Изследване за болки в гръбначния стълб. Силна болка в кръста: възможни причини, симптоми, диагностика, диагностика, консултация с лекар и лечение Какви изследвания се предписват при болки в гърба.

Извършете:

радиография на гръбначния стълб в няколко проекции;

– общ кръвен тест;

– биохимичен кръвен тест (калций, креатинин, фосфати, глюкоза и др.);

– компютърна рентгенова томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на гръбначния стълб;

– костна сцинтиграфия и други изследвания.

На първо място, трябва да се уверите, че болката в гърба не е свързана със сериозна патология (тумори, фрактури на прешлени, заболявания на вътрешните органи, инфекции).

Следните признаци трябва да ви предупреждават: - липса на болки в гърба; - висока интензивност на тази болка; - болка, която не е свързана с положението на тялото и движението; - болка, която се влошава през нощта; - млада (под 20 години) или напреднала възраст (след 55 години); - история на скорошна травма; - наличие на рискови фактори за инфекция (прием на имуносупресори, HIV инфекция и др.); - анамнеза за рак; - необяснима загуба на тегло и треска; - наличие на обща слабост; - тазови патологии; - нарастващ неврологичен дефицит.

Анамнезата и физическият преглед ни позволяват да изключим вторичния характер на болката в гърба, но в съмнителни случаи е необходимо да се разшири обхватът на изследването (лаборатория, CT, MRI, EMG и др.).

Следващият етап от диагностиката е да се идентифицират признаци на компресия на нервните корени (дискова херния, стеноза на гръбначния канал). Важен е задълбочен неврологичен преглед (откриване на симптоми на нарушения на чувствителността в съответните дерматоми, рефлекси и др.). Допълнителните методи за изследване на болки в гърба включват радиография, CT и MRI.

1 . Рентгенови признаци на дегенеративно-дистрофични промени в лумбосакралната област: - намаляване на височината на диска; - субхондрална склероза; - изместване на прешлените; - образуване на остеофити; - калцификация на фиброзния пръстен или нуклеус пулпозус; - артроза на фасетните стави; - изкривяване на телата на прешлените.

2. КТ признаци на дегенеративно-дистрофична патология на лумбосакралния гръбначен стълб: - феномен на вакуума; - протрузия, калцификация на диска; - странични предни и/или задни остеофити; - латерална или централна стеноза на гръбначния канал.

3. ЯМР признаци на дегенеративно-дистрофична патология на лумбосакралния гръбначен стълб: - изпъкнал междупрешленен диск; - намаляване на интензитета на сигнала от междупрешленния диск; - прегъване на фиброзния пръстен, - промяна в сигнала от крайните пластини; - феномен на вакуума; - стеноза, калцификация на гръбначния канал.

Важно е да запомните, че няма пряка връзка между интензивността на болката в гърба и тежестта на дегенеративните промени. Дегенеративно-дистрофични промени в лумбосакралния гръбначен стълб (включително херния на междупрешленните дискове) се откриват при почти всички зрели, особено възрастни хора, включително тези, които никога не са страдали от болки в гърба. Следователно откриването на рентгенови, CT или MRI промени само по себе си не може да бъде основа за никакви заключения за етиологията на синдрома на болката.

Рентгенографията на гръбначния стълб се използва главно за изключване на вродени аномалии и деформации, фрактури на прешлени, спондилолистеза, възпалителни заболявания (спондилит), първични и метастатични тумори. Признаци на остеохондроза или спондилоартроза се откриват при почти половината от хората на средна възраст и при повечето пациенти в напреднала възраст. Откриването на дегенеративно-дистрофични промени по време на радиография не изключва наличието на други причини за болка в гърба и не може да бъде основа за клинична диагноза.

Рентгеновата CT или MRI може да идентифицира дискова херния, да определи нейния размер и местоположение и да открие спинална стеноза, тумор на гръбначния мозък или други неврологични заболявания. Важно е да се отбележи, че CT и MRI на гръбначния стълб често разкриват дистрофични промени, особено в по-възрастните групи. Такива промени се откриват при почти 90% от възрастните пациенти с болки в гърба. Наличието на херния на междупрешленните дискове според CT или MRI, особено малки, не изключва друга причина за болки в гърба и не може да бъде основа за клинична диагноза.

При тумор на гръбначния мозък, сирингомиелия и други заболявания на гръбначния мозък, болката в гърба често се комбинира с други неврологични разстройства; мускулно-тоничният синдром обикновено отсъства. Диагнозата се поставя с помощта на CT или MRI на гръбначния стълб.

В случай на деструктивни лезии на гръбначния стълб (туберкулозен спондилит, първичен тумор или метастази в гръбначния стълб, остеопороза, хиперпаратироидизъм), фрактура на гръбначния стълб, неговите вродени или придобити деформации, деформиращ спондилоартрит, често се наблюдава локална болка, диагнозата се установява въз основа върху резултатите от рентгенова снимка и (или) CT или MRI на гръбначния стълб.

При соматични заболявания посочената болка в гърба, като правило, се комбинира с други прояви на заболяването, не е придружена от напрежение в мускулите на гърба и обикновено не се засилва при движения в гръбначния стълб.

Лечение на болки в гърба

Лечението на болки в гърба се основава на лечението на основното заболяване. По-долу е описано лечението на най-честите причини за болки в гърба - рефлексни и компресионни усложнения на остеохондроза, миофасциална болка и фибромиалгия.

Лечението на рефлексни синдроми и радикулопатия, дължащи се на остеохондроза, се основава в острия период на почивка, избягване на резки завои и болезнени позиции. В острия период е по-добре да се провежда лечение у дома, без да се принуждава пациентът да посещава клиниката за инжекции или физиотерапия, ползите от които са много по-малко от вредите, свързани с високата вероятност от повишена болка във връзка с посещение в клиниката. Те препоръчват почивка на легло за няколко дни, докато острата болка отшуми, твърдо легло (щит под матрака), приемане на аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и мускулни релаксанти.

Понастоящем почивката в леглото се препоръчва само през първите (1-4) дни и главно при силна болка. След това се препоръчва постепенно увеличаване на физическата активност, пациентът трябва да се пази от прекомерно мускулно напрежение (продължително седене, носене на тежки предмети, шофиране и др.). Бързото активиране на пациентите и постепенното им връщане на работа намаляват вероятността от развитие на синдром на хронична болка.

При остра болка в долната част на гърба можете да използвате фиксиращ колан; при болка във врата можете да използвате цервикална яка. Въпреки това не се препоръчва продължителна фиксация на шийния или лумбалния отдел на гръбначния стълб, освен в определени случаи, като например травматична фрактура на прешлен или наличие на лумбална спондилолистеза. Лумбалния фиксиращ колан може да се използва и периодично – при необходимост от раздвижване при остра болка, както и повдигане на тежки предмети след отшумяване на болката.

При болки в гърба най-често се използват НСПВС, които имат добър аналгетичен ефект и изразен противовъзпалителен ефект. Механизмът на действие на НСПВС е да потискат ензима циклооксигеназа, който играе водеща роля в синтеза на метаболитите на арахидоновата киселина (простагландини и други), които засилват възпалителния процес и участват пряко в образуването на болка. НСПВС са противопоказани при стомашни язви, препоръчва се да се приемат през устата по време на хранене, а при риск от усложнения се използват антиациди за защита на стомаха.

