Хронична дуоденална обструкция при деца. Хронична дуоденална обструкция

Сред патологичните състояния и заболявания на проксималния стомашно-чревен тракт (GIT), хроничната дуоденална обструкция (CDO) заема специално място.

CDN е клиничен симптомен комплекс от органичен (механичен) или функционален характер, характеризиращ се със затруднено движение (преминаване) на хранителния химус през дванадесетопръстника и забавяне на евакуацията му към подлежащите части на тънките черва.

В различно време са предложени и все още се използват в клиничната практика други термини за обозначаване на този симптомен комплекс:

хроничен дуоденален застой (дуоденостаза),

хронични нарушения на дуоденалната проходимост (CDDP),

хипомоторна дискинезия на дванадесетопръстника,

Болест на Wilkie, който първи описва подробно клиниката на CDN (1927 г.),

Даден ни е най-приемливият и точен термин - HDN.

Етиология и патогенеза.Причините, водещи до CDN, са различни.

Дванадесетопръстникът и органите около него или в контакт с него (стомашни и жлъчни пътища, черен дроб и панкреас, стомах и йеюнум) могат да бъдат засегнати от патологичния процес последователно или едновременно, което зависи не само от тяхната анатомична близост и постоянно взаимодействие по време на храносмилателния процес, но и поради общността на неврохуморалната регулация и кръвоснабдяването.

В значителна част от случаите CDN може да се разглежда като вторичен патологичен процес, който се развива в резултат на различни заболявания на гастродуоденохоледохопанкреатичната зона:

язва на дванадесетопръстника и хроничен дуоденит,

калкулозен и акалкулозен холецистит,

постхолецистектомичен синдром,

хроничен атрофичен гастрит с секреторна недостатъчност,

и хроничен панкреатит.

В същото време, очевидно, не може да се отрече възможността за съществуване на първична CDN; в тези случаи включването на стомаха, панкреаса, хепатобилиарната система и други храносмилателни органи в патологичния процес е вторично.

Общопризнат класификация на причините за CDNвсе още не е създаден. Въпреки това, въз основа на обобщение на литературните данни и нашите собствени наблюдения, всички етиологични фактори на CDN могат да бъдат разделени на две големи групи:

органични (механични),

функционален,

сред последните на свой ред има първиченИ вториченформи на CDN, възникнали във връзка с други (първични) заболявания на дуоденохоледохопанкреатичната зона.

Органични (механични) причини за CDNподробно проучени и систематизирани.

Към първата групакомбинирани вродени аномалии (малформации) на дванадесетопръстника, връзките на Treitz и панкреаса, които в една или друга степен възпрепятстват свободното преминаване на дуоденалното съдържание в йеюнума и по този начин водят до CDN. Сред тях трябва да се спомене мегадуоденума, аномалия в развитието на дванадесетопръстника, характеризираща се с рязко увеличаване на размера, удължаване и пролапс на дванадесетопръстника, в резултат на което се затруднява евакуацията на дуоденалното съдържание в йеюнума;

Понякога мегадуоденумът се комбинира с мегаколон (също аномалия в развитието на част или цялото дебело черво със значително удължаване и разширение).

група от причини за CDN е свързана с патологични процеси извън дванадесетопръстника, в околните органи и тъкани. Най-честата екстрадуоденална причина за CDF е артериомезентериалната компресия (AMC) на дванадесетопръстника. По-точно, говорим за притискане на долната хоризонтална част на дванадесетопръстника от целия корен на мезентериума.

Групата на механичните причини за CDN се състои от интрамурални патологични процеси в стената на дванадесетопръстника, стесняване или запушване на неговия лумен.

Това са редки доброкачествени и злокачествени тумори:

циркулярен рак на дванадесетопръстника,

• лимфосаркома,

  злокачествен лимфом,

  обструктивен плазмоцитом на дванадесетопръстника, като първа проява на рецидивиращ мултиплен миелом.

  голям интралуминален дивертикул на дванадесетопръстника;

  постбулбарна цикатрициална улцеративна стеноза на дванадесетопръстника, като следствие от постбулбарна рецидивираща язва, локализирана в низходящата или (по-рядко) в долната хоризонтална част на дванадесетопръстника.

  Болест на Crohn на дванадесетопръстника (необичайна, рядка локализация).

групаПричините за механична CDN са обединени от редки случаи на запушване (запушване) на дуоденалния лумен:

голям жлъчен камък, навлязъл в дванадесетопръстника от жлъчния мехур през холецистодуоденална фистула;

затваряне на лумена на дванадесетопръстника с безоар - чуждо тяло, състоящо се от несмилаеми части от храна и евакуирани от стомаха, или топка кръгли червеи и др.

групаорганичните причини за CDN включват редица патологични процеси, локализирани в гастродуоденалната зона и свързани с последствията от гастректомия (за пептични язви и др.) И гастроеюностомия:

"синдром на адукторната бримка"с нарушаване на движението на съдържанието на аферентната чревна верига в еферентната чревна верига и задържането му в дванадесетопръстника;

образуването на гастроеюнална язва, сраствания и „порочен кръг” като следствие от неуспешна операция, което също създава условия за развитие на CDN.

Един от най-информативните методи за диагностициране на CDN несъмнено е фиброгастродуоденоскопия.

Трябва да се признаят основните ендоскопски критерии за CDN:

наличието на жлъчка в стомаха на празен стомах;

рефлукс на жлъчката от дванадесетопръстника в стомаха по време на изследването;

широк диаметър на WPC;

наличието на антрален гастрит.

С помощта на този метод на изследване се визуализират механични препятствия, разположени както следва:

в лумена на дванадесетопръстника (жлъчен камък, безоар, чуждо тяло, кръгли червеи и др.),

и интрамурално (доброкачествени и злокачествени тумори на дванадесетопръстника, БДС, глава на панкреаса с инвазия на дуоденалната стена,

цикатрициална язва и други видове стеноза,

дивертикули на дванадесетопръстника и др.);

наличието на постоянно стесняване на лумена на дванадесетопръстника се потвърждава поради външна компресия (кисти, тумори, AUB, увеличени лимфни възли, сраствания, сраствания и др.).

Ендоскопското изследване също ви позволява да наблюдавате:

недостатъчност на сърдечния и пилорния сфинктер,

дуоденогастрален и гастроезофагеален рефлукс,

наличието на рефлуксен езофагит и рефлуксен гастрит,

извършване (при показания) насочена биопсия на лигавиците на дванадесетопръстника, стомаха, хранопровода и патологичните образувания по повърхността им (тумори, улцерации и др.) с последващ морфологичен контрол.

Можете да проверите проходимостта на ендоскопа в горната хоризонтална и низходящата част на дванадесетопръстника,

идентифициране на ерозии и язви,

области на атрофия и хиперемия на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника.

Най-простият и най-достъпен метод за измерване на интракавитарното налягане в дванадесетопръстника и свързаните с него части на стомашно-чревния тракт (йеюнум, стомах, хранопровод) е подова манометрияспоред Я. Д. Витебски (1976) с помощта на отворен катетър, напълнен с течност, и визуална оценка на индикаторите за интракавитарно налягане с помощта на апарата Waldman.

Модерната система за измерване е системата SyneticsMedical - едновременна 8-канална манометрия.

Патологии на дванадесетопръстника– това е група от отклонения, които нарушават храносмилателния процес, влошават общото състояние на тялото на пациента. Лекарите рядко се сблъскват с такива заболявания.

Вродена стеноза и атрезия на дванадесетопръстника

Характерни симптоми на ставите на мембранните тъкани, вродени стенози и атрезия на дванадесетопръстника се развиват при новородени от първите дни от живота: няма изпражнения и възниква чревна обструкция.

Бебето се подлага на рентгенова диагностика (контрастно вещество се инжектира в стомаха чрез сонда). Ако има аномалия, стомахът е раздут и инжектираният контраст не влиза в стомаха. Ако хирургическата интервенция не е възможна, детето скоро ще умре. Причината за смъртността е изтощение и дехидратация.

