Какво е усещането за кардиогенен шок? Кардиогенен шок поради миокарден инфаркт

Един от най опасни заболяванияе кардиогенен шок, чиито симптоми не винаги могат да бъдат разпознати навреме. Това води до внезапна смърт на пациента, тъй като нямат време да му осигурят спешна помощ, да не говорим за лечение. За да разпознаете първите признаци на това ужасно заболяване, е необходимо да се запознаете с хода на заболяването и характеристиките на симптомите на шок.

Симптоми на кардиогенен шок

Основните признаци на кардиогенен шок са характерно изразени, трудно се бъркат с други, особено когато човек преди това е имал проблеми със сърцето. Последователността на всички промени в тялото по време на такова заболяване, т.е. механизмът на кардиогенния шок, може грубо да бъде представен по следния начин:

1. Систоличният дебит е силно намален и се наблюдава каскада от компенсаторни и адаптивни механизми.
2. Настъпва генерализирано стесняване на артериалните и венозните съдове.
3. Наблюдава се генерализиран спазъм на артериолите и в резултат на това. периферно съпротивление, централизация на кръвния поток.
4. Обемът на циркулиращата кръв се увеличава, което допълнително натоварва сърдечния мускул и левия стомах, с които органът вече не може да се справи.
5. Появява се развитие на сърдечна левокамерна недостатъчност, диастолично наляганесе издига.
6. Микроциркулационният басейн претърпява сериозни смущения.

Симптомите на кардиогенния шок не свършват дотук. Възможни са следните процеси:

• изчерпване на капилярното легло;
• външен вид метаболитна ацидоза;
• намалено кръвоснабдяване на коронарните артерии;
• некробиотични, дистрофични, некротични явления в органи, тъкани (обикновено черен дроб, бъбреци, кожата);
• повишаване на нивото на хематокрита, т.е. връзката между червената кръв и кръвната плазма;
• повишаване на капилярната пропускливост.

Всички тези нарушения причиняват появата на отделни огнища на исхемия. Плазменото производство постепенно намалява. Процесът се развива бързо, трудно е да се спре навреме. Постепенно смущенията засягат целия организъм, процесът се разпространява като пожар. Отокът се образува в белите дробове, както и в областта на мозъка. Появяват се множество огнища на вътрешни кръвоизливи.

Този механизъм на развитие в крайна сметка води до смъртта на пациента, тъй като курсът е бърз и е почти невъзможно да се определят симптомите навреме. Често се случва сравнително здрав външно човек просто да падне на улицата и да умре в рамките на няколко часа, никаква помощ не му помага. Това се усложнява от факта, че повечето минувачи просто не забелязват, мислейки, че пациентът е пиян.

Диагностика на кардиогенен шок

Особеността на диагностиката е, че лекарят няма много време за поставяне на правилна диагноза. Следователно т.нар първични признаци, т.е обективни данни. Сред тях е необходимо да се подчертае:

• понижаване на телесната температура, заедно с появата на лепкава студена пот;
• цианоза, т.нар мраморна кожа, твърде много бледост;
• трудно, повърхностно или бързо дишане, особено на фона на есента кръвно налягане;
• ускорен пулс, тахикардия, ниско пълнене, нишковиден пулс или изобщо не се усеща;
• систолното налягане е силно намалено, не се повишава от 60 mm Hg. Чл. често изобщо не се определя;
• при снемане на ЕКГ се наблюдава картина на МИ;
• тоновете са заглушени, рядко е възможно да се слуша протодиастоличният ритъм, III тон;
• бъбречната функция е нарушена, появяват се анурия и намалена диуреза;
• Има болка в областта на сърцето.

Симптомите могат да варират при всеки пациент, така че само опитен лекар може да постави диагноза. Освен това може да се предпише ултразвук, ЕКГ и други диагностични методи, които ще помогнат да се види картината на заболяването по-разширено. Мерките не отнемат много време, но често се извършват на фона на терапевтични мерки, тъй като дори една минута забавяне може да струва живота на пациента. Ако е възможно, някои видове изследвания се извършват директно в линейката на път за болницата.

Първа помощ при кардиогенен шок

Да стигнем до клиниката с такова състояние като сърдечен шок, не винаги се получава навреме. Ето защо трябва да се обърне специално внимание на оказването на първа помощ. За да бъде ефективен, трябва да имате добро разбиране на симптомите. Важно е да запомните, че кардиогенният шок може да възникне навсякъде и по всяко време. Много хора правят грешката да бъркат човек, попаднал на улицата, за пиян. Всъщност животът му можеше да бъде спасен, ако не беше безразличието и заблудите на околните. твоя отрицателно въздействиеНепознаването на основите на първа помощ при сърдечни заболявания също допринася, защото дори и правилно извършена изкуствено дишанеа сърдечният масаж може да спаси животи.

Какво трябва да знаете за първа помощ? Първоначално трябва да обърнете внимание на следните признаци:

• лепкава студена пот, покриващи кожата;
• блед тен, почти синкав;
• хипотермия, т.е. рязък спадтелесна температура;
• липса на реакция към околните събития;
• кръвното ви налягане спада значително (обикновено само медицински специалист или някой с преносимо устройство за измерване на кръвното налягане може да открие това).

В случай на кардиогенен шок е необходимо да се извършат следните действия:

1. Краката на човек са повдигнати приблизително на 15 градуса нагоре.
2. Пациентът трябва да осигури приток чист въздух, защо получава кислород (в интензивното отделение) или трябва да отвори прозорците, да разкопчае стегнатите яки и да осигури притока на кислород.
3. Когато пациентът е в в безсъзнание, е необходима трахеална интубация, за да се осигури необходимото дишане.
4. Вече се извършва в болнични условия специални мерки, например, ако няма противопоказания, се прилагат лекарства като преднизолон, тромболитици, антикоагуланти (противопоказания са белодробен оток, подуване на вените на шията).
5. Прилагат се вазопресори, за да се поддържа кръвното налягане поне на минимално ниво.
6. Аритмията изисква облекчение. При тахикардия се използва електроимпулсна терапия, при брадиартрия се използва специална ускоряваща сърдечна стимулация, а при фибрилация се използва камерна дефибрилация. При наличие на асистолия се извършва индиректен масаж.

