Трохлеарен нерв: местоположение, функции, лезии. Трохлеарен нерв

Острото начало на вертикална диплопия при липса на птоза в комбинация с характерно положение на главата е типично за увреждане на трохлеарния нерв. Проявите на лезии на ядрения, фасцикуларния и периферния трохлеарен нерв са клинично идентични, с изключение на това, че ядрените лезии причиняват слабост на контралатералния горен наклонен мускул. Илюстрирано е увреждане на левия трохлеарен нерв.

• Ограничено спускане на окото от лявата страна по време на аддукция поради слабост на горния наклонен мускул.
• Ексциклоторзия.
• Вертикална торсионна диплопия, влошаваща се при гледане надолу.
• Хипердевиация на лявото око („ляво над дясно“) в първична позиция при фиксиране на интактното дясно око, поради слабост на левия горен наклонен мускул.
• Хипертропията на лявото око е по-лоша при поглед надясно поради хиперактивност на левия долен наклонен мускул и е минимална или липсва при поглед наляво.

За елиминиране на диплопията се приема принудително положение на главата.

• Когато окото се върти (облекчаване на ексциклоторзия), има контралатерален наклон на главата.
• Ако окото не може да се спусне по време на аддукция, лицето се обръща надясно и брадичката се спуска.

Невъзможно е да погледнете надолу и надясно или да го завъртите с лявото око. Това се компенсира от движенията на главата.

Двустранните лезии на трохлеарния нерв се характеризират с:

• Хипертропия на дясното око при поглед наляво, хипертропия на ляво око при поглед надясно.
• Циклодевиация повече от 10 при двоен тест със стик Maddox.
• V-модел със зотропия.
• Двулицев положителен тестБиелшовски.

Причини за изолирана лезия на трохлеарния нерв

1. Вродените лезии са чести, но симптомите може да не се развият до зряла възраст. Разглеждането на стари снимки за необичайна позиция на главата може да помогне, както и увеличаването на обхвата на синтез с вертикална призма.
2. Травмата често води до двустранно поражение IV чифт черепни нерви. Дългите и тънки нерви са уязвими на физическо въздействиетенториален ръб в горния медуларен велум, където се пресичат.
3. Съдовите лезии са чести, а аневризмите и туморите са редки.

Пациентите с увреждане на трохлеарния нерв се оплакват от вертикално двойно виждане, което е най-изразено при гледане надолу и в обратна посока. Тази картина се дължи на едностранна парализа горен наклонен мускул на окото(m. obliqusuperior), завъртане на очната ябълка навън и надолу. Пациентите с такава парализа обикновено накланят главата си в посока, противоположна на паретичния мускул, за да намалят усещането за двойно виждане (по-рядко главата е наклонена в посока на парализата, което вероятно позволява на пациента да подчертае по-ясно зрителния образ на ретината на едното око и го игнорирайте в другото). Трябва да се помни, че парализата отгоренаклонен мускул може да бъде придружен от признаци на хиперактивност и дори контрактура отдолунаклонен мускул. Лезиите на трохлеарния нерв се разпознават по-рядко от лезиите на III или VI нерв.

Парализата на трохлеарния нерв може да бъде едностранна или двустранна.

Локалната диагностика на лезиите на трохлеарния нерв е възможна на следните четири нива:

• I. Ниво на ядрото или корена на трохлеарния нерв (или и двата) в мозъчния ствол.
• П. Ниво на нерва в субарахноидалното пространство.
• III. Ниво на трохлеарния нерв в кавернозния синус.
• IV. Нивото на нерва в орбитата.

I. Увреждане на трохлеарния нерв на нивото на неговото ядро ​​или корен (или и двете) в мозъчния ствол. Това причинява парализа на горния наклонен мускул. контралатералнащети.

В зависимост от това в кои съседни структури на мозъчния ствол участват патологичен процесМоже да се наблюдава следната клинична картина:

Съпричастност само едно ядроили корена на IV нерв (рядко) се придружава само от картина на изолирана лезия на трохлеарния нерв.

Поражение претектална зонаводи до вертикална парализа на погледа (синдром на гръбния среден мозък). Поражение горно малкомозъчно стъблопридружено от дисметрия от засегнатата страна.

Участие надолу по веригата симпатикови влакнапроявява се със синдром на Horner от увредената страна. Съпричастност заден (медиален) надлъжен фасцикулуссе проявява като ипсилатерална пареза на аддуктиращия мускул на очната ябълка с нистагъм в контралатералната очна ябълка, когато се отвлече.

