Диастоличен шум на върха на сърцето се чува при. Сърдечни шумове
чува се при аортна недостатъчност
клапа, с белодробна клапна недостатъчност, лява стеноза
атриовентрикуларен отвор, стеноза на дясната атриовентрикуларна
дупки, незатварящи се ductus arteriosus, съставлявайки втория по големина
половината от систоло-диастолния шум.
За недостатъчност на аортната клапа протодиастоличен шум
свързано с обратен кръвен поток под високо наляганеот съда в стомаха
дъщери (protos - първи).
Пресистоличният шум е свързан с повишено налягане в белодробния кръг
кръвообращението и систолата на хипертрофираното ляво предсърдие (те-
les - край).
Всички диастолични шумовеса органични, с изключение на т.н.
Има само 3 шума.
Шумът на Флинт (А. Флинт, 1812-1886, американски лекар) се провежда
с недостатъчност на аортната клапа. С този дефект се определя
органичен диастоличен шум, в допълнение обратен токкръв в диа-
tolu повдига платното на митралната клапа и създава изкуствена
митрална стеноза. Клапата покрива левия атриовентрикуларен отвор
дупка, стеснява я и кръвта във вентрикуларна диастола идва отляво
атриум във вентрикула през стеснен отвор, което води до високо
Диастоличният шум е намален.
Шум на Кумбс (C.F. Coombs, 1879-1932b английски лекар): в началото
пристъпи на ревматизъм, възниква подуване на митралния отвор, което причинява
появата на диастоличен шум (относителен мезодиастоличен шум
митрална стеноза). С подобряването на състоянието шумът може да изчезне
Шумът на Греъм Стийл (Греъм Стийл, 1851-1942, английски лекар)
характеристика на изразени митрални дефекти, но е дефиниран над
белодробна артерия, тъй като стагнацията в малкия кръг причинява разтягане и
разширяване на белодробната артерия, или по-скоро нейната уста, което причинява
относителна недостатъчност на неговата клапа.
Със значителна дилатация на лявото предсърдие или лявата камера
настъпва относителна митрална стеноза, така че е възможно това
протодиастоличен шум.
За да слушате шум, използвайте същите точки за слушане като
при аускултиране на тонове. Необходимо е да се изслуша пациентът по различни начини
позиции: изправени, седнали, легнали по гръб, по възможност на лявата страна
състоянието на пациента, след това след физическа активност (10 клякания),
докато задържате дъха си. Пациентът трябва да поеме дълбоко въздух, след което да издиша
не, в същото време кръвният поток забележимо се ускорява, следователно създава
условия за по-отчетлива поява или промяна в характера на шума.
В изправено положение се чуват шумове, свързани с аортни лезии,
когато ръцете са на тила (симптом на Сиротинин-Куковеров).
Шумът се чува по-добре на мястото на аускултация на тази клапа или от -
версия, където е образувана. Може да се извърши в други области,
Освен това шумът преминава по-добре през кръвта. Ако шумът е добре
отлепва се на 2 места, например на върха и на мястото на проекцията на аортата.
тал дупка, а между тях и на други дупки се чува много повече
по-слаб, това означава, че има 2 различни шума в две дупки -
аз В този случай понякога е възможно да се отбележи разликата в естеството на шума при различни
различни дупки: на едната шумът е по-висок, на другата - по-нисък, там - духа, там
- остъргване.
Освен това трябва да слушате цялата област на сърцето, аксиларната
кухина, междулопаточно пространство, съдове.
Нека разгледаме накратко най-често срещаните характеристики на шума
ранени сърдечни дефекти.
Диастоличен шум (шум диастоликум; гръцки diastolē разтягане, разширяване)
сърдечен шум, чут в интервала от II до I сърдечен тон, т.е. по време на камерна диастола; може да заема целия период на диастола или да се чува в отделните му фази, например в началото, непосредствено след втория сърдечен тон (шум), или в края, непосредствено преди първия сърдечен тон (пресистоличен шум). Съотношението на шума към всяка фаза на диастола се определя както чрез аускултация, така и по-точно чрез запис на шум и сърдечни звуци с помощта на фонокардиография (фонокардиография) .
Диастоличният шум е патологичен признак на аускултация; най-често се чува със сърдечни дефекти и всеки дефект има свои собствени характеристики. По този начин протодиастолният шум е характерен за недостатъчност на аортната или белодробната клапа, пресистолният шум е характерен за митралната стеноза (вижте придобити (Придобити сърдечни дефекти)) .
Идентифицират се точки на аускултация, в които интензитетът на диастоличния шум за даден дефект е най-голям - вижте Сърдечни шумове .
1. Малка медицинска енциклопедия. - М.: Медицинска енциклопедия. 1991-96 2. Първо медицинско обслужване. - М.: Велика руска енциклопедия. 1994 3. Енциклопедичен речник медицински термини. - М.: Съветска енциклопедия. - 1982-1984 г.
