Промени във формата и размера на зеницата. Най-често се използва

Резюме

Развитието на науката и технологиите доведе до появата модерно оборудванеи най-новите технологии, които спомагат за бързо и точно определяне на дълбочината и обема на увреждане на централната нервна система. Наличието и възможностите на тези технологии обаче са ограничени от редица обективни причини. Компютърната томография и ядрено-магнитен резонанс са прерогатив на болничния етап и многопрофилни болници, докато диагностицирането на увреждане на централната нервна система е много важно при доболничен етап.

Обикновено електрическо фенерче в ръцете на съвременните домашни лекари, включително невролози, е просто рядко явление, за разлика от западните специалисти.

Опитът на светилата на медицината от миналите векове обаче показва необходимостта от внимателно изследване на зениците при изследване на пациент, за да се получи информация за състоянието на нервната система и други органи. Особено значение се отдава на оценката на състоянието на учениците при диагностицирането на редица неврологични заболявания.

Както е известно, окото, като човешки орган на зрението, се състои от очна ябълка, защитни части (ямка, клепачи) и придатъци на окото (сълза и двигателен апарат). Доставя се от сетивни влакна от първия клон тригеминален нерв. Симпатичните влакна, инервиращи мускула дилататор, се присъединяват към късите цилиарни нерви по пътя от ганглия до очната ябълка. Те започват в цилиоспиналния ганглий, разположен в страничен роггръбначен мозък на ниво C8-Th1. Парасимпатиковите влакна на окуломоторния нерв произлизат от ядрото на Якубович-Едингер-Вестфал, което лежи на дъното на Силвиевия акведукт близо до ядрата на окуломоторния нерв. Симпатичен и парасимпатикова системаочите са тясно свързани с хипоталамичната област, където се намират симпатиковите и парасимпатиковите образувания, и с кората на главния мозък.

Външен преглед на окото позволява на базата на характерни особеностив комбинация с други признаци на увреждане на органи и системи, установете диагноза, понякога окончателна, без да прибягвате до услугите на лаборатория и други спомагателни услуги. Това е особено важно в доболничния етап.

Изключването на импулси, преминаващи през симпатиковите влакна на всяко ниво (от гръбначния мозък до очната ябълка), причинява появата на триада от симптоми на засегнатата страна - синдром на Клод Бернар-Хорнер:

1) свиване на зеницата (миоза) поради парализа на нейния дилататор;

2) стесняване на палпебралната фисура (птоза) в резултат на увреждане на тарзалния мускул;

3) прибиране на очната ябълка (енофталмос) поради пареза на гладкомускулните влакна на ретробулбарната тъкан.

Понякога може да се наблюдава депигментация на ириса от засегнатата страна (особено при млади хора).

Този синдром е най-характерен за увреждане на симпатиковите пътища в периферната област (между цилиоспиналния център и орбитата) и самия център. Наблюдава се при сирингомиелия, тумори на цервико-торакалния гръбнак или гръбначния мозък, нарушения мозъчно кръвообращение, аневризма каротидна артерия, увреждане на гръбначния стълб, брахиален сплитили цервико-торакални корени, както и с остеохондроза на шийните прешлени, увеличени цервикални лимфни възли, абнормни цервикални ребра, голяма гуша, увреждане на медиастиналните органи (тумори, аортна аневризма, медиастенит, бронхоаденопатия), плевропулмонални процеси на върха на белия дроб (тумор - синдром на Pancoast, туберкулоза). По-рядко, когато има нарушение на централното влияние върху цилиоспиналния център от хипоталамуса и мозъчния ствол. Синдромът на Клод Бернар-Хорнер може да бъде част от синдрома на Валенберг-Захарченко в случай на нарушения на кръвообращението в задната долна церебеларна артерия и с фокално едностранно увреждане на мозъчния ствол (дорзолатерална част продълговатия мозък), когато заедно с очни симптомиИма и други клинични прояви на този синдром (болка и температурна чувствителностот противоположната страна, замайване, нистагъм, склонност към падане към лезията, пареща преходна болка от едната страна на лицето или тялото и др.). Енофталм, птоза, миоза, вазомоторни нарушения, анхидроза или хиперхидроза, парализа на мускулите на предмишницата и малките мускули на дланта, нарушена чувствителност към вътрешна повърхностпредмишниците под формата на тясна ивица показват увреждане на корените на VIII цервикален и I торакален и долни секциибрахиален сплит (синдром на Dejerine-Klumpke).

Липсата на реакция на зеницата към светлина, бавната конвергенция и нарушеното движение на погледа във вертикална посока са признаци на увреждане на мозъка в квадригеминалната област (синдром на Парино).

При дразнене на симпатиковите влакна, насочени към очната ябълка, настъпва разширяване на зеницата (мидриаза), леко разширяване на палпебралната фисура, възможен е екзофталм (повлияване на хипоталамуса и мозъчния ствол).

Признаци на мозъчна смърт, заедно с други, са двустранна липса на реакция на зеницата към светлина, роговичен рефлекс, окуловестибуларен рефлекс и перицефаличен („око на кукла“) рефлекс. Трябва обаче да се помни, че липсата на реакция на зениците към светлина може да бъде следствие от аномалии и заболявания, както и след прилагане на мускулни релаксанти, атропин, скополамин, опиати и увреждане на първия клон на тригеминалния нерв. нерв може да причини не само депресия, но и пълно изчезване на роговичния рефлекс.

Диаметърът на зениците е важен при диагностицирането. Обикновено диаметърът на зеницата варира от 3 до 8 mm, допуска се физиологична анизокория до 0,8 mm. Увеличаването на активността на симпатиковата инервация причинява разширяване на зениците, докато тяхното стесняване показва повишаване на активността на парасимпатиковата инервация. Ученикът никога не е напълно спокоен. Постоянните му движения зависят от множество външни и вътрешни стимули. Умерената дневна светлина, състояние на повишена активност, емоционален стрес и страх причиняват разширяване на зениците. По време на сън или състояние на покой, депресия или умора, зениците се стесняват. Може да се предположи, че окото до известна степен отразява енергийния и емоционален потенциал на човека: широките зеници показват високо ниво, тесните зеници показват ниско ниво.

Обикновено зеницата се свива и разширява под въздействието на различни фактори. Разширяване на зениците при дълбоко дъхи тяхното стесняване по време на издишване показват лабилност на автономната нервна система (симптом на Сомаги). Когато очите са плътно затворени и след това отворени, настъпва силно свиване на зениците и след това тяхното разширяване поради напрежение орбикуларни мускулиоко, което е физиологичен рефлекс (симптом на Westphal-Piltz). Свиването на зениците, като физиологична реакция, възниква: а) при прилагане на светлинен стимул върху очите; б) по време на настаняване и конвергенция.

