Диастоличен шум в основата на сърцето. Сърдечни шумове
Тема:Аускултация на сърцето. Шумове. 1-ви урок.
Време за обучение: 2 часа.
Цел на урока:познава: механизма на възникване, класификация, условия на възникване, места на слушане и провеждане на сърдечните шумове; да може да: слуша шумове, да различава систолични от диастолични шумове, да намира епицентъра на шума и точките му на произход; да е запознат с: значението на откриването на шумове по време на аускултация на сърцето, за да се установи естеството на увреждането на клапния апарат на сърцето.
Въпроси за теоретична подготовка:
Механизмът на възникване на сърдечни шумове. Класификация на шума. Условия за поява на систоличен шум. Условия за поява на диастоличен шум. Места за слушане и изнасяне на шумове и техники, които допринасят за тяхното усилване. Отличителни признаци на увреждане на отделни клапи и отвори.
Сърдечните шумове са звукови явления, които се появяват заедно с или вместо тонове. За разлика от сърдечните тонове, те са по-дълги и се чуват по-добре хоризонтално положение, на издишване.
При нарушение се появяват шумове нормално съотношение 3 хемодинамични параметъра:
1) диаметърът на отвора на клапана и лумена на съда;
2) скорост на кръвния поток (линейна или обемна);
3) вискозитет на кръвта.
Шумовете могат да се появят вътре в сърцето (интракардиални) и извън него (екстракардиални).
Интракардиалните шумове се разделят на:
1) органични, възникващи в резултат на грубо органично увреждане на клапани и други анатомични структурисърце (интервентрикуларен или междупредсърдна преграда);
2) по-функционални шумове, които се основават на дисфункция на клапния апарат, ускоряване на движението на кръвта през анатомично непроменени отвори или намаляване на вискозитета на кръвта. В зависимост от фазата на сърдечната дейност шумовете се делят на систолни и диастолни.
Механизми на генериране на шум.
Всички шумове са стенотични по природа. При стеноза шумът се появява при нормална клапна недостатъчност, шумът възниква при обратен кръвен поток (регургитация).
Интензивността на шума зависи от:
1) скоростта на движение на кръвта, която се определя от разликата в налягането между кухините и силата на сърдечните контракции.
2) степента на стесняване, преминаването на кръвния поток (при много голяма степен на стесняване, шумът може да отслабне или дори да изчезне)
3) вискозитет на кръвта (колкото по-нисък е вискозитетът на кръвта, толкова по-висока е скоростта на движение на кръвта, толкова по-интензивен е шумът).
Систоличен шум възниква, когато по време на систола кръвта се движи от една част на сърцето към друга или от сърцето към големи съдове и среща стеснение по пътя си. Систоличният шум се чува по време на стеноза на аортния отвор или белодробния ствол, тъй като с тези дефекти, по време на изтласкването на кръвта от вентрикулите, се появява пречка по пътя на кръвния поток - стесняване на отвора на съда. Систоличен шум се чува и при недостатъчност на митралната и трикуспидалната клапа. Възникването му се обяснява с факта, че по време на камерна систола кръвта ще минене само в аортата и белодробния ствол, но и обратно (регургитация) в атриума през непокрития митрален или трикуспидален отвор, което е причината за шума.
Диастолният шум възниква, когато има стесняване на пътя на кръвния поток във фазата на диастола.
Чува се, когато левият или десният атриовентрикуларен отвор е стеснен, тъй като с тези дефекти по време на диастола има стесняване на пътя на кръвния поток от предсърдията към вентрикулите. Диастоличен шум възниква и при недостатъчност на полулунните клапи на аортата и белодробния ствол - поради обратен кръвен поток (регургитация) от съдовете във вентрикулите през празнината, образувана, когато платната на променената клапа не са напълно затворени.
По време на аускултация е необходимо да се определи:
1. Съотношението на шума към фазата на сърдечната дейност (към систола или диастола);
2. Свойства на шума, неговата природа, сила, продължителност;
3. Локализация на шума;
5. Влияние физическа активноствърху обема на шума (при органични уврежданиясилата на шума се увеличава).
Разлика между систоличен и диастоличен шум.
Систоличните шумове се появяват заедно с или вместо първия звук, по време на кратка сърдечна пауза, те съвпадат с удара на върха и пулса в каротидната артерия.
Диастоличният шум се появява след втория звук по време на дълга пауза. Има три вида диастоличен шум:
1) протодиастоличен, възникващ в самото начало на диастола, непосредствено след втория звук;
2) мезодиастоличен, чут малко по-късно от втория звук, в средата на диастола;
3) пресистоличен шум, нарастващ, чут преди първия звук, възникващ в края на диастола поради ускоряване на кръвния поток в резултат на предсърдно свиване и се наблюдава при митрална стеноза.
Места за слушане на шумове.
Локализацията на шума съответства на мястото на най-добрата аускултация на клапата в областта, в която е възникнал шумът. Шумовете се провеждат добре по посока на кръвния поток, по протежение на уплътнения сърдечен мускул.
Пороци митрална клапа.
1) Недостатъчност на митралната клапа - систоличен шум се чува на върха на сърцето вместо или заедно с първия тон, често заема цялата систола, с намаляващ характер, в резултат на регургитация на част от кръвта от вентрикула в атриум. Извършва се в третото междуребрие отляво на гръдната кост с кръвен поток и по напрегнатия мускул на лявата камера в систола до аксиларната област.
