Диагностика на глаукома. Очен преглед Рентгеново изследване на ларинкса

60466 0

При среща с пациент, който се оплаква от болки в гърлото или затруднено дишане, лекарят първо оценява общото му състояние, дихателната функция на ларинкса, прогнозира възможността за остра стеноза и при показания предоставя спешна помощ на пациента.

анамнеза

Още от първите думи, по естеството на звука на гласа на пациента (назалност, дрезгавост, афоничност, тракане на гласа, задух, стридор и др.), Човек може да получи представа за възможно заболяване. При оценката на оплакванията на пациента се обръща внимание на техния характер, продължителност, честота, динамика, зависимост от ендо- и екзогенни фактори, съпътстващи заболявания.

Външен оглед.Областта на ларинкса, която заема централната част на предната повърхност на шията, субмандибуларната и супрастерналната област, страничните повърхности на шията, както и супраклавикуларната ямка, се подлага на външен преглед. По време на прегледа състоянието на кожата, състоянието на венозния модел, формата и положението на ларинкса, наличието на подуване на подкожната тъкан, подуване, фистули и други признаци, показващи възпалителни, туморни и други лезии на ларинкса. се оценяват.

палпация

Палпацията на ларинкса и предната повърхност на шията се извършва с главата в обичайно положение и когато се хвърли назад, докато се оценява релефът на палпираната област (фиг. 1).

ориз. 1.Издатини и вдлъбнатини на преглотисната област: 1 - издатина на хиоидната кост; 2 - хипоглосално-тироидна кухина; 3 - изпъкналост на тироидния хрущял (адамова ябълка, адамова ябълка); 4 - интеркрикоидно-щитовидна ямка; 5 — издатина на крикоидната хрущялна арка; 6 - субглотална издатина, образувана от първите пръстени на трахеята; 7 - супрастернална кухина; пяк - хиоидна кост; schkh - тироиден хрущял; px - крикоиден хрущял; gr - гръдна кост

При повърхностенпалпацията оценява консистенцията, подвижността и тургора на кожата, покриваща ларинкса и околните области. При дълбокопалпацията изследва областта на хиоидната кост, пространството близо до ъглите на долната челюст, след това се спуска по предния и задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, определяйки състоянието на лимфните възли. Супраклавикуларната ямка и зоните на закрепване на стерноклеидомастоидния мускул, страничните и тилните повърхности на шията се палпират и едва след това се пристъпва към палпиране на ларинкса. Обхваща се от двете страни с пръстите на двете ръце, като се пипат елементите му. Оценява се формата, консистенцията и се определя евентуалното наличие на болка и други усещания. След това ларинкса се измества надясно и наляво, като се оценява неговата подвижност, както и възможното наличие на звукови явления - хрускане (при фрактури на хрущяла), крепитус (при емфизем). При палпиране на областта на крикоидния хрущял и коничния лигамент често се разкрива покриващият ги провлак на щитовидната жлеза. Като опипате югуларната ямка, помолете пациента да направи преглъщане: ако има ектопичен лоб на щитовидната жлеза, може да се усети натискането му.

Ларингоскопия

Ларингоскопията е основният вид изследване на ларинкса. Сложността на метода се състои в това, че надлъжната ос на ларинкса е разположена под прав ъгъл спрямо оста на устната кухина, поради което ларинксът не може да бъде изследван по обичайния начин. Инспекцията на ларинкса може да се извърши или с помощта на ларингеален спекулум ( индиректна ларингоскопия), при използване на които ларингоскопската картина се представя под формата на огледален образ или се използват специални директоскопи, предназначени за директна ларингоскопия.

За индиректна ларингоскопия се използват плоски ларингеални огледала, подобни на тези, използвани за епифарингоскопия със задно огледало. За да се избегне замъгляване на огледалото, то се нагрява на спиртна лампа с огледалната повърхност към пламъка или в гореща вода. Преди да поставите огледалото в устната кухина, проверете температурата му, като допрете задната метална повърхност до кожата на дорзалната повърхност на ръката на изследващия.

Индиректната ларингоскопия се извършва в три позиции на пациента: 1) в седнало положение с леко наклонено тяло напред и леко наклонена глава назад; 2) в позицията на Килиан (фиг. 2, а) за по-добър изглед на задните части на ларинкса; в това положение лекарят изследва ларинкса отдолу, стои пред изследваното лице на едно коляно и той навежда главата си надолу; 3) в турско положение (б) за изследване на предната стена на ларинкса, при което изследваният хвърля назад главата си, а лекарят изследва отгоре, застанал пред него.

ориз. 2.Посоката на лъчите и зрителната ос по време на индиректна ларингоскопия в позицията на Килиан (а) и Тюрк (б)

Лекарят с дясната си ръка хваща дръжката с огледало, фиксирано в нея, подобно на писалка, така че огледалната повърхност да е насочена под ъгъл надолу. Субектът отваря широко уста и изплезва езика си колкото е възможно повече. Лекарят с I и III пръст на лявата си ръка хваща увития в марлена салфетка език и го държи изпънат, като в същото време с втория пръст на същата ръка повдига горната устна за по-добър преглед на областта, която се изследва, насочва лъч светлина в устната кухина и вкарва огледало в нея. Задната повърхност на огледалото се притиска към мекото небце, като го движи назад и нагоре. Когато въвеждате огледало в устната кухина, не трябва да докосвате корена на езика и задната стена на фаринкса, за да не предизвикате фарингеален рефлекс. Пръчката и дръжката на огледалото лежат в левия ъгъл на устата, като повърхността му трябва да бъде ориентирана така, че да образува ъгъл 45° с оста на устната кухина. Светлинният поток, насочен към огледалото и отразен от него, осветява кухината на ларинкса. Ларинксът се изследва по време на тихо и принудено дишане на субекта, след това по време на звукозаписа на звуците "i" и "e", което улеснява по-пълното изследване на супраглотичното пространство и ларинкса. По време на фонация гласните гънки се затварят.

