Екзогенен хиперкортицизъм. Хиперкортизолизъм - причини, симптоми, лечение

Или синдромът на Иценко-Кушинг е заболяване, което възниква в резултат на продължителна употреба на глюкокортикоидни хормони или по-точно кортизол. Кортизолът е надбъбречен хормон, произвеждан от хипофизната жлеза (предната част на мозъка). Този хормон е незаменим за функционирането на тялото. Действието му е насочено към стабилизиране на кръвното налягане и инсулина в кръвта, намаляване на възпалителния отговор на имунната система и регулиране на метаболитните процеси. Но най-важната функция на хормона кортизол е да регулира реакцията на тялото при емоционална възбуда, или по-точно при стрес. Някои хора, поради професионалните си характеристики, имат постоянно повишени нива на кортизол. Обикновено това са спортисти. Но не трябва да забравяме и за бременните жени. Техните нива се повишават значително през последния триместър на бременността. Кортизолът е повишен и при тези, които водят нездравословен начин на живот – наркомани, пушачи, алкохолици. Хората, страдащи от психични разстройства, са податливи на хиперкортицизъм.

Причини за хиперкортицизъм

Повишаване на кортизола в организма е възможно след:

• Дългосрочно лечение с глюкокортикоидни хормони, по-специално преднизолон и дексаметазон.
• Туморни образувания и възпалителни процеси, протичащи в хипофизната жлеза. Тази причина за формирането на хиперкортицизъм е по-честа при женския пол, отколкото при мъжкия.
• Рак на белия дроб и.
• Доброкачествените тумори на надбъбречните жлези са аденоми.
• Наследственост.

Симптоми на хиперкортизолизъм

Първият симптом, чрез който може да се диагностицира хиперкортицизъм или синдром на Иценко-Кушинг, е наднорменото телесно тегло, в някои случаи затлъстяването от втора и трета степен. Освен това локализацията на мастните натрупвания е нетипична за обикновеното затлъстяване. Излишното тегло се концентрира в областта на корема, лицето и шията. На този фон крайниците изглеждат прекалено миниатюрни. Освен това това не е само естетически проблем, но и реален. При хиперкортизолизъм пациентът развива остеопороза. Това означава, че костите започват да изтъняват, стават крехки и чупливи. Дори лека травма може да причини фрактура.

На фона на външни признаци пациентът чувства постоянна умора и мускулна слабост. Функционирането на централната нервна система също е нарушено. Човек изпитва постоянен гняв, тревожност и раздразнителност.

В първите етапи на хиперкортизолизма кръвното налягане на човек се повишава, кръвната захар се повишава и в резултат на това започват да се появяват първите симптоми. Пациентът постоянно изпитва силна жажда и има нужда от често уриниране.

При женските започва да расте окосмяване по всички части на тялото – шията, гърдите, корема, бедрата, лицето. Свързаните симптоми включват менструални нередности или пълното им спиране. И мъжете, и жените изпитват намаляване на сексуалното желание.

Ако имате поне един от горните симптоми, трябва спешно да се консултирате с лекар за пълен преглед на тялото.

Диагностика на хиперкортицизъм

Когато пациентът отиде в медицинска клиника, първото нещо, което се диагностицира, е степента на мастните натрупвания. След това дерматологът анализира състоянието на кожата на лицето и тялото. След това е необходима диагностика на опорно-двигателния апарат.

След това е необходимо да се направи биохимичен кръвен тест, за да се провери за повишени нива на кортизол в кръвта. За да се извърши този анализ, пациентът трябва да анализира дневния обем на урината и да направи тест за дексаметазон.

Също така, на пациент със съмнение за диагноза хиперкортицизъм ще бъдат предписани инструментални изследвания - ядрено-магнитен резонанс на мозъка и надбъбречните жлези.

Лечение на хиперкортицизъм

За лечение на хиперкортицизъм се използват три метода:

• лекарства;
• Лъчева терапия;
• Хирургическа интервенция.

Методът на лекарствено лечение е насочен основно към възстановяване на хормоналните нива в организма. За да направите това, на пациента се предписват лекарства, които са насочени към намаляване на синтеза на надбъбречни хормони. Това могат да бъдат лекарства като: митотан, метирапон, трилостан.

Лечението с лекарства се провежда, ако хирургическата интервенция е невъзможна или като средство за възстановяване на тялото след операция.

Лъчева терапия се предписва, ако причината за хиперкортицизма е доброкачествен тумор на предната част на мозъка - хипофизната жлеза. Лъчевата терапия засяга мозъчните клетки, като по този начин намалява синтеза на адренокортикотропен хормон. В повечето случаи лъчетерапията се комбинира с медикаментозно лечение и самата операция. Но въпреки това е по-добре да се използва лъчева терапия в комбинация с лекарства на първия етап от лечението - митотан и метирапон.

Хирургичната интервенция за хиперкортицизъм включва отстраняване на аденома на хипофизата с помощта на най-новите микрохирургични технологии. Подобряване на благосъстоянието и общото състояние на тялото може да се отбележи през първата седмица след хирургичното лечение. Струва си да се отбележи, че в 80% от случаите човек се възстановява и се възстановява напълно след отстраняване на аденома на хипофизата.

Ако на пациента са отстранени и двете надбъбречни жлези, той се съветва да приема глюкокортикоиди през целия си живот като заместителна терапия.

Важно е да запомните, че навременното лечение увеличава шансовете за възстановяване. Не пренебрегвайте сигналите на тялото, крещящи за болестта. В крайна сметка, както казва медицинската статистика, ако не започнете лечение на хиперкортицизъм през първите 2 години от момента на възникването му, тогава в 50% от случаите има смърт.

Хиперкортизолизмът (синдром на Кушинг, болест на Иценко-Кушинг) е клиничен синдром, причинен от прекомерна секреция на хормони от надбъбречната кора и в повечето случаи характеризиращ се с артериална хипертония, умора и слабост, хирзутизъм, виолетови стрии по корема, оток, хипергликемия, остеопороза и някои други симптоми.

Етиология и патогенеза

В зависимост от причините за заболяването има:

• тотален хиперкортицизъмс участието на всички слоеве на надбъбречната кора в патологичния процес;
• частичен хиперкортицизъм, придружени от изолирано увреждане на отделни зони на надбъбречната кора.

Хиперкортизолизмът може да бъде причинен от различни причини:

1. Надбъбречна хиперплазия:
   • с първична хиперпродукция на ACTH (хипофизарно-хипоталамична дисфункция, ACTH-продуциращи микроаденоми или макроаденоми на хипофизната жлеза);
   • с първично ектопично производство на ACTH-продуциращи или CRH-продуциращи тумори на неендокринни тъкани.
2. Нодуларна надбъбречна хиперплазия.
3. Неоплазми на надбъбречните жлези (аденом, карцином).
4. Ятрогенен хиперкортицизъм (продължителна употреба на глюкокортикоиди или ACTH).

Независимо от причината за хиперкортизолизма, това патологично състояние винаги се причинява от повишено производство на кортизол от надбъбречните жлези.

Най-често в клиничната практика централен хиперкортицизъм(синдром на Кушинг, болест на Иценко-Кушинг, ACHT-зависим хиперкортизолизъм), който е придружен от двустранна (по-рядко едностранна) надбъбречна хиперплазия.

По-рядко хиперкортизолизмът се развива в резултат на независимо от ACTH автономно производство на стероидни хормони от надбъбречната кора по време на развитието на тумори в него (кортикостерома, андростерома, алдостерома, кортикоестрома, смесени тумори) или с макронодуларна хиперплазия; ектопично производство на ACTH или кортиколиберин с последващо стимулиране на надбъбречната функция.

Отделно се отличава ятрогенният хиперкортицизъм, причинен от употребата на глюкокортикоиди или кортикотропни хормонални препарати при лечението на различни, включително неендокринни заболявания.

Централният хиперкортизолизъм се причинява от увеличаване на производството на кортиколиберин и ACTH и нарушаване на хипоталамичния отговор на инхибиторния ефект на надбъбречните глюкокортикоиди и ACTH. Причините за развитието на централен хиперкортицизъм не са окончателно идентифицирани, но е обичайно да се разграничават екзогенни и ендогенни фактори, които могат да инициират патологичния процес в хипоталамо-хипофизната зона.