2) Стеноза на левия атриовентрикуларен отвор (митрална стеноза). Причинява се от затруднено движение на кръвта от лявото предсърдие към лявата камера в диастола.
Диастолният шум се чува на върха, в точка V и не се носи никъде. Шумът има 2 опции:
1) протодиастолично - възниква след отваряне на митралната клапа, има намаляващ характер;
2) пресистоличен шум с нарастващ характер, най-добре се чува на върха на сърцето в позиция от лявата страна.
Дефекти на аортната клапа.
1) Стеноза на устието на аортата
Систоличният шум се появява по време на систола в резултат на затруднено изхвърляне на кръвта от лявата камера в аортата. Систоличният шум е локализиран в лявото междуребрие вдясно от гръдната кост, преминава към съдовете на шията, в междулопаточната област, не е свързан с областите на сърцето, заема цялата систола, е груб и силен (шум на изтласкване).
2) Недостатъчност на аортната клапа
Шумът се появява в диастола и се причинява от регургитация на кръв от аортата в лявата камера. Максималният шум се намира в село Боткина-Ерба. Шумът се появява веднага след тона Р, намаляващ по природа и обикновено заема цялата диастола.
Зависимост на звучността на шума от положението на тялото:
1) в вертикално положениеДиастоличният шум се чува по-добре; кръвният поток е насочен отгоре надолу.
2) систоличните шумове се чуват по-добре в хоризонтално положение.
Необходимо е да се диференцират лезиите на отделните клапи и отвори по следните критерии:
1) място, където се е чул шумът;
2) връзка със сърдечните тонове;
3) провеждане на шум;
4) естеството на шума.
Планирайте самостоятелна работа:
Извършете аускултация на сърцето при показаните пациенти в съответствие с последователността, посочена в урок 12. Когато слушате сърцето, обърнете внимание на наличието на допълнителни звукови явления между тоновете (мърморене). Определете в коя фаза на сърдечната дейност се чува шумът (в систола или диастола). Обърнете внимание на тембъра на шума (нежен, духащ, режещ, стържещ) и неговата продължителност. Намерете епицентъра на шума и възможните точки на неговото провеждане (V точка, лява аксиларна област, съдове на шията, междулопаточно пространство). Проверете как се променя естеството на шума при промяна на позицията на тялото на пациента и след физическа активност (ако състоянието на пациента позволява).
- Местоположение на шума в сърдечния цикъл. Различават се систоличен, диастоличен и систолно-диастоличен (продължителен) шум.
- Обем (интензитет) на шума. Силата на шума се оценява на мястото, където е най-голяма. Разработена е скала за градация на силата на сърдечния шум.
I степен: много слаб шум, който се чува дори в тишина, не веднага, а след упорита и внимателна аускултация.
Степен II: слаб, но лесно разпознаваем шум, който може да се чуе при нормални условия.
III степен: умерен шум без трептене гърдите.
IV степен: изразен шум с умерено треперене на гръдния кош.
V степен: силен шум, чува се непосредствено след поставяне на стетоскопа върху кожата на гръдния кош, с изразено треперене на гръдния кош.
VI степен: изключително силен шум, който се чува дори при изваждане на стетоскопа от кожата на гръдния кош, с изразено треперене на гръдния кош. - Локализация на шума. За локализиране на шума се препоръчва да се използва терминология, базирана на топографската връзка на сърцето и гръдния кош.
- Шумово излъчване. Разстоянието, на което се пренася шумът зависи най-вече от силата на шума. Важно е да се установи дали шумът се пренася извън сърдечната област и в какви посоки.
- Характер на шума. Специалната тоналност на шума и неговият индивидуален тембър могат да бъдат оценени субективно (от човешкото ухо), а не с помощта на фонокардиография. Естеството на шума се описва с различни термини: „шум от духане“, „шум от драскане“, „шум от скърцане на сняг“, „шум от ръмжене“, „шум от машината“, - „груб шум“, „тих шум“, „нежен шум“. шум”, „музикален” шум” и т.н. Трябва да се отбележи, че характерът на шума може да се променя с разстоянието от точката на максимален звук.
- Продължителност и форма (конфигурация) на шума.Дългият шум заема почти цялата систола или диастола или и двете фази, докато късият шум заема само част сърдечен цикъл. Формата на шума се определя от промените в обема на дългия шум по дължината му. Обичайно е да се подчертава различни опциишум.
Шум под формата на „плато” – като обемът на шума е постоянен през цялото време.
Шум под формата на „крещендо-декрещендо” - когато силата на шума първо нараства до максимум (към средата на цикъла) и след това намалява.
Шумът под формата на „decrescendo“ е намаляващ шум, чийто обем намалява и постепенно изчезва до нищо.“
Кресчендо шумът е шум, който се увеличава с прогресивно увеличаване на силата на звука.
Сърдечните шумове се чуват при по-голямата част от децата. Те са разделени на „функционални“ - при липса на значими анатомични дефекти(преходен шум развиващо се сърцеи "малки" хемодинамично незначими аномалии и дисфункции) и "органични" - свързани с вродени аномалиисърдечни, ревматични и неревматични сърдечни поражения.