Най-честата пречка за индиректна ларингоскопия е изразеният фарингеален рефлекс. Има някои техники за потискането му. Например, субектът е помолен да брои мислено двуцифрени числа или, стискайки ръцете си, да ги дръпне с цялата си сила. Субектът също е помолен сам да си държи езика. Тази техника е необходима и когато лекарят трябва да извърши някои манипулации в ларинкса, например премахване на фиброиди на гласната гънка.

В случай на непоколебим рефлекс на повръщане, те прибягват до локална анестезия на фаринкса и корена на езика. При малки деца индиректната ларингоскопия е практически невъзможна, следователно, ако е необходимо задължително изследване на ларинкса (например с неговата папиломатоза), те прибягват до директна ларингоскопия под анестезия.

Снимка от ларингоскопия ларинксапри непряка ларингоскопия се появява в огледален образ (фиг. 3): предните части на ларинкса се виждат отгоре, често покрити при комисура от епиглотиса; задните части, включително аритеноидните хрущяли и интераритеноидното пространство, се показват в долната част на спекулума.

ориз. 3.Вътрешен изглед на ларинкса по време на индиректна ларингоскопия: 1 - корен на езика; 2 - епиглотис; 3 - туберкул на епиглотиса; 4 - свободен ръб на епиглотиса; 5 - ариепиглотична гънка; 6 - гънки на вестибюла; 7 - гласни гънки; 8 - вентрикул на ларинкса; 9 - аритеноиден хрущял с корникулатен хрущял; 10 - клиновиден хрущял; 11 - интераритеноидно пространство

При индиректна ларингоскопия е възможно изследване на ларинкса само с едно ляво око, гледащо през отвора на фронталния рефлектор (което е лесно да се провери, когато това око е затворено). Следователно всички елементи на ларинкса се виждат в една и съща равнина, въпреки че гласните гънки са разположени на 3-4 cm под ръба на епиглотиса. Страничните стени на ларинкса се визуализират рязко скъсени. Отгоре, т.е. всъщност отпред, се вижда част от корена на езика с езичната сливица (1), след това бледорозовият епиглотис (2), чийто свободен ръб се издига, когато звукът "и" е фониран, освобождавайки ларингеалната кухина за гледане. Непосредствено под епиглотиса, в центъра на ръба му, понякога можете да видите малък туберкул на епиглотиса (3), образуван от дръжката на епиглотиса. Под и отзад на епиглотиса, отклонявайки се от ъгъла на тироидния хрущял и комисура към аритеноидните хрущяли, има гласни гънки (7) с белезникаво-перлен цвят, лесно идентифицирани чрез характерни треперещи движения, чувствително реагиращи дори на лек опит при фонация.

Обикновено ръбовете на гласните гънки са равни и гладки; при вдишване те се разминават донякъде; по време на дълбоко вдишване те се разминават на максимално разстояние и стават видими горните пръстени на трахеята, а понякога дори кила на трахеалната бифуркация. В суперолатералните области на ларингеалната кухина се виждат розови и по-масивни гънки на вестибюла над гласните гънки (6). Те са отделени от гласните гънки от входа на вентрикулите на ларинкса. Интераритеноидното пространство (11), което е като основата на триъгълната цепка на ларинкса, е ограничено от аритеноидните хрущяли, които се виждат под формата на две клубовидни удебеления (9), покрити с розова лигавица. По време на фонация можете да видите как те се въртят една към друга с предните си части и приближават гласните гънки, прикрепени към тях. Лигавицата, покриваща задната стена на ларинкса, става гладка, когато аритеноидните хрущяли се разминават по време на вдъхновение; по време на фонация, когато аритеноидните хрущяли се сближат, тя се събира в малки гънки. При някои индивиди аритеноидните хрущяли се допират толкова близо, че изглежда, че се припокриват. От аритеноидните хрущяли ариепиглотичните гънки (5) са насочени нагоре и напред, които достигат до страничните ръбове на епиглотиса и заедно с него служат като горна граница на входа на ларинкса. Понякога, при субатрофична лигавица, в дебелината на ариепиглотичните гънки можете да видите малки издигания над аритеноидните хрущяли - това са корникулатни (Санторини) хрущяли; Странично от тях са Wriesberg хрущялите (10).

Цветът на лигавицата на ларинкса трябва да се оцени в съответствие с медицинската история и други клинични признаци, тъй като обикновено не е постоянен и често зависи от лоши навици и излагане на професионални рискове. При хипотрофични индивиди с астенична физика цветът на лигавицата на ларинкса обикновено е бледо розов; за нормостеници - розово; при хора със затлъстяване, наднормено тегло (хиперстеници) или пушачи цветът на лигавицата на ларинкса може да бъде от червен до синкав без изразени признаци на заболяване на този орган. Когато е изложена на професионални вредности (прах, изпарения на разяждащи вещества), лигавицата придобива лаков оттенък - признак на атрофичен процес.

