Организация на работата на местния терапевт. Структура на клиниката. Организация на работата на местната терапевтична служба

Клиниката разполага с различни регистри и оперативна медицинска документация. Целта му е да подпомага работата на клиниката, да регистрира отделни елементи от дейността на структурни звена и специалисти и да описва здравето на населението. Използването на тези документи в оперативната работа и анализи дава възможност за своевременно установяване на пропуски и вземане на информирани решения относно управлението на институциите. Основният документ в клиниката за възрастни е „извънболнична медицинска карта“, отразяващ здравословното състояние на пациента и попълван за всички за първи път в това лечебно заведение (образец № 025/у, Заповед № 1338 от 31.12.1987 г.). Медицинското досие е основният източник на цялата информация за здравословното състояние на пациентите; използва се за задълбочено разработване на въпроси, свързани с организирането на обслужване на отделните популации.

Важен оперативен и статистически документ в работата на лекаря е „контролна карта за диспансерно наблюдение“ (формуляр № 030/u), предназначени за наблюдение на систематичното наблюдение на клинично изследвани групи от населението, външния вид на пациентите, записване на лечебните и профилактични мерки и резултатите от тях, регистриране на инвалидността поради заболявания. Със същата карта се водят записи и проследяване на медицински прегледи на лица, подлежащи на задължителни периодични медицински прегледи (работници в опасни производства, работещи в хранителни и детски заведения и др.). Контролната карта във всички кабинети на клиниката е една и съща, с изключение на инфекциозните (ф. № 030/а)и психоневрологични (ф. No 030-по). D-картите се съхраняват в специален картотечен шкаф в лекарския кабинет. Тяхното оформление може да се основава на принципа на препоръчани посещения или заболяване. Лекарите специалисти водят досиета само за директно наблюдаваните от тях пациенти, а локалните терапевти водят досиета за пациентите, които се наблюдават пряко от тях, както и за пациентите, наблюдавани от други лекари, но живеещи в техния район (специално досие). Въз основа на обработката на картите се извършва анализ на D-работата на обекта и анализ на резултатите от периодичните проверки. Картата е от голямо значение за организиране на процеса на клиничен преглед.

Един от най-важните елементи в организирането на нормалната дейност на една клиника е регулирането и рационализирането на потока от посещения. За това помагат редица оперативни счетоводни документи. „Купон за среща с лекар“ (формуляр № 025-4/u)издава се от регистратурата на всеки, насочен към лекар. Талонът е предназначен за регулиране на приема и поддържане на реда на опашката. След приключване на записаните талони се предават в регистратурата или статистиката за наблюдение на приема на пациенти и централизирано попълване „Дневник на лекаря“ (формуляр № 039/u).Този вариант е по-предпочитан, тъй като не само освобождава лекаря от необходимостта да води записи, но и прави записите контролирани, позволявайки на ръководството на клиниката да използва информацията за натовареността на лекарите и посещаемостта в клиниката по всяко време в своята оперативна работа. Концентрацията на купони в статистическата служба улеснява избора на медицинска документация за контролни одити. Статистиката ежедневно получава от регистратурата данни за броя на обслужените вкъщи пациенти и ги вписва в съответните графи на дневника. При децентрализирано счетоводство всеки лекар в клиниката води дневник. Дневникът изисква ежедневно записване на информация за броя на приетите или посетили лекар с профилактична цел, включително данни за живеещите в обекта, подчертава се и информация за броя на обслужените пациенти вкъщи.

“^ Книга на домашните повиквания за лекари” (формуляр № 031/у)насърчава организацията на работата по домашни грижи, рационализира работата на регистратурата и служи за контрол на този раздел на клиниката. Книгата се води от регистратора, а диагнозата се записва от лекаря. С помощта на книгата можете да получите данни за обема на посещенията, структурата на заболяванията, разпределението на посещенията по време и лекари и натовареността на лекарите. Това дава възможност този вид помощ да се управлява целенасочено.

За организиране на прием и специализирана помощ и провеждане на медицински прегледи са абсолютно необходими данни за заболяванията, с които населението идва в тази клиника. Основният документ за статистическа регистрация на заболяванията за клиниката е „статистическият талон за регистрация на окончателната (актуализирана) диагноза“ (формуляр № 025-2/u). Острите заболявания се регистрират при всяка нова поява, хроничните - само при първото посещение през текущата година. Заболяванията, открити при пациент за първи път в живота му, се отбелязват в статистическите талони със знак "+", в останалите случаи - със знак "–". Талонът се попълва за всички заболявания и наранявания, с изключение на остри инфекциозни заболявания, във всички амбулаторни клиники (с изключение на психоневрологични, онкологични и противотуберкулозни) в градовете и селските райони. Талонът може да се попълни децентрализирано (м/с на рецепция) или централизирано. Разположението на талоните по диагноза и област дава възможност да се характеризира съставът на кандидатствалите за заболявания. Всички талони се подават ежедневно в статистическия отдел на клиниката, където се криптират и групират по МКБ - 10. Талоните играят важна роля в оперативния контрол на обхващането на пациентите, подлежащи на Д-наблюдение, и в съставянето на статистическо обобщение на заболяванията. За някои нозологии е възможно да се получат нива на заболеваемост. Сравнението на данните, получени от F. № 025-2/u и F. № 039/u, може да даде определени заключения, насочени към подобряване на грижите за пациентите и организиране на работата на лекарите.

„Консолидиран списък на заболяванията, подлежащи на диспансерно наблюдение“ (формуляр № 071/u) се съставя веднъж на тримесечие от служители на статистическите служби и засяга главно хронични заболявания.

При организирането и провеждането на целеви медицински прегледи определена роля играе „списъкът на лицата, подлежащи на периодичен целеви медицински преглед“ (формуляр № 078/u).