Както е известно, се прави разлика между пряка и приятелска реакция на светлинен стимул. Директна реакция означава свиване на зеницата под въздействието на светлинен стимул, съпътстваща реакция означава свиване на зеницата на неосветено око, когато зеницата на другото око е осветена. Свиването на зеницата по време на конвергенция и настаняване се дължи на връзката на ядрото на сфинктера с ядрото на настаняване и конвергенция. Липсата на реакция на зеницата към светлина, със запазена акомодация и конвергенция, е признак на късен невросифилис (синдром на Argyll Robertson). Бавно реагиращата зеница може да бъде следствие от генетично обусловена селективна дегенерация на дорзалните коренови ганглии и цилиарните ганглии, придружена от намаляване или пълна липса на сухожилни рефлекси (синдром на Edie).

Има две форми на миоза: така наречената дразнеща миоза (спастична миоза), която възниква в резултат на възбуждане на парасимпатиковата нервна система (причинена от спазъм на сфинктера) и паралитична, която е следствие от парализа на симпатиковата нервна система. система (причинена от дилататорна парализа). В първия случай физиологичните реакции са частично загубени и преди всичко реакцията на зениците към светлина. Ваготония и състояние на дразнене на централната нервна система се наблюдават при дълбока анестезия, мозъчни заболявания, различни интоксикации. Тежката едностранна миоза изисква изключителна бдителност и може да бъде начален стадий на херния на мозъчния ствол в тенториалния прорез. В този случай миозата след кратък период от време се заменя с мидриаза от страната на херния, последвано от изчезване на фотореакцията.

Двустранно свиване на зениците се наблюдава при бързо нарастваща тромбоза на главната мозъчна артерия, с компресия на багажника чрез спонтанен кръвоизлив или травматичен хематом. При заболявания на мозъка, като епидемичен енцефалит, постенцефалитен паркинсонизъм, миозата често се комбинира с неподвижност на зеницата. Пациентите с апикална туберкулоза могат да развият парализа на блуждаещия нерв и цервикалните симпатикови влакна, което се проявява чрез свиване на зеницата от засегнатата страна, понякога преди развитието на синдрома на Клод Бернар-Хорнер, и пареза или парализа на ларинкса и гласните струни (синдром на сержант) може да се развие.

Тежката двустранна миоза е признак на директно увреждане на долните части на междинния мозък или вторична компресия на мозъчния ствол поради повишена вътречерепно налягане. Може да се развие и под въздействието на мощни лекарства и отрови - опиати (морфин, опиум, промедол), М-холиномиметици (пилокарпин, ацеклидин мускарин и др.), Н-холиномиметици (никотин, анабазин, лобелин, цититон и др.) , антихолинестеразни (физостигмин, галантамин, оксазил, фосфакол, прозерин и др.), група фенотиазини (аминазин, дипразин, левомепромазин, трифтазин и др.), барбитурати, органофосфорни съединенияи т.н.

Свиването на зениците е характерно за някои видове кома - уремична, диабетна, панкреатична, наркотична, алиментарно-дистрофична (Таблица 1).

По същия начин се разграничават две форми на мидриаза - дразнене и паралитична. Мидриаза на дразнене (спастична) се развива поради стимулация на симпатиковата нервна система. Тя може да бъде както едностранна, така и двустранна. Едностранната мидриаза, като физиологичен рефлекс, често се наблюдава при странично фиксиране на отвлеченото око (симптом на Tournay). В някои случаи спазъмът на мускула, който разширява зеницата, може да бъде толкова силен, че физиологичната реакция на свиване на зеницата в отговор на светлинен стимул не се появява. Мидриаза, екзофталм, широка палпебрална фисура, растеж вътреочно налягане, стесняването на съдовете на мембраната и ретината на окото е следствие от дразнене на симпатиковия нерв (Pti синдром). Мидриазата на дразнене се проявява със страх, болка, възбуда и истерия при пациенти с вегетативна дистония.

Патологията на отделните симпатикови нервни центрове и пътища в шийния отдел на гръбначния мозък, както и в главния мозък, се проявява най-ясно в промените в размера на зеницата. За болести вътрешни органитези промени са много по-слабо изразени. Въпреки това, разширяване на зеницата от страната на увреждането на органа коремна кухинасе взема предвид при диагностицирането на редица соматични заболявания (симптом на Салмон - при разкъсване фалопиева тръбапо време на извънматочна бременност, симптом на Московски - когато остър апендицитИ остър холецистит, Симптом на Parro-Robertson - при натиск върху болното място зениците се разширяват - симптом, който изключва симулация). Спастична мидриаза се наблюдава, когато остър панкреатит, плеврит, пептична язва (така наречената висцеро-рефлексна мидриаза), с аортна аневризма („пулсираща зеница“). Умерената мидриаза се среща при бронхиална астма и хелминтоза. Комбинацията от мидриаза, тахикардия и запек като комплекс от симпатико-тонични симптоми се среща при маниакално-депресивна психоза (триада на Протопопов). Може да възникне тежка мидриаза без реакция на светлина епилептичен припадъкза разлика от истеричен пристъп, при който реакцията на зениците към светлина е запазена. Ако хемианопсията е придружена от мидриаза от противоположната страна, това показва увреждане на оптичния тракт (симптом на Behr). Мидриаз - късен симптомс менингит, признак на повишено вътречерепно налягане (едностранно от засегнатата страна), последствия от нараняване, възпаление или тумор. Ако мидриазата се появи при раздразнение на кожата на шията (понякога е достатъчно щипка), тогава това е признак на менингит (симптом на Паро).

Едностранна тежка мидриаза със загуба на фотореакция, нарушение на акомодацията с нарастващо потискане на съзнанието, нестабилна хемодинамика и респираторни нарушенияпоказва увреждане на парасимпатиковите ядра (Якубович-Едингер-Вестфал и Перлия) и техните влакна и е признак на прогресивна компресия на мозъчния ствол с увреждане на окомоторния нерв от засегнатата страна. Двустранната мидриаза се развива под въздействието на отрови и лекарства различни групи: М-антихолинергици (атропинова група - беладона, дурман, дурман, скополамин, платифилин и др.), N-антихолинергици (бензохексоний, пентамин, хигроний, пахикарпин и др.), адренергични агонисти (адреналин, норепинефрин, мезатон, ефедрин, нафтизин). , изадрин, алупент и др.), адренергични блокери (ерготамин, ергометрин, група ерготоксини, ерготаминови лекарства, a- и b-блокери), кокаин, антихистамини (дифенхидрамин, пиполфен, супрастин, диазолин), етилов и метилов алкохол, мускаридин, въглероден окис (последен етап). При ботулизъм мидриазата се комбинира с диплопия, птоза и амблиопия. Появата му е характерна за някои видове кома - тиреотоксична, епилептична, чернодробна, екламптична, хипохлоремична, алкохолна.