Вижте какво е „диастоличен шум“ в други речници:
Диастолично Sh., чуто по време на периода на пълнене на вентрикулите на сърцето с кръв със стеснени атриовентрикуларни отвори ... Голям медицински речник
I хаотична комбинация от звуци с различна сила и честота; може да осигури неблагоприятен ефектвърху тялото. Източникът на светлина е всеки процес, който причинява локална промяна в налягането или механични вибрации в твърди, течни и... ... Медицинска енциклопедия
- (син. Ш. двойна машина) грубо систоло-диастолно Ш., напомнящо шума на парна машина, предизвикано от противоположната посока на кръвотока по време на систола и диастола, напр. с дефекти на сърдечната преграда, с несливане... ... Голям медицински речник
Груб, нарастващ шум, който се появява в средата на диастолата, леко намаляващ точно преди първия пляскащ звук; признак на митрална стеноза... Голям медицински речник
Груб тътнещ пресистоличен шум, който се чува над върха на сърцето и в петата точка и се слива с пляскащия първи сърдечен тон; признак на митрална стеноза... Голям медицински речник
- (m. diastolicum) Sh., чува се през цялата диастола или една от нейните фази ... Голям медицински речник
ДИАСТОЛЕН шум- ДИАСТОЛЕН шум, пат. звуков феномен, който се чува в областта на сърцето по време на камерна диастола. Д. ш. Те са органични и функционални. Въз основа на техния произход има 4 органични D. sh.: 1) със стесняване на левия венозен отвор, ... ... Голяма медицинска енциклопедия
Голям медицински речник
- (Graham Steell, 1851 1942, английски лекар; синоним: Graham Still murmur nrk, Still murmur) диастоличен шум, чут в областта на проекцията на белодробната клапа с относителната му недостатъчност, причинена от значителна белодробна... . .. Медицинска енциклопедия
GRAHAM STILLE NOISE- (на името на британския лекар Греъм Стийл, 1851–1942) - тих, намаляващ диастолен шум, който понякога се чува при митрална стеноза във второто междуребрие вляво от гръдната кост, започвайки с втория звук (следствие от относителна недостатъчност.. ... Енциклопедичен речник по психология и педагогика
Страница 5 от 6
Диастоличните шумове са разположени между втория и първия тон сърдечен цикъл. Те могат да заемат цялата диастола на сърцето или само част от него. Има 3 основни причини за възникването им: деформация на клапните платна, дилатация на фиброзния клапен пръстен и уголемяване обемна скоросткръвен поток през клапата. Шумове на аортна и белодробна недостатъчност се появяват в самото начало на диастола. Късните диастолични шумове често се наричат пресистолни шумове. В средата на диастола има функционални звуци.
Ранните диастолични шумове започват веднага след втория сърдечен тон. Техният пример е шумът аортна недостатъчност, клиничен синдром, в резултат на непълно разделяне на аортата и лявата камера по време на сърдечна диастола. Диастоличният шум е постоянен и в много случаи единственият знакаортна недостатъчност. Диагнозата му в повечето случаи може да се установи само въз основа на резултатите от физикален преглед. Върховият импулс се засилва при лека аортна недостатъчност, при тежка аортна недостатъчност става дифузен и се измества наляво и надолу в шесто и дори седмо междуребрие.
Кръвното налягане при лека аортна недостатъчност остава нормално. При тежка аортна недостатъчност диастолично наляганеспада до 60 и дори 40-30 mm Hg. Чл., И систолното се повишава до 170-220 mm Hg. Чл. Методът на Korotkoff при тежка аортна недостатъчност дава възможност да се измерва само систолното кръвно налягане. Диастолна стойност кръвно наляганетози метод не се определя поради появата на непрекъснати артериален тонус, което може да се чуе над брахиалната артерия дори след като въздухът е напълно изпуснат от маншета. Бърз и ускорен пулс, каротиден танц, треперене на главата в синхрон със сърдечните контракции (симптом на Мюсе), "капилярен пулс" (Квинке), необичайно топъл кожата, двоен шум на Durosier, за дълго времесе считат за признаци на тежка аортна недостатъчност. В момента те се считат за сред неспецифични признаци хиперкинетичен синдром, която се развива при много заболявания. Тези признаци не противоречат на диагнозата аортна недостатъчност, но и не я доказват.
Първият сърдечен тон при аортна недостатъчност е значително отслабен. В по-тежките случаи не се чува. Тонът на изтласкване се чува най-добре на върха на сърцето. При аускултация погрешно се приема за разцепване на първи тон. Вторият сърдечен тон при заболявания на корена на аортата, усложнени от аортна недостатъчност, обикновено се увеличава, а в случай на увреждане на полулунните клапи той отслабва. Диастоличният шум е conditio sine qua non диагноза на аортна недостатъчност. Освен това в някои случаи на аортна недостатъчност се чуват систолични и пресистолични шумове в прекардиалната област. Обикновено шумът на аортна недостатъчност се чува най-добре в третото междуребрие. Понякога зоната на максималния му обем се измества към първото междуребрие вдясно, а понякога и към върха на сърцето.