При установяване на заболявания като ТВС, злокачествени новообразувания, венерически болести и психични разстройства се изготвят специални бележки: „Съобщение за пациент с диагноза активна туберкулоза, венерическа болест, трихофитоза, микроспория, фавус, краста, трахома, психично заболяване. заболяване за първи път в живота” (ф . № 089/у) и „Уведомление за пациент с диагностицирано злокачествено новообразувание за първи път в живота” (формуляр № 090/у), които се изпращат в срок до 3 дни до съответните диспансери по местоживеене на пациента.

При установяване на остро заразно заболяване се попълва „Спешно съобщение за инфекциозно заболяване, хранително отравяне, остро професионално отравяне или необичайна реакция към ваксинация“ (F. № 058/u) и се изпраща до Централния държавен санитарен възел. Инспекторат до 12 часа. За записване и контрол на движението на известия и наблюдение на епидемиологичната ситуация, клиниката и държавните органи за санитарен и епидемиологичен надзор имат специални „Регистрационни дневници на инфекциозни болести“ (формуляр № 060/u), в които се записват всички изпратени и получени известия се пази. Използва се за изготвяне на месечен отчет за инфекциозни заболявания.

За анализ на заболеваемостта с временна загуба на работоспособност (TL), организиране на медицински преглед и контрол на издаването на листове за неработоспособност, клиниката поддържа „Книга за регистриране на издадените листове за неработоспособност“ (формуляр № 036). /u), поддържан от специално назначен служител в регистъра. От тези записи може да се прецени продължителността на случай на VUT в различни области, динамиката на заболяванията и разпределението на болничните листове по специалност.

В клиниката се попълва и „книга на назначените за хоспитализация“ (формуляр № 034/у), въз основа на която е възможно да се следи получаването на обратна връзка от болницата и да се състави резюме на състава на хоспитализираните пациенти. и потоци от хоспитализация.

В съответствие със Заповед № 60 на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 20 февруари 2002 г. в амбулаторни клиники с дневна болница се поддържа регистрационна форма, „статистическа карта на напусналите болница“ (формуляр № 066/у).

Наред с горното е необходимо да се посочат и такива документи като „талон за насочване към консултация в помощни кабинети (формуляр № 028/u), „карта за предварително записване за среща с лекар (формуляр № 040). /u), „книга за превантивни ваксинации“ (f. № 063/u), „процедурен дневник (формуляр № 020/u), „оперативен дневник (формуляр № 008/u) и др.

Задачата за подобряване на медицинските грижи за населението изисква способността да се анализират статистически данни за работата на здравните заведения и въз основа на този анализ да се разработят конкретни мерки за подобряване на медицинските грижи. Анализът на дейността на клиниката е необходим за ръководството на клиниката за оперативното управление на тяхната институция, както и за лекарите, за да оценят качеството и ефективността на различни превантивни и терапевтични мерки. Същността на анализа е да се оценят показателите, да се сравнят във времето и да се сравнят с други клиники, да се определи връзката между показателите, да се интерпретират получените данни и да се направят изводи.

Медицинска документация на клиниката

Медицинската документация е система от документи в установена форма, предназначена за записване на данни, възникващи в процеса на извършване на терапевтични, диагностични, профилактични, санитарно-хигиенни и други дейности от медицинския персонал, както и за тяхното обобщаване и анализ.

Медицинската документация се състои от счетоводна и отчетна документация.

Цялата текуща документация на клиниката може да бъде разделена на следните групи:

Оперативна медицинска документациянеобходими в ежедневната работа на здравните работници. Той е предназначен да натрупва и съхранява информация за пациента. Такива документи включват:

 Амбулаторна медицинска карта (формуляр 25/u), която се създава за всеки жител на района на обслужване на клиниката. Той е основният източник на информация за здравословното състояние на пациента.

 Контролна карта за диспансерно наблюдение (ф. 030/у) – предназначена е за проследяване на системното наблюдение на състоянието на лицата, регистрирани в диспансера за заболяването, за записване на лечебно-здравните мерки и резултатите от тях.

 Карта на пациент в дневна болница на поликлиника, болница у дома, дневна болница в болница (ф. 003-2/u).

Оперативната счетоводна документация е необходима в ежедневната работа и в същото време се използва за записване на различни раздели от работата на клиниката. Това включва различни списания, които отразяват дейността на медицинска организация в различни области:

 Процедурен дневник (ф. 029/у)

 Дневник за записване на разговори по домовете на лекарите (031/у)

 Дневник за записване на рентгенови изследвания (050/у)

 Журнал по инфекциозни болести (060/у)

 Журнал за профилактични ваксинации (064/у)

 Журнал за амбулаторни операции (069/у) и др.

Счетоводна статистическа документациянеобходими за периодично обобщаване на информация за определени области на дейността на клиниката:

 Статистически талон за регистрация на окончателни (актуализирани) диагнози (f. 025-2/u) - предназначен за регистриране и статистическа обработка на данни за заболявания, наранявания и отравяния при пациенти, потърсили медицинска помощ в медицинска организация.

 Амбулаторна карта (ф. 025-6/у) – служи за вписване на случаи на амбулаторно обслужване.

 Запис на заболявания, посещения, лекувани пациенти (формуляр 1) - ви позволява да оцените натовареността на лекаря на рецепцията и у дома, използва се за регистриране на заболявания при пациенти, живеещи в зоната на обслужване на лечебното заведение, а също така служи да анализира обема на оказаната извънболнична помощ въз основа на броя на лицата

завършено лечение.

 Протокол за посещения в поликлиника (амбулатория), диспансер, консултация и вкъщи (039/у) - използва се за отчитане на посещения в поликлиника, у дома, посещения с профилактична цел и служи за определяне обема на работа на лекаря. .

