В Русия понятието „епикриза“ е познато още през 18 век. Епикризата (от гръцки присъда, решение) е мнението на лекаря: за здравословното състояние на пациента, симптомите на заболяването, причините, диагнозата, предписаното лечение и резултатите от него. Епикризата е задължителен документбизнес медицински документооборот, той ще бъде обсъден в тази статия, където ще бъдат обсъдени неговите видове, условия, подготовка и шаблон.

Видове епикризи

Становище за резултатите от лечението се изготвя, когато пациентът е оздравял или е бил изписан за по-нататъшно лечение; тази епикриза се нарича изписване. Той дава препоръки за по-нататъшно лечение на пациента. На починалия пациент се съставя следсмъртна епикриза, в която се установява причината за смъртта. На определени интервали по време на заболяването, обикновено веднъж на 10-14 дни, се изготвя допълнителна епикриза, която се нарича етапна епикриза.

Медицинската история се съхранява всеки ден. На третия ден от заболяването или ако пациентът е в болница повече от десет дни или трябва да бъде прехвърлен на друг лекар, се попълва поетапна епикриза, която описва състоянието на пациента и предписването на диагностични лечебни мерки. Описанието може да варира в зависимост от периода на наблюдение, през който е попълнено, тежестта на заболяването на пациента и дали е поставена диагноза или не.

Условия

• Ако не е поставена диагноза, тогава в епикризата се обсъжда предполагаема диагноза, диагностични меркиза да го потвърдите.
• Ако диагнозата вече е установена, тогава се описва стадият на заболяването и неговата прогноза. Описани са оплакванията на пациента, лабораторните и инструменталните изследвания.
• В бъдеще поетапната епикриза описва ефективността на лечението, дозите на основните лекарства и промените в терапията. Определят се по-нататъшни тактики за лечение на пациента.
• При тежки случаи на заболяване този документ се издава по-често, ако е необходимо.

Основи

Всъщност епикризата обобщава преминалия и подсказващ стадий на заболяването по-нататъшни действия. Епикризата е възможност за обмен на информация за пациент между лечебните заведения. Те особено стриктно следят предаването на данни от пациенти с диагноза туберкулоза, онкология, психично заболяване, венерически болести, сърдечно-съдови заболявания.

Пример

Ето как се попълва етапна епикриза - пример за писане.

20.03.11 г. Пациентът K.D.A., на 6 години, е диагностициран с чернодробна цироза по местоживеене. Той е изпратен в гастроентерологичния отдел на Колективната клинична болница в Москва, където диагнозата не е потвърдена, открита е трансформация портална вена, спленомегалия. Той е прехвърлен в Министерството на земеделието № 2 на CSTO за по-нататъшно изследване и лечение. Постъпил в отдела на 05.03.11г. Активен, черен дроб не се палпира, далак +6 см. урината е нормална, ан. кръв - Hb - 112, левк. - 3.4, ер. - 4.2, тр. - 70, формулата е нормална. Б\х кръвно - всички показатели са в норма. Ултразвуково изследване: черен дроб без изразени структурни промени, стените на порталния басейн са плътни, 108х60 мм, обрастване съединителна тъкан, панкреас: 16x15x18 mm, далак увеличен, 124x46 mm. Трансформация на порталната вена. FGDS: в c\3 и n\3 на хранопровода се идентифицират 4 вени: 3,3,5,6 mm, синкави на цвят, напрегнати, с множество възли, с преход към стомашния свод. Заключение: VRVP степен 4. Гастродуоденит. CT ангиография: горна мезентериална вена 8 mm, разширение на интрахепатални вени жлъчните пътищадо 5 и 10 мм. Диагнозата се потвърждава.

16.03.11 г Извършена е операция „Ревизия на левия клон на порталната вена”. Образуване на странично сплено-ренална анастомоза. Лигиране на лява гонадна вена." Следоперативният период беше усложнен от дясностранна пневмония на долния лоб. Проведено е антибактериално лечение инфузионна терапия. P/o контрол (3-ти p/o ден): An. урина - в норма, кръв: HB - 118, левк. - 7,6, ер. - 4.4, тр. - 160, формулата е нормална. B\h кръв: протеин - 62 g/l (норма от 60), албумин 35 (норма от 35 g/l), билирубин 18,9 (норма до 14 µmol/l), ALT - 63 (норма до 45 IU/ л), останалите показатели са нормални.

Предвижда се отстраняване на шевовете на 9-10-ия ден след операцията и извършване на FGDS. Ако динамиката е положителна, подгответе се за изписване.

Епикриза (пример по-горе) на диспансерно болен

Това беше пример за поетапна епикриза на пациент в болница. Но има и етапна епикриза на диспансерно болен. Тази епикриза е необходима за проследяване ефективността на медицинския преглед. Клиничният преглед е необходим за укрепване на здравето на населението и повишаване на неговата ефективност. На клиничен преглед подлежат здрави лица: бременни жени, деца, студенти, служители на предприятия с вредни условиятруд, лица в близък контакт с населението (работници в хранително-вкусовата промишленост, здравни работници и др.) и страдащи от някакви заболявания.

Етапи на медицински преглед

• Клиничният преглед включва 3 етапа.
• Провеждане задължително профилактични прегледив предприятия или диспансерни прегледи (на деца, ученици), за да се оцени здравословното състояние и да се идентифицират всички патологични процеси възможно най-рано.
• Диспансеризираните лица се наблюдават постоянно. Продължителността на наблюдението зависи от естеството на заболяването и варира от един месец до края на живота на пациента.
• Анализ на диспансерната работа. В края на всяка година лекуващият лекар попълва етапна епикриза за диспансеризирания пациент. Той се съставя в два екземпляра: единият за пациента, а другият - на специален формуляр, който се предава на статистическата служба за централизирана обработка на данните от медицинските прегледи, където се дава оценка за неговата ефективност.

проба

Ето каква трябва да бъде епикризата на етапа: шаблон, който трябва да съдържа такива елементи като:

• Фамилия, име, бащино име, дата на раждане, колко пълни години, местоживеене.
• Подробна, обоснована диагноза.
• Оплакванията на пациента.
• История на заболяването.
• Първоначално състояние на пациента.
• Лабораторни и други изследвания.
• Консултации със специалисти.
• Какво лечение е приложено? Беше ли предотвратено заболяването? Ако са извършвани операции, се описва ходът на операцията, какво е използвано за облекчаване на болката и ходът на развитие на заболяването. Как се е променило благосъстоянието на пациента, как е намалял или увеличил броят на екзацербациите, как се е променил броят на дните на неработоспособност.
• Извършва се оценка на благосъстоянието (подобряване, влошаване, без промяна).

Епикризата се дава за подпис на началника на амбулаторията.

Заключение

Всички деца трябва да бъдат прегледани от лекар всяка година, като на 1 година, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 години се извършва задълбочен медицински преглед. На 18-годишна възраст се съставя етапна епикриза, когато възрастен човек се прехвърля от детска клиника в клиника за възрастни.

По този начин, етапна епикриза се съставя за всяко лице, започвайки от неговото раждане, и е задължителен документ за всяко лице, е еквивалентен на паспорт. Проучва се историята на заболяванията, за които пациентът търси медицинска помощ.

Заслужава да се каже, че епикризата е популярно наричана „карта“, това е името, което всеки е срещал.

