APS синдром и бременност: лечение и диагностика. Антифосфолипиден синдром - диагноза (какви изследвания да се вземат), лечение (лекарствени режими), прогноза

Антифосфолипиден синдром е заболяване с автоимунен произход, което се характеризира с появата на антитела срещу фосфолипидите, основният компонент на клетъчните мембрани. Антифосфолипидният синдром и бременността са тясно свързани; това е един от водещите фактори за спонтанен аборт. Неговият дял в това е около 30-35%. Сред здравите хора антитела срещу фосфолипиди се откриват при 3-4%, високите им нива се откриват при 0,3% от изследваните.

Младите жени са по-податливи на тази патология, честотата на AFS при тях е 6-7 пъти по-висока, отколкото при мъжете. Този синдром се наблюдава и при деца.

Това заболяване е описано за първи път през 1986 г. от английския учен Huhges.

Защо се случва?

Причините, поради които се развива APS, все още не са точно установени. Не е ясно защо някои хора, които имат високи титри на антифосфолипидни антитела, не развиват заболяването? Има редица фактори, които инициират развитието му. Условно те могат да бъдат разделени на фактори, които причиняват първични тромбофилии и такива, които причиняват вторични.

Първичните тромбофилии се инициират от:

• хиперхомоцистеинемия;
• синдром на слепване на тромбоцитите
• малко количество антикоагуланти;
• голямо количество и висока активност на коагулационен фактор 8;
• малко количество от 11 и 12 коагулационни фактори на кръвта;
• феноменът на полиморфизъм в гена на протромбина и в гена на коагулационния фактор 5 на кръвта.

За вторичните тромбофилии провокиращите фактори ще бъдат следните явления:

• вирусни и бактериални инфекции (хепатит А, В, С, мононуклеоза, ендокардит, който е причинен от инфекция);
• злокачествени новообразувания;
• лекарства (хормони, психотропни лекарства);
• генетично предразположение (носителство на антигени от определено естество) и наследственост (поява на заболяване при лица, чиито роднини са страдали от него);
• заболявания с автоимунна природа (SLE, ревматоиден артрит, нодозен периартериит);
• наранявания;
• бременност и раждане;
• миелопролиферативни заболявания;
• антифосфолипиден синдром;
• сърдечна недостатъчност със симптоми на задръствания;
• възпалителен процес в червата;

Механизъм на заболяването

Основата на заболяването е тромбоза на артериите и вените с невъзпалителен произход. Съществува двуфакторна теория; тя изтъква APS като фактор, който може да причини тромбоза. Този фактор се реализира при наличие на тригер за тромбофилия.

Патогенезата на антифосфолипидния синдром е, че тялото на болен човек произвежда антитела срещу фосфолипиди в различни количества. Последните са важен компонент на всички клетки на човешкото тяло. В резултат на взаимодействието на антителата и фосфолипидите настъпва нарушение в регулацията на хомеостазата (постоянство в кръвоносната система) в посока на хиперкоагулация. Това се проявява във факта, че тромбоцитите придобиват подобрени свойства на адхезия (утаяване) и агрегация (залепване).

Освен това се променя съотношението между производството на тромбоксан и простациклин, които са компоненти на системата за коагулация на кръвта. Нивото на антикоагуланти в кръвта също намалява, което води до тромбоза вътре в съдовете. Тромбозата става широко разпространена; при бременни жени засяга фетоплацентарния комплекс, което води до спонтанен аборт. В ранните етапи на бременността процесът на имплантиране на яйцеклетката в матката е нарушен, а в по-късните етапи се наблюдава намаляване и последващо прекратяване на храненето на плода чрез системата на плацентата.

Клиничните прояви на антифосфолипидния синдром се основават на генерализирана тромбоза

Видове антифосфолипиден синдром

Класификацията се основава на принципа на произход и клиника. Разграничават се следните видове заболявания:

• първичен антифосфолипиден синдром (няма връзка с друга патология, която да го инициира);
• вторичен (възниква заедно с друго заболяване);
• катастрофален (възниква под формата на фулминантна коагулопатия с появата на множество тромбози);
• APL-отрицателен тип заболяване (маркери на заболяването не се откриват по време на анализа, но има клинични признаци);
• APS с лупус-подобна изява.

Клинична картина

Симптомите на антифосфолипидния синдром са разнообразни, но най-честите прояви са тромбоза и патология на бременността.

Кръвните съсиреци могат да се появят в съдове с различни размери, вариращи от капиляри до големи артерии и вени. Този факт влияе върху факта, че са засегнати всички системи на тялото: сърдечно-съдова, нервна и много други.

APS започва да дебютира с венозна тромбоза

Това могат да бъдат повърхностно и дълбоко разположени вени на долните крайници; засегнати са съдовете на ретината и чернодробната тъкан. В същото време тромбозата във вените е многократно по-честа, отколкото в артериалното русло.

Тромбозата се проявява в следните патологии:

• белодробна емболия;
• Синдроми на Buddy-Chiari и долна празна вена;
• надбъбречна недостатъчност.

Що се отнася до проявите на тромбоза в артериалното легло, тук преобладават инсулт с исхемичен характер и преходни исхемични атаки.

Често срещан симптом е хипертонията. Може да се развие поради исхемия вътре в бъбрека, кръвни съсиреци в него или инфаркт на този орган. Ако артериалната хипертония се комбинира с livedo reticularis, тромботично увреждане на съдовото легло на мозъка, тогава редица такива признаци се наричат ​​​​синдром на Sneddon.

Неврологичните лезии се усещат чрез сензоневрална загуба на слуха, прогресивна деменция, увреждане на зрителния нерв, конвулсии, миелит, хиперкинеза.

Сърцето винаги участва в процеса по време на AFS. Появява се инфаркт на миокарда, кардиомиопатия, която е свързана с исхемия. Често се появяват клапни патологии, могат да бъдат стеснения и недостатъчност на различни клапи, на фона на които може да възникне сърдечна астма и тежка недостатъчност. Митралната клапа е най-често засегната от удебеляване (при 80% от пациентите), трикуспидалната клапа е засегната в 9% от случаите. Феноменът на клапните вегетации е по-характерен за първичните аф.

Симптомите от страна на бъбреците ще бъдат белтък в урината; в тежки случаи не може да се изключи остра недостатъчност на тези органи.

Стомашно-чревният тракт с антифосфолипиден синдром се усеща чрез увеличен черен дроб, кървене на различни места, тромбоза на мезентериални съдове и може да се появи и инфаркт на далака.

При поставяне на диагнозата лекарят идва на помощ на клиничните прояви на заболяването върху кожата. Най-характерен е livedo reticularis. Представлява изтъняла съдова мрежа по кожата, която става ясно изразена при ниски температури. Има и множество кръвоизливи в ноктите, еритема по ходилата и дланите, може да има трофични язви и дори гангрена.

Livedo reticularis при пациент с антифосфолипиден синдром

Костите също са податливи на разрушаване; най-честата проява от страна на опорно-двигателния апарат е некрозата на главата на бедрената кост.

Нарушенията в кръвоносната система винаги се появяват при антифосфолипиден синдром, това са тромбоцитопенични нарушения, кръвоизливи.

Заслужава да се отбележи, че хората с това заболяване често изпитват намаляване на зрителната острота, дори до степен на слепота.

Характеристики на APS при деца

Относно бременността

Антифосфолипиден синдром и бременност са доста трудна комбинация.