Поражение горен коликулусводи до контралатерален синдром на така наречения относителен аферентен зеничен дефект (зеница на Маркус-Гън или асиметрия на реакцията на зениците към светлина; наблюдава се нормална директна реакция на двете зеници към светлина; с бързо редуване на осветяване на една и другото око се наблюдава разширяване на зеницата от страната на мозъчната лезия, когато източникът премества светлината от здравата страна към засегнатата страна) без зрителни смущения.

Поражение преден медуларен велумпридружено от двустранно увреждане на трохлеарния нерв.

II. Уврежданията на трохлеарния нерв в субарахноидалното пространство водят до ипсилатерална горна наклонена парализа, освен ако мезенцефалонът не е компресиран.

Поражение само един IV нервпридружени само от картина на изолирана лезия на трохлеарния нерв.

Поражение горно малкомозъчно стъблопридружени от ипсилатерална дисметрия.

Поражение мозъчни дръжкипридружен от контралатерална хемипареза.

III. Увреждане на трохлеарния нерв в кавернозния синус и/или горна орбитална фисура

Поражение само един IV нервпридружени само от картина на изолирана лезия на трохлеарния нерв (рядко). Съпричастност III, VI черепни нерви и симпатикови влакнаводи до офталмоплегия; зеницата може да е малка, широка или непокътната; наблюдава се птоза. Съпричастност V черепномозъчен нерв(първи клон) е придружен от лицева или ретро-орбитална болка, нарушена чувствителност в областта на първия клон тригеминален нерв. Повишено венозно наляганеще се прояви като проптоза (екзофталм) и хемоза.

IV. Увреждане на трохлеарния нерв в орбитата

Травма на трохлеарния нерв, горен наклонен мускул или сухожилиепроявява се с картина на парализа на горния наклонен мускул.

Механично ограничение на горното наклонено сухожилиеводи до синдром на Браун (strongrown): форма на страбизъм, при която има фиброза и скъсяване на горния наклонен мускул на окото, което води до характерно ограничение на движението на очната ябълка.

Включване на други двигателни нервиочна ябълкаили външни очни мускуливоди до офталмоплегия, птоза и ограничени движения на очната ябълка. Съпричастност зрителен нервпроявява се с намалено зрение, подуване или атрофия на главата на зрителния нерв. Наличност масов ефектще се прояви като екзофталм (понякога енофталм), хемоза, подуване на клепачите.

Основни причиниедностранно или двустранно увреждане на трохлеарния нерв: травма (включително неврохирургична и спинална анестезия), аплазия на нервното ядро, мезенцефален исхемичен или хеморагичен инсулт, тумор, артериовенозна малформация, демиелинизация, субдурален хематом с компресия на мозъчния ствол, исхемична невропатия на четвъртия нерв при захарен диабет или други васкулопатии, синдром на Guillain-Barré (други черепни нерви също участват), офталмологични херпес зостер(рядко), неонатална хипоксия, енцефалит, усложнения на сърдечни операции, обемни и инфилтративни процеси в орбитата. Редки причиниизолирана парализа на горния наклонен мускул на окото е миастения гравис или дистироидна орбитопатия.

Повечето наранявания на ядрото на трохлеарния нерв включват засягане на близките структури. Доста често се наблюдават ипсилатерални церебеларни признаци. Засягането на ядрото на трохлеарния нерв или неговия корен води до контралатерална пареза на горния кос мускул на окото. Едностранното увреждане на ядрото или корена на нерва преди пресичането му в предния медуларен велум, включващо симпатиковите влакна, може да причини ипсилатерален синдром на Horner и контралатерална горна наклонена пареза. Едностранно мезенцефално увреждане на ядрото на трохлеарния нерв (или неговите влакна към хиазмата) и медиалния надлъжен фасцикулус може да причини ипсилатерална междуядрена офталмоплегия и контралатерална горна наклонена парализа. Травма, включваща горния коликулус и предлежанието на ядрото на трохлеарния нерв или неговия корен, може да причини контралатерален относителен аферентен зеничен дефект без зрителни смущения и контралатерална горна наклонена пареза. Двустранна пареза на горния кос мускул със симптоми на засягане на спиноталамичния тракт от едната страна се описва с малък спонтанен кръвоизлив в областта на mesencephalon tegmentum.

Изолираната myokymia obliquus superior обикновено има доброкачествен ход (но също така се описва като признак на увреждане на тегментума на средния мозък) и не е придружена от симптоми на парализа на този мускул.

трохлеарен нерв (trochlearis нерв; син. п. патетик) - IV двойка черепни нерви, инервира горния наклонен мускул на очната ябълка (m. obliquus sup.).