Промени в зениците по време на различни видове com и под въздействието на медикаменти и отрови са представени в табл. 1.

По време на симпатоадренална криза понякога, заедно със симетрична мидриаза, се отбелязва едностранен или двустранен екзофталм. Мигренозният пристъп, неговият офталмоплегичен вариант, е придружен от различни окуломоторни нарушения - диплопия, птоза и мидриаза от страната на болката. Разширяването на зениците по време на дълбока анестезия е признак на инхибиране на парасимпатиковата нервна система с риск от асфиксия. В процеса на изчезване на живота зениците се разширяват колкото е възможно повече. Според невропатолога академик Н.К. Боголепов и реаниматор академик V.A. Неговски, разширяването на зениците е кардинален признак фатален изход. Следователно всеки агонизиращ пациент при липса на сърдечен ритъм и дишане, но с тесни зеници, според тях не може да се счита за безнадежден и изисква интензивно лечение. Това твърдение не може да се отнася за малки деца, чиито зеници по необясними причини остават тесни след смъртта.

важно диагностична стойностима анизокория - неравномерен размер на зеницата. Ако нормалната (според литературата) анизокория е здрави хорасреща се при 15-19 от 100, след това при неврологични пациенти - при 50-90 от 100 изследвани. Може да се дължи на миоза при синдрома на Claude Bernard-Horner, описан по-горе, или при директен синдром на Argyll Robertson (виж по-долу). Анизокория, дължаща се на мидриаза, присъства при синдрома на Кенеди-Уортис - пареза на мускула, който свива зеницата поради загуба на функция на парасимпатиковото ядро ​​на Якубович или парасимпатиковите влакна на окуломоторния нерв, когато мозъчните дръжки или окуломоторния нерв са компресирани от тумор , хематом, аневризъм, мозъчно-съдов инцидент в мозъчния ствол, с офталмо-плегична форма на мигрена, със специфичен и неспецифичен базален арахноидит. Анизокорията, дължаща се на мидриаза, е характерна за синдрома на Edie (виж по-горе), за „обратния“ синдром на Клод Бернар-Хорнер, синдром на Petit, синдром на Хорнер-Навалихин-Ковалевски, който се проявява при тиреотоксикоза, и по същите причини като синдрома на Клод Бернар - на Хорнър начален етап. Широка зеница навътре начален периодЗаболяването се намира от страната на фокалния процес (хематом). При продължителен патологичен процес може да се наблюдава обратното явление: зеницата се разширява от страната, противоположна на лезията, докато от болната страна се стеснява. Това е особено важно да се помни, когато се диагностицират пациенти с тежки наранявания на черепа. Широката зеница в началото на заболяването показва местоположението на епи- или субдурален хематом, тежък мозъчен кръвоизлив, често водещ до смърт. Анизокория с миоза може да се наблюдава при диабет, акромегалия, болест на Иценко-Кушинг, нодозен периартериит.

Фиксацията на зеницата може да бъде амавротична (абсолютна или паралитична) и рефлексна. Първият вариант се наблюдава при слепота. В същото време в болното око няма пряка реакция на светлина, докато в здравото око има симпатична. Директна реакция на светлина здраво окои симпатиковата реакция в засегнатото око обикновено са запазени. В този случай реакцията на конвергенция се проявява и в двете очи. Абсолютната неподвижност на зеницата се развива с парализа на окуломоторния нерв и може да бъде причинена изкуствено чрез въвеждане на атропин в окото. Рефлекторната неподвижност на зеницата, тоест загубата на директна и симпатична реакция към светлина със запазване на реакцията на конвергенция (синдром на Argyll Robertson) в двете очи, показва наличието на късен невросифилис (tabes dorsalis) при пациента поради разпространение на процеса към нервните влакна, предаващи рефлекса с зрителен нервкъм ядрото на окомоторния нерв. Обратният знак на Аргайл Робъртсън (липса на реакция на зеницата на акомодация и конвергенция със запазена реакция на светлина) е знак епидемичен енцефалит. Развитието на токсична амавроза е възможно поради отравяне с метилов алкохол и хинин.

Деформацията на зеницата може да предостави важна диагностична информация. Тази задача е опростена в случай на груби, очевидни прояви, тъй като по-подробното изследване на зеницата, ириса, фундуса и вътреочното налягане изисква определени условия, оборудване, лекарства и умения. Трябва обаче да се помни, че редица заболявания на нервната система се характеризират с деформация на зеницата. Промените в конфигурацията на зеницата варират. Според някои автори овално-вертикалната форма на двете зеници отразява съществуващата заплаха от циркулаторно-мозъчни нарушения. освен това овална формазеници показва наследствена или придобита предразположеност към апоплектични състояния и може дори да е знак за заплаха внезапна смърт. Овално-хоризонталната форма на зениците показва недостатъчно кръвоснабдяване на мозъка и може да бъде симптом, предхождащ инсулт. Овално-диагоналната деформация на зениците се интерпретира като признак на хемиплегия, локализирана от страната, където върховете на деформираните зеници са наклонени. Различните върхове на овално-диагонално деформирани зеници могат да показват възможен мозъчен кръвоизлив.

Горните промени в зениците, според авторите на статията, са необходими за практици различни специалностии имат важна диагностична стойност. Първоначален преглед на пациента на доболничния етап, оценка на състоянието му, състоянието на жизнените функции на тялото, неврологичния статус, правилна диагноза и навременна и адекватна помощ с лекарствагарантират намаляване на смъртността и инвалидността. За постигането на тази цел всички средства са добри, включително методите за визуална диагностика.

Референции

1. Антонов И.П., Лупян Я.А. Наръчник за диагностика и прогноза на нервните болести в таблици и списъци. - Минск: Беларус, 1986. - 287 с.

2. Бадалян Л.О. Детска неврология. — 3-то изд. - М.: Медицина, 1984. - 576 с.

