Утеровезикална фистула. Хирургично лечение на везиковагинални фистули: еволюция на концепцията

Тези фистули са описани за първи път в началото на 17 век от Пекардо в монографията „De Communidus milierum affecfionifus“. Везикоутеринните фистули са относително редки. Само 25 наблюдения са били публикувани преди 1923 г. (Volter, 1924).

Те се образуват главно при цезарово сечение в долния сегмент на матката. При отстраняване на плода от малък разрез матката се разкъсва, като се засяга задната стена на пикочния мехур.

Според M. Lacher (1969) в световната литература са публикувани 47 (28,3%) от 166 случая на везикоутеринни фистули, образувани след цезарово сечение.

Такива фистули се образуват и при разкъсване на матката по време на раждане. L. S. Persianinov (1952) анализира 262 случая на руптура на матката по време на раждане и открива везикоутеринни фистули при 9 (3,5%) пациенти. Според G. Groen (1974) са регистрирани 114 руптури на матката при 16 189 раждания (една руптура на 112 раждания) и образувани везикоутеринни фистули при 12 (10,5%) жени. Тези фистули се появяват при седалищно предлежание на плода, в резултат на медицински аборти (Plastunov I.B., Totrodova Z.A., 1969; L. Henriksen, 1980 и др.). Рядка причина може да бъде урогенитална туберкулоза или натиск върху пикочния мехур от калцирани маточни фиброиди (St. Nagyfy et al., 1955)

Процентът на везикоутеринните фистули по отношение на други пациенти с пикочно-полови фистули е 5,5 (Kan D.V., Vasilevsky A.I., 1983).

Диагностика.

Везикоутеринните фистули трябва да се диференцират от ендометриозата на пикочния мехур, която също протича с циклична хематурия, но нормалната менструация остава. При ендометриоза на пикочния мехур е възможно компресиране на отворите на уретерите, което води до хидроуретеронефроза. Цистоскопската картина зависи от хормоналната фаза на цикъла. Най-често се откриват тъмночервени или лилаво-синкави мехурчета. Биопсията дава по-надеждна информация. При изследване на вагината в спекулума се вижда изпускане на урина от шийката на матката. Ако урината не проникне във влагалището, тогава пикочният мехур се пълни с багрилен разтвор, който прониква във влагалището чрез натискане на супрапубисната област. Ако форниксът е деформиран и вагината е стеснена, пациентите се изследват под анестезия.

Гъвкавите сонди с малък диаметър лесно проникват през шийката на матката в пикочния мехур. Цистоскопията има важна диагностична стойност, особено по време на менструалния цикъл, когато можете да видите изтичането на кръв от фистулата в пикочния мехур.

Фистулите са локализирани главно в средната линия над триъгълника на Lieto. Формата им е разнообразна, но най-често звездовидна. Ако заболяването се прояви като уринарна инконтиненция преди цистоскопия, цервикалният канал се тампонира.

За диагностични цели е показана метросалпингография, но пневмохистерографията дава повече информация за запазването на проходимостта на цервикалния канал, състоянието на матката и пикочния мехур. Изследователска техника: пикочният мехур се напълва с 250 ml кислород и до 100 ml 50 или 60% разтвор на рентгеноконтрастно вещество се инжектира в маточната кухина и се правят снимки във фронтална и странична проекция.

Контрастното вещество преминава през цервикалния канал, тялото му във фалопиевите тръби и в коремната кухина. Вагинографията дава не по-малко ценна информация. Той определя капацитета, формата и положението на пикочния мехур, както и наличието на рефлукс. Рентгенова снимка в страничен изглед показва хода на фистулата, свързваща пикочния мехур с матката.

Лечение.

Много рядко везикоутеринните фистули се затварят спонтанно. Благоприятни резултати след диатермокоагулация, каутеризация с 5% разтвор на сребро или във връзка с инволюция на матката са наблюдавани от G.V. Penkov (1959), A. Ingelman-Sundberg (1948), W. Moonen (1955) и др.

Водещ метод е хирургичният метод.

Операцията се извършва от различни подходи. При избора на достъп решаващо значение имат местоположението на фистулата, нейният размер и отношението към отворите на уретерите.

Трансвагиналният подход е с предимство в случаите, когато фистулата е разположена далеч от уретерните отвори. Трябва да се предпочита при затлъстяване и обширни белези на предната коремна стена.

A. I. Jobert de Lambelle (1856) зашива фистула от страната на цервикалния канал. Поради ниската ефективност на тази операция, той предложи хистероклеиза (задната устна на шийката на матката е свързана с долния ръб на фистулата). След тази операция инконтиненцията на урината спира, но през пикочния мехур се отделя менструална кръв.

Tillman (1899) извършва висок колпоклеаз, като преди това ампутира задната устна на шийката на матката. Изглежда, че в момента е необходимо да се разделим с тази порочна техника завинаги, но тя продължава да се използва.

Dominquer (1974) за тези фистули премахва матката и след това извършва пластична операция на пикочния мехур. Има обаче малко привърженици на такава „радикална“ тактика.

По време на операцията шийката на матката се освобождава от белези, фиксира се с копринен конец и се спуска до изхода на гениталния процеп. Използва се полуовален разрез за дисекция на предната част на влагалищния свод и отделяне на пикочния мехур от матката до появата на фистула. Чрез освобождаване на лигавицата около фистулата се създава подвижност на органа. След това дефектите в пикочния мехур и матката се зашиват поотделно. В шийката на матката се поставя дренаж за изтичане на секрети. При обширни разкъсвания на шийката на матката се извършва реконструкция.

При хирургичната корекция на везикоутеринни фистули трябва да се даде предпочитание на трансвезикалния достъп.

Първата операция от този достъп е извършена от F. Trendelenburg през 1892 г. Тя е насърчавана от I. D. Verevkin (1925), A. K. Sharnin (1936), W. Fancey (1914), Feart и Kaizur (1969), Ljubovic (1970) и др. .