Сред медицинската документация има редица формуляри, предназначени за контрол и комуникация между отделните нива на обслужване на пациентите в институцията и в други институции. Те включват „Извлечение от медицинската карта на амбулаторен, стационарен пациент“ (формуляр № 027/u), „Спешно съобщение за инфекциозно заболяване, хранително отравяне, остро професионално отравяне, необичайна реакция към ваксинация“ (формуляр № 058/ u), „Уведомление за пациент с диагноза за първи път в живота си

активна туберкулоза, венерическа болест, трихофития, микроспория, фавус, краста, трахома, психични заболявания" (формуляр № 089/у), "Уведомление за пациент с диагностициран за първи път рак или друго злокачествено новообразувание" (формуляр № 089/у). 090/u) и др.

Назначаването в клиниката и домашните посещения от терапевт се извършват в съответствие с график, който трябва да гарантира наличието на медицинска помощ, включително в празнични и почивни дни. В графика са включени часове за амбулаторни посещения, домашни грижи, профилактика и др.

Местният лекар по правило е първият лекар, към когото населението на областта се обръща за медицинска помощ.

Основните раздели на работата на местния лекар-терапевт - той е длъжен да осигури:

Навременна квалифицирана терапевтична помощ в клиниката и у дома

Навременна хоспитализация на терапевтични пациенти със задължителен преглед по време на планирана хоспитализация

Ако е необходимо, консултация на пациенти с ръководителя на отделението и лекари от други специалности

Експертиза за временна нетрудоспособност

Организиране и провеждане на комплекс от медицински прегледи

Издаване на удостоверения на преминаващи медицински прегледи

Организиране и провеждане на профилактични ваксинации и обезпаразитяване на населението

Спешна медицинска помощ за пациенти, независимо от местоживеенето им

Основна документация в работата на местния лекар:

Медицински картон на амбулаторен пациент f. 025/у

Контролна карта за диспансерно наблюдение f.030/u

Ваучер за записан час при лекар ф. 025-4/у

Книга за лекарски посещения f. 031/у

Помощ за получаване на ваучер f. 070/у

Санаториални и курортни карти

Статистически талон за регистрация на окончателни (уточнени) диагнози f. 025-2/у

Насочване към консултативни и помощни кабинети f. 028/у

Спешно съобщение за инфекциозно заболяване, хранително отравяне, остро професионално отравяне, необичайна реакция към ваксинация f. 058/у

Удостоверения и листове за временна нетрудоспособност и др.

Индикатори за ефективност на местните терапевти и методи за тяхното изчисляване– вижте въпрос 64).

Противоепидемична работа на клиниката. Предотвратяване на инфекции.

Когато посещава пациент у дома или по време на амбулаторна среща, лекарят може да срещне инфекциозно заболяване или да го подозира (остър вирусен хепатит, чревни инфекции, инфекциозна мононуклеоза, менингококова инфекция, СПИН, „детски“ инфекции и др.). Повечето инфекциозни заболявания изискват възможно най-бърза и правилна диагноза, тъй като те представляват опасност не само за самия пациент по отношение на тежестта на протичането и резултатите, но и за околните поради възможността за разпространение на инфекцията, следователно местно лекарят трябва да има дълбоки и солидни познания в областта на инфекциозната патология, да може да събере добра епидемиологична история, да познава тактическите въпроси при идентифициране на инфекциозен пациент.

След поставяне на диагноза или подозрение за инфекциозно заболяване при пациент, лекарят незабавно информира Центъра за хигиена и епидемиология по телефона за паспортните данни на пациента, очакваната диагноза и решението си относно хоспитализацията или лечението на пациента у дома. Центърът по хигиена и епидемиология уведомява дезинфекционната станция за случая на инфекциозно заболяване, необходимостта от изпращане на линейка за транспортиране на пациента до инфекциозна болница и за дезинфекция в огнището. Участковият лекар попълва спешно уведомление (формуляр 058/у), в което трябва да отбележи номера на поръчката (номерът, под който това съобщение е регистрирано в Центъра по хигиена и епидемиология и който се извиква на лекаря след негова информация за пациента в тази институция). Лекарят информира началника на терапевтичното отделение и специалиста по инфекциозни болести за случая на инфекциозно заболяване, подава спешно уведомление до кабинета по инфекциозни болести, където данните от него се вписват в регистъра на инфекциозните болести (формуляр 060/u) . Ако е необходимо, пациентът се консултира с инфекционист.

Пациенти с тежки инфекциозни заболявания, вирусен хепатит, менингококова инфекция, дифтерия, СПИН, остри чревни инфекции (по епидемиологични показания - хранителни работници и други декретирани контингенти) трябва да бъдат хоспитализирани в инфекциозна болница. При леки инфекциозни заболявания местният лекар, съвместно с лекар-инфекционист, организира подходящо изследване и лечение в домашни условия, а Центърът по хигиена и епидемиология извършва епидемиологично изследване на огнището.

Оставяйки пациента у дома, местният терапевт прави всичко необходимо, за да го изолира максимално от другите, обяснява на пациента и живеещите с него опасността от епидемия и мерките за нейното предотвратяване. В същото време отговорностите на местния лекар включват динамично наблюдение на състоянието на пациента, наблюдение на спазването на режима и предписанията, както и наблюдение на всички лица в контакт с болните (по време на инкубационния период на тази инфекциозна патология).

Обхватът и продължителността на работа на местен терапевт (заедно с местна медицинска сестра и епидемиолог) при инфекциозно огнище зависи от конкретното заболяване. Правилата за работа в инфекциозни огнища се записват в служебна бележка и се съхраняват в папката на местния лекар.