Директна ларингоскопия

Директната ларингоскопия ви позволява да изследвате вътрешната структура на ларинкса в директно изображение и да извършвате различни манипулации върху неговите структури в доста широка степен (отстраняване на полипи, фиброиди, папиломи с помощта на конвенционални, крио- или лазерни хирургични методи), както и извършване на спешна или планирана интубация. Този метод е въведен в практиката от М. Кирщейн през 1895 г. и впоследствие е усъвършенстван няколко пъти. Методът се основава на използването на твърди директоскоп, чието въвеждане в хипофаринкса през устната кухина става възможно благодарение на еластичността и гъвкавостта на околните тъкани.

Показаниякъм директна ларингоскопия са многобройни и броят им непрекъснато нараства. Този метод се използва широко в детската оториноларингология. За малки деца се използва ларингоскоп от една част с несменяема дръжка и фиксирана шпатула. За юноши и възрастни се използват ларингоскопи с подвижна дръжка и прибираща се шпатула.

Противопоказаниятежко стенотично дишане, сърдечно-съдова недостатъчност, епилепсия с нисък праг на конвулсивна готовност, лезии на шийните прешлени, които не позволяват главата да бъде хвърлена назад, и аневризма на аортата. Временни или относителни противопоказания са остри възпалителни заболявания на лигавицата на устната кухина, фаринкса, ларинкса, кървене от фаринкса и ларинкса.

При малки деца директната ларингоскопия се извършва без анестезия; при малки деца - под анестезия; възрастни хора - или под обща анестезия, или под местна анестезия с подходяща премедикация, както при възрастни. За локална анестезия могат да се използват различни локални анестетици в комбинация със седативни и антиконвулсанти. За да се намали общата чувствителност, мускулното напрежение и слюноотделянето, на пациента се дава една таблетка 1 час преди процедурата. фенобарбитал(0,1 g) и една табл сибазон(0,005 g). 0,5-1,0 ml 1% разтвор се инжектира подкожно за 30-40 минути промедолаи 0,5-1 ml 0,1% разтвор атропин сулфат. 10-15 минути преди процедурата се извършва локална анестезия (2 ml 2% разтвор дикаин). 30 минути преди определената премедикация, за да се избегне анафилактичен шок, се препоръчва интрамускулно инжектиране на 1-5 ml 1% разтвор дифенхидраминили 1-2 ml 2,5% разтвор дипразин(пиполфен).

Позицията на обекта може да бъде различна и се определя основно от състоянието на пациента. Изследването може да се проведе в седнало положение, легнало по гръб, по-рядко в положение настрани или по корем.

Процедурата на директна ларингоскопия се състои от три етапа (фиг. 4).

ориз. 4.Етапи на директна ларингоскопия: а - първи етап; b - втори етап; в - трети етап; Кръговете показват ендоскопската картина, съответстваща на всеки етап; стрелките показват посоките на натиск върху ларингеалната тъкан на съответните части на ларингоскопа

Първи етапа) може да се извърши по три начина: 1) с изплезен език, който се държи с марлена салфетка; 2) с нормалното положение на езика в устната кухина; 3) при вкарване на шпатула от ъгъла на устата. При всички опции горната устна се избутва нагоре и главата на пациента се накланя леко назад. Първият етап завършва с натискане на корена на езика надолу и прекарване на шпатулата до ръба на епиглотиса.

включено втори етапб) краят на шпатулата е леко повдигнат, поставен над ръба на епиглотиса и напреднал с 1 cm; след това краят на шпатулата се спуска надолу, покривайки епиглотиса. При това движение шпатулата оказва натиск върху горните резци (този натиск не трябва да е прекомерен; ако имате подвижни протези, те се отстраняват първо). Правилното въвеждане на шпатулата се потвърждава от появата на гласните гънки в зрителното поле.

преди трети етап(в) главата на пациента е наклонена още повече назад. Езикът, ако се задържи, се освобождава. Изследващият увеличава натиска на шпатулата върху корена на езика и епиглотиса (виж посоката на стрелките) и, придържайки се към средната равнина, поставя шпатулата вертикално (ако субектът седи) или според надлъжната ос на ларинкса (ако субектът е в легнало положение). И в двата случая краят на шпатулата е насочен към средната част на дихателната междина. В този случай първо се вижда задната стена на ларинкса, след това вестибуларните и гласните гънки и вентрикулите на ларинкса. За по-добра видимост на предните части на ларинкса коренът на езика трябва леко да се притисне надолу.

Специалните видове директна ларингоскопия включват поддържащИ висяща ларингоскопия(фиг. 5).

ориз. 5.Устройства за поддържане на (а) директна ларингоскопия; b - схематично представяне на ларингоскопия с директно окачване

Съвременните ларингоскопи за окачване и опорна ларингоскопия са сложни комплекси, които включват шпатули с различни размери и набори от различни хирургически инструменти, специално пригодени за ендоларингеална микроманипулация. Тези комплекси са оборудвани с апарати за инжекционна вентилация на белите дробове, анестезиологична и видеотехника, която позволява извършването на хирургични интервенции с помощта на операционен микроскоп и видеомонитор.

За визуално изследване на ларинкса методът се използва широко микроларингоскопия, което ви позволява да увеличите вътрешните структури на ларинкса. По-удобни за изследване на труднодостъпни места са оптичните устройства, които се използват по-специално при функционални нарушения на ларинкса.

ПоказанияМикроларингоскопията включва: съмнение в диагнозата на предраковите образувания и необходимостта от биопсия, както и необходимостта от хирургично отстраняване на дефекти, които нарушават гласовата функция. Противопоказаниясъщото като при конвенционалната директна ларингоскопия.