Епикризата започва с посочване на фамилията, собственото име, бащиното име, пациент, дата на приемане и изписване, ден на легло, пълна клинична диагноза (основна, съпътстваща, конкурентна, фон, усложнения).

Изброени са подкрепящите признаци, въз основа на които е поставена диагнозата (оплаквания при постъпване, анамнеза и данни от обективно изследване, лабораторни и инструментални методи, консултации).

Лечението, прилагано на пациента, резултатите от него и всичко останало нежелани реакцииза новопоявили се лекарства.

Написани са препоръки за местния лекар и пациента, които включват: начин на живот, работен график, заетост (ако е необходимо), диета, препоръки за борба с рисковите фактори, лечение с лекарства, клиничен преглед, санаторно-курортно лечение.

Окончателна клинична диагнозавключва:

Основно заболяване (в този случай се поставя основната диагноза самоедна болест)

Усложнение на основното заболяване

Пример: Хроничен панкреатит, билиарно зависим, рядко рецидивиращ курс, фаза на обостряне.

Окончателната клинична диагноза се формулира въз основа на клинични класификации(по нозология) и се кодира помеждународната статистическа класификация на болестите (ICD) и свързаните с тях здравни проблеми. Всяко отделно заболяване и здравословен проблем получава 4-цифрен код в МКБ.

Пример: клас 9 включва болести на кръвоносната система, които от своя страна са разделени на 10 подкласа (I00-I02 - остри ревматична трескаи др.), които от своя страна се разделят допълнително (I01.1 - ревматична треска, остър ревматичен ендокардит).

14. Посмъртна епикриза

В случай на смърт на пациент в епикризата се посочват фамилията, собственото име, отчеството на пациента, възрастта, датите (часовете и минутите) на постъпване на пациента в болницата и настъпването на смъртта, диагноза на институцията, която го е изпратила, предварителни и окончателни клинични диагнози.

Изброени са данните от анамнезата, прегледа и параклиничните изследвания от началото на заболяването до неговия изход, въз основа на които е поставена клиничната диагноза. Посочен е пълният обем на извършеното изследване и лечение. Изяснява се вероятната причина за смъртта. IN трудни случаиса посочени други хипотези, които са взети предвид от лекуващия лекар при управлението на пациента (данни за и против тези хипотези).

Окончателна клинична диагноза (в случай на смърт)включва:

Основенкоето е причинило смъртта на пациента - нозологична форма, изписани с приетите в съвременната класификация и МКБ-10 термини, които сами по себе си или чрез причинени от тях усложнения са довели до смърт.

Усложнения(основно заболяване), включително фатални усложнения ( непосредствена причинасмърт).

Състезание– пациентът е страдал от други заболявания едновременно с основното, което може да доведе и до смърт (втората болест е включена в основната диагноза). Например, рак в стадий 4 и инфаркт на миокарда.

Комбиниран- такива заболявания, от които починалият е страдал едновременно и които, намирайки се в различни патогенетични връзки, взаимно утежняващи се, са довели до смърт и всяко от тях поотделно не би причинило фатален изход(включени в основната диагноза). Например: ИБС и остра хирургична патология.

Фон– етиологично несвързани с основното заболяване, но участващи в общата патогенеза с основното заболяване, като една от причините за неговото развитие, впоследствие утежняват хода му и насърчават развитието фатални усложнениякоето е довело до смърт (направено второ или трето в основната диагноза). например, захарен диабети алкохолизъм, който стана фон за развитието на туберкулоза.

Свързани– една или повече нозологични единици, които са дадено времене са били свързани с основното заболяване и не са участвали в танатогенезата. Необходимо е да се докаже, че тези заболявания не са повлияли на смъртта.

Така основната диагноза може да бъде проста (едно заболяване) или комплексна (няколко заболявания - основни, конкурентни и/или комбинирани, фонови).

За да продължите изтеглянето, трябва да съберете изображението:

Посмъртна епикриза (заключение за установяване на смъртта на лице, починало извън здравна организация)

Отворете документа в галерията:

Текст на документа:

Одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването от 17 ноември 2009 г. N 1085

Приложения към документа:

• Посмъртна епикриза (заключение за смърт на лице, починало извън здравна организация).pdf (Adobe Reader)

Какви други документи има:

Какво друго да изтеглите по темата „Заключение“:

Трудовият договор определя отношенията между работодател и служител. Спазването на правата и задълженията, предвидени от страните, зависи от това колко внимателно се вземат предвид условията на отношенията между страните, които са го сключили.

• Добавени документи

• Всички договори
• Всички форми

Belforma ще ви помогне да съставите акт, споразумение, завещание или друг документ въз основа на наличните образци. Моля, обърнете внимание: ако шаблонът, който сте изтеглили, съдържа неточности или грешки, моля, докладвайте за това, като използвате данните за контакт.

Резюме на освобождаване от отговорност: видове, дизайн. Примерно резюме за освобождаване от отговорност

Епикризата е обобщена преценка на лекуващия лекар или група лекари за здравословното състояние на пациента. Той показва диагнозата, етапите на заболяването и резултатите от лечението му. Всички видове епикризи по принцип са сходни помежду си и се различават в крайната част, а основното съдържание трябва да съответства на одобрената схема.

Изписната бележка е един от най-разпространените документи в медицинската практика. Много подобни стационарни документи са пряко свързани с него. Независимо от вида и индивидуални особености, епикризата е заключение за причините, довели до възникване на заболяването, взетите меркиах и окончателната диагноза.

Характеристики на документа

В зависимост от състоянието на пациента и предприетите мерки, изписването от медицинската история може да включва препоръките на лекуващия лекар за по-нататъшно възстановяванепациента и посочва редица ограничения за него в последващи трудови дейности. Този документ може да послужи като валидно основание за прекратяване или частично освобождаване от тежка и специфична работа, извършвана преди това от пациента.

Резюмето за изписване от болницата може да бъде включено в медицинската история и различни медицински свидетелства. Ако пациентът се лекува амбулаторно, тогава въвеждането на подходяща епикриза от лекаря в диаграмата ще послужи като допълнителен тласък за хоспитализацията му. Например данните за медицинската история на детето трябва да се отразяват не само в неговата карта, но и да се дублират в епикризата след определен период от време - 1, 3, 5 години, а последният запис - на 16 години, при време на преместването му в клиника за възрастни.

В медицинската история на лежащо болните изписвателната епикриза се попълва в задължителнода отразява всички предприети лечебни мерки и постепенните промени в състоянието на пациента през целия период на хоспитализация.

Видове епикризи

В зависимост от ситуацията и състоянието на пациента, документът може да бъде от няколко вида:

Етапна епикриза се изготвя при неясна диагноза, тоест вероятността от възникване на определено заболяване. Той отразява възможните възможности за лечение или комплекс превантивни меркизаедно с резултатите на всеки етап. По правило този документ се издава на всеки 7-14 дни.

При смърт в лечебно заведение се издава следсмъртна епикриза. Посочва причината за смъртта на пациента и действията на реанимационния екип за връщане на пациента към живота, като задължително се посочват причините и факторите за неефективността на предприетите действия. Към посмъртната епикриза в в строг редТрябва да се приложи протокол от аутопсия от патолог.

Формата на епикризата за преместване практически не се различава от протокола за изписване, единственото нещо, което се посочва там е причината за преместването на пациента от едно отделение или болница в друго.