Сред НСПВС златен стандарт е диклофенак (Voltaren), който е високоефективен и сравнително безопасен. Като цяло, по отношение на тежестта на аналгетичните и противовъзпалителните ефекти, както и безопасността, диклофенак има предимство пред други НСПВС (индометацин, пироксикам, напроксен, ибупрофен, ацетилсалицилова киселина). Лекарствата от групата на диклофенак нямат отрицателен ефект върху метаболизма на междупрешленния диск, чието увреждане често е причина за болки в гърба. Средните терапевтични дози на диклофенак са 75-150 mg/ден. в няколко дози или под формата на ректални супозитории се постига бърз ефект, прилага се интрамускулно.

Мелоксикам може да се използва като НСПВС, което селективно инхибира циклооксигеназа-2, обикновено 15 mg/ден. в 1-2 дози или целекоксиб, обикновено 200 mg/ден. в една или две дози.

За лечение на болезнени мускулни спазми мускулните релаксанти се използват през устата или парентерално. Мускулните релаксанти намаляват болката, намаляват рефлексното мускулно напрежение, подобряват двигателните функции и улесняват физиотерапията. Лечението с мускулни релаксанти започва с обичайната терапевтична доза и продължава, докато синдромът на болката продължава; По правило курсът на лечение продължава няколко седмици. Доказано е, че при болезнен мускулен спазъм добавянето на мускулни релаксанти към стандартната терапия (НСПВС, лечебна гимнастика) води до по-бързо отшумяване на болката, мускулното напрежение и подобряване на подвижността на гръбначния стълб.

Като мускулни релаксанти при болки в гърба се използват сирдалуд и толперизон, по-рядко - баклофен и диазепам в индивидуално избрана доза. Мускулните релаксанти обикновено не се комбинират.

Sirdalud (тизанидин) е централно действащ мускулен релаксант, агонист на α2-адренорецепторите. Лекарството намалява мускулния тонус поради стимулиращия си ефект върху моноаминергичните ядра на мозъчния ствол. Това води до инхибиране на спиналните двигателни неврони и съответно до мускулна релаксация. Също така, чрез селективно инхибиране на α2-адренергичните рецептори, лекарството намалява освобождаването на възбуждащи аминокиселини (по-специално аспартат) от спиналните интерневрони, което е в основата на аналгетичния ефект на Sirdalud. Има мнение, че допълнителният антиспастичен ефект на лекарството се дължи на неговия ефект върху рецепторите на норадренергичните неврони в областта на locus coeruleus, които засягат гръбначните структури.

Когато се приема перорално, максималната концентрация на Sirdalud в кръвта се достига в рамките на един час; приемът на храна не оказва влияние върху неговата фармакокинетика. Лекарството се прилага перорално, 2-4 mg 3 пъти на ден, в тежки случаи - допълнително 2-4 mg през нощта.

Към днешна дата са проведени няколко десетки проучвания за изследване на действието на Sirdalud. Според техните резултати лекарството намалява мускулния тонус, като намалява само тоничния компонент, поради което мускулната сила се поддържа и в някои случаи дори се увеличава. Поради тази характеристика и аналгетичния ефект, докато приемате Sirdalud, се наблюдава повишаване на ежедневната активност на пациентите. Авторите също така отбелязват, че лекарството се понася добре, включително от пациенти в напреднала възраст. Проучванията разкриват антиепилептичния ефект на високите дози Sirdalud, така че лекарството може да се използва и при пациенти със синдром на болка и епилепсия. Sirdalud се характеризира и с гастропротективен ефект. Данни от експериментални и клинични проучвания показват способността му да защитава стомашната лигавица от ефектите на НСПВС.

Толперизон има предимно централен мускулен релаксиращ ефект. Намаляването на мускулния тонус при приема на лекарството е свързано с депресивен ефект върху каудалната част на ретикуларната формация, потискане на спиналната рефлексна активност и централен антихолинергичен ефект. Лекарството има умерен централен аналгетичен ефект и лек вазодилататорен ефект. Толперизон се предписва перорално в доза от 150 mg два или три пъти дневно. За бърз ефект лекарството се прилага 1 ml (100 mg) интрамускулно два пъти дневно или интравенозно с физиологичен разтвор веднъж дневно.

Баклофен има миорелаксиращ ефект главно на гръбначно ниво. Лекарството е аналог на g-аминомаслената киселина (GABA); той се свързва с пресинаптичните GABA рецептори, което води до намаляване на освобождаването на възбуждащи аминокиселини (глутамат, аспартат) и потискане на моно- и полисинаптичната активност на гръбначно ниво, което води до намаляване на мускулния тонус. Лекарството има и умерен централен аналгетичен ефект. Той се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт, максималната концентрация в кръвта се достига 2-3 часа след приложението. Началната доза е 15 mg на ден (в три приема), след това дозата понякога се увеличава с 5 mg всеки ден до постигане на желания ефект, лекарството се приема по време на хранене. Обичайните дози за лечение на болезнени мускулни спазми са 15-30 mg. Максималната доза баклофен за възрастни е 60-75 mg на ден. Страничните ефекти често включват сънливост и замаяност в началото на лечението, въпреки че те могат да отшумят по-късно. Понякога се появяват гадене, запек, диария и артериална хипотония; Необходимо е повишено внимание при лечение на пациенти в напреднала възраст.

Като лечение можете да използвате физиотерапевтични болкоуспокояващи процедури, мехлеми за триене, компреси с 30-50% разтвор на диметилсулфоксид и блокади на новокаин, новокаин и хидрокортизон. Когато болката отшуми, се препоръчва постепенно увеличаване на физическата активност и упражнения за укрепване на мускулите.

При радикулопатия, особено при парализиращ ишиас, се използва пентоксифилин 400 mg 2-3 пъти на ден перорално или 100-200 mg интравенозно във физиологичен разтвор. Ако рефлексните синдроми на остеохондрозата обикновено изчезват в рамките на 1-4 седмици, тогава при радикулопатия периодът на възстановяване се увеличава до 6-8 седмици.

При хроничния ход на рефлексните синдроми и радикулопатиите могат да бъдат ефективни физиотерапевтично лечение, НСПВС, мускулни релаксанти, мануална терапия, рефлексология и спа лечение. При много пациенти със синдром на продължителна болка може да се получи значителен ефект от употребата на антидепресанти в комбинация с други методи на лечение.

Традиционно у нас при болки в гърба се прилагат мануална терапия, различни видове физиотерапевтично лечение, а в някои центрове и спинална тракция. Много пациенти се наблюдават и лекуват дълго време само от специалисти по мануална терапия. Въпреки това, според експертите на СЗО, тези лечения все още не са получили строги доказателства за тяхната ефективност.

Хирургично лечение (отстраняване на дискова херния) е необходимо в онези редки случаи, когато се получи компресия на гръбначния мозък или корените на cauda equina. Хирургичното лечение е показано и при дискогенна радикулопатия, придружена от тежка пареза и при продължителна (повече от 3-4 месеца) липса на ефект от консервативното лечение, както и при наличие на голяма дискова херния.

За да се предотврати обостряне на остеохондроза, се препоръчва да се избягват провокиращи фактори (вдигане на големи товари, носене на тежка чанта в едната ръка, хипотермия и др.) И редовно да се занимавате с терапевтични упражнения.

При миофасциална болка е необходима почивка на мускула за няколко дни. Като лечение можете да използвате упражнения за разтягане на мускулите (пост-изометрична релаксация), приемане на мускулни релаксанти (Sirdaluda, толперизон), физиотерапия (ултразвук), рефлексология или локално инжектиране на анестетици в тригерните зони, компреси с димексид и анестетици.

Антидепресантите са най-ефективни при фибромиалгия. За намаляване на болката се използват НСПВС, физиотерапия, терапевтични упражнения и рефлексология. Много пациенти изпитват само частично облекчаване на болката след курс на лечение; често се появяват обостряния, което изисква повторни курсове на лечение.