Тежестта на тази комбинация се обяснява с факта, че кръвните съсиреци при този синдром се образуват и в съдовете на плацентата, която, както е известно, е отговорна за храненето на детето. В резултат на това не се доставят хранителни вещества и се появяват различни видове усложнения. Най-честите от тях са плацентарна недостатъчност, гестоза, отлепване на плацентата и смърт на детето в майката. Според статистиката смъртта на плода най-често се наблюдава през втория и третия триместър.

Подозрение за AFS възниква, ако една жена има анамнеза за мъртво раждане, 1 или повече спонтанни аборта за период от повече от 10 седмици, 3 или повече спонтанни аборта в ранен стадий на формиране на плода, смърт на дете от раждането до 28-ия ден от живота , в резултат на усложнения от преждевременно раждане или гестоза. Също така идеята за наличието на антифосфолипиден синдром се предполага от епизоди на тромбоза при жени под 45-годишна възраст и патологии от различни системи с неясна причина. Пациентите с такива симптоми определено трябва да бъдат изследвани за наличие на афс.

Жените с установен антифосфолипиден синдром трябва да бъдат изследвани поне 2 пъти преди планирана бременност.

В акушерството пациентите с AFS имат особено място, те се нуждаят от постоянно наблюдение от медицински персонал.

Как да разпознаем?

Диагнозата на антифосфолипидния синдром се основава на клинични данни и лабораторни изследвания. Но трябва да знаете, че симптомите могат да бъдат много неясни, така че не можете да правите без тестове.

Лекарят първо събира медицинска история. Пациентът трябва да каже дали е имало епизоди на тромбоза или патологии на бременността, включително при близки роднини.

През 2006 г. критериите за това заболяване бяха ревизирани.

Има клинични и лабораторни критерии.

Клиничните признаци включват следното:

• Най-малко 1 епизод на тромбоза във всеки съд. Трябва да се фиксира инструментално, т.е. с помощта на доплерово изследване или ангиография. Трябва да се извърши и морфология, според резултатите от която възпалителният процес в съдовата стена трябва да бъде минимален.
• Патологична бременност, а именно 1 или повече ситуации, при които смъртта на плода е настъпила след 10-та седмица от вътрематочното развитие (трябва да се запише чрез инструментално изследване, че плодът има нормални морфологични характеристики).
• Един или повече случаи на раждане преди 34 седмици поради недостатъчност в системата майка-плацента, както и еклампсия.
• Три или повече внезапни аборта преди 10-та седмица от вътрематочното развитие, ако се изключат други причини.

Лабораторни критерии:
А също и лупус антикоагулант. Нормите на имуноглобулините клас G са до 25 E/ml, а клас M до 30 E/ml. Този анализ се прави два пъти. Ако след първия път се окаже положителен, следващият тест се предписва след 6 седмици. Необходимостта от двоен кръвен тест се обяснява с факта, че понякога се получава фалшив положителен резултат при абсолютно здрав човек.

Специфична проява на това заболяване е наличието на средни или високи титри на антитела срещу кардиолипин от типа Ig M и Ig G в най-малко 2 тестови течности в рамките на 12 седмици

Увеличаването на времето за съсирване на кръвта, наличието на антитела срещу бета2-гликопротеин (поне два пъти за 12 седмици) също е признак на антифосфолипиден синдром. Един от критериите за наличие на заболяването е липсата на други коагулопатии.

Диагнозата се поставя при наличие на поне един клинико-лабораторен признак.

Степента на тежест и контрол върху предписаното лечение ще помогне да се оценят допълнителни диагностични методи, а именно:

• пълна кръвна картина (намалено ниво на тромбоцитите);
• коагулограма (определяне на INR коагулационни показатели, протромбиново време, ниво на фибриноген);
• кръв за RW (наблюдава се фалшив положителен резултат);
• реакция на Coombs (има положителна реакция);
• имунологично изследване на кръвта (определят се високи нива на ревматоиден фактор и антинуклеарни антитела);
• биохимичен кръвен тест.

Важно е да знаете, че при бременни жени коагулограмата трябва да се прави веднъж на 14 дни, а след раждане на 3-ти и 5-ти ден. Освен това те се подлагат на динамичен ултразвук на плода, извършват CTG и проследяват кръвообращението в системата майка-плацента чрез доплер.

За да потвърди наличието на кръвни съсиреци в различни органи, лекарят предписва ултразвук на бъбреците, вените и артериите на мозъка и шията, долните крайници и очите. Сърдечна катетеризация и ангиографско изследване на коронарната система също се използват за определяне на наличието на атеросклероза.

CT и MRI се извършват, за да се направи разлика между тромб в сърдечната кухина и миксоидна формация. Радиоизотопната сцинтиграфия се предписва за изследване на белите дробове и идентифициране на тромботични елементи в тях.

Клапните дефекти, които са се образували под влияние на антифосфолипиден синдром, се определят чрез ехо-CG.

Лечение

Лечението на антифосфолипиден синдром е насочено към предотвратяване на кръвни съсиреци.

Сред нелекарствените мерки пациентът трябва да следва следните препоръки на лекаря:

• избягвайте да останете в едно и също положение за дълго време;
• занимавайте се с умерена физическа активност;
• не се занимавайте със спорт, който може да доведе до нараняване;
• при жени, диагностицирани с AFS, оралните контрацептиви са противопоказани;
• Преди да забременее, жената трябва да посети гинеколог и да се подложи на скрининг.

След оценка на тежестта на заболяването лекарят предписва едно лекарство или група лекарства.

Ако говорим за бременна жена, тогава такъв пациент трябва да приема антитромбоцитни средства, глюкокортикостероиди в малки дози и имуноглобулини през целия период на раждане на детето. Предписват им и хепарин инжекционно.

Основните групи лекарства за лечение на afs са:

• индиректни антикоагуланти (Варфарин);
• прав (хепарин);
• антиагреганти (аспирин, курантил, пентоксифилин);
• аминохолини (плакинил).

Най-ефективното лекарство е Варфарин, дозировката на такова лекарство не е лесна за избор, тя се контролира от международното нормализирано време (INR). Най-добрата стойност на INR за AFS е 2 до 3.

Въпреки това, при продължителна употреба на варфарин, могат да се развият множество усложнения. В този случай лекарят предписва хепарин с ниско молекулно тегло. Добре е, защото благодарение на свойствата си може да се използва дълго време без странични ефекти. Освен това е достатъчна една инжекция на ден, което е много удобно за пациента. Успешно се използва по време на бременност, тъй като не преминава през плацентарната бариера.

Аминохолиновите лекарства, които се използват за SLE, също са подходящи за антифосфолипидна патология. Имат антитромботичен ефект.
Съвременните и високоефективни лекарства, които се предписват на пациенти със системен лупус еритематозус в присъствието на катастрофален вариант на APS, са се доказали и се предписват активно (Retuximab).

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия фактор са лекарства на избор за симптоматично лечение за контрол на хипертонията.

Ако синдромът е преминал в тежък курс, се използват високи дози глюкокортикостероиди и антикоагуланти. Понякога е показана плазмафереза ​​(пречистване на кръвна плазма) и трансфузия на прясно замразена плазма.

На бременните жени се предписват желязо, фолиева киселина и витаминни комплекси

Какво да очакваме от този синдром?

При съвременното ниво на медицината е възможно да имаме надежда за добър изход на бременността и раждането. С помощта на редица лекарства е възможно да се контролира заболяването, а именно да се сведе до минимум тромбозата. Ако говорим за вторичен AFS, тогава е важно да се излекува заболяването, което го е инициирало.

По отношение на прогнозата се вземат предвид тежко комбиниран антифосфолипиден синдром и SLE (системен лупус еритематозус), растеж на антитела срещу кардиолипин и хипертония.