Предната стена на пикочния мехур се разкрива с помощта на долномедианен разрез и се фиксира с две временни лигатури. За по-добра експозиция на хирургичното поле пикочният мехур се отваря в напречна посока и в лумена му се потапят огледала. Изяснява се топографията на фистулата. Ако последният граничи с отворите на уретерите, тогава те се катетеризират. С помощта на скалпел се прави разрез на разстояние 1,5-2 см от ръбовете на фистулата. Белегът се изрязва и пикочният мехур се отделя от матката. След като се уверите, че ръбовете на раната са достатъчно подвижни, първо цервикалния дефект се зашива с отделни синтетични нишки, а след това дефектът на пикочния мехур се зашива с хромиран кетгут. При завързване на нишките трябва да настъпи адаптация на ръбовете на раната. Пикочният мехур се зашива плътно, дренира се с уретрален катетър на Foley или операцията завършва с епицистотомия за 2 седмици.

Абдоминалният трансперитонеален достъп е показан в случаите, когато капацитетът на пикочния мехур е частично загубен и деформираната шийка на матката е разположена високо под пубиса.

След лапаротомия везико-маточният лигамент се дисектира и задната стена на пикочния мехур се отделя от матката до разкриване на фистулата. Белязаните ръбове на фистулата се изрязват, а дефектите в матката и пикочния мехур се зашиват отделно.

В. И. Елцов-Стрелков (1967) поставя найлонова мрежа между тези органи.

След това се възстановява целостта на перитонеума. Коремната кухина е плътно затворена. Урината се оттича с помощта на уретрален катетър, който се оставя на място за 8-10 дни.

Dittel предлага този достъп през 1893 г. A. P. Gubarev (1915), O. I. Poluiko (1959), L. K. Savitskaya (1966), Hrudy (1970), Cases (1981) се изказват положително за него, като твърдят, че той създава физиологични условия за функцията на пикочен мехур и матка.

В нашата клиника са оперирани 56 пациенти. След първата операция оздравелите са 50, а след втора - 6. Бременността и раждането могат да доведат до рецидив на фистулата.

30-годишна пациентка разви везико-маточна фистула след патологично раждане на голям плод. Година по-късно беше извършена фистулопластика с добри резултати. Фистулата се повтори през 1974 г. по време на бременност за 4 месеца. На 18 май 1978 г. пациентът е повторно опериран. И този път фистулопластиката беше извършена чрез трансвезикален достъп. Операцията и следоперативният период са протекли гладко. В момента състоянието й е добро.

След фистулопластика се препоръчва да се въздържате от сексуална активност в продължение на 3-4 месеца, след което трябва да използвате контрацепция. Ако настъпи бременност и се реши да продължи, тогава раждането трябва да завърши с екстраперитонеално цезарово сечение.

Лапароскопската корекция на везиковагинална фистула е хирургична операция, по време на която се елиминира патологичният път между пикочния мехур и вагината. При тази интервенция се правят три пункции в областта на корема, чрез които се осигурява достъп до вътрешните органи. След това белегът се изрязва и самата дупка се зашива.

Жените, които имат везиковагинална фистула, изпитват непрекъснато и отрицателно въздействие на тази патология върху живота си. В допълнение към инвалидизиращия дискомфорт се създават условия за развитие на сериозни инфекциозни заболявания и се увеличава рискът от ракови усложнения.

За здрав човек е трудно да си представи колко намалява качеството на живот при жени с такава патология. Постиженията на съвременната хирургия обаче дават увереност на пациента да се отърве от такова изключително неприятно състояние.

Традиционната хирургия със своите широки подходи за лапаротомия несъмнено отстъпва на най-модерната техника - лапароскопията в ужгородската клиника Биляк. Този метод ви позволява да разрешите проблема без разрези и загуба на кръв. Това допринася за бързото възстановяване на пациента и напълно елиминира риска от усложнения.

Показания за операция

Тази интервенция се предписва на всички пациенти, които имат вагинална фистула. В крайна сметка това патологично състояние не само причинява много дискомфорт, но и е доста опасно за здравето и живота. Една жена постоянно се притеснява от изтичане на урина от влагалището. И по време на менструация кръвта присъства в урината.

С нарастването на дупката пациентът постепенно губи способността да уринира самостоятелно и да задържа урина - тя непрекъснато изтича от влагалището. Това е придружено от сърбеж и парене на външните гениталии, като по тях могат да се появят язви. Усеща се болка и дискомфорт по време на полов акт.

Предписва се операция за отваряне на фистули не само за възстановяване на качеството на живот на пациента, но и за избягване на възможни усложнения:

• Хроничен цистит и уретрит
• Развитие на инфекции, причиняващи пиелонефрит
• Развитие на колпит и вагиноза поради промени във вагиналната киселинност
• Излагане на патогенни микроорганизми, които провокират ендометрит, аднексит, салпингит и други заболявания
• Трудности в сексуалния живот
• Вероятност от развитие на безплодие

Колкото по-рано се диагностицира заболяването, толкова по-големи са шансовете на пациента за възстановяване и избягване на рецидиви в бъдеще.

Подготовка за операция

Анатомично разположение на везиковагиналната фистула

Това е много важен етап от лечението на везиковагинални фистули. Ако извършите операцията рано, можете да срещнете рецидив на заболяването;

В такива случаи напредналият опит и уникалните знания, придобити от лекарите на нашата клиника по време на стажове в клиники в САЩ и развитите европейски страни, стават полезни. Осигурява комплексна диагностика.

Следователно, когато търси помощ, пациентът винаги може да разчита, че хирургическата интервенция ще бъде извършена своевременно и ефективно.