3. Иридология и нейното значение за билколечение / Кривенко В.В., Потебня Г.П. - Киев: Наук. Думка, 1988. - 112 с.

4. Лазовскис И.Р. Справочник клинични симптомии синдроми. — 2-ро изд., преработено. и допълнителни - М.: Медицина, 1981. - 512 с.

5. Лечение на остро отравяне / Тараховски М.Л., Каган Ю.С., Мизюкова И.Г. и други / Ред. М.Л. Тараховски. — 2-ро изд., преработено. добавете. - Киев: Здраве, 1982. - 232 с.

6. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Остро отравяне: Наръчник за лекари. - М.: Медицина, 1989. - 432 с.

7. Невротравматология. Справочник / Под редакцията на академика на Руската академия на медицинските науки A.N. Коновалов, професор Л.Б. Лихтерман, професор А.А. Потапова. - М.: Vazar-Ferro, 1994. - 415 с.

8. Спешна помощв клиниката по нервни заболявания / Voloshin P.V., Shogam I.I., Taitslin V.I. и други / Ред. П.В. Волошин. - К.: Здраве, 1987. - 216 с.

9. Триумфов А.В. Топична диагностика на заболявания на нервната система. - Л.: Медицина, 1974. - 275 с.

10. Цибулкин Е.К. Заплашителни състоянияпри деца. Спешна медицинска помощ: Справочник. — Ед. второ, преработено и допълнителни - Санкт Петербург: Специална литература, 1999. - 216 с.

Анизокорията е симптом, при който зениците на дясното и лявото око се различават по размер. Това състояниеСреща се доста често в практиката на лекарите и не винаги означава наличието на някаква патология в тялото. Смята се, че 20% от населението може да има физиологична анизокория.

Обикновено ширината на зениците при нормално осветление трябва да бъде 2-4 mm, а на тъмно - 4-8 mm. Разликата между тях е не повече от 0,4 мм. При ярка светлина и в тъмнина те реагират чрез равномерно свиване или разширяване. Размерът на зениците се регулира от съвместното действие на мускулите на ириса - m. sphincter pupillae (свива) и m. dilatator pupillae (разширяващ). Тяхната работа се координира от автономната нервна система: парасимпатиковата нервна система предизвиква свиване на зеницата, а симпатиковата нервна система причинява нейното разширяване.

Различните размери на зениците сами по себе си рядко предизвикват оплаквания. Най-често причиняват дискомфорт свързани симптомисъстояния, причиняващи анизокория (например диплопия, фотофобия, болка, птоза, замъглено зрение, ограничена подвижност на очните ябълки, парестезия и др.).

Физиологична анизокория

Това не е патология и се счита за вариант на нормата.

Характерни прояви:
. Анизокорията е по-изразена на тъмно;
. реакцията на светлина е запазена и правилна;
. обичайната разлика в размера на зеницата е до 1 mm;
. когато се капят капки, които разширяват зеницата, симптомът изчезва;
. с анизокория повече от 1 мм и наличие на птоза кокаиновият тест (нормален) помага при диференциалната диагноза.

Синдром на Horner

Причинен от увреждане на симпатиковата нервна система, той се придружава, в зависимост от местоположението на увреждането, от птоза, миоза, енофталмос, забавени реакции на зеницата към светлина и нарушено изпотяване (анхидроза).

Характерни прояви:
. В осветена стая анизокорията е около 1 mm, но с намаляване на осветеността разликата между зениците се увеличава;
. когато осветлението е изключено, засегнатата зеница се разширява по-бавно от здравата;
. анормален тест за кокаин;
. За по-точна локална диагностика се използва тест с тропикамид или фенилефрин.

Пареза или парализа на окуломоторния нерв

Нарушаване на парасимпатиковата инервация на зеницата в резултат на увреждане на третата FCN двойкиобикновено има компресионна етиология. В някои случаи състоянието може да има диабетно и исхемично естество, но зеницата рядко се засяга (около 33% от случаите), а степента на анизокорията не е много изразена (до 1 mm). Понякога функцията на нерва се възстановява по анормален начин (аберантна регенерация): от нервни влакна, инервиращи окуломоторните мускули, към m започват да растат нови. sphincter pupillae. Така при определени движения на очната ябълка се наблюдава стесняване на зеницата.

Характерни прояви:
. Зеницата от засегнатата страна реагира по-зле на стимули и се разширява в сравнение със здравата;
. придружен от птоза и ограничение на движението на очите, почти никога не се появява изолирана мидриаза без гореописаните симптоми;
. може да се появи „псевдоаргилска зеница на Робинсън“: няма свиване на зеницата към светлина, но има реакция на приближаването на обект;
. свиването на зеницата е в съответствие с определени движения на очите (синкинезия);
. зеницата от увредената страна е по-тясна на тъмно и по-широка при ярка светлина;
. често придружено от повдигане на горния клепач в отговор на отклонение на очната ябълка навън (симптом на псевдо-Graefe);
. може да се преструва остра атакаглаукома, придружена от силна болка, липса на реакция към светлина, но за разлика от нея болката се появява не само в окото, но и когато се движи, няма оток на роговицата.

Фармакологична реакция към лекарства

Миоза (свиване на зеницата) може да бъде причинена от ацетилхолин, карбахол, гуанетидин и др. Мидриаза (разширяване на зеницата) се причинява от скополамин, хоматропин, адреналин, нафазолин, ксилометазолин, кокаин и други лекарства. При атропин анизокорията е по-изразена, отколкото при други причини (обикновено около 8-9 mm). При системно приложение реакцията ще бъде двустранна.

Характерни прояви:
. В зависимост от причинителя може да възникне както мидриаза, така и миоза;
. разширената зеница не реагира на светлинни импулси, приближаването на въпросните обекти или ефекта от 1% разтвор на пилокарпин;
. за разлика от травматично увреждане на ириса, прегледът не разкрива други патологични промени(движенията на очната ябълка, клепачите, фундусът, функциите на тригеминалния нерв са нормални);
. в резултат на употребата на лекарства с мидриатичен ефект може да се влоши зрението наблизо, което се подобрява с използването на плюсови лещи;
. лекарства, които причиняват миоза, напротив, провокират развитието на акомодационен спазъм и влошаване на зрението на разстояние.

Механично увреждане на мускулния апарат на ириса

Това е резултат от травма, операция (като отстраняване на катаракта) или възпаление (увеит).

Характерни прояви:
. Изследването с прорезна лампа е основно за диагностицирането;
. зеницата на засегнатото око е разширена и не реагира на светлина или накапани лекарства.