Екзогенните фактори, влияещи върху състоянието на хипоталамуса, включват травматично мозъчно увреждане, стрес, невроинфекции, а ендогенните фактори включват бременност, раждане, кърмене, пубертет и менопауза.

Изброените патологични процеси инициират нарушения в регулаторните взаимоотношения в хипоталамо-хипофизната система и се реализират чрез намаляване на допаминергичните и повишени серотонинергични влияния на хипоталамуса, което е придружено от повишаване на стимулацията на секрецията на ACTH от хипофизната жлеза и съответно стимулиране на надбъбречната кора с увеличаване на производството на глюкокортикоиди от клетките на zona fasciculata на надбъбречната кора. В по-малка степен ACTH стимулира zona glomerulosa на надбъбречната кора с производството на минералкортикоиди и zona reticularis на надбъбречната кора с производството на полови стероиди.

Излишното производство на надбъбречни хормони, съгласно закона за обратната връзка, трябва да инхибира производството на ACTH от хипофизната жлеза и кортикостероиди от хипоталамуса, но хипоталамо-хипофизната зона става нечувствителна към влиянието на периферните надбъбречни стероиди, така че свръхпроизводството на глюкокортикоиди, минералкортикоиди и надбъбречни полови стероиди продължава.

Дългосрочната хиперпродукция на ACTH от хипофизната жлеза е свързана с развитието на ACTH-продуциращи микроаденоми (10 mm) на хипофизната жлеза или дифузна хиперплазия на кортикотропни клетки (хипоталамо-хипофизна дисфункция). Патологичният процес е придружен от нодуларна хиперплазия на надбъбречната кора и развитие на симптоми, причинени от излишък на изброените хормони (глюкокортикостероиди, минералкортикоиди и полови стероиди) и техния системен ефект върху тялото. По този начин, при централен хиперкортицизъм, първичната лезия е хипоталамо-хипофизната зона.

Патогенезата на други форми на хиперкортицизъм (не от централен произход, ACTH-независим хиперкортицизъм) е коренно различна.

Хиперкортизолизмът, причинен от надбъбречни образувания, най-често е резултат от автономното производство на глюкокортикостероиди (кортизол) от клетки предимно в zona fasciculata на надбъбречната кора (при приблизително 20-25% от пациентите с хиперкортизолизъм). Тези тумори обикновено се развиват само от едната страна и около половината от тях са злокачествени.

Хиперкортизолемията причинява инхибиране на производството на кортиколиберин от хипоталамуса и ACTH от хипофизната жлеза, в резултат на което надбъбречните жлези престават да получават адекватна стимулация и непроменената надбъбречна жлеза намалява своята функция и става хипопластична. Остава активна само автономно функционираща тъкан, което води до едностранно увеличение на надбъбречната жлеза, придружено от нейната хиперфункция и развитие на съответните клинични симптоми.

Причината за частичен хиперкортицизъм може да бъде андростерома, алдостерома, кортикоестрома, смесени тумори на надбъбречната кора. Към днешна дата причините за хиперплазия или туморни лезии на надбъбречните жлези не са напълно изяснени.

ACTH-ектопичният синдром се дължи на факта, че туморите с ектопична секреция на ACTH също експресират гена за синтеза на ACTH или кортикостероиди, така че туморът с екстрахипофизна локализация става източник на автономна хиперпродукция на пептиди като ACTH или кортикостероиди. Източникът на извънматочна продукция на ACTH може да бъде тумор на белите дробове, стомашно-чревната тръба, панкреаса (бронхогенен рак, карциноид на тимуса, рак на панкреаса, бронхиален аденом и др.). В резултат на автономното производство на ACTH или кортиколиберин, надбъбречните жлези получават прекомерна стимулация и започват да произвеждат излишни количества хормони, което обуславя появата на симптоми на хиперкортицизъм с развитие на клинични, биохимични и радиологични признаци, неразличими от тези, причинени от хиперсекреция на хипофизния ACTH.

Ятрогенният хиперкортизолизъм може да се развие в резултат на продължителна употреба на глюкокортикоиди или ACTH лекарства при лечението на различни заболявания и в момента, поради честата употреба на тези лекарства в клиничната практика, това е най-честата причина за хиперкортизолизъм.

В зависимост от индивидуалните характеристики на пациентите (чувствителност към глюкокортикоиди, продължителност, доза и режим на лечение, резерви на надбъбречните жлези), употребата на глюкокортикоидни лекарства води до потискане на производството на ACTH от хипофизната жлеза според закона за обратна връзка и следователно , намаляване на ендогенното производство на надбъбречни хормони с тяхната възможна хипоплазия и атрофия. Дългосрочната употреба на екзогенни глюкокортикоиди може да бъде придружена от симптоми на хиперкортицизъм с различна тежест.

Симптоми

Клиничните прояви на хиперкортицизма са причинени от прекомерни ефекти на глюкокортикоиди, минералкортикоиди и полови стероиди. Централният хиперкортизолизъм е най-често срещан в клиничната практика.

Симптоми, причинени от излишък на глюкокортикоиди.Характерно е развитието на атипично (диспластично) затлъстяване с отлагане на мазнини в областта на лицето (лунно лице), междулопаточната област, шията, гърдите, корема и изчезването на подкожната мазнина в крайниците, което се дължи на разликата в чувствителността на мастната тъкан. на различни части на тялото към глюкокортикоиди. При тежък хиперкортицизъм общото телесно тегло може да не отговаря на критериите за затлъстяване, но остава характерното преразпределение на подкожните мазнини.

Отбелязва се изтъняване на кожата и появата на стрии (стрии) с лилаво-цианотичен цвят на гърдите, в млечните жлези, по корема, в областта на раменете и вътрешната страна на бедрата поради нарушения в метаболизма на колагена и разкъсвания на влакната му, достигащи ширина от няколко сантиметра. Лицето на пациента придобива лунообразна форма и лилаво-цианотичен цвят при липса на излишни червени кръвни клетки и може да се появи акне (черни точки).

Поради нарушение на биосинтезата на протеина и преобладаването на неговия катаболизъм се развива мускулна атрофия (атрофия), която се проявява чрез накланяне на задните части, мускулна слабост, нарушена двигателна активност, както и риск от херния с различни локализации. Наблюдава се лошо зарастване на рани поради нарушен протеинов метаболизъм.

В резултат на нарушения в синтеза на колаген и протеинова матрица на костта, калцификацията на костта се нарушава, минералната й плътност намалява и се развива остеопороза, която може да бъде придружена от патологични фрактури и компресия на телата на прешлените с намаляване на растежа (остеопороза и компресионните фрактури на гръбначния стълб на фона на мускулна атрофия често са основните симптоми, които карат пациента да отиде на лекар). Възможна е асептична некроза на главата на бедрената кост, по-рядко на главата на раменната кост или дисталната част на бедрената кост.

Нефролитиазата се развива поради калциурия и на фона на намаляване на неспецифичната резистентност - това може да причини нарушено преминаване на урината и пиелонефрит.

Клиничните признаци на стомашна или дуоденална язва се появяват с риск от стомашен кръвоизлив и/или перфорация на язва. Поради повишената глюконеогенеза в черния дроб и инсулиновата резистентност, глюкозният толеранс се нарушава и се развива вторичен (стероиден).

Имуносупресивният ефект на глюкокортикоидите се осъществява чрез потискане на активността на имунната система, намаляване на устойчивостта към различни инфекции и развитие или обостряне на различни локализации на инфекции. Артериалната хипертония се развива със значително повишаване, главно на диастоличното кръвно налягане, поради задържане на натрий. Наблюдават се психични промени от раздразнителност или емоционална нестабилност до тежка депресия или дори откровена психоза.

Децата се характеризират с нарушен (забавен) растеж поради нарушен синтез на колаген и развитие на резистентност към соматотропния хормон.