Функционален шум(случайни, нетипични, невинни, неорганични, доброкачествени) се чуват много често при деца. Характеризират се с: 1) нисък интензитет (1-3-та обемна градация); 2) променливост при промяна на позицията на детето по време на физическа активност; 3) нестабилност; 4) локализация главно в границите на сърдечната област; 5) поява по време на систола.
Органични шумовесрещат се по-рядко. Характеризират се с: 1) висок интензитет (3-6 градация на силата на звука); 2) последователност; 3) провеждане извън сърцето през съдове и тъкани; 4) поява както по време на систола, така и по време на диастола.
Зони за слушане на клапи и части на сърцето при децасъщото като при възрастните.
- Зоната на лявата камера е върхът на сърцето, четвъртото междуребрие на 1-2 cm медиално от върха и латерално до предната аксиларна линия. Това е областта на слушане на звуците на митралната клапа, III и IV звуци на лявата камера, шумове по време на пролапс на митралната клапа, митрална недостатъчности митрална стеноза, миокардит и понякога шумове поради аортни дефекти.
- Зоната на дясната камера е долната трета на гръдната кост, както и зони в четвъртото междуребрие на 1-3 см вляво и 1-2 см вдясно от гръдната кост. Това е зоната на слушане на трикуспидалната клапа, III и IV звуци на дясната камера, шумове поради дефект междукамерна преградаи недостатъчност на белодробната клапа.
- Зоната на лявото предсърдие е на гърба на нивото на долния ъгъл на лявата лопатка и странично на задната аксиларна линия. Това е зоната, където се чува систоличният шум при митрална регургитация.
- Зоната на дясното предсърдие е на нивото на четвъртото междуребрие на 1-2 см вдясно от гръдната кост. Това е областта, където се чува систоличният шум на недостатъчност на трикуспидалната клапа.
- Аортната зона е в третото междуребрие вляво и във второто междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост. Това е зоната за слушане на звуците на аортната клапа и шумовете при аортна стеноза, недостатъчност на аортната клапа.
- Зоната на белодробната артерия е второто междуребрие вляво на ръба на гръдната кост, което се простира нагоре до лявата стерноклавикуларна става (в първото междуребрие) и надолу до третото междуребрие по левия край на гръдната кост. Това е областта за слушане на звуците на белодробната клапа и шума на белодробната стеноза.
- Низходяща зона гръдна аорта- задна повърхност на гръдния кош над II - X гръдни прешлении 2-3 см вляво от задната средна линия. Това е областта, където се чуват шумове при коарктация на аортата и аортна стеноза.
Систолични шумове
Систолични шумове- възникват по време на систола, след първия сърдечен тон.
Функционални систолични шумове
- Венозно "бръмчене" (продължителен шум в основата на сърцето и в областта на ключицата), шум на транспулмонално ускоряване на кръвния поток (в областта на белодробната клапа), шум на сърдечна вибрация (на върха и по протежение на левия ръб на гръдната кост) са наистина функционални шумове; засилват се при треска, тиреотоксикоза, анемия, брадикардия и прекомерни спортни натоварвания.
- Шумове за формиране на сърцето (локализацията варира) често се чуват по време на периоди на интензивен растеж и развитие.
- Шумове поради промени мускулен тонуспапиларни мускули и миокард (на върха и по левия ръб на гръдната кост в третото и четвъртото междуребрие), най-често причинени от невроциркулаторна дисфункция и вегетативни нарушения.
- Шумовете на „малки” хемодинамично незначими аномалии (различни локализации) са свързани с наличието допълнителни акорди(шум с "музикален" тон), нарушение на архитектониката на миокарда и ендокарда.
Естеството на функционалните шумове обикновено е „нежно“, „меко“, „музикално“.
Органични систолични шумове
♦ Регургитационни шумове:
- пансистолен (холосистоличен) шум - с тежка митрална и трикуспидна недостатъчност, дефект на камерната преграда (с белодробна хипертония, формата на "платото" може да се промени на "крещендо-декрещендо"), инфекциозен ендокардит, ревматичен ендокардит;
- ранен систолен шум ("decrescendo" форма) - с ниска интервентрикуларен дефектв мускулната част (болест на Толочинов-Роджер);
- късен систоличен шум - с пролапс на митралната клапа (често в комбинация със средносистолно щракване).
По природа тези шумове обикновено са повече или по-малко „груби“, „издухващи“, понякога с „музикален“ оттенък.
Шумове при изтласкване(средна систолна, форма „крещендо-декрещендо“):
- с механична обструкция на изтичането на кръв от вентрикулите - аортна и белодробна стеноза, тетралогия на Fallot, хипертрофична обструктивна кардиомиопатия;
- с дилатация на големи съдове (по-рядко при деца) - артериална хипертония;
- с хиперциркулация (увеличаване на скоростта и/или обема на изхвърлената кръв през нормална клапа) - аортна недостатъчност; дефект на предсърдната преграда и други артериовенозни шънтове (в проекцията на белодробната клапа).
Характерът на тези шумове обикновено е „груб“, „стържещ“; при децата те могат да бъдат относително „меки“, с „музикален“ оттенък.
Диастолични шумове
♦ Диастолични шумовевъзникват по време на диастола, след втория сърдечен тон.