Когато чревният отвор на новородено е частично намален, храненето му е леко нарушено или изобщо няма аномалии. При втория клиничен вариант симптомите са по-слабо изразени и се открива компресия на лумена на дванадесетопръстника при възрастен с неочаквана диагноза.

При вродени мостове и вътрешни мембрани на дванадесетопръстника по време на рентгеново изследване може да се открие пропорционално стесняване с лека величина, в рамките на 5 mm (в зависимост от плътността на мембраната на стената). Лигавицата на дванадесетопръстника е без изменения; в някои случаи се появяват повдигнати гънки над намалението на лумена. С допълнителни връзки, външни белези и връзки, лигавицата е гладка, очертанията са ясни, дължината им е не повече от 10 mm.

За да се опрости изследването, се използва гастродуоденоскопия. Диагностиката включва изследване на чревната лигавица с оптичен уред - гастроскоп. Опитен специалист може лесно да определи дали пациентът има стеснение на чревния отдел без релефни промени или има тъканни мостове.

Характеристиките на симптомите зависят от компресията на червата. Възрастните се характеризират с усещане за преяждане по време на хранене и в по-сложна форма - повръщане. При абсолютна компресия на дванадесетопръстника симптомите са подобни. При новородени аномалията се открива от първите дни от живота.

Вродената компресия се различава от компресията на дванадесетопръстника на фона на сраствания в коремната кухина, която се появява в резултат на хирургично лечение, перидуоденит.

Лечението се извършва хирургично.

ВИДЕО

Дупликация на дванадесетопръстника

Удвояването на дванадесетопръстника се счита за едно от редките заболявания. Най-често патологията се появява в долната и горната част на червата. Ако има аномалия, главното черво и допълнителното черво имат обща стена. Диаметърът на лумена му достига 10–40 mm, а дължината може да надвишава 20 cm, преминавайки в основната бримка.

Характерните симптоми са леки, в някои случаи пациентът изпитва болка в корема, регургитация, а при задържане на храна в дванадесетопръстника може да се появи повръщане. Когато жлъчният канал е компресиран, се появяват симптоми, подобни на жълтеница и панкреатит. Рентгеновата диагностика потвърждава предполагаемата аномалия. При палпация удвояването е подобно на образуването на тумор в коремните органи.

Ако симптомите са тежки, е необходимо хирургично лечение.

Най-голямата картина на симптомите се характеризира с отклонения, придобити и вродени нарушения, отклонения на горната мезентериална аорта. В резултат на такива отклонения се образува процес на запушване на проходимостта на дванадесетопръстника.

Като правило, горната мезентериална артерия възниква от главната артерия на кръвоносната система, пресича предната стена на хоризонталния клон на дванадесетопръстника, проправяйки си път зад панкреаса, прониквайки в мезентериума на тънките черва. При някои съществуващи отклонения, лумбална лордоза, наличие на допълнителни разклонения, вроден къс мезентериум на тънките черва и надвисването му, се получава компресия на дванадесетопръстника. Това води до процес на отклонение на проводимостта на хранопровода.

При хронична дуоденална артериомезентериална обструкция пациентът изпитва болка и силна болка, а след прием на малко количество храна се появява усещане за преяждане. След известно време след хранене се появява оригване, а в редки случаи и повръщане на изядената храна.

Остра дуоденална артериомезентериална компресия възниква при рязко разширяване на стомаха или при ядене на голямо количество храна. В резултат на това червата започва да се измества надолу, горната мезентериална артерия притиска хоризонталния клон на дванадесетопръстника и мезентерията на стомашното черво се разтяга. Клиничната картина се изразява в остра болка в областта под мечовидния процес, съответстваща на проекцията на стомаха върху предната коремна кухина.

Когато човек е в коляно-лакътна позиция или в редки случаи настрани, болката отшумява. В изправено положение болката отново измъчва пациента. В много клинични случаи аномалията се среща при млади хора. Прогресивното отклонение се характеризира с повишени симптоми. В екстремни случаи специалистът обръща внимание на външния вид на пациента. Телосложението на пациента се характеризира с увиснал корем и отпусната коремна тъкан.

Най-лесният начин да се определи заболяването артериомезентериална обструкция на дванадесетопръстника е с помощта на контрастно рентгеново изследване. При диагностициране на мястото на долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника се определя стесняващо се отделение - компресирана област на мезентериума, където преминава горната мезентериална артерия. Директното притискане на долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника от артерията затруднява преминаването на храната.

Лечението се основава на консервативен метод. За да се намали напрежението на мезентериума на тънките черва и компресията на дуоденалния клон от артерията и да се увеличи телесното тегло на пациента, е необходима фракционна висококалорична диета, поне 5 пъти на ден. За подобряване на апетита се предписва инсулин (средно 5 единици половин час преди хранене), апетитна смес (под формата на инфузия) и ретаболил. При двигателни аномалии на дванадесетопръстника се препоръчва прием на спазмолитици, метамол. В случай на тежко заболяване в началните етапи на лечението, на пациента се препоръчва след следващата порция храна да заеме коленно-лакътна позиция за един час. Това ще помогне за намаляване на компресията на дуоденалния клон от горната мезентериална артерия и напрежението върху тънките черва. Ако консервативният метод не помогне, не може да се избегне хирургично лечение.

Патология на местоположението на дванадесетопръстника

Сравнително по-често в медицината се срещат анормални локализации на дванадесетопръстника. По време на периода на непълно ембрионално развитие, когато червата се въртят, бримката на дванадесетопръстника, движеща се в хоризонталната равнина, не се намира от лявата страна, а се спуска надолу. Няма топографоанатомична граница, преминава в средния отдел на тънките черва. Отклонението не се проявява клинично, само случайна рентгенова диагностика определя аномалията.

При съществуващия мезентериум на дванадесетопръстника възникват вторични кривини в хранопровода, които не позволяват на хранителната маса да се движи по него. Пациентът изпитва болка, придружена от гадене и повръщане.

В някои случаи болката възниква, когато има значителен прием на стомашна маса в червата и преяждане. Болката спира, когато пациентът е в странично, дорзално или коленно-лакътно положение. Благодарение на тези позиции на пациента, извивката на червата се изправя. Аномалия се определя с помощта на рентгенова диагностика.

Ако симптомите са тежки, е възможно хирургично лечение. Специалистите фиксират дванадесетопръстника към задната стена на перитонеалната кухина.

В някои случаи при частично затваряне на коремния мезентериум се появяват фиброзни ивици, на базата на които се появяват външни стеснения на дванадесетопръстника. Често в медицината се разглежда компресията на горния лоб на дванадесетопръстника от възел, разположен близо до жлъчния мехур, който преминава към чернодробната бримка на дебелото черво.

За стенози, които възникват поради пръстеновидния панкреас, тяхното местоположение е типично в горния и средния лоб на дванадесетопръстника. Често стенозите се намират в папилата на Vater. Стеснението на дуоденалния лумен е ексцентрично. Това се дължи на допълнителната жлеза, която изключително рядко е затворен пръстен. Най-често съдържа сегмент от тъканна връзка. Размерът на стеснението достига около 30 мм, с ясен контур и плавен релеф. В компресираната област на дванадесетопръстника лигавицата остава непроменена. Очертанията на гънките са тънки и нежни, а в стесненията отдолу и отгоре са уплътнени или нормални.

Диаметърът и степента на стеснението остават непроменени по време на компресия на дванадесетопръстника, по време на спомагателни диагностични процеси и по време на промяна на позицията на тялото. За да се улесни изследването, гастродуоденоскопия (с фокус върху промените в лигавицата в областта на стесняване). Според статистиката най-често чревната компресия се появява при възрастен с. Така че е възможно да се диагностицира с помощта на ултразвук.

Ако пациентът няма характерни симптоми и стеснението на дванадесетопръстника е незначително, се предписва щадяща диета. При напреднали форми на отклонението е необходима хирургична намеса.

Вродени дуоденални дивертикули

В областта на вроденото недоразвитие на меката мускулна тъкан се появяват дуоденални дивертикули. Те имат формата на торбовидни издатини в стените на червата. Най-често симптомите се появяват след застой на хранителна маса.