Пациентите с този синдром се проследяват от ревматолог. Те се съветват редовно да правят коагулограма и серологични показатели.

Заключение

Антифосфолипидният синдром е сериозна патология. Превантивните мерки ще включват преглед преди раждане на деца.

В случай на антифосфолипиден синдром (APS), при жени с повтарящи се спонтанни аборти, вътрематочна смърт на плода или забавяне на развитието му в кръвта се определят антитела, произведени от тялото на бременната жена към собствените фосфолипиди - специални химични структури, от които изграждат се стените и другите части на клетките. Тези антитела (AFA) стават причина за образуването на кръвни съсиреци по време на образуването на плацентните съдове, което може да доведе до вътрематочно забавяне на растежа или смърт на плода, отлепване на плацентата и развитие на усложнения при бременност. Също така, лупусният антикоагулант (вещество, открито в кръвта по време на системен лупус еритематозус 1) се открива в кръвта на жени, страдащи от APS.

Усложненията на APS са спонтанен аборт и преждевременно раждане, гестоза (усложнения на бременността, проявяващи се с повишено кръвно налягане, поява на белтък в урината, оток), фетално-плацентарна недостатъчност (при това състояние на плода липсва кислород).

При APS честотата на усложненията при бременност и раждане е 80%. Антифосфолипидните антитела към различни елементи на репродуктивната система се откриват при 3% от клинично здравите жени, с аборт - при 7-14% от жените, с анамнеза за два или повече спонтанни аборта - при всеки трети пациент.

Прояви на антифосфолипиден синдром

При първичен APSОткриват се само специфични промени в кръвта.

При вторичен APSусложнения на бременността или безплодие се наблюдават при пациенти с автоимунни заболявания, като системен лупус еритематозус, автоимунен тиреоидит (възпаление на щитовидната жлеза), ревматизъм и др.

Първичният и вторичният APS имат подобни клинични прояви: повтарящ се спонтанен аборт, неразвиваща се бременност през първия и втория триместър, вътрематочна смърт на плода, преждевременно раждане, тежки форми на прееклампсия, фетоплацентарна недостатъчност, тежки усложнения на следродилния период, тромбоцитопения (намален брой на тромбоцитите). ). Във всички случаи предвестникът на смъртта на феталното яйце е развитието на хронична форма на DIC синдром.

Наблюденията показват, че без лечение смърт на плода настъпва при 90-95% от жените с AFA.

Сред пациентите с повтарящ се спонтанен аборт APS се открива при 27-42%. Честотата на това състояние сред цялото население е 5%.

Подготовка за бременност с антифосфолипиден синдром

Особено важно е да се подготвите за бременност при жени, които имат анамнеза за неразвита бременност, спонтанни аборти (7-9 седмици), ранна и късна токсикоза, отделяне на хорион (плацента). В тези случаи се провежда изследване за генитални инфекции (чрез ензимен имуноанализ - ELISA, полимеразна верижна реакция - PCR), изследване на хемостазата - показатели на системата за кръвосъсирване (хемостазиограма), изключва наличието на лупусен антикоагулант (LA) , AFA, оценете имунната система с помощта на специални тестове.

По този начин подготовката за бременност включва следните етапи:

1. Оценка на състоянието на репродуктивната система на съпрузите. Корекция на ендокринни нарушения (хормонална терапия).
2. Изследване на двойка за идентифициране на инфекциозен агент чрез PCR (откриване на ДНК на патогена) и серодиагностика (откриване на антитела към даден патоген), отразяващи степента на активност на процеса. Лечение на идентифицирани инфекции с помощта на химиотерапия и ензимни лекарства (BOBEIZYM, PHLOGENZYM),имуноглобулини (ИМУНОВЕН).
3. Проучване на състоянието на имунната система, нейната корекция с помощта на лекарства (РИДОСТИН, ВИФЕРОН, КИФЕРОН);лимфоцитотерапия (инжектиране на лимфоцити на съпруга на жената); контрол и корекция на микроциркулаторната хемостазна система (КУРАНТИЛ, ФРАКСИПАРИН, ИНФУЛ).
4. Идентифициране на автоимунни процеси и влияние върху тях (за това се използват глюкокортикоиди и алтернативни лекарства: ензими, индуктори на интерферон).
5. Корекция на енергийния метаболизъм на двамата съпрузи: метаболитна терапия за намаляване на кислородния дефицит в тъканите - тъканна хипоксия (ИНОСИЕ-Ф, ЛИМОНТАР, КОРИЛИП,метаболитни комплекси).
6. Психокорекция - премахване на тревожност, страх, раздразнителност; използват се антидепресанти, MAGNE-B6(това лекарство подобрява метаболитните процеси, включително в мозъка). Приложение на различни методи на психотерапия.
7. Ако има заболявания на различни органи при съпрузи, планиращи бременност, е необходима консултация със специалист с последваща оценка на степента на увреждане на болния орган, адаптивните възможности на тялото и прогнозата за развитие на плода, с изключение на генетичните аномалии.

Най-често при наличие на APS се открива хронична вирусна или бактериална инфекция. Следователно, първият етап от подготовката за бременност е антибактериална, антивирусна и имунокорективна терапия. В същото време се предписват и други лекарства.

Показателите на системата за хемостаза (коагулационна система) при бременни жени с APS се различават значително от показателите при жени с физиологичен ход на бременността. Още през първия триместър на бременността се развива хиперфункция на тромбоцитите, често резистентна на терапия. През втория триместър тази патология може да се влоши и да доведе до увеличаване на хиперкоагулацията (повишено съсирване на кръвта) и активиране на образуването на вътресъдови тромби. В кръвта се появяват признаци на развитие на DIC синдром. Тези показатели се откриват с помощта на кръвен тест - коагулограма. През третото тримесечие на бременността явленията на хиперкоагулация се увеличават и те могат да се поддържат в граници, близки до нормалните, само с активно лечение под контрола на параметрите на кръвосъсирването. Подобни изследвания се провеждат при тези пациенти и по време на раждането и следродовия период.

Вторият етап на подготовка започва с повторен преглед след лечението. Включва контрол на хемопелвис, лупус антикоагулант (ЛА), ЛПА. В случай на промени в хемостазата се използват антитромбоцитни средства - лекарства, които предотвратяват образуването на кръвни съсиреци (АСПИРИН, КУРАНТИЛ, ТРЕНТАЛ, РЕОПОЛИГЛЮКИН, ИНФУКОЛ),антикоагуланти (ГЕ-ПАРИН, ФРАКСИПАРИН, ФРАГМИН).

При настъпване на планирана бременност (след преглед и лечение) се извършва динамичен контрол на образуването на фетално-плацентарния комплекс, предотвратяване на фетоплацентарна недостатъчност и коригиране на функцията на плацентата, когато се промени (АКТОВЕГИН, ИНСТЕНОН).

Тактика на водене на бременност с антифосфолипиден синдром

От първия триместър, най-важния период за развитието на плода в условията на автоимунна патология, хемостазата се проследява на всеки 2-3 седмици. От ранните етапи, в цикъла на планираното зачеване, се предписва лечение с хормони - глюкокортикоиди, които имат антиалергични, противовъзпалителни, антишокови ефекти. Комбинация от глюкокортикоиди (МЕТИПРЕД,DEXA-МЕТАЗОН, ПРЕДНИЗОЛОНи др.) с антиагреганти и антикоагуланти лишава активността на AFA и я извежда от тялото. Благодарение на това се намалява хиперкоагулацията и се нормализира кръвосъсирването.