Продължителността на шума зависи от тежестта на аортната недостатъчност. IN леки случаиаортна недостатъчност, кратък диастоличен шум може да се чуе само в много тиха стая. Пулсовото кръвно налягане не се променя. Раздуващ диастоличен шум при аортна недостатъчност умерена тежестпродължава за 1/2-2/3 от диастолата. Шумът при тежка аортна недостатъчност се чува през цялата диастола. Систоличното кръвно налягане в такива случаи се повишава, а диастолното кръвно налягане намалява.
Определянето на зоната на оптимален обем на диастолния шум има голям диференциал диагностична стойност. Особено значение се придава на резултатите от сравняването на обема на диастоличния шум в третото междуребрие в левия и десния край на гръдната кост. Шумовете от клапен произход се чуват по-добре в третото междуребрие в левия край на гръдната кост, а звуците на аортна недостатъчност, развила се в резултат на заболяване на корена на аортата, също се чуват в третото междуребрие, но само в десния край на гръдната кост. Музикални шумове се появяват при спонтанни или травматични разкъсвания на клапи, бактериален ендокардит, сифилитичен аортит и само при в редки случаиза ревматизъм.
В повечето случаи на аортна регургитация се чува систолен шум във второто дясно междуребрие. Възниква в резултат на увеличаване на обемната скорост на кръвния поток през деформирана аортна клапа, т.е. това е един от хемодинамичните признаци на хиперкинетичен синдром. Може дори да бъде придружено от систоличен тремор.
Диастолният шум при тежка аортна недостатъчност понякога има пресистолно усилване (шум на Флинт). Анализ следните знациви позволява да го разграничите от пресистоличния шум на митралната стеноза. Аортната форма на сърцето с разширена лява камера е характерна за аортна недостатъчност и митрална формасърце с рентгенологични и електрокардиографски признаци на дяснокамерна хипертрофия е характерно за митрална стеноза. Идентифицирането на тези признаци показва вероятна връзка между пресистоличния шум и един или друг сърдечен дефект. Откриването на тон на отваряне на митралната клапа показва пресистоличен шум на митрална стеноза, но липсата на този тон не изключва диагнозата митрална стеноза. Уголемяване на лявото предсърдие и белодробна хипертония са общи симптомимитрална стеноза. Те възникват само при аортна недостатъчност, усложнена от левокамерна недостатъчност. Тежката и продължителна белодробна хипертония показва връзка между пресистолния шум и митралната стеноза. Амил нитритът, понижавайки кръвното налягане в аортата, води до отслабване и дори изчезване на шума на Флинт. Пресистоличният шум при митрална стеноза често се увеличава след приложение на амилнитрит.
Диастолните шумове на аортната и белодробната недостатъчност са идентични помежду си както по механизма на възникване, така и по аускултационни признаци. Тези синдроми могат да бъдат разграничени един от друг само по признаците, които придружават характерния шум. Диастоличният шум при аортна недостатъчност се чува най-добре на ръба на гръдната кост във второто междуребрие вдясно или в третото - четвъртото междуребрие вляво. Диастоличният шум на белодробна недостатъчност обикновено се провежда по левия край на гръдната кост. Във второто междуребрие вдясно се чува само при много тежка белодробна хипертония. Силен и продължителен диастоличен шум на аортна недостатъчност винаги се комбинира с голям пулсово наляганеи с ниско или много ниско диастолично кръвно налягане в брахиалната артерия. Тези промени кръвно наляганене се срещат при белодробна недостатъчност. Аортографията улеснява разграничаването на сравняваните синдроми един от друг.
Белодробната недостатъчност може да бъде вродена или придобита. Продължителният затихващ диастоличен шум е основният признак на този дефект. Шумът се чува най-добре във второ – трето ляво междуребрие. В някои случаи, но не винаги, шумът става забележимо по-силен по време на вдишване. Диастоличният шум на белодробна недостатъчност, който се развива при пациенти с митрална стеноза с белодробна хипертония, е описан за първи път от Still, който идентифицира основните диагностични критерииТози шум: мек духащ характер, започващ от подчертан втори сърдечен тон. Все още отбелязва, че описаният от него шум в случаите на раздвоен втори сърдечен тон започва от втората му част. Диастоличен шум на относителна белодробна недостатъчност се наблюдава при пневмосклероза от различен произход, с отворен дуктус артериозус, дефекти на предсърдната и интервентрикуларната преграда и други заболявания, усложнени от белодробна хипертония.
