Динамичната чревна непроходимост причинява лечение на клинична диагноза. Динамична чревна обструкция

В спешната детска хирургия особено място заема динамичната чревна непроходимост, която може да възникне след хирургични интервенции или да съпътства редица хирургични и други заболявания.

Причината за динамичната чревна непроходимост все още не е изяснена. Смята се, че в основата на динамичната обструкция е нарушение на регионалната мезентериална циркулация, промяна в възбудимостта на периферната и централната нервна система, които регулират чревната двигателна функция.

Състоянието на парабиоза на нервно-мускулните структури на червата се развива в резултат на нарушено кръвообращение в стената му. Нарушенията на кръвообращението могат да бъдат следствие от възпалителен процес (перитонит), преразтягане на чревната стена, дехидратация и хипоксемия от различен произход.

В резултат на възпаление и оток се развива функционално и след това органично увреждане на нервните апарати, последвано от намаляване на чувствителността на мускулните елементи на червата към естествените медиатори на двигателната регулация.

Възбудимостта на чревната нервно-мускулна система също намалява с патология на електролитния метаболизъм (дефицит на калий и натрий) и с промени в телесната температура.

Динамичната чревна обструкция може да се разглежда като самостоятелна нозологична единица в случаите, когато тя заема водещо място в клиничната картина на заболяването и когато е необходимо да се изключи механична обструкция, изискваща незабавна хирургична намеса.

Сред всички видове чревна обструкция при деца, динамичната обструкция представлява 8-11%. Обичайно е да се прави разлика между спастични и паралитични форми на динамична чревна непроходимост.

1. Спастична чревна непроходимост

Спастичната чревна непроходимост е относително рядка. Обикновено причината за възникването му е хелминтна инвазия.

Клинична картина

Клиничната картина на спастичната чревна непроходимост се характеризира с появата на краткотрайни пристъпи на силна коремна болка без специфична локализация. В по-голямата част от случаите общото състояние на детето остава задоволително.

Телесната температура е нормална или субфебрилна. Понякога повръщането се случва еднократно. Газовете обикновено преминават, изпражненията липсват, но може да са нормални.

Коремът не е подут, симетричен, понякога хлътнал, а при палпация е мек във всички части; в редки случаи е възможно да се идентифицира спазматично черво. Аускултацията ясно разкрива перисталтични звуци. Няма промени в хемодинамиката. Изследванията на кръвта и урината са без патология.

рентгеново изследване

Рентгеновото изследване на коремната кухина има само диференциално-диагностична стойност.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с механична обструкция и бъбречна колика.

При остри и тежки чревни спазми понякога е трудно да се изключи механична обструкция. Внимателно събрана анамнеза (индикация за съществуваща аскариаза) и данни от обективно изследване (липса на видима перисталтика, локална болка или туморни образувания) предполагат чревен спазъм.

Особено важно е рентгеновото изследване на коремната кухина, което при механична обструкция помага за разпознаване на заболяването. Значителна помощ при диагностицирането се осигурява от двустранна перинефрална блокада или краткотрайна епидурална анестезия.

Устойчивото изчезване на болката след блокадата ни позволява да изключим механичната чревна обструкция, при която болезнените атаки не изчезват, но често се засилват. В съмнителни случаи операцията трябва да се разглежда като последна мярка.

Бъбречната колика, за разлика от спастичната обструкция, протича с мъчителни пристъпи на болка, които са локализирани в лумбалните области и обикновено са придружени от типична ирадиация.

В допълнение, бъбречната колика се характеризира с дизурични разстройства и патологични изследвания на урината, а на обикновени рентгенови снимки могат да се открият сенки от камъни.

Лечение

Лечението на спастична обструкция обикновено се състои от консервативни мерки. На детето се предписват антиспастични средства, почистваща клизма и се поставя нагревателна подложка върху стомаха. В повечето случаи това е достатъчно за облекчаване на болката.

В тежки случаи се извършва двустранна перинефрална блокада по A.V Vishnevsky или продължителна (1-2 дни) епидурална анестезия няколко пъти. Причината за спастична обструкция (аскариаза и др.), Установена при прегледа на детето, е индикация за подходящо лечение (под наблюдението на хирург).

2. Паралитичен илеус

Най-голямо практическо значение в спешната хирургия при деца има паралитичната чревна непроходимост, която е най-честото и сериозно усложнение на следоперативния период.

При наличие на перитонит (дори след елиминиране на източника на неговия произход) чревната пареза в повечето случаи заема водещо място в сложната верига от развиващи се системни и локални нарушения.

Повишеното интраинтестинално налягане в резултат на парезата утежнява нарушението на кръвообращението в чревната стена.

Функционалните промени в нервните окончания на червата се заменят с тяхното органично увреждане.

Загубата на течности, протеини, електролити в чревния лумен, нарушаването на процеса на абсорбция в него води до хиповолемия. съответни нарушения на централната и периферната хемодинамика.

Пропускливостта на чревната стена се увеличава и съществува риск от вторична инфекция на коремната кухина. Дехидратацията и бактериемията затварят получения порочен кръг, който се прекъсва толкова по-трудно, колкото повече време е минало от началото на парезата.