Всички пациенти с APS имат хронична вирусна инфекция (херпес симплекс вирус, папиломен вирус, цитомегаловирус, Coxsackie вирус и др.). Поради особеностите на бременността, употребата на глюкокортикоиди дори в минимални дози може да активира тази инфекция. Ето защо по време на бременност се препоръчва провеждането на 3 курса на превантивна терапия, която се състои от интравенозно приложение ИМУНОГЛОБУЛИ-НАв доза от 25 ml (1,25 g) или ОКТАГАМА 50 ml (2,5 g) през ден, общо три дози; супозитории с ВИФЕРОН.Малките дози имуноглобулин не потискат производството на имуноглобулини, но стимулират защитните сили на организма.

Имуноглобулинът се въвежда отново след 2-3 месеца и преди раждането. Прилагането на имуноглобулин е необходимо за предотвратяване на обостряне на вирусна инфекция и за потискане на производството на автоантитела. В същото време в тялото на бременната се формира защита (пасивен имунитет) от хронична инфекция и циркулиращи в кръвта автоантитела и индиректно плодът е защитен от тях.

При прилагане на имуноглобулин могат да възникнат усложнения под формата на алергични реакции, главоболие, понякога се появяват симптоми, подобни на настинка (хрема и др.). За да се предотвратят тези усложнения, е необходимо да се провери имунният, интерфероновият статус чрез определяне на имуноглобулините от класовете IgG, IgM и IgA в кръвта (антитела IgM и IgA се произвеждат, когато инфекциозният агент навлезе за първи път в тялото и по време на обостряне на инфекциозния процес, IgG остава в тялото след инфекция). Когато нивата на IgA са ниски, прилагането на имуноглобулин е опасно поради възможни алергични реакции. За да се предотвратят такива усложнения, преди прилагането на имуноглобулини на жената се дават антихистамини, след което се предписват много течности, чай, сокове и при симптоми, подобни на настинка, антипиретици. Тези лекарства не трябва да се приемат на празен стомах, пациентът трябва да яде малко преди процедурата.

През последните години се появиха проучвания, в които инфузионната терапия с разтвори на хидроксиетилнишестета (HES), водеща до подобряване на микроциркулацията на кръвта в съдовете, се признава за една от обещаващите области в лечението на APS. Клинични изследвания на разтвори на хидроксиетил нишесте от второ поколение (ИНФУКОЛ-ГЕК)Много клиники в Руската федерация са показали своята ефективност и безопасност.

Известно е, че тромбозата и исхемията на плацентните съдове (появата на зони, където няма кръвообращение) при бременни жени с наличие на APS започва в ранните етапи на бременността, поради което лечението и профилактиката на плацентарната недостатъчност се извършва от първи триместър на бременността под контрол -лем на хемостазата. От 6-8 седмици на бременността се използва постепенно предписване на антиагреганти и антикоагуланти на фона на глюкокортикоидна терапия (КУРАНТИЛ, ТЕОНИКОЛ, АСПИРИН, ХЕПАРИН, ФРАКСИПАРИН).В случай на промени в хемостазата (хиперфункция на тромбоцитите и др.) И резистентност към антиагреганти, се предписва курс в комбинация с тази терапия ИНФУКОЛАпрез ден интравенозно.

Бременните жени с APS са изложени на риск от развитие на фетоплацентарна недостатъчност. Те изискват внимателно наблюдение на състоянието на кръвообращението в плацентата, фетално-плацентарния кръвен поток, което е възможно по време на ултразвукова доплерометрия. Това изследване се провежда през 2-ри и 3-ти триместър на бременността, като се започне от 16 седмици, с интервал от 4-6 седмици. Това позволява своевременно да се диагностицират характеристиките на развитието на плацентата, нейното състояние, нарушен кръвоток в нея, както и да се оцени ефективността на терапията, което е важно при идентифициране на недохранване на плода и плацентарна недостатъчност.

За да се предотврати патологията на плода, на жените с APS се предписва терапия, която подобрява метаболизма от ранна бременност. Този комплекс (който не може да бъде заменен с редовен прием на мултивитамини за бременни жени) включва лекарства и витамини, които нормализират редокс и метаболитни процеси на клетъчно ниво на тялото. По време на бременност е препоръчително да се използва курс от такава терапия 3-4 пъти с продължителност 14 дни (2 режима от по 7 дни). Докато приемате тези лекарства, мултивитамините се прекратяват, а между курсовете се препоръчва да продължите да приемате мултивитамини.

За предотвратяване на плацентарна недостатъчност при жени с APS се препоръчва и през втория триместър на бременността, от 16-18 седмици. АКТОВЕГИНАперорално под формата на таблетки или интравенозно. Ако се появят признаци на фетално-плацентарна недостатъчност, лекарства като напр ТРОКСЕВАЗИН, ЕСЕНИАЛЕ, ЛИМОНТАР, КОГИТУМ.Ако има съмнение за забавяне на развитието на плода (хипотрофия), се провежда курс на специална терапия (ИНФЕСОЛи други лекарства).

Тактиките за управление на бременни жени с APS, описани в тази статия, са тествани на практика и показват висока ефективност: при 90-95% от жените бременността завършва своевременно и безопасно, при условие че пациентките изпълняват всички необходими тестове и рецепти.

Новородените при жени с APS се изследват само ако протичането на ранния неонатален период е сложно (в родилния дом). В този случай се извършва изследване на имунния статус, както и хормонална оценка на състоянието на детето.

За оферта:Насонов Е.Л. АНТИФОСФОЛИПИДЕН СИНДРОМ: ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ // Рак на гърдата. 1998. № 18. С. 4

Представени са данни за епидемиологията, етиологията и патогенезата на антифосфолипидния синдром и се разглеждат различни варианти на това заболяване. Дадени са препоръки за предотвратяване на повторна тромбоза.

Статията представя данни за епидемиологията, етиологията и патогенезата на антифосфолипидния синдром, разглежда различните видове заболяване и дава препоръки за предотвратяване на ретромбози.

Е.Л. Насонов – Катедра по ревматология на ВМА на името на И.М. Сеченов
Йе.Л. Насонов – Катедра по ревматология, Московска медицинска академия I.M.Sechenov

И Изследването на антифосфолипидните антитела (APLA) започва през 1906 г., когато Васерман разработва серологичен метод за диагностициране на сифилис (реакция на Васерман). В началото на 40-те години на миналия век беше открито, че основният компонент, с който реагират антителата („реагини“) в реакцията на Васерман, е отрицателно зареденият фосфолипид (PL) кардиолипин. В началото на 50-те години на миналия век, циркулиращ инхибитор на съсирването, наречен лупусен антикоагулант (LA), е открит в серума на пациенти със системен лупус еритематозус (SLE). Скоро вниманието на изследователите беше привлечено от факта, че при SLE производството на VA не е придружено от кървене, а от парадоксално увеличаване на честотата на тромботичните усложнения. Развитието на методите за радиоимуноанализ (1983) и ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) за определяне на антитела срещу кардиолипин (ACL) допринесе за разширяването на изследванията относно ролята на APLA при човешки заболявания. Оказа се, че APLA са серологичен маркер на уникален комплекс от симптоми, включващ венозна и/или артериална тромбоза, различни форми на акушерска патология (предимно повтарящ се аборт), тромбоцитопения, както и различни други неврологични, кожни, сърдечно-съдови и хематологични заболявания. . През 1986 г. G. Hughes и др. предложи да се обозначи този комплекс от симптоми като антифосфолипиден синдром (APS). През 1994 г. на VI Международен симпозиум по APLA беше предложено APS да се нарече синдром на Хюз, на името на английския ревматолог, който пръв го описва и има най-голям принос за развитието на този проблем.

