Какво представлява втвърдяването на аортата? Белодробна артерия и аорта на рентгенова снимка

Аневризма на аортната дъга е локално разширение на аортата с диаметър повече от 3 cm в началото на лявата обща каротидна и субклавиална артерия, както и на брахиоцефалния ствол. Код по МКБ-10: I71.0, I71.9.

Честотата е 1-3,8% от всички аортни аневризми. Средната възраст на пациентите е 57-63 години, мъжете страдат 3-6 пъти по-често. Заболяването се характеризира със сърдечни и хемодинамични нарушения, симптоми на компресия на горния медиастинум.

Рискови фактори:

1. Мъжки пол;
2. пушене;
3. Възраст над 50 години;
4. Обременена наследственост.

Често срещани типове

В тази локализация преобладават единичните. По размер – малки (до 3 см) и средни (3-5 см). се развива при 40% от пациентите.

Усложнения: дисекация, руптура, исхемичен инсулт, тромбоемболия в артерията на главата и шията, кръвоизлив в горния медиастинум, компресия на хранопровода/долната част на трахеята и гръдните нерви, внезапна смърт.

Честотата на усложненията е 7,8-12%, като дисекацията е 80%.

Симптоми на аневризма на аортната дъга

Клиничната картина имитира неврологична патология и заболявания на гръдните органи. Това се дължи на компресия на медиастинума и нарушаване на кръвния поток в артериите на главата и шията. Безсимптомната прогресия е рядка.

Общи симптоми:

• Усещане за болка и пулсация зад гръдната кост;
• Суха кашлица;
• Вегетативни нарушения (изпотяване, втрисане);
• Огрубяване или дрезгавост на гласа;
• диспнея;
• Болка при преглъщане.

Неврологични признаци:

• главоболие;
• световъртеж;
• припадък;
• Краткотрайни нарушения на говора, зрението, слуха;
• Намалена памет;
• Синдром на Horner (увиснали клепачи, свиване на зеницата, хлътнали очни ябълки).

Болката може да бъде пареща, стягаща, притискаща или пароксизмална. Те са продължителни и се влошават при физическа активност и залежаване. Приемът на аналгетици е неефективен.

Това животозастрашаващо усложнение може да възникне и в други части на аортата. Ако се открие повреда в или отдел, трябва незабавно да се консултирате с лекар. Навременната диагноза и хирургическата корекция на заболяването е основата за спасяване на живота на пациента.

Диагностика

Потвърждаването на диагнозата се основава на клиничната картина, резултатите от обективно и лабораторно-инструментално изследване.

Диагностичен алгоритъм:

• Проучване. История на болезнени атаки, припадък, съпътстващи заболявания;
• инспекция. Видима пулсация в 2-3 междуребрие, подуване на шийните вени, подпухналост на лицето;
• Обективно изследване. При палпация се установява повърхностен ускорен пулс, болезнена изпъкналост на нивото на югуларната ямка. При перкусия - разширяване на границите на съдовия сноп с повече от 6 см. Аускултация - непрекъснат шум във 2-ра и 3-та точка на аускултация, тахикардия. Кръвното налягане се повишава;
• Лабораторни изследвания. Левкоцитоза до 12000/ml, умерено повишаване на ESR. В случай на разкъсване - намаляване на нивото на червените кръвни клетки, хемоглобина, тромбоцитите, фибриногена;
• Рентгенография. Разширяване на сянката на аортната дъга, ширината на съдовия сноп е повече от 6 cm, изместване на трахеалната бифуркация. Откриват се калцификации в стената на аортата. Рентгенова снимка с контраст разкрива изместване на хранопровода. При разкъсване - хемоторакс, хемоперикард;
• . , повишена амплитуда на R вълната, увеличен ST сегмент;
• Аортография. Торбовидна издатина в областта на дъгата, деформация на контурите (поради образуване на тромби). При дисекация - фалшив канал на кръвотока с париетален хематом;
• USDGсъдове ви позволява да идентифицирате тромбоемболия на артериите на шията;
• . Сакуларна изпъкналост с диаметър над 3 cm, свързана с аортата през шията, стенописни тромби и калцификации, съпътстващи сърдечни дефекти;
• CT (MRI). Визуализация на точния размер на образуванието, тромбоемболия, изместване на медиастинума. При изследване на мозъка компютърната томография (ЯМР) ви позволява да определите източника на инсулт.

Тактика на лечение

Терапията започва от момента на поставяне на диагнозата и се основава на клиничната картина и характеристиките на аневризмата.

Показания за консервативно лечение:

• Без оплаквания;
• Диаметърът на образуванието е до 5 см.

Използвани лекарства:

• Антихипертензивни лекарства;
• нитрати;
• статини;
• Съдови и невротропни лекарства.

Наблюдението включва консултации с хирург и кардиолог, съдова ехография, ЕХО-КГ и лабораторен скрининг 2 пъти годишно.

Хирургично лечение

Показания:

• Растеж на аневризма повече от 4 mm за 6 месеца;
• Неврологични симптоми;
• Признаци на компресия на медиастинума;
• Начало на разслояване;
• болка;
• Тромбоза.

Абсолютна индикация за интервенция е усложнена аневризма.

Видове операции:

• Интраваскуларен монтаж на стент;
• Резекция на дъга с протезиране;
• Разширена реконструкция – поставяне на стент графт по Borst.

Интервенцията се извършва в условия на изкуствено кръвообращение и церебрална хипотермия.