Неуспехът на консервативното лечение на следоперативна чревна пареза се дължи главно на следните причини:

1) недостатъчна оценка на системните нарушения, възникващи по време на пареза, и тяхната роля за поддържането му;

2) липсата на достатъчно ясни идеи за естеството на локалните патофизиологични нарушения, развиващи се в чревната стена;

3) нерационално лечение, което игнорира етапите на системни и локални нарушения в клиничния ход на следоперативната пареза.

Ограничаването на двигателната функция на червата, което възниква след операция, вероятно трябва да се разглежда като биологично обоснована, рефлекторна защитна реакция, която се развива в отговор на бактериално, механично или химическо дразнене на перитонеума и нервните окончания на коремните органи.

Веригата на този рефлекс може да се затвори не само във висшите. но също и в гръбначните области на централната нервна система. Последният, очевидно, е отговорен за появата на чревна пареза по време на пневмония, наранявания и възпалителни процеси на пикочните пътища.

В съответствие със съвременните патофизиологични възгледи се смята, че независимо от причините, които са причинили чревната пареза, нейното поддържане се улеснява главно от две взаимосвързани обстоятелства: степента на увреждане на периферната нервна система и тежестта на нарушенията на микроциркулацията в чревната стена. .

Клинична картина

Етап Iвъзниква веднага след операцията. На този етап на пареза няма органични промени в интрамуралните плексуси; микроциркулаторните промени в чревната стена са преходни (спазъм на артериоли и метаартериоли с артериовенозен шунт в чревните съдове).

Общото състояние на пациентите, показателите на хемодинамиката и външното дишане, промените във водно-електролитния баланс се определят от травматичния характер и продължителността на хирургическата интервенция и при компенсирана загуба на кръв не са застрашаващи.

Коремът е умерено и равномерно раздут, при аускултация ясно се чуват перисталтични шумове с неравномерна сила по цялата дължина; повръщането е често (с леко стомашно съдържание) или рядко (с малка смес от дуоденално съдържание). Възможно е този стадий на паралитична обструкция да бъде предшестван от спастичен стадий, но той не може да бъде открит клинично при следоперативен пациент.

Етап II. При него, наред с функционалните, има и органични промени в периферната нервна система, причинени от по-изразени нарушения на микроциркулацията.

Общото състояние на пациентите е тежко. Децата са неспокойни, има задух, тахикардия; кръвното налягане остава на нормални нива или се повишава.

При изследване на водно-електролитния баланс се откриват: хипонатриемия, хипохлоремия и в някои случаи хипокалиемия; BCC намалява до 25% в сравнение с първоначалните данни, главно поради плазмения обем.

Коремът е значително раздут при аускултация, понякога е възможно да се чуят бавни единични перисталтични звуци; често се повтаря повръщане на съдържанието на дванадесетопръстника.

Етап III. На този етап на пареза преобладават морфологичните промени в нервния апарат на чревната стена и коремните автономни нервни плексуси; микроциркулаторните промени се характеризират с паретично разширяване на прекапилярите и патологично отлагане на кръв в капацитивните вени. Общото състояние на пациентите е много тежко.

Децата рядко се вълнуват, по-често се потискат. Има остра тахикардия и тахипнея, намаляване на систоличното кръвно налягане до 90 mm Hg. Чл. и по-ниски, олигурия до анурия, разкриват: намаление на BCC от 25 до 40% в сравнение с първоначалните данни, хипонатриемия, хипохлоремия, хипокалиемия, изместване на CBS към метаболитна ацидоза (при деца под една година). доста често се отбелязва метаболитна алкалоза).

Коремът е рязко, равномерно подут, понякога се издига над ребрените дъги; При аускултиране по цялата му дължина не е възможно да се слуша перисталтиката - "ням корем".

Перкусията най-често разкрива тъпота в наклонени участъци; последното до голяма степен се дължи на натрупването на течност в лумена на разширените бримки („тежко черво“), а не на присъствието й в свободната коремна кухина. Този етап на пареза се характеризира с повръщане, примесено със застояло чревно съдържимо.

Етапи II и III на чревната пареза най-често са проява на перитонит, който продължава да се развива въпреки бързото отстраняване на източника на възникването му. Следователно лечението на чревната пареза в късен стадий е почти идентично с лечението на перитонит.

Клиничната картина на паралитична обструкция, която се развива при деца с тежка токсикоза от всякаква етиология, обикновено съответства на състоянието, характерно за етапа

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с ранна следоперативна адхезивна обструкция.

Механичната обструкция се различава от паралитичната обструкция по тежестта на първите си прояви (спазми в корема, повръщане, задържане на газове и изпражнения, повишена чревна подвижност).

Много по-трудно е да се диагностицира ранна следоперативна адхезивна обструкция 8 часа или повече след нейното начало, когато симптомът на видима перисталтика вече не е налице или почти липсва. L. M. Roshal в такива случаи препоръчва използването на контрастна иригография.

Наличието на колабирано дебело черво показва механична обструкция; неговият нормален или увеличен диаметър позволява да се подозира чревна пареза.

В трудни случаи за диференциална диагноза трябва да се извърши комплекс от мерки, насочени към възстановяване на моторно-евакуационната функция на червата; след многократни епидурални блокади (2-3 с интервал от 2-2,5 часа), приложете на детето интравенозно подходяща за възрастта доза прозерин.

При динамична обструкция състоянието на пациента се подобрява, повръщането спира, преминаването на газове се възстановява, а понякога и изпражненията.