Диагностични критерии и клинични варианти на APS

Диагнозата на APS се основава на определени комбинации от клинични признаци и APLA титри (Таблица 1) .
Разграничават се следните основни форми на APS:
. APS при пациенти със сигурна диагноза SLE (вторичен APS);
. APS при пациенти с лупус-подобни прояви;
. първичен APS;
. катастрофален” APS (остра дисеминирана коагулопатия/васкулопатия) с остра полиорганна тромбоза;
. други микроангиопатични синдроми (тромботична тромбоцитопенична пурпура/хемолитикоуремичен синдром); HELLP синдром (хемолиза, повишена активност на чернодробните ензими, намален брой на тромбоцитите, бременност); DIC синдром; хипопротромбинемичен синдром;
. серонегативна” APS.
Протичането на APS, тежестта и разпространението на тромботичните усложнения са непредвидими и в повечето случаи не корелират с промените в титрите на APLA и активността на SLE (при вторичен APS). При някои пациенти APS се проявява предимно като венозна тромбоза, при други - инсулт, при трети - акушерска патология или тромбоцитопения. Смята се, че приблизително половината от пациентите с APS страдат от първичната форма на заболяването. Въпреки това, въпросът за нозологичната независимост на първичния APS не е напълно ясен. Има доказателства, че първичният APS понякога може да бъде начало на SLE. Напротив, при някои пациенти с класически SLE в началото, признаците на APS могат впоследствие да излязат на преден план.

Таблица 1. Диагностични критерии за APS

Клинични	лаборатория
Венозна тромбоза	IgG ACL (умерен/висок титър)
Артериална тромбоза	IgM ACL (умерен/висок титър)
Повтарящ се спонтанен аборт	Положителен VA тест
Тромбоцитопения
Забележка.За да се постави диагноза APS, трябва да са налице поне един (всеки) клиничен и един (всеки) лабораторен признак; AFLA трябва да се открие поне два пъти в рамките на 3 месеца.

Епидемиология

Разпространението на APS в популацията не е известно. ACL се откриват в серума при 2 - 4% (с високи титри - при по-малко от 0,2% от пациентите), по-често при възрастни, отколкото при млади. APLA понякога се срещат при пациенти с възпалителни, автоимунни и инфекциозни заболявания (ХИВ инфекция, хепатит С и др.), При пациенти със злокачествени новообразувания, докато приемат лекарства (орални контрацептиви, психотропни лекарства и др.). Болестта се развива по-често в млада, отколкото в напреднала възраст и е описана при деца и дори новородени. В общата популация APS се открива по-често при жени. Въпреки това сред пациентите с първичен APS се наблюдава увеличение на дела на мъжете. Клиничните прояви на APS се развиват при 30% от пациентите с VA и при 30 - 50% от пациентите с умерени или високи нива на IgG и ACL. AFLA са открити при 21% от младите пациенти, прекарали инфаркт на миокарда, и при 18 - 46% от тези, които са имали инсулт, при 12 - 15% от жените с повтарящи се спонтанни аборти и при около една трета от пациентите със SLE . Ако AFLA се открие при SLE, рискът от развитие на тромбоза се увеличава до 60-70%, а при липсата им намалява до 10-15%.

Таблица 2. Основни клинични прояви на APS

Артериална оклузия	Гангрена на крайниците, инсулт, аортна оклузия, инфаркт на вътрешни органи
Венозна оклузия	Периферна венозна тромбоза, венозна тромбоза на вътрешни органи, включително синдром на Budd-Chiari, тромбоза на порталната вена и надбъбречна недостатъчност
Спонтанен аборт	Повтарящи се необясними спонтанни аборти през първия триместър или загуба на плода през втория - третия триместър; HELLP синдром.
Хематологични усложнения	Тромбоцитопения, Coombs-положителна хемолитична анемия, тромботична микроангиопатична хемолитична анемия
Кожни прояви	Livedo reticularis, язви на краката и др.
Неврологични (несвързани с инсулт)	Хорея, гърчове, церебрална исхемия, синдром, подобен на множествена склероза, мигрена
Бъбречни нарушения	Бъбречна недостатъчност, хипертония
Сърдечни лезии	Увреждане на сърдечната клапа, инфаркт на миокарда, интракардиална тромбоза
Нарушения на костите	Асептична некроза, преходна остеопороза (?)
Катастрофален APS	Бъбречна недостатъчност с хипертония, белодробна недостатъчност, неврологични разстройства, синдром на респираторен дистрес, периферна гангрена

Етиология и патогенеза

Причините за APS са неизвестни. Повишаване на нивото (обикновено преходно) на APLA се наблюдава на фона на широк спектър от бактериални и вирусни инфекции, но рядко се развиват тромботични усложнения при пациенти с инфекции. Това се определя от разликите в имунологичните свойства на APLA при пациенти с APS и инфекциозни заболявания. Въпреки това се предполага, че развитието на тромботични усложнения в рамките на APS може да бъде свързано с латентна инфекция. Отбелязано е увеличаване на честотата на откриване на APLA в семействата на пациенти с APS (обикновено първичен) в членове на едно и също семейство, както и определена връзка между свръхпроизводството на APLA и носителството на; определени антигени на главния комплекс за хистосъвместимост, както и генетични дефекти на комплемента.
APLA е хетерогенна популация от антитела, които реагират с широк спектър от фосфолипиди и фосфолипид-свързващи протеини. Взаимодействието на APLA с фосфолипидите е сложен феномен, в който така наречените кофактори играят важна роля. Установено е, че ACL се свързва с кардиолипин в присъствието на „ACL кофактор“, който е идентифициран като b 2 -гликопротеин I (b 2 -GPI). б 2 -GPI - гликопротеин с мол. с тегло 50 kDa, присъстващ в нормалната плазма в концентрация приблизително 200 μg/ml и циркулиращ във връзка с липопротеини (означава се също като аполипопротеин Н). Има естествена антикоагулантна активност. Антителата, налични в серума на пациенти с APS, всъщност разпознават антигенни детерминанти не на анионни фосфолипиди (кардиолипин), а на конформационни епитопи („неоантиген“), образувани по време на взаимодействиетоб 2 -GPI с фосфолипиди. Напротив, серумът на пациенти с инфекциозни заболявания съдържа главно антитела, които реагират с фосфолипиди в отсъствие b 2 -GPI.
APLA имат способността да реагират кръстосано с компоненти на съдовия ендотел, включително фосфатидилсерин (анионен фосфолипид) и други отрицателно заредени молекули (съдов хепаран сулфат протеогликан, хондроетин сулфат компонент на тромбомодулин). APLA потискат синтеза на простациклин от васкуларните ендотелни клетки, стимулират синтеза на фактора на von Willebrand, индуцират активността на тъканния фактор от ендотелните клетки (EC), стимулират прокоагулантната активност, инхибират хепарин-зависимото активиране на антитромбин III и хепарин-медиираното образуване на антитромбин III-тромбинов комплекс, засилва синтеза на тромбоцитния активиращ фактор ЕК. Предполага се, че особено важна роля в процеса на взаимодействие между AFLA и EC играе b 2 -GPI. б 2 -GPI-зависимото свързване на APLA и EC води до активиране на ендотела (свръхекспресия на клетъчни адхезионни молекули, повишена адхезия на моноцити към ендотелната повърхност), индуцира апоптоза на EC, което от своя страна повишава прокоагулантната активност на ендотела. Мишените за APLA могат да бъдат отделни протеини, които регулират коагулационната каскада, като протеин С, протеин S и тромбомодулин, експресирани върху EC мембраната.