Интракраниален кръвоизлив

Анизокория в в този случайвъзниква в резултат на компресия и изместване на мозъка в областта на мозъчния ствол от хематом, образуван в резултат на черепно-мозъчна травма, хеморагичен инсулт и др.

Характерни прояви:
. картина, характерна за основното заболяване;
. зеницата обикновено е разширена от засегнатата страна, повече изразена степенразширяването може да показва тежестта на кръвоизлива;
. няма реакция към светлина.

Остър пристъп на закритоъгълна глаукома

Придружен от механична дисфункция на ириса и влошаване на реакциите на зеницата.

Характерни прояви:
. Винаги придружени от болка, оток на роговицата, повишено ВОН;
. Зеницата е полуразширена и не реагира на светлина.

Преходна анизокория

Може да се появи по време на мигренозно главоболие и може също да се появи във връзка с други признаци на парасимпатикова или симпатикова дисфункция поради други причини.

Характерни прояви:
. диагнозата е сложна поради честата липса на симптоми по време на изследването;
. с хиперактивност на симпатиковата инервация, реакциите на зеницата към светлина са нормални или забавени, палпебралната фисура е по-широка от засегнатата страна, амплитудата на настаняване е нормална или минимално намалена;
. с пареза на парасимпатиковата инервация, реакциите на зеницата липсват или са значително потиснати, палпебралната фисура на засегнатото око е по-малка и амплитудата на настаняване е значително намалена.

Състояния, проявяващи се чрез синдрома на дисоциация „светлина-близо“, при който няма реакция на зеницата към светлинен стимул, но има реакция към приближаването на въпросния обект.

Синдром на Парино

Възниква при увреждане на дорзалните (задни) части на междинния мозък. Може да бъде причинено от травма, компресия или исхемична лезия, тумор епифиза, множествена склероза.

Характерни прояви:
. Възможна е поява на зеница "псевдо-Аргил-Робинсън": няма стесняване на зеницата към светлина, но има реакция към приближаването на обект;
. парализа на погледа нагоре;
. конвергенция-отдръпване нистагъм: когато се опитвате да погледнете нагоре, очите се движат навътре и очна ябълкаизтеглен в орбита;
. въодушевление горните клепачи(симптом на Collier);
. тестът за пилокарпин е нормален;
. понякога се придружава от подуване на оптичния диск.

Ученик на Аргил Робъртсън

Състояние, причинено от увреждане на нервната система от сифилис.

Характерни прояви:
. Лезията е двустранна, характеризираща се с малкия размер на зениците, липсата на реакция към светлина и нейното запазване при изследване на близко разположени обекти;
. слаб или липсващ ефект върху ефектите на мидриатиците;
. тестът за пилокарпин е нормален.

Тонизиращата зеница на Еди

Развива се с едностранно нарушение на парасимпатиковата инервация поради увреждане на цилиарния ганглий или къси клонове на цилиарния нерв. По-често се среща при жени на възраст 30-40 години. Причината е вирусна или бактериална инфекция, засягащи невроните на цилиарния ганглий, както и дорзалните коренови ганглии.

Характерни прояви:
. Разширената зеница може да се върне в предишното си състояние дълго време;
. неправилна форма на зеницата, свързана със сегментна парализа на m. сфинктерни зеници;
. червеобразни радиално насочени движения на зеничния ръб на ириса;
. бавно свиване на зеницата в светлината;
. след стесняване, същото бавно разширяване;
. нарушение на настаняването;
. зеницата реагира по-добре, когато се фокусира върху близки обекти, отколкото върху светлина, но реакцията може да е по-бавна;
. може да се комбинира със загуба на ахилесови и коленни рефлекси (синдром на Edie-Holmes) и сегментна анхидроза (синдром на Ross);
. разширява се добре при използване на мидриатици;
. анормален тест за пилокарпин

Диагностика на анизокория

Началото на диагностичното търсене е в задълбочено снемане на анамнеза. Важно е да разберете наличността съпътстваща патология, продължителността на проявите и динамиката на тяхното развитие. Старите снимки на пациента често помагат при диагностицирането – по тях може да се установи дали даден симптом е съществувал по-рано или се е появил по-късно.

Такива ключови точки на изследването като определяне на размера на зениците на светлина, на тъмно, тяхната реакция и нейната скорост, симетрия в различни условияосветление, спомагат за определяне на причината и нейната приблизителна анатомична локализация. При анизокория, която е по-изразена на тъмно, зеницата е с по-малък размер (способността за разширяване е отслабена). При анизокория, която е по-силно изразена при ярко осветление, по-голямата зеница е патологична (стесняването й е затруднено).

Допълнителни прояви, като болка, двойно виждане (диплопия), птоза, помагат при диференциалната диагноза. Диплопията и птозата в комбинация с анизокория могат да показват увреждане на третата двойка (окуломоторни) на черепните нерви. Болката често показва разширяване или разкъсване на вътречерепна аневризма, водеща до компресионна парализа на третата двойка черепни нерви, или дисекираща каротидна аневризма, но също така е характерна за микроваскуларни окуломоторни невропатии. Проптозата (изпъкване на очната ябълка напред) често е следствие обемни лезииорбити.

От допълнителните изследвания най-често се налага ЯМР или КТ. Ако се подозират съдови аномалии, контрастната ангиография и ултразвукът с доплер ще бъдат показателни.

Фармакологични тестове

Тест за кокаин. Тестът за 5% кокаин (при деца се използва 2,5% разтвор) се използва за диференциална диагнозафизиологична анизокория и синдром на Horner. Размерът на зениците се оценява преди и 1 час след накапването на капките. При липса на патология те се разширяват равномерно (приемлива е анизокория до 1 mm), докато при наличие на синдром на Horner максималното разширение на зеницата от засегнатата страна не надвишава 1,5 mm. Като заместител на кокаина може да се използва 0,5-1,0% разтвор на апраклонидин.

Тестове за тропикамид и фенилефрин. За установяване на увреждане на трети неврон се използват 1% разтвори на тропикамид или фенилефрин симпатикова система, но не изключват нарушението му на ниво неврони от първи и втори ред. Процедурата е подобна на кокаиновия тест, но измерванията на зениците се извършват 45 минути след вливането. Патологична реакция е разширение по-малко от 0,5 mm. Ако след вливане анизокорията се увеличи с повече от 1,2 mm, тогава вероятността от увреждане е около 90%.

Пилокарпин тест. Засегнатата зеница е чувствителна към слаб 0,125-0,0625% разтвор на пилокарпин, който няма ефект върху здравата зеница. Резултатът се оценява 30 минути след накапването.