Прогнози за развитие на болестта

Дори ако клинични признациса разпознати навреме, прогнозата за това заболяване не е най-добрата.

Ако шокът е краткотраен и общо състояниеуспя да се стабилизира, на неговия фон се развива тромбоза големи съдове, инфаркти на органи като далак, бели дробове, кожна некроза, кръвоизливи.

Много зависи колко е спаднало кръвното налягане и какви са признаците за нарушения. периферни системи, обща реакциятяло за лечение. Няма такова нещо като лека степенкардиогенен шок, такова заболяване винаги е сериозно. Много лекари съветват да не се заблуждавате твърде много относно диагнозата. средна тежест, тъй като състоянието също е комплексно. Важно е да се гарантира, че не се развива странични ефекти, състоянието не започна да се влошава. Ето защо се препоръчва пациентът да прекарва известно време под постоянно наблюдение.

Тежката форма, чиито прояви са по-сериозни, не оставя почти никакъв шанс за оцеляване, дори ако спешната помощ бъде предоставена навреме. По-голямата част от пациентите, приблизително 70%, умират през първите 24 часа, но най-често смъртността настъпва през първите 4-6 часа след шока. Някои пациенти могат да живеят няколко дни, но рядко някой оцелява повече от 3 дни. Според статистиката само десет от сто пациенти успяват да оцелеят след шок, но тяхното състояние не може да се нарече нормално или здравословно. Често такива пациенти скоро умират от сърдечна недостатъчност.

Има доста признаци на кардиогенен шок, но всички те заедно създават доста характерна картина, което ви позволява да поставите точна диагноза. Даже обикновен човекможе да разпознае такива признаци и след това да окаже спешна помощ до пристигането на лекар. точно така спешни меркиса жизненоважни за спасението на човека.

Описание:

Кардиогенен шок(CS) е критично, фатално състояние, което представлява остро намаляване на контрактилитета на миокарда с нарушено кръвоснабдяване на жизненоважни органи.

Състоянието е по-често при състояния с ниско нивомедицински грижи, включително превантивни грижи.

важно!Смъртността при пациенти с кардиогенен шок е 60 - 100%.

Причини:

Ако говорим за механизма на развитие на CS, има няколко основни направления:

Нарушен контрактилитет на лявата страна на сърцето;
тежки аритмии;
- натрупване на течност между листата на сърдечната торбичка
(кръв или възпалителен излив);
запушване на кръвоносните съдове, пренасящи кръв към белите дробове.

Сега за причините, които провокират тези механизми:

1. Инфарктът на миокарда е причина за CABG в 8 от 10 случая. Основното условие за развитие на кардиогенен шок по време на инфаркт е „изключването“ на поне половината от обема на сърцето. Масивното трансмурално увреждане води до такова тежко състояние.

5. белодробен ствол.

6. Ефект на кардиотоксични вещества. Те включват сърдечни гликозиди, резерпин, клонидин и някои инсектициди. В резултат на излагане на тези съединения кръвното налягане се понижава, сърдечната честота намалява до ниво, което е неефективно за
кръвоснабдяване на органите.

важно!В риск за CABG са лица над 65 години, с анамнеза за миокарден инфаркт и придружаващ захарен диабет.

Симптоми:

Симптомите на кардиогенния шок са остри, ярки и засягат няколко системи на тялото едновременно. Отначало излиза на преден план. Болката е от компресивен характер, локализирана в центъра зад гръдната кост, излъчваща се до лява ръка, лопатка, челюст. Това е сцената внезапно нарушениекръвен поток в стената на сърцето. В резултат на спирането на най-активната и важна част - лявата камера - възниква симптомен комплекс с белодробен оток:

1. Респираторни нарушения. Дихателна честота по-малко от 12 в минута, синьо на кожата и лигавиците, участие на спомагателни мускули в акта на вдишване (крила на носа, междуребрени мускули), пяна от устата.

2. Паника, страх от смъртта.

3. Принудително положение - седнало, с наклон на торса напред, ръцете отпуснати
върху твърда повърхност.

Поради неадекватното функциониране на белите дробове не се осъществява правилен газообмен и насищане на тъканите с кислород. Това води до кислороден глад на други системи на тялото:

1. Централна нервна система - нарушение на съзнанието различни степени, до кома.
2. CVS - артериална хипотония.
3. MVP - липса на урина.
4. Стомашно-чревен тракт - “ утайка от кафе", нарушение на перисталтиката,

важно!В повечето случаи на инфаркт на миокарда клинични проявикардиогенен шок настъпва в рамките на 2 дни.

Диагностика:

Алгоритъм за изследване:

1. Обща проверка- блед (синкав) цвят на кожата, студена пот, нарушено съзнание (зашеметяване или дезинхибиция), систолично кръвно налягане под 90 mm Hg, повече от 30 минути, приглушени сърдечни тонове, сърдечен шум, шумно дишане, маса от влажни хрипове, с отделяне на розова пяна.

3. Проследяване на кръвното налягане.

4. - определяне на насищането на кръвта с кислород чрез перкутанен метод.

5. Лабораторни изследвания- биохимия на кръвта, определяне на маркери за миокардно увреждане (тропонин, MB-CK, LDH), бъбречни отпадъци (креатинин, урея), чернодробни ензими.

6. Ехография на сърцето.

7. Спешна коронарография.

Лечение:

За лечение се предписва следното:

важно!Пациент със съмнение за CABG се нуждае от задължителна, спешна хоспитализация!