При механично запушване, след предприетите мерки, коремната болка и подуването се засилват, повръщането зачестява, не се получава отделяне на газове и изпражнения.

Лечение

Лечението на паралитична чревна обструкция се състои в коригиране на системните нарушения на хомеостазата и борба с локалните прояви на пареза. При елиминирането на системните нарушения водещата роля принадлежи на рационалната инфузионна терапия.

Мерките за лечение на локални прояви на пареза могат да бъдат разделени на три групи.

1. Мерки, насочени към пасивна евакуация на застояло съдържание: постоянна интубация на стомаха; хирургични методи за декомпресия на червата чрез сондиране през гастростомия, през ентеростомия, чрез цекостомия, ретроградно въвеждане на сонда през ректума.

2. Мерки, насочени към укрепване на чревната подвижност чрез директно активиране на нейната нервно-мускулна система:

1) укрепване на тонуса на парасимпатиковата инервация с помощта на инхибитори на холинестеразата (прозерин), М-холиномиметици (ацеклидин);

2) активиране на гладката мускулатура на червата (питуитрин);

3) укрепване на местните рефлекси: клизми, електрическа стимулация на червата;

4) въздействие върху чревните осморецептори чрез интравенозно приложение на хипертоничен разтвор на натриев хлорид, сорбитол, сормантол.

3. Мерки, насочени към подобряване на регионалния кръвен поток, прекъсване на потока от патологични импулси от възпалителния фокус и създаване на "функционална почивка" на червата:

1) повтарящи се еднократни периренални блокади; продължителен перинефриален блок;

2) многократно инжектиране на 0,25% разтвор на новокаин в коремната кухина;

3) интрамускулно и интравенозно приложение на ганглиолитици;

4) продължителен епидурален блок;

5) хипербарна оксигенация.

При лечение на пареза в късен стадий незаменимо условие е постоянната трансназална интубация на стомаха, докато се запази застойният характер на съдържанието. Необходимо е да се вземе предвид обемът на загубите на всеки 6 часа и да се попълни адекватно по време на парентерално хранене.

Частичното хранене с течна храна с постепенно разширяване на диетата (като се вземат предвид основното заболяване и естеството на хирургическата интервенция) започва само след елиминиране на задръстванията в стомаха.

Използването на мерки от група II при деца с пареза в III стадий само я влошава и в крайна сметка може да принуди хирурга да извърши изключително рискована и неоправдана релапаротомия.

За възстановяване на нарушената чревна функция от първостепенно значение са регионалните автономни блокади (перинефрални, епидурални). Антипаретичният ефект на епидуралната блокада е най-изразен, когато се използва профилактично.

В тази връзка продължителната епидурална анестезия е абсолютно показана при всички деца, оперирани от перитонит, чревна непроходимост и други тежки заболявания на коремните органи.

При използване на дългосрочна епидурална анестезия при деца, оперирани за перитонит, явленията на чревна пареза на етапи II-III се спират в по-голямата част от случаите не по-късно от 2-първи 3 дни.

Дългосрочната епидурална блокада води до възстановяване на чревната моторно-евакуационна функция в първите дни след операцията и по този начин значително предотвратява увеличаването на интоксикацията.

Благоприятният ефект на епидуралната блокада при лечението на следоперативна пареза се дължи на следните фактори:

1) дългосрочна регионална симпатикова блокада;

2) облекчаване на болката и намаляване на интраабдоминалното налягане чрез намаляване на мускулното напрежение;

3) ясен ефект от засилване на чревната подвижност и ранно възстановяване на нейната моторно-евакуационна функция.

Трудно е да се надцени значението на някой от тези фактори. Първото обаче е от първостепенно значение.

Само когато се постигне регионална симпатикова блокада по време на епидурална анестезия, може да се разчита на максимален ефект при лечението на късните стадии на пареза и перитонит.

Освен това, по аналогия с известния ефект на перинефралната блокада според A.V Vishnevsky, епидуралната анестезия активно повлиява възпалителния процес в коремните органи, като елиминира вазоспазма и подобрява микроциркулацията в чревната стена и перитонеума.

Максималната блокада на симпатиковата инервация най-много допринася за активирането на парасимпатиковата активност, което води до повишена чревна подвижност.

За постигане на регионална симпатикова блокада при извършване на епидурална анестезия (ако се използва за лечение на късни стадии на пареза) е необходимо инжектираният анестетик да блокира корените на IV-XI гръдни гръбначни сегменти - мястото на образуване на спланхничните нерви. Както е известно, големият, малкият и най-малкият целиакичен нерв съставляват симпатиковата част на целиакия плексус - основният автономен център за регулиране на трофизма и двигателната функция на червата.

Систематичното рентгеново наблюдение и анализът на резултатите от лечението показват ясна, регулярна зависимост на антипаретичния ефект от нивото на края на катетъра, поставен в епидуралното пространство.

Най-оптималното местоположение е вътрешният край на катетъра, поставен в епидуралното пространство, на нивото на IV–V гръдни прешлени.

При деца под 3 години това е постижимо с пункция и катетеризация в долната торакална област; Поради малкия размер на епидуралното пространство, инжектираният анестетик ще покрие и горните торакални сегменти.