На етапа на подготовка се извършва подробна диагностика за точно идентифициране на заболяването и набелязване на начини за неговото лечение. За тази цел:

• Гинекологичен преглед на стол - при опъване на влагалищните стени със специално огледало се вижда по-лесно дупката, а има възможност и за преглед с фистулна сонда.
• Колпоскопия – използва се за допълнително изследване за идентифициране на местоположението и размера на фистулата.
• Трансуретрално изследване с контрастни вещества - в уретрата се инжектират пигменти за оцветяване на урината, като в същото време се поставя тампон във влагалището. Ако има петна, диагнозата е потвърдена.
• Цистоскопията е ендоскопска процедура, която ви позволява да определите местоположението, размера, естеството на дупката, както и наличието на белези и патологични промени в лигавицата.

Въз основа на резултатите от диагностиката се определя хирургическата техника. Ако фистулата е малка и се намира близо до гениталния отвор, ексцизията се извършва чрез вагинален достъп. Предимството на тази процедура е, че не изисква разрези. Но не може да се извърши в напреднали състояния, когато каналът на фистулата е дълбок и има образуван белег.

В повечето случаи лекарите прибягват до лапаротомия и лапароскопска ексцизия. В първия случай се прави разрез на коремната стена, който е изпълнен с много усложнения и дългосрочна рехабилитация. Следователно лапароскопията днес се счита за най-успешния прогресивен метод. Това се използва в клиниката Биляк.

Процедурата изисква обща анестезия, така че се правят промени в менюто предишния ден: богатите на фибри храни се ограничават, а вечерта преди операцията се извършва пълно гладуване.

Ход на операцията

Безспорното предимство на лапароскопските интервенции е запазването на естетиката на женското тяло. Тъй като няма разрез, няма грозни белези по нежната женска кожа.

Използването на тънки инструменти значително намалява риска от развитие на постоперативни усложнения, като сраствания, инфекция и рецидив на фистулата. В същото време хирургичното пространство се вижда по-добре, отколкото при лапаротомия.

Лапароскопското възстановяване на везиковагинални фистули изисква три пункции на предната коремна стена, както е показано на фигурата.

Първо, през средната пункция се вкарва троакар със светлинен източник и видеокамера. Под визуален контрол от лекаря през други отвори се монтират инструменти с диаметър 5 и 10 mm. С тяхна помощ се извършват хирургични процедури.

Същинската операция се състои в изрязване на белега, който пречи на дупката да се затвори. Получената рана се зашива с хирургични конци и впоследствие зараства физиологично.

В края на процедурата се извършва щателна проверка на операционното пространство, за да се определи надеждността на хемостазата. Инструментите се отстраняват и пункциите се покриват с лейкопласт.

Колкото по-малък е размерът на дупката и степента на увреждане на тъканите, толкова по-голяма е вероятността операцията да се извърши без усложнения. В противен случай трябва да се прибегне до използване на кожни ламба, което прави операцията по-продължителна, по-рискована и по-трудна. Ето защо пациентите се съветват да потърсят помощ възможно най-скоро, ако открият подозрителни симптоми. Всъщност, за разлика от повечето други гинекологични заболявания, фистулата е трудно да не се забележи - тя много ясно се усеща, правейки живота на жената непоносим.

Рехабилитация след лапароскопия на вагинална фистула

Първият път след извършване на лапароскопска корекция на вагинална фистула пациентът се нуждае от катетър. Инсталира се средно за 10-14 дни, в зависимост от напредъка на възстановяването. Самата жена е изписана на 3-ия ден, като дава препоръки как да се грижи за катетъра. Освен това й предписват антибиотици за предотвратяване на инфекция и болкоуспокояващи за облекчаване на спазми.

В рамките на един месец след операцията е забранено:

• Вдигайте тежести и се занимавайте с активна физическа активност
• Правете секс
• Вземете вана, плувайте в басейна, отидете на сауна
• Карам кола

Докато се възстановявате, лекуващият лекар премахва тези забрани. Той дава и препоръки как да се къпете, за да не повредите катетъра. По време на рехабилитационния период е препоръчително пациентът да пие много вода - най-малко 1,5 литра на ден.

Трябва незабавно да се свържете с гинеколог, ако се появят следните признаци:

• Силна болка в перинеума
• Затруднено уриниране
• Странен цвят на урината, излишък на кръв в нея
• Втрисане и треска

Всичко това може да са признаци на инфекция или други усложнения. Въпреки това, ако операцията е извършена от професионалисти, такива проблеми няма да възникнат. След около 1,5-2 години пациентът може да планира бременност. Но основното условие е да бъдете наблюдавани от опитен лекар и да следвате всичките му препоръки. По правило жените, които са имали това заболяване, се подлагат на цезарово сечение. Но всичко зависи от вашата медицинска история, здравословно състояние, възраст и други нюанси.

Характеристики на лечението в клиниката

Акцентът при интервенцията е върху запазването на анатомичното разположение на пикочния мехур, уретерите и близките органи. Стремежът да се запази целостта на тялото, доколкото е възможно, е основният принцип на лечение в нашата клиника. Това се улеснява от индивидуалния подход към лечението на всяка жена.

Професионализмът на лекарите в клиниката Ужгород Биляк се изразява не само в избора на оптимална техника на интервенция, но и в подготовката за процедурата и провеждането на лечение в най-обещаващия период.

Индивидуалните отделения са оборудвани в съответствие със стандартите за медицинско обслужване, приети в развитите страни по света. На всеки пациент е назначена сестринска станция за интензивно лечение. Възстановяването на здравето се извършва под наблюдението на квалифициран лекар.

Благодарение на уникалния професионализъм, опита на лекарите и първокласното медицинско оборудване следоперативният период рядко надвишава три дни.

Физиотерапевтичното лечение насърчава бързото възстановяване на силите. Използването на озонотерапия има пагубен ефект върху патогените и ускорява заздравяването.