включено доболничен етапза кардиогенен шок се извършват спешни мерки- възстановяване на дишането (обдишване с торба и маска), облекчаване на болезнен пристъп, вливане на течност във вената.

Основните насоки на лечение на CABG в болнични условия:

1. Кислородна терапия - сместа се доставя при спонтанно дишанепрез носни катетри, маска за лице. За тежки дихателна недостатъчностили ако няма дишане, пациентът се прехвърля на изкуствена кислород-зависима вентилация.

2. Поддръжка кръвно наляганев органи, използващи постоянна инфузия на инотропни лекарства (допамин, добутамин). Дозата се изчислява, като се вземат предвид теглото на пациента и тежестта на състоянието.

3. Тромболитична терапия - разтваряне на кръвни съсиреци с лекарства стрептокиназа, урокиназа, тъканен плазминогенен активатор.

4. Облекчаване на болката с наркотични аналгетици.

важно!Използването на нитроглицеринови препарати за намаляване на болката е нежелателно! Те имат страничен ефектпод формата на разширяване на периферните съдове и допълнително намаляване на периферното налягане.

Консервативната терапия обикновено е краткосрочна положителен ефект. За да се нормализира кръвообращението в органите, е необходимо да се възстанови работата на сърцето. За коригиране на миокардната исхемия се използват високоспециализирани процедури:

1. Балонна контрапулсация - изпомпване на кръв в аортата със специална медицинска „помпа“.

2. Изкуствен вентрикул - устройство, което симулира функцията на лявата камера на сърцето.

3. Балонно стентиране на миокардни съдове - въвеждане на сонда в кухината на коронарните артерии, която разширява лумена на съдовете.

Въпреки съвременни възможностиинтензивно лечение и кардиохирургия, прогнозата за здравето и живота е неблагоприятна. Смъртността при кардиогенен шок остава критична.

Понастоящем класификацията на кардиогенния шок, предложена от E.I.Chazov (1969), е общоприета.

Истински кардиогенен шок - в основата му е смъртта на 40 процента или повече от масата на миокарда на лявата камера.

Рефлексен шок - основава се на синдром на болка, чиято интензивност често не е свързана със степента на увреждане на миокарда. Този типшокът може да бъде усложнен от нарушение на съдовия тонус, което е придружено от образуването на дефицит на кръвен обем. Доста лесно се коригира с болкоуспокояващи, съдови средстваи инфузионна терапия.

Аритмичен шок - в основата му са ритъмни и проводни нарушения, което предизвиква понижаване на кръвното налягане и поява на признаци на шок. Лечението на сърдечни аритмии обикновено облекчава признаците на шок.

Ареактивният шок може да се развие дори на фона на малка лезия в миокарда на лявата камера. Основава се на нарушение на контрактилитета на миокарда, причинено от нарушена микроциркулация, газообмен и добавяне на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Характерно за този тип шок е пълната липса на отговор към приложението на пресорни амини.

4§Клинична картина

Клинично за всички видове кардиогенни шокове се отбелязват следните признаци: типична клиника на ОМИ с характерни признаци на ЕКГ, объркване, адинамия, сивкаво-бледа кожа, покрита със студена, лепкава пот, акроцианоза, задух, тахикардия, значителна хипотония, съчетана с намаление пулсово налягане. Отбелязва се олигоанурия. Лабораторно потвърждение на AMI е характерната динамика на специфични ензими (трансаминази, лактатдехидрогеназа "LDH", креатин фосфокиназа "CPK" и др.).

Клинична картина на истински кардиогенен шок

Истинският кардиогенен шок обикновено се развива при пациенти с обширен трансмурален миокарден инфаркт на предната стена на лявата камера (често се наблюдава тромбоза на две или три коронарни артерии). Кардиогенният шок може да се развие и при обширни трансмурални инфаркти. задна стена, особено при едновременно разпространение на некроза в миокарда на дясната камера. Кардиогенният шок често усложнява хода на повтарящи се инфаркти на миокарда, особено тези, придружени от нарушения пулси проводимост, или при наличие на симптоми на циркулаторна недостатъчност дори преди развитието на миокарден инфаркт.

Клиничната картина на кардиогенния шок отразява тежки нарушения в кръвоснабдяването на всички органи, предимно жизненоважни (мозък, бъбреци, черен дроб, миокард), както и признаци на недостатъчно периферно кръвообращение, включително в микроциркулаторната система. Недостатъчното кръвоснабдяване на мозъка води до развитие на дисциркулаторна енцефалопатия, бъбречната хипоперфузия води до остра бъбречна недостатъчност, недостатъчното кръвоснабдяване на черния дроб може да причини образуването на огнища на некроза в него, нарушенията на кръвообращението в стомашно-чревния тракт могат да причинят остри ерозии и язви. Хипоперфузията на периферните тъкани води до тежки трофични нарушения.

Общото състояние на пациента с кардиогенен шок е тежко. Пациентът е инхибиран, съзнанието може да бъде помрачено, възможна е пълна загуба на съзнание, краткотрайното възбуждане е по-рядко. Основните оплаквания на пациента са оплаквания от тежка обща слабост, замаяност, "мъгла пред очите", сърцебиене, усещане за прекъсвания в областта на сърцето, понякога болка в гърдите.

При изследване на пациента се обръща внимание на "сива цианоза" или бледо цианотично оцветяване на кожата; може да има изразена акроцианоза. Кожата е влажна и студена. Дистални секциигорните и долните крайници са мраморно-цианотични, ръцете и краката са студени, отбелязва се цианоза на поднокътните пространства. Характерна е появата на симптома "бяло петно" - увеличаване на времето за изчезване на бялото петно ​​след натискане на нокътя (обикновено това време е по-малко от 2 s). Горните симптоми са отражение на периферни микроциркулаторни нарушения, чиято крайна степен може да бъде некроза на кожата в областта на върха на носа, уши, дисталните пръсти на ръцете и краката.