Късните диастолични (пресистолни) шумове най-често се причиняват от митрална стеноза, която обикновено е с ревматичен произход. Вродената митрална стеноза е една от най редки заболявания. Клинична картинатя се развива напълно през първите месеци от живота на детето и следователно не може да бъде сбъркана с митрална стеноза от ревматичен произход. Понякога се причинява стесняване на левия атриовентрикуларен отвор с краткотрайна пълна обструкция тромбили миксома на лявото предсърдие.Интензивността на шума зависи от скоростта на кръвния поток през клапата, която има два максимума - в началото и в края на диастолата. Когато шумът заема цялата диастола, в началото той е по-силен ив края му. Понякога се разделя на две части, първата от които започва веднага след отварянето на митралната клапа, а втората съвпада по време с предсърдната систола. Протодиастолната част на шума намалява, а пресистолната (предсърдната) се увеличава. Понякога се чува само пресистоличен шум, отразяващ повишен кръвоток през клапата под влияние на систола на лявото предсърдие.
Продължителният музикален диастоличен шум с пресистолно усилване, придружен от треперене („котешко мъркане“) е един от най-надеждните физически признацимитрална стеноза. Пресистолното усилване на шума понякога се открива само след физическо натоварване, причинявайки ускорениекръвен поток през митралната клапа. Пресистоличният шум или по-скоро пресистолното усилване на диастоличния шум напълно изчезва, когато предсърдно мъждене, протичащ с изключване контрактилна функцияляво предсърдие. Отслабването на контрактилната функция на лявото предсърдие също може да доведе до изчезване на диастоличния шум. Диастолният митрален шум обикновено се чува в ограничена област гръдна стена, понякога се открива само в една точка. По-често тази точка е апикалния импулс. Понякога се чува само в позиция от лявата страна, когато върхът на лявата камера се доближава до гръдната стена.
Диастоличният шум възниква не само поради турбуленция на кръвния поток, но и поради вибрации на структурите, които образуват клапата. Калцификацията на клапата води до факта, че нейната способност да осцилира под въздействието на течаща кръв рязко намалява, ако не и напълно се губи. Последицата от това ще бъде отслабване на диастоличния шум или пълното му изчезване. В същото време тонът на отваряне на митралната клапа също изчезва. Скъсяването на chordae tendineae води до ограничена подвижност на клапните платна, тъй като те се изтеглят в кухината на лявата камера. Последицата от това е изчезването на тона на отваряне на клапата и отслабването или дори изчезването на диастоличния шум. Тромбозата на лявото предсърдие често е придружена от отслабване и понякога дори изчезване на диастоличния шум. Тахикардията значително усложнява откриването на диастоличен шум.
Диастоличният шум при митрална стеноза често се появява едновременно със систоличния шум, който понякога е единственият шум при изолирана митрална стеноза.
Появата на този шум може да се обясни с калцификация и скованост на платната на митралната клапа, съпътстваща митрална или трикуспидна недостатъчност. Митралната стеноза е придружена от характерни променисърдечни звуци. Особено рязко се променя първият сърдечен тон. Става кратко и силно (пукане). Никое друго сърдечно заболяване няма толкова силен първи звук. Пляскащият характер на първия тон продължава с тахикардия. Увеличаването на първия сърдечен тон придобива диагностично значение само ако се наблюдава едновременно с описания по-горе характерен шум.
Вторият сърдечен тон с митрална стеноза обикновено е повишен и понякога раздвоен. Втората му част винаги се записва преди старта звуци от отваряне (щракане) на митралната клапа.Платна на митралната клапа здрав човекотварят се тихо 0,07-0,10 s след втория сърдечен тон. Когато тези клапи са склеротични, техните вибрации в началото на диастола са придружени от появата на тон (щракване) на отваряне на митралната клапа, който се чува както над основата на сърцето, така и над неговия връх, докато разцепването на втория тон се чува по-добре над основата на сърцето. Тонът на отваряне на митралната клапа не зависи от фазите на дишане. Той се чува по време на вдишване и издишване и е придружен и в двата случая от диастоличен шум. Дихателното разделяне на втория тон обикновено се определя само по време на вдишване; двата компонента на разделения втори тон се сливат в един тон.
Комбинацията от три сърдечни тона с диастоличен шум създава характерна мелодия, която се среща само при митрална стеноза. Тройният ритъм не е такъв постоянен знакмитрална стеноза. Често липсва в случаите на лека и напреднала стеноза. Тонът на отваряне на митралната клапа (както и диастоличният шум) рязко отслабва и може напълно да изчезне, когато клапните платна са калцирани, когато станат неподвижни поради скъсяване на chordae tendineae или склероза на папиларните мускули на сърцето.