Алгоритъм:

1. Обща анестезия.
2. Средна стернотомия (отваряне на гръдния кош).
3. Отстраняване на медиастинална тъкан.
4. Оголване на аортната дъга и лигиране на нейните клонове.
5. Изрязване на разширения участък, отстраняване на тромботични маси.
6. Монтаж на протезата.
7. Създаване на двустранна анастомоза между протезата и аортата, протезата и клоновете на дъгата.
8. Зашиване на гръдната кухина.

Следоперативен период и рехабилитация

Следоперативният период продължава до 1 месец. Пациентът е в интензивно отделение за 1-2 дни. Ако хемодинамиката е стабилна, той се прехвърля в болницата до 28 дни.

При пълно клинично подобрение и липса на усложнения пациентът се насочва за амбулаторно проследяване.

Рехабилитационни мерки:

• Обогатено протеиново хранене;
• Детоксикационна терапия;
• Почивка на легло до клинично подобрение.

Пълната рехабилитация отнема до шест месеца.

Възможни усложнения на операцията

Оперативната смъртност е 3-12%. В 15-20% от случаите се наблюдават ранни усложнения:

• кървене;
• Увреждане на миокарда, хранопровода, белите дробове;
• Дехисценция на шевове;
• Инфекция.

Дългосрочните резултати са задоволителни. Усложнения възникват при 2-5% от пациентите:

• Неврологичен дефицит;
• Реакция към протезата.

Прогнози

Без лечение прогнозата е лоша. Тригодишната преживяемост е 65%, петгодишната преживяемост е 35-46%. До 60% от пациентите умират от вторични усложнения. Утежняващи фактори са хипертония, напреднала възраст, лоши навици, атеросклероза.

Прогнозата след лечението е благоприятна. Пациентите трябва да бъдат наблюдавани цял живот от кардиолог и хирург по местоживеене.

Аневризмата на аортната дъга е рядко съдово заболяване. Най-често патологията се усложнява от дисекция. Специфична превенция не е разработена.

Ако се появят симптоми, трябва да потърсите помощ. Процентът на преживяемост на пациентите се увеличава с ранна диагностика и навременна операция.

Коарктация на аортата.Коарктацията е вродено сегментарно стесняване на аортата, което възпрепятства притока на кръв в системното кръвообращение. Заболяването се среща 4 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените.

Етиология и патогенеза.Причината за развитието на коарктация на аортата е неправилното сливане на аортните дъги в ембрионалния период. Стеснението се намира на кръстовището на аортната дъга и низходящата аорта. Проксимално на мястото на стеснението кръвното налягане е повишено (хипертония), дистално - понижено (хипотония). Това води до развитие на компенсаторни механизми, насочени към нормализиране на хемодинамичните нарушения: увеличаване на инсулта и сърдечния дебит, хипертрофия на миокарда на лявата камера и разширяване на колатералната мрежа. При добро развитие на страничните съдове достатъчно количество кръв навлиза в долната половина на тялото. Това обяснява липсата на значима артериална хипертония при децата. По време на пубертета, на фона на бърз растеж на тялото, съществуващите колатерали не са в състояние да осигурят адекватен приток на кръв към долната част на тялото. В тази връзка кръвното налягане проксимално на мястото на коарктация се повишава рязко, а в дисталната област намалява. В патогенезата на хипертоничния синдром е важно намаляването на пулсовото налягане в бъбречните артерии. Бъбречната исхемия стимулира функцията на юкстамедуларния апарат на бъбреците, който е отговорен за включването на вазопресорния ренин-ангиотензин-алдостеронов механизъм.

Патологична картина.Стеснението на аортата обикновено се намира дистално от началото на лявата субклавиална артерия. Дължината на стеснения участък е 1-2 см. При хистологично изследване на зоната на коарктация се установява намаляване на броя на еластичните влакна и тяхното заместване със съединителна тъкан. Проксимално от стеснението, възходящата аорта и клоновете на аортната дъга се разширяват. Диаметърът на артериите, участващи в колатералното кръвообращение, се увеличава значително и стените им изтъняват, което предразполага към образуване на аневризми. Последните често се срещат в артериите на мозъка, по-често при пациенти над 20 години. От натиска на разширените и извити междуребрени артерии се образуват шарки по долните ръбове на ребрата.

Клинична картина и диагноза.Преди пубертета болестта често се проявява в изтрита форма. Впоследствие пациентите развиват главоболие, лош сън, раздразнителност, тежест и усещане за пулсации в главата, кървене от носа, паметта и зрението се влошават. Поради претоварване на лявата камера, пациентите изпитват болка в областта на сърцето, сърцебиене, неправилен сърдечен ритъм и понякога задух. Недостатъчното кръвоснабдяване на долната половина на тялото причинява умора, слабост, студенина на долните крайници и болка в мускулите на прасеца при ходене.

При преглед се установява диспропорция в развитието на мускулната система на горната и долната половина на тялото. Мускулите на раменния пояс са хипертрофирани, има повишена пулсация на аксиларните, брахиалните, междуребрените и субскапуларните артерии, по-забележима при вдигнати ръце. Винаги се вижда повишена пулсация на съдовете на шията, в субклавиалната област и югуларната ямка. При палпация се забелязва добра пулсация в радиалните артерии и отслабване или отсъствие в долните крайници.