Пулсът на радиалните артерии е нишковиден, често аритмичен и често изобщо не може да бъде открит. Кръвното налягане е рязко намалено, винаги под 90 mm. rt. Чл. Характерно е намаляване на пулсовото налягане, според A.V Vinogradov (1965), обикновено под 25-20 mm. rt. Чл. При перкусия на сърцето се установява разширяване на лявата му граница; характерни аускултаторни признаци са притъпяване на сърдечните тонове, аритмии, мек систоличен шум на върха на сърцето, протодиастолен ритъм на галоп (патогномоничен симптом на тежка левокамерна недостатъчност).

Дишането обикновено е повърхностно и може да бъде учестено, особено с развитието на "шоков" бял дроб. Най-тежкото протичане на кардиогенния шок се характеризира с развитие на сърдечна астма и белодробен оток. В този случай настъпва задушаване, дишането става бълбукащо и има обезпокоителна кашлица с розова пенлива храчка. При перкусия на белите дробове се установява тъпота перкусионен звукв долните части тук също се чуват крепитация и фини мехурчета, дължащи се на алвеоларен оток. Ако няма алвеоларен оток, крепитус и влажни хрипове не се чуват или се определят в малки количества като проява на конгестия в долните части на белите дробове, може да се появи малко количество сухи хрипове. При тежък алвеоларен оток се чуват влажни хрипове и крепитус върху повече от 50% от белодробната повърхност.

При палпиране на корема патологията обикновено не се открива, при някои пациенти може да се открие увеличение на черния дроб, което се обяснява с добавянето на дяснокамерна недостатъчност. Възможно е развитие на остри ерозии и язви на стомаха и дванадесетопръстника, което се проявява с епигастрална болка, понякога кърваво повръщане и болка при палпация на епигастралната област. Тези промени в стомашно-чревния тракт обаче се наблюдават рядко. Най-важният признак на кардиогенен шок е олигурия или олигоанурия при катетеризация на пикочния мехур, количеството отделена урина е под 20 ml/h.

Лабораторни данни

Биохимичен кръвен тест. Повишено съдържание на билирубин (главно поради конюгираната фракция); повишаване на нивата на глюкозата (хипергликемията може да бъде проява на захарен диабет, чиято проява е провокирана от инфаркт на миокарда и кардиогенен шок или възниква под влияние на активиране на симпатоадреналната система и стимулиране на гликогенолизата); повишаване на нивото на урея и креатинин в кръвта (като проява на остра бъбречна недостатъчност, причинена от бъбречна хипоперфузия; повишаване на нивото на аланин аминотрансфераза (отражение на нарушена чернодробна функция).

Коагулограма. Повишена активност на кръвосъсирването; тромбоцитна хиперагрегация; високо съдържаниев кръвта на фибриноген и продукти на разграждане на фибрин - маркери на DIC синдром;

Изследване на показателите на киселинно-алкалния баланс. Разкрива признаци на метаболитна ацидоза (намалено рН на кръвта, дефицит на буферни основи);

Проучване газов съставкръв. Открива намаляване на частичното кислородно напрежение.

Тежест на кардиогенния шок

Като се има предвид тежестта на клиничните прояви, реакцията на предприетите мерки и хемодинамичните параметри, се разграничават 3 степени на тежест на кардиогенния шок.

Диагностика на истински кардиогенен шок

Диагностични критерии за кардиогенен шок:

1. Симптоми на недостатъчност на периферното кръвообращение:

Бледа цианотична, мраморна, влажна кожа

Акроцианоза

Свити вени

Студени ръце и крака

Намалена телесна температура

Удължаване на времето за изчезване на бялото петно ​​след натиск върху нокътя > 2 s (намалена скорост на периферния кръвоток)

2. Нарушено съзнание (летаргия, объркване, вероятно безсъзнание, по-рядко - възбуда)

3. Олигурия (намалена диуреза< 20 мл/ч), при крайне тежко протичане- анурия

4. Намаляване на систоличното кръвно налягане до< 90 мм. рт. ст (по некоторым данным менее80 мм. рт. ст), у лиц с предшествовавшей артериальной гипертензией < 100 мм. рт. ст. Длительность гипотензии >30 мин

5. Намаляване на пулсовото кръвно налягане до 20 mm. rt. Чл. и по-долу

6. Намалено средно артериално налягане< 60 мм. рт. ст. или при мониторировании снижение (по сравнению с исходным) среднего артериального давления >30 мм. rt. Чл. за >= 30 минути

7. Хемодинамични критерии:

налягане на заклинване на белодробната артерия > 15 mm. rt. st (> 18 mm Hg, според

Antman, Braunwald)

сърдечен индекс< 1.8 л/мин/м2

повишено общо периферно съдово съпротивление

повишено крайно диастолно налягане на лявата камера

намаляване на ударния и минутния обем

Клинична диагноза кардиогенен шок при пациенти с миокарден инфаркт може да се постави въз основа на откриването на първите 6 налични критерия. Определянето на хемодинамични критерии (точка 7) за диагностициране на кардиогенен шок обикновено не е задължително, но е много препоръчително за организиране на правилно лечение.

Клинична картина на рефлексната форма на кардиогенен шок

Както беше посочено по-рано, рефлексната форма на кардиогенен шок се развива в резултат на рефлексни ефекти от фокуса на некрозата върху тонуса на периферните съдове (общото периферно съдово съпротивление не се увеличава, а по-скоро намалява, вероятно поради намаляване на активността на симпатоадреналната система).

Рефлекторният кардиогенен шок обикновено се развива в първите часове на заболяването, по време на силна болкав областта на сърцето. Рефлекторната форма на кардиогенен шок се характеризира с понижение на кръвното налягане (обикновено систоличното кръвно налягане е около 70-80 mm Hg, по-рядко по-ниско) и периферни симптоми на циркулаторна недостатъчност (бледност, студена пот, студени ръце и крака). Патогномоничната характеристика на тази форма на шок е брадикардия.