При по-големи деца е необходима катетеризация на епидуралното пространство на ниво VI–VIII гръдни прешлени.

Понастоящем във всички случаи се извършва рентгеново наблюдение на местоположението на катетъра, поставен в епидуралното пространство.

За да се контрастира катетърът по време на рентгенография, е необходимо да се въведе в неговия лумен всеки водоразтворим контрастен агент (уротраст, диодон, верографин) със скорост 0,1–0,15 ml разтвор на всеки 20 cm дължина на катетъра; Предпочитание трябва да се даде на рентгеноконтрастните катетри.

Местоположението на сянката на катетъра медиално спрямо основата на напречните процеси на директното изображение и пред основата на спинозните процеси на страничното изображение ни позволява да приемем, че катетърът е разположен в проекцията на костния гръбначен канал.

Липсата на симптоми на спинална блокада след прилагане на "действащата доза" тримекаин показва местоположението на катетъра в епидуралното пространство.

С рентгеново потвърждение на местоположението на катетъра в епидуралното пространство на подходящо ниво (IV–VI гръдни прешлени), пълната липса на признаци на разрешаване на чревна пареза след последователни 6–8 епидурални блокади ни позволява да предположим с голяма вероятност появата на ситуация, изискваща повторна хирургична интервенция (механична обструкция). Тази ситуация се отнася и за случаите на възобновяване на чревната пареза след нейното временно разрешаване в ранните етапи.

1365

Чревната непроходимост е патология, чието развитие нарушава - частично или напълно - функционалността на тънките и дебелите черва. Съответно стомашното съдържание, независимо дали е храна или чревни сокове, не може да се движи през храносмилателната система. Освен това се наблюдава образуване на възпалителни процеси, засягащи коремната кухина. Отделен подвид на това заболяване е динамичната чревна обструкция, която от своя страна се разделя на спастичен и паралитичен тип. В първия случай възниква динамична чревна обструкция поради остър спазъм, във втория - на фона на спрени контракции на стената на органа.

Спазматична чревна обструкция

Според медицинската статистика спастичната чревна непроходимост се диагностицира доста рядко. По време на образуването му чревното съдържимо не може да се движи поради постоянния спазъм на мускулите на чревната стена.

Списъкът с причините, които провокират развитието на това състояние, включва:

• Дразнене на чревните стени, което може да бъде причинено от чужди тела, камъни в жлъчката, аскариди и др.
• Повишена възбудимост на стената на органа, която може да бъде причинена от проблеми с централната нервна система, хронична интоксикация на тялото с тежки метали или никотин.
• Подобен ефект може да бъде причинен от уремия или порфирия.
• Спазмите могат да възникнат като отговор на далечни стимули, например преминаването на камъни през уретера.

Спазъмът може да продължи от няколко минути до няколко часа. Спастичната обструкция не зависи от възрастта.

Що се отнася до симптомите, основният признак на проблема е силна спазматична болка.

Локализацията му е променлива и често може да се разпространи в целия корем. Този тип патология не се характеризира с постоянно наличие на запек и газове, този симптом се наблюдава само при някои жертви и не е много стабилен. Общото състояние на пациента не е силно нарушено, коремът не се променя при визуален преглед. Понякога може да има удължаване на коремната стена; съответно стомахът придобива формата на лодка. Това състояние се открива с помощта на рентгенови лъчи с използване на контраст.

Що се отнася до лечението на този вид чревна обструкция, най-често е достатъчна консервативна интервенция, при която се предписват спазмолитици, загряване на корема и физиотерапевтични техники. Всички процедури се извършват на фона на лечението на основната патология. Ако не е възможно да се постигне желания резултат с консервативно лечение, по време на операцията проблемната зона се покрива със салфетка, напоена с горещ физиологичен разтвор, което обикновено води до положителен резултат. Инжекцията с новокаин, която се инжектира в мезентериума на органа, също може да бъде ефективна.

Паралитичен илеус

Най-често паралитичната инвагинация възниква на фона на инфекциозно-токсични нарушения в нервно-мускулната система на чревната стена. Най-често основните причини за развитието на патологията са наличието на ограничен или дифузен перитонит, други инфекциозни процеси, прекомерно дразнене на нервните рецептори, което се случва при стенокардия или инфаркт на миокарда.

Тъй като стимулите продължават да се държат, паралитичният илеус или отшумява, или става персистиращ. Доста често патологията се развива след лапаротомия. От появата му страдат предимно пълни или лесно раздразнителни хора, склонни към хемостаза.

Друга причина за образуването на заболяването е патологичен процес, който провокира развитието на некроза на чревната стена. Това може да е тромбоза или емболия на мезентериалните съдове.

Всъщност най-често специалистите трябва да се справят с паралитичната инвагинация и нейните разновидности. Това е много опасно усложнение и не се наблюдава като самостоятелна патология. Доста често този тип обструкция е необратим етап на нарушена перисталтика на органа, но това явление все още е по-рядко срещано от ротационните нарушения.

Те представляват рефлексна пареза на червата, при която има:

• равномерно подуване в коремната област;
• дифузна болка в корема;
• невъзможност за преминаване на газове;
• запек;
• атаки на повръщане.

Обикновено парезата е следствие от лапаротомия, травма с кръвоизливи в областта на мезентериума. Степента му е различна и може да бъде лека или много тежка, оказвайки негативно влияние върху общото състояние на пациента.