Диастоличният шум в предсърдната област е един от основните признаци на трикуспидална стеноза. В повечето случаи става по-силен на върха на вдъхновението. Този признак се открива само при трикуспидален дефект със запазен синусов ритъми само при пациенти с достатъчен резерв на сърдечна контрактилна функция. Характерният диастолен шум на трикуспидалната стеноза се чува по-добре над долната трета на гръдната кост, както и в четвъртото и петото междуребрие между левия край на гръдната кост и върха на сърцето. Значителна хипертрофия на дясната камера е придружена от въртене на сърцето около дългата му ос, в резултат на което дясната камера може дори да стане ръбеста. Диастоличният шум на трикуспидалната стеноза в такива случаи се чува по-добре над сърдечния връх, където може да бъде сбъркан с шума на митралната стеноза.
Мезодиастолни шумове. Митралната регургитация често се усложнява от диастоличен шум, който започва от третия сърдечен тон и завършва преди началото на първия сърдечен тон. Между втория тон и началото на шума винаги се определя период от време без шум. Третият сърдечен тон предшества шума в много, но не във всички случаи. Интензитетът на шума зависи от обемната скорост на кръвния поток през клапата и от продължителността на диастолата. Променливият обем на шума при един и същи пациент е особено забележим при предсърдно мъждене. Колкото по-дълга е диастолната пауза на сърцето, толкова по-силен е този шум. Проследявайки съдбата на шума при един и същ пациент, можете да забележите промяна в интензивността му в зависимост от състоянието на пациента. Дилатацията на лявата камера с нейната недостатъчност е придружена от повишен мезодиастоличен шум. Изчезването на сърдечната недостатъчност и намаляването на размера на сърцето се придружава от изчезването на шума. Когато състоянието се влоши, шумът може да се появи отново. Наблюдения върху съдбата на този мезодиастоличен шум по време на митрална недостатъчностдават основание да се предположи, че дилатацията на лявата камера е една от причините за възникването му.
по този начин клинични наблюденияпозволяват да се идентифицират и оценят поотделно две водещи причини за мезодиастолния шум в чист вид: увеличаване на обемната скорост на кръвния поток през клапата и промени в контрактилитета на миокарда, индиректно отразени от колебанията в размера на лявата камера на сърцето. Първо от изложени мотивииграе водеща роля в появата на диастоличен шум при хиперкинетични състояния, вторият до голяма степен определя интензитета на този шум.
Основната трудност на аускултацията е, че някои от изброените в приложението заболявания са придружени от шумове, които в някои случаи заемат средата на диастола, а в други се чуват само непосредствено преди началото на систолата. Примери за такива заболявания са миксома и глобуларен предсърден тромб. Миграцията на диастоличния шум от средата на диастолата към пресистолата често ни бърка с предсърдни тромби. Сферични тромби или тромби с крачка обикновено се наблюдават като усложнение на основното заболяване, предсърдно мъждене. Могат да се отбележат следните разлики между диастоличния шум на митрална стеноза и диастоличния шум на глобуларен тромб и предсърден миксом.
Характерният шум на митралната стеноза обикновено се чува през цялата диастола, като се засилва в края й. Понякога се чува в началото и в края, а понякога само в края на диастолата. Пресистолното увеличение на диастолния шум при предсърдно мъждене изчезва, но дори и в тези случаи диастолният шум винаги се чува в един и същи сегмент на всеки сърдечен цикъл. Диастолният шум с предсърдна миксома или със сферичен тромб в неговата кухина се възприема като мезодиастолен в някои сърдечни цикли и като пресистолен в други. Миграция на диастолния шум от един сегмент на сърдечния цикъл към друг не се наблюдава при митрална стеноза. Промяната на позицията на пациента, слушането на пациента в седнало положение, легнало положение с митрална стеноза води само до отслабване или засилване на характерния диастоличен шум. Същите маневри с предсърдна миксома и нейния сферичен тромб са придружени не само от промяна в интензитета на шума, но понякога от изчезването на диастолния шум, понякога от промяна от мезодиастолния шум към пресистолния или, обратно, от пресистолно до мезодиастолно, а понякога и чрез пълно изчезване на диастолния шум. Вариабилността на диастоличния шум е характерна особеностсферичен тромб и предсърден миксом. Диастоличният шум с митрална стеноза също е непоследователен. Понякога не е възможно да го слушате при тежка сърдечна недостатъчност или тежка белодробна хипертония. Всяко от тези усложнения на митралната стеноза води до изчезване на диастоличния шум за дълги периоди. Диастоличният шум с глобуларен тромб и предсърдна миксома може да изчезне и да се появи отново по време на кратък период от преглед на пациента.
При пациенти с непроменена митрална клапа понякога се чува пресистоличен шум над сърдечния връх. Този шум е описан за първи път от Флинт при пациент, страдащ от изолирана аортна недостатъчност. Понастоящем шумът на Флинт се определя като всеки пресистоличен шум над сърдечния връх, който симулира пресистоличния шум на митрална стеноза. Липсата на други признаци на митрална стеноза е предпоставкаДефиниции на кремъчния шум.