Трябва да се отбележи, че продължителността на артериалната хипотония най-често не надвишава 1-2 часа, симптомите на шок бързо изчезват след облекчение синдром на болка.

Рефлекторната форма на кардиогенен шок обикновено се развива при пациенти с първичен и сравнително ограничен инфаркт на миокарда, локализиран в задно-долната област и често се придружава от екстрасистол, атриовентрикуларен блок и ритъм от атриовентрикуларното съединение. Като цяло можем да приемем, че клиничната картина на рефлексната форма на кардиогенен шок съответства на I степен на тежест.

Клинична картина на аритмична форма на кардиогенен шок

Тахисистоличен (тахиаритмичен) вариант на кардиогенен шок

Най-често се развива по време на пароксизмална камерна тахикардия, но може да възникне и при суправентрикуларна тахикардия, пароксизмално предсърдно мъждене и предсърдно трептене. Този вариант на аритмичен кардиогенен шок се развива в първите часове (по-рядко дни) на заболяването. Общото състояние на пациента е тежко, всички клинични признаци на шок са значително изразени (значителна артериална хипотония, симптоми на периферна циркулаторна недостатъчност, олигоанурия). Приблизително 30% от пациентите с тахисистоличен вариант на аритмичен кардиогенен шок развиват тежка левокамерна недостатъчност (сърдечна астма, белодробен оток). Тахисистоличният вариант на кардиогенния шок може да бъде усложнен от животозастрашаващи състояния - камерно мъждене, тромбоемболия в жизненоважни органи. При тази форма на шок често се наблюдават рецидиви на камерна пароксизмална тахикардия, което допринася за разширяването на зоната на некроза и след това за развитието на истински ареактивен кардиогенен шок.

Брадисистолен (брадиаритмичен) вариант на кардиогенен шок

Обикновено се развива с пълен атриовентрикуларен блок от дистален тип с проводимост 2: 1, 3: 1, бавни идиовентрикуларни и възлови ритми, синдром на Фредерик (комбинация от пълен атриовентрикуларен блок с предсърдно мъждене). Брадисистоличен кардиогенен шок се наблюдава в първите часове от развитието на екстензивен и трансмурален миокарден инфаркт. Протичането на шока обикновено е тежко, като смъртността достига 60% или повече. Причините за смъртта са тежка левокамерна недостатъчност, внезапна сърдечна асистолия и камерно мъждене.

Кардиогенният шок (КС) е критично състояние на тъканната микроциркулация на фона на неадекватна сърдечен дебитпричинени от намаляване на контрактилитета на сърдечния мускул.

Основните механизми на CABG се свеждат до намаляване на сърдечния дебит, периферен вазоспазъм, намаляване на BCC - обема на циркулиращата кръв, нарушаване на капилярния кръвен поток и вътресъдова коагулация. Най-често CABG е фатално усложнение на миокарден инфаркт.

В съответствие с класификацията на академик E.I. Чазов, има няколко вида кардиогенен шок, които се различават по причината за възникване, клиничните характеристики и лечението на състоянието:

• KS вярно;
• KS artmic;
• CS рефлекс;
• КС е реактивен.

Рефлексна форма на КСвъзниква на фона на повишена болка и се обяснява с рефлексна пареза на кръвоносните съдове с последваща стагнация на кръвта в тях и изтичане на плазма в междуклетъчното тъканно пространство. Резултатът от намаляване на притока на кръв към сърдечния мускул е намаляване на сърдечните удари и спадане на налягането. Тази форма на CABG често се среща в случаи на миокарден инфаркт на задната стена.

Истински КСсе основава на рязко намаляване на контрактилитета на лявата камера, което води до намаляване на нейния минутен обем (MV). Най-сериозните нарушения на кръвообращението, които възникват при истински CABG, бързо водят до промени във всички органи и тъкани и са придружени от анурия.

Аритмична форма CABG се диагностицира в случаите, когато се регистрира ясна връзка между разстройството периферна микроциркулацияи намаляване на налягането с нарушения на сърдечния ритъм и проводимост. Обикновено с реставрация нормален ритъмуспява да облекчи симптомите на шок.

Ареактивна форма CABG се потвърждава от липсата на съдов отговор при прилагането дори на големи дози норепинефрин. Тази форма на шок е най-устойчива на терапевтични ефектии в повечето случаи завършва със смърт.

причини

Има няколко етиологични факториразвитие на CS. Най-често до него водят следните клинични ситуации:

• нарушения на интракардиалната хемодинамика с механичен произход (разкъсване на клапата или хордата сухожилие, малформации, неоплазми);
• намалена помпена функция на сърцето поради левокамерна недостатъчност (сепсис, панкардит, кардиомиопатия, инфаркт на миокарда);
• аритмогенна патология (атриовентрикуларна блокада, бради- и тахиаритмии);
• недостатъчно запълване на сърдечните камери по време на диастола (с перикардна тампонада);
• автоимунно отхвърляне (сърдечна трансплантация);
• следоперативни усложнения (увреждане или разкъсване на изкуствена сърдечна клапа);
• тромбоемболия на белодробните артерии.

В 60-95% от случаите CABG влошава хода на MI, проявявайки се на фона на критично намаляване на помпената функция на лявата камера.

Рискови фактори, които увеличават вероятността от развитие на шокови състояния са:

• обширен МИ, включващ повече от 40% от повърхността на предната стена;
• тежка исхемия на областите на сърцето около зоната на некроза;
• наличие на стари промени в белега с повторен МИ;
• критично намаляване на функционалния капацитет на лявата камера (по-малко от 40%);
• възраст на пациента (50 или повече години);
• увреждане на интракардиалните папиларни мускули поради тяхната некроза;
• нарушения на целостта междукамерна преграда;
• миокарден инфаркт на дясната камера;
• захарен диабет, придружаващ инфаркт на миокарда.