Резюме за освобождаване от отговорност в медицинската история

И двата документа са тясно свързани помежду си и отразяват състоянието на пациента по време на хоспитализацията, по време на лечението и в последния етап на изписване. Епикризата засяга и бъдещия живот на пациента, като се има предвид прекараното заболяване.

някои медицински работницичесто обръщат основно внимание на медицинската история на пациента, а не на епикризата, тъй като тя им е необходима, за да водят документацията си. Често има случаи, когато пациент след всички лечебни и профилактични мерки в болница или клиника напуска лечебно заведение, без да има изписване от медицинската история.

Пример от този документ е кодиран със специфичен шрифт и е обозначен като „Формуляр 027/u“. Този знак трябва да се появи в горния десен ъгъл на формуляра както в ръчна, така и в печатна форма.

Разликата между медицинска история и епикриза

Медицинска история и изписване са медицински свидетелства, описващи напредъка на лечението на пациента. Историята предполага подробно и поетапно описание на всички процедури и реакциите на пациента към тях. Той се съставя с помощта на медицинска терминология, която посочва набор от специфични лекарства, приложената дозировка, времето и честотата на приложение и други важни нюанси.

След изписване на пациента медицинската история остава при лекуващия лекар и не се дава на пациента. За да се запознаете с него, пациентът или лекар на трета страна трябва да направят официално искане до лечебното заведение.

Изписването (образец на формуляр 027/у) има по-общ характер, за разлика от медицинската история, и не изисква посочване на конкретни данни, както и оформяне в строго медицинска терминология. По-скоро това е анотация към историята, която ще бъде полезна, когато пациентът впоследствие потърси медицинска помощ, а епикризата може да служи и като основателна причина за отсъствие от работа (за липса на болничен).

Амбулатория

Изписната бележка е от особено значение за амбулаторни пациенти, които се нуждаят от помощ от друг лекар или трета страна. лечебно заведение, както и за деца, които с възрастта трябва да се прехвърлят от педиатрично отделениевъв възрастен.

Обобщавайки, може да се отбележи, че резюмето за изписване е необходимо на пациента, за да има представа как е бил лекуван, каква диагноза е поставена и как по-нататък да планира живота си. трудова дейности живота като цяло.

Регистрация на епикризи

Епикризата от всякакъв тип и тип трябва да включва следната информация:

• Пълно име пациент, година на раждане, регистрация;
• диагностика;
• основните симптоми и оплаквания на пациента;
• етапи на заболяването;
• резултати от тестове и мнение на лекуващия лекар и свързани специалисти.

Ако се установи клинична диагноза, лекуващият лекар я обосновава и предоставя медицински доказателства. В случаите, когато пациентът е опериран или е извършена хирургична интервенция, документът описва всички процеси поетапно.

Във всеки случай резюмето за изписване трябва да съдържа поетапен курс на лечение, отразяващ причините и резултатите от намесата на лекарите и използването на определени методи за въздействие върху пациента.

Значението на епикризата

Епикризата е най-важният медицински документ, който позволява на лекарите от различни отделения „безболезнено“ да обменят данни. В допълнение, този документ е инструмент за наблюдение на здравословното състояние на пациента.

Епикризата е особено важна за тези категории пациенти, чиито проблеми засягат сърдечно-съдовата система, онкология, психично здраве, туберкулоза и венерически болести. Ето защо пациентите, които имат някакво отношение към тази група, трябва да обърнат внимание на наличието на епикриза при изписване.

Заслужава да се отбележи също, че епикризата е медицински документ, чието съдържание не подлежи на публично разгласяване и е защитено от лекарска тайна.

Методическите препоръки са изготвени като част от изпълнението на проекта „Създаване на единна система за управление на качеството на медицинската помощ в Красноярския край“ Материалите са използвани при изготвянето на методически препоръки

Поддържане на медицинска документация

Медицински картон на болничен (формуляр № 003/u-80)

Медицинският картон на хоспитализирания пациент трябва да включва следната обща информация:

информация за пациента: фамилия, собствено име, бащино име; дата на раждане; месторабота и длъжност, ако пациентът е безработен, направете заявка откога има статут на безработен; ако пенсионер или студент прави запис дали работи или не, домашен адрес, телефон (служебен или домашен) на най-близките си роднини, ако не могат да бъдат получени, трябва да има линк към причината;

номер на медицинска история;

дата и час на посещение в спешното отделение;

дата и час на хоспитализация;

дата и час на изписване на пациента;

дата и час на смъртта на пациента;

името на медицинската осигурителна организация, в която пациентът е осигурен;

номер и серия на медицинска застрахователна полица;

диагностика на насочващата институция;

Диагнозата при постъпване се поставя на предната част на медицинската история веднага след прегледа на пациента (диагностиката се попълва изцяло, като се посочва съпътстваща патологиябез съкращения);

данни за кръвна група, Rh фактор, непоносимост към лекарства се въвеждат от лекуващия лекар при първоначалния преглед на пациента, освен в случаите, когато тези данни не могат да бъдат получени.

данни първоначален прегледпопълва се за всички налични за проверка органи и системи.

се оценява общо състояниеболен,

описва тежестта на общата интоксикация,

състояние кожата, видими лигавици, лимфни възли,

състояние на опорно-двигателния апарат,

при жените, състоянието на млечните жлези с описание на данните от палпацията,

респираторно състояние,

състояние на сърдечно-съдовата система с описание на патологичните данни, получени чрез перкусия, палпация, аускултация,

състояние на органите стомашно-чревния трактс описание на патологичните данни, получени чрез палпация, перкусия и аускултация. Функции на стомашно-чревния тракт със задължителни изследвания и описание преглед на пръстаректума,

състояние и функция пикочно-половата система, състояние на нервната система.

Идентифициран патологични промениса описани подробно, като се посочват характерни симптоми. За всички хирургични пациенти медицинската история описва местен статусс отражение на органични и функционални промени патологичен процесв орган или система на тялото.

нозологична форма (клиничен синдром),

локализиране на патологичния процес,

степен на тежест на патоморфологичния субстрат на заболяването (1-2-3-4 градуса),

протичане на заболяването (хронично, повтарящо се с установяване на честотата и продължителността на рецидивите),

степен на функционално увреждане.

Клиничната диагноза трябва да бъде:

вписана в медицинската история на две места - на първа страница (подписана от лекуващия лекар) и на последна (след епикризата) страница;

поставят се в първите 3-4 дни с основание, но при остри случаи веднага, ако по някаква причина това се окаже невъзможно, трябва да има подходящо обяснение в медицинската история. Ако по време на престоя Ви на легло клиничната диагноза се е променила, това също трябва да бъде отразено в медицинската история, най-добре под формата на етапна епикриза.

необходимо предпоставкамедицинска интервенция е информираното доброволно съгласие на гражданина, което се формализира за всяка интервенция поотделно.

В случаите, когато състоянието на гражданина не му позволява да изрази волята си и медицинската намеса е спешна, въпросът за нейното извършване в интерес на гражданина се решава от съвет, а при невъзможност за свикване на съвет - от директно лекуващ (дежурен) лекар с последващо уведомяване на администрацията на лечебното заведение.

Съгласието за медицинска намеса по отношение на лица под 15-годишна възраст и граждани, признати за недееспособни, се дава от техните законни представители. При липса законни представителиРешението за медицинска намеса се взема от консилиум с участието на отговорния лекар или администрация, което се записва в медицинската история.