Когато тъканите на дванадесетопръстника са увредени или се образува чуждо тяло, пациентът има чувство на тежест в стомаха, болката е неприятна и рядко се появява.

За потвърждаване на аномалията се използва ендоскопска и рентгенова диагностика.

Лечение на хронична дуоденална обструкция

Консервативното лечение е ефективно само в началните стадии на заболяването. Включва диета (частични, обогатени и висококалорични ястия без ястия, които дразнят лигавицата на дванадесетопръстника), въвеждане на вещества, които стимулират мотилитета на дванадесетопръстника. Показани са дробни хранения (5-6 пъти на ден) - таблица № 1 или 5.

Използват се и физиотерапевтични методи. Физиотерапевтичният комплекс включва упражнения за подобряване на диафрагмалното дишане и укрепване на коремните мускули. Използват се диадинамични токове.

Лекарствената терапия е насочена към повишаване на тонуса на пилорните мускули и сърдечния сфинктер на хранопровода.

Ако консервативното лечение е неефективно, се извършва хирургична интервенция.

Лекарите класифицират хроничната дуоденална обструкция като К31.5в Международната класификация на болестите МКБ-10.

Професионални медицински публикации за хронична дуоденална обструкция

Денисов М.Ю. Педиатрични аспекти на клапната гастроентерология // Съкратена интернет версия на избрана глава от книгата: Практическа гастроентерология за педиатри. Ръководство за лекари. – 4-то издание. - М.: Издател Мокеев. – 2001 година.

Шабалов Н.П. Хроничен гастродуоденит, хроничен гастрит (CG, CGD). От книгата: Детски болести. Глава 10. Заболявания на храносмилателната система при по-големи деца.

Връщане към номер

Хронична дуоденална обструкция и принципи на консервативното лечение

Резюме

Хроничната дуоденална обструкция (CDO) играе важна роля в развитието на рефлуксен гастрит и рефлуксен езофагит, хроничен дуоденит, холецистит и панкреатит, поради което се счита за един от важните проблеми на гастроентерологията.

Двигателно-евакуационните нарушения на дванадесетопръстника (DU) при заболявания на гастродуоденалните органи се срещат в 50-80% от случаите. Те могат да действат както като водещ патогенетичен фактор, така и под формата на съпътстващи нарушения.

Синдромът на хронична дуоденална обструкция е комплекс от клинични симптоми, причинен от нарушение на двигателната и евакуационната активност на дванадесетопръстника с различна етиология (органична или функционална природа), което води до забавяне (застой) на съдържанието му.

Диагнозата на CDN е трудна поради разнообразието от клинични прояви, включването в патологичния процес на органите около дванадесетопръстника (стомах, жлъчен мехур, жлъчни пътища, панкреас, черен дроб и др.), Което маскира клиничната картина на самия синдром на CDF.

Причините за ХДН се делят на 2 групи: органични (механични) и функционални – срещат се 6 пъти по-често от наличието на механично препятствие.

Функционалните форми могат да бъдат първични (нарушения на автономната инервация или дистрофични промени в интрамуралния нервен апарат на дванадесетопръстника) и вторични (отрицателни рефлекторни ефекти от патологично променени храносмилателни органи).

Основните механизми на възникване на първични нарушения на двигателната функция на дванадесетопръстника:

1. Нарушение на функцията и структурата на гладкомускулните образувания на дванадесетопръстника.

2. Дисбаланс на външната симпатикова и парасимпатикова инервация на дванадесетопръстника.

3. Нарушаване на регулаторната функция на автономните нервни плексуси на дванадесетопръстника.

Вторичната функционална CDN може да придружава: язва на дванадесетопръстника, атрофичен дуоденит, хроничен холецистит, хроничен панкреатит, микседем и също да бъде проява на постхолецистектомичен синдром.

Органичният CDN може да бъде причинен от:

1. Вродени аномалии на дванадесетопръстника, лигамента на Treitz и панкреаса, които допринасят за стаза в дванадесетопръстника:мегадуоденум, подвижен (подвижен) дванадесетопръстник (обикновено е фиксиран навсякъде), което води до стесняване на лумена на дванадесетопръстника със задържане на дуоденално съдържание; рязко стесняване на дисталната част на дванадесетопръстника (вродено), създаващо пречка за изпразването му; пролапс на дванадесетопръстника; вродено скъсяване и други аномалии на лигамента на Treitz, водещи до образуване на остър ъгъл в областта на дуоденоеюналния възел; пръстеновиден и аберрантен панкреас (ПГ), локализиран в дванадесетопръстника.

2. Екстрадуоденални причини за CDN синдром, които водят до стесняване на лумена на дванадесетопръстника поради компресия отвън.

3. Интрамурални патологични процеси в стената на дванадесетопръстника:доброкачествени и злокачествени тумори на дванадесетопръстника (циркулярен рак, рак на голямата дуоденална папила (MDP), злокачествен лимфом, обструктивен плазмоцитом на дванадесетопръстника като една от проявите на рецидивиращ мултиплен миелом), голям интралуминален дивертикул на дванадесетопръстника, постбулбарна цикатрициална язва стеноза на дванадесетопръстника като следствие от рецидивираща екстрабулбна язва, заболяване на короната на дванадесетопръстника със стеноза на неговия лумен, цикатрициален стенозиращ перидуоденит.

4. Редки причини за дуоденална обструкция:запушване от голям жлъчен камък, който е проникнал в дванадесетопръстника през холецистодуоденална фистула, запушване от чуждо тяло (безоар и др.); обтурация на дванадесетопръстника с топка кръгли червеи.

5. Патологични процеси, които възникват след операция на стомаха:адхезивен процес в пилородуоденалната зона; синдром на аферентна бримка след гастректомия и гастроеюностомия; появата на порочен кръг в резултат на неуспешна операция; комбинация от сраствания и гастроеюнална язва.

Постоянното повишаване на интрадуоденалното налягане, независимо от причината, която го е причинила, води до нарушаване на микроциркулацията, влошаване на трофизма на лигавицата, намаляване на нейните регенеративни и защитни свойства и намаляване на устойчивостта на лигавицата към агресивни екзогенни и естествени храносмилателни вещества, богати на различни видове хидролиза.

Развива се дуоденит и във възпалително-дегенеративния процес се включва мускулния сфинктерен апарат, което води до невъзможността им да изпълняват затварящата си функция. Това води до нарушаване на дуоденалното храносмилане и повишаване на осмотичното налягане в чревната кухина.

Клиничната картина на CDN зависи от стадия и причините за нейното развитие, както и от продължителността на заболяването. Основните симптоми в различни комбинации са болка, гадене и повръщане.

Пациентите отбелязват склонност към запек (рядко диария), може да има "пръскащ шум" в епигастричния регион след хранене и се появява периодично повръщане на храна със значителен примес на жлъчка, което носи временно облекчение. Понякога на фона на диспептични симптоми се появяват симптоми на "дуоденална мигрена": внезапно пароксизмално едностранно пулсиращо главоболие, вазомоторни нарушения, замаяност, фотофобия, обилно повръщане на жлъчка, диария.

Изброените симптоми са придружени от обща слабост, умора, намалена работоспособност, загуба на тегло, безсъние и понякога субфебрилна температура.

В депресивно състояние пациентите имат многобройни оплаквания от сенестопатичен тип: усещане за пълнота, усукване, топлина в епигастричния регион, което може да се разпространи в целия корем и да се увеличи във връзка с приема на храна, както и с резки колебания в метеорологични условия, психо-емоционален стрес.

В хода на синдрома на CDN се разграничават компенсирани, субкомпенсирани и декомпенсирани стадии.

В компенсирания (или латентен) стадий на CDN, интракавитарното налягане в дванадесетопръстника се повишава, докато функцията за затваряне на пилора все още е запазена. Постепенно мускулният слой на дванадесетопръстника хипертрофира, преминаването на хранителния химус се забавя, което води до стаза на дуоденалното съдържимо.