Анатомия

Сдвоено ядро ​​B. n. (nuci. n. trochlearis) се намира в средния мозък (mesencephalon) на нивото на долния коликулус, в централното сиво вещество, обграждащо церебралния акведукт (Sylvian). Той частично се проектира в задния надлъжен фасцикулус директно по-долу от ядрата на окуломоторния нерв. Б. н. съдържа в човека от 2000 до 3500 каша нервни влакнадиаметър, от 2 до 5 микрона. Гръбначен стълб B. n. при излизане от ядрото преминава през централното сиво вещество в горния медуларен велум, където корените на двата B. n. пресичат се и излизат близо до френулума на медуларния велум, заобикаляйки странична повърхностгорната част на моста (варолиев) и мозъчните дръжки; до окомоторния нерв (n. oculomotorius) B. n. пробива твърдата мозъчна обвивка, преминава към страничната стена на кавернозния синус, където получава симпатикови влакна от кавернозния плексус (plexus cavernosus) и сетивни влакна от орбиталния нерв (n. ophthalmicus, V двойка), навлиза в орбиталната кухина през горна орбитална фисура и, разположен извън мускулния конус, отива към горния наклонен мускул на окото.

В резултат на частично пресичане на корените на B. n. горен наклонен мускул на окото като част от B. n. получава влакна от ядрата на собствената си и противоположната страна. Връзката на двете ядра на B. n. между тях се осъществява чрез аксоните на интеркаларните клетки, задния надлъжен фасцикулус и други системи. Асоциативните връзки за комбинирани движения са същите като за окуломоторния нерв (виж).

Патология

Обикновено B. n. засегнати от възпалителни процесибаза на мозъка: арахноидит, тумори, артериални аневризми, каротидно-кавернозна анастомоза, в областта на горната орбитална фисура и енцефалит на мозъчния ствол. Изолирана парализа B. n. се среща рядко, по-често едновременно с B. n. засегнати са окуломоторният и абдуценсният нерв. Горният наклонен мускул и по-често блокът, през който се хвърля сухожилието му, може да бъде повреден по време на наранявания и операции в орбитата. Вродената парализа на горния наклонен мускул е рядка. По-често се засягат цели групи от външните мускули на окото. Причината за промени в самите мускули може да бъде тяхната аплазия или хипоплазия, както и неправилно прикрепване на мускулните сухожилия към склерата на очната ябълка.

ориз. Посоката на зрителните оси в случай на увреждане на левия трохлеарен нерв (визуалната ос е обозначена със стрелка): 1 - посоката на зрителната ос в лявото око не съвпада с оста на здравото око, което причинява двойно виждане; 2 - с принудителен наклон на главата към дясното рамо, посоката на зрителните оси на двете очи съвпада с въпросния обект, няма двойно виждане. Стрелката над зрителната ос на дясното око показва посоката на изместване на зрителната ос.

При парализа на горния наклонен мускул, който нормално инервира горния наклонен мускул, свиването на разреза води до обръщане на окото надолу и навън, появява се вертикален страбизъм, зрителното поле и подвижността на очната ябълка надолу са ограничени, особено в позиция на аддукция на окото. Спускането на окото в позицията на абдукция става изцяло поради функционирането на горния ректус мускул. Пациентът усеща двойно виждане в долната вътрешна половина на зрителното поле. Дублиране на едно и също име; виртуалното изображение е локализирано по-ниско в сравнение с истинското. Изображенията се разминават повече едно от друго вертикално, когато окото е аддуктирано. Пациентът избягва двойното виждане, като обръща главата си надолу към здравото око (фиг.). С тази позиция на главата може да се поддържа бинокулярно зрение (виж). Поради продължително принудително положение на главата понякога се развиват сколиоза и тортиколис.

Диагнозапарализа или пареза B. n. се основава на изследването на двойни изображения. Изследването се провежда в тъмна стая. Пред едното око на пациента в опит рамка за очиламонтирано е червено стъкло. На разстояние 2 м пред пациента изследователят държи свещ, която пациентът фиксира. Движейки свещта нагоре, надолу, надясно и наляво, пациентът се пита колко свещи вижда - две или една. Горният наклонен мускул на това око е парализиран и пациентът вижда изображение по-далеч от средната линия.

Лечениетрябва да е насочена към елиминиране на основното заболяване.

Библиография:Меркулов I. I. Патология мускулно-скелетна системаочи, Многообемни. очен водач болести, изд. В. Н. Архангелски, том 3, кн. 1, стр. 321, М., 1962; Clara M. Das Nervensystem des Menschen, Lpz., 1959; S o g a n D. G. Неврология на очните мускули, Springfield, 1956.

О. Н. Соколова; С. М. Блинков (ан.).

Окуломоторния нерв.