Кардиогенният шок най-често е резултат от инфаркт на миокарда. И рехабилитационни меркиса описани подробно в статията.

Прочетете какво е аритмогенен шок и как се лекува.

Най-много опасно усложнениепанкреатитът е панкреатогенен шок, който в почти половината от случаите води до смърт на пациента. В тази тема ще разгледаме симптомите и методите за лечение на това състояние.

Симптоми

Спецификата на оплакванията на пациентите с CABG е свързана с естеството на основната патология. По правило пациентите са загрижени за:

• болка в областта на сърцето (зад гръдната кост);
• сърцебиене и прекъсване на сърдечната функция;
• слабост;
• световъртеж;
• диспнея;
• намаляване на количеството отделена урина (олиго-, анурия);
• студени крайници;
• повишено изпотяване;
• чувство на страх.

При обективно изследване на пациент в CABG статус се установяват симптоми на изключителна тежест на състоянието му. В началния етап, като правило, се изразява психомоторна възбуда, което скоро отстъпва място на летаргия и адинамия. Съзнанието постепенно избледнява заедно със загубата на интерес към околната среда, което показва увеличаване на хипоксичните процеси в мозъка.

Студената при палпация кожа е бледа, с изразена цианоза и покрита с пот. Пулсацията на радиалните артерии се характеризира със слабо пълнене и напрежение, до нишковиден пулс или липсата му. По правило нивото на систолното кръвно налягане е под 80 mmHg, но в в някои случаиможе да се повиши до 90 и повече (главно при наличие на анамнестични данни артериална хипертония).

Типични признаци за CABG са критично намаляване на пулсовата вълна (от 30 до 10 mm Hg) и изразена тъпота на сърдечните тонове по време на сърдечна аускултация, ритъм на галоп и систоличен шум. INкрайни състояния

тоновете не се чуват, така че определянето на кръвното налягане чрез аускултация става невъзможно. От страна на белите дробове се наблюдава тахипнея и повърхностен тип дишане, което в терминалните стадии придобива апериодичен тип (Cheyne-Stokes). Наличието на влажни хрипове показва развитието на белодробен оток на фона на стагнация в белодробната циркулация. Прогностично неблагоприятен симптом за CABG е намаляване на диурезата с по-малко от 20 ml отделена урина на час, което показваекстремни

нарушения на микроциркулацията в бъбреците.

Механизми на възникване Основните патогенетични механизми, които задействат веригатас CABG са загуба на по-голямата част от миокарда поради оклузия на главните артерии, захранващи сърцето, което води до полиорганна недостатъчност и в някои случаи до смърт на пациента.

На фона на хипотония, която се развива в резултат на некроза на сърдечния мускул, се развива синдром на хипоперфузия на оцелелите области на миокарда, последвано от влошаване на контрактилитета на вентрикулите на сърцето.

След като загубата на нефункционираща миокардна маса достигне 40% от обема на лявата камера, се развиват необратими последици от CABG.

Компенсаторни реакции от нервната и ендокринни системи V начални етапи CABG са адаптивни по природа и са насочени към увеличаване на сърдечния дебит. Впоследствие увеличаването на сърдечната честота води до увеличаване на консумацията на кислород от миокарда и рефлексен съдов спазъм. Това е придружено от натрупване на недостатъчно окислени продукти в тъканите, развитие на метаболитна ацидоза и тъканна хипоксия.

В допълнение, на фона на увреждане на съдовия ендотел, в тялото се наблюдава значително задържане на течности и натрий.

Получените сърдечни аритмии само влошават сърдечната функция и в някои случаи водят до смърт на пациента поради полиорганна недостатъчност.

Диагностика на кардиогенен шок

Тъй като KS е клиничен синдром, неговата диагноза включва наличието на набор от симптоми, характерни за хипоперфузия отделни органии тялото като цяло:

• артериална хипотония (по-малко от 80 mm Hg);
• намалено импулсно налягане (по-малко от 20 mm Hg);
• намалено отделяне на урина (анурия или олигурия по-малко от 20 ml на час);
• летаргия и други нарушения на съзнанието;
• симптоми на криза на микроциркулацията (мраморен, блед цвят на кожата, студени крайници, акроцианоза);
• признаци на метаболитна ацидоза.

Липсата на специфични симптоми, патогномонични за CS, дава възможност да се постави диагноза кардиогенен шок единствено въз основа на комбинация от няколко клинични симптома.

В този случай трябва да се вземе предвид променливостта на признаците на CS във всеки случай, в зависимост от основната диагноза, срещу която се е развил шокът.

Остър миокарден инфаркт на предната стена на лявата камера

• Обективизирането на хемодинамичните и други нарушения по време на CABG се постига чрез:
• рентгенография на гръдния кош;
• коронарография;
• директно определяне на сърдечния дебит;
• измерване на налягането в кухините на сърцето;
• ехокардиография;

хемодинамично наблюдение.

Успешното лечение на всяка форма на CABG започва с ефективно облекчаване на болката.

Като се има предвид хипотензивен ефектнаркотични аналгетици, предписването им се комбинира с лекарства от симпатикомиметичната група (мезатон).

Сърдечната брадикардия е индикация за венозно приложениеатропин.

При рефлексния CABG краката на пациента са повдигнати, за да се увеличи обемът на кръвта, която тече към сърцето. При липса на съзнание е показана трахеална интубация.Лидокаинът се използва за предотвратяване на сърдечни аритмии. С помощта на кислородна терапия (чрез макса или катетър) се постига подобрено снабдяване на тъканите с кислород. Вентрикуларното мъждене е директна индикация за дефибрилация.