В субкомпенсирания стадий на CDN се увеличава хипертонията в дванадесетопръстника, появяват се антиперисталтични контракции и се наблюдава стагнация на жлъчката и панкреатичната секреция. Дванадесетопръстникът постепенно се разширява и нервно-мускулната му система се изчерпва. Това от своя страна води до отпускане на пилорния сфинктер и рефлукс на дуоденално съдържимо в стомаха: развива се дуоденогастрален рефлукс (DGR). Стомахът се разширява и в резултат на увреждане на лигавицата му от жлъчни киселини и лизолецитин се образува рефлуксен гастрит.

В етапа на декомпенсация на CDN, хипертонията и повишената перисталтика на дванадесетопръстника се заменят с хипотония и атония, значителна дилатация, което води до развитие на порочен кръг: съдържанието на дванадесетопръстника се движи свободно през зейналия пилор в стомаха и назад. Дългосрочната стаза в дванадесетопръстника води до инфекция на съдържанието и причинява развитието на хроничен дуоденит с прогресивна атрофия на лигавицата, появата на ерозии и язви в нея. Когато тонусът на сфинктера на Оди се понижи, възниква рефлукс на застояло дуоденално съдържимо в ампулата на зърното на големия дванадесетопръстник и по-нататък в общите жлъчни и панкреатични пътища с развитието на хроничен холецистит и панкреатит, което усложнява хода на CDN.

За диагностициране на CDN се използват рентгеново изследване, сондова релаксационна дуоденография, фиброгастродуоденоскопия, ултразвуково изследване на коремни органи, рН-метрия, подова манометрия, дуоденодебитометрия и дуоденокинеграфия.

Рентгеновото изследване позволява да се установи естеството на механичната обструкция, нейната локализация, степен, стадий на CDN синдром, дисфункция на функцията за затваряне на пилора, наличието и тежестта на DGR.

Дуоденографията с релаксираща сонда позволява да се извърши диференциална диагностика между функционална и органична дуоденостаза, да се изследва релефа и пневморелефа на лигавицата на дванадесетопръстника.

Ендоскопският метод позволява да се определят двигателни нарушения на дванадесетопръстника, недостатъчност на пилорния сфинктер и наличие на гастроезофагеален (ГЕР) и/или дуоденогастрален рефлукс. Изследването на биопсични проби от гастродуоденалната лигавица дава възможност да се установи естеството на лезията на дванадесетопръстника и стомаха.

Изследването на двигателната функция на дванадесетопръстника може да се извърши както по време на фракционно дуоденално сондиране, така и чрез изследване на интракавитарното налягане с воден манометър на Waldmann.

За да се идентифицират компенсирани форми на CDN, се извършва манометрия, интраинтестиналното налягане се изследва след натоварване, което се извършва чрез въвеждане на 100 ml топъл физиологичен разтвор в дванадесетопръстника и след това измерване на налягането на интервали от 10, 20 и 30 минути, последвано от изследване манометричните криви на налягането в кухината на дванадесетопръстника.

При диагностицирането на CDN се използват ендорадиосонография, радиотелеметричен метод, електромиодуоденография, динамично изследване на евакуационната функция на стомаха по радионуклиден метод - чрез приемане на определен стандартен обем храна, маркирана с триолеатглицерол (131J), непрекъсната радиогастродуоденография. , радионуклидни методи.

Тъй като съдържанието на дванадесетопръстника в CDN почти винаги е заразено, е необходимо да се проведе бактериологично изследване за идентифициране на патогенна и опортюнистична микрофлора и да се определи нейната чувствителност към антибактериални средства.

Лечение на CDN синдром

Ако причината за нарушаване на преминаването на химуса през дванадесетопръстника е механична пречка, тогава терапевтичните мерки се свеждат до хирургическа интервенция: дренаж на дванадесетопръстника или изключване на последния от преминаването на хранителния химус.

При лекарствената терапия на първични и вторични функционални синдроми на CDN в компенсирани и субкомпенсирани стадии се използват лекарства, които възстановяват двигателната функция на дванадесетопръстника и стомаха, потискайки бактериалната инфекция в дванадесетопръстника и съседните органи.

Признати са най-ефективните за нормализиране на моторно-евакуационната функция на стомаха и дванадесетопръстника прокинетика, които включват блокери на допаминови рецептори и 5-НТ4 рецепторни агонисти.

Прокинетиците имат предимно стимулиращ ефект върху гладката мускулатура на стомашно-чревния тракт: повишават тонуса и контрактилната активност на стомаха и дванадесетопръстника, подобряват антродуоденалната координация, ускоряват евакуацията на стомашното съдържимо и тънкочревния транзит.

Понастоящем се препоръчва използването на селективно прокинетично лекарство от второ поколение с комбиниран механизъм на действие - Primer (итоприд хидрохлорид), което се счита за лекарство на избор при лечението на пациенти с двигателно-евакуационни нарушения на стомаха и дванадесетопръстника :

— Праймерът е едновременно антагонист на периферните допаминови D2 рецептори и блокер на ацетилхолинестераза (лекарството активира освобождаването на ацетилхолин, предотвратява неговото разграждане и по този начин има антихолинестеразен ефект);

— блокирането на D2 рецепторите по време на приема на лекарството повишава активността на аденилатциклазата в миоцитите на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника и нивото на сАМР, което стимулира двигателната активност на тези органи;

- има модулиращ ефект върху хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система поради повишаване на концентрацията на стомашно-чревни хормони (мотилин, соматостатин) и намаляване на нивото на холецистокинин, адренокортикотропен хормон;

— липсата на инхибиране на системата цитохром Р450 показва минимална хепатотоксичност на лекарството;

- засилва пропулсивната моторика на стомаха и ускорява изпразването му;

- повишава перисталтичната активност на тънкото и дебелото черво поради холиномиметичния си ефект;

- има антиеметичен ефект, който се осъществява чрез взаимодействие с D2-допаминовите хеморецептори на тригерната зона;

- не предизвиква странични ефекти, присъщи на прокинетиката, гинекомастия, повишени нива на пролактин и удължаване на Q-T интервала на електрокардиограмата.

Itopride трябва да се счита за идеален прокинетичен агент, тъй като това лекарство, единственото от всички съществуващи класове прокинетични агенти, стимулира контрактилната активност на целия храносмилателен тракт (от стомаха до червата) и има максимална прокинетична активност сред другите прокинетични средства.

Двойно-слепи рандомизирани сравнителни проучвания, проведени в Европа и Русия, показват значителни предимства по отношение на ефективността и безопасността на итоприд хидрохлорид спрямо цизаприд, метоклопрамид, мосаприд и домперидон.

Праймерът се предписва перорално, 1 таблетка (50 mg) 3 пъти на ден, независимо от храненето, дневната доза е 150 mg.

В изследването на I.Yu. Пирогов (2010) назначаването на итоприд като прокинетичен агент като част от комплексната терапия направи възможно постигането на регресия на клиничните симптоми при случаи на стомашна и чревна диспепсия, свързана с нарушена подвижност на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. В това проучване като втора проучвателна група са избрани пациенти със симптоми на дуоденостаза, при които в 66% от случаите се наблюдава пълна липса на оплаквания след лечение с итоприд, а в 34% - намаляване на клиничните симптоми.

Ако пероралното приложение не е възможно, на пациента се препоръчва парентерално приложение на прокинетични средства (метоклопрамид 2 ml (10 mg) интрамускулно 3 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици). Лекарство като сулпирид (Eglonil) се предписва много по-рядко за тези цели поради изразеното му централно действие, по-често, ако е необходимо, може да се използва амбивалентността на неговите свойства - прокинетични и невролептични;

Прокинетиците са ефективни главно при функционални форми на CDN синдром. Ако клиничният ефект не се постигне в рамките на 7-10 дни, тогава прокинетиците трябва да бъдат прекратени и търсенето на истинската (най-вероятно механична) причина за дуоденостаза трябва да продължи.