Коарктацията на аортата се характеризира с високо систолно кръвно налягане в горните крайници, средно 180-190 mmHg при пациенти на възраст 16-30 години. Чл., С умерено повишаване на диастолното налягане (до 1 0 0 mm Hg). Кръвното налягане в долните крайници или не се определя, или е по-ниско, отколкото в горните крайници; диастолното е нормално. Перкусията разкрива изместване на границата на относителната тъпота на сърцето вляво и разширяване на съдовия сноп. По време на аускултация по цялата повърхност на сърцето се определя груб систоличен шум, който се провежда към съдовете на шията, в междулопатковото пространство и по протежение на вътрешните гръдни артерии. Над аортата се чува акцент на втория тон.

Данните от реовазографията показват значителна разлика в кръвоснабдяването на горните и долните крайници. Докато реографските криви на горните крайници се характеризират със стръмно изкачване и спускане, както и висока амплитуда, на долните крайници те изглеждат като леки вълни с малка височина.

Чрез флуороскопия се откриват редица признаци, присъщи на коарктацията на аортата. При пациенти на възраст над 15 години се определя вълнообразност на долните ръбове на III-VIII ребра поради образуването на узур. В меките тъкани на гръдната стена се откриват връзки и петна - сенки от разширени артерии. В директната проекция се определя разширяването на сърдечната сянка вляво поради хипертрофия на лявата камера, гладкост на левия и изпъкналост на десния контур на съдовия сноп. При изследване във втората наклонена проекция, заедно с увеличение на лявата камера на сърцето, се разкрива изпъкналост вляво от сянката на разширената възходяща аорта.

Ултразвукът на сърцето и аортата се използва за диагностициране на коарктация. Рентгеноконтрастната КТ и МР ангиография помагат за изясняване на диагнозата. Аортограмите разкриват стесняване на аортата, локализирано на нивото на IV-V гръдни прешлени, значително разширение на нейния възходящ участък и лявата субклавиална артерия, често достигащо диаметъра на аортната дъга, добре развита мрежа от колатерали през които междуребрените и горните епигастрални артерии са ретроградно запълнени.

Лечение.Средната продължителност на живота на пациентите с коарктация на аортата е около 30 години. Причината за смъртта е сърдечна недостатъчност, мозъчен кръвоизлив, разкъсване на аортата или аневризми с различна локализация. Лечението е само хирургично. Оптималната възраст за операция е 6-7 години.

Има четири вида хирургични интервенции при коарктация на аортата.

Резекция на стеснения участък на аортата с последваща анастомоза от край до край;

това е възможно, ако след резекция на променената област без напрежение е възможно да се доближат краищата на аортата (фиг. 18.6, а).

Резекция на коарктация, последвана от протезиране, е показана за голяма дължина на стеснения сегмент на аортата или нейната аневризмална дилатация (фиг. 18.6, b).

Истмопластика.

При директна истмопластика мястото на стеснението се разрязва надлъжно и се зашива в напречна посока, за да се създаде достатъчен лумен на аортата. При непряка истмопластика в отвора за аортотомия се зашива пластир от синтетична тъкан.характеризиращ се с наличието на стеноза с необичайна локализация - в гръдната или коремната аорта. Причината за атипична коарктация може да бъде неспецифичен аортоартериит или вродена сегментна хипоплазия. Делът на атипично разположената коарктация е 0,5-3,8%. Има стенози на средноторакална, диафрагмална, интервисцерална, интерренална и инфраренална локализация. Аортоартериитът обикновено засяга низходящата торакална аорта дистално от лявата субклавиална артерия до нивото на диафрагмата. При някои пациенти в процеса се включват коремната аорта и нейните клонове. Компенсацията на кръвния поток се извършва през париеталните и висцералните пътища, но при аортоартериит колатералната мрежа е по-слабо развита поради оклузията на много колатерали.

Клинична картина.При всички локализации на стеснение на аортата, с изключение на инфрареналната, се развива артериална хипертония. Генезисът му се дължи на промени в характера на основния бъбречен кръвоток и бъбречна исхемия. За разлика от типичната коарктация на аортата, пациентите изпитват значително повишаване на диастолното налягане. В допълнение, синдромът на атипична коарктация може да бъде допълнен от симптоми на хронична исхемия на храносмилателните органи, тазовите органи и долните крайници. При аортоартериит, като правило, има общи симптоми, характерни за възпалителни процеси. При прегледа няма значима хипертрофия на раменния пояс и хипотрофия на долните крайници.

В диагностиката водещо място заемат ултразвукът и ангиографията. Традиционната аортоартериография трябва да се извърши в две проекции, за да се установи стесняване на висцералните клонове.

Лечение.Наличието на коарктационен синдром е индикация за операция. Остър или подостър ход на аортоартериит е противопоказание. За елиминиране на аортна стеноза и елиминиране на синдрома на коарктация са възможни следните видове реконструктивни операции: 1) резекция на стеснения сегмент на аортата и заместването му със синтетична протеза; 2) аортен байпас за заобикаляне на стеснения сегмент; 3) латерална пластика на аортата с помощта на "лепенка" от синтетичен материал. При засягане на клоновете на коремната аорта е необходима едновременна реваскуларизация на исхемичните органи.