Симптоми, свързани с прекомерна секреция на минералкортикоиди.Те са причинени от електролитни нарушения с развитие на хипокалиемия и хипернатриемия, което води до персистираща и резистентна към антихипертензивни лекарства артериална хипертония и хипокалиемична алкалоза, причиняваща миопатия и благоприятстваща развитието на дисхормонална (електролитно-стероидна) миокардна дистрофия с развитие на нарушения на сърдечния ритъм и появата на прогресивни признаци на сърдечна недостатъчност.

Симптоми, причинени от излишък на полови стероиди.В повечето случаи те се откриват най-често при жени и включват появата на признаци на андрогенизация - акне, хирзутизъм, хипертрихоза, хипертрофия на клитора, менструални нарушения и нарушения на плодовитостта. При мъжете, с развитието на естроген-продуциращи тумори, тембърът на гласа, интензивността на растежа на брадата и мустаците се променят, появява се гинекомастия, намалява потентността и се нарушава плодовитостта.

Симптоми, причинени от излишък на ACTH.Обикновено се срещат при ACTH-ектопичен синдром и включват хиперпигментация на кожата и минимално развитие на затлъстяване. При наличие на макроаденом на хипофизата е възможна поява на "хиазмални симптоми" - нарушение на зрителните полета и/или зрителната острота, обонянието и смущения в изтичането на ликвор с развитие на постоянно главоболие, независимо от нивото на кръвното налягане.

Диагностика

Ранните признаци на заболяването са много разнообразни: кожни промени, миопатичен синдром, затлъстяване, симптоми на хронична хипергликемия (захарен диабет), сексуална дисфункция, артериална хипертония.

При проверка на хиперкортизолизма последователно се провеждат изследвания, насочени към доказване на наличието на това заболяване, като същевременно се изключват патологични състояния с подобни клинични прояви и се проверява причината за хиперкортизолизма. Диагнозата ятрогенен хиперкортицизъм се потвърждава от медицинската история.

На етапа на напреднали клинични симптоми диагностицирането на синдрома на хиперкортизолизъм не е трудно. Доказателство за диагнозата се осигурява от данни от лабораторни и инструментални методи на изследване.

Лабораторни показатели:

• повишена дневна екскреция на свободен кортизол в урината с повече от 100 mcg/ден;
• повишаване на нивото на кортизол в кръвта с повече от 23 mcg/dl или 650 nmol/l по време на наблюдение, тъй като еднократно повишаване на нивата на кортизол е възможно и при физическа активност, психически стрес, прием на естроген, бременност, затлъстяване , анорексия нервоза, употреба на наркотици, прием на алкохол;
• Повишаването на нивото на ACTH, алдостерон и полови хормони за потвърждаване на диагнозата хиперкортизолизъм няма фундаментална диагностична стойност.

Косвени лабораторни признаци:

• хипергликемия или нарушен въглехидратен толеранс;
• хипернатриемия и хипокалиемия;
• неутрофилна левкоцитоза и еритроцитоза;
• калциурия;
• алкална реакция на урината;
• повишаване на нивото на уреята.

Функционални тестове.В съмнителни случаи се извършват функционални тестове за първоначален скрининг:

• определя се дневният ритъм на кортизол и ACTH (с хиперкортизолизъм, характерният ритъм се нарушава от максималното ниво на кортизол и ACTH сутрин и се отбелязва монотонна секреция на кортизол и ACTH);
• малък тест с дексаметазон (супресивен тест на Liddle): дексаметазон се предписва по 4 mg/ден в продължение на 2 дни (0,5 mg на всеки 6 часа в продължение на 48 часа) и потиска нормалната секреция на ACTH и кортизол, така че липсата на потискане на кортизолемията е критерий за хиперкортицизъм. Ако нивата на кортизол в урината не падат под 30 mcg/ден и плазмените нива на кортизол не намаляват, се поставя диагноза хиперкортизолизъм.

Визуализация на sela turcica и надбъбречните жлези.След потвърждаване на диагнозата хиперкортицизъм се провеждат изследвания за изясняване на причината. За тази цел са необходими изследвания, насочени към визуализиране на sela turcica и надбъбречните жлези:

• за оценка на състоянието на sela turcica се препоръчва използването на MRI или CT, което позволява да се идентифицира или изключи наличието на аденом на хипофизата (изследване с контрастно вещество се счита за оптимално);
• За оценка на размера на надбъбречните жлези се препоръчва CT или MRI, селективна ангиография или надбъбречна сцинтиграфия с 19-[131 I]-йодохестерол (ултразвуковото изследване не оценява надеждно размера на надбъбречните жлези и следователно не е препоръчителен метод за изобразяване на надбъбречните жлези). Най-добрият радиологичен метод за визуализиране на надбъбречните жлези е КТ, който замени използваните преди инвазивни техники (като селективна артериография и надбъбречна венография), тъй като с помощта на КТ е възможно не само да се определи местоположението на надбъбречния тумор, но и но и за разграничаването й от двустранната хиперплазия. Метод на избор за изобразяване на надбъбречни тумори е използването на позитронно-емисионна томография (PET-scan) с глюкозен аналог 18-флуоро-дезокси-D-глюкоза (18 FDG), който селективно се натрупва в туморната тъкан, или инхибитор на ключов ензим в синтеза на кортизол, 11-β-хидроксилаза 11C;
• Възможно е да се извърши биопсия на надбъбречната жлеза, но въпреки ниския риск от усложнения и доста висока точност, изследването се извършва не по-рядко, поради съвременните методи за изобразяване на надбъбречните жлези.

Тест за потискане.При липса на аденом на хипофизата или едностранно увеличение на надбъбречната жлеза се извършва супресивен тест за изясняване на причината за хиперкортицизъм:

• голям (пълен) тест за дексаметазон (голям тест на Liddle) - предписват се 8 mg дексаметазон на ден в продължение на 2 дни и се взема предвид състоянието на надбъбречната функция след дексаметазон. Липсата на потискане на производството на кортизол е критерий за автономността на хормоналната секреция, което ни позволява да изключим централния хиперкортизолизъм, а потискането на секрецията на кортизол се счита за потвърждение на централния ACTH-зависим хиперкортизолизъм;
• тест с метопирон се използва по-рядко (750 mg на всеки 4 часа, 6 дози). Според резултатите от теста, при повечето пациенти с централен хиперкортизолизъм нивото на кортизол в урината се повишава, а липсата на реакция показва неоплазма на надбъбречните жлези или тяхната хиперплазия, причинена от ACTH-продуциращ тумор на неендокринна тъкан .

Допълнителни диагностични критерии:

• стесняване на зрителните полета (битемпорална хемианопсия), конгестивни папили на зрителните нерви;
• ЕКГ с идентифициране на признаци, характеризиращи миокардна дистрофия;
• костна денситометрия за откриване на остеопороза или остеопения;
• преглед от гинеколог с оценка на състоянието на матката и яйчниците;
• фиброгастродуоденоскопия за изключване на ектопичен ACTH-продуциращ тумор.

Идентифициране на истинския фокус на производството на ACTH.Ако се изключат ятрогенен хиперкортизолизъм, централен АСТН-зависим хиперкортизолизъм и хиперкортизолизъм, причинен от тумор или изолирана надбъбречна хиперплазия, причината за хиперкортизолизма най-вероятно е АСТН-ектопичен синдром. За идентифициране на истинския фокус на производството на ACTH или кортиколиберин се препоръчва изследване, насочено към търсене на тумор и включващо изобразяване на белите дробове, щитовидната жлеза, панкреаса, тимуса и стомашно-чревния тракт. Ако е необходимо да се идентифицира ACTH-ектопичен тумор, може да се използва сцинтиграфия с октреотид, белязан с радиоактивен индий (Octreoscan); определяне на нивото на ACTH във венозна кръв, взета на различни нива на венозната система.

Диференциална диагнозаизвършва се на 2 етапа.