Можете също така да предпишете на пациента лекарството тримебутин, което може да облекчи болката и до известна степен да възстанови мотилитета на дванадесетопръстника. Модулира освобождаването на стомашно-чревни пептиди и има положителен ефект както при хипомоторна, така и при хипермоторна дисфункция на жлъчния мехур. Лекарството се предписва в доза от 200 mg 3 пъти дневно 30 минути преди хранене в продължение на 28 дни.

Сред миотропните спазмолитици заслужава внимание мебеверин хидрохлорид, който е 20-40 пъти по-голям от ефекта на папаверин. За да се нормализира нарушената двигателно-евакуационна функция на стомаха и дванадесетопръстника, duspatalin може да се използва в комплексната терапия на CDN. Лекарството се предписва по 1 капсула. (200 mg) 2 пъти дневно 15 минути преди хранене в продължение на 3-4 седмици.

Известно симптоматично облекчение се осигурява от неабсорбиращи се антиациди (Phosphalugel, Almagel), които могат да абсорбират жлъчните компоненти, които влизат в стомаха. Вземете лекарства от тази група 30-40 минути след хранене, 1 пакет 3 пъти на ден и през нощта в продължение на 2-3 седмици.

Инфекцията на съдържанието на дванадесетопръстника при CDN синдром може да има сериозни последици поради възможността инфекцията да проникне през некомпетентния сфинктер на Оди в панкреатичния канал и жлъчните пътища и реалната опасност от панкреатит, холецистит и холангит. За да се потисне бактериалната инфекция, се предписват курсове на антибактериални средства (полусинтетични пеницилини, макролиди, нитрофурани, нитроимидазоли).

При нарушения на чревната микробиоценоза се предписват пробиотици и пребиотици.

За коригиране на процесите на нарушено храносмилане се използват мултиензимни средства.

Панкреатичните ензими (Creon) ускоряват смилането на храната в дванадесетопръстника, водят до намаляване на интрадуоденалното съдържимо, в резултат на което се улеснява изпразването на стомаха и се облекчава налягането в жлъчните и панкреатичните пътища.

Дозата на панкреатичния ензим се избира индивидуално. В повечето случаи, за да се коригира нарушеното кухиново храносмилане в дванадесетопръстника при пациенти с хроничен дуоденит, придружен от вторична панкреатична недостатъчност, е достатъчно да се приемат 3 капсули Creon 10 000 на ден по време на хранене. При тежка екзокринна панкреатична недостатъчност Creon се предписва в минимална доза от 25 000-40 000 липазни единици по време на хранене.

Предписването на инхибитори на протонната помпа е показано за предотвратяване на ерозивно и язвено увреждане на гастродуоденалната лигавица, премахване на симптомите на езофагит (с дуоденогастроезофагеален рефлукс, причинен от нарушена гастродуоденална подвижност).

За да се дренира дванадесетопръстника, се използва терапевтична дуоденална интубация (4-5 на курс през ден) без стимулатори на жлъчната секреция (това може да предизвика силна болка).

За стимулиране на моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника се използват физиотерапевтични методи: транскутанна електроимпулсна стимулация със синусоидални модулиращи токове с ниска честота; сондова електрическа стимулация на мотилитета на дванадесетопръстника; диадинамични токове; електростимулиращ ефект върху дванадесетопръстника с помощта на специални електрически стимулатори.

При соматизираната депресия основната група медикаменти са психотропни лекарства, антидепресанти и антипсихотици.

Резултатите от изследването на качеството на живот на пациентите след сложен курс на лечение показват подобрение на такива параметри като физическо благополучие и работоспособност.

По този начин корекцията на двигателно-евакуационните нарушения на дванадесетопръстника изисква систематичен и внимателен индивидуализиран подход към лечението.

Важно условие за ефективно лечение на тази патология е навременната диагностика на дуоденостазата.

Изводи

1. Синдромът на CDN има хроничен прогресивен ход и може да действа като водещ патогенетичен фактор в развитието на много заболявания на стомашно-чревния тракт.

2. Клиничната картина на CDN зависи от стадия и причините за развитие, продължителността и хода на заболяването.

3. Лекарството по избор за корекция на моторно-евакуационните нарушения на дванадесетопръстника при функционални форми на CDN е универсалният прокинетичен агент с комплексно действие, итоприд хидрохлорид (Primer).

Референции

1. Бабак О.Я., Можина Т.Л. Прокинетични лекарства (от метоклопрамид до итоприд) в клиничната практика // Modern gastroenterol. - 2008. - № 5. - С. 4-11.

2. Звягинцева Т.Д., Мирзоева Л.А., Шаргород И.И. Хронична дуоденална обструкция: Учебник. - Харков, 2006. - 42 с.

3. Абдулаев Р.Я., Звягинцева Т.Д., Мирзоева Л.А. Основни принципи на ултразвуковата диагностика на патологията на стомаха и дванадесетопръстника / Zb. „Текущ напредък в гастроентерологията.“ - Х.: Прапор, 2006. - С. 8-9.

4. Шептулин А.А. Нарушения на двигателната функция на стомаха и съвременните възможности за тяхната патогенетична терапия // Ros. списание гастроентерол., хепатол., колопроктол. - 2007. - № 5. - С. 49-54.

5. Пирогова И.Ю., Бастриков О.Ю. Приложение на Ganaton при стомашна и чревна диспепсия // Ros. списание гастроентерол., хепатология, колопроктология. - 2010. - No 5, том XX, прил. № 36.

- комплекс от клинични симптоми от органичен или функционален характер, характеризиращ се с затруднено движение на хранителния химус през дванадесетопръстника, забавяне на евакуацията му в подлежащите части на тънките черва. За обозначаване на този симптомен комплекс се използват и други синонимни термини: хроничен дуоденален застой, хронично нарушение на проходимостта на дванадесетопръстника, хипомоторна дуоденална дискинезия, болест на Wilke, мегадуоденум.
Хроничната дуоденална обструкция е на четвърто място сред заболяванията и патологичните състояния, локализирани в дванадесетопръстника, след пептична язва, хроничен дуоденит и дивертикулоза.

Етиология и патогенеза.Една от ранните теории за дуоденалната обструкция е анатомо-механичната. Причината за разширението на дванадесетопръстника е притискане на неговия лумен в долната хоризонтална част на горната мезентериална артерия. То се основава на анатомични данни: местоположението на дванадесетопръстника между горната мезентериална артерия отпред, аортата и гръбначния стълб отзад.
Възможно нарушение на проходимостта на дванадесетопръстника в резултат на анормално съотношение между дванадесетопръстника и началната бримка на йеюнума в областта на дуоденоеюналния ъгъл. Флексури, огъвания и усуквания в дуоденоеюналния ъгъл могат да причинят дуоденостаза.

Възможна е нарушена проходимост на дванадесетопръстника в резултат на увреждане на блуждаещия нерв. Установено е, че след ваготомия при кучета се наблюдава дуоденостаза.
Интрамуралният нервен апарат на дванадесетопръстника се състои от три плексуса: субсерозни, междумускулни (Ауербах) и субмукозни (Майснер). Нервният плексус на Ауербах играе основна роля в двигателната инервация на червата и се намира в съединителната тъкан между надлъжния и кръговия слой на гладките мускули. Този плексус е най-мощният от всички останали плексуси на чревната стена. Понастоящем е доказана синаптична връзка между крайните клонове на блуждаещия нерв и нервните елементи на плексуса на Ауербах. При дуоденален застой, придружен от дуоденална ектазия, независимо дали е основно или съпътстващо състояние на друго заболяване, в интрамуралния апарат на червата се развиват както реактивни, така и дегенеративни промени, изразени в различна степен. Колкото по-значителни са реактивните и дегенеративните промени в нервните влакна на плексуса на Auerbach на дванадесетопръстника, толкова по-изразени са анатомичните му промени под формата на ектазия и атония. Въпреки това, поради факта, че компенсаторните възможности на нервния апарат на червата са доста големи, останалите нервни елементи се справят с регулирането на подвижността и осигуряват контрактилната функция на червата.
При дисрегулация на дуоденалната проходимост голямо значение се придава на вегетативната нервна система. Съществува рефлексна теория за появата на хронична дуоденална обструкция. Доказано е, че рефлексната дъга може да възникне и чрез локални интрамурални връзки, заобикаляйки централната нервна система. В резултат на продължителни и разнообразни импулси, постъпващи в дванадесетопръстника, постепенно се развиват реактивни и дегенеративни промени в интрамуралния му нервен апарат. С течение на времето компенсаторните възможности на червата се изчерпват, тонусът му отслабва и се появяват ектазия и чревна атония.