Лечение на анизокория

Тъй като анизокорията е само симптом, лечението зависи пряко от причината, която я е причинила. По този начин физиологичната анизокория не изисква никаква терапия, тъй като не се основава на патологичен процес. Въпреки това, ако това е следствие от някакъв патологичен процес в тялото, прогнозата за възстановяване може да бъде пряко свързана с възможно най-много ранно началолечение. При необходимост се провежда съвместно с невролог или неврохирург.

Състоянието на зениците и тяхната реакция имат диагностично значение както при очни заболявания, така и при някои общи заболявания на тялото. Има стесняване на зеницата (миоза), разширяване на зеницата (мидриаза) и неравен размер на зеницата (анизокория). Появяват се и нарушения в зеничните реакции. Двустранно свиване на зениците се наблюдава при дразнене на третата двойка черепномозъчни нерви, което може да е свързано със заболяване на централната нервна система. Едностранното увреждане на симпатиковата инервация понякога дава триада от симптоми: стесняване на палпебралната фисура, стесняване на зеницата и лек енофталм (синдром на Horner).

При заболяване със сифилитичен произход (табес на гръбначния мозък, прогресивна парализа) често се наблюдава синдром на Argyll Robertson - двустранна миоза, анизокория, неправилна форма на зеницата, липса на реакция към светлина и устойчивост на реакцията на конвергенция и настаняване. Този синдром се наблюдава не само при сифилитично увреждане на централната нервна система, но и при други заболявания (мозъчни тумори, енцефалит, менингит, травматично увреждане на мозъка).

Синдромът на Argyll Robertson трябва да се разграничава от тонична реакция на зениците към светлина (виж синдром на Eddie), причинена от автономна дисфункция. При синдрома на Edie има едностранна дилатация на зеницата и рязко отслабване на реакцията на зеницата към светлина и конвергенция. За разлика от синдрома на Argyle Robertson, зениците се разширяват добре под въздействието на атропин. Ако ширината на зеницата е голяма, първо трябва да помислите за изкуствена мидриаза, причинена от поглъщане на лекарства, съдържащи беладона. В този случай се наблюдава липса на реакция към светлина и намалено зрение, особено на близки разстояния поради пареза на настаняването. Широка и фиксирана зеница се наблюдава при слепота поради увреждане на ретината и зрителния нерв. Наличието на директна реакция към светлина не изключва слепота поради увреждане на централната област зрителен пътнад нивото на латералното геникуларно тяло. Това се случва след прекаран базален менингит, с уремия и други общи интоксикации.

Увреждането на окуломоторния нерв води до разширяване на зеницата с липса на директна реакция към светлина. Ако процесът включва едновременно влакна, отиващи към цилиарния мускул, акомодацията е парализирана. В такива случаи се поставя диагноза вътрешна офталмоплегия. Наблюдава се при церебрален сифилис, менингит, енцефалит, дифтерия, както и при заболявания на орбитата или травма с увреждане на окуломоторния нерв или цилиарния ганглий. Едностранно разширяване на зеницата възниква поради дразнене на цервикалния симпатиков нерв (увеличен лимфен възел на шията, апикален белодробен фокусхроничен неврит и др.). По-рядко едностранно разширяване на зениците се наблюдава при сирингомиелия, полиомиелит и менингит, засягащи долната цервикална и горната гръдна частгръбначен мозък.

Клоничната конвулсия на зеницата (хипус) е особен тип реакция на зеницата, когато, независимо от действието на светлината, се появяват ритмични контракции и дилатации на зеницата. Възниква при множествена склероза, понякога хорея и епилепсия.

Рядко се наблюдава парадоксална реакция на зениците, при която зеницата се разширява на светло и се свива на тъмно. Може да се дължи на сифилис на централната нервна система, туберкулозен менингит, множествена склероза, травма на черепа, неврози.

Светлинният поток, получен от фоточувствителните елементи на окото, се трансформира в биоелектрическа форма на енергия, която има активиращ ефект върху центъра на главния и гръбначния мозък. Вегетативната нервна система и жлезите също са обект на биоелектрични ефекти. вътрешна секреция, отговорен за хемодинамиката, метаболизма, трофиката и други жизненоважни важни процесив тялото.

Зеницата, която има разнообразни връзки с различни части на мозъка, е индикатор за оценка на състоянието на организма и е отправна точка за локална диагностика. Състоянието на отвора на зеницата, неговата подвижност, местоположение, наличието на деформации, състоянието на границата на зеницата и някои други промени са от диагностична стойност.

E. S. Velkhover и др. (1982) посочват изразена свързана с възрастта еволюция на формата и размера на зеницата. По-специално, те експериментално доказаха, че от 11-годишна възраст диаметърът на зеницата непрекъснато намалява. Най-изразените промени се наблюдават в средната възраст. Степента на намаляване на апертурата на зеницата след 50-годишна възраст е незначителна.

А. А. Алавердян и др. (1990) установяват промени в площта на зеницата в дни, неблагоприятни поради геофизични фактори. Те доказаха, че максималното увеличение на площта на зеницата се случва точно в тези дни, въпреки че определени промени се откриват ден преди и след такъв ден.

Зеницата обикновено реагира бързо и постоянно на промени във външни и вътрешни стимули. Има предположение, че състоянието му е огледало на енергийния и емоционален потенциал на тялото. Човек с големи зеници го има високо ниво, а при тесните - ниски.

Трябва да се диференцират бърза реакциязеница под действието на светлинен стимул върху очите, явления на конвергенция и акомодация от така нареченото безпокойство на зеницата. В тези случаи се установява трептене (игра) на зеничния отвор, причинено от неговата лабилност и нестабилност.

Положението на зеницата е от важно диагностично значение. Изразеното изместване надолу, разкрито по време на прегледа, е симптом на наличието на патология в органите и системите, разположени в горната част на тялото, а изместването нагоре е в долните части.

Изместването на зеницата - децентрация в зависимост от посоката - показва най-много различни нарушениясъстояния на органи и системи на тялото: функционална недостатъчност на сърцето и белите дробове, нарушения храносмилателна система, стомашна язва и дванадесетопръстника, панкреатит, хепатохолецистит, стомашен пролапс и заболяване. Трябва да се отбележи важна характеристика на децентрацията на зеницата - „липса на деформация на нейната обиколка и ресни.

Промените в организма могат да бъдат доста разнообразни и многобройни, водещи до стесняване (миоза) и разширяване на зеницата (мидриаза).