Етап 1: диференциране на състояния, подобни на хиперкортицизъм според клиничните прояви (пубертетен диспитуитаризъм, захарен диабет тип 2 при жени със затлъстяване и менопаузален синдром, синдром на поликистозни яйчници, затлъстяване и др.). Диференциацията трябва да се основава на горните критерии за диагностициране на хиперкортицизъм. Освен това трябва да се помни, че тежкото затлъстяване с хиперкортицизъм е рядкост; Освен това при екзогенно затлъстяване мастната тъкан се разпределя сравнително равномерно и не се локализира само върху торса. При изследване на функцията на надбъбречната кора при пациенти без хиперкортизолизъм обикновено се откриват само незначителни нарушения: нивото на кортизол в урината и кръвта остава нормално; Дневният ритъм на нивото му в кръвта и урината не се нарушава.

Етап 2: диференциална диагноза за изясняване на причината за хиперкортицизъм с прилагането на горните изследвания. Трябва да се има предвид, че тежестта на ятрогенния хиперкортицизъм се определя от общата доза приложени стероиди, биологичния полуживот на стероидното лекарство и продължителността на приложението му. При индивиди, приемащи стероиди следобед или вечер, хиперкортизолизмът се развива по-бързо и с по-ниски дневни дози от екзогенни лекарства, отколкото при пациенти, чиято терапия е ограничена само до сутрешни дози или чрез алтернативна техника. Разликите в тежестта на ятрогенния хиперкортицизъм също се определят от разликите в активността на ензимите, участващи в разграждането на приложените стероиди и тяхното свързване.

Отделна група за диференциална диагноза са лицата, при които компютърната томография (10 - 20%) случайно разкрива надбъбречни неоплазми без признаци на хормонална активност (инценденталоми), които рядко са злокачествени. Диагнозата се основава на изключването на хормоналната активност по отношение на нивото и циркадния ритъм на кортизол и други надбъбречни стероиди. Тактиките за случайно лечение се определят в зависимост от интензивността на растеж и размера на тумора (надбъбречният карцином рядко има диаметър по-малък от 3 cm, а надбъбречните аденоми обикновено не достигат 6 cm).

Лечение

Тактиката на лечение се определя от формата на хиперкортицизъм.

В случай на централен ACTH-зависим хиперкортизолизъм и откриване на аденом на хипофизата, предпочитаният метод на лечение е селективна транссфеноидална аденомектомия, а в случай на макроаденом - транскраниална аденомектомия. Следоперативното лечение, въпреки необходимостта от заместителна терапия, се оценява като благоприятен ефект, тъй като адекватната терапия осигурява компенсация и несравнимо по-високо качество на живот в сравнение с хиперкортицизма.

При липса на аденом на хипофизата с централен ACTH-зависим хиперкортицизъм се използват различни варианти за лъчева терапия в областта на хипофизата. Предпочитаният метод на лъчева терапия е протонната терапия в доза 40-60 Gy.

При липса на микроаденом на хипофизата се предписват инхибитори на стероидогенезата: орто-пара-ДДТ производни (хлодитан, митотан), аминоглутетемид (ориметен, мамомит, елиптен), кетоконазол (низорал в доза от 600-800 mg/ден до 1200 mg/ ден под кортизолов контрол).

При липса на терапевтичен ефект е възможно да се извърши едностранна или дори двустранна адреналектомия (лапароскопска или „отворена“). През последните години рядко се извършва двустранна адреналектомия поради възможното развитие на (прогресивен растеж на ACTH-продуциращ аденом на хипофизата).

Ако се открие масово образуване на надбъбречната жлеза с хормонална активност, която определя синдрома на хиперкортицизъм, е показано хирургично лечение, като се вземе предвид размерът на тумора и връзката му с околните органи и тъкани. Ако има данни за злокачествен растеж на адренокортикален карцином след хирургично лечение, се използва химиотерапия с инхибитори на стероидогенезата.

Лечението на ACTH-ектопичен синдром се извършва в зависимост от местоположението и стадия на първичния тумор, като се вземе предвид тежестта на хиперкортицизма. При наличие на метастази отстраняването на първичния тумор не винаги е оправдано; разрешаването на този проблем е прерогатив на онкохирурзите. За да се оптимизира състоянието на пациента и да се елиминира хиперкортицизма, е възможно да се използва терапия с инхибитори на стероидогенезата.

В случай на ятрогенен хиперкортицизъм е необходимо да се сведе до минимум дозата на глюкокортикоидите или да се прекрати напълно. Тежестта на соматичната патология, лекувана с глюкокортикоиди, е от основно значение. Успоредно с това може да се предпише симптоматична терапия, насочена към елиминиране на идентифицираните нарушения.

Необходимостта от симптоматична терапия (хипотензивни лекарства, спиронолактон, калиеви добавки, хипогликемични средства, антиостеопорозни лекарства) определя тежестта на състоянието на пациента с хиперкортицизъм. Стероидната остеопороза е неотложен проблем, поради което в допълнение към добавките с калций и витамин D се предписва антирезорбтивна терапия с бифосфонати (алендронат, ризендронат, ибандронат) или миакалцик.

Прогноза

Прогнозата се определя от формата на хиперкортицизма и адекватността на лечението. При навременно и правилно лечение прогнозата е благоприятна, но тежестта на хиперкортизолизма определя степента на отрицателна прогноза.

Основните рискове от отрицателна прогноза:

• възможно развитие и прогресия на сърдечно-съдовата патология (сърдечен удар, инсулт, циркулаторна недостатъчност);
• остеопороза с компресия на телата на прешлените, патологични фрактури и нарушена двигателна активност поради миопатия;
• захарен диабет с неговите "късни" усложнения;
• имуносупресия и развитие на инфекции и/или сепсис.

От друга страна, прогнозата за туморни форми на хиперкортицизъм зависи от стадия на туморния процес.

Съдържание на статията

Хиперкортизолизъм (болест и синдром на Иценко-Кушинг)наблюдава се при прекомерна секреция на глюкокортикоиди от надбъбречната кора и се характеризира с развитие на затлъстяване, артериална хипертония, хипергликемия и други метаболитни нарушения. Заболяването се среща по-често при жените.

Етиология и патогенеза на хиперкортицизма

Има първичен хиперкортицизъм, причинен от увреждане на надбъбречната кора, и вторичен хиперкортицизъм, свързан с дисфункция на хипоталамо-хипофизната система. В 75-80% от случаите причината за хиперкортицизма е прекомерната секреция на ACTH (болест на Иценко-Кушинг), което води до хиперплазия на надбъбречната кора. При 10% от тези пациенти се открива аденом на предната хипофизна жлеза. В други случаи има дисфункция на хипоталамуса, който секретира големи количества кортиколиберин. Синдромът на Itsenko-Cushing може да бъде причинен от аденом или аденокарцином на надбъбречната кора. В допълнение, хиперплазията на надбъбречната кора се причинява от пептиди, които са биологично и химически неделими от ACTH, които се произвеждат от клетките на някои злокачествени тумори с извъннадбъбречна локализация (рак на белия дроб, тимус, панкреас и др.). Синдромът на ектопична продукция на ACTH е по-често при мъже на средна възраст и възрастни мъже. Аденокарциномът на надбъбречната кора често е причина за хиперкортицизъм при деца. Синдромът на Иценко-Кушинг също се развива при продължителна употреба на глюкокортикоиди за заболявания с автоимунна и алергична природа, кръвни заболявания и др.