Пациентът е информиран за естеството на неговата патология, методите и целите на лечението, възможен риск, странични ефектии очакваните резултати. Информацията се предоставя на пациента в достъпна за него форма.

При отказ на пациент от операция или друг вид изследване и лечение, отказът се отбелязва в медицинската история с подпис на пациента.

Получава се и съгласие за кръвопреливане. биологични течности: кръв, плазма и техните съставки. В този случай пациентът трябва да бъде информиран за възможни усложненияи риска от заразяване с HIV инфекция, вирусен хепатит, сифилис в серонегативния период.

се записват в медицинската история от лекуващия лекар, като се посочва датата, а при спешни случаи часът на всеки прием, вида на прегледа без съкращения на имената,

назначаване лекарствасе издава на латински, всякакви съкращения на наименованието на лекарството са забранени; отбелязва се датата на назначаване и кога извънредни условияи час на приложение на всяко лекарство; концентрацията, дозата на лекарството и честотата на употреба трябва да бъдат посочени, за еднократна употреба, час от деня,

отбелязва се датата на изтегляне на всяко лекарство,

съгласието на пациента за манипулации, процедури, операции трябва да се съдържа в медицинската история;

Преди да се обоснове манипулацията, се описват процедурите клинично състояниеи данни за пациента, вида на извършваното изследване или манипулация, възможността за риск от усложнения, които следва да бъдат разяснени на пациента,

Посочват се дата и час на извършената манипулация, ход на манипулацията, име и специалност на лекаря, извършващ манипулацията.

^ Лист за назначаванесе проверява и подписва от лекуващия лекар всеки път, когато се предписват и отменят лечебни и диагностични мерки.

ДО хирургична история всички същите изисквания се прилагат както за терапевтичните и в допълнение трябва да се отразят хирургичните особености, включително:

^ Предоперативен преглед от анестезиолог

Характеристики на поддържане на медицинска история в интензивното отделение и интензивно лечение(интензивно отделение)

В интензивното отделение пациентът се наблюдава от лекуващия лекар на специализираното отделение и дежурния реаниматор, което се записва в медицинската история. Записите в дневниците трябва да отразяват динамиката на състоянието на пациента и най-важните показателижизненоважна дейност на тялото. Управител интензивно отделениеежедневно преглежда всички пациенти в отделението. Лекуващият лекар на специализираното отделение всеки ден води дневници на пациентите в интензивното отделение.

динамични промени в състоянието на пациента;

усложнения, възникнали по време на лечението;

обобщете резултатите лабораторни изследвания, както и консултации;

въз основа на диагнозата определете по-нататъшния метод на лечение, посочете степента на неговата ефективност, причината за неуспеха;

причини за продължителна хоспитализация;

епикризата трябва да отразява не само какво е правил лекарят, но и какво мисли за своя пациент, за неговото заболяване и лечение.

Прехвърлянето на пациент от един лекар на друг за наблюдение трябва да бъде записано в медицинската история.

^ Медицински документи дневна болница

^ Медицински картон на амбулаторен пациент (формуляр № 025/u-04):

Амбулаторната медицинска карта е основният първичен медицински документ на пациент, лекуван амбулаторно или у дома, и се попълва за всички пациенти, когато за първи път потърсят медицинска помощ в дадено лечебно заведение.

напълно попълнена паспортна част в съответствие с изискванията;

лист с актуализирани диагнози (формулиран в съответствие с ICD-X, съвременни класификации, съпътстващи условия);

ясно документирани протоколи от амбулаторни посещения с изброяване на оплакванията, посочване на анамнеза, обективни данни, диагноза и нейната обосновка; индикации за хоспитализация и други записи, необходими за обосноваване и извършване на медицински интервенции;

рецепта на лекарства на латиница, със задължително посочване на концентрацията, дозата на лекарството, честотата на употреба и за еднократна употреба, посочване на часа от деня, обосновка на предписаното лечение преференциална категорияпациенти;

резултати допълнителни методипрегледи;

За диспансеризираните пациенти е задължително наличието на епикриза за регистрация в диспансера и план за лечение и профилактика за годината. Годишната епикриза и дневник на диспансерния преглед отразяват динамиката, изпълнението на рехабилитационния план и резултата (влошаване - инвалидизиране, подобрение, без промяна);

извлечения от медицинската карта на болничен (в случай на хоспитализация);

информация за издаване на лист за временна неработоспособност;

данни за решението на ЕИО и за насочване към бюрото на ITU: при насочване на пациент на заседание на ИК лекарят съставя кратка епикриза, в която посочва целта на насочването, със задължителна оценка на състоянието на пациента през време, анализ на резултатите от прегледа и лечението. Броят на дните на временна неработоспособност за последния случай на временна неработоспособност и за последните 12 месеца, наличието (или липсата) на група инвалидност, очакваното раждане и клинична прогноза(с обосновка). Решението на ВК се оформя в протокол с посочване на номер и дата;

данни за насочване към санаториално и курортно лечение;

подробности за освобождаване от отговорност преференциална рецепта(датата на издаване на рецептата, нейният номер, наименованието на лекарството трябва да съответства на записа в амбулаторен картон. Освободен лекарстватрябва да отговарят на кодовете на заболяванията по МКБ-10).

Историята на развитието на детето трябва да включва:

паспортни данни: фамилия, собствено име, бащино име; дата на раждане;

списък на актуализираните; диагнози;

изписване от родилния дом;

записи на медицински и сестрински посещения; генеалогична история;

данни от преглед при специалист;

крайъгълни епикризи с цялостна оценкасъстояние на развитие;

карта превантивни ваксинации;

данни за насочване към санаторно-курортно лечение;

данни за издаване на преференциална рецепта;

за диспансерни пациенти е необходимо:

изготвя поетапна епикриза с цялостна оценка на здравословното състояние, динамиката на соматичния и неврологичния статус, физически, биологични и неврологични данни умствено развитие, функционално състояние на тялото;

опишете клиничната диагноза (в съответствие с МКБ-10, съвременни класификации, съпътстващи състояния),

Медицинската история трябва да отразява оплакванията на пациента, хода на заболяването, историята на лекарствата, епидемиологичната история, данните за издаване на удостоверение за неработоспособност за гледане на болно дете на лицето, което действително се грижи за него, като се посочват номер, серия, период на удължаване, дата на явяване за назначаване;

данни за решението на ЕИО, относно насочването към бюрото на ITU: при насочване на пациент към заседание на лекарската комисия лекарят изготвя кратка епикриза, посочваща целта на насочването, със задължителна оценка на състоянието на пациента във времето анализ на резултатите от прегледа и лечението. Броят на дните на временна неработоспособност за последния случай на временна неработоспособност и за последните 12 месеца, наличието (или липсата) на група инвалидност, очакваната работа и клиничната прогноза (с обосновка) също се отбелязват. Решението на ВК се оформя в протокол с посочване на номер и дата.

данни за направление за хоспитализация;

обективни данни съдържа: преглед от лекар, който отразява изчерпателни данни физическо състояние(динамика на соматичния и неврологичен статус);

диагностика и терапевтични назначенияса издадени от лекар;

клиничните наблюдения (дневници) трябва да отразяват:

точен хронологичен отчет за лечението на пациента,

всякакви промени в състоянието на пациента в резултат на лечението,

тълкуване на лабораторни резултати,

обоснована клинична диагноза, план за лечение, изследвания,

заключение (обобщение) за състоянието, по-нататъшното лечение и поведение на пациента;

В допълнение към лекуващия лекар могат да се правят бележки от други медицински специалисти, участвали в прегледа, лечението на пациента, както и които са го съветвали; Дневникът трябва да отразява часа и датите на всеки преглед от всеки лекар.