След приключване на случай на инфекциозно заболяване, когато диагнозата е потвърдена бактериологично и / или серологично, отново се попълва спешно уведомление (формуляр 058/u) с бележка „потвърждение на диагнозата“ и посочване на номера на работната поръчка (същият, по който е записано началото на този случай в ДЦХЕ) и изпратен в ЦХЕП. Ако диагнозата на инфекциозно заболяване не е потвърдена, тогава върху документа, изпратен до

В съобщението от Държавния център по хигиена и епидемиология се отбелязва „за промяна на диагнозата“ и се посочва окончателната диагноза. Бележки за окончателните диагнози също се правят в журнала за инфекциозни болести (формуляр 060/у). Ако пациентът е бил хоспитализиран в болница за инфекциозни заболявания, тогава спешните известия до Центъра за хигиена и епидемиология с окончателната диагноза се изпращат от лекуващия лекар на болницата.

Основните задачи на кабинета по инфекциозни болести:

Осигуряване на своевременно и ранно откриване и лечение на инфекциозно болните;

Проучване и анализ на динамиката на инфекциозната заболеваемост;

Диспансерно наблюдение на реконвалесценти и бактерионосители;

Насърчаване на знания за превенция на инфекциозни заболявания.

Процедурата за получаване и съхранение на ваксинационни препарати. При постъпване на заявления Централният държавен изпитен център изготвя консолидиран актуализиран план за профилактични ваксинации за дадена година за всички лечебни заведения в областта. Клиниката получава бактериални лекарства от Центъра за държавен преглед в съответствие с подаденото заявление. Ваксините трябва да бъдат строго регистрирани и съхранявани при определени условия, регламентирани от инструкциите към всяко лекарство.

Основна документация на кабинета по инфекциозни болести и комуникация с Центъра за държавен преглед:

а) счетоводство:

Контролна карта на диспансерно болен 030/у;

Спешно съобщение за инфекциозно заболяване, остро професионално отравяне, необичайна реакция към ваксинация 058/u;

Вестник по инфекциозни болести 060/у;

Регистър на профилактичните ваксинации 064/у.

б) докладване:

Доклад за превантивни ваксинации f. No 5 – предава се в ЦДП;

Отчет за движението на ваксинационни препарати f. No 20 – предава се в ЦДП;

Отчет за движението на заразните болести;

Доклад за изследване на пациенти за дифтерия се представя в Центъра за държавен преглед.

Отдел за медицинска рехабилитация на клиниката, структура, задачи. Принципи, методи на медицинска рехабилитация. Процедурата за насочване на пациенти за рехабилитация. Индивидуална рехабилитационна програма.

Отделението за медицинска рехабилитация, в съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването на Република Беларус № 13 от 25 ноември 1993 г., е създадено на базата на функциониращ отдел за рехабилитационно лечение и профилактика във всяка клиника, независимо от размер на населението. Отделението се ръководи от главен рехабилитатор.

OMR структура- включва следните помещения:

Физикална терапия

Механотерапия

масаж

Дневен стационар

Отделение за рехабилитационно лечение.

Цели на отдела за медицинска рехабилитация:

Оценка на последствията от заболявания и наранявания и качеството на диагностичния процес, рехабилитационния потенциал на пациента;

Своевременно съставяне на индивидуални рехабилитационни програми за болни и инвалиди;

Използване на комплекс от всички необходими методи за рехабилитационно лечение;

Приемственост, приемственост, индивидуален подход при провеждане на рехабилитационни дейности

Оценка на ефективността на рехабилитацията, трудови препоръки

Процедурата за насочване на пациенти към OMR: приемането на пациенти и подборът за рехабилитация се извършва от лекарската консултативна рехабилитационна комисия на клиниката (ръководител на лечение, лекар, психотерапевт, акупунктурист) и лекари по рехабилитация. Отделението приема пациенти след остър период на заболяване, както и хора с увреждания с индивидуални рехабилитационни програми. Пациентът се преглежда, анализира се „Амбулаторната медицинска карта” и се индивидуална рехабилитационна програма (ИПР),което се вписва в дневника на комисията и в специална рехабилитационна карта от един образец за всички извънболнични институции. ИПР определя конкретните обеми, методи и срокове на рехабилитационните мерки и е документ, задължителен за изпълнение от съответните лечебни заведения. На пациента се дава процедурна карта в отделението по физиотерапия и стаята за ЛФК, в която се правят бележки за изпълнението на процедурите. Ако пациентът се нуждае от допълнително медикаментозно лечение, той може да бъде настанен в дневен стационар.

Медицинска рехабилитация- процес, насочен към възстановяване и компенсиране с медицински и други методи на функционалните възможности на човешкото тяло, нарушени поради вроден дефект, заболяване или нараняване.

Основната цел на медицинската рехабилитация е предотвратяване на увреждане, възстановяване и удължаване на активния живот, социална интеграция и осигуряване на приемливо качество на живот. Максималната цел е постигане на пълно ниво на социални услуги; минималната задача е да се повиши способността на пациента да се самообслужва.

Принципи на медицинска рехабилитация:

а) ранен старт

б) непрекъснатост

в) етапи (стационарен етап, амбулаторен етап и санаториално-курортен етап)

г) непрекъснатост

д) комплексен характер на рехабилитацията

д) индивидуален подход.

Методи за медицинска рехабилитация:

Психотерапия (като се вземат предвид личните характеристики и психологическата нагласа на пациента)

Физикални методи (физикална терапия, масаж, дихателни упражнения, физиотерапевтични процедури, акупунктура, акупресура и др.)

Медикаментозни методи (предимно патогенетични агенти и агенти, активиращи защитните сили на организма; те играят доста скромна роля в цялостния процес на рехабилитация)

Реконструктивни и органосъхраняващи операции

Протезиране и ортезиране (използване на ортопедични устройства за биомеханична корекция на увредени собствени крайници)

Диетична терапия

- "ерготерапия" и професионална трудотерапия (така че пациентът да лежи по-малко и да "отиде" в болестта и да се включва по-активно в ежедневните, осъществими професионални дейности, да общува с хора и др.)