Клиника на хиперкортицизъм

Пациентите се оплакват от главоболие, повишена умора, слабост и нарушена сексуална функция. Характерно е затлъстяването с преобладаващо отлагане на мазнини по лицето, което придобива заоблена „лунообразна” форма, торса, в задната долна част на шията, над ключиците. В същото време крайниците стават по-тънки поради не само преразпределението на мазнините, но и мускулната атрофия (катаболното действие на глюкокортикоидите върху протеиновия метаболизъм). Развива се атрофия на кожата, върху която лесно се появяват кръвоизливи - екхимози. На кожата на корема, главно в долните странични части, се образуват розови ивици - стрии. Глюкокортикоидите също предизвикват развитие на остеопороза, която се проявява с болка в костите и ставите, а понякога и със спонтанни фрактури на тръбести кости, ребра и гръбначен стълб. 3/4 от пациентите имат артериална хипертония, която може да бъде доста упорита. Повишаването на кръвното налягане се дължи на увеличаване на обема на циркулиращата кръв и увеличаване на ефекта на катехоламините под влияние на глюкокортикоидите. Много пациенти развиват миокардна дистрофия, придружена от промени в ЕКГ, а при 1/4 от пациентите - сърдечна недостатъчност. Водно-електролитният метаболизъм се нарушава - появяват се отоци и хипокалиемия, увеличава се екскрецията на калций и се нарушава абсорбцията му в червата, което допринася за прогресирането на остеопорозата. Повечето пациенти имат психо-емоционални разстройства - повишена възбудимост, раздразнителност, емоционална лабилност, понякога тежка депресия и психоза. Повишената секреция на андрогени води до хирзутизъм, акне и менструални нередности при жените. При мъжете се развива импотентност и намалява либидото в резултат на инхибиращия ефект на хидрокортизона върху клетките на Leydig. Често се наблюдава коремна болка и често се развиват стомашни язви, което е особено характерно за медикаментозния синдром на Иценко-Кушинг. Глюкозният толеранс обикновено се намалява и някои пациенти развиват захарен диабет, който обикновено е сравнително лек и рядко се усложнява от кетоацидоза, понякога се откриват еритроцитоза, хипокалиемия, хипохлоремия и метаболитна алкалоза. Рентгеновите лъчи разкриват генерализирана остеопороза, особено на гръбначния стълб и тазовите кости.

Диагностика и диференциална диагноза на хиперкортицизъм

Болестта и синдрома на Иценко-Кушинг трябва да се подозират при наличие на затлъстяване, стрии, хирзутизъм, артериална хипертония и остеопороза. При такива пациенти се повишават нивата на хидрокортизон и 17-хидроксикортикостероиди в кръвта и екскрецията на 17-хидроксикортикостероиди в урината. При някои пациенти се повишава и екскрецията на 17-кетостероиди. За диференциална диагноза на заболяването и синдрома на Иценко-Кушинг се използват тестове с дексаметазон (малък и голям тест на Liddle) и метопирон. При извършване на малък тест на Liddle на пациента се предписва дексаметазон, който блокира секрецията на ACTH, 0,5 mg на всеки 6 часа в продължение на 2 дни. При наличие на хиперкортицизъм, екскрецията на 17-хидроксикортикостероиди преди и след приема на лекарството не се различава значително, докато при здрави хора тя намалява след теста. По-прост метод за диагностициране на хиперкортицизъм е да се определи нивото на хидрокортизон в кръвта в 8 сутринта след приемане на 1 mg дексаметазон около полунощ. При здрави хора нивата на хидрокортизон са значително по-ниски, отколкото при хиперкортицизъм. При извършване на голям тест на Liddle пациентът приема дексаметазон 2 mg на всеки 6 часа в продължение на 2 дни. При болестта на Иценко-Кушинг екскрецията на 17-хидроксикортикостероиди в урината намалява с 50% или повече в сравнение с оригинала, докато при тумори на надбъбречните жлези и синдром на извънматочна продукция на ACTH не се променя. Метопирон, който блокира 11-хидроксилазата, се предписва перорално в доза от 750 mg на всеки 6 часа в продължение на 2 дни. При болестта на Иценко-Кушинг приемането на лекарството води до увеличаване на екскрецията на 17-хидроксикортикостероиди в урината, но при синдрома на Иценко-Кушинг не се променя.
Определянето на нивото на ACTH в кръвта с помощта на RIA е от голямо диагностично значение. В случай на тумор на кората на надбъбречната жлеза, той е намален, а при болестта на Иценко-Кушинг и в още по-голяма степен при синдрома на ектопична продукция на ACTH - повишен. Когато хипофизната жлеза е увредена, екскрецията на 17-хидроксикортикостероиди и 17-кетостероиди се увеличава, тъй като при такива пациенти се увеличава секрецията на всички стероидни хормони, включително андрогени. При синдрома на извънматочна продукция на ACTH екскрецията на 17-хидроксикортикостероиди се увеличава предимно. При доброкачествен тумор на надбъбречната кора освобождаването на 17-кетостероиди е нормално, а при аденокарцином обикновено се увеличава.
За идентифициране на тумори на надбъбречните жлези се използва компютърна томография, която е по-информативен метод в сравнение с артериографията и радиоизотопното сканиране на надбъбречните жлези с йодохолестерол. Ако размерът на надбъбречната жлеза надвишава 4 см, най-вероятно е диагнозата аденокарцином, ако е по-малък от 4 см, най-вероятно е диагнозата аденом на жлезата. Ако нивата на ACTH в кръвта са високи, се извършва компютърна томография на хипофизната жлеза. При липса на тумор на хипофизата трябва да се подозира екстранадбъбречен тумор, продуциращ ACTH. Характеристика на синдрома на извънматочна продукция на ACTH е честата липса на изразени клинични признаци на хиперкортицизъм. Характерен симптом е хипокалиемията.
Някои прояви на синдрома на Иценко-Кушинг се наблюдават при затлъстяване и хроничен алкохолизъм. При екзогенно затлъстяване мазнините обикновено се разпределят равномерно. Съдържанието на хидрокортизон и неговите метаболити в кръвта и урината се променя леко, дневният ритъм на секреция на хидрокортизон се запазва. При пациенти с алкохолизъм спирането на приема на алкохол обикновено води до изчезване на симптомите, наподобяващи тези на болестта на Кушинг.

Тотален хиперкортицизъм.Етиология и патогенеза на хиперкортицизъм , Тъй като надбъбречната кора е хормонообразуващ комплекс от минералкортикоиди, глюкокортикоиди, андрогени и тъй като стероидните хормони частично припокриват биологичните ефекти един на друг, патологията на хиперкортицизма е много мозаечна. Функционален регулатор за всички зони е ACTH (за фасцикуларната зона ролята му е неразделена) и следователно синдром на тотален хиперкортизолизъм включва безусловна хиперпродукция на глюкокортикоиди, често с повече или по-слабо изразени симптоми на хипералдостеронизъм и хиперандрогенизъм.

Според етиологията и патогенезата на развитие тотален хиперкортицизъмРазграничават се следните опции:

азПървичен надбъбречен хиперкортицизъмв резултат на първична хиперплазия на жлезата (АСТН-независима) – Синдром на Иценко-Кушинг;

II.Вторичен хиперкортицизъмс прекомерна хипоталамо-хипофизна стимулация на жлезата (ACTH-зависима) – Болест на Иценко-Кушинг;

III.Вторичен хиперкортицизъмс прекомерно ектопично производство на ACTH извън хипоталамо-хипофизната област;

IV. Ятрогенен хиперкортицизъмс екзогенно приложение на кортикостероиди.

I. В една четвърт от случаите хиперкортицизмът е свързан с първична туморна лезия на кората на жлезата. Тази патология се нарича ACTH-независима Синдром на Иценко-Кушинг. Най-често този тумор расте от клетки на zona fasciculata - глюкостерома (с излишък от глюкокортикоиди). Един вид глюкостерома е глюкоандростером с излишен синтез в допълнение към андрогените. В този случай картината на синдрома на Иценко-Кушинг се комбинира с хиперандрогенизъм: при момчетата под формата на преждевременен пубертет, при жените - вирилизъм.

Друга причина за ACTH-независим синдром на Кушинг е първична двустранна ненеопластична надбъбречна хиперплазия . Среща се при юноши и млади хора. Признато е, че водещата връзка в патогенезата е автоимунен стимулиращ механизъм, подобен на болестта на Грейвс. Експериментално са получени стероидогенни и митотични (растежни) имуноглобулини за клетките на надбъбречната кора. В някои случаи първичната двустранна нетуморна хиперплазия се разглежда като наследствен автозомно-доминантен вариант на синдрома - комплекс от симптоми на Карни. Доста рядка причина за първичен хиперкортицизъм е двустранна надбъбречна хиперплазия. Счита се, че механизмът на това разстройство е ACTH-стимулиращото действие на стомашно-чревния инхибиторен пептид, синтезиран от стомашно-чревните жлези.