Органични диастолични шумове
- Ранен (протодиастоличен) шум - с недостатъчност на аортната клапа, инфекциозен ендокардит. Характерът на този шум обикновено е „мек“, „издухващ“ и затова често се пропуска от лекарите по време на невнимателна аускултация.
- Среден (мезодиастоличен) шум - със стеноза на митралната клапа (тембър на шума - "рев", "ролка"); може също да се чуе, тъй като има повишен кръвен поток във вентрикулите през нормален или разширен атриовентрикуларен отвор.
- Късен (пресистоличен) шум - със стеноза на трикуспидалната клапа (тембър - "скърцане"); също може да бъде неразделна частшум с митрална стеноза.
Систоло-диастолични шумове
Систоло-диастолно(дълготрайни) шумове - появяват се в началото на систолата и без пауза, обхващаща втория звук, продължават по време на диастола. Еднопосочността на кръвния поток придава на непрекъснатия шум уникален „машинен“ характер.
Органични систоло-диастолични шумове
- Първата група шумове е при наличие на шънт между камерите на сърцето (или съдовете) с високо и ниско налягане (открит дуктус артериозус). Завършва в края на диастолата.
- Втората група шумове се появяват при кръвен поток (с висок градиент на налягане) през рязко стеснено място в променен съд (коарктация на аортата). Завършва в ранна диастола.
- Трета група шумове - възникват над разширени колатерали с пулмонална стеноза и коарктация на аортата.
При перикардит може да се чуе систоло-диастоличен шум от триене на перикарда (тембър - „хрускане на сняг“, стържене).
Характеристики на изследването на деца със сърдечни шумове
Ако детето има функционален сърдечен шум, е необходимо:
- внимателно анализирайте медицинската история за възможността за сърдечно заболяване;
- извършвам първоначален преглед, което задължително включва електрокардиография;
- ако подозирате сърдечно заболяваненаправете ехокардиография и насочете детето за консултация към детски кардиоревматолог.
Препоръчително е децата с функционални шумове да се разделят на три категории:
- здрави деца с функционален сърдечен шум;
- деца с шумове мускулен произходизискващи незабавно или планирано задълбочено изследване;
- деца с шумове, изискващи динамично наблюдение.
Деца с органични шумове(или ако дете е диагностицирано патологични променив сърцето и големи съдове) трябва да се насочат за консултация към детски кардиоревматолог (и/или кардиохирург) за незабавно или планирано специализирано изследване и лечение.
Шумът е звукът, произведен от турбулентен кръвен поток. При нормални условиядвижение на кръвта в съдово леглоламинарен и безшумен. Въпреки това, в резултат на хемодинамични и/или структурни променив съдовата система безшумният кръвен поток е нарушен и могат да се появят звукови шумове
Механизъм
Шумът се основава на следните механизми:1. Приток на кръв през стеснена област (например при аортна стеноза)
2. Ускоряване на кръвния поток през нормална структура (например може да възникне аортен систоличен шум поради увеличаване на сърдечния дебит, особено при анемия)
3. Приток на кръв в разширената област (например аортен систоличен шум, причинен от аневризмална дилатация на аортата)
4. Регургитация поради клапна недостатъчност (напр. митрална регургитация)
5. Патологично изпускане на кръв от камерата с високо наляганев камера с по-ниско налягане (например с дефект на камерната преграда)
Зони за слушане
Зона за слушане- това е зоната на максимален интензитет на шума, обикновено се използват специални точки за аускултация, за да се опише зоната на слушане (виж фигурата);- Точка на аортната клапа (2 - 3 междуребрие в десния край на гръдната кост).
- Точка на белодробната клапа (2 - 3 междуребрени пространства в левия край на гръдната кост)
- Точка на трикуспидалната клапа (на левия ръб на гръдната кост на нивото на мечовидния процес)
- Точка на митралната клапа (връх на сърцето)
- Боткинова точка 3 - 4 междуребрие вляво от гръдната кост - аорта
Шумовете се делят на систолно, чуто след S1 - I тон и диастолно, чува се след S2 - II тон.
Систолични шумове
- аортна стеноза
- стеноза на белодробната артерия
- недостатъчност на митралната клапа
- недостатъчност на ТК
- дефект на камерната преграда
- пролапс на митралната клапа
Диастолични шумове
Те се чуват със следните сърдечни дефекти:- недостатъчност на аортната клапа
- недостатъчност на белодробната клапа
- MV стеноза
- ТС стеноза
Страница 5 от 6
Диастоличният шум се намира между втория и първия тон на сърдечния цикъл. Те могат да заемат цялата диастола на сърцето или само част от него. Има 3 основни причини за възникването им: деформация на клапните платна, дилатация на фиброзния клапен пръстен и уголемяване обемна скоросткръвен поток през клапата. Шумове на аортна и белодробна недостатъчност се появяват в самото начало на диастола. Късните диастолични шумове често се наричат пресистолни шумове. В средата на диастола има функционални звуци.
Ранните диастолични шумове започват веднага след втория сърдечен тон. Техният пример е звукът от аортна недостатъчност, клиничен синдром, в резултат на непълно разделяне на аортата и лявата камера по време на сърдечна диастола. Диастоличният шум е постоянен и в много случаи единственият знакаортна недостатъчност. Диагнозата му в повечето случаи може да се установи само въз основа на резултатите от физикален преглед. Върховият импулс се засилва при лека аортна недостатъчност, при тежка аортна недостатъчност става дифузен и се измества наляво и надолу в шесто и дори седмо междуребрие.