Използването на микроларингоскопия изисква ендотрахеална анестезияс помощта на интубационен катетър с малък калибър. Реактивната вентилация на белите дробове е показана само при особено тесни анатомични условия.

Рентгеново изследване на ларинкса

Поради факта, че ларинксът е кух орган, няма нужда от контраст по време на рентгеново изследване, но в някои случаи този метод се използва чрез пръскане на рентгеноконтрастно вещество.

При прегледИ томографскиизползва се радиография директенИ страниченпроекции. При директна проекция наслагването на гръбначния стълб върху хрущялите на ларинкса почти напълно ги затъмнява, следователно в тази проекция се използва рентгенова томография, която премахва сянката на гръбначния стълб извън равнината на изображението, запазвайки само рентгеноконтрастната елементи на ларинкса във фокус (фиг. 6).

ориз. 6.Рентгеново томографско изображение на ларинкса в директна проекция (а) и диаграма на идентифициращи елементи (б): 1 - епиглотис; 2 - гънки на вестибюла; 3 - гласни гънки; 4 - пириформени синуси

С помощта на томографско изследване се получават ясни рентгенови снимки на фронталните участъци на ларинкса и става възможно да се идентифицират образувания, които заемат пространство в него. С функционална рентгенография (по време на дълбоко вдишване и фонация) се оценява симетрията на нейната двигателна функция.

Когато анализирате резултатите от рентгеновото изследване на ларинкса, трябва да вземете предвид възрастта на пациента и степента на калцификация на неговия хрущял, чиито острови могат да се появят от 18-2 години. Най-податлив на този процес е щитовидният хрущял.

Както вече беше отбелязано, в някои случаи те прибягват до контрастна радиография, използвайки аерозолно пръскане на рентгеноконтрастно вещество (фиг. 7).

ориз. 7.Рентгенова снимка на ларинкса с използване на рентгеноконтрастно вещество чрез пръскане: а - рентгенова снимка в странична проекция и схематично представяне на нейните идентифициращи характеристики (б): 1 - орофаринкс; 2 - ларингофаринкса; 3 - супраглотично пространство; 4 - пространство под сгъвка; 5 - междинно пространство; 6 - трахея; 7 — контури на ларинкса, визуализирани чрез аерозолно пръскане на контрастно вещество; c - рентгенова снимка на ларинкса с пръскане в директна проекция

Методи за функционално изследване на ларинкса

Тест за гласова функциязапочва още по време на разговор с пациента при оценка на тембъра на гласа и звуковите парафеномени, които възникват при нарушени дихателни и гласови функции. Афония или дисфония, стридорозно или шумно дишане, изкривен тембър на гласа и други явления могат да показват естеството на патологичния процес.

При обемни процесиВ ларинкса гласът е компресиран, заглушен, индивидуалният му тембър се губи и разговорът често се прекъсва от бавно, дълбоко дишане. При „свежа“ констрикторна парализаглотис, гласът губи звучност, голямо количество въздух се изразходва през зейналия глотис, за да произнесе дума, така че пациентът няма достатъчно въздух в белите дробове, за да произнесе цяла фраза, поради което речта му се прекъсва от чести вдишвания , фразата се раздробява на отделни думи и по време на разговор настъпва хипервентилация с дихателни паузи.

При хронична дисфункция на гласните гънки, когато възникне компенсация на гласовата функция поради гънките на вестибюла, гласът става груб, нисък, дрезгав. Ако има полип, фиброма или папилом на гласната гънка, гласът става като напукан, тракащ с примеси от допълнителни звуци, резултат от вибрациите на образуванието, разположено на гласната гънка. Ларингеалната стеноза се разпознава по стридорния звук, който се появява по време на вдишване.

Изследване на гласовата функция на ларинкса

Виброметрия- един от най-ефективните методи за изследване на гласовата функция на ларинкса. За това те използват акселерометри, по-специално т.нар максимален акселерометър, измерване на момента, в който вибриращо тяло достигне дадена звукова честота или максимално ускорение в обхвата на фонираните честоти, т.е. параметрите на вибрациите. Състоянието и динамиката на тези параметри се оценяват както в норма, така и при различни патологични състояния.

Реография на ларинкса (глотография)

Методът се основава на записване на промени в омичното съпротивление на електрически ток, които възникват при приближаване и разминаване на гласните гънки, както и при промяна на обема им по време на фонация. Промените в съпротивлението на електрически ток настъпват синхронно с фонаторната вибрация на гласните гънки и се записват под формата на трептения (реограма) с помощта на специално електрическо устройство - реограф. Формата на реоларингограмата отразява състоянието на двигателната функция на гласните гънки. При тихо дишане (без фонация) реограмата изглежда като права линия, леко вълнообразна в синхрон с дихателните екскурзии на гласните гънки. По време на фонацията възникват трептения, които са близки по форма до синусоида, чиято амплитуда корелира с обема на излъчвания звук, а честотата е равна на честотата на този звук. Обикновено параметрите на глограмата се характеризират с висока редовност (постоянство). В случай на нарушения на двигателната (фонаторна) функция, тези нарушения се показват на записи под формата на характерни промени, характерни за органични и функционални нарушения. Често глотографията се извършва едновременно с регистрацията фонограми. Този вид изследване се нарича фоноглотография.