Оптичен нерв.

Обонятелни нерви.

Обонятелните нерви са чувствителни, образувани от дълги процеси на обонятелни клетки, разположени в лигавицата на обонятелната област на носната кухина.

Те се събират под формата на тънки 15 - 20 нерва, преминаващи през дупките в крибриформната плоча на етмоидната кост в черепната кухина, навлизат в обонятелната луковица, преминават в обонятелния тракт и навлизат в обонятелния триъгълник. След това те следват до парахипокампалния гирус и uncus, където се намира по-високият кортикален център на обонянието.

Оптичният нерв е чувствителен, образуван от аксоните на ганглийните клетки на ретината. Той е проводник на зрителни импулси, възникващи в пръчици и конуси. Нервни импулсипредава се първо на биполярни клетки, след това на ганглийни клетки.

Техните издънки се образуват зрителен нерв, който напуска орбитата през зрителния канал на клиновидната кост и навлиза в черепната кухина. В черепа 2 нерва образуват кръстосване (хиазма) и влизат в зрителния тракт. Нервите се приближават до подкоровите центрове: латералното геникуларно тяло, горния коликулус и възглавничките на таламуса. Ядрата на горния коликулус са свързани с ядрата на окуломоторния нерв и спомагателно ядроЯкубович, чрез който се осъществява зеничен рефлекс(свиване на зеницата при ярка светлина). Има връзка и с ядрата на предните рога гръбначен мозъкпрез тегментално-спиналния тракт (показателен рефлекс към внезапни светлинни стимули). От ядрата на латералното геникуларно тяло и таламичните възглавници аксоните на нервите отиват в тилната част на кората до калкариновия сулкус, където се извършва анализът и синтезът на зрителните възприятия.

Окуломоторният нерв се състои от двигателни соматични и аферентни парасимпатикови нервни влакна. Това са аксоните на моторното ядро ​​и ядрото на Якубович, разположени на дъното на церебралния акведукт на нивото на горните коликули на покрива на средния мозък. Нервът излиза от черепната кухина през горната орбитална фисура в орбитата и се разделя на 2 клона:

· горна

Моторните соматични влакна на тези клонове инервират напречно набраздените мускули на очната ябълка:

1. отгоре прав

2. долу прав

3. медиален ректус

4. долна коса

5. повдигащ мускул горен клепач

Инервират парасимпатиковите влакна гладка мускулатура:

1. мускул, който свива зеницата

2. цилиарен мускул

Трохлеарният нерв е моторен. Тя е тънка, започваща от сърцевината на дъното на водопровода на нивото на долните могили на покрива. Нервът навлиза в орбитата през горната орбитална фисура, достига до горния наклонен мускул и го инервира.

IV двойка CN - двигателен нерв. Кортикалният анализатор на трохлеарния нерв е вграден заедно с кортикалните анализатори на други нерви, които участват в инервацията на мускулите, които осигуряват движения на очите ( задни отделивтори фронтален извивка). Фибрите от тук идват като част от пирамидална пътекачрез бяло веществомозъчни полукълба, коляното на вътрешната капсула и завършват върху ядрата на трохлеарните нерви. Ядрата лежат в тегментума на мозъчните стъбла в дъното на Силвиевия акведукт на нивото на долните коликули на покрива на средния мозък. Интрамедуларната част на корените се коригира към противоположната страна, излиза от веществото на мозъка върху дорзалната повърхност на мозъка зад долните коликули от двете страни на френулума на горния медуларен велум.

В областта на медуларния велумлевият и десният трохлеарни нерви правят второ кръстосване, след това заобикалят церебралния педункул от крайна позиция и, преминавайки между темпоралния и теменния лоб, достигат до основата на мозъка. Впоследствие трохлеарният нерв преминава отпред и веднага пробива твърдата мозъчна обвивка, след което преминава във външната стена на кавернозния синус. Той напуска черепната кухина през горната орбитална фисура с III, VI двойки на CN и I клон на тригеминалния нерв. Инервира горния наклонен мускул, чиято функция е да движи очната ябълка надолу и да я завърта навътре.

Клиника на лезиите на четвъртата двойка черепни нерви. Пациентът се оплаква от двойно виждане, когато гледа надолу (например при слизане по стълбите). При някои пациенти се наблюдава принудителна поза на главата: главата при пресни случаи на пареза на трохлеарния нерв е наклонена към рамото на противоположната страна. По този начин пациентът компенсира двойното виждане. Когато бъдете помолени да погледнете от двете страни, очната ябълка от засегнатата страна се отклонява надолу и навън.