Рецептурен лист за медицинска история №_________

дата и подпис на м/с

Подписът на лекаря се поставя върху първоначалните, новите рецепти и при отмяна на лекарства, началникът на отделението при предписване на повече от 5 лекарства

Няма противопоказания за хирургично лечение.

Получено е съгласието на пациента за операцията.

Лист за наблюдение “_____”_____________ 20 g.

^ ПРЕДСТАВЯНЕ НА ПАЦИЕНТ НА ​​VK

Въз основа на мнението на лекуващия лекар:

Руската федерация е свободна медицинско обслужванеза 2011 г.“, член 103 от Красноярската харта.

Руската федерация за медицинска помощ в Красноярския край, параграфи 9, 72 от Правилника на министерството.

С цел развитие на системата за стандартизация в здравеопазването на Руската федерация и управление на качеството.

Етапна епикриза: пример за писане

В Русия понятието „епикриза“ е познато още през 18 век. Епикризата (от гръцки присъда, решение) е мнението на лекаря: за здравословното състояние на пациента, симптомите на заболяването, причините, диагнозата, предписаното лечение и резултатите от него. Епикризата е задължителен документ за водене на бизнес медицинска документация, ще бъде разгледана в тази статия, където ще бъдат разгледани нейните видове, условия, изготвяне и образец.

Видове епикризи

Становище за резултатите от лечението се изготвя, когато пациентът е оздравял или е бил изписан за по-нататъшно лечение; тази епикриза се нарича изписване. Той дава препоръки за по-нататъшно лечение на пациента. На починалия пациент се съставя следсмъртна епикриза, в която се установява причината за смъртта. На определени интервали по време на заболяването, обикновено веднъж на 10-14 дни, се изготвя допълнителна епикриза, която се нарича етапна епикриза.

Медицинската история се съхранява всеки ден. На третия ден от заболяването или ако пациентът е в болница повече от десет дни или трябва да бъде прехвърлен на друг лекар, се попълва поетапна епикриза, която описва състоянието на пациента и предписването на диагностични лечебни мерки. Описанието може да варира в зависимост от периода на наблюдение, през който е попълнено, тежестта на заболяването на пациента и дали е поставена диагноза или не.

Условия

• Ако диагнозата не е поставена, тогава в епикризата се обсъждат предполагаемата диагноза и диагностичните мерки за нейното потвърждаване.
• Ако диагнозата вече е установена, тогава се описва стадият на заболяването и неговата прогноза. Описани са оплакванията на пациента, лабораторните и инструменталните изследвания.
• В бъдеще поетапната епикриза описва ефективността на лечението, дозите на основните лекарства и промените в терапията. Определят се по-нататъшни тактики за лечение на пациента.
• При тежки случаи на заболяване този документ се издава по-често, ако е необходимо.

Основи

Всъщност епикризата обобщава преминалия стадий на заболяването и предлага по-нататъшни действия. Епикризата е възможност за обмен на информация за пациент между лечебните заведения. Те особено стриктно следят предаването на данни от пациенти с диагноза туберкулоза, онкология, психични заболявания, полово предавани болести и сърдечно-съдови заболявания.

Пример

Ето как се попълва етапна епикриза - пример за писане.

20.03.11 г. Пациентът K.D.A., на 6 години, е диагностициран с чернодробна цироза по местоживеене. Той е изпратен в гастроентерологичното отделение на Колективната клинична болница в Москва, където диагнозата не е потвърдена; разкрита е трансформация на порталната вена и спленомегалия. Той е прехвърлен в Министерството на земеделието № 2 на CSTO за по-нататъшно изследване и лечение. Постъпил в отдела на 05.03.11г. състояние умерена тежест. Активен, черен дроб не се палпира, далак +6 см. урината е нормална, ан. кръв - Hb - 112, левк. - 3.4, ер. - 4.2, тр. - 70, формулата е нормална. Б\х кръвно - всички показатели са в норма. Ултразвуково изследване: черен дроб без изразени структурни промени, стените на порталния басейн са плътни, 108x60 mm, пролиферация на съединителната тъкан, панкреас: 16x15x18 mm, далакът е увеличен 124x46 mm. Трансформация на порталната вена. FGDS: в c\3 и n\3 на хранопровода се идентифицират 4 вени: 3,3,5,6 mm, синкави на цвят, напрегнати, с множество възли, с преход към стомашния свод. Заключение: VRVP степен 4. Гастродуоденит. КТ ангиография: горна мезентериална вена 8 mm, разширение на интрахепаталните жлъчни пътища до 5 и 10 mm. Диагнозата се потвърждава.

16.03.11 г Извършена е операция „Ревизия на левия клон на порталната вена”. Образуване на странично сплено-ренална анастомоза. Лигиране на лява гонадна вена." Следоперативният период беше усложнен от дясностранна пневмония на долния лоб. Провежда се антибактериална и инфузионна терапия. P/o контрол (3-ти p/o ден): An. урина - в норма, кръв: HB - 118, левк. - 7,6, ер. - 4.4, тр. - 160, формулата е нормална. B\h кръв: протеин - 62 g/l (норма от 60), албумин 35 (норма от 35 g/l), билирубин 18,9 (норма до 14 µmol/l), ALT - 63 (норма до 45 IU/ л), останалите показатели са нормални.

Предвижда се отстраняване на шевовете на 9-10-ия ден след операцията и извършване на FGDS. Ако динамиката е положителна, подгответе се за изписване.

Епикриза (пример по-горе) на диспансерно болен

Това беше пример за поетапна епикриза на пациент в болница. Но има и етапна епикриза на диспансерно болен. Тази епикриза е необходима за проследяване ефективността на медицинския преглед. Клиничният преглед е необходим за укрепване на здравето на населението и повишаване на неговата ефективност. На клиничен преглед подлежат здрави лица: бременни жени, деца, студенти, служители на предприятия с опасни условия на труд, лица в близък контакт с населението (хранителни работници, здравни работници и др.), Страдащи от всякакви заболявания.

Етапи на медицински преглед

• Клиничният преглед включва 3 етапа.
• Те провеждат задължителни профилактични прегледи в предприятията или диспансерни прегледи (за деца, ученици), за да оценят здравословното им състояние и да идентифицират възможно най-рано всички патологични процеси.
• Диспансеризираните лица се наблюдават постоянно. Продължителността на наблюдението зависи от естеството на заболяването и варира от един месец до края на живота на пациента.
• Анализ на диспансерната работа. В края на всяка година лекуващият лекар попълва етапна епикриза за диспансеризирания пациент. Съставя се в два екземпляра: единият в амбулаторния картон на пациента, а другият в специален формуляр, който се предоставя на статистическата служба за централизирана обработка на данните от клиничния преглед, където се дава оценка на неговата ефективност.