В патогенезатанарушения на моторно-евакуационната активност на дванадесетопръстника, особено от функционален характер, по едно време придават голямо значение на ефекта на токсините върху чревната стена. Основният източник на инфекция се счита за апендикс, цекум и възходящо черво, чиито лимфни пътища са концентрирани в колектори, разположени в основата на мезентериума на тънките черва.
Хроничната дуоденална недостатъчност може да се развие в резултат на вродена патология на дванадесетопръстника, както и поради механична обструкция в него.

Класификация на хроничната дуоденална обструкция.
През 1990 г. Ю.А. Нестеренко предложи следната класификация на хроничната дуоденална обструкция:
1. Функционална психопатологична форма на хронична дуоденална обструкция при пациенти с психична патология.
2. Функционална соматогенна форма на хронична дуоденална обструкция в резултат на продължително соматично заболяване в органите на горния етаж на коремната кухина.
3. Механична вродена форма на хронична дуоденална обструкция, причинена от вродена аномалия на дванадесетопръстника и мезентериалните съдове.
4. Механично придобита форма на хронична дуоденална обструкция поради сложно протичане на соматично заболяване, водещо до еквитрадуоденална компресия или обструкция на дванадесетопръстника.
Освен това те предлагат да се прави разлика между функционална дуоденална обструкция и органична (механична).
Причините за функционална хронична дуоденална обструкция не са напълно изяснени, но като правило функционалната дуоденостаза е придружена от различни заболявания на храносмилателната система и може да възникне и при лезии на централната нервна система.
Причините за механична или органична хронична дуоденална обструкция могат да бъдат разделени на 5 групи:
1. Вродени: аномалия на дванадесетопръстника, мегадуоденума, вродена киста на дванадесетопръстника, удължен или скъсен лигамент на Treitz, пръстеновиден панкреас.
2. Екстрадуоденален:
а) хронична или интермитентна артериомезентериална компресия (възниква в резултат на компресия на долната хоризонтална част на дванадесетопръстника от горната мезентериална артерия). Наблюдава се при астенична физика, изразена лордоза, отпуснат корем, висцероптоза;
б) тумори и кисти на панкреаса, стомаха, ретроперитонеума;
в) кисти на бъбреците, яйчниците, мезентериума, ехинококови кисти;
г) аневризма на коремната аорта;
д) уголемяване на мезентериалните лимфни възли (висок мезентериален лимфаденит).
3. Интрамурални процеси в дванадесетопръстника:
а) доброкачествени и злокачествени тумори, циркулярен рак, рак на фатеровата папила, саркома;
б) дивертикулоза;
в) постбулбарна цикатрициална улцеративна стеноза;
г) болест на Crohn;
д) цикатрициален стенозиращ перидуоденит, периунит.
4. Запушване (обтурация) на лумена на дванадесетопръстника: безоар, чуждо тяло, кълбо от кръгли червеи.
5. Патологични процеси, които възникват след операция на стомаха:
а) сраствания в гастродуоденалната зона;
б) гастроеюнуални язви;
в) след операция, извършена по Billroth-N, синдром на адукторната бримка.

Клиника хронична дуоденална обструкция.
Дуоденалната стаза (дори вродена) може да бъде безсимптомна в продължение на много години и да се появи едва в зряла възраст. Придобитите форми също протичат латентно за дълго време или с минимални симптоми, на които пациентите обикновено не обръщат внимание. С течение на времето обаче се появяват симптоми, изразени в различна степен, но няма признаци, патогномонични за това страдание.
Има две групи признаци, които се срещат най-често при дуоденостаза:
а) стомашни - пристъпи на болка в епигастричния регион или вдясно от пъпа, усещане за подуване, къркорене, оригване на въздух и понякога повръщане на жлъчка, нестабилни изпражнения;
б) интоксикация, свързана със застой на съдържимо в дванадесетопръстника - умора, главоболие, апатия, неврастения.
При хронична дуоденална обструкция се разграничават три етапа: компенсиран, субкомпенсиран, декомпенсиран.
Има периоди на заболяването, ремисия и обостряне.
В началния стадий на дуоденостаза и по време на ремисия на фона на общо задоволително състояние оплакванията могат да липсват или да са минимални под формата на умерени диспептични разстройства: оригване, периодични киселини, дискомфорт в епигастралната област. При рентгеново изследване на този етап обикновено не се наблюдават нарушения в мотилитета на дванадесетопръстника. Такива пациенти обикновено се третират като страдащи от гастрит.

IN период на обострянедори в компенсирания стадий пациентите се оплакват от усещане за пълнота или тежест в епигастричния регион, десния хипохондриум, появата на тъпа, постоянна, периодично нарастваща болка там, обикновено не интензивна, гадене, горчивина в устата, обща слабост, умора , намалена производителност. Поради това оплакванията на пациентите на този етап са малко и неспецифични.

рентгенова снимкакомпенсираният стадий на хронична дуоденална обструкция се характеризира с повишена перисталтика на дванадесетопръстника, която има компенсаторен характер и е насочена към преодоляване на препятствието за изпразването му, което причинява повишаване на интраорганното налягане, т.е. хипертония в дванадесетопръстника със запазена функция за затваряне на пилора. В резултат на повишена перисталтика се развива хипертрофия на мускулната обвивка на дванадесетопръстника, отбелязва се забавяне на преминаването на бариева суспензия през червата до 1,5 минути (нормално 40 s), разширяване на лумена до 4,5 cm (нормално до 3,5 см). На този етап пациентите се диагностицират с жлъчна дискинезия.
В по-нататъшния субкомпенсиран стадий интензивността на болката се увеличава, става спазматичен характер, придружен от раздуване, подуване в епигастралната област, десния хипохондриум, повръщане, смесено с жлъчка, което показва добавянето на дуоденогастрален рефлукс. Пациентите се притесняват от киселини, които се появяват в резултат на добавяне на гастроезофагеален рефлукс, оригване на въздух, храна, намален апетит, пръскащ шум в епигастричния регион след хранене, разстроено изпражнение (обикновено запек) и загуба на тегло. Трябва да се отбележи, че при някои пациенти апетитът е запазен, но количеството приета храна е малко поради усещане за пълнота в епигастричния регион.
С напредването на заболяването болката в епигастричния регион, която първоначално има ограничен (локален) характер, се разпространява под мечовидния процес, мигрира по корема, излъчва се към двата хипохондриума и гърба, придобивайки опасен характер, засилва се през нощта, с емоционален и физически стрес.
В субкомпенсирания стадий има обща астения на пациентите, склонност към самоизолация, „оттегляне в болестта“, раздразнителност, слабост, главоболие, безсъние, парестезия, изтръпване на различни части на тялото, понякога вазомоторни и мускулни нарушения и други прояви на депресивни състояния.

Обективното изследване на пациентите разкрива летаргия, коремна слабост и склонност към висцероптоза. Понякога след хранене, на фона на подуване и болка, могат да се наблюдават перисталтични вълни в епигастричния регион, видими през коремната обвивка. За да се облекчи състоянието, пациентите са принудени да заемат коляно-лакътна позиция.