Лечение

Комплексът от терапевтични мерки за облекчаване на коронарната артериална болест се състои от:

• общи мерки (аналгетици, тромболитици, оксигенация, хемодинамичен мониторинг);
• инфузионна терапия (при липса на противопоказания);
• вазодилататори;
• лекарства с инотропно действие (подобряване на контрактилитета на миокарда);
• електроимпулсна терапия - за премахване на нарушения на сърдечния ритъм;
• електрокардиостимулация - при проводни нарушения.

В допълнение към инструментални техникиЛечението на CABG включва балонна контрапулсация в аортата. При разкъсвания на междукамерната преграда е показано хирургично лечение(също - с разкъсвания или дисфункция на папиларните мускули).

Прогноза и житейски шансове

Прогнозата за CABG е много сериозна и до голяма степен се определя от степента на увреждане на миокарда, навременността на диагнозата и адекватността на мерките за лечение.

Ареактивната форма на CS се счита за прогностично неблагоприятна.

При адекватна реакция на терапевтичен ефекти повишаване на кръвното налягане е възможен благоприятен изход.

Въпреки това, в някои случаи клиничната картина може да се обърне. Тежки форми CABG в 70% от случаите води до смърт в първите часове и дни от заболяването.

Видео по темата

Кардиогенен шок - крайна степен на левокамерна недостатъчност, критично състояние на пациента с голяма вероятност фатален изход. Смъртността на пациентите с различни видовекардиогенен шок, дори развит в болнична обстановка, надхвърля 80%.

Повечето случаи на кардиогенен шок са усложнение на макрофокален, трансмурален или обширен инфарктмиокард (МИ) с лезии, обхващащи 40% или повече от сърдечния мускул. Рискът от развитие на това усложнение е особено висок при повторен миокарден инфаркт, кардиосклероза и артериална хипертония. Наличието на утежняващи фактори може да предизвика шок в случай на дребноогнищна некроза на сърдечния мускул, особено при възрастни хора.

Един от възможни причиниразвитието на животозастрашаващо състояние може да бъде неподходящо или ненавременно медицинско обслужване, по-специално, недостатъчно или твърде късно облекчаване на болката без съпътстваща корекция на кръвното налягане.

Понякога кардиогенният шок се развива на фона на миокардит или увреждане от кардиотоксични химични съединения.

Преки причини за кардиогенен шок:

• Тежка тахиаартимия;
• Емболия белодробна артерия;
• Нарушена помпена функция на сърцето;
• Интракардиален излив или кървене, причиняващи камерна тампонада.

Кардиогенният шок при деца може да се развие като усложнение на тежко вродени дефектисърца.

Обширното увреждане на миокарда води до рязко влошаванекръвообращението в системния кръг, включително коронарното легло. Тромбоза коронарна артерияпридружено от спазми на малки артерии, което води до увеличаване на симптомите на исхемия и по-нататъшно разширяване на засегнатата област.

Прогресивната исхемия се влошава от ацидоза; на фона на кардиогенен шок може да се развие миокардна атония, камерна фибрилация и асистолия. Възможни са спиране на дишането и клинична смърт.

Класификация

IN клинична практикаизползва се класификация на кардиогенния шок по причина на възникване. На тази основа те разграничават следните формикардиогенен шок:

• рефлекс;
• Ареактивен;
• аритмични;
• Поради руптура на миокарда;
• Истински кардиогенен шок.

Патогенеза

Рефлекторният кардиогенен шок възниква в резултат на проявата на рефлекса на Bezold-Jarisch и често придружава болезнения период на МИ. Настъпва периферна вазодилатация голям кръгкръвообращението, кръвното налягане пада рязко, състоянието на пациента се влошава дори при относително леко увреждане на сърдечния мускул. Като се има предвид патогенезата на рефлекторния кардиогенен шок, много експерти са склонни да наричат ​​тази форма на патология болков колапс. Нарушенията на микроциркулацията на кръвта са незначителни, състояние на шокне води до дълбоко патологични промени. С навременна подходяща терапия, вероятността фатален изходмалък.

При голям фокален и обширен MI са възможни разкъсвания на засегнатата област на сърдечния мускул. Разкъсването на миокарда води до:

• Рязък спад на кръвното налягане (колапс);
• Появата на механична обструкция на контракциите (сърдечна тампонада, която възниква поради външна руптура)
• Претоварване на части от сърцето, които не участват в патологичния процес;
• Частична загуба на контрактилитета на миокарда.

Истинският кардиогенен шок възниква на фона обширен миокард. Рискът от шокови усложнения е особено висок при повторен инфаркт на миокарда.

Патогенетични фактори:

• Намалена контрактилна функция на сърдечния мускул. Възниква поради смъртта на големи участъци от миокарда (40% от масата или повече) и разширяването на фокуса на некротичната лезия поради периинфарктната зона (в особено тежки случаи и при липса на навременна помощ).
• Патофизиологичен порочен кръг. Със загубата на контрактилитета обемът на сърдечния дебит в аортата намалява и вече нарушеното коронарно кръвоснабдяване се влошава. Исхемията продължава да прогресира, периинфарктната зона се включва в патологичния процес и миокардът продължава да губи способността си да се съкращава. Частите на сърцето, които не са засегнати от некроза, са препълнени с кръв в излишък, за да компенсират циркулаторната недостатъчност, но засегнатата лява камера не е в състояние да възстанови обема на сърдечния дебит. В допълнение, в отговор на дисфункция на сърцето се развива спазъм на периферните съдове, за да се възстанови кръвообращението в жизненоважни важни органи. Натоварването на засегнатата камера се увеличава и нуждата на миокарда от кислород се увеличава. Нарушаването на помпената функция на сърцето води до задръствания в белодробната циркулация. Исхемията продължава да прогресира и миокардът се свива все по-слабо.
• Нарушена микроциркулация на кръвта. За да се поддържа кръвното налягане в жизненоважни органи, възниква периферна вазоконстрикция. При продължителен шок се развива кислородно гладуванетъкани и задръстванеВ мрежата от капиляри течната част на кръвта излиза в околните тъкани. Стагнацията в капилярите намалява обема на кръвта в общото кръвообращение, което влошава развитите микроциркулаторни нарушения и явления на хипоксия до спиране на кръвообращението с последваща недостатъчност на органи и системи.