Изолирана лезия IV двойки се наблюдават при захарен диабет, наранявания, например пукнатина в горния ръб на орбитата, кръвоизлив в медуларния велум, тумор на епифизната жлеза. В случай на орбитална травма, особено ако е придружена от тежки кръвонасядания, кръвоизлив в конюнктивата, често се вижда пукнатина в горния ръб на орбитата, за която се говори едва след като отокът изчезне и двойното виждане продължава безпокоят пациента, което в крайна сметка служи като причина за радиография на орбитата.

С изключение на диабета IV двойка черепни нервиДруги нерви, инервиращи мускулите на окото, също могат да бъдат включени в процеса. По-често това се случва на фона на субор декомпенсация на умерени или тежки форми на диабет. Въпреки това, при някои пациенти парализата на екстраокуларните мускули може да се появи в латентния стадий на диабета и да служи като първите прояви на тази тежка патология. При редица пациенти мускулната пареза се предшества от болка в окото, в челото, веждите, бузите, половината от лицето и болка по хода на темпоралната артерия. Някои от тях имат сензорни нарушения на лицето. Други причини за едностранно или двустранно увреждане на IV двойката могат да бъдат ядрена аплазия, артериовенозна малформация, демиелинизация, субдурален хематом с компресия на мозъчния ствол, синдром на Guillain-Barré, офталмологичен херпес зостер, енцефалит и др.

Трохлеарен нерв – n. trochlearis (IV чифт). Ядрата на трохлеарните нерви са разположени на нивото на долните коликули на покрива на средния мозък пред централното сиво вещество, под ядрата на окуломоторния нерв. Вътрешните нервни корени се увиват около външната част на централното сиво вещество и се пресичат в горния медуларен велум, който е тънка пластина, която образува покрива на ростралната част на четвъртия вентрикул. След кръстосването нервите напускат средния мозък надолу от долния коликулус. Трохлеарният нерв е единственият нерв, излизащ от дорзалната повърхност на мозъчния ствол. По пътя си в централната посока към кавернозния синус, нервите първо преминават през коракоидната церебелопонтинна фисура, след това през изрезката на тенториума на малкия мозък и след това по външната стена на кавернозния синус и оттам заедно с окуломоторния нерв, те навлизат в орбитата през горната орбитална фисура. Симптоми на поражение.Трохлеарният нерв инервира горния наклонен мускул, който върти очната ябълка навън и надолу. Парализата на мускула кара засегнатата очна ябълка да се отклони нагоре и малко навътре. Това отклонение е особено забележимо, когато засегнатото око гледа надолу и към здравата страна. Има двойно виждане при гледане надолу; ясно се появява, ако пациентът гледа краката си, особено когато се качва по стълбите.

22.Анатомия, физиология и симптоми на увреждане на нерв абдуценс.п. abductens (VI чифт). Ядрата на абдуценсните нерви са разположени от двете страни на средната линия в тегментума на долната част на моста близо допродълговатия мозък и под дъното на четвъртия вентрикул.Лицевият нерв преминава между ядрото на абдуценсния нерв и четвъртата камера. Влакната на абдуценсния нерв се насочват от ядрото към основата на мозъка и излизат като ствол на границата на моста и продълговатия мозък на нивото на пирамидите. Оттук и двата нерва се движат нагоре през субарахноидалното пространство от двете страни на базиларната артерия. След това преминават през субдуралното пространство пред кливуса, пробиват мембраната и се присъединяват към другата в кавернозния синус окуломоторни нерви. Тук те са в тясна връзка с първия и втория клон на тригеминалния нерв и с вътрешната каротидна артерия, които също преминават през кавернозния синус. Нервите са разположени в близост до горните странични части на сфеноидния и етмоидния синус. След това абдуценсният нерв се насочва напред и навлиза в орбитата през горната орбитална фисура и инервира страничнатаочен мускул , обръщайки очната ябълка навън.Симптоми на лезията .При увреждане на абдуценсния нерв движението на очната ябълка навън е нарушено. Това се случва, защото медиалният ректус мускул остава без антагонист и очната ябълка се отклонява към носа (конвергентен страбизъм - strabismus convergens). Освен това се появява двойно виждане, особено когато се гледа към засегнатия мускул. Увреждане на някой от нервите, които осигуряват движение очни ябълки, е придружено от двойно виждане, тъй като изображението на обекта се проектира върху различни области на ретината. Движенията на очните ябълки във всички посоки се осъществяват чрез съвместното действие на шест очни мускула от всяка страна. Тези движения винаги са много прецизно координирани, тъй като изображението се проектира главно само върху двете централни фовеи на ретината (мястото на най-добро зрение). Нито един от мускулите на окото не се инервира независимо от другите, когато и трите двигателни нерва на едното око са увредени, то е лишено от всякакви движения, гледа право, зеницата му е широка и не реагира на светлина (тотална офталмоплегия). Двустранната парализа на очните мускули обикновено е следствие от увреждане на нервните ядра често срещани причини, нарушения на кръвообращението, кръвоизливи и тумори.