Прието е да се разграничават две форми на миоза: спастична - в резултат на възбуждане на парасимпатиковата нервна система и причинена от спазъм на сфинктера и паралитична - поради парализа на дилататора поради нарушение в симпатиковата нервна система.

Откритата миоза може да има голямо разнообразие от етиологии: интоксикация, заболявания на главния и гръбначния мозък и др. Пациентите с миоза на зеницата обикновено изискват задълбочено изследване тесни специалисти, по-специално невролог.

Мидриазата също има два вида: дразнене в резултат на възбуждане на симпатиковата нервна система и паралитична поради парализа на асимпатичната система.

Ако прегледът разкрие разширена зеница, иридологът трябва първо да се опита да я „съживи“ с осцилаторна светлина. Наличието на неговата неподвижност потвърждава мидриаза.

Според В.В.Кривенко, Г.П. – хипертиреоидизъм – придружен от подуване на клепачите, парализа на очните мускули, лъскави очи, – феохромоцитоза – максимална двустранна мидриаза, проявяваща се по време на симпатикотонични кризи, – интоксикация.

Висцерорефлексната мидриаза най-често се включва в симптомокомплекса на коремни или гръдни заболявания. Например при остър панкреатит или невроза на панкреаса, остър холецистит и апендицит, бъбречна колика, стомашно-чревни язви. Може да възникне при аневризма на аортата, увеличени цервикални жлези. Често висцерорефлексната мидриаза е следствие от психическа реакция на страх, болка, възбуда, истерия при пациенти с вегетативно-съдова дистония. Тежката мидриаза с липса на реакция към светлина по време на епилептични пристъпи е доста типична.

Втората форма на мидриаза, паралитична, е следствие от увреждане на парасимпатиковата нервна система. Причината за появата му може да бъде:

ефекти от интоксикация и лекарства: атропин, скопаламин, мускарин, метилов алкохол, въглероден окис (в последния стадий на отравяне),


ботулизъм - придружен от страбизъм с двойно виждане, липса на реакция на зеницата към светлина и блефороптоза,


Според E. S. Velkhover и др. Анизокорията - неравен размер на дясната и лявата зеница - има голямо диагностично значение. Често този симптом може да бъде открит при здрави хора (до 19%), но много по-често той показва патология. Според авторите се наблюдава при 37% от пациентите със соматични заболявания и при 50–90% с патология на централната нервна система. Този симптом е особено важен при диагностициране на пациенти с тежки наранявания на черепа. Разширената зеница в острия период показва локализацията на хематом - мозъчен кръвоизлив, понякога с фатален изход. Анизокорията често се среща в комбинация с миоза. Обикновено това показва наличието на захарен диабет, акромегалия и болестта на Иценко-Кушинг.

Състоянието на зеницата при тежко болни пациенти дава възможност да се предвиди тяхното възстановяване. Когато животът избледнява, той обикновено се разширява до своя максимум. Това според акад. N.K. Bogolepova, кардинален знак на смъртта.

E. S. Velkhover и др. вярвам, че при условия интензивно лечениенаблюдението на ученика ви позволява да оцените целесъобразността на предприетите мерки. Според тях, дори при липса на сърдечен ритъм и дишане, наличието на тясна зеница дава надежда за успеха на реанимационните мерки дори при агонизиращ пациент.

Ценна информация може да се получи чрез оценка на правилната форма на зеницата. Schnabel е първият, който обръща внимание на неговата диагностична стойност. Изследванията на други местни и чуждестранни експерти потвърдиха предположението му. Въпреки това, според E. S. Velkhover, точната форма на зеницата може да се определи само с помощта на биомикроскопия.

Все още няма единни оценки на някои патологични форми на зеницата. Например, според Бурдиол, овалната форма на зеницата ( големи осивертикални в двете зеници) показват наследствено или придобито предразположение към апоплектични състояния и дори признаци на предстояща внезапна смърт. Авторът смята, че овално-хоризонталната форма на зениците показва предразположеност към инфаркт, астма, психоза и депресия. Според него здравната прогноза за "вертикалните овали" и на двата ириса е екстремна, смъртта настъпва в рамките на 4 дни. Откриването на овал само в един ви позволява да удължите оставащите дни от живота до 4 седмици.

Въпреки това, данните от наблюденията голяма групапациенти, извършени от E. S. Velkhover в болнични условия, както и някои от неговите резултати не потвърждават прогнозата на този учен.

В същото време е общоприето, че овално-хоризонталната форма на двете зеници показва наличието депресивно състояниепричинени от атеросклеротичен процес или мозъчно-съдови инциденти. Предполага се, че тази форма на зениците може да е симптом на предстоящ инсулт. Въпреки това е възможно този симптом да е вторичен като проява на централна съдова лезия.

Оценка на диагностичната значимост различни нарушенияформи на зеницата, извършени от E. S. Velkhover et al., позволиха да се идентифицират достатъчно интересни модели. Те, по-специално, установиха, че всички видове деформация на зеницата са много различни (1-3%) при бронхиална астма, ангина пекторис и облитериращ ендартериит. При съдови заболяванияв централната нервна система се наблюдават при всеки втори болен, а при дегенеративни заболявания - при всеки трети болен. Доста често деформацията на зениците възниква при патологии на стомашно-чревния тракт (11–60%). В този случай има връзка между тежестта и степента на лезията, от една страна, и промените във формата на зениците, от друга.

Честотата на откриване на деформация на зеницата при мозъчни тумори заслужава специално внимание. E. S. Velkhover и др. открили го при 36 от 39 пациенти с различни мозъчни тумори.

Те идентифицираха девет вида деформации на зеницата: овално-вертикална, овално-хоризонтална, овално-диагонална горна, овално-диагонална долна, локално сплескана горна, локално сплескана долна, локално сплескана медиална, локално сплескана латерална, мултиформа.

Биомикроскопията на окото може да разкрие така нареченото сплескване на деформации на зеницата. Те се намират под формата на сегменти и според Шнабел, който пръв им обръща внимание, имат важноза бърза и сравнително надеждна диагностика на определени заболявания. Размерът на сплескването и местоположението му са информативни знаци за иридолога.

Биомикроскопията на окото ви позволява да оцените състоянието на границата на зеницата. Това е пигментирана ивица на вътрешния ръб на ириса, състояща се от меланин. Според експерти той, подобно на всички пигменти, съдържащи меланий, предпазва зеничния ръб на ириса от различни видове електромагнитно излъчване, ултравиолетова светлина, гама и дори рентгеново лъчение.