Кръвното налягане при лека аортна недостатъчност остава нормално. При тежка аортна недостатъчност диастоличното налягане пада до 60 и дори 40-30 mm Hg. Чл., И систолното се повишава до 170-220 mm Hg. Чл. Методът на Korotkoff при тежка аортна недостатъчност дава възможност да се измерва само систолното кръвно налягане. Диастолна стойност кръвно наляганетози метод не се определя поради появата на непрекъснати артериален тонус, което може да се чуе над брахиалната артерия дори след като въздухът е напълно изпуснат от маншета. Бърз и ускорен пулс, каротиден танц, треперене на главата в синхрон със сърдечните контракции (симптом на Мюсе), "капилярен пулс" (Квинке), необичайно топъл кожата, двоен шум на Durosier, за дълго времесе считат за признаци на тежка аортна недостатъчност. В момента те се считат за сред неспецифични признаци хиперкинетичен синдром, която се развива при много заболявания. Тези признаци не противоречат на диагнозата аортна недостатъчност, но и не я доказват.
Първият сърдечен тон при аортна недостатъчност е значително отслабен. В по-тежките случаи не се чува. Тонът на изтласкване се чува най-добре на върха на сърцето. При аускултация погрешно се приема за разцепване на първи тон. Втори сърдечен тон при заболявания на корена на аортата, усложнени аортна недостатъчност, обикновено се засилва, а при засягане на полулунните клапи отслабва. Диастоличният шум е conditio sine qua non диагноза на аортна недостатъчност. Освен това в някои случаи на аортна недостатъчност се чуват систолични и пресистолични шумове в прекардиалната област. Обикновено шумът на аортна недостатъчност се чува най-добре в третото междуребрие. Понякога зоната на максималния му обем се измества към първото междуребрие вдясно, а понякога и към върха на сърцето.
Продължителността на шума зависи от тежестта на аортната недостатъчност. IN леки случаиаортна недостатъчност, кратък диастоличен шум може да се чуе само в много тиха стая. Пулсовото кръвно налягане не се променя. Раздуващ диастоличен шум при аортна недостатъчност умерена тежестпродължава за 1/2-2/3 от диастолата. Шумът при тежка аортна недостатъчност се чува през цялата диастола. Систолично кръвно налягане в подобни случаисе увеличава, а диастолното намалява.
Определянето на зоната на оптимален обем на диастолния шум има голям диференциал диагностична стойност. Особено значение се придава на резултатите от сравняването на обема на диастоличния шум в третото междуребрие в левия и десния край на гръдната кост. Шумовете от клапен произход се чуват по-добре в третото междуребрие в левия край на гръдната кост, а звуците на аортна недостатъчност, развила се в резултат на заболяване на корена на аортата, също се чуват в третото междуребрие, но само в десния край на гръдната кост. Музикални шумове се появяват при спонтанни или травматични разкъсвания на клапи, бактериален ендокардит, сифилитичен аортит и само при в редки случаиза ревматизъм.
В повечето случаи на аортна регургитация се чува систолен шум във второто дясно междуребрие. Възниква в резултат на увеличаване на обемната скорост на кръвния поток през деформирана аортна клапа, т.е. това е един от хемодинамичните признаци на хиперкинетичен синдром. Може дори да бъде придружено от систоличен тремор.
Диастолният шум при тежка аортна недостатъчност понякога има пресистолно усилване (шум на Флинт). Анализ следните знациви позволява да го разграничите от пресистоличния шум на митралната стеноза. Аортната форма на сърцето с разширена лява камера е характерна за аортна недостатъчност и митрална формасърце с рентгенологични и електрокардиографски признаци на дяснокамерна хипертрофия е характерно за митрална стеноза. Идентифицирането на тези признаци показва вероятна връзка между пресистоличния шум и един или друг сърдечен дефект. Откриването на тон на отваряне на митралната клапа показва пресистоличен шум на митрална стеноза, но липсата на този тон не изключва диагнозата митрална стеноза. Уголемяване на лявото предсърдие и белодробна хипертония са общи симптомимитрална стеноза. Те възникват само при аортна недостатъчност, усложнена от левокамерна недостатъчност. Тежката и продължителна белодробна хипертония показва връзка между пресистолния шум и митралната стеноза. Амил нитритът, понижавайки кръвното налягане в аортата, води до отслабване и дори изчезване на шума на Флинт. Пресистоличният шум при митрална стеноза често се увеличава след приложение на амилнитрит.
Диастолните шумове на аортната и белодробната недостатъчност са идентични помежду си както по механизма на възникване, така и по аускултационни признаци. Тези синдроми могат да бъдат разграничени един от друг само по признаците, които придружават характерния шум. Диастоличният шум при аортна недостатъчност се чува най-добре на ръба на гръдната кост във второто междуребрие вдясно или в третото - четвъртото междуребрие вляво. Диастоличният шум на белодробна недостатъчност обикновено се провежда по левия край на гръдната кост. Във второто междуребрие вдясно се чува само при много тежка белодробна хипертония. Силен и продължителен диастоличен шум на аортна недостатъчност винаги се комбинира с голям пулсово наляганеи с ниско или много ниско диастолично наляганекръв по брахиалната артерия. Тези промени кръвно наляганене се срещат при белодробна недостатъчност. Аортографията улеснява разграничаването на сравняваните синдроми един от друг.