Е.П. Шармазанова, Н.А. Бортни, Харковска медицинска академия за следдипломно образование

Аневризма на аортата(аневризма на аортата) - разширяване на лумена на аортата в ограничена степен. В зависимост от местоположението, аневризми на гръдната част на аортата (възходяща част, аортна дъга, низходяща част), аневризми на коремната част на аортата, както и различни варианти с едновременно увреждане на гръдната и коремната част на аортата се отличават. Има сакуларни и фузиформени (дифузни) аневризми. В зависимост от хистологичния строеж на стената те могат да бъдат истински и неверни. При стената на истинската аневризма се запазват изменените структури на стената на аортата. Кухината на фалшивата аневризма е свързана с лумена на аортата чрез дефект в стената на последната, а основната част на аневризмалния сак е представена от съединителна тъкан, образувана около кръвта, излята от аортата. Особен вид е дисекиращата аневризма на аортата, когато чрез дефект в интимата кръвта навлиза в средния слой на съдовата стена и под налягане се разпространява успоредно на основната посока на кръвния поток, дисекирайки стената на аортата. По хода на аортата такава аневризма може отново да пробие в лумена на съда, като по този начин се образуват два успоредни канала за кръвоток - така наречената двуцевка.

Въз основа на етиологията се разграничават вродени и придобити аневризми на аортата. Вродената аневризма се наблюдава най-често в областта на аортния провлак; обикновено се комбинира с коарктация на аортата. Вродената патология също включва аневризми на предимно гръдната аорта, които са проява на синдром на Марфан и кистозна медианекроза. Придобитите аневризми на аортата се делят на възпалителни, невъзпалителни и травматични. Първите включват аневризми, причинени от сифилис, неспецифичен аортоартериит, инфекциозен ендокардит и микотични аневризми. Появата на невъзпалителни аневризми, особено на коремната аорта, се дължи на атеросклероза. Травматичните аортни аневризми (най-често фалшиви) имат доста типична локализация: в зоните на най-голяма фиксация на аортата, дистално от лявата субклавиална артерия. Следоперативните аортни аневризми обикновено са свързани с инфекциозен (микотичен) процес в областта на аортната хирургия.

Аневризмите на гръдната аорта се разбират като локално или дифузно разширение на нейния лумен, превишаващо нормалния диаметър на аортата 2 пъти или повече (фиг. 1).

Класификацията на аневризмите на гръдната част на аортата е доста сложна, тъй като оценката изисква не само локализирането на аневризмата по сегмент на аортата, но и нейната етиология, форма, структура на стената на аневризмата и клиничния ход на аортата. самото заболяване (безсимптомно, неусложнено и сложно).

Сегментната класификация на аневризмите на гръдната аорта изглежда най-подходяща, тъй като до голяма степен ни позволява да диференцираме клиничните симптоми и тактиката на хирургичното лечение. Различават се аневризми:

Синус на Валсалва;

Възходяща аорта;

Аортни дъги;

низходяща аорта;

Гръдна и коремна част на аортата;

Комбинирани аневризми (по местоположение).

През последните години сред аневризмите на низходящата аорта първото място по честота заемат травматичните аневризми (42%), след това атеросклеротичните (25%), по-рядко срещани са сифилитични (12%) и коарктация (8%).

Клиника на аневризми на гръдната аортае изключително променлива и се определя главно от размера на аневризмалния сак, неговото местоположение и степен, както и от етиологията на заболяването. В някои случаи аневризмите могат да бъдат практически асимптоматични и да станат случайна находка по време на рутинен преглед. В други случаи клиниката е много оскъдна. Водещият симптом на аневризми на гръдната аорта е болката, причинена или от заболяване на самата аортна стена (сифилитичен мезаортит, неспецифичен аортит), или от разтягане на аортната стена, или от компресия на съседни органи. При аневризма на възходящата аорта болката обикновено се локализира в сърцето и зад гръдната кост.

При големи аневризми на възходящата аорта, които причиняват компресия на горната празна вена, пациентите обикновено се притесняват от главоболие и подуване на лицето, шията и ръцете. При аневризми на аортната дъга пациентите се оплакват от болка зад гръдната кост и в интерскапуларната област, която се причинява от разтягане и компресия на аортните нервни плексуси. Компресията на хранопровода води до симптоми на дисфагия и впоследствие до нарушаване на храненето на езофагеалната стена, незначително кървене от хранопровода - предвестници на пробив на аневризма на гръдната аорта в хранопровода. При една трета от пациентите един от водещите симптоми е задухът и стридорът, които се дължат на притискане на трахеята, левия бронх и белодробните съдове. Притискането на корена на левия бял дроб води до конгестия и честа пневмония. Поради компресия на възвратния нерв могат да се развият характерни симптоми с дрезгав глас и суха кашлица. Притискането на блуждаещия нерв причинява брадикардия и лигавене. Същите симптоми могат да се развият и при аневризма на началния сегмент на низходящата аорта. Дразненето на периаортния симпатиков плексус води до развитие на аортно-брахиален синдром, проявяващ се с болка в лявата лопатка, рамото и предмишницата. Включването на междуребрените артерии в процеса на значителна дължина с тяхната оклузия може да доведе до исхемия на гръбначния мозък, до развитието на долна парапареза и параплегия. По-рядко е възможно компресиране на лимфния канал с развитие на оток на горната половина на левия раменен пояс. Притискането на телата на прешлените може да предизвика тяхното узуриране и образуване на кифоза. Притискането на нервите и кръвоносните съдове води до радикуларна и интеркостална невралгия.