Аритмичният кардиогенен шок се развива в резултат на значителни нарушения на сърдечния ритъм, по-специално пароксизми на камерна тахикардия, предсърдно трептене или някои форми на атриовентрикуларен блок. Ударният обем и сърдечният дебит намаляват с по-нататъшното формиране на патофизиологични промени, подобни на процесите при истинския кардиогенен шок.

Най-тежкият и опасна формакардиогенен шок - ареактивен. Развива се с почти пълното изчерпване на компенсаторните механизми, което води до най-дълбоките нарушениякръвообращението, метаболитни процеси, киселинно-алкален баланс, съсирване на кръвта. Прогресивните признаци на кардиогенен шок са подобни клинична картина истинска формапатология. В повечето случаи не се поддава на лекарствено лечение, смъртността е близо до 100%. За ареактивен кардиогенен шок се говори, ако хемодинамичните параметри не се променят в рамките на 20-30 минути от началото на подходящата терапия.

Симптоми

Развитието на кардиогенен шок обикновено се предшества от инфаркт на миокарда или пристъп на стенокардия. Характерен симптомтези застрашаващи състояния– болка зад гръдната кост, излъчваща се в лявата част на тялото. Има и други, повече редки формихода на патологичните процеси, дори безболезнени. В случай на инфаркт на миокарда болката не се облекчава от приема на нитроглицерин и ако на пациента не се предостави навреме квалифицирана помощще започнат да се появяват симптоми на кардиогенен шок. Ако облекчението не настъпи 5 минути след приема на първата таблетка, трябва да се обадите на " Бърза помощ”, описвайки подробно какво се случва с пациента.

Кардиогенният шок се показва от блед цвят на кожата, рязък спадсистолично кръвно налягане, нишковиден пулс, повишено дишане. Появява се лепкава студена пот и пациентът може да стане объркан или да загуби съзнание. Нарушения периферно кръвообращениепроявява се с цианоза на устните, върховете на пръстите на ръцете и краката и в тежки случаи върховете на ушите и носа. Кожата в областите на цианоза е студена. Подобни симптомиможе да се развие в други опасни условия, неквалифицирана първа помощ при кардиогенен шок в такива случаи ще донесе повече вредаотколкото добре.

Спешна помощ при кардиогенен шок преди пристигането на лекарите:

• Поставете пациента вътре удобна позицияи повдигнете краката си;
• Разкопчайте всички крепежни елементи, притискайки гърдите;
• Осигурете приток на чист въздух;
• Говорете с жертвата, като я успокоите.

Важно е постоянно да наблюдавате дишането и пулса и ако те липсват, започнете изкуствена вентилация. Всички други мерки спешна помощКардиогенният шок трябва да се лекува от квалифициран персонал.

Диагностика

При кардиогенния шок всяка минута е от значение, диагнозата се основава на клиничната картина.

Кардиогенният шок се характеризира с:

• "Мраморна" цианоза на крайниците;
• Лепкава студена пот;
• Болка в областта на сърцето;
• Намалена телесна температура;
• Нарушена диуреза до анурия;
• Учестен пулс;
• Силно ниско кръвно налягане;
• Приглушени сърдечни звуци;

В повечето случаи кардиогенният шок е придружен от тахикардия, по-рядко се наблюдава забавяне на сърдечния ритъм.

Лечение на кардиогенен шок

Невъзможно е транспортирането на пациент в критично състояние; лекарите, които пристигат на повикване, трябва да вземат мерки за стабилизиране на основния жизнени показатели. Те включват:

• Облекчаване на болката;
• Възстановяване на сърдечната честота;
• Частично възстановяване на контрактилитета на миокарда.

Тези мерки се предприемат за стабилизиране на кръвното налягане поне до минимум допустима стойностпри което пациентът може да бъде откаран в кардиохирургия или интензивно отделение.

В болнични условия се осигурява постоянен мониторинг на сърдечната честота, диурезата и дихателната честота. Провежда се кислородна терапия и лечение с лекарства. Ако състоянието на пациента се влоши, пациентът се свързва с изкуствено поддържане на живота.

За да се премахне болката, на пациента се дава наркотични аналгетиции започнете капкова инфузия на глюкозен разтвор. За нормализиране на кръвното налягане се прилага инфузия на допамин или добутамин. Ако няма ефект от употребата на пресорни амини, на пациента се прилага норепинефрин. За възстановяване на коронарната и капилярната циркулация се предписват органични нитрати, които имат съдоразширяващ ефект. Хепаринът се използва за предотвратяване на съдова тромбоза. При изразен отокпредписват се диуретици.

При сърдечен арест се извършва изкуствена вентилациябели дробове, компресия на гръдния кош или дефибрилация. Норепинефринът и лидокаинът се въвеждат отново.

IN екстремни случаипоказано хирургично лечениекардиогенен шок. В зависимост от показанията може да се извърши следното:

• контрапулсация;
• Перкутанна коронарна ангиопластика;
• Коронарен артериален байпас.

Операцията се извършва не по-късно от 8 часа след появата на първите симптоми на инфаркт.

Възможни последствия

На фона на кардиогенен шок са възможни:

• Некроза на кожата на върховете на пръстите, ушите и носа;
• аритмия;
• Бъбречна недостатъчност.

Когато кардиогенният шок премине в нереактивна форма, шансовете за оцеляване на пациента бързо намаляват. Смъртността в рамките на 24 часа след появата на първите симптоми на кардиогенен шок достига 70%. Около 20% от пациентите умират през следващите два до три дни. Оцелелите пациенти развиват хронична сърдечна недостатъчност.