По този начин болката в гърба най-често се причинява от рефлекторни прояви на гръбначна остеохондроза, миофасциална болка и фибромиалгия. В такива случаи диагнозата се основава на идентифициране на типични прояви на болка при липса на признаци на онкологични, възпалителни и соматични заболявания, както и нараняване на гърба. В случай на синдром на атипична болка е необходимо допълнително изследване, докато идентифицирането на дегенеративни промени в гръбначния стълб според рентгеновите данни не изключва други причини за болка в гърба. При лечението на рефлексни синдроми на остеохондроза и миофасциална болка в острия период, почивка, избягване на болезнени позиции и физическа активност, употребата на НСПВС и мускулни релаксанти е ефективна, а за облекчаване на болката е от голямо значение лечебната гимнастика. При лечението на синдроми на хронична вертеброгенна болка и фибромиалгия може да се постигне значителен ефект от употребата на антидепресанти.

Списък на използваната литература:

1. Заболявания на нервната система. Ръководство за лекари. Редактирано от N.N. Яхно, Д.Р. Щулман. – М., 2001, том 2.

2. Парфенов В.А., Яхно Н.Н. Неврологията в общата медицинска практика. М., 2001.

3. Виктор М., Ропър А.Х. // Принципите на неврологията на Адамс и Виктор. Ню Йорк. 2001 г

4. Waddel G. Революцията на болките в гърба. Чърчил Ливингстън. 1998 г.

5. Отдел на СЗО за управление на неинфекциозни заболявания. Инициатива за болки в кръста. Женева, 1999 г.

Никълъс ПадфийлдСътрудник на Кралския колеж по анестезиология
Болница Сейнт Томас, Лондон

• Кога оплакванията от болки в гърба изискват спешно насочване към специалист?
• Какъв преглед трябва да се направи?
• Какви са най-ефективните мерки за лечение на пациенти с болки в гърба в общата практика?

Според изследвания половината от възрастното население в трудоспособна възраст страда от болки в гърба, 15-20% от тях търсят медицинска помощ.

Всъщност това заболяване е най-честата причина за инвалидност във възрастовата група под 45 години. Това тежко бреме върху общественото здравеопазване, което е принудено да намира средства за лечение на човек, който губи своята социална активност.

Острата болка в гърба се определя като непоносимост към каквото и да е движение поради увреждане на гръбначния стълб, мускулите на гърба или долните крайници, продължаваща по-малко от три месеца. Въпреки това, в приблизително 90% от случаите, спонтанното възстановяване настъпва в рамките на един месец. Всяко обостряне се счита за нов остър пристъп. Хроничната болка изисква специален подход.

Преди известно време бяха преразгледани стандартите за лечение на болки в гърба. За погрешна е призната практиката, при която всички ресурси са насочени към симптоматично лечение, което според научните изследвания е или неефективно, или напълно вредно. В повечето случаи направленията за клинична консултация на пациенти с обикновена болка в гърба са неоснователни. В същото време неефективното лечение, дори и да не причинява пряка вреда, води до хронична болка, която води до развитие на инвалидност.

Причини за болки в гърба

Болката в гърба се причинява от нараняване, тумор, инфекция и възпаление, както и дегенеративни промени в пет структурни групи: дискове, връзки, кости, нервна тъкан и параспинални мускули и покриващите ги фасции (Таблица 1).

Таблица 1. Физически причини за болки в гърба

Управление на пациента

Първо, необходимо е да се идентифицира група пациенти с проста механична болка в резултат на компресия на корена на нерва. Понякога обстоятелствата на появата на болка могат да послужат като основа за насочване на пациента за консултация със специалисти. Нека изброим основните.

1. Фрактура, която е показана в историята, като падане от високо или пътнотранспортно произшествие.
2. Тумор или инфекция. Особено внимание трябва да се обърне на пациенти над 50 или под 20 години, хора с анамнеза за рак или симптоми като втрисане или загуба на тегло. Това включва и пациенти, които наскоро са имали инфекция или страдат от наркотична зависимост или имунна недостатъчност, както и пациенти с болка от всякаква локализация, утежнена от навеждане на тялото и особено със силна нощна болка.
3. Синдром на Cauda equina, анестезия на седлото, първични признаци на дисфункция на пикочния мехур и тежко или прогресиращо неврологично увреждане на долния крайник. При преглед на тези пациенти може да има необяснима слабост на аналния сфинктер и загуба на чувствителност в перианалната и перинеалната област, значителна слабост на четириглавия бедрен мускул и мускулите за флексия и екстензия на глезена.

При липса на описаните по-горе симптоми е необходимо да се увери пациентът, че няма скрити или опасни заболявания и следователно има надежда за бързо възстановяване.

Обикновена болка в гърба

Говорейки за причините за болки в гърба, трябва да се подчертае, че общопрактикуващият лекар трябва да обясни на пациентите, че не трябва да остават на легло дълго време (повече от две седмици) без основателна причина, тъй като според наличните данни това може да бъде вредно за гръбначния стълб и мускулите на гърба. За проста болка можете да предпишете конвенционални аналгетици, включително парацетамол, и да добавите НСПВС, ако е необходимо, като не забравяте да наблюдавате за възможни странични ефекти.

Мускулните релаксанти изглежда не са по-ефективни от НСПВС при лечение на пациенти с болки в гърба и тяхната употреба в комбинация с НСПВС не е била успешна в редица проучвания. В 30% от случаите са установени странични ефекти, най-честият от които е сънливост.

Пациентът трябва да се върне към работа, ежедневни дейности и физическа активност, включително ходене и плуване, възможно най-бързо. Той трябва да следи гърба си, като внимателно избира удобни позиции и дозира физическата активност.

Мануалната терапия е ефективна през първите четири седмици от лечението. Ако през това време не настъпи подобрение, най-добре е да го изоставите.

Притискане на нервни корени

Изборът на терапевтични мерки зависи от тежестта на състоянието на пациента. Повечето случаи се характеризират с леки симптоми и изискват същите мерки като при обикновена болка, но понякога при силна болка е необходима ранна намеса от физиотерапевт. Физиотерапията трябва да е насочена към мобилизиране и рационализиране на физическата активност.

Много е важно да се разпределят правилно физическата активност; трябва да се избягват пози и движения, които увеличават болката. Възможно е пациентът да трябва да промени начина си на живот и напълно да преструктурира дейността си на работа и у дома. Трябва да продължите с аеробни упражнения като ходене, колоездене и плуване.

Натоварванията в постепенно нарастващ режим (до 20-30 минути на ден) обикновено се предписват през първите седмици след появата на симптомите, тъй като е известно, че такива упражнения натоварват гърба не повече от седене на ръба на леглото. Въпреки това, пациентът трябва да бъде предупреден, че болката може леко да се увеличи през първите дни на тренировка. Ако болката стане непоносима, очевидно е необходима промяна в упражненията.

Упражненията за мускулите на тялото имат по-голямо въздействие върху гърба, така че трябва да се избягват през първите седмици.

Пациентите с ишиас изискват по-дълги мерки за възстановяване, следователно, те се нуждаят от по-внимателно внимание към себе си, отколкото пациентите с неспецифични симптоми.

Тягата не дава желания ефект и често е вредна. Други физически лечения, като масаж, диатермия, ултразвук, биофийдбек и транскутанна електрическа нервна стимулация, които не са особено ефективни в остра ситуация, помагат при хронична болка в гърба.