Клинични прояви

Тъй като основата на съдовата патология при APS е невъзпалителна тромботична васкулопатия, засягаща съдове с всякакъв размер и местоположение, от капиляри до големи съдове, включително аортата, наборът от клинични прояви е изключително разнообразен. В рамките на APS се описват патологии на централната нервна система, сърдечно-съдовата система, дисфункция на бъбреците, черния дроб, ендокринните органи и стомашно-чревния тракт (GIT). Развитието на определени форми на акушерска патология има тенденция да се свързва с плацентарна съдова тромбоза (Таблица 2) .
Характерна особеност на APS е честото повтаряне на тромбозата. Трябва да се отбележи, че ако първата проява на APS е артериална тромбоза, тогава при повечето пациенти се наблюдава артериална тромбоза, а при пациенти с първа венозна тромбоза венозната тромбоза се повтаря.
Венозната тромбоза е най-честата проява на APS. Тромбите обикновено се локализират в дълбоките вени на долните крайници, но често в чернодробните, порталните, повърхностните и други вени. Характерни са повтарящи се емболии от дълбоките вени на долните крайници в белите дробове, понякога водещи до белодробна хипертония. APS (по-често първичен, отколкото вторичен) е втората най-честа причина за синдрома на Budd-Chiari. Тромбозата на централната вена на надбъбречните жлези може да доведе до надбъбречна недостатъчност.
Тромбозата на интрацеребралните артерии, водеща до инсулт и преходни исхемични атаки, е най-честата локализация на артериална тромбоза при APS. Понякога се появяват повтарящи се исхемични микроинсултибез значителни неврологични разстройства и може да се прояви като конвулсивен синдром, мултиинфарктна деменция (наподобяваща болестта на Алцхаймер) и психични разстройства. Вариант на APS е синдромът на Sneddon. Това понятие включва рецидивираща тромбоза на мозъчните съдове, ливедо ретикуларис и артериална хипертония (АХ). Описани са и други неврологични заболявания, включително мигренозно главоболие, епилептиформни припадъци, хорея, напречен миелит, които обаче не винаги могат да бъдат свързани със съдова тромбоза. Понякога неврологичните нарушения при APS наподобяват тези при множествена склероза.
Един от честите кардиологични признаци на APS е увреждането на сърдечните клапи, което варира от минимални смущения, открити само при ехокардиографско изследване (лека регургитация, удебеляване на платната на клапата) до тежки сърдечни дефекти (стеноза или недостатъчност на митралната, по-рядко на аортна или трикуспидална клапа). Някои пациенти бързо развиват много тежко клапно увреждане с вегетация, причинена от тромботични отлагания, неразличими от инфекциозен ендокардит. Вегетациите на клапите, особено ако са съчетани с кръвоизливи в поднокътното легло и пръстите под формата на "барабанни пръчици", затрудняват диференциалната диагноза с инфекциозен ендокардит. Описано е развитието на сърдечни тромби, имитиращи сърдечен миксом. Тромбозата на коронарната артерия е една от възможните локализации на артериална тромбоза, свързана със синтеза на APLA. Друга форма на коронарна патология при APS е остра или хронична рецидивираща тромбоза на малки интрамиокардни коронарни съдове, развиваща се при липса на признаци на възпалително или атеросклеротично увреждане на главните клонове на коронарните артерии. Смята се, че този процес може да доведе до миокардна патология, наподобяваща кардиомиопатия с признаци на регионално или общо нарушение на контрактилитета на миокарда и левокамерна хипертрофия.
Често усложнение на APS е хипертонията, която може да бъде лабилна, често свързана с livedo reticularis и увреждане на церебралните артерии като част от синдрома на Sneddon, или стабилна, злокачествена, проявяваща се със симптоми на хипертонична енцефалопатия. Развитието на хипертония при APS може да бъде свързано с много причини, включително бъбречна съдова тромбоза, бъбречен инфаркт, тромбоза на коремната аорта („псевдокоарктация“) и интрагломерулна бъбречна тромбоза. Отбелязана е връзка между свръхпроизводството на APLA и развитието на фибромускулна дисплазия на бъбречните артерии.
Бъбречното увреждане при APS е свързано с интрагломерулна микротромбоза и се определя като „бъбречна тромботична микроангиопатия“. Смята се, че гломерулната микротромбоза е причина за последващото развитие на гломерулосклероза, водеща до нарушена бъбречна функция.
Рядко усложнение на APS е тромботичната белодробна хипертония, свързана както с повтаряща се венозна емболия, така и с локална (in situ) тромбоза на белодробните съдове. При изследване на пациенти с първична белодробна хипертония установихме повишаване на нивото на APLA само при пациенти с венооклузивна болест и тромбоза на белодробните съдове. Описани са няколко пациенти с първичен APS, при които белодробното увреждане се характеризира с алвеоларни кръвоизливи, белодробен капилярит и микроваскуларна тромбоза до развитието на "шоков" бял дроб.
Един от най-характерните признаци на APS е акушерската патология: повтарящи се спонтанни аборти, повтарящи се спонтанни аборти, вътрематочна смърт на плода, прееклампсия. Сред жените с APS честотата на акушерската патология достига 80%. Загубата на плода може да настъпи на всеки етап от бременността, но малко по-често през първия триместър, отколкото през втория и третия. В допълнение, синтезът на APLA е свързан с други форми на акушерска патология, включително късна гестоза, прееклампсия и еклампсия, вътрематочно забавяне на растежа и преждевременно раждане. Описано е развитието на тромботични усложнения при новородени от майки с APS, което показва възможността за трансплацентарно предаване на APS.
Кожните лезии при APS се характеризират с различни клинични прояви, като ливедо ретикуларис, кожни язви, псевдоваскулит и васкулитни лезии. Увеличаване на нивата на APLA е описано при болестта на Dego, много рядка системна васкулопатия, проявяваща се с широко разпространена тромбоза на кожата, централната нервна система и стомашно-чревния тракт.
Типичният хематологичен признак на APS е тромбоцитопенията. Обикновено броят на тромбоцитите намалява умерено (70 000 - 100 000/mm 3 ) и не изисква специално лечение. Развитието на хеморагични усложнения е рядко и, като правило, е свързано със съпътстващ дефект на специфични фактори на кръвосъсирването, бъбречна патология или предозиране на антикоагуланти. Често се наблюдава Coombs-позитивна хемолитична анемия; по-рядко се наблюдава синдром на Evans (комбинация от тромбоцитопения и хемолитична анемия).

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на APS се извършва с широк спектър от заболявания, протичащи със съдови нарушения, предимно със системен васкулит. Трябва да се подчертае, че при APS има много голям брой клинични прояви („псевдосиндроми“), които могат да имитират васкулит, инфекциозен ендокардит, сърдечни тумори, множествена склероза, хепатит, нефрит и др. От друга страна, APS може да се комбинира с различни заболявания, например със системен васкулит. APS трябва да се подозира в случаи на тромботични нарушения (особено множествени, рецидивиращи, с необичайна локализация), тромбоцитопения и акушерска патология при пациенти на млада и средна възраст, както и при необяснима тромбоза при новородени, в случай на кожна некроза по време на лечение с индиректни антикоагуланти и при пациенти с удължен aPTT по време на скринингово проучване.