Белодробната недостатъчност може да бъде вродена или придобита. Продължителният затихващ диастоличен шум е основният признак на този дефект. Шумът се чува най-добре във второ – трето ляво междуребрие. В някои случаи, но не винаги, шумът става забележимо по-силен по време на вдишване. Диастоличният шум на белодробна недостатъчност, който се развива при пациенти с митрална стеноза с белодробна хипертония, е описан за първи път от Still, който идентифицира основните диагностични критерииТози шум: мек духащ характер, започващ от подчертан втори сърдечен тон. Все още отбелязва, че описаният от него шум в случаите на раздвоен втори сърдечен тон започва от втората му част. Диастоличен шум на относителна белодробна недостатъчност се наблюдава при пневмосклероза от различен произход, с отворен дуктус артериозус, дефекти на предсърдната и интервентрикуларната преграда и други заболявания, усложнени от белодробна хипертония.
Късните диастолични (пресистолни) шумове най-често се причиняват от митрална стеноза, която обикновено е с ревматичен произход. Вродената митрална стеноза е една от най редки заболявания. Клинична картинатя се развива напълно през първите месеци от живота на детето и следователно не може да бъде сбъркана с митрална стеноза от ревматичен произход. Понякога се причинява стесняване на левия атриовентрикуларен отвор с краткотрайна пълна обструкция тромбили миксома на лявото предсърдие.Интензивността на шума зависи от скоростта на кръвния поток през клапата, която има два максимума - в началото и в края на диастолата. Когато шумът заема цялата диастола, в началото той е по-силен ив края му. Понякога се разделя на две части, първата от които започва веднага след отварянето на митралната клапа, а втората съвпада по време с предсърдната систола. Протодиастолната част на шума намалява, а пресистолната (предсърдната) се увеличава. Понякога се чува само пресистоличен шум, отразяващ повишен кръвоток през клапата под влияние на систола на лявото предсърдие.
Продължителният музикален диастоличен шум с пресистолно усилване, придружен от треперене („котешко мъркане“) е един от най-надеждните физически признацимитрална стеноза. Пресистолното усилване на шума понякога се открива само след физическо натоварване, причинявайки ускорениекръвен поток през митралната клапа. Пресистоличният шум или по-скоро пресистолното усилване на диастоличния шум напълно изчезва, когато предсърдно мъждене, протичащ с изключване контрактилна функцияляво предсърдие. Отслабването на контрактилната функция на лявото предсърдие също може да доведе до изчезване на диастоличния шум. Диастолният митрален шум обикновено се чува в ограничена област гръдна стена, понякога се открива само в една точка. По-често тази точка е апикалния импулс. Понякога се чува само в позиция от лявата страна, когато върхът на лявата камера се доближава до гръдната стена.
Диастоличният шум възниква не само поради турбуленция на кръвния поток, но и поради вибрации на структурите, които образуват клапата. Калцификацията на клапата води до факта, че нейната способност да осцилира под въздействието на течаща кръв рязко намалява, ако не и напълно се губи. Последицата от това ще бъде отслабване на диастоличния шум или пълното му изчезване. В същото време тонът на отваряне на митралната клапа също изчезва. Скъсяването на chordae tendineae води до ограничена подвижност на клапните платна, тъй като те се изтеглят в кухината на лявата камера. Последицата от това е изчезването на тона на отваряне на клапата и отслабването или дори изчезването на диастоличния шум. Тромбозата на лявото предсърдие често е придружена от отслабване и понякога дори изчезване на диастоличния шум. Тахикардията значително усложнява откриването на диастоличен шум.
Диастоличният шум при митрална стеноза често се появява едновременно със систоличния шум, който понякога е единственият шум при изолирана митрална стеноза.
Появата на този шум може да се обясни с калцификация и скованост на платната на митралната клапа, съпътстваща митрална или трикуспидна недостатъчност. митрален; е придружена стеноза характерни променисърдечни звуци. Особено рязко се променя първият сърдечен тон. Става кратко и силно (пукане). Никое друго сърдечно заболяване няма толкова силен първи звук. Пляскащият характер на първия тон продължава с тахикардия. Увеличаването на първия сърдечен тон придобива диагностично значение само ако се наблюдава едновременно с описания по-горе характерен шум.
Вторият сърдечен тон с митрална стеноза обикновено е повишен и понякога раздвоен. Втората му част винаги се записва преди старта звуци от отваряне (щракане) на митралната клапа.Платна на митралната клапа здрав човекотварят се тихо 0,07-0,10 s след втория сърдечен тон. Когато тези клапи са склеротични, техните вибрации в началото на диастола са придружени от появата на тон (щракване) на отваряне на митралната клапа, който се чува както над основата на сърцето, така и над неговия връх, докато разцепването на втория тон се чува по-добре над основата на сърцето. Тонът на отваряне на митралната клапа не зависи от фазите на дишане. Той се чува по време на вдишване и издишване и е придружен и в двата случая от диастоличен шум. Дихателното разделяне на втория тон обикновено се определя само по време на вдишване; двата компонента на разделения втори тон се сливат в един тон.