проба

Ето каква трябва да бъде епикризата на етапа: шаблон, който трябва да съдържа такива елементи като:

• Фамилия, собствено име, бащино име, дата на раждане, пълни години, местоживеене.
• Подробна, обоснована диагноза.
• Оплакванията на пациента.
• История на заболяването.
• Първоначално състояние на пациента.
• Лабораторни и други изследвания.
• Консултации със специалисти.
• Какво лечение е приложено? Беше ли предотвратено заболяването? Ако са извършвани операции, се описва ходът на операцията, какво е използвано за облекчаване на болката и ходът на развитие на заболяването. Как се е променило благосъстоянието на пациента, как е намалял или увеличил броят на екзацербациите, как се е променил броят на дните на неработоспособност.
• Извършва се оценка на благосъстоянието (подобряване, влошаване, без промяна).

Епикризата се дава за подпис на началника на амбулаторията.

Заключение

Всички деца трябва да бъдат прегледани от лекар всяка година, като на 1 година, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 години се извършва задълбочен медицински преглед. На 18-годишна възраст се съставя етапна епикриза, когато възрастен човек се прехвърля от детска клиника в клиника за възрастни.

По този начин, етапна епикриза се съставя за всяко лице, започвайки от неговото раждане, и е задължителен документ за всяко лице, е еквивалентен на паспорт. Проучва се историята на заболяванията, за които пациентът търси медицинска помощ.

Заслужава да се каже, че епикризата е популярно наричана „карта“, това е името, което всеки е срещал.