Основните признаци на паралитична обструкция са:

• Разширяваща се болка, тъп характер, без ясна локализация, ирадиация.
• Следващият най-често срещан симптом обикновено е многократно повръщане, което е придружено от регургитация на стомашно съдържимо. Повръщането е изобилно и често съдържа кървави включвания в резултат на ерозии, язви и диапедезно стомашно кървене.
• Подуването е равномерно; при палпиране коремът се отличава с твърдост на стените.
• Перисталтиката на органа може да бъде силно отслабена или напълно отсъстваща.

Традиционна терапия за паралитичен илеус

Лечението на този тип органна обструкция трябва да бъде изчерпателно, като се елиминира патологията, която провокира развитието на явлението. За възстановяване на чревната подвижност се предписват процедури, които спомагат за възстановяване на перисталтиката. Като консервативно лечение се използват аминазин и прозерин, като тяхното приложение изисква определена последователност. Първоначално се прилага аминазин или негови аналози, след 50 минути - прозерин. Ефективен метод е електрическата стимулация на органа.

На пострадалите се предписва декомпресия на стомаха и червата. За това се предписва назогастрална катетеризация на дванадесетопръстника заедно с тънките черва. Нарушената хомеостаза се коригира в съответствие с общоприетите принципи за лечение на остра чревна непроходимост. Хирургическата интервенция в случай на паралитична патология се използва рядко: когато патологията се развива във връзка с перитонит, тромбоза или емболия на мезентериалните съдове, със смесен тип обструкция (в случай, когато има комбинация от паралитичен компонент заедно с механичен).

Диетата е друг начин за лечение на динамична чревна обструкция. Ако вземем предвид следоперативния период, менюто трябва да включва течни, топли, безсолни храни, а обемът на всяка порция не трябва да надвишава 200 грама. Благодарение на такова хранене секреторната функция намалява; съответно жлъчката и ензимите не могат да разтварят материала за зашиване. За да се намали активността на червата, мазните храни и твърдите храни се премахват от диетата. Има табу за пържени и пикантни храни, пушени храни, алкохолни напитки и газирани напитки. За разреждане на изпражненията се препоръчва да се пият повече течности. Храните, които допринасят за развитието на метеоризъм - зеле, боб, мляко - се премахват от менюто. За да избегнете запек, няма да навреди да включите пресен кефир в диетата си, което също помага за нормализиране на чревната микрофлора.

Традиционни методи за лечение на обструкция

Рецептите на традиционната медицина могат да се използват като допълнителен метод за комплексна терапия на динамична чревна непроходимост. Необходимо е обаче да се вземе предвид възможността за отрицателна реакция на тялото към растителните компоненти.

Сега нека да разгледаме най-популярните препоръки:

Преди да използвате някоя от рецептите, би било полезно да се консултирате с Вашия лекар.

Детска хирургия: бележки от лекции на М. В. Дроздов

1. Спастична чревна непроходимост

Спастичната чревна непроходимост е относително рядка. Обикновено причината за възникването му е хелминтна инвазия.

Клинична картина

Клиничната картина на спастичната чревна непроходимост се характеризира с появата на краткотрайни пристъпи на силна коремна болка без специфична локализация. В по-голямата част от случаите общото състояние на детето остава задоволително.

Телесната температура е нормална или субфебрилна. Понякога повръщането се случва еднократно. Газовете обикновено преминават, изпражненията липсват, но може да са нормални.

Коремът не е подут, симетричен, понякога хлътнал, а при палпация е мек във всички части; в редки случаи е възможно да се идентифицира спазматично черво. Аускултацията ясно разкрива перисталтични звуци. Няма промени в хемодинамиката. Изследванията на кръвта и урината са без патология.

рентгеново изследване

Рентгеновото изследване на коремната кухина има само диференциално-диагностична стойност.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с механична обструкция и бъбречна колика.

При остри и тежки чревни спазми понякога е трудно да се изключи механична обструкция. Внимателно събрана анамнеза (индикация за съществуваща аскариаза) и данни от обективно изследване (липса на видима перисталтика, локална болка или туморни образувания) предполагат чревен спазъм.

Особено важно е рентгеновото изследване на коремната кухина, което при механична обструкция помага за разпознаване на заболяването. Значителна помощ при диагностицирането се осигурява от двустранна перинефрална блокада или краткотрайна епидурална анестезия.

Устойчивото изчезване на болката след блокадата ни позволява да изключим механичната чревна обструкция, при която болезнените атаки не изчезват, но често се засилват. В съмнителни случаи операцията трябва да се разглежда като последна мярка.

Бъбречната колика, за разлика от спастичната обструкция, протича с мъчителни пристъпи на болка, които са локализирани в лумбалните области и обикновено са придружени от типична ирадиация.

В допълнение, бъбречната колика се характеризира с дизурични разстройства и патологични изследвания на урината, а на обикновени рентгенови снимки могат да се открият сенки от камъни.

Лечение

Лечението на спастична обструкция обикновено се състои от консервативни мерки. На детето се предписват антиспастични средства, почистваща клизма и се поставя нагревателна подложка върху стомаха. В повечето случаи това е достатъчно за облекчаване на болката.