Проучване

Обикновената рентгенография може да разкрие намалена височина на диска, спондилолистеза, остеопороза, остеомалация и образуване на остеофити. Извършват се кръвни изследвания за определяне на ESR и кръвна картина, както и изследване на урината, за да се открият проблеми с гърба като тумор или инфекция. Сканирането на костите на скелета може да разкрие физиологични реакции към предполагаем тумор на гръбначния мозък, инфекция или окултна фрактура. При съмнение за стесняване или миелопатия на гръбначния мозък се използва методът на електромиографията и евокираните потенциали.

Ако физикалният преглед предполага възможно увреждане на тъкан или нерв, е показано допълнително рентгенологично изследване (CT за кости и MRI за нерв или друга мека тъкан).

В какви случаи трябва да се удължи лечението? Много пациенти с надеждни клинични признаци на радикуларен синдром, причинен от дискова херния, се възстановяват в рамките на един месец; следователно има смисъл да се въздържате от хирургична интервенция за този период без най-малък риск за здравето на пациента.

Операцията може да ускори оздравителния процес, но е ефективна само при 40% от пациентите.

Ако ходът на заболяването е благоприятен, посещението при ортопедичен хирург трябва да се отложи (при липса на специални обстоятелства) до три месеца. Ако резултатите от изследването показват системно заболяване, пациентът трябва да бъде насочен към подходящ специалист, ревматолог или онколог. Ако въпреки ранното активиране на пациента натоварването остава непоносимо, пациентът трябва да бъде насочен към клиника за болка (табл. 2).

Таблица 2. Лечение в специализирано отделение за пациенти с болки в гърба в Националния здравен институт на Guy's and St. Томас

При първичния преглед общопрактикуващият лекар преценява дали пациентът се нуждае от промяна на лекарствения режим, консултация с физиотерапевт, акупунктура, транскутанна електростимулация на нервите, инвазивни методи за обезболяване или консултация с психотерапевт. Промяна на режима на лечение с лекарства. Ако болката в гърба е свързана с мускулни спазми, мускулно-фасциални тригерни точки, нарушения на съня и невропатична болка, трицикличните антидепресанти като амитриптилин често са полезни. За облекчаване на невропатичния компонент на болката е препоръчително да се предписват антиконвулсанти, като карбамазепин. В допълнение, лекарства като ламотрижин, габапентин, флекаинид, мексилетин и амантадин могат да бъдат ефективни. Физиотерапевт, работещ в нашата болница, е специализиран в управлението на болката Акупунктура. Понякога традиционните методи са безсилни, в този случай древната китайска медицина може да помогне

Инвазивни методи за лечение на болки в гърба

Епидуралните стероидни инжекции (EIS) са полезни при радикуларна болка, свързана с деформация на диска, а не с дискова херния. Препоръчва се предписването на EIS, ако пациентът има обратимо нервно напрежение или е изпитвал болка за по-малко от шест месеца. При по-продължителни заболявания EIS обикновено е неефективен.

Понякога болката засяга един корен, така че източникът й е много очевиден. В този случай триамцинолонът се прилага с локален аналгетик.

Понякога се извършва внимателна мобилизация; пасивната мобилизация под анестезия изисква специални грижи. При засягане на едно коренче се прави епидурална инжекция с малък обем на съответното ниво, а при едностранна симптоматика се използва страничен достъп за радикуларна инжекция. Общите дози локални анестетици се изчисляват въз основа на телесното тегло и се поддържат на максимално безопасно ниво.

Радиочестотната денервация се извършва с изолирани игли с дължина 4-5 мм. Под визуален контрол върховете на иглите се поставят точно отстрани на ставите. Ставният клон, произлизащ от задната рамуса, се стимулира с нисък ток от 100 Hz за сетивните влакна и 2 Hz за моторните влакна, с усещане за бръмчене или изтръпване при по-малко от 0,5 V, което показва оптимално приближаване на иглата към нерва.

След инжектиране на малко количество локален анестетик, върхът на иглата се нагрява до 75-90°C за 60-90 секунди. Това води до коагулация на нерва, но също така причинява незначително увреждане на околната тъкан. След това се инжектира малко количество от смес от локален анестетик и метилпреднизолон и иглата се отстранява. Този процес се повтаря с всяка болезнена става над L5.

Ставата L5/S1 получава нервно захранване на две нива и изисква пет отделни процедури за нейното денервиране.

Лечение с ботулинов токсин

Препоръчва се за употреба при пациенти с необичайна ригидност на параспиналните мускули, които са резистентни на лечение с трициклични антидепресанти. Мускулната релаксация достига максимум след 6 седмици и продължава до 3 месеца. През това време пациентът се учи да разпределя натоварването и да контролира двигателната активност.

В момента ботулиновият токсин преминава етап III на клинични изпитвания.

Стимулация на гръбначния мозък

Стимулацията на гръбначния мозък е последна инстанция при силна болка в гърба, особено в комбинация с болка в краката, която е неподатлива на хирургично, лекарствено, физиотерапевтично и психологическо лечение.

Първо се провежда опит с външен електрод, за да се оцени ефективността на метода, преди да се вземе решение за имплантиране на цялата система (един електрод струва около £700, а останалата част от системата струва още £4500).

Интратекално приложение на лекарства

Методът позволява лекарството да действа на ниво гръбначен мозък с минимални системни и странични ефекти. Това обаче е изключително скъпа процедура. Освен това всички лекарства, прилагани по този начин, не трябва да съдържат консерванти, което значително намалява срока им на годност и създава друг набор от проблеми за фармаколозите.

Психологическа помощ при болка

Необходимо е да се гарантира, че пациентът спира да оценява състоянието си като катастрофа. Различни поведенчески разстройства се коригират с помощта на релаксация, биофийдбек, чрез предписване на транквиланти и антидепресанти. Всички тези мерки се комбинират с физиотерапия, насочена към оптимизиране на активността и коригиране на движението.

Необходимо е също така да се оптимизира текущата лекарствена терапия, като се изоставят неподходящите лекарства като опиоиди, както и тези лекарства, чието ниво на дозиране води до странични ефекти.

Литература

1. Консултативна група по клинични стандарти, Епидемиологичен преглед: Епидемиологията и цената на болките в кръста. HMSO: Лондон, 1994 г.
2. Болка в гърба на работното място. Ед Фордайс НИЕ. Сиатъл: IASP Press, 1995 г. ISBN 0-931092-11-6.

Обърнете внимание!

• Острата болка в кръста се определя като непоносимост към каквото и да е движение поради увреждане на гръбначния стълб, мускулите на гърба или краката, продължаваща по-малко от три месеца. Приблизително 90% от пациентите се възстановяват спонтанно в рамките на един месец
• Първо, необходимо е да се идентифицира група пациенти с проста механична болка в резултат на компресия на корена на нерва. Пациентите, нуждаещи се от спешно насочване към център за вторична медицинска помощ, също трябва да бъдат идентифицирани.
• При остър радикуларен синдром, пациентите с ишиас изискват по-дълги мерки за възстановяване, следователно, те се нуждаят от по-внимателно внимание, отколкото пациентите с неспецифични симптоми
• Много пациенти с надеждни клинични признаци на радикуларен синдром, причинен от дискова херния, се възстановяват в рамките на един месец; следователно има смисъл, без никакъв риск за здравето на пациента, да се въздържат от хирургическа интервенция за този период

Тъжната статистика показва, че приблизително половината от възрастното население страда от болки в гърба и кръста, но само всеки пети търси квалифицирана помощ от лекар. Небрежното отношение към собственото здраве и нежеланието да се подложи на изследване на гръбначния стълб е изпълнено с участието не само на много мускули, но и на някои вътрешни органи в патологичния процес. Увреждането на шийния отдел на гръбначния стълб води до силно главоболие, шум в ушите, замъглено зрение и световъртеж. Ако е засегната гръдната област, функционирането на сърцето и белите дробове е нарушено. Силната болка в долната част на гърба засяга функционирането на храносмилателните органи и бъбреците и допринася за намаляване на либидото при мъжете.