Клиничната картина на аневризмите на гръдната и коремната аорта се определя от няколко фактора: компресия на съседни близко разположени органи - сърдечната част на стомаха, дванадесетопръстника и включването в процеса на висцералните артерии. Основните оплаквания са коремна болка, оригване, усещане за пълнота в стомаха, тежест в епигастриума. Болката може да бъде свързана с хранене. В същото време се наблюдават гадене, повръщане, чревна дисфункция и загуба на тегло. Пациентите отбелязват повишена пулсация в корема.

Усложненията на аневризмите на гръдната аорта с тяхната руптура или пробив в съседни органи обикновено настъпват остро, което води до шок и сърдечно-съдов колапс или остра сърдечна недостатъчност. Това са случаи на пробив на аневризма в горната куха вена, хранопровода, трахеобронхиалното дърво, както и в перикардната кухина, в плевралната кухина и ретроперитонеалното пространство. Когато аневризма се разкъса в системата на горната празна вена, остро се развива картината на синдрома на горната празна вена, повишена пулсация на съдовете на шията и сърдечна недостатъчност. При разкъсване на аневризма в трахеобронхиалното дърво се развива картина на масивен белодробен кръвоизлив, при разкъсване на аневризма в хранопровода се развива повръщане на кръв, а в дванадесетопръстника - мелена. Симптомите на емболизация на периферните артерии не са толкова характерни, но могат да възникнат поради отделяне на тромботични маси от аневризмалния сак или поради улцерация на атеросклеротични плаки.

Един от най-достъпните и информативни инструментални методи за изследване е рентгенова снимка . Достатъчно е да се каже, че около 50% от аневризмите на гръдната аорта се откриват чрез рентгеново изследване, извършено по напълно различни причини или профилактично (F. Robicsek, 1984).

На рентгенограмата в предно-задната проекция на преден план излизат промени в контурите на медиастинума: ясно дефинирани контури на хомогенна полукръгла сянка, съседна на обичайната медиастинална сянка отдясно и отляво, понякога от двете страни (фиг. 2). Идентифицирането на патологична сянка вдясно най-често показва аневризма на възходящата аорта. Разширяването на възходящата аорта също се разкрива във втората наклонена проекция и може да се определи нивото на разпространение на аневризмата към дъгата. При наличие на тежка аортна недостатъчност флуороскопското изследване разкрива повишена пулсация на разширената възходяща аорта. Разширената медиастинална сянка вляво показва аневризма на десцендентната аорта. Ако сянката е разположена над третото ребро, това показва интерес към дисталната дъга. Двустранното разширяване на медиастиналната сянка показва дифузно увреждане и на трите сегмента на гръдната аорта.

Във втората наклонена проекция сянката на разширената низходяща аорта обикновено е ясно видима и припокрива сянката на гръбначния стълб. В същата проекция се разкриват и размерите на аортната дъга. Трябва да се каже, че вретеновидни аневризми с малък или среден размер обикновено се описват от рентгенолозите като разширяване на аортната сянка. Големите вретеновидни аневризми, както и сакуларните аневризми обикновено се описват като допълнителна сянка, съседна или насложена върху аортния контур. Рентгеновата диагностика на аневризмата на аортата се основава на неотделимостта на допълнителната формация от аортата при полипозиционно изследване на пациента и зависи от местоположението, размера и формата на аневризмата. Веретеновидните аневризми се разпознават по-лесно от сакуларните, както и аневризмите на възходящата и низходящата аорта, отколкото аневризмите на арката. Ценен диагностичен признак може да бъде идентифицирането на области на калцификация на стената на аортата под формата на линейни сенки по протежение на контура на патологичната формация. Това дава възможност да се диференцира тази аортна патология от злокачествени новообразувания на медиастинума и белите дробове. Трябва да се помни обаче, че тератомите също могат да бъдат подложени на калцификация. Допълнителни признаци на аневризма на аортата могат да бъдат изместване на трахеята и бронхите, тяхното стесняване с белодробна ателектаза или хиповентилация. Рентгенолозите могат да получат важна информация чрез едновременно контрастиране на хранопровода: промени в позицията на хранопровода винаги се наблюдават при аневризми на дъгата и низходящата аорта. В сянката на изместения хранопровод има депресия със стесняване на лумена. Локализацията на този "дефект на пълнене" на хранопровода позволява да се определи местоположението и степента на аневризма.

Туморът, разположен близо до аортата, може да създаде появата на обширна пулсация при флуороскопия и този симптом може да стане фалшиво положителен. В случаите, когато диагнозата е трудна, в никакъв случай не трябва да се предписва пункционна биопсия, медиастиноскопия или бронхоскопия за такива пациенти, тъй като тези процедури могат да бъдат фатални в случай на аневризма на аортната дъга. Единственото правилно в такива случаи е ангиографията. Доста рядък рентгенологичен признак може да бъде стернална стеноза с аневризми на възходящата аорта и нейната дъга, както и тела на гръбначните прешлени на гръдния кош с аневризми на низходящата аорта. Този знак обикновено се записва във втората наклонена проекция. В случаите, когато аневризмите на гръдната аорта са следствие от коарктация или вродена деформация на аортната дъга, рентгеновата картина е характерна за тези вродени малформации на аортата, като се вземат предвид характеристиките, характерни за аневризмите на тази локализация.