Стробоскопия на ларинкса

Ларингеалната стробоскопия е един от най-важните методи за функционално изследване, позволяващ визуализиране на движенията на гласните гънки при различни честоти на стробоскопичния ефект. Това ви позволява да визуализирате движенията на гласните гънки по време на фонация с бавно темпо или дори да ги „спирате“ в определено състояние на разпространение или свиване.

Стробоскопията на ларинкса се извършва с помощта на специални устройства, наречени стробоскопи(от гръцки стробос- въртеливо, хаотично движение и скопо- Гледам). Съвременните стробоскопи се делят на механични или оптико-механични, електронни и осцилографски. В медицинската практика са широко разпространени видео стробоскопични инсталации с широки многофункционални възможности (фиг. 8).

ориз. 8.Блокова схема на видео стробоскопска инсталация (модел 4914; Brühl и Kjær): 1 - видеокамера с твърд ендоскоп; 2 — софтуерно електронно стробоскопично управление; 3 — видеомонитор; M - гнездо за свързване на микрофон; P - гнездо за свързване на педала за управление на строба; IT - индикаторно табло

При патологични състояния на гласовия апарат могат да се наблюдават различни стробоскопични картини. При оценката на тези снимки е необходимо да се вземе предвид визуално нивото на позицията на гласните гънки, синхронността и симетрията (огледално) на техните вибрации, естеството на тяхното затваряне и аускултация, тембърния цвят на гласа. Съвременните видео стробоскопи позволяват едновременно да се записват в динамика стробоскопичната картина на ларинкса, амплитудно-честотните характеристики на фонирания звук, фонограмата на гласа и след това да се извърши корелационен анализ между записаните параметри и видео стробоскопичното изображение. На фиг. 9 е показана снимка на стробоскопска снимка на ларинкса.

ориз. 9.Видеоларингостробоскопски изображения на гласните гънки по време на нормална фонация (според D. M. Tomassin, 2002): a - фаза на затваряне на гласните гънки: b - фаза на отваряне на гласните гънки

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

По време на външен (общ) преглед на пациента се отбелязват характеристики, които са пряко или косвено свързани с промени в органа на зрението. По този начин наличието на белези по лицето, образувани след наранявания или операции, особено в областта на клепачите, външните и вътрешните ъгли на очната фисура, може да показва предишно увреждане на очната ябълка.

Наличието на обриви с мехури по кожата на челото и темпоралната област в комбинация с блефароспазъм най-често показва херпесна лезия на очната ябълка. Същата комбинация може да се наблюдава и при розацеен кератит, при който освен силна болка, дразнене на очната ябълка и увреждане на роговицата се наблюдава увреждане на кожата на лицето – розацея.

За да се установи правилната диагноза, по време на общ преглед също е важно да се определят характерни външни промени в други области, съчетани с патология на органа на зрението, като асиметрия на лицето (с тригеминална невралгия в комбинация с невропаралитичен кератит), необичайни пропорции на тялото (брахидактилия), череп с форма на кула (оксицефалия) или лодка (скафоцефалия), изпъкнали очи (тиреотоксикоза). След приключване на този етап от изследването се преминава към изясняване на оплакванията на пациента и събиране на анамнеза.

Анализ на ужилване и медицинска история

Анализът на оплакванията на пациента ни позволява да определим естеството на заболяването: дали е възникнало остро или се е развило постепенно. Освен това сред оплакванията, характерни за много общи заболявания на тялото, е важно да се подчертаят оплакванията, характерни само за очни заболявания.

Някои оплаквания са толкова характерни за определено очно заболяване, че въз основа на тях вече е възможно да се установи предполагаема диагноза. Например усещането за петънце, пясък или чуждо тяло в окото и тежестта на клепачите показват патология на роговицата или хроничен конюнктивит, а залепването на клепачите сутрин в комбинация с обилно изпускане от конюнктивалната кухина и зачервяване на окото без забележимо намаляване на зрителната острота показва наличието на остър конюнктивит, зачервяване и сърбеж в областта на ръбовете на клепачите - наличие на блефарит. В същото време, въз основа на някои оплаквания, е лесно да се определи локализацията на процеса. Така фотофобията, блефароспазмът и прекомерното сълзене са характерни за увреждане и заболявания на роговицата, а внезапната и безболезнена слепота е характерна за увреждане и заболяване на апарата за приемане на светлина. Но в такива случаи самото оплакване все още не ни позволява да определим естеството на заболяването, то е само първоначална насока.

Някои оплаквания, например замъглено зрение, имат пациенти с катаракта, глаукома, заболявания на ретината и зрителния нерв, хипертония, диабет, мозъчни тумори и др. Освен това само целенасоченото разпитване (установяване на медицинската история и оплакванията) позволява лекар, за да постави правилната диагноза. По този начин постепенното намаляване или загуба на зрение е характерно за бавно развиващите се патологични процеси (катаракта, глаукома с отворен ъгъл, хориоретинит, оптична атрофия, рефракционни грешки), а внезапната загуба на зрителни функции е свързана с нарушения на кръвообращението в ретината (спазъм , емболия, тромбоза, кръвоизлив), остри възпалителни процеси (оптичен неврит, централен хориоидит и хориоретинит), тежки наранявания, отлепване на ретината и др. Рязкото намаляване на зрителната острота със силна болка в очната ябълка е характерно за остър пристъп на глаукома или остър иридоциклит.