II. В по-голямата част от случаите причината за хиперкортицизъм е тумор на предния дял на хипофизната жлеза - базофилен аденом или хромофобни тумори, които отделят излишък на ACTH - адренокортикотропиноми . Тази патология в Русия се нарича болест на Иценко-Кушинг. Неговата патогенеза е свързана с мутация в G протеина на хипофизните клетки, който има афинитет към кортиколиберин, в резултат на което адренокортикотрофите придобиват прекомерна активност спрямо този освобождаващ фактор на хипоталамуса.

„Допотопните“ методи за лечение на болестта на Иценко-Кушинг чрез резекция или екстирпация на надбъбречната жлеза за неразпознати аденоми на хипофизата доведоха до бързо нарастване на същата адренокортикотропиномипоради стимулиране на туморни клетки на аденохипофизата с хипоталамичен кортиколиберин на фона на хипокортизолизъм и болестта на Иценко-Кушинг беше заменена от синдром на Нелсън [обемно нарастване на тумор в черепа без признаци на хиперкортизолизъм (ако надбъбречните жлези бяха резектирани)].

III. Сравнително рядка причина за вторичен хиперкортицизъм са ектопични тумори от клетки на дифузната ендокринна система (апудоми), секретиращи ACTH и по-рядко кортиколиберини. Тази патология се среща при бронхогенен рак на белия дроб, карциноми на храносмилателния тракт, медуларен рак на щитовидната жлеза, тумори на островите на Лангерханс и тимоми. Тази форма на хиперкортицизъм понякога се комбинира с хиперсекреция от туморни клетки на други биологично активни вещества - вазопресин, окситоцин, гастрин и др. Всъщност описаната патология е съдържанието на синдрома на паранеопластичен туморен растеж. Нивото на ACTH по време на ектопична секреция го надвишава при болестта на Иценко-Кушинг.

IV. Ятрогенен хиперкортицизъмнастъпва при продължително лечение със средна или краткосрочна терапия с ултрависоки дози глюкокортикоиди.

Патогенезапроявите на тотален хиперкортицизъм се определят от излишък на надбъбречни хормони в резултат на хиперплазия на адренокортикоцитите.

Глюкокортикоидите са хормони на универсалния метаболитен цикъл. Абсолютният стимулатор на тяхната секреция е ACTH, така че картината на хиперкортицизма се определя от ефектите както на кортикостероидите, така и на самия ACTH (например, един от резултатите от действието на ACTH може да бъде хиперпигментация на кожата), както и проопиомеланокортин и неговите производни. Комбинацията с признаци на хипералдостеронизъм се обяснява както със стимулирането на ACTH, така и с минералокортикоидния ефект на големи дози глюкокортикоиди. Нека припомним, че минералкортикоидите са най-важните регулатори на калиево-натриевия и водния баланс, а андрогените са регулатори на половите функции, стреса и анаболните процеси.

Болест на Иценко-Кушинг. Намаляването на допаминовата активност и повишаването на тонуса на серотонинергичната система на централната нервна система увеличават производството на кортиколиберин, ACTH и след това кортизол (вторичен кортизолизъм) поради нарушение на механизмите за обратна връзка. Хиперкортизолизмът няма инхибиторен ефект върху централните нервни структури. Заболяването се характеризира не само и не толкова с повишена секреция на ACTH, а със стимулиране на производството на надбъбречни хормони - кортизол, кортикостерон, алдостерон и андрогени.

Нарушенията в хипоталамо-хипофизната връзка се съчетават с промени в секрецията на други тропни хормони на хипофизната жлеза - производството на растежен хормон се инхибира, съдържанието на гонадотропини и тиреостимулиращ хормон намалява, но секрецията на пролактин се увеличава.

Клиничната картина на болестта на Иценко-Кушинг се определя от нарушение на всички видове метаболизъм, регулиран от надбъбречните стероидни хормони.

Нарушение протеинов метаболизъм като цяло протича под знака на протеинов катаболизъм главно в мускулите и мезенхимните елементи (миоцити, кожни клетки, съединителна тъкан, кости, лимфоидни органи), а анаболните процеси дори преобладават в черния дроб и централната нервна система. Поради тази причина се развива миастения гравис (мускулна слабост) и мускулна загуба. Нарушаването на протеиновия синтез засяга протеиновия състав на съединителната тъкан, гликозаминогликаните, съдържанието на протеини в кръвната плазма (особено албумин) и имуноглобулини (антитела). Повишеното дезаминиране на аминокиселините води до хиперазотурия. Колагеногенезата се инхибира, което води до изтъняване и разтягане на кожата на местата, където се натрупват мазнини (симптом на тишу), допринасяйки за образуването на характерни стрии (стрии) с лилаво-виолетов цвят поради вазопатия, еритроцитоза и хипертония. При млади пациенти растежът и метаболизмът на витамин D са нарушени.

Метаболизъм на мазнините . Най-много XХарактерна проява на хиперкортицизъм е затлъстяването на централната локализация: на фона на недохранване на крайниците, мазнините се отлагат в областта на корема, лицето, шията и в междулопаточното пространство. Най-вероятните причини за затлъстяване са полифагия, хиперинсулинизъм, неравномерно разпределение на инсулинови и глюкокортикоидни рецептори в различни липоцити, стимулиране на производството на лептин от адипоцитите от кортикостероиди, директни липогенетични ефекти на ACTH и глюкокортикоиди. В централните липоцити се наблюдава излишък от глюкокортикоидни рецептори, а инсулинизмът засилва липогенезата в тях и увеличава доставката на глюкоза и мастни киселини.

Излишъкът от глюкокортикоиди има липолитичен ефект, причинявайки предимно хиперлипопротеинемия тип II (поради липопротеини с ниска и много ниска плътност, холестерол, триглицериди), които според механизма на развитие могат да бъдат класифицирани като производствени и задържани форми. Развитието на хиперлипопротеинемия е свързано с повишен синтез на триглицериди в черния дроб, липолиза и блокиране на apo-B рецепторите в много потребителски клетки.

Въглехидратен метаболизъм . Глюкокортикоидите имат противоинсуларен ефект - инхибират работата на глюкозните транспортери (glut-4) в инсулинозависимите тъкани (липоцити, миоцити, клетки на имунната система) в полза на инсулинонезависимите органи - централната нервна система, сърцето , диафрагма и др. В черния дроб се засилва глюконеогенезата, глюкогенезата и гликогенезата. При някои пациенти с недостатъчен запас от β-клетки на панкреаса се развива вторичен неинсулинозависим захарен диабет, усложнен от кетоацидоза поради високата кетогенност на глюкокортикоидите (което, между другото, е характерно за инсулинозависимия захарен диабет). При други пациенти, в случай на хиперфункция на β-клетките на островите на Лангерханс, се развива хиперинсулинизъм, който стабилизира ситуацията и не се появява очевиден стероиден диабет.

Водно-солев метаболизъм и киселинно-алкален баланс . Те се характеризират със задържане на натрий и загуба на водородни и калиеви йони, поради което съдържанието на К + в клетките на възбудимите тъкани (неврони, кардиомиоцити, миоцити), както и в кръвната плазма и еритроцитите, е значително намалено. Развива се хипокалиемична алкалоза. Обемът на извънклетъчната течност и кръвта се увеличава (хиперволемия, плетора). Абсорбцията на калций в червата се инхибира и отделянето му през бъбреците се увеличава. Развиват се нефрокалциноза и нефролитиаза, възниква вторичен пиелонефрит. Резултатът може да бъде бъбречна недостатъчност. Намаляването на калция в организма води до развитие на вторичен хиперпаратироидизъм. Паратироидният хормон активира прехода на костните стволови клетки в остеокласти и инхибира трансформацията на последните в остеобласти. Кортизолът също инхибира прехода на остеокластите към остеобластите. Увеличаването на остеокластите и повишаването на тяхната активност предизвиква костна резорбция. Последният губи способността си да фиксира калций, което води до остеопороза.