Най-честите причини за увреждане на нервите са също менингит, синузит, аневризма на вътрешната каротидна артерия, тромбоза на кавернозния синус и комуникативната артерия, фрактури и тумори на основата на черепа, захарен диабет, дифтерия, ботулизъм. Трябва да се има предвид, че преходна птоза и диплопия могат да се развият в резултат на миастения гравис Само при двустранни и обширни супрануклеарни процеси, които се простират до централните неврони, преминаващи от двете полукълба към ядрата, може да възникне двустранна офталмоплегия от централен тип. По аналогия с повечето двигателни ядра на черепните нерви, ядрата на III, IV и VI нерви имат двустранна кортикална инервация. 47. Кръвоснабдяване на главния и гръбначния мозък Мозъкът получава кръв през две двойки големи съдове: гръбначната и вътрешната каротидна артерия са клон на подключичната.Насочва се към черепа през дупките в напречни процесипървите шест шийни прешлена и навлиза в кухината му през голям отвор. В областта на мозъчния ствол (pons) двете вертебрални артерии се сливат в един общ ствол - базиларната артерия, която е разделена на две задни церебрални артерии, кръвоснабдяване на средния мозък, моста, малкия мозък и тилните дялове на мозъчните полукълба. В допълнение, вертебралната артерия отделя две гръбначни артерии (предна и задна). Изброените артерии образуват вертебробазиларния съдов басейн или басейна на гръбначните артерии. Вторият басейн, каротидният, се образува от вътрешните каротидни артерии с техните разклонения. Вътрешната каротидна артерия е клон на общата каротидна артерия. Той навлиза в черепната кухина през вътрешния каротиден отвор в основата си и отделя няколко клона: офталмичната артерия, задната комуникативна артерия и предната вилозна артерия. След това вътрешната каротидна артерия се разделя на предна и средна церебрална артерия. Предната церебрална артерия кръвоснабдява предната част на фронталния лоб и вътрешна повърхностполукълба, среден мозък - значителна част от кората на фронталния, париеталния и темпоралния дял, подкоровите ядра и по-голямата част от вътрешната капсула са свързани с предната комуникираща артерия. Задните комуникиращи артерии свързват задните и средните церебрални артерии. По този начин, надолна повърхност артериален кръг cerebrum, или кръгът на Уилис, който играе важна роляпри осъществяване на кръговото (колатерално) кръвообращение, когато един от основните съдове на мозъка е блокиран. Изтичането на венозна кръв от хороидните плексуси и дълбоките части на мозъка става през големия церебрална вена(вена на Гален), която се влива в директния венозен синус. Те се оттичат в други синуси повърхностни венимозък (от различни части на мозъчната кора). Кръвта от синусите на твърдата мозъчна обвивка се влива във вътрешните темпоромандибуларни вени, след това в брахиоцефаличните вени и в горната празна вена. Осъществява се кръвообращението на гръбначния мозъкпоради предните и задните гръбначни артерии. Предните гръбначни артерии произлизат от гръбначните артерии в основата на продълговатия мозък и на границата с гръбначния мозък се сливат в една нечифтна гръбначна артерия, която се спуска надолу по гръбначния мозък. Задните гръбначни артерии се отклоняват от гръбначните артерии малко по-ниско от предните и са насочени надолу по задната повърхност на гръбначния мозък. Предните и задните гръбначни (радикуларни) клонове, които получават кръв от системата, се вливат в предната и задни спинални артерии субклавиална артерияи от клоните на междуребрените и лумбалните артерии, простиращи се от аортата. Най-големият спинален (радикуларен) клон е клонът на лумбалната артерия, който кръвоснабдява долната гръдна, лумбална и сакрални секциивените на гръбначния мозък са успоредни на артериите.

48. Обвивки на главния и гръбначния мозък. Физиология на образуването на течност. алкохол.Има твърда (твърда мозъчна обвивка), паяжинообразна (арахноидна) и мека или съдова (пиа матер) обвивка на мозъка отвън. Той образува поредица от израстъци, изпъкнали между отделните части на мозъка: големият сърцевиден израстък (между мозъчните полукълба), малкият сърцевиден израстък (между малкомозъчните полукълба), тенториумът на малкия мозък (между тилните лобове и малкия мозък) и селарна диафрагма В дупликациите на твърдата мозъчна обвивка има венозни синуси, където се събира венозна кръв. Синусите нямат клапи, така че е възможно обратен токНай-големите венозни синуси включват горния сагитален синус (sinus sagittalis superior). долен ръбголемия фалциформен процес на твърдата мозъчна обвивка и се влива в правия синус (sinus rectus). Правият синус се намира в дупликацията на тенториума на малкия мозък. Протича отпред назад и надолу, свързва се с горния сагитален синус и се влива в напречния синус.