Препоръчително е да се събира анамнеза на етапи. Първоначално е необходимо да се обърне внимание на началото на заболяването, да се попита пациента за предполагаемата причина и динамиката на заболяването, проведеното лечение и неговата ефективност. Необходимо е да се установи естеството на заболяването: внезапно начало, остро или бавно развиващо се, хронично, възникващо под въздействието на неблагоприятни външни фактори. Например, остър пристъп на глаукома може да възникне на фона на емоционално претоварване, продължителен престой в тъмна стая, преумора или хипотермия. Хроничните заболявания на съдовия тракт (ирит, иридоциклит, хориоретинит) могат да бъдат свързани с хипотермия и отслабен имунитет. Възпалителни инфилтрати и гнойни язви на роговицата се появяват на фона на предишни травматични наранявания, хипотермия и след прекарани общи инфекциозни заболявания.

Ако се подозира вродена или наследствена патология, тогава се установява фамилна анамнеза, това се отнася за зонална катаракта, хидрофталмос, сифилитичен кератит или, например, фамилна атрофия на зрителния нерв, фамилна амавротична идиотия.

Необходимо е да попитате пациента за условията на работа и живот, тъй като някои заболявания на органа на зрението могат да бъдат свързани с излагане на професионални рискове: бруцелоза при селскостопански работници, прогресивна миопия при пациенти с постоянно зрително натоварване при неблагоприятни условия на труд, електроофталмия в електрозаварчици и др. d.

Външен очен преглед

Първо, обърнете внимание дали очите са с еднакъв размер? Вижте дали клепачите са симетрични и дали се прибират нормално, когато гледате нагоре. Птозата е увисване на горния клепач и липса на нормално прибиране при гледане нагоре. Вижте дали конюнктивата е възпалена? Огледайте роговицата с лупа - има ли драскотини по нея? Ако подозирате драскотини, инжектирайте 1% флуоресцеин в окото, за да идентифицирате дефекти в епитела на роговицата.

Външният преглед се извършва при добра дневна светлина или изкуствено осветление и започва с оценка на формата на главата, лицето и състоянието на спомагателните органи на окото. На първо място се оценява състоянието на палпебралната фисура: тя може да бъде стеснена поради фотофобия, затворена от подути клепачи, значително разширена, скъсена в хоризонтална посока (блефарофимоза), не напълно затворена (лагофталм), има неправилна форма ( еверсия или ентропион на клепача, дакриоаденит), затворени в области на сливане на ръбовете на клепачите (анкилоблефарон). След това се оценява състоянието на клепачите и се установява частично или пълно увисване на горния клепач (птоза), дефект (колобома) на свободния ръб на клепача, растеж на миглите към очната ябълка (трихиаза), наличие на вертикална кожна гънка в ъгъла на клепача (епикантус), може да се открие обръщане или обръщане на цилиарния ръб.

При изследване на конюнктивата може да се открие тежка хиперемия без кръвоизлив (бактериален конюнктивит), хиперемия с кръвоизлив и обилно отделяне (вирусен конюнктивит). При пациенти с патология на слъзните органи може да се забележи лакримация.

Когато слъзният сак или тубулите са възпалени, се открива мукозен, мукопурулентен или гноен секрет, появата на гноен секрет от слъзните отвори при натискане върху областта на слъзния сак (дакриоцистит). Възпалително подуване на външната част на горния клепач и S-образна кривина на палпебралната фисура показват дакриоаденит.

След това се оценява състоянието на очната ябълка като цяло: нейното отсъствие (анофталм), прибиране (енофталм), изпъкналост от орбитата (екзофталм), отклонение встрани от точката на фиксиране (страбизъм), уголемяване (буфталм) или намаление (микрофталм), зачервяване (възпалителни заболявания или офталмологична хипертония), жълтеникав (хепатит) или синкав (синдром на Ван дер Хоув или синдром на синя склера) цвят, както и състоянието на орбитата: деформация на костните стени (последици от нараняване ), наличие на подуване и допълнителна тъкан (тумор, киста, хематом).

Трябва да се има предвид, че заболяванията на органа на зрението се характеризират с разнообразието и оригиналността на клиничните прояви. За разпознаването им е необходим внимателен преглед както на здрави, така и на болни очи. Изследването се провежда в определена последователност: първо се оценява състоянието на спомагателните органи на окото, след което се изследват неговите предни и задни участъци. В този случай те винаги започват с преглед и инструментално изследване на здравото око.

Изследването на орбитата и околните тъкани започва с преглед. На първо място се изследват частите на лицето около очната кухина. Особено внимание се обръща на положението и подвижността на очната ябълка, промените в които могат да служат като косвен признак на патологичен процес в орбитата (тумор, киста, хематом, травматична деформация).

При определяне на положението на очната ябълка в орбитата се оценяват следните фактори: степента на нейното изпъкване или прибиране (екзофталмометрия), отклонение от средната линия (стробометрия), големината и лекотата на изместване в орбиталната кухина под въздействието на дозирано налягане (орбитотонометрия).

Екзофталмометрия- оценка на степента на изпъкналост (отдръпване) на очната ябълка от костния пръстен на орбитата. Изследването се извършва с огледален екзофталмометър Hertel, който представлява хоризонтална градуирана в милиметри пластина, от всяка страна на която има 2 огледала, пресичащи се под ъгъл 45°. Устройството се поставя плътно до външните дъги на двете орбити. В този случай върхът на роговицата се вижда в долното огледало, а в горното огледало има число, показващо разстоянието, на което изображението на върха на роговицата се отделя от точката на приложение. Не забравяйте да вземете предвид първоначалната основа - разстоянието между външните краища на орбитата, на което е направено измерването, което е необходимо за извършване на екзофталмометрия в динамика. Обикновено разстоянието на очната ябълка от орбитата е 14-19 mm, а асиметрията в положението на съседните очи не трябва да надвишава 1-2 mm.