Кога е необходим преглед на гръбначния стълб?

При редовно вдигане на тежести, както и поради скачане и падане, възникват микротравми на междупрешленните дискове. Систематичният характер на отрицателното въздействие допринася за загубата на еластичност на дисковете - те стават по-тънки, разстоянието между прешлените намалява. Съответно се притискат нервните корени, излизащи от гръбначния мозък. Резултатът е дискомфорт и нарастваща болка в лумбалната част на гръбначния стълб. В същото време се образува подуване в областта на затягане на неравномерния съдов сноп, поради което пациентът изпитва още повече страдание. Разрушаването на междупрешленния диск води до факта, че той губи своята еластичност и амортизиращи свойства, причинявайки още повече наранявания.

Прогнозата на лекарите се основава на възрастта, на която пациентът за първи път е срещнал заболяването. Най-опасната ситуация възниква при тези пациенти, които са започнали да изпитват болка в лумбалната област на възраст 16-18 години. Към 21-23-годишна възраст е вероятно да получат протрузии, а към 32-34-годишна възраст - междупрешленни хернии. В напреднала възраст състоянието на гръбначния стълб само се влошава, развива се вегетативна дисфункция, невралгия, съдови заболявания.

Необходим е преглед на гръбначния стълб, ако

• болезнените усещания не изчезват по време на движение;
• засилва се през нощта;
• се характеризират с висока интензивност;
• изведнъж се появи лумбаго.

Необходимостта от спешно посещение в клиниката е показана от фекална и уринарна инконтиненция, скорошни наранявания и онкологична история. Ако болката продължи повече от две седмици, заболяването може да стане хронично, което е трудно за лечение. Но когато болката е локализирана в лумбалната област и се появява за първи път на възраст 55-65 години, лекарите дават положителна прогноза.

Симптоми

В повечето случаи виновникът за болките в гърба е остеохондроза. Интервертебралната херния се проявява като болка при повдигане на тежки предмети и неуспешно завъртане на тялото в наклонено положение. След това пациентът чувства слабост и болка в крака - десен или ляв. Дискомфортът се засилва при движения на тялото, кихане, кашляне.

Радикулитът се разпознава лесно по остра болка в лумбалната област.

Ако пациентът изпитва постоянен дискомфорт в задната част на главата и раменете, когато се опитва да завърти главата си, това показва хронично заболяване на гръбначния стълб - цервикална спондилоза, която провокира растежа и последващата деформация на прешлените. Освен всичко друго, тези, които страдат от болки в гърба, често се оплакват от невъзможност за дълбоко дишане и липса на подвижност на гърдите.

В някои случаи причината за болката са наранявания, навяхвания, падания и натъртвания. Незабавната консултация с лекар и навременното лечение е гаранция за пълно избавяне от проблема. Липсата на лечение е изпълнена със сериозни усложнения, които често водят до забележимо изкривяване на гръбначния стълб.

Причини за болки в гърба и кръста

Прегледът на гръбначния стълб помага да се установи причината за болката в гърба на пациента. Само разбирането на това, което е катализаторът на заболяването, ви позволява да изберете подходящ режим на лечение. Гърбът е най-обширната анатомична област, която включва долната част на гърба и сакрума, врата, лопатките и гръбначния стълб. Именно на гърба са проектирани десетки важни анатомични структури. Това се дължи на разнообразието от фактори, причиняващи заболяването. Обикновено причините за болки в гърба и кръста са патологии на опорно-двигателния апарат и различни заболявания:

• остеопороза.
• Нарушение на кръвообращението в гръбначния стълб.
• Остеохондроза.
• Радикулит.
• Спондилоартроза.
• Херния на междупрешленния диск.
• Сколиоза.

Важно е обаче да се разбере, че болестта не винаги се обяснява със заболявания на опорно-двигателния апарат. Често болката е следствие от увреждане на вътрешните органи:

• Бъбречни заболявания.
• Заболявания на жлъчния мехур и черния дроб.
• Чревни проблеми.
• Прекъсвания във функционирането на сърцето.
• Множество белодробни заболявания.

В ситуация, в която синдромът е причинен от заболявания на вътрешните органи, болката в гърба и по-специално в лумбалния гръбнак не изчезва, независимо какво прави пациентът. Той може да лежи, да седи, да ходи, но интензивността на усещанията не намалява. В същото време лекарите на EUROMEDPRESTIGE не изключват обратната ситуация. Например, остеохондрозата на гръдния кош се усеща от болка в областта на сърцето, погрешно приета за ангина пекторис.

В същото време изобщо не е факт, че проекцията на вътрешните органи ще съвпадне с локализацията на болката в гърба. Самата болка също може да бъде от различно естество. Тъпата и болезнена болка между лопатките ясно показва сърдечна патология. Остра болка в лумбалната област, пронизваща при промяна на позицията, означава лумбосакрален радикулит, дискова херния или ишиас. Болката, която се разпространява в областта на бедрото и слабините, е типичен симптом на бъбречна колика.

Изследване и диагностика на гръбначния стълб

Само внимателно събрана медицинска история и задълбочен преглед на пациента ще помогнат да се установи точната причина за болката в гърба. Диагностиката включва изготвяне на клинична картина на заболяването, консултация с невролог, уролог, кардиолог и други специализирани специалисти, както и редица специални методи:

• Магнитен резонанс (дава добър ефект, ако е необходимо да се визуализира гръбначния мозък).
• Рентгенова снимка на гръбначния стълб в две или три проекции наведнъж.
• Ултразвуково изследване.
• Преглед при мануален терапевт.
• Пълен кръвен тест, включително биохимичен.
• Компютърна томография.
• Денситометрия.
• Соматично изследване.

В процеса на събиране на анамнеза лекарят установява емоционалното състояние на пациента и възможния стрес, локализацията на болката в гърба и излъчването на болка в лумбалния гръбнак. Разпитва за наранявания и заболявания, записва връзката между усещанията в гръбначния стълб и движенията на тялото.

Диагностиката на гръбначния стълб е насочена към изследване на неврологичния статус, мускулния тонус и признаците на напрежение. Освен това е важно да се определи нивото на трудност при движение поради болка при опит за повдигане на крака. Диагностиката на чувствителността е от първостепенно значение, тъй като тя може да намалее или, обратно, да се увеличи.

Целта на физическия преглед е да се открият всякакви инфекции, тумори или заболявания, които могат да бъдат причина за болки в гърба. Без клинични данни е невъзможно да се говори за компресия и рефлекторни усложнения на остеохондрозата. Трябва обаче да разберете, че не всички проблеми с гръбначния стълб сигнализират за остеохондроза, заболяване, което засяга повечето възрастни и хора над петдесет години. Синдромът на болката може да бъде проява на много по-сериозно заболяване, така че е много важно да се извърши най-компетентното изследване на гръбначния стълб и да се открие истинската причина за пронизваща болка в долната част на гърба. Само в този случай лечението ще бъде наистина ефективно.

Лечение на болки в гърба и кръста

Програмата за лечение на болки в гърба винаги се разработва индивидуално, въз основа на причините за заболяването, които могат да бъдат различни във всеки отделен случай. Основните методи включват:

• Хирургическа интервенция в спешни случаи.
• Мануална терапия.
• Лечебно физическо възпитание (физикална терапия).
• Прием на лекарства.
• Физиотерапевтични дейности.
• Тяга на гръбначния стълб.
• Постизомерна релаксация.
• Организация на интерспинозни и паравертебрални блокади.
• Различни масажи.