Метод на избор е трансфеморалната аортография по Seldinger. В случай на увреждане на крайната част на аортата, когато въвеждането на катетър е невъзможно или опасно, препоръчително е да се използва трансаксиларен достъп. В първата серия от изследвания се изследва състоянието на корена на аортата, нейната възходяща част и дъгата с брахиоцефални клонове. По-добре е да се извърши аортография в две проекции с плътно запълване на аортата с контрастен агент (фиг. 3). Обикновено аневризма на възходящата аорта, комбинирана с аортна недостатъчност, започва директно от фиброзния пръстен на аортната клапа. В страничната проекция, като правило, проксимално на брахиоцефалния ствол, се вижда преходът на аневризмата в аорта с нормален диаметър. Запълването на кухината на лявата камера с контрастно вещество показва наличието на аортна недостатъчност.

Аневризмите на аортната дъга са по-добре видими във втората наклонена проекция. В този случай е важно да се проучи състоянието на устията на клоните на аортната дъга.

За аневризма на десцендентната гръдна аорта най-характерната локализация е аортният сегмент, дистално от лявата субклавиална артерия, разположен на разстояние 2-3 cm от нейното устие. Най-често в този сегмент се откриват сакуларни аневризми, но се срещат и веретенообразни аневризми, които заемат цялата гръдна област на низходящата аорта. Често аневризмите с тази локализация обхващат и дисталната част на аортната дъга - между устието на лявата каротидна и субклавиална артерия. Този факт е изключително важен, тъй като определя хирургическата тактика. Ако проксималната граница на аневризмата започва от средния сегмент на гръдната аорта, трябва да се мисли за наличието на аневризма на гръдната и коремната аорта. Следователно в такива случаи е показана абдоминална аортография в две проекции.

Планът за рентгеново изследване на пациенти с аневризми на гръдната и коремната аорта трябва задължително да включва флуороскопия и радиография на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Тези методи позволяват да се открие изместване на хранопровода и стомашната кардия надясно и отпред. Често се вижда компресия на дванадесетопръстника поради неговата фиксация, както и картина на дуоденостаза, която може погрешно да се разглежда като тумор на главата на панкреаса.

Понастоящем ехокардиоскопията е от голямо значение за разпознаването на аневризми на възходящата аорта. Методът ви позволява да определите диаметъра на аортата, наличието на дисекация, диаметъра на аортния пръстен и в случай на аортна недостатъчност, да откриете незакриване на листовете в диастола, треперене на предния лист на митралната клапа .

Компютърната томография с интравенозно приложение на контрастен агент, както и техниката на магнитно резонансно изображение на сърцето, позволяват ясно да се идентифицира разширяването на лумена на аортата, наличието на тромботични маси в него, дисекации, парааортен хематом , и огнища на калцификация.

Острата дисекация е най-често срещаният спешен случай, свързан с аортно заболяване. Дисекираща аортна аневризма често се среща при възрастни мъже с анамнеза за атеросклероза и артериална хипертония и по-рядко при сифилитичен аортит. Синдромът на Marfan и вродените дефекти на аортната клапа също са рискови фактори за аортна дисекация.

Клиничната картина се развива остро. Основният симптом е силна гръдна болка, често с разкъсващ или режещ характер. Болката може да бъде локализирана в лявата половина на гръдния кош или в междускапуларното пространство, излъчва се към гърба и често се разпространява в епигастричния регион. Пациентът е възбуден, бърза наоколо, не може да намери място за болка. След първия пристъп може да настъпи краткотрайно облекчение, последвано от нов пристъп на болка. Редуването на болезнени атаки и светли интервали се дължи на факта, че дисекацията на стената на аортата понякога се извършва на няколко етапа. В допълнение, включването на нови области на аортната стена в процеса на дисекация може да промени мястото на най-голяма тежест на болката от мястото на първоначалното разкъсване на аортата по хода на дисекацията; тази патология. След първоначален пристъп на гръдна болка, впоследствие тя може да се локализира предимно в корема и кръста, което трябва да се има предвид при диагностицирането. Често веднага след болката се развива картина на тежък колапс с понижение на кръвното налягане, нишковиден пулс и периферни прояви на съдова недостатъчност; Почти никога не е възможно да се изведе пациент от колапс. В други случаи първата болезнена атака е придружена от рязко повишаване на кръвното налягане. Поради нарушен кръвен поток в артериите, простиращи се от аортата, може да възникне значителна асиметрия на налягането в дясната и лявата ръка (исхемия на крайниците понякога прави невъзможно определянето на кръвното налягане в едната или двете ръце), симптоми на мозъчно-съдов инцидент ( парапареза, параплегия), инфаркт на миокарда и чести епизоди на загуба на съзнание. При проксимална дисекация аортна недостатъчност се открива в повече от половината от случаите. При разкъсване на дисекираща аневризма в перикардната кухина е възможна сърдечна тампонада, аортата също може да се разкъса в лявата плеврална кухина. От момента на първоначалното разкъсване на вътрешната обвивка до окончателния пробив на външната обвивка и смъртта на пациента минават от няколко минути до няколко дни, през които понякога настъпват кратки периоди на относително благополучие. Форми на аортна дисекация: остра - часове, подостра - дни (рядко 2-4 седмици), хронична - месеци.