Необходимите измервания на издатината на очната ябълка могат да се извършат с помощта на обикновена милиметрова линийка, която е поставена строго перпендикулярно на външния ръб на орбитата, докато главата на пациента е обърната в профил. Размерът на издатината се определя от разделението, което се намира на нивото на върха на роговицата.

Орбитотонометрия- определяне на степента на изместване на очната ябълка в орбитата или компресивността на ретробулбарните тъкани. Методът ви позволява да разграничите туморния и нетуморния екзофталм. Изследването се извършва с помощта на специално устройство - пиезометър, който се състои от напречна греда с два ограничителя (за външния ъгъл на орбитата и задната част на носа) и самия динамометър с набор от сменяеми тежести, монтирани на окото, покрито с контактна роговична леща. Орбитотонометрията се извършва в легнало положение след предварителна капкова анестезия на очната ябълка с разтвор на дикаин. След като инсталират и фиксират устройството, те започват да измерват, като последователно увеличават натиска върху очната ябълка (50, 100, 150, 200 и 250 g). Размерът на изместване на очната ябълка (в милиметри) се определя по формулата: V = E0 - Em

където V е изместването на очната ябълка по време на редукционната сила; E0 - начална позиция на очната ябълка; Em е позицията на очната ябълка след прилагане на редукционна сила.

Нормалната очна ябълка намалява с приблизително 1,2 mm с всеки 50 g увеличение на налягането. При натиск 250 g се премества с 5-7 mm.

Страбометрия- измерване на ъгъла на отклонение на кривогледото око. Изследването се извършва с помощта на различни методи, както приблизителни - според Хиршберг и Лорънс, така и доста точни - според Головин.

Клепачите се изследват чрез рутинен преглед и палпация, като се обръща внимание на тяхната форма, позиция и посока на растеж на миглите, състоянието на цилиарния ръб, кожата и хрущяла, подвижността на клепача и ширината на палпебралната фисура. Ширината на палпебралната фисура е средно 12 mm. Промяната му може да бъде свързана с различни размери на очната ябълка и нейното изместване напред или назад, с увисване на горния клепач.

Изследване на съединителната мембрана (конюнктива)

Конюнктивата, покриваща долния клепач, лесно се извива, когато се дръпне надолу. В този случай пациентът трябва да погледне нагоре. Вътрешният и външният ръб се изтеглят последователно, оглеждат се конюнктивата на клепача и долната преходна гънка.

Извиването на горния клепач изисква известно умение. Обръща се с пръсти и се използва стъклена пръчица или клепач за оглед на горната преходна гънка. Когато пациентът гледа надолу, горният клепач се повдига с палеца на лявата ръка. С палеца и показалеца на дясната ръка хванете цилиарния ръб на горния клепач и го дръпнете надолу и напред. В този случай под кожата на клепача се очертава горният ръб на хрущялната пластинка, който се притиска с палеца на лявата ръка или стъклена пръчка. и в този момент с пръстите на дясната ръка повдигнете долния ръб на клепача и го захванете с палеца на лявата ръка, фиксирайте го за миглите и го притиснете към ръба на орбитата. Дясната ръка остава свободна за манипулация.

За да се изследва горната преходна гънка, където често се локализират различни чужди тела, причиняващи силна болка и дразнене на очната ябълка, трябва леко да натиснете нагоре очната ябълка през долния клепач. Още по-добре е да прегледате горната преходна гънка с повдигач за клепачи: ръбът й се поставя върху кожата в горния ръб на хрущяла на клепача, който леко се издърпва надолу и се обръща отвътре навън, издърпвайки го върху край на повдигача на клепачите. След извиване на клепача цилиарният ръб се държи с палеца на лявата ръка на ръба на орбитата.

Нормалната конюнктива на клепачите е бледорозова, гладка, прозрачна и влажна. През него се виждат мейбомиевите жлези и техните канали, разположени в дебелината на хрущялната плоча, перпендикулярна на ръба на клепача. Обикновено в тях секретът не се открива. Появява се, когато стиснете ръба на клепача между пръста си и стъклена пръчка.

Съдовете са ясно видими в прозрачната конюнктива.

Изследване на слъзните органи

Изследването на слъзните органи се извършва чрез инспекция и палпация. Когато горният клепач се прибере и пациентът бързо погледне навътре, се изследва палпебралната част на слъзната жлеза. По този начин е възможно да се открие пролапс на слъзната жлеза, нейния тумор или възпалителна инфилтрация. При палпация можете да определите болка, подуване и втвърдяване на орбиталната част на жлезата в областта на горния външен ъгъл на орбитата.

Състоянието на слъзните канали се определя чрез изследване, което се извършва едновременно с изследване на положението на клепачите. Оценява се изпълването на слъзния канал и езерото, разположението и големината на слъзните отвори във вътрешния ъгъл на окото, състоянието на кожата в областта на слъзния сак. Наличието на гнойно съдържание в слъзния сак се определя чрез натискане под вътрешната комисура на клепачите отдолу нагоре с показалеца на дясната ръка. В същото време долният клепач се отдръпва с лявата ръка, за да се види изтеклото съдържание на слъзния сак. Обикновено слъзният сак е празен. Съдържанието на слъзната торбичка се изстисква през слъзните канали и слъзните отвори. В случай на нарушение на производството и дренажа на слъзната течност се извършват специални функционални тестове.