Как да получите посмъртна епикриза. Медицински досиета на лежащо болни - какво е електронно медицинско досие Причините и развитието на заболяването, обосновката и резултатите от лечението, формулирани след завършване на лечението или на определен етап. Епикризата е задължителна неразделна частмедицинска документация. В зависимост от особеностите на протичането и изхода на заболяването епикризата може да включва преценка за прогнозата на пациента, заключение за необходимостта от по-нататъшно наблюдение, както и медицински и професионални препоръки. При смърт в епикризата се посочва причината за смъртта. Видове епикризи Необходимостта от съставяне на епикриза възниква в различни периодинаблюдение на пациента. Епикризата се вписва в медицинската карта на амбулаторния пациент, за да се оценят резултатите от медицинския преглед (1-2 пъти годишно), както и, ако е необходимо, да се обоснове продължаването на лечението, когато пациентът бъде насочен към VKK и по време на хоспитализация. Епикриза под формата на резултати от медицинско наблюдение се добавя към историята на развитието на детето, когато детето навърши 1, 3 и 7 години, както и на 18 години, когато тийнейджърът бъде преместен в клиника за възрастни. В медицинската карта на стационарен пациент (медицинска история) епикризите отразяват резултатите от престоя на пациента в болницата на всеки 10-14 дни (етапна епикриза), когато пациентът е изписан от болницата (епикриза за изписване), когато е прехвърлен на друг медицинско звено(преведена епикриза), а при смърт на пациента се съставя следсмъртна епикриза, която впоследствие се допълва от патологична епикриза. Всички видове епикризи съдържат: паспортна част; подробна клинична диагноза; оплаквания, най-важната информация от анамнезата за основните стадии на заболяването; данни от изследване, потвърждаващи диагнозата както на основното заболяване, така и на неговите усложнения; специализирани консултации. Фондация Уикимедия. 2010 г.: Синоними Вижте какво е „Епикриза“ в други речници: - (от гръцки epikrisis решение), заключение на лекар за състоянието на пациента, диагноза и прогноза на заболяването, включително медицински и трудови препоръки. Записва се в медицинската история на всеки 10-14 дни (етапна епикриза) и при изписване от болницата... ... Съвременна енциклопедия Голям енциклопедичен речник епикриза- a, m. épicrise f., нем. Епикриза гр. епи след + кризисно решение. В медицината окончателното заключение относно чия самоличност. заболяване (обикновено се поставя в края на медицинската история). БАН 1. Аутопсията приключи. В епикризата си патологът е посочил, че... Исторически речник на галицизмите на руския език Съществително име, брой синоними: 1 заключение (51) Речник на синонимите ASIS. В.Н. Тришин. 2013… Речник на синонимите А; м. [от гръцки. епи след и кризисно решение, резултат] Скъпа. Окончателното заключение на лекаря, записано в медицинската история. * * * епикриза (от гръцки epíkrisis решение), заключение на лекар за състоянието на пациента, диагноза и прогноза на заболяването, ... ... Енциклопедичен речник I Епикриза (epicrisis; гръцки epikrisis преценка, решение) преценка за състоянието на болния, диагнозата, причините и развитието на заболяването, обосновката и резултатите от лечението, формулирана след завършване на лечението или на определен етап... Медицинска енциклопедия - (epi... gr. krisis решение) последната част от медицинската история, съдържаща обосновката за окончателната диагноза и лечение, както и медицински. прогноза и лечение превантивни препоръки. Нов речникчужди думи. от EdwART,… … Речник на чуждите думи на руския език - (епикриза; гръцки epikrisis преценка, решение) преценка за диагнозата, причините, патогенезата на заболяването и резултатите от неговото лечение, направена след края на лечението или определен етап от него и записана в медицинската документация ... Голям медицински речник - (от гръцки epíkrisis решение, определение) лекарско заключение, съдържащо информация за състоянието на пациента, диагноза и прогноза на заболяването, медицински и работни препоръки и др. Записва се в медицинската история (Вижте Медицинска история) на всеки 10 14 дни .. . Велика съветска енциклопедия Епикризата е преценка на лекарите за здравословното състояние на пациента, диагнозата, хода на заболяването и резултатите от лечението. Различни видовеЕпикризите се различават една от друга в заключителната си част, като съдържанието на повечето от тях отговаря на общата схема. Епикризата в медицинската практика е доста често срещан вид медицинска документация. много медицински свидетелствапряко свързани с епикризата. Независимо от вида и характеристиките, епикризата във всеки случай може да се определи като преценка за причините за заболяването, неговия ход, окончателната диагноза, същността на лечението и резултатите от него на един или друг етап. В зависимост от ситуацията епикризата може да включва препоръки за възстановяване на пациента, по-нататъшно лечениеили по отношение на трудовата дейност. Епикризата може да служи като основание за освобождаване от определени видоведейности. По този начин въвеждането на епикриза в амбулаторния картон на пациента включва оценка на резултатите от неговия медицински преглед, както и идентифициране на необходимостта от хоспитализация на пациента. Води се история на развитието на детето със записване на епикризни данни при навършване на 1, 3, 5 и накрая 15 години, при преместване от ясла в клиника за възрастни. В болничната карта (анамнеза) задължително се включва епикриза, отразяваща промените в състоянието на пациента по време на лечението. Епикризата, вписана в медицинската история, може да бъде от различни видове: Етапна епикриза; Резюме за освобождаване от отговорност; Преводна епикриза; Посмъртна епикриза. Етапната епикриза описва възможни вариантилечение, както и вероятността от конкретно заболяване (ако диагнозата е неясна). Етапната епикриза отразява комплекса терапевтични меркии техните резултати, на всеки етап от лечението на пациента (оттук и името на такава епикриза). Най-често етапна епикриза се изготвя на всеки десет до четиринадесет дни. В изписването се прави заключение за резултата от лечението: пълно възстановяване, непълно възстановяване, състояние без промяна, преминаване от остра формав хронична, влошаване на състоянието. Резюмето за изписване се нарича така, защото включва изписването на пациента лечебно заведение. Резюмето за изписване може да съдържа препоръки за по-нататъшно лечение (както самостоятелно, така и медицинско), както и медицински и професионални препоръки, препратки към VKK, а резюмето за изписване съдържа прогноза за по-нататъшни промени в здравословното състояние на пациента. Ако ние говорим заотносно епикризата в акушерска практика, то отразява и здравословното състояние на детето и промените в него, както и препоръките на майката за възстановяване след раждане и грижи за детето. При необходимост от по-нататъшен медицински контрол към изписната бележка се добавят необходимите данни кога и къде пациентът трябва да се яви за медицински контрол. Формата на резюмето за изписване се различава малко от резюмето на трансфера, с изключение на това, че последното, наред с други неща, включва данни за причините за прехвърляне на пациента в друга медицинска институция или в друго отделение. Посмъртна епикриза се издава при смърт на пациент в лечебно заведение. Той отразява причината за смъртта и естеството на методите за връщане към живот, като посочва причините за тяхната неефективност. Най-често следсмъртната епикриза се придружава от резултатите от патологоанатомичното изследване, като се посочват резултатите от аутопсията. Това е така наречената “патологична епикриза”. Важно е причините за смъртта в следсмъртната епикриза и епикризата, съставена въз основа на резултатите от аутопсията, да не съвпадат. Различните видове епикризи се различават помежду си главно в заключителната си част. Формуляр 027/у често се идентифицира с епикриза. от като цяло, тази самоличност може да се счита за правилна, но всъщност това са малко по-различни медицински свидетелства. Образец 027/у може да включва като допълнение изписната епикриза, но няма нищо общо с етапната, трансферната и особено следсмъртната епикриза. Поради това е неправилно да се приеме, че епикриза и удостоверение 027/у са едно и също. Всяка епикриза от всякакъв вид трябва да съдържа следните данни: Паспортни данни на пациента; Изискан клинична диагноза; Оплаквания на пациентите; Данни за хода на заболяването, неговите етапи; Данни от медицински прегледи, направени изследвания и становища на медицински специалисти. Когато се постави диагноза, тя се обосновава и се предоставят доказателства. По време на операции и други видове хирургична интервенция, описват тяхното протичане на етапи. Във всеки случай епикризата трябва да отразява поетапния курс на лечение, като посочва причините и резултатите от използването на определени форми на лечение. Епикризата е най-важната форма на медицинска документация, която служи за обмен на данни между лекари от различни отделения и позволява постоянен мониторинг на здравословното състояние на пациента. В този случай се дава епикризата специално вниманиепри управление на такива пациенти, които страдат от туберкулоза, сърдечни заболявания съдова система, полово предавани болести, както и психични и онкологични заболявания. Епикризата е един от медицинските документи, чието разкриване на съдържанието е забранено от лекарската тайна. ФОРМУЛЯРИ НА МЕДИЦИНСКИ СВИДЕТЕЛСТВА: Заключение за професионална годност по заповед 302н Медицински книжки - получаване, подновяване, заверка Преминаване на флуорография с медицинско свидетелство Карта за превантивни ваксинации (формуляр 063/у) Формуляр 027/у (извлечение от медицинската карта на пациента) Формуляр 076/u-04 (санаториална и курортна карта за деца) Формуляр 072/у-04 (санаториална и курортна карта за възрастни) Образец 070/у-04 (удостоверение за получаване на ваучер) Медицински картон на детето (формуляр 026/у-2000) Удостоверение за пътуващи в чужбина (формуляр 082/у) Освобождаване от физическо възпитание след боледуване Удостоверение-заключение от КЕК (формуляр 035/у-02) Удостоверение за контакти (удостоверение за епидемиологична среда) Медицинско свидетелство за детски лагер (формуляр 079/у) Заключение за професионална пригодност за работа / обучение (формуляр 086/у) Медицинско свидетелство за приемане на държавна служба (формуляр 001-ГС/у) Удостоверение за временна нетрудоспособност (формуляр 095/у) Удостоверение за бременност (предродилна клиника/гинеколог) Сертификат за фитнес за деца (формуляр 1) Медицинско свидетелство за фитнес (обр. 083/5-89) Сертификат за басейн за деца (образец 1) Медицинско свидетелство за плувен басейн (обр. 083/4-89) По същата тема	СЛЕДСМЪРТНА ЕПИКРИЗА Пълно име на лекуващия лекар _____________________ подпис _____________ стр. 23 от формуляр № 003/у Патологична диагноза (предварителна): Основен ____________________________________________________________ Код по МКБ-10 _________ _____________________ ______________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Усложнения: ______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Конкурираща болест _________________________________________________________________ Основно заболяване ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Съпътстващи заболявания ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Издаден