1. интегриране на рехабилитацията в лечебния процес;

2. създаване на служба за медицинска рехабилитация (от 1993 г.), включваща секция. 2 вида институции:

Неспециализирани (те са организирани на регионално ниво, това са многопрофилни отделения за медицинска рехабилитация);

Специализирани (на регионално и републиканско ниво, създадени по нозология).

Нива и услуги на медицинска рехабилитация в Република Беларус:

1) републиканско ниво:

Рехабилитационно отделение с клиника на базата на Беларуския изследователски институт за изследване на работоспособността и организацията на труда на хората с увреждания

Специализирани рехабилитационни центрове, базирани на клинични изследователски институти

2) регионално ниво:

Регионални многопрофилни отделения за медицинска рехабилитация, базирани на областната болница

Специализирани рехабилитационни легла в отделения

Легла за рехабилитация в диспансери

Стаи за лечебна и профилактична рехабилитация.

3) местно ниво: неспециализирани отделения за медицинска рехабилитация.

Етапи на медицинска рехабилитация:

1) лечение и рехабилитация

2) стационарни - в специализирани стационарни отделения

3) извънболнична клиника

4) стационарна късна медицинска рехабилитация

Дейностите на всички извънболнични медицински организации в Русия включват поддържане на медицински досиета в клиниката, което се извършва в съответствие със стандартни формуляри, одобрени от съответното министерство.

Поддържане на медицинска документация в клиника: основни видове данни

Клиниките съхраняват записи на следните видове данни:

↯ Още статии в списанието

1. Информация за пациентите - тоест паспортни данни (включително място и точна дата на раждане), месторабота, информация за членове на семейството.
2. Информация за използваните в клиниката диагностични и лечебни методи, както и информация за използваните инструменти и оборудване.
3. Информация за организационната структура на клиниката.
4. Информация за степента на точност на диагнозите и резултатите от лечението.
5. Информация за работата на счетоводните и икономически отдели.

Министерството на здравеопазването на Руската федерация одобри албум, съдържащ примерни формуляри, които трябва да се използват при поддържане на записи в клиника. Този албум съдържа и правила, съгласно които трябва да бъде попълнен всеки един от одобрените формуляри.

Обобщаването и статистическата обработка на медицинската документация напоследък все повече се извършва с помощта на информационни технологии и за това е необходимо да се водят записи по единен стандарт, което се постига с помощта на унифицирани формуляри. Освен това такива форми улесняват рутинната контролна работа.

Поддържане на медицинска документация в клиника: действащи стандартни формуляри

В момента медицинската документация се поддържа в клиниката, като се използват следните стандартни формуляри:

• Ф. No 025/у - . Използва се за записване на пациенти в клиники (амбулаторни клиники).
• Ф. No 025-1/у - талон. Използва се от пациенти в поликлиники (амбулатории) при посещение на лекар.
• Ф. No 030/у. Контролна карта, използвана по време на клиничното наблюдение.
• Ф. No 030-13/у. Ако пациентът има право на набор от социални услуги, тогава за него се издава паспорт на медицински район чрез този формуляр.
• Ф. No 032/у. Когато акушерската помощ се извършва у дома, се прави сметка в дневник, попълнен в съответствие с този формуляр.
• Ф. No 070/у. Ако пациентът се нуждае от лечение в санаториално-курортна среда, тогава, за да получи съответния ваучер, той трябва да има сертификат, попълнен съгласно този формуляр.
• Ф. No 072/у и No 076/у. Тези формуляри се използват при попълване на курортна карта съответно за възрастен и непълнолетен пациент.
• Ф. No 079/у. Използва се за издаване на удостоверение, необходимо за пътуване на дете в курортен лагер.
• Ф. No 086/у. Използва се за изготвяне на удостоверения, необходими при кандидатстване за работа, записване на обучение и др. Такъв сертификат е професионално консултативно мнение, направено от лекари.
• Ф. No 086-2/у. Използва се при попълване на счетоводния дневник. Всеки път, когато се издава сертификат във формуляр № 086/u (както и във формуляр № 086-1/u), информация за това се въвежда в такъв дневник.
• Ф. No 043-1/у. Използва се при регистриране на ортодонтски пациенти;
• Ф. No 025-5/у-88. Използва се за записване на пациенти с наркотична зависимост в клиники като медицинска карта.
• Ф. No 025-1/у. Използва се в клиниките при попълване на свободен лист за медицинско досие на пациент тийнейджър.
• Ф. No 026/у-2000г. Използва се в домове за сираци, институции за средно професионално и общо образование, основно образование, интернати и детски градини като медицинска карта на ученик.
• Ф. No 112/у. Използва се за записване на медицинската история на непълнолетни пациенти.
• Ф. No 065/у и No 065-1/у. Те се използват като медицинска документация на пациенти, страдащи съответно от венерически или гъбични заболявания.
• Ф. No 081/у. Използва се за туберкулоза като медицинско досие на пациента.
• Ф. No 111/у. Използва се за записване на родилки и бременни жени като индивидуална пациентска карта.
• Ф. No 043/у. Използва се за записване на пациенти в стоматологични отделения и клиники като форма на медицинско досие.
• Ф. No 030-1/у-02. Използва се за записване на пациенти, които са потърсили помощ от нарколог или психиатър като форма на медицинско досие.
• Ф. No 088/у-06. Ако пациентът е изпратен от лечебно заведение за медико-социален преглед, за него трябва да се направи направление по този образец.
• Ф. No 066-1/у-02. Използва се, когато пациент е изписан от лечение на наркотици или от психиатричен персонал за попълване на статистическа карта.
• Ф. No 030-6/у. Използва се за клинично наблюдение на пациенти, страдащи от при попълване на контролна карта.
• Ф. No 030-5/у. Използва се при диспансерно наблюдение на онкоболни като контролна карта за картата на пациента.
• Ф. No 030-4/у. Използва се за диспансерно наблюдение на пациенти, регистрирани в противотуберкулозни институции, като контролна карта.
• Ф. No 054/у. Използва се при изпращане на наборници на лечение за съставяне на личен списък.
• Ф. No 053/у. Използва се при регистрация на наборници за попълване на медицинска карта.
• Ф. No 045/у. Използва се за ваксинация срещу бяс като пациентска карта.
• Ф. No 052/у. Използва се за записване на флуорографски процедури като карти за преглед.
• Ф. No 063/у. Използва се при записване на превантивна ваксинация за попълване на картата на пациента.
• Ф. No 064/у. В съответствие с този формуляр се попълва дневник, в който се записват извършените ваксинации.
• Ф. No 055/у. Ако се наблюдава необичайна реакция след ваксинация BCG на непълнолетен пациент, този формуляр се използва за попълване на картата за преглед.
• Е. No 061/у и 062/у. Те се използват за спортисти и спортисти при попълване на карти за медицински контрол, вторият от формулярите се използва за диспансерно наблюдение.
• Ф. No 067/у. В случай, че се предоставя медицинска помощ по време на спортни събития или дейности по физическо възпитание, това се взема предвид в регистрационния дневник, попълнен в съответствие с този формуляр.
• Ф. No 068/у. Използва се по време на часовете по физическо възпитание за записване на медицински грижи. Дневникът се попълва в съответствие с този формуляр.
• Ф. No 025-4/у-88. Това е форма на талон, който се дава на пациента при записване на час за лекар.
• Ф. No 040/у. Използва се за попълване на карта, ако часът за лекар е с предварително записване.
• Ф. No 031/у. Когато лекарят е извикан вкъщи, този факт се записва в регистрационната книга, попълнена в съответствие с този формуляр.
• Ф. No 069/у. Използва се по време на операции в амбулаторни клиники (клиники). Дневникът се попълва в съответствие с този формуляр.
• Ф. No 059/у. Използва се за попълване на дневник, в който се записват посещенията в отделението на клиниката, както и в изолатора в детската клиника.
• Ф. No 077/у. Използва се при закупуване на пътуване до санаториум за деца.
• Ф. No 078/у. Използва се, ако пациент с туберкулоза е изпратен за лечение в санаториум.
• Ф. No 082/у. Използва се за получаване на удостоверение, необходимо при пътуване извън страната.
• Ф. No 084/у. Използва се, ако бременната жена трябва да се премести на друга работа, за да получи съответния медицински доклад.
• Ф. No 116/у. Използва се от патронажни и районни медицински сестри за попълване на тетрадка, която отчита работата им у дома.
• Ф. No 085/у. Използва се в противотуберкулозни клиники, отделения за клинично наблюдение и диспансери за издаване на карта на участъкова медицинска сестра.
• Ф. No 025-2/у. Използва се при записване на окончателната диагноза (или диагноза след изясняване) като форма на статистически отчет.
• Ф. No 071-1/у. Използва се при регистриране на настъпили за първи път отравяния, злополуки и наранявания като форма на счетоводна обобщена ведомост.
• Ф. No 039/у-02. Използва се в поликлиники (амбулатории) при попълване на тахографски лист, в който се записват медицински посещения в дома на пациента.
• Ф. No 039-1/у-88. Използва се в колективни родилни болници, фелдшерски и акушерски центрове и здравни центрове за попълване на декларация, която отчита посещенията на специалисти от парамедицинския персонал.
• Ф. No 083-2/у. При провеждане на обществена повинност, последвана от организирано набиране и назначаване на работа, гражданите се проверяват и техните заключения се записват в дневник, попълнен в съответствие с този формуляр.
• Ф. No 039-3/у. Използва се от ортодонтите за водене на дневник.
• Ф. No 039-4/у. Използва се от ортопедите за водене на дневник.
• Ф. No 037-1/у. Използва се от ортопедите при поддържане на ежедневни записи за попълване на съответния лист.
• Ф. No 159/у-02. Ако децата са изпратени във Всеруския детски център "Орльонок" (или в "Океан"), техните медицински досиета се попълват в съответствие с този формуляр.
• Ф. No 160/у. Използва се при осиновяване на деца за получаване на медицинско заключение.
• Ф. No 025-8/у-95г. Използва се при работа с амбулаторни пациенти като форма на единичен талон.
• Ф. No 156/у-93г. Формулярът се използва за издаване на сертификат, потвърждаващ ваксинацията.
• Ф. No 131/у-86. Формулярът се използва по време на медицински преглед за попълване на съответната счетоводна карта.

Поддържане на медицинска документация в клиниката: медицински картон

При предоставяне на медицинска помощ на пациент у дома или амбулаторно е необходимо да се съхраняват записи за тази помощ в основния първичен медицински документ - амбулаторната медицинска карта. Всеки път, когато посещавате клиниката, този документ се използва първо за регистрация.

Служителите на регистратурата на клиниката, отговарящи на изискванията за регистрация, одобрени в нормативните документи, попълват заглавната страница на медицинския картон. Друга информация се въвежда в този документ от лекуващия лекар. В този случай следната информация трябва да бъде записана на картата:

1. Данни, съставляващи анамнеза (за всяко заболяване).
2. Оплакванията на пациента
3. Обективни данни (температура, кръвно налягане и др.).
4. Диагноза по МКБ-10. Трябва да се посочи какви са функционалните увреждания и степента им на развитие, има ли усложнения и каква е тяхната тежест.
5. Списък на консултациите и прегледите, предписани от лекуващия лекар.
6. Списък на здравни и терапевтични мерки, препоръчани от лекуващия лекар.
7. Данни за резултатите от предписаното лечение и динамиката на състоянието на пациента.
8. Данни, характеризиращи временната нетрудоспособност (съставя се и съответният лист), както и определена диагноза.

При оценката на временната неработоспособност лекуващият лекар трябва да вземе предвид следните параметри:

1. Условия на труд и естеството на работата, извършвана от пациента.
2. Здравословно състояние на пациента.
3. Социални параметри.