Консервативното лечение, което се състои в приемане на лекарства, може да облекчи болката и възпалението в лумбалната област и да подобри метаболитните процеси в организма. Болкоуспокояващите са разделени на две категории - ненаркотични и наркотични. Обичайните аналгетици са нестероидни противовъзпалителни лекарства. За подобряване на имунитета се използват имуномодулатори и комплекс от витамини В и С В момента набира популярност модерен, високоефективен и безопасен метод за лечение на проблеми на гръбначния стълб, ставите и връзките - ударно-вълновата терапия, която е апаратен метод. на терапевтични ефекти върху тъканите с помощта на насочени акустични вълни с определена честота.

Лекарите се обръщат към наркотични болкоуспокояващи само в крайни случаи, когато болката в гърба и лумбалния гръбнак е почти непоносима, а други лекарства не осигуряват забележим ефект. Наркотичните инжекции се прилагат, когато болката в гърба не се дължи на леко мускулно разтягане, а се дължи на злокачествен тумор или опасно нараняване.

Хирургическата интервенция за отстраняване на дискова херния е показана само в определени случаи, когато гръбначният мозък и корените на cauda equina са доста силно компресирани. Също така не може да се избегне, ако пациентът е диагностициран с дискогенна радикулопатия, придружена от очевидна пареза. Липсата на ефект след консервативно лечение в продължение на три-четири месеца и голяма дискова херния не оставят друг избор освен консултация с хирург.

Физиотерапевтични методи

Невъзможно е да се надценят ползите от физиотерапевтичните процедури. Нежното им въздействие укрепва мускулите на гърба, стабилизира гръбначния стълб, има положителен ефект върху облекчаването на болките в кръста и ускорява метаболитните процеси. Най-ефективна в това отношение е електрофорезата с калций, както и лечението с парафин и електростимулацията. По време на рехабилитационния период на пациентите се препоръчва да посещават кални курорти. Положителният им ефект върху пътя към възстановяването е научно доказан.

Упражняващата терапия и масажите също са насочени към укрепване на мускулите и стабилизиране на гръбначния стълб. Те значително намаляват интензивността на болката, а понякога могат напълно да ги премахнат. Въпреки това, физиотерапията и масажът са показани само след облекчаване на остра болка в гърба и лумбалната област, в противен случай общият ход на заболяването може да има обратен резултат. Терапевтичните упражнения винаги се извършват под наблюдението на лекар; тежките натоварвания са изключени.

По време на първите уроци най-често не се правят движения, всичко, което е необходимо, е да лежите спокойно на равна, немека повърхност. При следващите срещи лекарят принуждава пациента да прави движения с малка амплитуда и сила - първо повдигане на краката от легнало положение, след това с помощта на специално оборудване. Най-основното упражнение за укрепване на гръбначния стълб, което предизвиква асоциации с котешко разтягане, е извиване на гърба в позиция, в която пациентът е на четири крака. Ако болката се засили по време на физическа терапия, трябва незабавно да спрете упражненията.

Алтернативни лечения за болки в кръста

Когато основните методи за отстраняване на проблеми с гръбначния стълб не дават желания ефект, лекарите се обръщат към алтернативни, включително:

• Остеопатични ефекти
• Акупунктура
• Вакуумна терапия

По време на мануалната терапия лекарят активно омесва гръбначния стълб с ръцете си. Целта е да се освободят нервите, да се разместят неправилно подредените прешлени и да се върнат в първоначалното им положение, както и да се премахне болката. Въпреки сходството на техниките, остеопатията е различна: тя няма специфични противопоказания и често се извършва дори на фона на обостряне на болката.

На Изток акупунктурата, използвана за премахване на причината за болки в гърба и борба с много заболявания, се смята за уникално лекарство от хиляди години. В клиника ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ акупунктурата не е просто забождане на игли в ключови точки, но и едновременно прилагане на лекарства. Освен това те се облъчват с лазер и се въздействат с магнитни вълни.

Принципът на използване на вакуумната терапия напомня на бурканите, които нашите баби са използвали за своите деца и внуци. За да се облекчи болката, се организира разреден натиск, т.е. вакуум. Поради това кръвта започва да циркулира по-активно в засегнатата област, което значително подобрява метаболитните процеси. В същото време лекарят движи кутиите, като по този начин извършва вакуумен масаж. Вакуумната терапия се счита за едно от най-ефективните средства за облекчаване на болката.

Лекарите на EUROMEDPRESTIGE обръщат специално внимание на лечението на миофасциалната болка и компресионните усложнения на остеохондроза. Лечението на болки в гърба и лумбалните прешлени, причинени от остеохондроза, се основава на осигуряването на пълна почивка на пациента. Докато е в отпуснато състояние, той трябва да избягва всякакви внезапни навеждания на тялото и неудобни пози.

Хроничният ход на заболяването изисква редовни посещения в клиниката за инжекции и физиотерапевтични процедури. Но ако остеохондрозата се влоши, е строго забранено да се нарушава почивката в леглото. Два до три дни трябва да спите на твърд матрак и да приемате лекарства, предписани от Вашия лекар. Такива мерки могат да променят естеството на болката, правейки я по-лека.

Ако не можете напълно да спрете да се движите, трябва да поставите корсет на врата или долната част на гърба, както и да използвате специални мехлеми. Освен това трябва да се правят компреси, хидрокортизонови и новокаинови блокади. Ако болката в сакрума и долната част на гърба отшуми, важно е да започнете да укрепвате мускулите на гърба, като постепенно увеличавате физическата активност.

Хроничният ход на радикулопатия и рефлекторни симптоми изисква физиотерапевтични процедури, рефлексология, приемане на противовъзпалителни лекарства, мануална терапия и посещение на специални курорти.

Независимо от разработения режим на лечение, всеки пациент трябва стриктно да се придържа към правилния ортопедичен режим.

Усложнения от нелекувани гръбначни заболявания

Лекарите в медицинския център EUROMEDPRESTIGE настояват за своевременно лечение на заболявания на гърба, тъй като небрежното отношение към собственото здраве може да доведе до сериозни последици.

Нестабилността в гръбначно-двигателния сегмент, придружена от прекомерна подвижност между два прешлена, възниква като негативна последица от нараняване. Причинява се от изкълчване или внезапно ограничаване на движението на определен прешлен. Нестабилността при остеохондроза от всякаква етиология се развива на фона на намаляване на височината и обема на дисковете. В резултат на това връзките, разположени между прешлените, се удължават и губят способността си да поддържат позицията си една спрямо друга. Такава нестабилност винаги се проявява като болка в гърдите, кръста и шията. Неприятните усещания се засилват вечер и в моменти, когато пациентът заема определени позиции. Нарушенията в шийните прешлени провокират чести мигрени и световъртеж при завъртане на главата.

Важно е да се разбере, че прекомерната подвижност на шийните прешлени при деца под петгодишна възраст не е повод за паника, при условие че няма раждане, нарушения в развитието на бебето или главоболие. Във всеки случай обаче само консултацията със специалист по стабилизиране на прешлените може да премахне всички притеснения и да изясни ситуацията.