В тежки случаи се извършва двустранна перинефрална блокада по A.V Vishnevsky или продължителна (1-2 дни) епидурална анестезия няколко пъти. Причината за спастична обструкция (аскариаза и др.), Установена при прегледа на детето, е индикация за подходящо лечение (под наблюдението на хирург).

От книгата Здравето на вашето куче автор Анатолий Баранов

автор

25. Чревна непроходимост Чревната непроходимост (илеус) се характеризира със спиране на движението на чревното съдържимо в посока от стомаха към ректума и е един от най-опасните синдроми, срещани в чревната хирургия

От книгата Детска хирургия: бележки от лекции от М. В. Дроздов

26. Паралитична чревна непроходимост, механична чревна непроходимост, клиника Паралитична чревна непроходимост (паралитичен илеус). Протича с пареза или парализа на червата. Най-честите причини за този вид запушване са

От книгата Хирургични заболявания автор Татяна Дмитриевна Селезнева

1. Ранна адхезивна чревна непроходимост Появата на ранна адхезивна непроходимост може да възникне на различни етапи от следоперативния период. Съществува определена връзка между времето на развитие на усложнението, неговия характер и хода на основното

От книгата Детска хирургия автор А. А. Дроздов

2. Късна адхезивна чревна непроходимост Късната адхезивна непроходимост обикновено се развива няколко месеца или години след лапаротомия, когато детето е в пълно здраве. По-рядко обструкцията се предшества от периодични болкови атаки в корема

От книгата Хирургични заболявания автор Александър Иванович Кириенко

ЛЕКЦИЯ № 15. Динамична чревна непроходимост В спешната хирургия на деца специално място заема динамичната чревна непроходимост, която може да възникне след хирургични интервенции или да съпътства редица хирургични и др.

От книгата Справочник за спешна помощ автор Елена Юриевна Храмова

2. Паралитична чревна непроходимост С най-голямо практическо значение в спешната хирургия при деца е паралитичната чревна непроходимост, която е най-честото и сериозно усложнение на следоперативния период, ако е налице

От книгата Болести от А до Я. Традиционно и нетрадиционно лечение автор Владислав Геннадиевич Лифляндски

Чревна непроходимост Чревната непроходимост (илеус) се характеризира със спиране на движението на чревното съдържимо в посока от стомаха към ректума и е един от най-опасните синдроми, срещани в коремната хирургия.

От книгата на автора

39. Ниска вродена чревна непроходимост Един от основните симптоми на ниска чревна непроходимост е липсата на мекониум. След поставяне на газова тръба или клизма новороденото произвежда само бучки безцветна слуз

От книгата на автора

49. Адхезивна чревна непроходимост Адхезивният процес придружава всяко възпаление или нараняване на коремната кухина. Всяка лапаротомия, дори извършена при асептични условия, може да предразположи към сраствания поради неизбежно увреждане

От книгата на автора

52. Късна адхезивна чревна непроходимост Късната адхезивна чревна непроходимост обикновено се развива няколко месеца или години след лапаротомия, когато детето е напълно здраво. Детето изведнъж изпитва силни спазми

От книгата на автора

53. Спастична чревна непроходимост Спастичната чревна непроходимост е относително рядка. Обикновено причината за появата му е хелминтна инвазия. Клинична картина на спастична чревна непроходимост

От книгата на автора

54. Паралитична чревна непроходимост С най-голямо практическо значение в спешната хирургия при деца е паралитичната чревна непроходимост, която е най-честото и сериозно усложнение на постоперативния период, ако е налице

От книгата на автора

Остра чревна непроходимост Трябва да знаете Общи въпроси. Острата чревна непроходимост (ОЧН) като патологично състояние, което усложнява протичането на различни заболявания на коремните органи. Честота и място на тази патология сред другите хирургични

Динамичната обструкция представлява около 8-11% от всички форми на чревна непроходимост при деца. Динамичната чревна непроходимост се среща по-често, отколкото се взема предвид.

При деца динамичната обструкция се наблюдава главно в паралитична форма. Възниква в резултат на обструктивна и странгулационна обструкция, ограничен и дифузен перитонит, коремна травма, пневмония, плеврален емпием, чревна дисфункция, в следоперативния период след операции на гръдни и коремни органи и др. Една от причините за развитието на паралитичната обструкция е хипокалиемия. Тежестта на състоянието при паралитична форма на обструкция се дължи не само на голямата загуба на соли и течност чрез повръщане и екскреция на калий от бъбреците, гладуване и хипопротеинемия, но и на влиянието на бактериални и токсични фактори.

Спастичната форма на чревна обструкция не се наблюдава самостоятелно, с изключение на пилороспазъм, свързан с травма при раждане, или хелминтна инвазия, при която чревният спазъм е от голямо значение за развитието на чревна обструкция.

Клиника и диагностикапаралитична обструкция. На фона на основното заболяване състоянието на пациента се влошава. Болката, като правило, е постоянна, дифузна по природа, но не достига същата интензивност, както при механична обструкция. Многократно повръщане, смесено със зеленина. Симптомите на токсикоза, ексикоза и сърдечно-съдова слабост се увеличават бързо. Стомахът е подут. Разширените бримки на неперисталтичните черва могат да бъдат контурирани през предната коремна стена. При липса на перитонеални явления коремът е мек. В по-късните етапи при перкусия в наклонени области се установява притъпяване на перкуторния звук, което показва наличието на излив в коремната кухина. При аускултация няма перисталтични шумове, но се чуват сърдечни тонове в коремната кухина. Изхождането на изпражненията и газовете е забавено. Уринирането е рядко.