Комбинацията от три сърдечни тона с диастоличен шум създава характерна мелодия, която се среща само при митрална стеноза. Тройният ритъм не е такъв постоянен знакмитрална стеноза. Често липсва в случаите на лека и напреднала стеноза. Тонът на отваряне на митралната клапа (както и диастоличният шум) рязко отслабва и може напълно да изчезне, когато клапните платна са калцирани, когато станат неподвижни поради скъсяване на chordae tendineae или склероза на папиларните мускули на сърцето.
Диастоличният шум в предсърдната област е един от основните признаци на трикуспидална стеноза. В повечето случаи става по-силен на върха на вдъхновението. Този признак се открива само при трикуспидален дефект със запазен синусов ритъми само при пациенти с достатъчен резерв на сърдечна контрактилна функция. Характерният диастолен шум на трикуспидалната стеноза се чува по-добре над долната трета на гръдната кост, както и в четвъртото и петото междуребрие между левия край на гръдната кост и върха на сърцето. Значителна хипертрофия на дясната камера е придружена от въртене на сърцето около дългата му ос, в резултат на което дясната камера може дори да стане ръбеста. Диастоличният шум на трикуспидалната стеноза в такива случаи се чува по-добре над сърдечния връх, където може да бъде сбъркан с шума на митралната стеноза.
Мезодиастолни шумове. Митралната регургитация често се усложнява от диастоличен шум, който започва от третия сърдечен тон и завършва преди началото на първия сърдечен тон. Между втория тон и началото на шума винаги се определя период от време без шум. Третият сърдечен тон предшества шума в много, но не във всички случаи. Интензитетът на шума зависи от обемната скорост на кръвния поток през клапата и от продължителността на диастолата. Променливият обем на шума при един и същи пациент е особено забележим при предсърдно мъждене. Колкото по-дълга е диастолната пауза на сърцето, толкова по-силен е този шум. Проследявайки съдбата на шума при един и същ пациент, можете да забележите промяна в интензивността му в зависимост от състоянието на пациента. Дилатацията на лявата камера с нейната недостатъчност е придружена от повишен мезодиастоличен шум. Изчезването на сърдечната недостатъчност и намаляването на размера на сърцето се придружава от изчезването на шума. Когато състоянието се влоши, шумът може да се появи отново. Наблюденията върху съдбата на този мезодиастоличен шум при митрална недостатъчност предполагат, че дилатацията на лявата камера е една от причините за възникването му.
по този начин клинични наблюденияпозволяват да се идентифицират и оценят поотделно две водещи причини за мезодиастолния шум в чист вид: увеличаване на обемната скорост на кръвния поток през клапата и промени в контрактилитета на миокарда, индиректно отразени от колебанията в размера на лявата камера на сърцето. Първо от изложени мотивииграе водеща роля в появата на диастоличен шум при хиперкинетични състояния, вторият до голяма степен определя интензитета на този шум.
Основната трудност на аускултацията е, че някои от изброените в приложението заболявания са придружени от шумове, които в някои случаи заемат средата на диастола, а в други се чуват само непосредствено преди началото на систолата. Примери за такива заболявания са миксома и глобуларен предсърден тромб. Миграцията на диастоличния шум от средата на диастолата към пресистолата често ни бърка с предсърдни тромби. Сферични тромби или тромби с крачка обикновено се наблюдават като усложнение на основното заболяване, предсърдно мъждене. Могат да се отбележат следните разлики между диастоличния шум на митрална стеноза и диастоличния шум на глобуларен тромб и предсърден миксом.
Характерният шум на митралната стеноза обикновено се чува през цялата диастола, като се засилва в края й. Понякога се чува в началото и в края, а понякога само в края на диастолата. Пресистолното увеличение на диастолния шум при предсърдно мъждене изчезва, но дори и в тези случаи диастолният шум винаги се чува в един и същи сегмент на всеки сърдечен цикъл. Диастолният шум с предсърдна миксома или със сферичен тромб в неговата кухина се възприема като мезодиастолен в някои сърдечни цикли и като пресистолен в други. Миграция на диастолния шум от един сегмент на сърдечния цикъл към друг не се наблюдава при митрална стеноза. Промяната на позицията на пациента, слушането на пациента в седнало положение, легнало положение с митрална стеноза води само до отслабване или засилване на характерния диастоличен шум. Същите маневри с предсърдна миксома и нейния сферичен тромб са придружени не само от промяна в интензитета на шума, но понякога от изчезването на диастолния шум, понякога от промяна от мезодиастолния шум към пресистолния или, обратно, от пресистолно до мезодиастолно, а понякога и чрез пълно изчезване на диастолния шум. Вариабилността на диастоличния шум е характерна особеностсферичен тромб и предсърден миксом. Диастоличният шум с митрална стеноза също е непоследователен. Понякога не е възможно да го слушате при тежка сърдечна недостатъчност или тежка белодробна хипертония. Всяко от тези усложнения на митралната стеноза води до изчезване на диастоличния шум за дълги периоди. Диастоличният шум с глобуларен тромб и предсърдна миксома може да изчезне и да се появи отново по време на кратък период от преглед на пациента.