Понякога се чува диастоличен шум над сърдечния връх при левокамерна аневризма. Появата му е свързана или с дилатация на лявата камера и с образуването на относителна камера, или с притока на кръв в нейната кухина от аневризмалния сак.
Рязкото повишаване на кръвното налягане, наблюдавано например по време на хипертонична криза, понякога е придружено от появата на диастоличен шум, който продължава няколко дни след като кръвното налягане се върне на нормално нивои след това изчезва. В случаите, които наблюдавахме, тези шумове имаха затихващ характер. Появата им обикновено се свързва с дилатация на фиброзния пръстен на аортната клапа. Диастоличните шумове, които се появяват в крайните стадии на злокачествен рак, очевидно имат подобен произход. артериална хипертонияи хроничен нефрит.
Интракардиален шънт на нивото на предсърдията с изтичане на кръв от лявото предсърдие вдясно се придружава от увеличаване на обемната скорост на кръвния поток само през трикуспидалната и белодробната клапа на сърцето. Когато отделянето на кръв е сравнително малко, пациентът чува само систоличен шум над белодробната артерия. Появата на диастоличен шум показва, че хиперкинетичното състояние на кръвообращението е довело до относителна трикуспидна стеноза. Подобни хемодинамични промени се развиват в левия атриовентрикуларен форамен с дефект междукамерна преградаи открит дуктус артериозус. Диастолните шумове на функционална стеноза на атриовентрикуларните отвори могат да бъдат не само мезодиастолични, но и продължителни и имат пресистолно усилване, характерно за атриовентрикуларната стеноза.
Ранните диастолични шумове се появяват едновременно с втория сърдечен тон или веднага след него, веднага щом налягането във вентрикула намалее толкова много, че е по-ниско от налягането в аортата или белодробната артерия. Високочестотните шумове поради недостатъчност на аортната клапа или недостатъчност на белодробната клапа, причинена от белодробна хипертония, обикновено имат низходяща форма, тъй като по време на диастола има постепенно намаляване на обема и скоростта на регургитация. Нежните, високочестотни звуци при недостатъчност на аортната клапа са трудни за аускултиране. Случайно не се чуват. Необходима е внимателна аускултация по лявата стернална граница. Фонендоскопът трябва да се притисне плътно към гръдния кош. В този случай пациентът трябва да промени позицията си: да седне, да се наведе напред, да задържи дълбоко издишване. Диастоличният шум при недостатъчност на аортната клапа се увеличава с внезапно повишаване на кръвното налягане, както при теста за свиване на китката, и става по-слаб, когато кръвното налягане намалява, както при вдишване на амилнитрит. Диастоличният шум с вродена недостатъчност на белодробната клапа, който не е придружен от белодробна хипертония, се характеризира с ниска или средна височина. Този шум се появява малко по-късно, тъй като в момента на затваряне на белодробната клапа обратният поток на кръвта е минимален, тъй като градиентът на налягането, водещ до регургитация, в този момент е незначителен.
Среднодиастолните шумове обикновено се появяват на нивото на атриовентрикуларните клапи по време на ранното вентрикуларно пълнене. Подобно на повечето средносистолични шумове, среднодиастолните шумове са резултат от несъответствие между лумена на клапата и кръвния поток. Те могат да бъдат доста силни, въпреки леката стеноза на атриовентрикуларния отвор, дори ако кръвният поток е непроменен или леко увеличен. Напротив, шумът може да бъде слаб или да липсва при пациенти с тежко увреждане на клапата, но с изразено намаление сърдечен дебит. Тежката стеноза е придружена от продължителен диастоличен шум. Освен това продължителността на шума е повече от надежден знакстепента на стесняване на отвора от неговия интензитет.
Характерна особеност на нискочестотния среднодиастоличен шум при стеноза на левия атриовентрикуларен отвор (митрална стеноза) е появата му след отварящото щракване. Стетоскопът трябва да се постави върху областта на импулса на лявата камера, която се открива най-добре, когато пациентът лежи на лявата страна. Шумът на митралната стеноза често се чува само в областта на върха на лявата камера. Може да се засили с малки физическа активностс пациента в легнало положение или по време на вдишване на амилнитрит. При пациенти със стеноза на десния атриовентрикуларен отвор, среднодиастоличният шум е локализиран в относително ограничена област по лявата стернална граница и може да се влоши при вдишване.