Субкомпенсиран стадий на хронична дуоденална обструкцияхарактеризира се с нарастваща хипертония на дванадесетопръстника, поява на антиперисталтични вълни, затруднено изтичане на жлъчка и панкреатичен сок в червата, което води до стагнация на жлъчката и панкреатичната секреция с постепенно разширяване на лумена на дванадесетопръстника, отпускане на пилорни мускули и рефлукс на дуоденално съдържимо в стомаха с развитие на рефлукс, дилатация на стомаха, последвана от рефлуксен езофагит. Контрастната маса се задържа в дванадесетопръстника за повече от 1,5 минути, а чревният лумен се увеличава до 6 cm.
В субкомпенсирания стадий се определят обективни симптоми на различни заболявания на жлъчната система и панкреаса, които се развиват като усложнения на хроничната дуоденална обструкция. Инфекцията на застояло съдържание в дванадесетопръстника допринася за развитието на възпаление на чревната лигавица и след това за нейната атрофия, появата на ерозии и язви върху нея. Атрофичният процес може да обхване и клетките на чревната хормонална система, разположени на повърхността на лигавицата (върху въси и в криптите) с появата на клинични симптоми на недостатъчност на секретин и холецистокинин-панкреозимин. В същото време се наблюдават дегенеративни промени в нервните клетки и плексуси на субмукозните и мускулните плексуси на дванадесетопръстника.
При условия на повишено налягане (хипертония) в дванадесетопръстника в субкомпенсиран стадий (често в декомпенсиран стадий с неговата атония) възниква недостатъчност на сфинктера на хепатопанкреатичната ампула, което води до рефлукс на инфектирано дуоденално съдържание в панкреаса и общия жлъчните пътища. В резултат на такъв рефлукс се развива вторичен панкреатит и холецистит. В допълнение, ходът на хроничната дуоденална обструкция може да бъде усложнен от кървене от дуоденални ерозии и конгестивни пилорни вени.
Когато причината за нарушената проходимост на дванадесетопръстника е компресия на неговия лумен от горната мезентериална артерия, протичането на заболяването може да бъде усложнено от висока тънкочревна обструкция.
В декомпенсирания стадий на хронична дуоденална обструкция рентгеновото изследване разкрива хипотония или атония и значително разширяване на лумена на дванадесетопръстника, постоянно зейване на пилора и свободно движение на съдържанието на дванадесетопръстника в стомаха и обратно.

Протичане на заболяванетозависи от формата на хронична дуоденална обструкция. При пациенти с психична патология, които по-често са депресирани, оплакванията могат да бъдат разделени на 2 групи:
1) гастроентерологични прояви - сухота в устата, дисфагия, коремна болка, загуба на тегло, загуба или перверзия
- апетит, метеоризъм, нарушения на дефекацията, оригване, гадене, повръщане, киселини; пролетно-есенно обостряне;
2) при пациенти с ендогенна депресия, независимо от състоянието на храносмилателния тракт, има оплаквания от загуба на апетит, загуба на тегло, запек и безсъние.
Може да възникне депресивно състояние с клинични прояви на хроничен дуоденит, аноректичен синдром, псевдоязва, стомашни синдроми. Пациентите от тази група се характеризират със сенестопатии - това са уникални, трудни за описване, болезнени, постоянни, разнообразни, болезнени психосоматични усещания, които не са органични: алгични (болка), термични, двигателни, геометрични, халюцинаторни, органотонични, с вътрешна проекция на тактилни усещания, свързани, Клиничните прояви могат да бъдат свързани със сърдечно-съдовата, респираторната, пикочно-половата и мускулно-скелетната система.
Хронична дуоденална обструкция може да се развие при хора, които дълго време страдат от пептична язва, холелитиаза или други заболявания на храносмилателния тракт. След 5-7 години от началото на заболяването болката в епигастричния регион, десния хипохондриум става постоянна, избухваща, излъчваща се в долната част на гърба, отбелязва се горчивина в устата, особено сутрин, главоболие. Консервативното лечение не носи облекчение.
При механична вродена хронична дуоденална обструкция в детска възраст се наблюдават различни диспептични прояви. При всички пациенти има несъмнена връзка с приема на храна. Оригване, носещо облекчение, повръщане на жлъчка, раздуване и тежест в епигастралната област, влошаване след хранене. Болката зависи от естеството и количеството на приетата храна. С течение на времето пациентите се уморяват от постоянния дискомфорт, свързан с храненето, и започват да отказват храна, което води до изтощение и увреждане.

Механична придобита форма на хронична дуоденална обструкцияразвива се при пациенти, които са претърпели операция на коремните органи поради перфорация или проникване на язва, деструктивни промени в жлъчния мехур, паскална некроза, с образуване на постбулбарна стеноза, цикатричен перидуоденит, периюнит. Клиничните симптоми на дуоденостаза може да отнеме няколко месеца или години, за да се появят.

Диагностика. Инструменталните методи на изследване са от решаващо значение за диагностициране на хронична дуоденална обструкция и установяване на нейния стадий: рентгенова диагностика, ендоскопия, дуоденоманометрия.

Рентгенова диагностикаизползва се за установяване на локализацията на механично препятствие. Диагностиката на хроничната дуоденална обструкция се извършва изчерпателно и поетапно с помощта на безсондова и сондова релаксационна дуоденография с двоен контраст. За целта в дванадесетопръстника се вкарва рентгеноконтрастна дуоденална сонда и под рентгенов контрол се определя мястото на нейното задържане. Във вертикално и хоризонтално положение на пациента с леко завъртане наляво се правят най-малко 2 обзорни и 4-6 визуални снимки в различни позиции. В повечето случаи е възможно да се установи естеството на механичната обструкция в дванадесетопръстника и нейната локализация, етапът на хронична дуоденална обструкция, нарушение на функцията за затваряне на пилора, наличието и тежестта на дуоденогастрален и гастроезофагеален рефлукс. В случай на артериомезентериална компресия на дванадесетопръстника, дуоденографията на сондата се комбинира с аортомезентерикография (трябва да се помни високият риск от усложнения).
Компенсираният стадий на хронична дуоденална обструкция се характеризира със следните рентгенологични признаци: движението на контраста от дванадесетопръстника се забавя до 1,0-1,5 минути (нормата е до 40 секунди), чревният лумен се разширява до 4,0-
4,5 cm (нормално под 3,5 cm), наблюдава се хипертония и силна перисталтика на дванадесетопръстника, понякога се появяват антиперисталтични вълни с краткотраен дуоденогастрален рефлукс. В субкомпенсирания стадий хипертонията в дванадесетопръстника става стабилна, контрастът се задържа в него повече от 1,5 минути, луменът му се разширява до 6 cm, пилорът е отворен, определя се персистиращ дуоденогастрален рефлукс. В декомпенсиран стадий на хронична дуоденална обструкция се наблюдават атония и значителна ектазия на дванадесетопръстника;

Значително допълва данните от рентгеновата диагностика ендоскопско изследване, с помощта на които се визуализират механични пречки, разположени както в лумена на дванадесетопръстника (безоар, жлъчен камък и др.), така и интрамурално (доброкачествени и злокачествени тумори на дванадесетопръстника, голяма дуоденална папила, глава на панкреаса, цикатрициални и др. стенози, дивертикули и др.), Потвърждава се наличието на постоянно стесняване на лумена на дванадесетопръстника поради външна компресия (кисти, тумори, артериомезентериална компресия, увеличени лимфни възли, сраствания, сраствания и др.). Ендоскопското изследване ни позволява да наблюдаваме зейването на пилора и кардната недостатъчност, наличието на дуоденогастрален и гастроезофагеален рефлукс с развитието на рефлуксен гастрит и рефлуксен езофагит.
Най-простият и достъпен метод за измерване на интракавитарното налягане в дванадесетопръстника е подовата манометрия. Налягането в дванадесетопръстника и свързаните с него части на храносмилателния апарат се измерва с помощта на отворен катетър, напълнен с течност на апарат Waldmann. Нормално налягането в дванадесетопръстника е 80-130 mmH2O. чл., докато в хранопровода - 0-40 mm воден стълб, в стомаха - 60-80 mm воден стълб, в йеюнума - 40-60 mm воден стълб. Препоръчва се това изследване да се допълни с функционален тест: инжектиране на 100 ml топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид в дванадесетопръстника през катетър. В този случай налягането в дванадесетопръстника се повишава за кратко, за 15-20 минути, след което се връща до първоначалното си ниво. В началните стадии на заболяването функционалното натоварване причинява постоянно повишаване на налягането в червата. Ограниченията на метода на подовата манометрия се дължат на недостатъчната стабилност на хидростатичната нулева линия, малка динамика на измерванията, фазови отмествания, центробежни артефакти и високата чувствителност на манометъра поради движението на катетъра. Точността на резултатите от подовата манометрия може да се увеличи чрез допълването й с дуодено-битоманометрия: определяне на количеството течност, преминаваща през катетъра в дванадесетопръстника под определено налягане за 1 минута. Напоследък са проектирани различни устройства, в които се използват тензодатчици и електропотенциометри за непрекъснато регистриране на налягането в дванадесетопръстника.