Статистиката, която водят лекарите, ясно илюстрира често срещаните усложнения на остеохондрозата - протрузия и дискова херния. Клинично те нямат специални разлики, но при херния симптомите са много по-остри, тъй като хернията е съдържанието на ядрото, което е паднало през пукнатина във фиброзния пръстен на междупрешленния диск. Протрузията е издатина, при която дискът остава непокътнат отвън. Във всеки случай, задълбоченото изследване на гръбначния стълб ще ви позволи правилно да оцените ситуацията, да определите местоположението на хернията или издатината и да установите истинските причини за болка в лумбалната област и нейното излъчване към крайниците. Дори при хронична остеохондроза, с която пациентът живее години наред, протрузии и хернии се появяват само в резултат на непропорционални аксиални натоварвания, тоест повдигане на тежки предмети, скачане от високо, усукване на тялото и стрес. Съответно начинът на живот, при който пациентът избягва рисковите фактори, ще помогне да се избегнат усложнения.

Профилактика на болки в гърба и кръста

За да се предотвратят проблеми с гръбначния стълб, болки в лумбалната област, цервикалната и гръдната област, лекарите от клиника EUROMEDPRESTIGE настоятелно съветват да се придържат към следните препоръки:

• Ако работите в офис, уверете се, че столът или креслото са удобни и осигуряват добра опора за гърба.
• Коригирайте всяко изкривяване на гръбначния стълб и лоша стойка на детето в детството.
• Опитайте се да държите гърба си изправен, тъй като правилната стойка облекчава напрежението върху гръбначния стълб.
• Борба с наднорменото тегло. Теглото е една от основните причини за болки в гърба, то се отразява негативно на гръбначния стълб.
• След това се уверете, че диетата ви съдържа храни с високо съдържание на витамини, магнезий и калций (бобови, рибни ястия, прясно мляко, спанак, пълнозърнест хляб, ядки, грах).
• Не се навеждайте излишно.
• Ако сте принудени да носите тежести, разпределете ги равномерно; изберете раница между раница и чанта. Когато вдигате тежести от пода, се подпрете на краката си, гръбначният стълб трябва да е отпуснат. В същото време свийте коленете си и дръжте гърба си изправен.
• Обърнете внимание на физическата активност. Само редовните упражнения помагат за създаването на мускулен корсет. Не е достатъчно просто да седите прави и да стоите до стената - мускулите трябва да помнят позата, дори когато забравите за нея.
• Когато достигате нещо от горните рафтове, използвайте стол или стълба, не посягайте.

Приемайки сериозно собственото си здраве, навременният преглед на гръбначния стълб и спазването на препоръките на лекаря ще ви помогнат да избегнете сериозни проблеми в бъдеще.

Предимства на "ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ"

Нашият медицински център от много години помага на хората да се борят със заболяванията на гърба. Хората се обръщат към нас, защото:

• Ние не признаваме победите на болестта и обещаваме възстановяване дори в най-трудните ситуации.
• Предлагаме консултации и лечение от най-добрите лекари в столицата.
• Използваме най-нова диагностична апаратура, произведена в Германия.
• Ние сме разработили система от отстъпки, което прави лечението при нас изгодно.
• Ние знаем колко е важно качествените медицински услуги да бъдат достъпни за всеки, затова цените в EUROMEDPRESTIGE са сред най-достъпните.

"ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ": свързвайки се с нас днес, вие правите избор, който ще промени живота ви към по-добро утре!

Как да разберем всички причини за болки в гърба и да дадем информирани препоръки на пациента? Следната помощ при диагностицирането на болки в гърба: медицинска история; идентифициране на сериозни причини за болки в гърба; идентифициране на радикулопатия; определяне на риска от дълготрайна болка и увреждане.

За целта пациентите с проблеми с гърба трябва да зададат следните въпроси:

• Разкажете ни за вашите проблеми в кръста (долната част на гърба).
• Какви са вашите симптоми?
• Изпитвали ли сте слабост, изтръпване или внезапна остра болка?
• Болката/изтръпването излъчва ли се някъде?
• Имали ли сте промени в моделите на червата и уринирането?
• Как проблемите с гърба засягат вашата работа/училище/домакинство?
• Как проблемите ви с гърба влияят на дейностите ви в свободното време/развлеченията?
• Какъв е животът ти като цяло?
• Имате ли проблеми в работата или у дома?
• Кажете ни какво знаете за проблемите с гърба; Изпитвали ли сте болки в гърба преди, имате ли роднина или приятел с проблеми с гърба?
• Какви притеснения имате относно този проблем?
• Какви изследвания очаквате да бъдат направени?
• Какво лечение очаквате?
• Какви промени можете да направите на работа/у дома/училище, за да сведете до минимум временния си дискомфорт?

Освен това трябва да обърнете внимание на следните признаци:

1. Възраст. Колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-голяма е вероятността от развитие на най-често срещаните гръбначни заболявания: остеохондроза и остеоартроза. Не бива обаче да забравяме, че наред с тези „свързани с възрастта“ заболявания, рискът от злокачествени новообразувания се увеличава при възрастните хора. При младите пациенти най-честата причина за болки в гърба са леки наранявания по време на спорт. Най-честата причина за заболявания на гръбначния стълб е спондилоартропатия. В допълнение към болката в гърба, тези пациенти задължително имат други прояви на заболяването (псориазис, увеит, уретрит, диария и др.). При деца под 10-годишна възраст, когато се появят болки в кръста, първо се изключват бъбречни заболявания и органични заболявания на гръбначния стълб (тумор, остеомиелит, туберкулоза).
2. Връзка между болка и предишно нараняване и физическа активност. Такава връзка е налице с развитието на наранявания или прояви на остеохондроза.
3. Страната на болката. Едностранната болка е характерна за остеохондроза, двустранната болка е характерна за остеохондропатия.
4. Естеството на болката. Внезапната поява на силна болка, която не намалява при приемане на традиционни аналгетици и е придружена от колапс, пареза с намалена чувствителност, показва наличието на разкъсана аневризма на коремната аорта или кръвоизлив в ретроперитонеалната тъкан - ситуации, изискващи спешна медицинска помощ.
5. Промени в болката при движение, в покой, в различни позиции. При остеохондроза болката се усилва при движения и в седнало положение и изчезва в легнало положение. Спондилоартропатиите се характеризират с точно обратната връзка с двигателната активност: болката се засилва в покой и изчезва при движение.
6. Циркаден ритъм на болката. Повечето гръбначни заболявания имат дневен ритъм на болка. Изключенията са злокачествени новообразувания, остеомиелит и гръбначна туберкулоза, когато болката е постоянна през целия ден.

Изследване за прищипани нервни окончания в лумбалната област

1. Помолете пациента да легне по гръб и да седне възможно най-изправен на дивана.	4. Наблюдавайте всички движения на таза, докато не се появят оплаквания. Истинското напрежение на седалищния нерв трябва да предизвика оплаквания, преди подколенното сухожилие да се разтегне достатъчно, за да движи таза
2. Поставете едната си ръка върху коляното на тествания крак и приложете достатъчно натиск върху коляното, за да изправите коляното възможно най-много. Помолете пациента да се отпусне	5. Определете нивото на повдигане на крака, при което започват оплакванията на пациента. След това определете най-отдалеченото място на изпитвания дискомфорт: гръб, тазобедрена става, коляно, под коляното.
3. С дланта на едната си ръка хванете петата и бавно повдигнете изправения крайник. Кажете на пациента: "Ако това ви притеснява, уведомете ме и аз ще спра."	6. Като държите крака си напълно изпънат и повдигнат, издърпайте глезена си напред. Определете дали причинява болка Вътрешното въртене на крайника може също да увеличи натиска върху окончанията на седалищния нерв

Физикално изследване- общ преглед, преглед на гърба: изследване за идентифициране на прищипан нервен край; сензорни тестове (болка, изтръпване) и моторни тестове.