Цена на операцията: 8900 UAH. Цената включва пълно обезпечаване на пациентапрез стандартния период на престой в клиниката, а именно:

• медицинска и хирургическа поддръжка;
• 24-часово медицинско наблюдение;
• индивидуален сестрински пункт;
• превръзки и всички сестрински процедури;
• престой в клиниката;
• хранене.

Обърнете внимание!В други клиники това не е включено в цената на операцията, а се заплаща допълнително, поради което цената на оперативната интервенция се увеличава значително. Доплащането включва дори превръзки, инжекции, клизми и т.н.

Кандидат на медицинските науки, главен лекар.
Трудов стаж: 13 години.
Специализация: хирургия, онкология, урология, гинекология, ултразвукова диагностика, здравна администрация.

Урогениталните фистули водят до многоорганни нарушения, дълготрайна и трайна загуба на работоспособност и причиняват тежки морални и физически страдания на пациентите.

Код по МКБ-10

N80-N98 Невъзпалителни заболявания на женските полови органи

Причини за пикочно-половите фистули

Въз основа на етиологичните фактори се разграничават три групи пикочно-полови фистули:

• травматични, в резултат на акушерски и гинекологични операции, спонтанно раждане, насилствена травма;
• възпалителен, резултат от спонтанна перфорация на тазов абсцес в кух орган;
• онкологични, възникващи в резултат на разпадане на тумора или под въздействието на лъчева терапия.

В Европа причините за пикочно-половите фистули са по-често усложнения от гинекологични операции. „Африканските“ пикочно-полови фистули, възникващи в резултат на различни акушерски наранявания, представляват сериозен социален проблем не само в развиващите се страни, но и в целия свят.

Акушерските пикочно-полови фистули обикновено се свързват с неквалифицирано водене на раждане. Образуването им се улеснява от продължително раждане, тесен таз и слабост на раждането. В такива случаи пикочният мехур е притиснат между тазовите кости и главата на плода за дълго време, което води до нарушаване на трофиката на пикочните и гениталните пътища. Урогениталните фистули често се появяват след цезарово сечение.

На фона на рязкото намаляване на честотата на акушерските фистули напоследък се увеличава броят на пациентите с фистули след гинекологични операции. Лий и др. (1988) съобщават за 303 жени с пикочно-полови фистули, оперирани в клиниката Mayo за период от петнадесет години. Гинекологичните операции са причина за образуване на фистула в 82% от случаите, акушерските интервенции - в 8%, лъчетерапията - в 6% и травмата - в 4% от случаите.

Увеличаването на честотата на откриване на гинекологични фистули е свързано с увеличаване на хирургичната активност, разширяване на индикациите за хирургично лечение на пациенти с рак, късно диагностициране на наранявания на пикочно-половата система и не винаги адекватна помощ. В Съединените щати пикочно-половите фистули представляват около 03% от усложненията на всички гинекологични процедури (70-80% от всички открити пикочно-полови фистули). В 20-30% от случаите пикочно-половите фистули възникват в резултат на урологични, колоректални и съдови процедури.

В гинекологичната практика пикочно-половите фистули се образуват главно след хистеректомия за рак на шийката на матката. В Съединените щати и други развити страни пикочно-половите фистули се появяват по-често след абдоминална хистеректомия. Според Lee et al. (1988), при 65% от 303 пациенти, пикочно-половите фистули са се образували в резултат на хистеректомия за доброкачествени образувания. P. Harkki-Siren и др. (1998) анализира финландската национална база данни и съобщава, че. че везиковагиналните пикочно-полови фистули усложняват хистеректомията в 0,08%. Според S. Mulvey и др. рискът от образуване на везиковагинална фистула е 0,16% след абдоминална хистеректомия, 0,17% след вагинална хистеректомия и 1,2% след радикална хистеректомия.

Уретеровагиналните пикочно-полови фистули почти винаги се считат за травматични и нараняването на уретера обикновено се случва по време на операция. Според V.I. Краснополски и С.Н. Буянова (2001), те представляват 2-5,7% от всички пикочно-полови фистули. Уретеровагиналните пикочно-полови фистули най-често се появяват в резултат на абдоминална хистеректомия с отстраняване на аднексите. Тазовите уретери обикновено се увреждат в областта на инфундибулопелвичния лигамент по време на лигирането на яйчниковите съдове. Друго често срещано място на нараняване на уретера са кардиналните връзки, където уретерът преминава под маточните съдове. Може да се нарани и в пресечната точка на върха на влагалището, в основата на пикочния мехур.

Уретровагиналните пикочно-полови фистули се наблюдават по-рядко от везиковагиналните фистули (в съотношение 1:8,5); те съставляват 10-15% от общия брой на пикочно-половите фистули. Най-често възникват в резултат на оперативни интервенции при уретрални дивертикули, предни влагалищни пролапси (цистоцеле), слингови операции при стрес инконтиненция на урина.

По-рядко са причинени от травма, трудно спонтанно раждане, цезарово сечение и лъчетерапия. По отношение на прогнозата, уретровагиналните пикочно-полови фистули са по-тежки, тъй като не само уретрата, но и сфинктерният апарат, който осигурява доброволно уриниране, често участва в патологичния процес.

Широкото въвеждане на лапароскопски операции в гинекологията е свързано с висок риск от увреждане на уретерите и пикочния мехур в резултат на коагулация или изрязване на кръвоносни съдове. Образуването на везико- или уретеровагинални фистули с торпиден ход и забавени клинични прояви (често след изписване от болницата) може да се обясни с разширяването на обхвата на ендоскопските интервенции. Според P. Harkki-Siren et al (1998). лапароскопската хистеректомия в 0,22% от случаите се усложнява от везиковагинални фистули. Според Deprest et al. (1995), увреждане на уретера е настъпило при 19 (0,42%) от 4502 лапароскопски хистеректомии.