Профилактика, лечение

Предотвратяването на рецидивираща тромбоза при APS е труден проблем. Това се дължи на хетерогенността на патогенетичните механизми, лежащи в основата на APS, полиморфизма на клиничните прояви и липсата на надеждни клинични и лабораторни показатели за прогнозиране на рецидивите на тромботичните нарушения. Смята се, че рискът от рецидивираща тромбоза е особено висок при млади пациенти с персистиращи високи нива на ACL или VA, при наличие на рецидивираща тромбоза и/или анамнеза за акушерска патология и други рискови фактори за тромботични нарушения (хипертония, хиперлипидемия, тютюнопушене, приемане на орални контрацептиви), с висока активност на патологичния процес (със SLE).
На пациентите с APS се предписват индиректни антикоагуланти и антиагреганти (ниски дози аспирин), които се използват широко за предотвратяване на тромбоза, която не е свързана с APS. Въпреки това, лечението на пациенти с APS има свои собствени характеристики. Това се дължи предимно на много високата честота на рецидивиращи тромбози При пациенти с високо ниво на APLA в серума, но без клинични признаци на APS (включително бременни жени без анамнеза за акушерска патология), можем да се ограничим до предписване на малки. дози ацетилсалицилова киселина (75 mg/ден). Тези пациенти изискват внимателно динамично наблюдение, тъй като рискът от тромботични усложнения е много висок.
При пациенти както с вторичен, така и с първичен APS, лекувани с високи дози индиректни антикоагуланти (за предпочитане варфарин), което им позволява да поддържат състояние на хипокоагулация на международно нормализирано съотношение (INR) над 3, се наблюдава значително намаляване на честотата на повтарящи се тромботични усложнения. Въпреки това, употребата на високи дози индиректни антикоагуланти е свързана с повишен риск от кървене. Например, всяка единица увеличение на INR е свързана с 42% увеличение на кървенето. В допълнение, често се наблюдават спонтанни колебания в INR при пациенти с APS, което значително усложнява използването на този показател за наблюдение на лечението с варфарин. Има доказателства, че лечението с индиректни антикоагуланти (варфарин) в доза, която позволява поддържане на INR в диапазона от 2,0 - 2,9, е толкова ефективно за предотвратяване на повторна поява на тромбоза, колкото и терапията с по-високи дози от лекарството (INR 3,0 - 4,5 ). Лечението с глюкокортикоиди и цитотоксични лекарства обикновено е неефективно, освен в случаите на катастрофален APS. Освен това, някои предварителни резултати показват, че дългосрочната кортикостероидна терапия може да увеличи риска от повторна тромбоза.
Умерената тромбоцитопения, често наблюдавана при APS, обикновено не изисква лечение или може да бъде коригирана с малки дози глюкокортикоиди. Понякога при резистентни към глюкокортикоиди форми на тромбоцитопения са ефективни ниски дози аспирин, дапсон, даназол, хлорохин и варфарин. При пациенти с тромбоцитопения от порядъка на 50 - 100.109/l могат да се използват малки дози варфарин, а по-значителното понижение на нивата на тромбоцитите налага необходимостта от предписване на глюкокортикоиди или интравенозен имуноглобулин. Употребата на варфарин по време на бременност е противопоказана, тъй като това води до развитие на варфаринова ембриопатия, характеризираща се с нарушен растеж на епифизите и хипоплазия на носната преграда, както и неврологични разстройства. Лечението със средни/високи дози глюкокортикоиди не е показано поради развитието на нежелани реакции както при майката (синдром на Кушинг, хипертония, диабет), така и при плода. Лечението с хепарин в доза от 5000 U 2-3 пъти на ден в комбинация с ниски дози аспирин при жени с повтарящ се аборт може да увеличи честотата на успешните раждания приблизително 2-3 пъти и е значително по-ефективно от хормоналната терапия. Трябва обаче да се има предвид, че дългосрочната терапия с хепарин (особено в комбинация с глюкокортикоиди) може да доведе до развитие на остеопороза. Съобщава се за ефективността на плазмафереза, интравенозно приложение на имуноглобулин, простациклинови препарати, фибринолитични лекарства и препарати от рибено масло при жени с акушерска патология. Антималарийните лекарства, които се използват широко за лечение на SLE и други възпалителни ревматични заболявания, наред с противовъзпалителен ефект, имат антитромботична (потискат агрегацията и адхезията на тромбоцитите, намаляват размера на кръвния съсирек) и липидопонижаваща активност. Има данни за намаляване на честотата на тромботични усложнения при пациенти с APS, получаващи хидроксихлорохин.
Големи надежди се възлагат на използването на хепарин с ниско молекулно тегло, както и на въвеждането на нови методи за антикоагулантна терапия, базирани на използването на аргинали, хируидини, антикоагулантни пептиди, антиагреганти (моноклонални антитела към тромбоцитите, RGD пептиди).

Литература:

1. Хюз GRV. Антифосфолипиден синдром: tслед години. Lancet 1993; 324: 341-4.
2. Калашникова Л.А., Насонов Е.Л., Стоянович Л.З. и др. Синдром на Sneddon и първичен антифосфолипиден синдром. Терапевт. архив. - 1993. - 3. - С. 64.
3. Насонов Е.Л. Антифосфолипиден синдром: клинични и имунологични характеристики. Клин. лекарство. - 1989. - 1. - С. 5-13.
4. Насонов Е.Л., Карпов Ю.А., Алекберова З.С. и др. Антифосфолипиден синдром: сърдечни аспекти. Терапевт. архив. - 1993. - 11. - С. 80.
5. Насонов Е.Л., Баранов А. А., Шилкина Н.П., Алекберова З.С. Съдова патология при антифосфолипиден синдром. Москва-Ярославъл. - 1995. - С. 162.
6. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y. Антифосфолипиден синдром: история, дефиниция, класификация и различнииална диагноза.

> Имунологично изследване за антифосфолипиден синдром

Тази информация не може да се използва за самолечение!
Необходима е консултация със специалист!

Какво представлява имунологичният тест за антифосфолипиден синдром?

Антифосфолипиден синдром е клиничен и лабораторен синдром, свързан с патология на имунната система, при която тялото започва да произвежда антитела срещу собствените си фосфолипиди. За да се диагностицира дадено заболяване, не е достатъчна само клиничната картина. Необходимо е да се проведе лабораторен преглед, включващ списък от тестове: антитела към фосфолипиди, кардиолипин, анексин (те могат да бъдат имуноглобулини G, M, A), антинуклеарен фактор, антитела към бета-2-гликопротеин-I, лупусен антикоагулант.

В какви случаи е показано имунологично изследване за антифосфолипиден синдром?

Фосфолипидният синдром възниква като независима патология или е една от проявите на системен лупус еритематозус. Антителата при това заболяване атакуват главно съдовата стена и тромбоцитите. Това се проявява чрез тромбоза на артерии, вени и дори капиляри. Фактът на тромбоза трябва да бъде потвърден с помощта на инструментални методи за изследване (ултразвук, доплер, SCT, MRI, сцинтиграфия, рентгенова снимка с контраст). Антифосфолипиден синдром се подозира, когато има повтарящи се епизоди на тромбоза.

Патологията на бременността е друга индикация за преглед. Вътрематочната смърт на плода (особено повтаряща се), множество спонтанни аборти, преждевременно раждане поради плацентарна недостатъчност или усложнения при майката (еклампсия и др.) Позволяват на гинеколога да подозира антифосфолипиден синдром и да проведе своевременен преглед.

Как се провежда изследването, как да се подготвим за него?

Проучването включва вземане на кръв от вената и след това доставянето й в лабораторията. Не се препоръчва да се яде храна по-малко от 4 часа преди процедурата за вземане на кръв.

Недостатъци на метода

Изброените проучвания не са много специфични за антифосфолипиден синдром. Индикаторите могат да се повишат при различни автоимунни заболявания, така че тестовете се провеждат стриктно според показанията.

Каква е нормата и как да тълкуваме резултатите?