Диагнозата се установява въз основа на клиничната картина, като се вземе предвид несъответствието между тежестта на болката и липсата на промени в ЕКГ, характерни за инфаркт на миокарда, миграцията на локализацията на болката с разпространението на аортна дисекация (по-специално, разпространение на болката в долната част на корема и краката), нарушения в артериалната пулсация, признаци на нарастваща анемия. Понякога рентгеновите признаци на дисекация на аортна аневризма помагат да се постави правилната диагноза. В половината от случаите се открива разширение на медиастинума: вдясно - с дисекация на възходящата аортна дъга и вляво - с увреждане на низходящата част на аортната дъга. Може да се открие видимо разширяване на аортната сянка върху отлагания на калциеви соли в стената на аортата; ограничена издатина на аортната дъга; излив в плевралната кухина (обикновено вляво).

Диагнозата се потвърждава и с помощта на динамична рентгенография (разширяване на аортната сянка, двоен контур) (фиг. 4), компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, ехокардиография, доплерография, аортография. Трансезофагеалната ехокардиография има висока диагностична стойност при торакална дисекация. Чувствителността и специфичността на метода достигат 90%.

Без лечение 70% от пациентите умират през първите 2 седмици, 50% от оцелелите умират в рамките на една година. Най-честата причина за смърт е разкъсване на аортата.

Сърцето е кух многокамерен орган, който може да се визуализира с помощта на рентгенова снимка на гръдния кош. На рентгенови снимки сърцето дава интензивна сянка поради наличието на кръв в камерите на сърцето, чиято рентгенова плътност се различава значително от плътността на белодробния паренхим. Сянка с приблизително еднаква интензивност се дава от артериални и венозни съдове - аорта, белодробен ствол и неговите клонове, горна празна вена, брахиоцефални вени, долна празна вена. Рентгеновата анатомия на сърцето е разгледана по-подробно на изображението по-долу.

Изображението схематично показва контура на сърцето и съдовия сноп (маркиран в червено), сянката на аортната дъга е маркирана в синьо и числото 2, сянката на низходящата аорта и коремната аорта е премахната със зелен контур и номер 3, белодробните артерии са подчертани в жълто: числото 6 съответства на сянката на белодробната артерия на долния дял вдясно, номер 7 е сянката на белодробния ствол, номер 8 е дясната белодробна артерия (нейните клонове също са видими - среден лоб и горен лоб). Числата 1, 4 и 5 светлозелени показват лумена на трахеята, съответно левия и десния главен бронх). Лилавата линия (вдясно) подчертава сянката на горната куха вена и дясната брахиоцефалична вена (не е маркирана с номер)

Тази рентгенова снимка илюстрира какви анатомични структури образуват контурите на сърцето и кръвоносните съдове: по този начин червена линия и номер 2 маркират контура на лявата камера, номер 3 и зелена линия маркират контура на лявото предсърдно ухо (в този случай не изпъква - сърцето има "талийно" - аортна конфигурация, причината за която най-често може да е хипертония, която съществува от дълго време). Числото 4 и синя линия отбелязват външния контур на аортната дъга - трябва да обърнете внимание, че тя е гладка, без никакви изпъкналости, без калцификации, които, разбира се, са много по-чести при възрастните хора. Числото 5 и синята линия вдясно подчертават сянката на горната празна вена.

Състояния, изразяващи се в разширяване на сърдечната сянка на рентгенова снимка, изчисляване на кардиоторакалния индекс (CTI)

Обикновено на рентгенова снимка, направена в права задно-предна (когато лъчът на рентгеновите лъчи е насочен към гърба и касетата е притисната към гръдния кош) проекция (без ротация на пациента), сянката на сърцето на рентгеновата снимка се определя в центъра на гръдния кош, насложен върху сянката на гръбначния стълб (в гръдната му област), гръдната кост, реберно-напречните стави. Размерът на сърдечната сянка се оценява чрез кардиоторакалния индекс. За да го изчислите правилно, е необходимо да измерите хоризонталния размер на сърдечната сянка на рентгенова снимка в най-широката му точка, както и да измерите хоризонталния размер на гръдния кош (като се брои от вътрешните - съседни на плеврата - участъци на гръдна стена) и след това извлечете връзката между тези стойности, като разделите първата стойност на втората. Например, ако напречният размер на сянката на сърцето е 150 мм, а размерът на гърдите е 300 мм, съотношението ще бъде ½ или 0,5 - което е приемлива норма. Тук трябва да се отбележи, че за хора над 50 години стойностите на SGI могат да бъдат по-високи (до 0,55), както и за деца под 5 години (за тях SGI е 0,6 за новородени и 0,55 за по-напреднала възраст – също се счита за нормално). Разширяването на сърдечната сянка може да бъде причинено или от хипертрофия на миокарда, или от дилатация на сърцето (разширяване на камерите с изтъняване на стените на сърцето). Хипертрофията най-често е следствие от хипертония, а дилатацията е следствие от различни видове миокардиопатии, както и различни клапни пороци.

Сравнете рентгеновите снимки на сърцето, направени при двама пациенти на различна възраст: отляво, кардиоторакалният индекс е 0,37 (представен е вариант на нормата), отдясно, сянката на сърцето е рязко разширена, GHI е 0,69, което е много по-високо от нормалните стойности. При този пациент (вдясно) сърдечната сянка е разширена както в дясната, така и в лявата част, „талията“ на сърцето не се визуализира (вижте второто изображение отгоре) - всички тези признаци могат да бъдат причинени, за например чрез разширена миокардиопатия - състояние, при което способността на сърцето да се свива е нарушена и настъпва сърдечна недостатъчност.

Друг пример за значително разширение на сърдечните камери поради миокардиопатия - обърнете внимание колко голяма е сърдечната сянка в сравнение с нормалното. Изключително тежко протичане на заболяването, тежка сърдечна недостатъчност.