Напречният синус (sinus transversus) е чифтен и най-голям от всички синуси, разположен в задния ръб на церебеларния тенториум. При пирамидите темпорална костсинусът прави завой и отива по-нататък под името сигмоиден синус, който се влива във вътрешната югуларна вена. Между пиа матер и арахноидалната мембрана е субарахноидалното пространство, което е кухина, подобна на прорез, пълна с цереброспинална течност. кръвоносни съдове и множество трабекули. Ограничаващите пространството черупки и съдържащите се в тях структури са облицовани плоски клеткиарахноиден ендотел.

Циркулация на алкохолМозъкът е заобиколен от цереброспинална течност, която изпълва вентрикуларната система, цистерни, разположени в основата на мозъка и по дължината на големите съдове, и субарахноидалното пространство по свода на мозъка. Цереброспиналната течност се произвежда от хороидните плексуси на вентрикулите, главно страничните. Изтичането му от вентрикуларната система става през отворите, свързващи страничните вентрикули с третата камера (форамен на Монрой), след това през церебралния акведукт от четвъртата камера, цереброспиналната течност навлиза през средния отвор (форамен на Магенди) в тилната цистерна и през страничната апертура (форамен на Luschka) в страничната еверсия на четвъртия вентрикул в понтинните цистерни. Резорбцията на цереброспиналната течност се извършва на повърхността на мозъка близо до сагиталния синус чрез арахноидни (пахионови) гранули. Всеки ден се произвеждат 500-750 ml цереброспинална течност и същото количество се абсорбира, т.е. общо количествотечността в черепа остава практически непроменена (100-150 ml). В самия мозък, между клетките, които го образуват, има междуклетъчни пространства, изпълнени с интерстициална течност, която се различава по състав от цереброспиналната течност, заобикаляща мозъка. Фино балансираният механизъм на производство и резорбция на цереброспиналната течност може да бъде нарушен при различни заболявания нервна система: възпаление менинги, субарахноидни кръвоизливи, черепни мозъчна травма, тумори.

49. Менингеален синдром. Понятието менингизъм. Основните видове промени в цереброспиналната течност при заболявания на нервната система. Менингизъм (Менингизмът е състояние на дразнене на главния или гръбначния мозък, при което има симптоми на менингит (например схванати мускули на врата), но няма действително възпаление . Менингеален синдром- Прояви на дразнене на менингите, особено изразени по време на тяхното възпаление (менингит) или при субарахноидален кръвоизлив. Синдромът се характеризира с интензивно главоболие, често гадене, повръщане, обща хиперестезия, ригидносттилни мускули , менингеален симптом на Керниг и симптоми на Брудзински, понякога особена позиция в леглото - поза куче-пойнтер. За изясняване на диагнозата при наличие на менингеален синдром е показана диагностична лумбална пункция с анализ на получената цереброспинална течност. Клиника се наблюдават следнитеменингеални симптоми : схванат врат - невъзможност за привеждане на главата на пациента към гърдите поради внезапно напрежение в екстензорните мускули на врата; Симптом на Керниг - невъзможността за пасивно изправяне на крака, преди това сгънат под прав ъгъл в бедрото и (коленни ставитози симптом трябва да се разграничава от симптома на Lasegue - виж Радикулит); Симптом на Brudzinski superior - флексия на краката в коленните и тазобедрените стави с пасивна флексия на главата на пациента, легнал по гръб; Симптом на Брудзински пубис - огъване на краката в коленните и тазобедрените стави, издърпване към стомаха при натискане на пубисната симфиза;; Симптом на Guillain - компресията на четириглавия мускул на единия крак води до огъване на коленните и тазобедрените стави на другия и привеждането му към стомаха; Симптом на анкилозиращ спондилит - при лека перкусия на зигоматичната дъга главоболието се засилва и се появява болезнена гримаса; Симптом на Bickel - усещане за изразено съпротивление при опит за изправяне на ръцете на пациентите, свити в лакътните стави; Симптом на Боголепов - болезнена гримаса при причиняване на симптом на Керниг или компресия на предната група мускули на бедрото; Симптом на Levinson - неволно отваряне на устата, когато пациентът се опитва да огъне главата си към гърдите си; симптом на кръстосани ръце е неволно огъване на краката в коленните и тазобедрените стави при кръстосване на ръцете на пациента на гърдите.Промени в цереброспиналната течност - В зависимост от естеството на промените в цереброспиналната течност (което до голяма степен се определя от етиологията на заболяването) се разграничават серозен, гноен и хеморагичен менингит.серозен менингит Причинява се главно от вируси, по-рядко от Mycobacterium tuberculosis.Гноен менингит , като правило, се причинява от бактериална флора: стрептококи, стафилококи, чревна група патогенни микроби (патогенни щамовеколи , салмонела, коремен и паратифен бацил, шигела и др.), Pseudomonas aeruginosa.До хеморагичен менингит включват случаи на заболяване, при което има голям брой червени кръвни клетки в цереброспиналната течност, което е резултат от увреждане на съдовете на менингите, тяхното разкъсване и кръвоизлив в субарахноидалното пространство. При гноен менингит плеоцитозата е висока, неутрофилен характер, съдържанието на захар е значително намалено, хлоридите са слабо намалени и в нормални граници, протеинът е повишен до 1 - 2 g/l, тестовете за гама глобулин са рязко положителни.Типичен е септичният характер на кръвта (левкоцитоза, неутрофилия с изместване вляво, повишена ESR). За серозен вирусен менингитСерозният характер на цереброспиналната течност се характеризира с рязко положителни глобулинови тестове (реакции на Pandey и Nonne-Apelt), протеиново-клетъчна дисоциация, намаляване на съдържанието на захар и хлориди, загуба на деликатен фибринозен филм, в който е Mycobacterium tuberculosis често се открива при оцветяване по Ziehl-Neelsen .