Бих искал да подчертая, че причините за болки в гърба могат да бъдат много различни, болката в гърба често служи като сигнал за сериозни заболявания на вътрешните органи, следователно, когато възникне остра болка в гърба, трябва да се избягва самолечението и редица изследвания трябва да се направи, за да се постави правилната диагноза.

Допълнителните изследвания и диференциалната диагностика помагат за правилната диагноза.

Тестване за притискане на лумбален нерв

Тестове за диагностициране на болки в гърба

Причината за синдрома на болката	Проучване
Нерадикуларна болка: Няма анамнеза за травма или рискови фактори Подозрение за латентна инфекция или неопластичен процес Спондилолистеза, не подлежи на лечение консервативно лечение или придружени от изразени неврологични симптоми	Рентгенова снимка в предно-задна и странична проекция. Остеосцинтиграфия, ЯМР Рентгенография в позиции на флексия-екстензия, КТ, ЯМР, остеосцинтиграфия
Радикуларна болка: Постоянни симптоми ишиас с явни увреждане на нервните корени Ишиас с неясна ниво на увреждане на нервите гръбначен стълб	ЕМГ, КТ, ЯМР
Увреждане на двигателния нервен ствол с минимална травма при пациент с възможни структурни промени в костната тъкан	Рентгенова снимка след установяване на механизма на нараняване
Съмнение за остеомиелит - идентифицира се точка над прешлена, която е болезнена при палпация
История на неопластични процеси, клинични прояви, съответстващи на метастатични лезии	Остеосцинтиграфия, ЯМР

Характеристики на интервюиране на пациента

Известно е, че най-честата причина за посещение при ортопед са болките в гърба. При събирането на анамнезата трябва да се обърне специално внимание на изясняването на структурата на болката: нейната природа, какво я усилва и какво я облекчава, защо е възникнала. Също така е важно да се изясни дали има проблеми с червата или пикочния мехур. При болка в долната част на гърба доста често болката се излъчва надолу по крака (ишиас): такава болка може да бъде придружена от коренови симптоми (вижте по-долу).

Преглед на пациент с оплаквания от болки в гърба

Пациентът може да остане в панталон с тиранти - това не пречи на прегледа и палпацията на гърба, определянето на температурата на кожата и идентифицирането на локална болезненост. Лекарят оценява следните движения: огъване(пациентът се навежда напред и достига с пръсти до върховете на пръстите на краката си с изправени коленни стави; в този случай трябва да обърнете внимание каква част от това движение се дължи на гърба и каква част - поради флексия в бедра: когато гърбът е огънат, той има гладко заоблен контур), разширение(извито назад отклонение на гръбначния стълб), странична флексия(пациентът се навежда настрани и ръката се движи надолу по съответното бедро) и въртене(стъпалата са фиксирани, а раменете правят кръгови движения във всяка посока). Движенията в костовертебралните стави се оценяват по разликата в обема на гръдния кош в момента на максимално вдишване и максимално издишване (обикновено 5 cm). За да оцени състоянието на сакроилиачните стави, лекарят поставя ръцете си върху гребените на илиачните кости (пациентът лежи по гръб) и ги натиска, за да раздвижи костите в тези стави. Ако нещо не е наред, тогава в тях се появява болка. Запомнете: когато торсът е напълно наведен напред, линията, свързваща точките, разположени на 10 см над и 5 см под L1, трябва да се удължи с най-малко 5 см. Ако удължението е по-малко, тогава това надеждно показва ограничение на флексията. След това се сравнява мускулатурата на двата крака (трябва да се измери обиколката на бедрата), оценяват се мускулната сила, загубата на чувствителност и тежестта на рефлексите (рефлексът на коляното зависи главно от L4, а ахилесовият рефлекс от S1; при изследване на плантарния рефлекс, кракът трябва да падне).

Повдигане на прав крак

При оплакване от ишиас лекарят трябва да помоли пациента да легне на дивана и да повдигне изправения крак (максимално изпънат в колянната става). В този случай седалищният нерв се разтяга и в областта на механичното нарушение възниква радикуларна болка с характерен стрелкащ характер, излъчваща се в съответствие с дерматома и засилваща се при кашляне и кихане. Необходимо е да се отбележи ъгълът, под който може да се повдигне правият крак, преди да се появи болка. Ако е под 45°, тогава се говори за положителен симптом на Lasègue.

Други части на тялото, които могат да бъдат изследвани

Това са илиачната ямка (която беше особено важна във време, когато туберкулозният псоас абсцес беше често срещан), корем, таз, ректум и големи артерии. Трябва да се помни, че туморите на гърдата, бронхите, бъбреците, щитовидната и простатната жлеза обикновено метастазират в костите. Ето защо трябва да се изследват именно тези органи.

Лабораторна и инструментална диагностика на болки в гърба

На първо място, те определят нивото на хемоглобина, ESR (ако е значително повишено, трябва да помислите за възможността за миепома), активността на алкалната фосфатаза в кръвния серум (като правило, тя е рязко повишена при костни тумори и болестта на Paget) и нивата на калций в кръвта. Рентгенови снимки на гърба се правят в предно-задна, странична и наклонена проекция (таза, лумбалния отдел на гръбначния стълб). След това се извършва миелография и ядрено-магнитна томография, които могат да визуализират cauda equina. В този случай трябва да се изключи изпъкналост на междупрешленния диск, тумор и стеноза на гръбначния канал. В цереброспиналната течност, получена чрез миелография, е необходимо да се определи съдържанието на протеин (той се увеличава в CSF, взет под нивото на тумора на гръбначния мозък). Гръбначният канал се визуализира добре с ултразвук и КТ (компютърна томография). Радиоизотопното сканиране може да идентифицира „горещи точки“ на тумор или пиогенна инфекция. Електромиографията (ЕМГ) се използва за потвърждаване на нарушаването на инервацията по лумбалните или сакралните нерви.

Следващият диагностичен етап е насочен към идентифициране на признаци на компресия на нервните корени (херния на междупрешленния диск, стеноза на гръбначния канал). Задълбочено неврологично изследване (идентифициране на симптоми на нарушения на чувствителността в съответните дерматоми, рефлекси и др.) е от основно значение. Допълнителните методи за изследване на болки в гърба включват радиография, CT и MRI.

• Рентгенови прояви на дегенеративно-дистрофични промени в лумбосакралната област:
  • намаляване на височината на диска;
  • субхондрална склероза;
  • образуване на остеофити;
  • калцификация на nucleus pulposus или annulus fibrosus;
  • артроза на фасетните стави;
  • изкривяване на телата на прешлените;
  • измествания на прешлените.
• Признаци на дегенеративно-дистрофични промени в лумбосакралния гръбнак според данните от КТ:
  • протрузия, калцификация на диска;
  • вакуум феномен;
  • предни, задни, странични остеофити;
  • централна и латерална стеноза на гръбначния канал.
• Признаци на дегенеративно-дистрофични промени в лумбосакралния гръбнак според MRI:
  • изпъкнал междупрешленен диск;
  • намален интензитет на сигнала от междупрешленния диск;
  • сгъване на фиброзния пръстен, промяна на сигнала от крайните пластини;
  • вакуум феномен;
  • калцификация, стеноза на гръбначния канал.

Трябва още веднъж да се подчертае, че няма пряка връзка между тежестта на дегенеративните промени и тежестта на болковия синдром. Определени признаци на дегенеративно-дистрофични промени в лумбосакралния гръбначен стълб (включително херния на междупрешленните дискове) се откриват при почти всички зрели и особено възрастни хора, включително тези, които никога не са страдали от болки в гърба. Следователно откриването на рентгенови, CT или MRI промени само по себе си не може да бъде основа за никакви заключения относно етиологията на синдрома на болката.