За установяване на диагнозата паралитична обструкция е от голямо значение рентгеновото изследване, което се характеризира с разширяване на всички чревни бримки, липса на перисталтика със стационарни нива на течности и преобладаване на газ над течност. Купите на Клойбер не са ясно контурирани и броят им е малък. Чревните бримки са разгърнати, нивата на течността в дъгите са разположени на една и съща височина. В динамиката рентгенологичните признаци са стабилни. За изясняване на диагнозата динамична чревна обструкция е важно да се изясни състоянието на дебелото черво по време на иригоскопия с бариева суспензия. Наличието на колабирано дебело черво показва механична обструкция; нормален или увеличен диаметър на дебелото черво - за паралитична обструкция.

Набор от консервативни мерки, насочени към борба с паралитичната обструкция, с положителен резултат, също ни позволява да потвърдим диагнозата динамична чревна обструкция.

Особено трудна е диференциалната диагноза на органичната и функционалната непроходимост при новородени. Диференциални диагностични таблици между тези форми на обструкция разработихме заедно с A. S. Knyazeva ().

Лечениединамичната обструкция е свързана предимно с елиминирането на основната причина, която е причинила нейното развитие (перитонит, плеврален емпием, пневмония, чревна инфекция и др.). Тази терапия е насочена към отстраняване на причината, предизвикала обструкцията, като едновременно с това стимулира чревната перисталтика чрез интравенозно приложение на хипертонични разтвори на глюкоза и натриев хлорид, калиев хлорид, при хипокалиемия; производство на пресакрална или перинефрална новокаинова блокада според Вишневски, стомашна промивка, клизма и др.

Следната схема за борба с паралитичната обструкция има добър ефект: стомашна промивка до чиста вода с 1% разтвор на солна киселина на всеки час, перинефрална или пресакрална новокаинова блокада и след това интравенозно приложение на прозерин, единична доза 3 пъти подред на всеки час . 15 минути след последното приложение на разтвор на прозерин, коктейл, състоящ се от 20-40% разтвор на глюкоза (10-15 ml), 10% разтвор на калциев хлорид (5-7 ml) и 0,25% разтвор на новокаин (около 10 ml). ml) се прилага интравенозно. И още 15 минути след прилагането на коктейла се прави сифонна клизма. Ако прилагането на такава схема не доведе до ефект, може да се повтори след 12 часа. На предната коремна стена се прилага компрес с мехлем на Вишневски.

Динамична обструкция: 1) паралитична; 2) спастичен.

Паралитичната чревна обструкция се причинява от значително инхибиране или дори пълно спиране на чревната перисталтична активност и отслабване на тонуса на мускулния слой на чревната стена. Липсата на пропулсивна перисталтична вълна причинява стагнация на съдържанието в червата. Най-често паралитичен илеус се наблюдава при пациенти с перитонит. Основната причина е възпаление, исхемия на чревната стена, дисфункция на нервните плексуси на Ауербах и Майснер в чревната стена.

Клиника и диагностика.Основните симптоми са тъпа, извиваща се болка, повръщане, постоянно задържане на изпражнения и газове и подуване на корема. Болката, като правило, е постоянна, няма ясна локализация и облъчване, а спазматичният компонент обикновено отсъства. В сравнение с механичната чревна обструкция, повръщането с динамична обструкция се наблюдава по-рядко, въпреки че с развитието на перитонит може да се повтори.

Коремът е равномерно изпънат, резистентността на коремната стена се определя чрез палпация. При аускултация перисталтичните звуци са отслабени или липсват.

Ако паралитичната обструкция не се комбинира с перитонит, тогава в първите часове на заболяването общото състояние на пациента остава задоволително. Впоследствие, при липса на патогенетична терапия, състоянието се влошава, появяват се симптоми на ендогенна интоксикация, хиповолемия, тежки нарушения на водно-електролитния баланс, повишаване на киселинно-алкалния статус и полиорганна недостатъчност на жизненоважни органи.

Отделна тежка група се състои от тези видове паралитична обструкция, които възникват във връзка с остри нарушения на кръвообращението в мезентериалните съдове.

При прегледна флуороскопия на корема се наблюдава равномерно раздуване на всички части на червата, преобладаване на газообразно съдържание над течност в разтегнатите черва, наличие на хоризонтални нива на течност както в тънките, така и в дебелите черва едновременно.

Лечение. На първо място е необходимо да се елиминира патологичният процес, довел до развитието на паралитична чревна обструкция.

За възстановяване на двигателната функция на червата и премахване на нейната пареза се използва хлорпромазин, който намалява инхибиращия ефект върху перисталтиката на симпатиковата нервна система, антихолинестеразни лекарства (прозерин, убретид), които активират перисталтиката чрез засилване на влиянието на парасимпатиковата нервна система върху контрактилна функция на червата, клизма след 30-40 минути след прилагане на лекарства.

Необходима е известна последователност в употребата на тези лекарства. Първо се прилага аминазин или подобни лекарства, след 45-50 минути - прозерин, след което се предписва почистваща клизма. Електрическата стимулация на червата също е ефективна. През последните години се появиха нови лекарства - прокинетици (цизаприд и неговите производни), използвани за стимулиране на двигателната активност на червата.