Тази рентгенова снимка илюстрира конфигурацията на сърцето при хипертония. Червената линия показва контура на лявата камера, а зелената линия показва контура на дясната камера. Обърнете внимание на синята линия, отбелязана с цифрата 1 - това е очертанието на лявото предсърдно ухо - то е изгладено и сърцето има вид на „седяща патица“ - това е конфигурацията на аортата на рентгеновата снимка. Обърнете внимание на контура на дясната камера, маркиран със зелена линия и номер 3 - той също е разширен, което заедно с разширяването на долната лобна белодробна артерия (маркирана с оранжевото число 4) ви кара да мислите за повишаване на налягането в белодробната циркулация. Кардиоторакалният индекс е значително по-висок от нормата - 0,625 (при норма максимум 0,55).

Това наблюдение също демонстрира разширяването на сърцето (контурът на левокамерния придатък е подчертан с червена линия - не е изпъкнал - конфигурацията е аортна. Червената стрелка маркира калцификации в стената на аортата, изглеждащи като интензивни париетални непрозрачности.

Сърце във формата на "седяща патица" - типична конфигурация на аортата - на рентгенова снимка на пациент с артериална хипертония

Обърнете внимание на естеството на контура на сянката на сърцето (обозначен с червени линии) - ясно е, че контурът на сърцето образува фигура, близка по форма до триъгълник - тази конфигурация се нарича „митрална“. Той ще оцени частта от контура, отбелязана с номер 1 - това е контурът на лявото предсърдие, което е отговорно за „талията“ на сърцето. В този случай „талията“ не се вижда. Сърдечната сянка е разширена - оценете SGI - по-голяма е от нормалните стойности.

Аортата е най-големият съд, артерия, която е отговорна за осигуряването на притока на кислородна кръв към всички органи (с изключение на белите дробове). Стените на здравия съд са с еднаква дебелина. Те се променят и удебеляват с възрастта и редица заболявания. Сама по себе си такава патология не се усеща по никакъв начин. Човек не подозира за това, докато по време на медицински преглед или по време на прегледи за различни оплаквания не се открие удебеляване на аортата при флуорография.

Флуорография на аортата

Предписва се флуорографско изследване, за да се идентифицират причините за развитието на дефекти в тази артерия. Патологичните промени могат да се появят във всеки негов участък или по цялата му дължина.

Промени в аортата. Аневризма на аортата.

Диагнозата се поставя въз основа на характеристиките на изображението. Ако по време на флуорография се открие удебеляване на аортната дъга, се диагностицира атеросклероза. Същата тази част от артерията се втвърдява, огъва и удължава по време на хипертония.

Флуорограмите се използват за проследяване на развитието на аневризма на аортата - уплътняване, разширяване на стените във всяка област. Тази опасна патология, водеща до внезапна смърт, не може да бъде пренебрегната. Атеросклерозата е виновна за появата му. Появата на това заболяване се свързва с излишния холестерол, който се отлага под формата на плаки по стените на кръвоносните съдове. Холестеролните плаки увреждат стените на аортата и причиняват дисекция на тъканите при повишен стрес. Високото кръвно налягане също води до подобен резултат: там, където приливите на кръв са най-силни, например в дъгата и във възходящата част, има опасност от дисекираща аневризма.

Симптомите на уплътняване на аортата се записват в случаите, когато заболяването е напреднало и кръвоснабдяването е нарушено. В зависимост от това коя част от артерията е претърпяла патологични промени, човек чувства замаяност, болка зад гръдната кост, в корема, краката и главата. Недостатъчното кръвоснабдяване на коремната кухина води до синдром на остър корем. Болката и тежестта в краката се обясняват с факта, че разширените вени са причинени от атеросклероза.

Причини

Фактори, водещи до патология:

• промени, свързани с възрастта;
• образуване на холестеролни плаки при атеросклероза;
• високо кръвно налягане;
• инфекциозни заболявания (вирусни и чревни, туберкулоза, сифилис);
• автоимунни заболявания (ревматоиден артрит);
• метаболитни нарушения (захарен диабет);
• продължителна употреба на антибиотици и сулфонамиди;
• наследственост.

В 80% от случаите причините за заболяването са напреднала възраст и атеросклероза. В рисковата група са пушачите, пиещите алкохол и хората, които предпочитат мазни и солени храни. Развитието на заболяването се причинява от заседнал начин на живот или прекомерен стрес, стрес, липса на сън и чист въздух, дефицит на калий и витамин D.

Каква е опасността от заболяването

В повечето случаи промените не се развиват в сериозни заболявания, които са животозастрашаващи. Достатъчно е да спазвате дневен режим, да се храните правилно и редовно, да се откажете от вредните навици и да избягвате стреса, за да не прогресира болестта. Но всеки четвърти или пети пациент се нуждае от комплексно лечение, медикаментозно или хирургично.

Ако аортата е уплътнена при флуорография, лекарят предписва лекарствата, необходими за отстраняване на основната причина за заболяването, намаляване на налягането и, ако е необходимо, противовъзпалителни средства. В тежки случаи се извършва операция, например замяна на клапа или участък от съд с протеза. Извършват се редовни прегледи за проследяване на развитието на аортна аневризма.

Лекарите съветват по-често да проверяват нивата на холестерола в кръвта, за да елиминират атеросклерозата и разширените вени.

видео