Освен това се отчитат и особеностите на протичане на заболяването, индивидуални за даден пациент. Въз основа на това по-специално се определя периодът на временна нетрудоспособност. Тези прояви на болестта, които правят пациента неработоспособен, трябва да бъдат записани в диагнозата.

След издаване на удостоверение за временна нетрудоспособност за пациента, серията и номерът на този документ се вписват в медицинската карта и се посочва датата, за която е насрочено следващото посещение при лекаря. Допълнителни записи за динамиката на здравословното състояние и ефективността на лечението могат да се използват в случай на удължаване на валидността на удостоверението за неработоспособност. Освен това тази информация може да се използва при издаване на направление или на лекарска комисия.

Насочването към медицинска комисия е необходимо в случаите, когато увреждането продължава дълго време. Този документ съдържа информация за заболяването от медицинското досие на пациента, както и прогноза за продължителността на последващия период на възстановяване. По време на работата на лекарската комисия се съставя протокол. В този документ се записват препоръките на комисията за лечение и диагностика, както и (при необходимост) препоръка за насочване за медико-социална експертиза.

При предоставяне на медицинска помощ в стоматологични отделения, клиники и кабинети за регистрация се използва формуляр № 043/y от медицинската карта на пациента. В този документ отбелязват лекарите, участвали в лечението на пациента.

Защо е необходимо да се поддържа медицинска документация в клиника?

Предоставянето на медицински грижи и качеството на тези грижи се контролират постоянно от държавните органи. Инструментът за осъществяване на такъв контрол са медицинските досиета, важна част от които е поддържането на медицински досиета в клиники, болници и други видове медицински организации. Информацията, записана в различни видове документи, позволява не само да се оцени работата на конкретна медицинска институция, но и да се планират различни превантивни и организационни мерки, насочени към подобряване на общото здраве на населението на страната.

Освен това, благодарение на медицинската документация, е възможно да се събира статистическа информация, характеризираща работата на сектора на здравеопазването като цяло. Отделно се оценяват данните, характеризиращи икономическата дейност (включително счетоводни данни).

Клиниката разполага с различни регистри и оперативна медицинска документация. Целта му е да подпомага работата на клиниката, да регистрира отделни елементи от дейността на структурни звена и специалисти и да описва здравето на населението. Използването на тези документи в оперативната работа и анализи дава възможност за своевременно установяване на пропуски и вземане на информирани решения относно управлението на институциите. Основният документ в клиниката за възрастни е „извънболнична медицинска карта“, отразяващ здравословното състояние на пациента и попълван за всички за първи път в това лечебно заведение (образец № 025/у, Заповед № 1338 от 31.12.1987 г.). Медицинското досие е основният източник на цялата информация за здравословното състояние на пациентите; използва се за задълбочено разработване на въпроси, свързани с организирането на обслужване на отделните популации.

Важен оперативен и статистически документ в работата на лекаря е „контролна карта за диспансерно наблюдение“ (формуляр № 030/u), предназначени за наблюдение на систематичното наблюдение на клинично изследвани групи от населението, външния вид на пациентите, записване на лечебните и профилактични мерки и резултатите от тях, регистриране на инвалидността поради заболявания. Със същата карта се водят записи и проследяване на медицински прегледи на лица, подлежащи на задължителни периодични медицински прегледи (работници в опасни производства, работещи в хранителни и детски заведения и др.). Контролната карта във всички кабинети на клиниката е една и съща, с изключение на инфекциозните (ф. № 030/а)и психоневрологични (ф. No 030-по). D-картите се съхраняват в специален картотечен шкаф в лекарския кабинет. Тяхното оформление може да се основава на принципа на препоръчани посещения или заболяване. Лекарите специалисти водят досиета само за директно наблюдаваните от тях пациенти, а локалните терапевти водят досиета за пациентите, които се наблюдават пряко от тях, както и за пациентите, наблюдавани от други лекари, но живеещи в техния район (специално досие). Въз основа на обработката на картите се извършва анализ на D-работата на обекта и анализ на резултатите от периодичните проверки. Картата е от голямо значение за организиране на процеса на клиничен преглед.

Един от най-важните елементи в организирането на нормалната дейност на една клиника е регулирането и рационализирането на потока от посещения. За това помагат редица оперативни счетоводни документи. „Купон за среща с лекар“ (формуляр № 025-4/u)издава се от регистратурата на всеки, насочен към лекар. Талонът е предназначен за регулиране на приема и поддържане на реда на опашката. След приключване на записаните талони се предават в регистратурата или статистиката за наблюдение на приема на пациенти и централизирано попълване „Дневник на лекаря“ (формуляр № 039/u).Този вариант е по-предпочитан, тъй като не само освобождава лекаря от необходимостта да води записи, но и прави записите контролирани, позволявайки на ръководството на клиниката да използва информацията за натовареността на лекарите и посещаемостта в клиниката по всяко време в своята оперативна работа. Концентрацията на купони в статистическата служба улеснява избора на медицинска документация за контролни одити. Статистиката ежедневно получава от регистратурата данни за броя на обслужените вкъщи пациенти и ги вписва в съответните графи на дневника. При децентрализирано счетоводство всеки лекар в клиниката води дневник. Дневникът изисква ежедневно записване на информация за броя на приетите или посетили лекар с профилактична цел, включително данни за живеещите в обекта, подчертава се и информация за броя на обслужените пациенти вкъщи.

„Книга на домашните посещения на лекарите“ (формуляр № 031/u)насърчава организацията на работата по домашни грижи, рационализира работата на регистратурата и служи за контрол на този раздел на клиниката. Книгата се води от регистратора, а диагнозата се записва от лекаря. С помощта на книгата можете да получите данни за обема на посещенията, структурата на заболяванията, разпределението на посещенията по време и лекари и натовареността на лекарите. Това дава възможност този вид помощ да се управлява целенасочено.