Пациентите се подлагат на постоянна декомпресия на стомаха и червата чрез аспирация с помощта на назоеюнална тръба, поставена в лумена на йеюнума с помощта на ендоскоп.

Нарушенията на хомеостазата се коригират в съответствие с общите принципи на лечение на пациенти с тежки метаболитни нарушения, дължащи се на различни етиологични фактори (остра чревна непроходимост, перитонит, деструктивен панкреатит и др.).

Хирургичното лечение на паралитична чревна обструкция е показано само в случаите, когато възниква на фона на перитонит, тромбоза или емболия на мезентериалните съдове.

Спазматична обструкциячервата - сравнително рядък вид динамична обструкция. Затрудненото или пълното спиране на движението на чревното съдържимо се причинява от появата на постоянен спазъм на мускулния слой на чревната стена. Продължителността на спазъма може да варира - от няколко минути до няколко часа.

Клиника и диагностика.Водещият симптом е силна спазматична висцерална болка без специфична локализация. По време на контракции пациентът се втурва около леглото и крещи.

Диспептичните разстройства са нехарактерни. Задръжката на изпражнения и газове не се наблюдава при всички пациенти; рядко е постоянна. Общото състояние на пациента е леко увредено. Коремът най-често има нормална конфигурация, но ако коремната стена е прибрана, тогава тя придобива скафоидна форма.

Проучващата флуороскопия на корема разкрива спастично атонично състояние на червата. Понякога по протежение на тънките черва се виждат малки чашки на Клойбер, разположени верижно по мезентериума на тънките черва. По време на контрастно изследване на храносмилателния тракт с барий се определя бавно преминаване на бариева суспензия през тънките черва и ясно оформени зони на чревно подуване.

Лечение.Обикновено се използва само консервативно лечение. На пациентите се предписват спазмолитици, физиотерапевтични процедури и топлина на стомаха; лечение на основното заболяване.

Паралитична чревна обструкция. Характеристики на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния статус. Обосновка на обема на инфузионната и трансфузионната терапия и избора на трансфузионни лекарства.

Воден и електролитен дисбаланс. При чревна обструкция се развива дефицит на течност поради преразпределението и натрупването му в чревния лумен (до 6-8 l), оток на чревната стена и париеталния перитонеум (2-3 l), повръщане, перитонит "от изтичане", възможно загуба на кръв и плазма поради застойна чревна хиперемия, въздържане от пиене на вода и храна, поставяне на стомашна сонда и др. По този начин общият обем на загубената течност може да бъде много голям. Като се има предвид, че загубите имат изотоничен характер, те бързо водят до нарушения в централната и периферна хемодинамика, първоначално под формата на хиповолемичен шок. Нарушенията на микроциркулацията до голяма степен зависят от хемоконцентрацията, повишения вискозитет на кръвта, което води до застой на кръвта в малките съдове, особено в червата. Всичко това води до значително намаляване на обема на извънклетъчното пространство, т.е. плазмен обем и интерстициален сектор. В този случай загубата на основния осмотичен катион (натрий) може да бъде много голяма. Отделя се със секретите на храносмилателните жлези, като част от него попада в клетките. Загубите на натрий в урината в острия период на заболяването са незначителни поради олигурия, анурия и състояние на хипералдостеронизъм.

Наред с натриевия дефицит се развива и калиев дефицит. Причинява се от промени в метаболизма на калий поради стрес (освобождаване на калий от клетките), натрупване на този йон в червата и загуби поради повръщане и постоянно изсмукване от стомаха и червата. Калиевият дисбаланс също е причинен от протеиновия катаболизъм. Серумните концентрации на калий не винаги отразяват истинските загуби на калий. Въпреки значителните загуби, плазмените концентрации на натрий могат да бъдат умерено намалени, нормални или повишени. В същото време се развива и магнезиев дефицит, динамиката на неговите промени е в много отношения подобна на промените в калиевия баланс.

Чревната непроходимост обикновено е придружена от промени в CBS. При висока чревна обструкция и загуба на стомашен сок често се развива метаболитна алкалоза. Причините за това изместване могат да бъдат повръщане, постоянно изсмукване от стомаха, отлагане и загуба на H+, K+ Na+ Cl+- йони. Наред с метаболитната алкалоза може да има и метаболитна ацидоза, причинена от загубата на бикарбонати от червата, анаеробна гликолиза и повишено образуване на органични и неорганични киселини. Не е лесно да се определи естеството на нарушенията въз основа на клиничните признаци. Точни резултати се получават чрез определяне на pH, pCO2, BE на кръвта. Често, поради прекомерното раздуване на червата и високото положение на купола на диафрагмата, се развива респираторна ацидоза.

По този начин чревната непроходимост води до дефицит на течност и всички основни йони. Дефицитът на калий и магнезий води до чревна атония и паралитична непроходимост. Това трябва да се има предвид, особено в следоперативния период, когато хирургичният стрес, хиперкатехолемията, дефицитът на калий и магнезий могат да причинят персистираща и дълготрайна паралитична обструкция. Функционирането на органи, системи и всяка клетка е нарушено, което е придружено от забавяне на движението на течността и тежка интоксикация.