При развитието на генитални фистули с възпалителен произход основният етиологичен фактор се счита за гнойно възпаление, а не вторични възпалителни промени в фистулния тракт.

Най-тежката форма на пикочно-половите фистули са така наречените онкологични пикочно-полови фистули, които се появяват при рак на маточната шийка в резултат на туморно прорастване в мехурно-вагиналната преграда. Средната продължителност на живота на такива пациенти е 5 месеца. Благодарение на профилактичните прегледи тази форма на пикочно-половата фистула става все по-рядка всяка година.

формуляри

Най-често се използва следната анатомична класификация на пикочно-половите фистули:

• везиковагинални пикочно-полови фистули;
• уретровагинални пикочно-полови фистули;
• везикоутерини пикочно-полови фистули;
• везико-цервикални пикочно-полови фистули;
• уретеровагинални пикочно-полови фистули;
• уретер-маточни пикочно-полови фистули;
• комбинирани (везикоуретерално-вагинален, везикоуретерално-маточен, везикоуретерално-ректален).

Най-често срещаните са везиковагиналните пикочно-полови фистули, представляващи 54-79% от всички пикочно-полови фистули.

Диагностика на пикочно-половите фистули

Диагностиката на пикочно-половите фистули, като правило, не причинява големи затруднения.

Тя се основава на оплаквания на пациента, медицинска история, преглед на пациента, ултразвук, ендоурологични и радиологични методи на изследване (цистоскопия, екскреторна урография, вагинография, възходяща цистография, CT. Няма съмнение, че установяването на правилната диагноза на пикочно-половите фистули е ключът за бъдещо успешно лечение.

Лечение на пикочно-полови фистули

Консервативното лечение на пикочно-половите фистули е неефективно. В някои случаи източването на пикочния мехур за дълго време (от десет дни до 6 седмици) води до затваряне на фистулата. по-често - с точковидни, своевременно диагностицирани везиковагинални фистули.

Урогениталните фистули се лекуват предимно хирургически методи. Пластичната хирургия има за цел да нормализира функцията на пикочните органи и да възстанови доброволното уриниране по естествен път. Само пациенти с рецидивиращи злокачествени тумори не подлежат на хирургична корекция. Според W.G. Давила и др. (2006), преди да се опитате да затворите фистулата, е необходимо да изключите рецидив на тумора чрез извършване на биопсия на засегнатата тъкан.

За съжаление, рядко е възможно да се подготвят пациенти, страдащи от везиковагинални фистули, за фистулопластика за по-малко от 8 седмици, което е свързано с тежък възпалителен процес във влагалищния пън и в областта на фистулата и не е причинено само от трофични нарушения в тъканите на мехурно-вагиналния септум, причинени от грешки в оперативната техника, но и от използването на остарели шевни материали - коприна, лавсан и др. Конецът на майката предизвиква перифокална реакция, която засилва възпалителния процес във влагалищното пънче или в областта на фистулата. Според C.R. Chappie (2003), фистулите трябва да се оперират 2 седмици след развитието им или след 3 месеца.

Сложността на операцията се увеличава през този период и вероятността за успех намалява. Понастоящем оптималното време за фистулопластика на пуеровагиналните фистули се счита за 3-4 месеца от момента на тяхното образуване. Развитието на антибактериалната терапия, подобряването на шевния материал и хирургическата техника подтиква много хирурзи да се опитват да затварят фистулите по-рано, като по този начин избягват дългосрочния дискомфорт за пациентите. А.М. Вебер и др. (2004) подкрепят ранното хирургично лечение само при неусложнени случаи (при липса на остро възпаление).

Принципите на хирургично лечение на везиковагинални фистули са разработени преди повече от сто години и описани от Sims и Trendelenburg. Основава се на изрязване на белязаните ръбове на фистулата, обширна мобилизация на тъканите на вагината и пикочния мехур. След това те се зашиват поотделно със задължително изместване на линията на шева един спрямо друг и продължително дрениране на пикочния мехур, за да се предотврати неуспех на шева.

Провеждането на планирана хирургична интервенция е възможно само след продължителна предоперативна подготовка (локално противовъзпалително лечение, ако е необходимо, антибактериална терапия). Включва отстраняване на некротични тъкани, фибринозни връзки, вторични и лигатурни камъни; измиване на вагината с антисептични разтвори и поставяне на тампони с различни антисептични и противовъзпалителни средства; използването на протеолитични ензими за ускоряване на почистването на тъканите, инсталиране на антисептични разтвори и стимуланти на регенеративни процеси в пикочния мехур; третиране на кожата на перинеума и бедрата с дезинфекционен сапун, последвано от смазване с индиферентни кремове за премахване на дерматит.

Ако е необходимо, използвайте хормонални кремове. Когато фистулата е разположена непосредствено до отворите на уретерите, преди операцията се извършва катетеризация. Наложително е да се извърши саниране, но за съжаление никога не е пълно, което се дължи на наличието на фистула, която поддържа инфекцията на урината. Необходимостта от внимателна предоперативна подготовка се дължи на факта, че пластичната хирургия в контекста на протичащ възпалителен процес е изпълнена с развитие на следоперативни усложнения и рецидиви.

Фистулопластиката се извършва от различни хирургични подходи. C.R. Chappie (2003) вярва, че изборът на подход зависи от уменията и предпочитанията на хирурга, но големината и местоположението на фистулата играят основна роля. По време на операции за везиковагинални фистули трансвагиналният достъп е най-физиологичният, но други подходи също са легитимни (трансвезикални, танзабдоминални, лапароскопски), всеки от които има свои собствени показания и противопоказания. И така. Пластичната хирургия на везиковагинални фистули с трансвезикален достъп е абсолютно показана при:

• фистули, разположени в близост до устията на уретерите, чиято предварителна катетеризация е невъзможна;
• участие на уретерните отвори в цикатрициалния процес или тяхното изместване в лумена на фистулата;
• комбинирани уретерно-везико-вагинални фистули;
• комбинация от везиковагинална фистула с обструкция на тазовите уретери;
• радиационна стеноза на вагината.