За организиране на прием и специализирана помощ и провеждане на медицински прегледи са абсолютно необходими данни за заболяванията, с които населението идва в тази клиника. Основният документ за статистическо отчитане на заболяванията за клиниката е „статистически талон за регистрация на окончателната (уточнена) диагноза“ (формуляр № 025-2/u).Острите заболявания се регистрират при всяка нова поява, хроничните - само при първото посещение през текущата година. Заболяванията, открити при пациент за първи път в живота му, се отбелязват в статистическите талони със знак "+", в останалите случаи - със знак "–". Талонът се попълва за всички заболявания и наранявания, с изключение на остри инфекциозни заболявания, във всички амбулаторни клиники (с изключение на психоневрологични, онкологични и противотуберкулозни) в градовете и селските райони. Талонът може да се попълни децентрализирано (м/с на рецепция) или централизирано. Разположението на талоните по диагноза и област дава възможност да се характеризира съставът на кандидатствалите за заболявания. Всички талони се подават ежедневно в статистическия отдел на клиниката, където се криптират и групират по МКБ - 10. Талоните играят важна роля в оперативния контрол на обхващането на пациентите, подлежащи на Д-наблюдение, и в съставянето на статистическо обобщение на заболяванията. За някои нозологии е възможно да се получат нива на заболеваемост. Сравнението на данните, получени от F. № 025-2/u и F. № 039/u, може да даде определени заключения, насочени към подобряване на грижите за пациентите и организиране на работата на лекарите.

„Обобщен регистър на заболяванията, подлежащи на диспансерно наблюдение“ (формуляр № 071/u)се съставя веднъж на тримесечие от служители на статистическите служби и се отнася предимно за хроничните заболявания.

Играе определена роля в организирането и провеждането на целеви медицински прегледи „списък на лицата, подлежащи на периодичен целеви медицински преглед“ (формуляр № 078/u).

При установяване на заболявания като ТВС, злокачествени новообразувания, венерически болести и психични разстройства се изготвят специални бележки: „Съобщение за пациент с диагноза активна туберкулоза, венерическа болест, трихофитоза, микроспория, фавус, краста, трахома, психично заболяване. заболяване за първи път в живота” (ф . № 089/у) и „Уведомление за пациент с диагностицирано злокачествено новообразувание за първи път в живота” (формуляр № 090/у), които се изпращат в срок до 3 дни до съответните диспансери по местоживеене на пациента.

При установяване на остро заразно заболяване се попълва „Спешно съобщение за инфекциозно заболяване, хранително отравяне, остро професионално отравяне или необичайна реакция към ваксинация“ (F. № 058/u) и се изпраща до Централния държавен санитарен възел. Инспекторат до 12 часа. За записване и контрол на движението на известията, наблюдение на епидемиологичната ситуация в клиниката и държавните органи за санитарен и епидемиологичен надзор има специални „Записи на инфекциозни болести“ (формуляр № 060/u), в който се води отчет за всички изпратени и получени съобщения. Използва се за изготвяне на месечен отчет за инфекциозни заболявания.

Да анализира честотата на временната неработоспособност (TLD), да организира медицински консултативен преглед и да контролира издаването на удостоверения за неработоспособност в клиниката, „Регистрационна книга на издадените листове за неработоспособност“ (формуляр № 036/у), провежда се от специално назначен рецепционист. От тези записи може да се прецени продължителността на случай на VUT в различни области, динамиката на заболяванията и разпределението на болничните листове по специалност.

Клиниката също попълва „книга на назначените за хоспитализация“ (формуляр № 034/у), въз основа на които е възможно да се следи получаването на обратна връзка от болницата и да се състави обобщена информация за състава на хоспитализираните пациенти и потоците от хоспитализации.

В съответствие със Заповед № 60 на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 20 февруари 2002 г. в амбулаторни клиники с дневна болница се поддържа регистрационна форма, „статистическа карта на напусналите болница“ (формуляр № 066/у).

Наред с горното е необходимо да се назоват и такива документи като „талон за насочване към консултация в помощни кабинети (формуляр № 028/u), „карта за предварителна регистрация за среща с лекар (формуляр № 040/u). ), „книга за превантивни ваксинации“ (ф. № 063/u), „процедурен дневник (формуляр № 020/u), „оперативен дневник (формуляр № 008/u) и др.

Задачата за подобряване на медицинските грижи за населението изисква способността да се анализират статистически данни за работата на здравните заведения и въз основа на този анализ да се разработят конкретни мерки за подобряване на медицинските грижи. Анализът на дейността на клиниката е необходим за ръководството на клиниката за оперативното управление на тяхната институция, както и за лекарите, за да оценят качеството и ефективността на различни превантивни и терапевтични мерки. Същността на анализа е да се оценят показателите, да се сравнят във времето и да се сравнят с други клиники, да се определи връзката между показателите, да се интерпретират получените данни и да се направят изводи.

Дейността на клиниката е анализирана в следната последователност:

1. обща информация за клиниката;

2. организация на работа в клиниката:

а) записване в клиниката;

б) домашно обслужване;

3. провеждане на превантивна работа в клиниката:

а) периодични проверки;

б) целеви проверки;

в) диспансерно наблюдение на болните

4. качество на медицинската диагностика и лечение на пациентите в клиниката;

5. непрекъснатост на работата между клиниката и болницата.

Показателите за ефективност на клиниката се оценяват въз основа на тяхното сравнение в динамика, със стандарти, средни показатели за региона, страната и показатели на други институции с един профил.

Индикаторите се изчисляват въз основа на годишните статистически отчети:

· информация за лечебното заведение (формуляр № 30);

· справка за броя на регистрираните заболявания при пациенти, живеещи в района на обслужване на лечебното заведение (формуляр № 12);

· отчет за дейността на болницата (формуляр № 14).