Лечение.Консервативното лечение на хронична дуоденална обструкция включва облекчаване на екзацербациите, елиминиране на последствията от нарушена проходимост на дванадесетопръстника, създаване на благоприятни условия за преминаване на хранителни маси и възстановяване на силата на пациента.
При хронична дуоденална обструкция на пациента трябва да се дадат следните препоръки: по-рядко се навеждайте, не извършвайте тежка физическа работа, особено тази, свързана с навеждане на тялото, спете с повдигната глава на леглото. Необходимо е да се изключат фактори, които допринасят за повишаване на вътреабдоминалното налягане: метеоризъм, запек, носене на тесни колани, корсети. Изключително важно е пациентът да не преяжда. След хранене не трябва да си лягате, трябва да ходите 40-45 минути или поне да сте в изправено положение. Последното хранене трябва да бъде 2-3 часа преди лягане. Не се препоръчва да се пие течност между храненията. Ако тези препоръки се спазват, в някои случаи е възможно значително да се намали интензивността или да се предотврати развитието на рефлукс.
Не се препоръчва приема на лекарства, които отпускат долния езофагеален сфинктер и предизвикват рефлукс (седативни и транквиланти, инхибитори на калциевите канали, бета-блокери, теофилин, простагландини, нитрати).
Храната трябва да бъде висококалорична, питателна*, балансирана, обогатена с витамини и възможно най-разнообразна. Диетата се основава на принципа на механично, химично и термично щадене на лигавицата и рецепторния апарат на храносмилателния тракт. Храненето трябва да е частично, поне 6 пъти на ден.
Необходимо е да се използва храна в течна и кашава форма с висока енергийна стойност, ниско съдържание на отпадъци (яйца, заквасена сметана, масло, извара, плодови сокове, бульони, зърнени храни, желе, мусове, желе, месни суфлета и др.). Продукти като масло, мляко, заквасена сметана, извара в естествената си форма често причиняват горчива регургитация и следователно влошават проявата на рефлукс. Същите продукти, въведени в смеси с други, се понасят добре. Рефлуксът често се причинява от различни сосове и сосове, поради което последните трябва да бъдат изключени от диетата. Трябва да се помни, че мазнините, алкохолът, кафето, шоколадът, цитрусовите плодове и доматите също влошават рефлукса. Пациентите приемат храна под формата на желе и желета много охотно и без никакви неприятни усещания.

Противопоказанконсумация на плодове и зеленчуци, богати на растителни фибри, бобови растения, ръжен хляб, жилаво месо, птича кожа, тестени изделия.
Един от полезните методи за консервативно лечение в етапите на ремисия и обостряне е промивката на дванадесетопръстника с помощта на дуоденална сонда, поставена в него. Измиването може да се извърши с топъл дезинфекционен разтвор или антибиотичен разтвор, след като предварително се провери чувствителността на чревната флора към тях. Повтарящият се дренаж на дванадесетопръстника с едновременна промивка спомага за премахване на стагнацията на заразеното съдържание, причинено от дуоденостаза, както и за премахване на възпалителни промени в чревната лигавица.

Назначаване на антиацидна терапияима за цел да намали киселинно-протеолитичната агресия на стомашния сок. Понастоящем алкализиращите агенти се произвеждат като правило под формата на сложни препарати, чиято основа е алуминиев хидроксид, магнезиев хидроксид или бикарбонат, т.е. нерезорбируеми антиациди (мегалак, маалокс, магалфил и др.). Обикновено лекарствата се предписват по 1 пакет 3 пъти на ден 40-60 минути след хранене, тъй като по това време по-често се появяват киселини и ретростернална болка и 1 пакет през нощта. Също така се препоръчва да се придържате към следното правило: всяка атака на болка и киселини трябва да бъде спряна, тъй като тези симптоми показват прогресивно увреждане на лигавицата на хранопровода.

За облекчаване на възпалителния процесПрепаратите, съдържащи алгинова киселина, са се доказали като ефективни при хранопровода. Тези лекарства включват топалкан (topaal), който заедно с алуминиев хидроксид и магнезиев бикарбонат съдържа алгинова киселина. Образува пенеста антиацидна суспензия, която плува по повърхността на стомашното съдържимо и навлиза в хранопровода при гастроезофагеален рефлукс, давайки терапевтичен ефект.

Цел на антисекреторната терапия- намалява увреждащото действие на киселото стомашно съдържимо върху лигавицата на гастродуоденалната зона, хранопровода и повишава обтураторната функция на сфинктерите. Може да се препоръча раниберл (ранитидин) да се предписва 150 mg 1-2 пъти на ден: сутрин на празен стомах и вечер преди лягане в продължение на 10-15 дни, след което, постепенно намалявайки дозата на лекарството, вземете друга 10 дни. Можете да препоръчате приема на quamatel (фамотидин) до 20 mg 1-2 пъти на ден в продължение на 10 дни, след това постепенно намалете дозата на лекарството и го вземете още 10 дни. Трябва да се помни, че H2-блокерите на хистаминовите рецептори са показани само при тежък гастроезофагеален рефлукс, високи нива на стомашна секреция и развитие на хроничен, особено пептичен, езофагит. В последния случай дозировката на лекарствата може да се увеличи.

За нормализиране на моторно-евакуационната функцияВ гастродуоденалната зона е предложен блокер на централните допаминови рецептори метоклопрамид (церукал, реглан, еглонил). Метоклопрамид има поливалентен ефект: засилва освобождаването на ацетилхолин в храносмилателния тракт (стимулира подвижността на стомаха, тънките черва и хранопровода). Лекарството повишава тонуса на долния езофагеален сфинктер, ускорява евакуацията на стомашното съдържимо, като по този начин намалява вътрестомашното налягане. Метоклопрамид предизвиква редица странични ефекти поради способността му да прониква през кръвно-мозъчната бариера (главоболие, безсъние, слабост, нарушена концентрация, повишени екстрапирамидни нарушения).
Напоследък успешно се използва прокинетичният агент мотилиум (домперидон), който е антагонист на периферните допаминови рецептори. Ефективността на мотилиума като прокинетичен агент надвишава тази на метоклопрамид. Motilium не прониква през кръвно-мозъчната бариера и практически няма странични ефекти. Motilium се предписва по 1 таблетка (10 mg) 3 пъти на ден 15-20 минути преди хранене. Използва се стомашно-чревният прокинетик препулсид (цизаприд, координакс). Той няма антидопаминергични свойства; ефектът му се основава на индиректен холинергичен ефект върху нервно-мускулния апарат на храносмилателния тракт. Prepulsid (цизаприд, координакс) се предписва по 1 таблетка (10 mg) 3 пъти дневно 30 минути преди хранене.
За възстановяване на водния, минералния и протеиновия баланс поради лоша смилаемост на храната и при многократно повръщане трябва да се предпише парентерално приложение на физиологични разтвори, протеинови препарати и витамини. Всичко това допринася за детоксикация и възстановяване на силите на пациента. На пациентите се препоръчва да приемат аминокиселинни смеси в комбинация с анаболни стероиди (ретаболил или неробол - 1 инжекция веднъж седмично в продължение на 3 седмици).
За подобряване на тонуса на червата се отдава известно значение на витамин В1, който повишава мускулния им тонус.
Пациентите с хронична дуоденална обструкция се препоръчват да се подлагат на терапевтични упражнения, насочени към укрепване на коремните мускули и подобряване на тонуса на тялото.
Ако консервативната терапия е неуспешна, се препоръчва хирургично лечение.