е предварителен (окончателен) медицински акт за смърт: серия _______ № ______ “___” _____________ 20 ____ стр. 19 Причини за смърт: Кодове по МКБ-10: I а) ___________________________________________________________________________ _______________ б) _______________________________________________________________________ _______________ V) ___________________________________________________________________________ _______________ Ж) ___________________________________________________________________________ _______________ _______________________________________________________________________ _______________ _______________________________________________________________________ _______________ Пълно име на патолога ______________________ подпис ______________ стр. 24 от формуляр № 003/у ИЗПИСАЛНА ЕПИКРИЗА Остана пациент ___________________________________, ______ г. от раждане (фамилия, собствено име, отчество) в _______________________ отдел _________________________________________________________________ (Име медицинска организация) от _______________________ до ______________________ с диагноза: ________________________________ ______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Код по МКБ-10 _____________ Получи жалба относно ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Протичане на заболяването и състояние при постъпване ___________________________________ _______________________________________________________________________________ История на живота ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Обективни данни ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Резултати от проведеното изследване _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Проведено лечение _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Консултации с медицински специалисти ________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Изписан в състояние _______________________________ под наблюдението на клиника ______________________________________________________________________________ (име на медицинската организация, към която е прикрепен пациентът) Удостоверение за неработоспособност: серия _____ № __________ от ____________ до ____________ _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Пълно име на лекуващия лекар _______________________ подпис _______________ Пълно име на управителя отдел _______________________ подпис _______________ Процедура за пълнене счетоводна форма№ 003/у „МЕДИЦИНСКА КАРТА НА ПАЦИЕНТ, ПОЛУЧАВАЩ МЕДИЦИНСКИ ПОМОЩ В СТАЦИОНАРНО СЪСТОЯНИЕ“ Регистрационен формуляр № 003/у „Медицинско досие на пациент, получаващ медицинска помощ в стационарни условия» (наричана по-долу Картата) е основната счетоводна отчетност медицински документмедицинска организация, предоставяща медицинска помощ в стационарни условия. Картата се попълва за всеки приет пациент. Картата отразява естеството на хода на заболяването (нараняване, отравяне), както и всички диагностични и терапевтични мерки, извършени от лекуващия лекар, записани в тяхната последователност. Картата се попълва ежедневно и в случай тежко състояниепациент(и) – на час. Картата се поддържа чрез попълване на съответните редове и колони. Всички необходими корекции в Картата се правят незабавно, потвърждават се с подписа на лекуващия лекар, отговорен за поддържането на Картата, или се записват на ред след задраскване на думите, които трябва да се коригират. Информация за попълване на точки 1-5 Картите се вземат от документа за самоличност на пациента (паспорт на гражданин руска федерация) (наричан по-долу – Паспорт). В параграф 6 „Семейно положение” се записва дали пациентът е в регистриран или нерегистриран брак, или не е женен. Информацията се получава от паспорта; ако информацията липсва, се посочва „неизвестен“. Документ за самоличност на чужд гражданин в Руската федерация е документ за самоличност на установен чужд гражданин федерален законили признат в съответствие с международен договор на Руската федерация като документ за самоличност на чужд гражданин. Документите, идентифициращи лице без гражданство в Руската федерация, са: 1) документ, издаден от чужда държава и признат в съответствие с международен договор на Руската федерация като документ за самоличност на лице без гражданство; 2) разрешение за временно пребиваване; 3) разрешение за пребиваване; 4) други документи, предвидени от федералния закон или признати в съответствие с международен договор на Руската федерация като документи, идентифициращи лице без гражданство. Точка 7 „Обучение“ се попълва от думите на пациента или роднини: в позицията “професионален”: “висше” се отбелязва със завършване на висше учебно заведение - институт, академия, университет и др.; "незавършено висше образование" - тези, които са завършили поне два курса на висше учебно заведение и са получили незавършена диплома висше образование, както и тези, които са завършили половината или повече от половината от обучението си във висше учебно заведение; „средно” - завършилите средно специално учебно заведение: техникум, училище, колеж, техникум-предприятие и др.; "начален" - завършил учебно заведениепървичен професионално образование(професионално училище, училище за фабрично обучение и др.); в позиция „Общо” се посочва „средно (пълно)” за завършилите средно училище, лицей, гимназия и др. и получили свидетелство за средно (пълно) общо образование; "основни" - тези, които са завършили 9 класа на общообразователна институция, незавършени гимназия, както и ученици от 10-11 клас на средно учебно заведение; „начално“ - завършили основно средно образование, както и ученици от 4-9 клас на учебно заведение. Точка 8 „Заетост“ се попълва от думите на пациента или роднини в съответствие с Общоруската класификация на професиите, одобрена с Резолюция на Държавния стандарт на Русия от 30 декември 1993 г. № 298: На позиция "заети в икономиката": на „ръководители и специалисти най-високо нивоквалификации" включват ръководители (представители) на държавни и управленски органи на всички нива, включително ръководители на институции, организации и предприятия; специалисти в областта на природните и техническите науки, биологичните, селскостопанските науки, здравеопазването, образованието (астроном, химик, математик, архитект, инженер, проектант, одитор, финансов инспектор, икономист и др.); „други специалисти“ включват специалисти на средно ниво във физически и инженерни сфери на дейност, здравеопазване, образование, в областта на финансовите, икономическите, административните и социални дейности(винар, инспектор, техник, майстор, лаборант, животновъд, пчелар, фелдшер, протезист, медицинска сестра и др.); „квалифицирани работници“ включват работници, ангажирани в подготовката на информация, документация, счетоводство и поддръжка (машинописец, чиновник, секретар, хронометрист, счетоводител, паспортист, касиер, диктор, мениджър доставки и др.), работници в сектора на услугите, жилищното настаняване и комунални услуги, търговия (стюардеса, билетер, готвач, бавачка, фризьор, фотограф, пожарникар, полицай, будка, озеленител и др.), селско, горско стопанство, лов, рибовъдство и риболов, вкл. произвеждащи продукти за лична консумация (зеленчукопроизводител, доячка, овцевъд, ловец, стригач, секар, рибовъд, рибар и др.), дребни индустриални предприятия, художествени занаяти, строителство, транспорт, комуникации, геология и проучване на недрата (взривник, стругар, дърводелец, водолаз, тенекеджия, ковач, сервизен техник, пекар и др.), оператори, апаратчици, оператори на инсталации и машини; „неквалифицирани работници“ включват неквалифицирани работници в сектора на услугите, жилищно-комуналните услуги, търговията и свързаните с тях дейности (улични търговци, чистачи на обувки, домашна прислуга, чистачи на апартаменти, работници, ангажирани с ремонт на сгради, миячи на прозорци, поръчачи на обслужващи предприятия и др. ), неквалифицирани работници, наети в селско стопанство, преработваща промишленост, транспорт (говедар, работник на пчелин, копач, мияч на автомобили и др.), неквалифицирани работници във всички сектори на икономиката (пазачи, пазачи, склададжии, подреждачи, товарачи, кантари, работници и др.); да „зает военна служба" включват всички, чиито длъжности, професии и занятия принадлежат към въоръжените сили на страната; В позиция „незаети в икономиката“: “пенсионери” са неработещите лица, получаващи трудова (старост, инвалидност, наследствена) или социална пенсия; „студенти и ученици“ включва тези, които учат в образователни институцииосновно, средно и висше професионално образование; ученици в общообразователни институции; „работещи в лични стопански парцели“ включват лица, които са били ангажирани в своите помощни парцели (включително градини, зеленчукови градини и др.) със селскостопанска работа и (или) отглеждане на добитък главно за консумация в тяхната ферма; „безработни“ включват лица търсещи работаи регистрирани в службата по заетостта като безработни; „други“ са лицата (незаети в икономиката), които се занимават с домакинска работа и лицата без определено местоживеене. Точка 9 се попълва от думите на пациента или близките. Параграфи 10-12 Картите се попълват въз основа на документи: задължителна медицинска застраховкаи SNILS. Попълването на точки 13-43 в Картата става чрез въвеждане на съответната информация или маркиране на избраната от предложените в точката подточки. На страница 3 данните за прегледа, предварителната диагноза и предписанията се правят от лекаря на приемното отделение (дежурния лекар), на страница 4 - от лекуващия лекар, на страница 5 - данните от съвместния преглед от главата се отразява. отделение и лекуващия лекар. В лист с медицински рецепти (стр. 6) са отбелязани всички лекарски предписания и тяхното изпълнение. Температурен лист(страница 7) се използва за чертане медицинска сестракриви за температура, пулс, кръвно налягане, както и за отбелязване на допълнителни данни: честота на дишане и др. На страници 8-10 дневниците отразяват информация за динамично наблюдение на състоянието на пациента. Страница 11 е предназначена за етапна епикриза, изготвяна от лекуващия лекар веднъж на 10 дни. На страница 12 се прави първоначален (повторен) запис от анестезиолога-реаниматор за предоперативния преглед на пациента и заключението за възможността за извършване на един или друг вид анестезия. Ако пациентът(ите) са претърпели хирургични интервенции, след което информация за тях се отразява в протоколния лист хирургично лечение(страница 13). На стр. 14 има протокол за хода на анестезията, на стр. 15 се записва преливането на трансфузионна среда. Лекарите-консултанти правят бележки на стр. 16-17. На стр. 18-21 са отбелязани данни за допълнителни методи на изследване (радиационни, функционални, лабораторни). При смърт на пациент лекарят попълва следсмъртна епикриза (л. 22), попълват се патологоанатомичната диагноза и информация за „Лекарски акт за смърт” (образец № 106/у-08). от патолога (стр. 23). Когато пациентът бъде изписан от отдела на медицинска организация, лекуващият лекар попълва резюме за изписване, съдържащо информация за престоя му в медицинската организация и препоръки на медицински специалисти. Копия от резюмето за изписване: дават се на пациента и се изпращат в клиниката на медицинската организация по мястото на регистрация на пациента. Попълнената карта се подписва от лекуващия лекар, началника на отделението и се предава за съхранение в архива на медицинската организация.