Ученици

Екстраокуларни движения

Те са особено важни за изследване в случаи на диплопия. Помолете пациента да следи върха на молива с очи, докато го движи в хоризонтална и вертикална равнина. Избягвайте екстремни и внезапни движения на очите, тъй като това ще направи невъзможно постигането на фиксиране на погледа, което симулира нистагъм.

, , , , ,

Зрителна острота

Отразява централното зрение и не разкрива аномалии в зрителните полета.

Офталмоскопия

Характеристики на изследването на органа на зрението при деца

При изследване на органа на зрението при деца е необходимо да се вземат предвид характеристиките на нервната система на детето, намаленото му внимание и невъзможността да фиксира погледа си върху конкретен обект за дълго време.

По този начин външният (външен) преглед, особено при деца под 3-годишна възраст, се извършва най-добре заедно с медицинска сестра, която, ако е необходимо, фиксира и притиска ръцете и краката на детето.

Извиването на клепачите се извършва чрез натискане, издърпване и движение един към друг.

Инспекцията на предната част на очната ябълка се извършва с повдигачи на клепачите след предварителна капкова анестезия с разтвор на дикаин или новокаин. В този случай се следва същата последователност на изследване, както при преглед на възрастни пациенти.

Изследването на задната част на очната ябълка при много млади пациенти се извършва удобно с помощта на електрически офталмоскоп.

Процесът на изследване на зрителната острота и зрителното поле трябва да придобие характер на игра, особено при деца на възраст 3-4 години.

Препоръчително е да се определят границите на зрителното поле на тази възраст, като се използва приблизителният метод, но вместо пръсти е по-добре да се показват на детето играчки с различни цветове.

Изследването с помощта на инструменти става доста надеждно от около 5-годишна възраст, въпреки че във всеки конкретен случай е необходимо да се вземат предвид характерните характеристики на детето.

Когато провеждате изследване на зрителното поле при деца, трябва да запомните, че вътрешните му граници са по-широки, отколкото при възрастните.

Най-често ретината на окото е обект на възпалителни или дистрофични патологични процеси. Заболяванията на тази част на очната ябълка могат да бъдат наследствени, но често са свързани с влиянието на външни фактори, т.е. те са придобити. Обикновено увреждането на ретината възниква в резултат на травматичен ефект върху самото око или около него. Наличието на съпътстваща системна патология (сърдечно-съдова, ендокринна) може да окаже значително влияние върху състоянието на самото око. Понякога ретината е увредена в резултат на туморен растеж или други неоплазми.

За диагностициране на патологии, засягащи пряко ретината, е необходимо да се проведе комплекс от изследвания и задълбочен преглед.

Основни принципи на диагностика на патологията на ретината

• Пациентът трябва да бъде изследван за зрителна острота. В този случай лекарят определя запазването на функцията на централните области, които могат да бъдат засегнати от патологията на ретината.
• Необходимо е да се измери нивото на вътреочното налягане.
• Всички пациенти се подлагат на определяне на границите на зрителното поле. За тази цел често се използва компютърна периметрия. Този тест помага за диагностициране на периферни лезии на ретината.
• Електрофизиологичното изследване на пациента помага да се установи целостта на функцията на зрителния нерв, да се определи жизнеспособността на клетките на ретината и самите неврони.
• По време на директна или индиректна офталмоскопия лекарят изследва характеристиките на очното дъно въз основа на изследването, възможно е да се определят областите на руптура на ретината, както и техният брой и склонност към отлепване. Освен това е възможно да се определи връзката на зоната на отделяне с веществото на стъкловидното тяло, за да се идентифицира съдбата на изтъняването, тъй като те изискват специално внимание по време на хирургично лечение на очите.

Методи за диагностика на заболявания на ретината

Пациентите със съмнение за патология на ретината се подлагат на следните изследвания:

• Определяне на зрителната острота на пациента.
• Изследването на контрастната чувствителност, което ни позволява да преценим с висока точност състоянието на централната макулна зона.
• Изследване на цветоусещането и цветните прагове.
• Офталмоскопия.
• Периметрия, чиято цел е да се определят границите на зрителното поле.
• Техники за електрофизиологично изследване.
• Флуоресцеинова ангиография, която ви позволява да проучите задълбочено патологията на съдовата система на окото.
• Оптичната кохерентна томография е насочена към качествено определяне на патологията на ретината, както и тежестта на процеса.
• Извършва се фотография на фундуса, за да се регистрират патологични промени, които могат да бъдат оценени във времето.

Цената на диагностиката на ретината

• Първоначална консултация със специалист по ретината (лазерен хирург) - 3 000 търкайте.
• Многократна консултация със специалист по ретина (лазерен хирург) - 1 000 търкайте.
• Изследване на фундуса с тясна зеница - 1 000 търкайте.
• Изследване на очното дъно с широка зеница - 1 200 търкайте.
• Тест на Амслер (за макулна дегенерация) - 500 търкайте.
• Електрофизиологично изследване на ретината и зрителния нерв (EFS) - 500 търкайте.
• Ултразвук на очната ябълка - 1 500 търкайте.
• Оптична кохерентна томография на ретината - 2 000 търкайте.

По-горе са цените за основните диагностични услуги на нашия офталмологичен център към момента на публикуване на материала. Можете да разберете точната цена на услугите и да си уговорите среща, като се обадите на номерата, посочени на нашия уебсайт.