Антинуклеарен фактор може да присъства в кръвта на напълно здрави хора в титър под 1:160. Този титър на антитела се нарича нисък; вероятността от антифосфолипиден синдром и други автоимунни заболявания с него е ниска. При титър над 1: 640 (висок), вероятността от автоимунна патология се увеличава значително.

Антителата срещу кардиолипин се измерват в относителни единици/ml. В този случай нормата на IgG или IgM е по-малка от 12. Ако показателите не надвишават 40, тогава концентрацията се счита за ниска. Повече от 40 е висока концентрация, което показва висока вероятност от заболяване.

Антителата срещу бета-2-гликопротеин-I обикновено не надвишават 20 относителни единици на 1 ml. Увеличаването на техния брой често е единственият лабораторен симптом на антифосфолипиден синдром.

Лупус антикоагулант е тест, чиито резултати обикновено са отрицателни. Високите стойности показват автоимунно повишаване на кръвосъсирването.

Струва си да се отбележи, че който и да е от изброените тестове трябва да се извърши поне два пъти с интервал от поне 12 седмици.

Диагнозата антифосфолипиден синдром се поставя при наличие на един от клиничните критерии (склонност към тромбоза, патология на бременността) в комбинация с положителни резултати от някой от горните лабораторни тестове. В същото време повишаването на антифосфолипидните антитела само по себе си (без симптоми), регистрирано дори за дълъг период от време, не дава основание за поставяне на диагноза.

Основната причина за проявата на такова автоимунно заболяване като първичен антифосфолипиден синдром се счита за генетично предразположение, с други думи, наличието на определени гени, които са отговорни за неуспехите във функционалността на имунната система и производството на защитни протеини. срещу мембраната на собствените си клетки. APS се среща при 5% от бременните жени. Освен това в медицината има факти за семейното заболяване APS.

Развитието на вторичната форма на APS се дължи на редица автоимунни патологии, онкология, инфекции и влиянието на токсините.

Симптоми

Признаците на тази патология при бъдещите майки са:

• долните крайници в областта на пищяла набъбват и стават червени,
• на долните крайници се появяват незаздравяващи язви,
• наличие на проблеми с дишането, болка в гърдите, усещане за липса на въздух,
• наличие на главоболие,
• чувство на изтръпване на краката и силна болка в краката или ръцете,
• зрителната функция и координацията на движенията са временно нарушени, паметта страда,
• развитие на хипертония,
• болка в гръдната кост при спортуване,
• кожата има мраморен цвят,
• състоянието на бременност е изложено на риск,
• спонтанни аборти преди и след десет седмици,
• замразена бременност,
• ранно раждане преди 34 гестационна седмица,
• развитие на гестоза.

Диагностика на антифосфолипиден синдром при бременна жена

Възможно е да се диагностицира синдром на ПМ при бъдещи майки чрез изследване на анамнезата и съществуващите оплаквания. В допълнение, лекарят извършва следната диагностика:

• Коагулограма - изследва се съсирването на кръвта. Измерват се показателите на кръвта, отговорни за образуването на тромбоза и спирането на кървенето. Определя се D-димер.
• Провеждане на индиректен тест на Кумбс - открива се наличието и броя на антителата срещу червените кръвни клетки.
• Приемане на ензимен имуносорбентен анализ, който открива антикардиолипинови антитела. В лабораторно медицинско заведение наличието на такива антитела в кръвта се определя с помощта на определени ензими. Анализът се извършва 2 пъти след интервал от 6 седмици.
• Извършване на фетометрия с помощта на ултразвук, по време на който се измерват части от ембриона.
• Кардиотокография за определяне на сърдечния ритъм.
• Изследва се работата на черния дроб и бъбреците (определят се чернодробните ензими, нивата на урея и креатинин).
• Пълна кръвна картина (която се взема веднъж на всеки две седмици при диагностициране на антифосфолипиден синдром).

Понякога прибягват до консултация с ревматолог, терапевт или хемостазиолог.

Усложнения

Усложненията на APS при бъдещи майки са предимно процеси, водещи до смърт на ембриона в утробата и последващо безплодие, преждевременно раждане, пропуснат аборт и развитие на хипоксия, от която страда ембрионът. Но има и общи усложнения, които не са свързани с бременността, но правят раждането на дете почти невъзможно.

• Развитие на миокарден инфаркт (смърт на фрагмент от сърдечния мускул поради образуването на кръвен съсирек в съдовете на сърцето).
• Инфаркт на мозъка.
• Появата на кръвни съсиреци в артериите на краката или ръцете.
• Появата на белодробна емболия.
• Летален изход.

Също така, поради това заболяване, ембрионът е изложен на риск от хемолитична болест. Патологичният процес се дължи на факта, че имунните клетки на майката атакуват и унищожават червените кръвни клетки на ембриона.

Но адекватното лечение и навременната диагностика намаляват риска от развитие на гореспоменатите последствия от APS.

Лечение

Какво можете да направите

Ако има тревожни симптоми, бременната жена трябва незабавно да съобщи за тях на своя акушер-гинеколог. Самолечението може да доведе до влошаване на състоянието.

Какво прави един лекар

Лечението на тази патология е трудно поради големия брой фактори, които провокират появата му. Лечението на пациентите е насочено към коригиране на параметрите на кръвосъсирването.

Лекарят назначава среща:

• глюкокортикоиди;
• индиректни антикоагуланти;
• антиагреганти.

Извършва се плазмафереза. По време на манипулацията във вената се въвежда система, която събира кръвта и я филтрира допълнително. След което компонентите на кръвните клетки се връщат обратно във вената заедно с физиологичния разтвор, плазмата, която се филтрира, се отстранява.

Предписват се Fe, мастни киселини и фолиева киселина.

Профилактика

Превантивните мерки, които могат да предотвратят развитието на този синдром при бъдещи майки, са:

• Адекватно лечение на инфекциозни заболявания.
• Липса на продължителна употреба на хормонални лекарства.
• Компетентно планиране на процеса на раждане на дете и подготовка за него (отсъствие на нежелана бременност, ранна диагностика и лечение на хронични женски заболявания преди зачеването).
• Ранна регистрация на бъдещата майка в жилищния комплекс (до дванадесет седмици).
• Редовни посещения при лекар.
• Правилна диета за бъдещата майка (консумиране на храни, които съдържат значително количество фибри, с изключение на пържени, консервирани, прекалено горещи и пикантни храни).
• Почивайте си достатъчно.
• Приемане на мултивитамини и лекарства против тревожност.
• Отказ от лоши навици (което вече е необходимо за бременна жена).
• Липса на ненужно физическо и емоционално претоварване.

Статии по темата

Покажи всички

Въоръжете се със знания и прочетете полезна информативна статия за заболяването антифосфолипиден синдром по време на бременност. В крайна сметка да бъдеш родител означава да изучаваш всичко, което ще помогне да се поддържа степента на здраве в семейството около „36,6“.

Разберете какво може да причини антифосфолипиден синдром по време на бременност и как да го разпознаете навреме. Намерете информация за признаците, които могат да ви помогнат да идентифицирате заболяването. И какви тестове ще помогнат за идентифициране на болестта и правилна диагноза.

В статията ще прочетете всичко за методите за лечение на заболяване като антифосфолипиден синдром по време на бременност. Разберете каква трябва да бъде ефективната първа помощ. Как да се лекуваме: изберете лекарства или традиционни методи?

Ще научите също колко опасно е ненавременното лечение на антифосфолипиден синдром по време на бременност и защо е толкова важно да се избегнат последствията. Всичко за това как да предотвратите антифосфолипиден синдром по време на бременност и да предотвратите усложнения. Бъдете здрави!