E. S. Velkhover и др. (1988) съвсем образно определят границата на зеницата като мощен, светлоустойчив ръкав, вътрешна часткоято е изпълнена с концентрирани центростремителни и центробежни. енергиен поток. Това се дължи на физиологична функцияграница на зеницата. Според авторите светлината, проникваща в очната ябълка, представлява сложен енергиен поток, състоящ се от електромагнитни трептения.

Изчислено е, че от 150 светлинни импулса, възприети от пръчиците и конусите на ретината, само един, преобразуван в биоелектричен сигнал, се пренася по влакното на зрителния нерв, а останалите 149 изгасват в очната ябълка и се отразяват обратно в очната ябълка. очна ябълка. външна среда. Така очната ябълка, функционираща като вид енергиен котел, се нуждае от надеждна светлинна защита. Природата се погрижи за това, създавайки черупки и вътрешни средиочи светлинно-енергийна изолация от пигменти - меланин.

Моделът на границата на зеницата е чисто индивидуален. В същото време са описани най-типичните му форми. Така F.N Romashov et al. (1986) дават пет форми на границата на зеницата, E. S. Velkhover et al. (1988), V.V.Krivenko, G.P.Potebnya (1988) условно разграничават шест от основните му форми:

• равномерно удебелени, черни, плътно пигментирани;
• равномерно зърнеста - под формата на огърлица от едри еднакви мъниста;
• ореол, състоящ се от два взаимно проникващи пръстена - външен, изтъняващ, обърнат към ириса, и вътрешен, плътно прилепнал към зеницата;
• неравномерно удебелени - с различна дебелина на пигмента по кръглата граница;
• неравномерно зърнеста - под формата на огърлица от мъниста с различни размери или проядена от молци лента;
• тънка ивица пигмент е изтънена или напълно отсъства.

Равномерно удебелената и равномерно гранулирана форма на границата на зеницата се счита за норма. Според E. S. Velkhover и др. (1988), среща се при 67% от здравите хора и е показател за относителното благополучие на тялото в системата „светлина - защита от светлина“.

Разкрита е пряка зависимост на формата на границата на зеницата от наличието на адаптационни пръстени. При нормална формаТе се срещат 3 пъти по-често в границата на зеницата, отколкото полукръговете и дъгите. Преобладаването на адаптивни полупръстени и дъги с тънката си форма показва болезнено състояние, изчерпване на пигментните резерви. Този процес намалява съпротивлението и тялото става по-възприемчиво и уязвимо към светлина и други стимули.

Трябва да се вземе предвид и свързаната с възрастта еволюция на пигментната граница, причинена от намаляване на запасите от меланин в тялото. Ширината на границата на зеницата започва да намалява след 20 години и почти 2 пъти до 70 години.

Халовидните, неравномерно удебелени, неравномерно гранулирани и тънки форми се характеризират с един процес - загуба на пигмент и поради това се срещат само при пациенти. Всяка от тези форми показва специфична патология. Например, подобно на ореол е признак на дифузни лезии на стомаха със субтрофични или атрофичен гастрит, тънък – симптом органични заболявания. „Топящата се“ пигментна ивица на окото е признак на изчерпване на съпротивителните резерви на организма, особено характерно за злокачествените новообразувания.

Отговаря Анна Бабкина, медицински оптик

Обикновено зениците на хората са кръгли, но при изкривяване на ириса на очите те придобиват ъглова форма. Това явление се нарича колобома.

Най-често само една зеница има необичайна форма, втората остава нормална, кръгла. Но има и двупосочен ефект. Освен това изобщо не е необходимо зениците да имат еднаква, макар и ъглова форма. Например, единият може да е триъгълен, а вторият може да прилича на неправилен четириъгълник.

Най-често тези с неправилна форма на зениците ги имат от раждането. Около едно от 10 000 новородени има „късмет“ по този начин поради вътрематочни нарушения, които водят до неправилно затваряне на ембрионалната фисура в зрителната чашка. Обикновено колобомата "идва" повече от една и се комбинира с цепнатина на устната, цепнато небцеили някои други дефекти в развитието, но понякога не е свързано с тях.

Случва се формата на зеницата да се промени дори в зряла възраст. Например след нараняване на очите или в резултат на усложнения след операция. Така колобома понякога се появява в резултат на лечение на глаукома.

Самата аномалия не е опасна. Просто поради факта, че площта на зеницата се увеличава, потокът от светлина, навлизащ в ретината, също се увеличава. За да го ограничите, се препоръчва носенето на тъмни цветове контактни лещи, прозрачен в центъра. Можете също така да получите стъкла с перфорация, но е позволено да се носят не повече от два часа на ден.

Ако дефектът е малък и засегнатото око вижда нормално, колобомата може да не се лекува. Въпреки това, често се комбинира с други очни заболявания и заедно водят до намаляване на зрителната острота. В този случай отклонението се коригира чрез операция.

Колобомата се среща и при животни, най-често при котки. Най-податливи на заболяването са персийските и сиамските котки. Сред кучетата колобома се среща при басенджи и коли. Трябва да се отбележи, че при животните се наследява по-често, отколкото при хората. Затова собствениците се опитват да ги запазят необичайни домашни любимцине даде потомство.

По-рано говорихме дали хората имат очи с различен цвят и с какво е свързано това. И тук написахме защо козите и овцете имат правоъгълни зеници. Как едно куче вижда света? Какво е общото между орела и пчелата? И кому са нужни 50 нюанса сиво? Каним ви да разгледате. „Нашият свят „не през нашите“ очи.“

if (typeof(pr) == "undefined") ( var pr = Math.floor(Math.random() * 4294967295) + 1; )
if (typeof(document.referrer) != "undefined") (
if (typeof(afReferrer) == "undefined") (
afReferrer = encodeURIComponent(document.referrer);
}
) иначе (
afReferrer = "";
}
var addate = нова дата();
document.write("’);
// —>

(функция (w, d, n, s, t) (
w[n] = w[n] || ;
w[n].push(функция() (
Ya.Context.AdvManager.render((
blockId: "R-163191-3",
renderTo: "yandex_ad_R-163191-3",
асинхронен: вярно
});
});
t = d.getElementsByTagName("скрипт");
s = d.createElement("скрипт");
s.type = "текст/javascript";
s.src = "//an.yandex.ru/system/context.js";
s.async = вярно;
t.parentNode.insertBefore(s, t);
))(това, this.document, "yandexContextAsyncCallbacks");