Лявата атриовентрикуларна (митрална) клапа може да бъде източник на среднодиастолен шум при пациенти с дефект на камерната преграда, открит дуктус артериозус или митрална регургитация. В случай на дефект на междупредсърдната преграда или недостатъчност на дясната атриовентрикуларна (трикуспидална) клапа, източникът на среднодиастолния шум е трикуспидалната клапа. Тези шумове са причинени от кръв, която нахлува през клапата. По правило това се случва след третия сърдечен тон. Предразполагащ фактор за появата на шумове е голям кръвен шънт отляво надясно или тежка атриовентрикуларна клапна недостатъчност. Понякога може да се чуе тих среднодиастолен шум при пациенти с остра ревматична треска (шум на Кери-Кумбс). Появата му е свързана с възпаление на ръбовете на лявата атриовентрикуларна (митрална) клапа или прекомерно натрупванекръв в лявото предсърдие поради митрална регургитация.
В случай на остра недостатъчност на аортната клапа, диастолното налягане в лявата камера може да надвиши налягането в лявото предсърдие, което ще доведе до развитието на така наречената диастолна митрална регургитация, придружена от среднодиастоличен шум. При тежка хронична аортна недостатъчност често може да се открие среднодиастоличен или пресистоличен шум (шум на Флинт). Смята се, че този шум възниква, когато кръвта, навлизаща в кухината на лявата камера едновременно от корена на аортата и лявото предсърдие, се сблъска с предното платно на митралната клапа.
Появата на пресистолични шумове съвпада с периода на вентрикуларно пълнене, т.е. следва предсърдно свиване. В тази връзка условието за възникване на тези шумове е запазването на синусовия ритъм. Те обикновено се причиняват от стеноза на атриовентрикуларния отвор. Те имат същите характеристики като среднодиастолните шумове на пълнене, но имат възходяща форма. Пикът на тяхната интензивност съвпада във времето със силния първи сърдечен тон. Интензитетът на пресистоличния шум се определя от големината на градиента на налягането през атриовентрикуларната клапа, който може да остане минимален, докато дясното или лявото предсърдие се свият. Значително е наличието на пресистоличен шум в по-голяма степен, отколкото среднодиастолното, е характерно за стеноза на десния атриовентрикуларен отвор (трикуспидна стеноза), съчетана със запазен синусов ритъм. Понякога миксома на дясното или лявото предсърдие може да бъде придружена от появата на среднодиастолни или пресистолични шумове, напомнящи шумовете при митрална или трикуспидна стеноза.
Постоянните шумове започват в систола, достигат максимум приближавайки втория сърдечен тон и продължават през цялата диастола или част от нея. Наличието на тези шумове показва запазване на постоянен кръвен поток между високото и ниско наляганев периода от края на систолата до началото на диастолата. В случай на открит дуктус артериозус, шумът продължава, докато налягането в белодробната артерия стане значително по-ниско от налягането в аортата. Този шум се увеличава с повишаване на системното кръвно налягане и става по-слаб при вдишване на амилнитрит. При белодробна хипертония диастолният компонент на шума може да изчезне. В този случай шумът става изключително систоличен. Продължителният шум е рядък при дефекти на аортопулмоналната преграда, тъй като тази малформация обикновено е придружена от тежка белодробна хипертония. Създаден хирургичноаортопулмонарните връзки и анастомозите между субклавиалните и белодробните артерии водят до шумове, подобни на тези при открит дуктус артериозус.
Постоянните шумове могат да се дължат на вродени или придобити системни артериовенозни фистули, коронарни артериовенозни фистули, аномален произход на левия коронарна артерияот белодробната артерия или наличието на връзки между синуса на Валсалва и дясната страна на сърцето. Причината за постоянен шум също може да бъде високо кръвно наляганев лявото предсърдие, което води до постоянно изтичане на кръв малък дефект V междупредсърдна преграда. Шумовете, свързани с белодробни артериовенозни фистули, могат да бъдат непрекъснати, но обикновено са само систолни. Постоянните шумове могат също да бъдат следствие от нарушен кръвен поток в стенотична системна (напр. бъбречна) или белодробни артериикогато има забележима разлика в налягането в краищата на стеснения сегмент. При пациенти с коарктация на аортата може да се чуе непрекъснат шум от гърба. Белодробната емболия, водеща до частично затваряне на лумена, също може да причини постоянен шум.
Постоянният шум може да е следствие от бързото преминаване на кръвта през непроменени, но извити съдове. Пример, илюстриращ подобна ситуация, може да има постоянен шум при пациенти с тежка цианоза, причинена от тежка обструкция на изтичането на кръв от белите дробове. IN такъв случайПроизходът на шума е колатералите на бронхиалните артерии. IN късни датибременност и ранна следродилен периодпри жените можете да чуете млечен шум - безобидно систолно или постоянен шум. Безобидно цервикално венозно бръмчене е постоянен шум, който обикновено се чува в медиалната част на дясната супраклавикуларна ямка, когато пациентът е в вертикално положение. Този бръмчащ звук обикновено се засилва по време на диастола и може незабавно да бъде облекчен чрез натиск с пръст върху вътрешната югуларна венаот същата страна. Облъчването на силно венозно бръмчене под ключиците може да доведе до грешна диагнозаоткрит дуктус артериозус.