При пациенти с непроменена митрална клапа понякога се чува пресистоличен шум над сърдечния връх. Този шум е описан за първи път от Флинт при пациент, страдащ от изолирана аортна недостатъчност. Понастоящем шумът на Флинт се определя като всеки пресистоличен шум над сърдечния връх, който симулира пресистоличния шум на митрална стеноза. Липсата на други признаци на митрална стеноза е предпоставкаДефиниции на кремъчния шум.
Понякога се чува диастоличен шум над сърдечния връх при левокамерна аневризма. Появата му е свързана или с дилатация на лявата камера и с образуването на относителна камера, или с притока на кръв в нейната кухина от аневризмалния сак.
Остро повишаване на кръвното налягане, наблюдавано, например, с хипертонична криза, понякога придружено от появата на диастоличен шум, който продължава няколко дни след възстановяване на кръвното налягане нормално нивои след това изчезва. В случаите, които наблюдавахме, тези шумове имаха затихващ характер. Появата им обикновено се свързва с дилатация на фиброзния пръстен на аортната клапа. Диастоличните шумове, които се появяват в крайните стадии на злокачествен рак, очевидно имат подобен произход. артериална хипертонияи хроничен нефрит.
Интракардиален шънт на нивото на предсърдията с изтичане на кръв от лявото предсърдие вдясно се придружава от увеличаване на обемната скорост на кръвния поток само през трикуспидалната и белодробната клапа на сърцето. Когато отделянето на кръв е сравнително малко, пациентът чува само систоличен шум над белодробната артерия. Появата на диастоличен шум показва, че хиперкинетичното състояние на кръвообращението е довело до относителна трикуспидна стеноза. Подобни хемодинамични промени се развиват в левия атриовентрикуларен отвор с вентрикуларен септален дефект и отворен ductus arteriosus. Диастолните шумове на функционална стеноза на атриовентрикуларните отвори могат да бъдат не само мезодиастолични, но и продължителни и имат пресистолно усилване, характерно за атриовентрикуларната стеноза.
чува се при аортна недостатъчност
клапа, в случай на клапна недостатъчност белодробна артерия, лява стеноза
атриовентрикуларен отвор, стеноза на дясната атриовентрикуларна
дупки, незатварящи се ductus arteriosus, съставлявайки втория по големина
половината от систоло-диастолния шум.
За недостатъчност на аортната клапа протодиастоличен шум
свързано с обратен кръвен поток под високо наляганеот съда в стомаха
дъщери (protos - първи).
Пресистоличният шум е свързан с повишено налягане в белодробния кръг
кръвообращението и систолата на хипертрофираното ляво предсърдие (те-
les - край).
Всички диастолични шумове са органични, с изключение на ко-
Има само 3 шума.
Шумът на Флинт (А. Флинт, 1812-1886, американски лекар) се провежда
с недостатъчност на аортната клапа. С този дефект се определя
органичен диастоличен шум, в допълнение обратен токкръв в диа-
tolu повдига платното на митралната клапа и създава изкуствена
митрална стеноза. Клапата покрива левия атриовентрикуларен отвор
дупка, стеснява я и кръвта във вентрикуларна диастола идва отляво
атриум във вентрикула през стеснен отвор, което води до високо
Диастоличният шум е намален.
Шум на Кумбс (C.F. Coombs, 1879-1932b английски лекар): в началото
пристъпи на ревматизъм, възниква подуване на митралния отвор, което причинява
появата на диастоличен шум (относителен мезодиастоличен шум
митрална стеноза). С подобряването на състоянието шумът може да изчезне
Шумът на Греъм Стийл (Греъм Стийл, 1851-1942, английски лекар)
характеристика на изразени митрални дефекти, но е дефиниран над
белодробна артерия, тъй като стагнацията в малкия кръг причинява разтягане и
разширяване на белодробната артерия, или по-скоро нейната уста, което причинява
относителна недостатъчност на неговата клапа.
Със значителна дилатация на лявото предсърдие или лявата камера
настъпва относителна митрална стеноза, така че е възможно това
протодиастоличен шум.
За да слушате шум, използвайте същите точки за слушане като
при аускултиране на тонове. Необходимо е да се изслуша пациентът по различни начини
позиции: изправени, седнали, легнали по гръб, по възможност на лявата страна
състоянието на пациента, след това след физическа активност (10 клякания),
докато задържате дъха си. Пациентът трябва да поеме дълбоко въздух, след което да издиша
не, в същото време кръвният поток забележимо се ускорява, следователно създава
условия за по-отчетлива поява или промяна в характера на шума.
В изправено положение се чуват шумове, свързани с аортни лезии,
когато ръцете са на тила (симптом на Сиротинин-Куковеров).
Шумът се чува по-добре на мястото на аускултация на тази клапа или от -
версия, където е образувана. Може да се извърши в други области,
Освен това шумът преминава по-добре през кръвта. Ако шумът е добре
отлепва се на 2 места, например на върха и на мястото на проекцията на аортата.
тал дупка, а между тях и на други дупки се чува много повече
по-слаб, това означава, че има 2 различни шума в две дупки -
аз В този случай понякога е възможно да се отбележи разликата в естеството на шума при различни
различни дупки: на едната шумът е по-висок, на другата - по-нисък, там - духа, там
- остъргване.
Освен това трябва да слушате цялата област на сърцето, аксиларната
кухина, междулопаточно пространство, съдове.
Нека разгледаме накратко най-често срещаните характеристики на шума
ранени сърдечни дефекти.