Сърдечно-съдова система . Хроничният хиперкортицизъм причинява симптоматична хипертония, чието развитие е свързано със следните механизми:

1) увеличаване на обема на кръвта (хиперволемия, плетора),

2) повишена чувствителност на адренергичните рецептори на резистивните съдове към пресорни фактори поради повишаване на съдържанието на натрий и намаляване на калия в миоцитите на резистивните съдове (т.е. поради повишаване на техния вазомоторен тонус),

3) подуване на гладката мускулатура на артериолите и венулите,

4) активиране на ренин-ангиотензиновата система поради глюкокортикоидна стимулация на чернодробния синтез на α2-глобулин (ангиотензиноген) и ендотелин I,

5) инхибиторният ефект на кортикостероидите върху освобождаването на предсърдния натриуретичен пептид.

IN имунната система формират се вторичен имунен дефицит и фагоцитна недостатъчност, проявяващи се чрез намаляване на резистентността към инфекциозни заболявания. Развиват се кожни бактериални и гъбични инфекции. Поради тази причина и поради излишък на андрогени се появяват акне (акне вулгарис) и пустулопапулозен периорален дерматит.

Сексуални функции. Една от ранните и постоянни прояви на болестта на Иценко-Кушинг е сексуалната дисфункция, която се причинява от намаляване на гонадотропната функция на хипофизната жлеза и увеличаване на секрецията на андрогени от надбъбречната кора. При мъжете производството на андрогени от половите жлези се инхибира (поради потискане на секрецията на гонадолиберин и лутеинизиращ хормон чрез контролен механизъм с обратна връзка), либидото намалява и се развива импотентност. Излишните андрогени в хормоналния набор от хиперкортицизъм при жените формират хирзутизъм (прекомерно окосмяване), маскулинизация (придобиване на мъжки тип тяло), промени в сексуалното поведение, дисменорея, аменорея, спонтанни аборти, преждевременно раждане, вторично безплодие, вирилизация.

Нервна система. Острият излишък на глюкокортикоиди предизвиква еуфория, психоза, халюцинации и мания, а хроничният излишък предизвиква депресия.

Промени в кръвта . Глюкокортикоидите стимулират еритро- и левкопоезата, предизвикват апоптоза на лимфоцити и еозинофили, което води до развитие на еритроцитоза, неутрофилия, лимфопения, еозинопения и променя състоянието на кръвосъсирването и антикоагулационните системи (развитие на тромбохеморагични синдроми).

Частичен хиперкортицизъм.Дължи се на изразените преобладаването на секрецията на една група кортикостероиди над другите и е представена от следните видове:

1) хипералдостеронизъм (основно и средно);

2) адреногенитален синдром (хиперандрогенизъм).

В същото време практически няма чисти частични форми.

Първичен хипералдостеронизъм(синдром на Кон).

I. Причината е тумори на зона гломерулоза (алдостерома) или с ектопична локализация (яйчници, черва, щитовидна жлеза). Излишъкът от минералкортикоиди не инхибира производството на ACTH, за разлика от глюкостеромите, така че не настъпва атрофия на здравата част на надбъбречните жлези.

II. Доброкачествена наследствена алдостерома, потисната от глюкокортикоиди.

III. Двустранна хиперплазия на зоната гломерулоза на надбъбречната кора с неизвестна етиология. Както при микронодуларната кортикална хиперплазия, ролята на стимулиращите антитела се обсъжда в етиологията.

IV. При ядене на корен от женско биле (женско биле) и използване на неговите препарати се нарушава превръщането на кортизола в кортизон (наличието на хиперризинова киселина в растителните суровини инхибира ензима 11-β-хидроксилаза). В този случай се възпроизвежда синдром на псевдохипералдостеронизъм. Подобен ензимен дефект е причината за хипертоничната форма на наследствена надбъбречна хиперплазия.

Синдром на V. Liedl - псевдохипералдостеронизъм, дължащ се на първична рецепторна свръхчувствителност към алдостерон с нормални нива в кръвта.

VI. Ятрогенно приложение на алдостерон.

При всички форми на първичен хипералдостеронизъм производството на ренин, за разлика от вторичните, е ниско. Хиперволемията инхибира синтеза на ренин чрез рецепторен механизъм.

Вторичен хипералдостеронизъм.Развива се поради активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон и възниква при високо ниво на ренин в кръвната плазма. Причините за вторична свръхсекреция на алдостерон са:

1) Бъбречна исхемия, причинена от увреждане на бъбречните артерии;

2) Хиповолемия;

3) Хипонатриемия и прекомерна загуба на натрий;

4) Първична нетуморна хиперплазия на клетките на юкстагломеруларния апарат на бъбрека ( Синдром на Бартер, излишък на простагландини Е 2);

5) Рениноми (тумори от клетки на юкстагломеруларния апарат на бъбрека);

6) Бременност – естрогените стимулират синтеза на ренин и ангиотензиноген.

Патоморфология.При вторичен хипералдостеронизъм няма тумор и нодуларна хиперплазия, но се наблюдава хиперсекреция и дифузна хипертрофия-хиперплазия.

Проявите на хипералдостеронизъм се състоят от типични симптоми:

1) електролитно-течни нарушения– хипернатриемия и задържане на вода (хиперволемия), хипокалиемия и загуба на водородни йони.

2) хипертония.Придружава се от ортостатични колебания (поради екскреция на калий, барорецепторите губят чувствителност към промените в систолното и диастоличното кръвно налягане).

3) без оток –компенсаторно се увеличава производството на предсърдни натриуретични пептиди (атриопептиди). Този механизъм премахва част от натрия и водата и инхибира образуването на оток. Загубата на калий също е придружена от полиурия, главно през нощта.

4) тежка хипокалиемияпричинява мускулна слабост, нарушено снабдяване на глюкоза с калиев поток в клетката (диабетогенен ефект), "хипокалиемична нефропатия" с полиурия.

5) алкалоза– изместване на киселинно-алкалния баланс към алкалната страна (в дисталните извити тубули се получава реабсорбция на Na + в замяна на освобождаване на K + и H +) е придружено от хипокалцемия с възможна тетания.

Основната връзка в патогенезатаВторичният хипералдостеронизъм е много висока активност на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, която се проявява с тежка хиперренинемия и хиперангиотензинемия, които са в антагонистична връзка с натриуретичните пептиди. Поради това се образува много висока хипернатриемия и системен оток.

Адреногенитален синдром.Счита се за частична прекомерна секреция на полови хормони в надбъбречните жлези (хиперандрогенизъм ).

Нарушенията в производството на полови хормони от надбъбречните жлези са причина за сексуални разстройства, известни като адреногенитален синдром. Те включват:

1. Закупениформи, свързани с различни тумори:

Болест и синдром на Иценко-Кушинг , включително глюкоандростером,

андростероми ,

кортикоестрома (описани са изолирани случаи при мъже).

2. Вроденаформи. Те са част от структурата на адреногениталния синдром, т.нар "вроден адреногенитален синдром" или (ВДКН). Причината е разнообразието от генни мутации, които блокират различни етапи от генетично обусловената стероидогенеза.

Патогенеза.Характерни симптоми при жените хиперандрогенизъм : хирзутизъм, дисменорея, вирилизъм и акне. При децата туморът води до ранен пубертет. Растежът на децата спира. При момичетата вроденият синдром възниква според хетеросексуалния тип и формира псевдохермафродитизъм, при момчетата - според изосексуалния тип. В 75% от случаите хипокортизолизмът се проявява и е придружен от вродена хиперпигментация на кожата, загуба на сол в урината (полиурия, хипонатриемия, мускулна хипотония, хиперкалиемия, хипохлоремия, ацидоза, хипотония), фонтанно повръщане, жажда за солени храни. В 25% от случаите хипокортизолизмът е скрит.