Перикардното триене се състои от пресистолни, систолни и ранни диастолни компоненти, които имат стържещ звук. Ако се чува само систоличният компонент, шумът може да бъде объркан с друг сърдечен или екстракардиален шум. За по-добра аускултация на перикардното триене, пациентът трябва да е в изправено положение, наведен напред. Шумът се усилва при вдишване.
На въпроса: Какво може да причини сърдечен шум и как да се лекува? дадено от автора Евровизиянай-добрият отговор е може да има дефект, хирургично лечение
Отговор от LO_ol[гуру]
Сърдечните шумове се причиняват от турбулентен кръвен поток и образуване на микромехурчета (чрез кавитационния механизъм) и вибрации на околните тъкани на сърцето и големите съдове. Сърдечният шум се появява и изчезва в онези моменти от сърдечния цикъл, когато възниква и изчезва градиент на налягането между различните части на сърцето и между тях и големи съдове(Фиг. 227.4).
Има шест нива на сила на звука:
- Аз - шумът може да се чуе (и дори тогава не винаги), само ако специално го търсите,
- II - много тихо,
- III - тихо, но ясно изразено,
- IV - силен шум, обикновено придружено от тремор,
- V - много силно,
- VI - чуваеми от разстояние (без прилагане на фонендоскоп към гръдния кош).
Формата на шума може да бъде нарастваща, намаляваща, вретеновидна и равномерна.
Неговото локализиране (където се чува най-добре) и облъчване (където се извършва) помагат да се установи причината за шума. Например, шумът при аортна стеноза се чува по-добре във второто междуребрие вдясно и се пренася към каротидните артерии. Напротив, шумът на митралната регургитация се чува по-добре на върха и може да се пренесе по левия ръб на гръдната кост и до основата на сърцето (ако е засегнато главно задното платно на митралната клапа) или до аксиларната и интерскапуларна област (ако е предната).
Не винаги е възможно да се определи причината за шума по времето на появата, формата, локализацията, проводимостта, честотата и силата на звука. В такива случаи те прибягват до функционални и фармакологични тестове (Таблица 227.1).
Аускултацията (слушането) на сърцето е най-важният етап от изследването сърдечно-съдовисистеми. Често именно аускултацията определя по-нататъшния план за изследване и лечение. За правилна оценка на промените в сърдечните звуци, сърдечните шумове и екстракардиалните шумове е необходимо да се вземат предвид данни от анамнезата, преглед, палпация, перкусия, изследване на вените на шията и пулса в големите артерии.
Често сърдечният шум е най-забележимата, понякога единствената находка при физически преглед. Ако се открие шум, обикновено се предписва допълнителни изследвания: ЕКГ, рентгенография гърдите, ЕхоКГ, понякога - консултация с кардиолог. Диференциална диагнозазапочнете със систематична оценка на основните характеристики на шума: време на възникване, продължителност, сила на звука, честота, форма (характер на увеличаване и намаляване), локализация, облъчване и промени по време на проби (Таблица 227.1) - и едва след това предписвайте инструментални изследвания. Те помагат за разрешаването на оставащите въпроси и предоставят информация за анатомичните и физиологични характеристикисърце, необходимо за лечение.
В зависимост от фазата на сърдечния цикъл, в която се чуват, шумовете се делят на три групи:
- Систоличният шум възниква едновременно с или след първия звук и завършва преди втория звук или едновременно с аортния или белодробния му компонент.
- Диастоличният шум се появява едновременно с или след втория тон и завършва преди първия тон.
- Систоло-диастоличен шум се чува и в двете фази на сърдечния цикъл: започва в систола и продължава в диастола, като понякога заема цялата диастола.
Правилното определяне на времето на възникване на шума е първата съществена стъпка в неговото разпознаване.
Обикновено не е трудно да се направи разлика между първия и втория звук и следователно систолата и диастолата. Трудности могат да възникнат при тахиаритмии. В този случай сърдечните звуци трябва да бъдат съпоставени с пулса каротидна артерия: пулсовата вълна започва веднага след първия звук.
Основните видове сърдечни шумове (фиг. 34.1):
- Пресистоличен шум с митрална и трикуспидна стеноза.
- Пансистоличен шум с митрална недостатъчност, трикуспидна недостатъчност и дефект на камерната преграда.
- Мезосистолният шум над аортата започва едновременно със звука на изтласкване и постепенно спира към края на систолата.
Отговор от АНтигона[гуру]
Ако се появи, тогава може да има проблеми в митрална клапа. например в резултат на възпалено гърло, претърпяно на краката.
Лечението е хирургично.