Ликвор - Повишено налягане, вид - бистър, гноен, мътен.Плеоцитоза с незначителен или умрял протеин при субарахноиден кръвоизлив и цереброспинална течност с менингизъм, съставът и прозрачността на гръбначния мозък не се променят. 50. Нарушения на съзнанието (ступор, кома, зашеметяване). Зашеметяване.Зашеметен - Депресия на съзнанието, характеризираща се с умерено намаляване на нивото на будност, сънливост, повишаване на прага на възприемане на всичкивъншни стимули , вялостумствени процеси , непълнота или липса на ориентация, ограничени идеи. Възниква поради екзогенна или ендогенна интоксикация, мозъчна травма, повишено вътречерепно налягане. Зашеметяването може да бъде умерено или дълбоко.Умерено зашеметяване - Активното внимание е намалено, вербален контакт е възможен, понякога се изисква повторение на въпроса, отговорите на въпросите са лаконични. Пациентът отваря очи спонтанно или веднага, когато се обърне към него.Двигателна реакция активен, целенасочен отговор на болката. Отбелязват се изтощение, летаргия, лоши изражения на лицето и сънливост. Контролът на тазовите функции е запазен. Ориентацията във времето, лицата и обкръжението може да е непълна. Поради това поведението понякога е нарушено.Зашеметяването е дълбоко - Силна сънливост, говорният контакт е значително затруднен. Въпросите и задачите често трябва да се повтарят. Отговорите на въпроси с изразено закъснение често са едносрични и са възможни персеверации.Изпълнени са само основни задачи. Отговорът на болката е координиран. Има изразена дезориентация. Контролът върху функциите на таза е отслабен.Сопор

- Забележимо намалениениво на съзнание , което води до патологична сънливост, аспонтанност, загуба на диференцирани реакции дори при интензивни стимули.). Безсъзнателно състояние, от което пациентът не може да бъде събуден дори при интензивна стимулация. В същото време очите са затворени; като повдигнете клепачите на пациента, можете да видите фиксиран поглед или приятелски плаващи движения на очните ябълки.Няма признаци на умствена активност, реакциите на външни стимули са почти напълно или напълно изгубени. Комата може да възникне остро или подостро, преминавайки през предходните етапи на ступор и ступор. Според механизма на развитие е обичайно да се разграничава кома, причинена от разрушаването на лимбично-ретикуларните части на мозъка или големи области на мозъчната кора (органична кома), и кома, възникваща във връзка с дифузенметаболитни нарушения в мозъка (метаболитна кома), която може да бъде хипоксична, хипогликемична, диабетна, соматогенна (чернодробна, бъбречна и др.), епилептична, токсична (лекарства, алкохол и др.). По тежестклинична картина Има три или четири степени на кома.Н.К. Боголепов (1962) идентифицира четири степени на кома: умерена, тежка, дълбока и терминална. как изразена степенкома и колкото по-дълга е нейната продължителност, толкова по-лоша е прогнозата. Борба за