При жените се развива вирилизъм: хирзутизъм, маскулинизация на телосложението, преразпределение на мазнините според мъжкия тип, груб глас, плешивост, атрофия на млечните жлези, олигоменорея и аменорея, хипертрофия на клитора, физическа издръжливост, промени в стереотипите на сексуалното поведение. При мъжете такива тумори остават неразпознати. Те са добре познати като кортикоестероми - злокачествени образувания с мутантно производство на естрогени, които причиняват феминизация - гинекомастия, женски тип телосложение и поведение, хипотрофия на тестисите. Вродените форми на адреногенитален синдром с метаболитен блок в синтеза на кортизол в посока на андрогените изискват най-голямо внимание. Има много такива наследствени причини. Те изискват диференциално диагностично разграничаване от истински и фалшив хермафродитизъм на екстранадбъбречни и неендокринни причини и определяне на хромозомния пол. Надбъбречните вродени форми на хиперандрогенизъм (адреногенитален синдром) могат да възникнат като част от синдрома на хипокортицизма със симптоми на глюко- и минералкортикоиден дефицит.

Известни са класическите форми на хиперандрогенизъм: вирилизиране плюс загуба на сол и само вирилизиращ . Некласическата форма се характеризира с късно начало на заболяването.

Водещата връзка в патогенезата е ензимният блок на превръщането на 17-хидроксипрогестерон в 11-деоксикортизол, което води до прекомерно превръщане на метаболитите в андростендион. Хиперандрогенизмът се развива вътреутробно. В същото време се формира дефицит в синтеза на минерало- и глюкокартикоиди. На този фон секрецията на ACTH се увеличава чрез механизъм на обратна връзка и стимулира растежа на надбъбречната кора и андростероидогенезата. Надбъбречната кора се уголемява за сметка на zona glomerulosa и reticularis и наподобява мозъчната кора. Клинично, адреногениталният синдром се състои от два синдрома – хиперандрогенизъм и хипокортизолизъм , и предимно под формата на хипоалдостеронизъм.

Изтрити и леки форми [ "вродена хиперплазия (дисплазия) на надбъбречната кора" ] се появяват до 30%. Те са причина за хирзутизъм и адренархе. Хирзутизмът е убедителна причина да се търси синдром на 21-хидроксилазен дефект. Дефекти на други стероидогенезни ензими, които създават вродена картина на адреногенитален синдром, са изключително редки и са изброени в специални ръководства.

... глюкокортикоидните лекарства имат многостранен ефект върху тялото, много от които не са напълно разбрани. Високата биологична активност на глюкокортикоидите позволява използването им в най-тежките клинични ситуации. Те често са включени в набор от спешни мерки за извънредни ситуации. Въпреки това, много аспекти на употребата на глюкокортикоиди остават спорни.

ХИПЕРКОРТИЗЪМ
(хиперглюкокортикоидизъм)

През последните години глюкокортикоидите се използват широко за лечение на много пациенти с тежки хронични заболявания (бронхиална астма, дифузни заболявания на съединителната тъкан, гломерулонефрит и др.). В тази връзка има голяма вероятност от възникване на лекарствено индуциран хиперкортицизъм, който съответства на клиничната картина на болестта и синдрома на Иценко-Кушинг (Stern N. et al., 1996).

При хронични заболявания кортикостероидните лекарства трябва да се предписват в големи дози (60–90 mg преднизолон или повече на ден) за дълго време (понякога в продължение на години), което допринася за доста бързото развитие на ятрогенния „Кушингоид“. Дори дългосрочната употреба на малки дози глюкокортикоиди (30-40 mg преднизолон, кортизон на ден) причинява развитието на синдром на Кушингоид.

Появата на синдром на Кушинг при употребата на естествени или синтетични кортикостероиди не се счита за токсичен ефект или усложнение. Това е неизбежен спътник на това лечение. Някои кушингоидни симптоми могат да се наблюдават и при продължително лечение на пациенти с туберкулоза с лекарства от групата на изониазида (тубазид, GINK, изониазид). Това се дължи на нарушения на хипоталамуса по време на лечението с тези лекарства, които водят до хиперсекреция на ACTH. Синдромът на Кушинг се развива при продължително лечение с ACTH, депо синактени, които причиняват хиперсекреция и хиперплазия на надбъбречната кора.

Екзогенен синдром на Кушинг, причинена от продължителна употреба на глюкокортикоиди, е най-честата причина за вторична остеопороза. Тежестта на заболяването е правопропорционална на общата доза глюкокортикоиди и продължителността на лечението. В допълнение, развитието на остеопороза се насърчава от недостатъчна физическа активност на пациентите (Hunt T., 1999).

В същото време се увеличава гликогенезата и мазнините се преразпределят в тялото (диспластичен тип затлъстяване). В допълнение, имуногенезата се инхибира, развива се хипертрихоза, свързана с умерения андрогенен ефект на стероидните метаболити, появяват се психични разстройства, включително психоза, понякога се появява еуфория, при жените се нарушава менструалният цикъл с появата на олиго-опсоменорея до аменорея и безплодие .

Има външен видпредизвикано от лекарства увреждане на съдовете на ретината. добавя се медикаментозно предизвикана хипертония. Но по-често при използване на продукти с високо съдържание на минералкортикоиди (флудрокортизон, кортинеф). В тази връзка се получава задържане на натрий и хлор и загуба на калий. Екскрецията на калий в урината се увеличава, появява се хипокалиемия, което води до синдром на загуба на сол (хипокалиемичен) бъбрек с полиурия и след това полидипсия, а специфичното тегло (плътност) на урината намалява. В такива случаи хората мислят за синдром на безвкусен диабет. Надбъбречната кора атрофира, но няма клинични прояви на надбъбречна недостатъчност, докато пациентът приема лекарството. Захарен диабет с ятрогенен хиперкортицизъм се развива при приблизително 1% от пациентите. "Стероидният" диабет не е склонен към ацидоза, протича в по-лека форма, но в редки случаи е по-тежък. Протичането му не се различава от нормалното.

Лечение на ятрогенен хиперкортицизъмпрактически липсва, има предимно симптоматичен характер. Корекцията на протеиновия метаболизъм се извършва чрез включване в диетата на храни, богати на протеини, както и чрез използване на анаболни стероиди. Лечението на захарния диабет се състои в предписване на инсулин или глюкозопонижаващи лекарства. Хипокалиемията изисква подходящо хранене и прилагане на калиеви добавки. Отслабването на ятрогенния ефект на глюкокортикоидите се постига чрез приемане на пълните дневни и двудневни дози сутрин.

ХИПОКОРТИЗЪМ

Инхибирането на функцията на надбъбречната кора възниква под въздействието на лекарства, които действат цитотоксично или селективно потискат синтеза на кортикостероиди. Специална група се състои от пациенти, лекувани с глюкокортикоиди за неендокринни заболявания. В резултат на това функцията на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната система намалява. Производството на ACTH намалява и се развива атрофия на надбъбречната кора.

Трябва да се помниче хипокортизолизмът, създаден от пренасищане на тялото с глюкокортикоидни лекарства, се проявява само след прекратяване на лечението с тези лекарства. Обикновено това е картина на вторичен хипокортицизъм, който в стресови ситуации може внезапно да се превърне в остра адисонова криза. Може да се развие синдром на отнемане, протичащ като остра надбъбречна недостатъчност. Обикновено се среща при пациенти с бързо спиране на хормоните, с продължителна употреба или с автоимунни заболявания. Клиничните симптоми може да отсъстват и само намалената секреция на кортизол в тестовете за ACTH показва недостатъчност на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система (Lavin N., 1999).

Ятрогенна надбъбречна недостатъчност трябва да се подозира в следните случаи::
1 - при всеки пациент, получаващ преднизолон в доза от 15 - 30 mg/ден в продължение на 3 - 4 седмици; при такива пациенти, след прекратяване на лечението с глюкокортикоиди, инхибирането на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система може да продължи от 8 до 12 месеца;
2 - при всеки пациент, получаващ преднизолон в доза от 12,5 mg/ден в продължение на 4 седмици; потискането на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система може да продължи от 1 до 4 месеца.

Имат цитотоксичен ефект върху надбъбречните жлези DDT препарати и неговите производни (напоследък са спрени от производство). Кетоконазол и неговото производно, метопирон, както и трипаранол, нафтал и производни на пирамидин инхибират синтеза на кортикостероиди. Клиничните прояви на хипокортизолизма са оплаквания от умора, мускулна слабост, загуба на тегло, апатия, загуба на апетит и хипотония.