Напоследък лапароскопският достъп при везиковагинални фистули печели все повече привърженици.

За затваряне на везиковагинални фистули много автори използват метода Lacko. Същността на операцията се състои в зашиване на дефекта на пикочния мехур след обширна мобилизация на последния и вагиналната тъкан около отвора на фистулата и изрязване на краищата на фистулата. След това, за разлика от фистулопластиката на Sims, предната и задната стена на влагалището в областта на фистулата се зашиват. Операцията ви позволява да запазите част от влагалището, което е важно за запазване на сексуалната функция на пациентите. А.М. Вебер и др. (2004) смятат, че този метод е подходящ за елиминиране на прости везиковагинални проблеми, които възникват след хистеректомия, когато фистулата е разположена близо до купола на влагалището.

Успехът на всяка операция, особено на пластичната, зависи не само от внимателната предоперативна подготовка, но и от правилното водене на следоперативния период. Пикочният мехур се дренира с уретрален катетър за период от седем дни до 3 седмици (в зависимост от сложността на операцията). Преди отстраняване на уретралния катетър някои автори препоръчват извършване на цистограма. Антибактериалните лекарства се предписват, като се вземе предвид чувствителността на микробната флора на урината.

За да се избегнат спазми на пикочния мехур в следоперативния период, редица автори препоръчват предписването на антихолинергични лекарства (оксибутинин, толтеродин). Също така се препоръчва да се използват мехлеми, съдържащи естроген преди операцията и 2 седмици след нея. Всички пациенти след пластична хирургия за заболяване като пикочно-полови фистули се препоръчва да се въздържат от сексуална активност в продължение на 2-3 месеца.

Според различни автори с трансвагинална фистулопластика успехът може да бъде постигнат в 77-99% от случаите, с трансабдоминален достъп - в 68-100% от случаите. C.R. Chappie (2003) смята, че ако се спазват основните принципи на хирургичното лечение на прости везико-вагинални фистули, то е 100% успешно. Има опит в оперативното лечение на 802 пациенти с везиковагинални фистули. След първата операция на везико-вагинални фистули са постигнати положителни резултати при 773 (96,4%) пациентки, след втората - при други 29 (99,5%) жени.

При уретеровагиналните фистули изборът на метод за реконструктивна хирургия зависи от местоположението на увреждането на уретера и близостта му до пикочния мехур. Като се има предвид, че в повечето случаи в резултат на гинекологични операции уретерът е повреден в близост до пикочния мехур, препоръчително е да се извърши уретероцистонеостомия. Според литературата. Ефективността на хирургичното лечение на уретеровагиналните фистули достига 93%.

Хирургичната корекция на уретро-вагиналните фистули е трудна задача. Това се дължи на малкия размер на органа и следователно след изрязване на белязана тъкан се образува голям дефект, когато се зашие, възниква напрежение на тъканите и може да се развие стриктура на уретрата. Неговият дефект е покрит със собствени тъкани, клапа от пикочния мехур. Освен това се използват клапа на Мартиус, вагинална лигавица и букална клапа. В случаите, когато фистулата се намира в проксималната уретра, задачата на лекаря е не само да затвори дефекта, но и да възстанови функцията на сфинктера.

Фистула във влагалището е патологично образувание под формата на фистули, които свързват органите на пикочно-половата система с червата. Заболяването се диагностицира по време на гинекологичен преглед. Съдържанието на червата и пикочния канал навлиза във влагалището. Това носи психологически и физиологичен дискомфорт на жената. На първо място, патологията засяга функционирането на отделителната система.

Какво представляват вагиналните фистули

Фистулата е необичаен канал, който се образува в различни части на влагалището по време на развитието на плода или в резултат на нараняване. Стените на влагалището са в непосредствена близост до червата и пикочния мехур. Когато възникнат дефекти на стените, урината и изпражненията навлизат във вагиналната кухина. В повечето случаи отклонението е придобито.

Класификация на вътрешните фистули по форма и местоположение

Видът и клиничната изява на заболяването зависят от причината за възникването му. Според формата си фистулите се делят на колико-вагинални, везиковагинални, тънкочревно-вагинални, ректовагинални и уретровагинални.

• Лечението се избира в зависимост от вида на патологията. Според местоположението си фистулите се разделят на следните видове:ниско
• (в дъното на влагалището);средно
• (разположен в средната трета на органа);високо

(намира се високо във влагалищния свод).

Появата на везиковагинални фистули провокира хирургическа намеса по време на раждане или за диагностични цели. По време на цезарово сечение пикочният мехур може да бъде повреден. В резултат на това се увеличава вероятността от образуване на аномални ходове. Ректовагиналната анастомоза най-често има вроден характер. Урогениталните фистули са резултат от пролапс на предната влагалищна стена, кистозни образувания и незадържане на урина.

Най-често фистулите се появяват в резултат на увреждане на вагиналните стени по време на хирургични процедури или прекалено активен полов акт.

Но понякога те са вроден дефект в структурата на органите.В този случай проблемът се образува в утробата в резултат на токсично отравяне или липса на хранителни вещества. Симптомите пряко зависят от факторите, които провокират заболяването. Възможните причини за патология включват:

• наранявания при раждане;
• възпалителен процес;
• усложнения след операция;
• механични повреди;
• вродени аномалии.

Следродилни травми

Една от най-честите причини за образуване на фистула е родовата травма. Рискът от развитие на патология се увеличава със сложно раждане. Когато детето има затруднено преминаване през родовия канал, вагиналните тъкани се разкъсват. Най-често разкъсванията се локализират на задната стена на влагалището. Увредените зони се зашиват със специални медицински инструменти. Но с течение на времето на това място могат да се образуват дефекти. Ето защо в следродилния период е особено важно жените редовно да посещават гинекологичния кабинет.

Фистулата е патологичен канал, комуникация, която се образува по различни причини между два съседни кухи органа или кухини. Сравнително често срещана патология. Фистулата във влагалището може да бъде вродено заболяване, в който случай се лекува в детска възраст. При възрастни жени такива образувания най-често са от травматичен характер: следствие от сложно раждане, хирургични интервенции, възпалителни процеси на ректума и др. Как да се справим правилно с болестта?

Прочетете в тази статия

Причини за фистули във влагалището

Когато се образуват вродени фистули при момичета, патологията започва да се проявява след раждането, така че се забелязва почти веднага, по-рядко - на 3-4 месеца от живота. По правило такива фистули се лекуват доста успешно и впоследствие не се повтарят. Причините за образуването на такива съобщения са смущения в развитието на стомашно-чревния тракт и влагалището. На определен етап се получава непълно сливане на клетки и канали, което води до образуването на фистули.

Що се отнася до образуването на патологични фистули при жени в репродуктивния период, те са придобити. Това се улеснява от много близкото разположение на тазовите органи; често те са разделени един от друг само с малка преграда на съединителната тъкан. Влагалището граничи с ректума отзад. Отпред - с уретрата, пикочния мехур и уретерите. Също така бримките на тънките и дебелите черва могат да се приближат до влагалището. Между всички тези части могат да се образуват фистули.

Следродилни травми

Това е една от честите причини за образуването на фистули при млади момичета. По правило раждането им е трудно, продължително, с множество разкъсвания или с използване на допълнителни техники (прилагане на акушерски форцепс, вакуум екстрактор и др.). В повечето случаи фистулите се образуват след зашиване на задната стена на влагалището и с разкъсвания на 3-та и 4-та степен на перинеума.

Патологична анастомоза след раждане може да се образува без предишни наранявания. Понякога за тяхното формиране е достатъчен дълъг престой на плода в една равнина. В този случай се получава прекомерно компресиране на тъканите, тяхната исхемия и след това некроза и в резултат на това фистули.

Рисковите фактори за образуване на наранявания на родовия канал и последващи патологични фистули са следните:

• несъответствие между размера на таза на жената и параметрите на детето;
• големи и гигантски плодове;
• първична или вторична слабост на труда;
• бързо раждане;
• неправилно предлежание на плода;
• дълъг безводен интервал (амниотичната торбичка е вид „възглавница“ между бебето и тазовите органи на жената, в резултат на което няма толкова голям натиск върху тях).

Следродилните фистули могат да бъдат лекувани доста ефективно. Всичко е свързано с характеристиките на структурата. По правило входът и изходът са разположени на едно и също ниво във влагалището и ректума, така че някои усложнения се развиват много рядко (като течове, абсцеси на ректовагиналната област и др.). Същото важи и за повечето фистули, които се образуват след хирургични интервенции.

Напълно противоположна е картината при нараняванията от типа „падане на кол”. Тук фистулният тракт има много разклонения и често се образуват течове, абсцеси и др. Те са склонни да рецидивират дори след радикално лечение.

Фистули след операция

Други операции на тазовите органи също могат да доведат до образуване на фистулни трактове. Те включват:

• Интервенции при генитален пролапс, уринарна инконтиненция. По време на такива операции вагиналната тъкан се отделя от близките структури. А много близката позиция често води до случайно нараняване или зашиване.
• Суправагинални маточни ампутации и екстирпации. По-често след такива операции се развиват фистули между чревните бримки и вагината при жени, които страдат от болест на Крон, улцерозен колит и др.
• След отстраняване на вагинални кисти.

Фистули след възпалителни процеси в малкия таз

Различни възпалителни процеси в малкия таз, при неадекватно лечение или без лечение, могат да доведат до образуване на фистули. Най-често това са следните заболявания:

• парапроктит и проктит,
• усложнения на анални фисури,
• дивертикулит и някои други.

Други причини за фистули

Фистулите могат да се образуват след други патологични състояния. Следователно, когато се открият такива фалшиви движения, е необходимо също да се изключат следните точки:

• злокачествени тумори на аноректалната област (включително ректума);
• наскоро завършени курсове на лъчева терапия в тази област;
• наранявания, получени по време на полов акт (включително изнасилване);
• химически или термични изгаряния и др.

Класификация на вътрешните фистули по форма и местоположение

Фистулите се класифицират според местоположението на изходните им отвори, както и според това кои органи или кухини участват в тяхното образуване.

Въз основа на височината, на която са разположени отворите на задната стена на влагалището, те се разграничават:

• ниско (не повече от 3 см от вестибюла);
• среден (на височина от 3 до 6 см);
• високо (на разстояние повече от 6 см).

Въз основа на комуникацията на тазовите органи се разграничават:

• ректовагинален - най-често срещаният, разположен между ректума и вагината;
• цистовагинална - засяга се пикочния мехур;
• уретровагинален - свързан с уретрата;
• ureterovaginal - комуникирайте с уретерите;
• тънкочревно-вагинален и дебело-вагинален - съответно с бримки на тънките и дебелите черва.

Гледайте видеоклипа за вагинално-ректалната фистула:

Симптоми на фистула при жена

Фистулите не се образуват веднага след раждане или някакво нараняване. Образуването им отнема време - от 2 - 3 седмици до няколко месеца. Но някои симптоми могат да се появят веднага, например, при едновременен дефект на ректалния сфинктер, жената ще забележи пълна или частична инконтиненция на изпражнения и газове веднага след нараняването.

Всички фистули, независимо от техния произход, имат приблизително еднаква клинична картина. Основните симптоми са както следва:

• Освобождаването на газове от влагалището при нормални условия или при напрежение. Процесът може или не може да бъде придружен от някои звуци.
• Изпускане на течни изпражнения от влагалището. Твърдите маси, като правило, не преминават, тъй като дефектите в повечето случаи са малки по размер. Но и това не е изключено.
• Изпускане на урина. Това може да бъде или периодично изтичане (ако фистулата е разположена високо), или постоянно (ако е ниско).
• Поради постоянното изпускане, една жена може да развие мацерация на кожата на перинеума и вътрешната част на бедрата. На тези места може да възникне и инфекция, която ще влоши клиничната картина.
• Притесняват ме постоянните възпалителни процеси във влагалището - колпит и др. Възможно е дори разпространение в маточната кухина, фалопиевите тръби и яйчниците с образуване на хидросалпингс, пиосалпингс и абсцеси. Последните състояния могат да бъдат придружени от повишаване на телесната температура, поява на слабост, летаргия и други симптоми на интоксикация. Те изискват оперативно лечение, понякога с отстраняване на матката.
• Хронични, постоянно повтарящи се инфекциозни процеси в отделителната система. Това може да бъде пиелонефрит, уретрит и др. Всичко зависи от местоположението на фистулата, нейната възраст и размер.
• Общата клинична картина може да бъде придружена от нарушение на ректалния сфинктер с инконтиненция на изпражнения и газове. Това се случва особено често при обширни разкъсвания и наранявания след раждане, при разпадане на конци и др.
• Една жена е принудена да ограничи сексуалния си живот поради всички подобни секрети и възпалителни процеси. В резултат на това могат да възникнат проблеми в семейния живот.
• Заедно с всичко възниква психологически дисонанс, който може да се превърне във всякакви психични травми.

Клиничната картина на заболяването може да бъде доминирана от един или друг симптом. Всичко зависи от това как и къде се намира фистулата, какво съдържание преминава през нея.

Диагностика на проблема

Такива състояния могат да се подозират въз основа на оплакванията на жената. Можете също така да наблюдавате процеса на зарастване на рани след операция и раждане, като проверявате за фистули.

Изборът на метод за изследване до голяма степен ще зависи от това кои органи са включени в патологичния процес. Основните диагностични процедури са както следва:

• Гинекологичен преглед. Изследването на задната стена на влагалището е проста процедура и местоположението на фистулата може да бъде ясно установено.
• Сигмоидоскопия - изследване на ректума и сигмоидното дебело черво с помощта на специални инструменти.
• Ако е необходимо, колоноскопия (пълно изследване на червата с помощта на специална техника) или иригоскопия (контраст с помощта на погълната бариева суспензия и последващо рентгеново облъчване). Провеждат се за изключване на болест на Crohn, улцерозен колит и др. Чревните перфорации на техните фокусни места могат директно да доведат до образуване на фистули.
• Фистулографията е "оцветяване" на фистулни пътища със специални контрастни разтвори. Процедурата помага да се идентифицират всички пасажи и посоки на патологични съобщения.
• Цистоскопията е изследване на пикочния мехур и уретрата. При необходимост се извършва урография и други подобни процедури.
• Ако се подозира ректална сфинктерна недостатъчност, се извършва аноректална манометрия, електромиография, сфинктерометрия и др.

Списъкът с изследвания може да се променя и допълва в зависимост от клиничната картина на заболяването и съпътстващите симптоми.

Хирургията е единственият начин за излекуване на фистула

Консервативните мерки няма да доведат до затваряне на фистулните пътища в 95% от случаите. Единственото радикално лечение е операцията. Освен това обемът, методологията и етапите могат да се различават значително в зависимост от местоположението на фистулата и нейния вид.

• По същия начин се използват различни подходи за интервенция:
• вагинален,
• ректално,
• перинеален,

коремна и други.

• Могат да се използват следните възможности за хирургично лечение:Едноетапна операция.
• С този избран път незабавно се отстранява фистулният тракт и всички възможни условия за рецидивирането му. В същото време може да се извърши леваторопластика и сфинктеропластика (в случай на повреда на мускулите, затварящи ануса). Тези операции в повечето случаи имат некласическо изпълнение, понякога се налага извършване на автотрансплантация - заемане на тъканни ламба за затваряне на дефектите.Двуетапни операции.
• След 2-3 месеца възпалението на мястото на фистулата преминава с лечение и могат да се извършат необходимите оперативни интервенции. След това се дава определено време за излекуване. Веднага щом възникне възможност, колостомията се отстранява и нормалното преминаване на чревното съдържание се възстановява.

Кога можете да се върнете към нормален живот след лечението?

Кога жената може да води нормален живот до голяма степен зависи от лечението, което е получила. Минимален период - 2 - 3 седмици, максимален - до година. В последния случай говорим за инсталиране на колостомия. Такова лечение включва най-малко три големи операции, между които жената може да води доста активен начин на живот.

Предотвратяване на повторна поява на фистули

• Всички възпалителни заболявания на вагината, отделителната система и ректума трябва да бъдат лекувани своевременно.
• Необходимо е да се спазва диета, богата на диетични фибри за редовно изхождане. Хроничният запек ще влоши разликата в налягането в ректума и вагината, причинявайки повторна поява на фистули.
• След хирургично лечение е възможно дори да се планира бременност, но методът на раждане е само цезарово сечение, тъй като при естествените има висок риск от разкъсване на белег и рецидив на заболяването.
• Слабостта на мускулите на тазовото дъно трябва да се предотврати, например, с упражнения на Кегел.
• Необходимо е да се лекуват съпътстващи заболявания (болест на Крон и др.), които могат да доведат до образуване на фистули, понякога и на друго място.

Вагинално-ректалните и други видове фистули са неприятни заболявания, които до голяма степен променят начина на живот на жената и нейното психологическо състояние.