Характеристики на структурата на апендикса при деца. Характеристики на апендицит при деца и възрастни хора и бременни жени

Прекъсването на бременността и смъртта на плода настъпват при апендицит при бременни жени в 46 случая. При нормалното протичане на бременността се наблюдават редица признаци, присъщи на острия апендицит, коремна болка, повръщане, левкоцитоза, което затруднява диагностицирането му. Клиничното протичане на острия апендицит през първата половина на бременността почти не се различава от протичането му извън бременността. Трудностите при диагностицирането нарастват с увеличаване на гестационната възраст: Уголемената матка покрива по-голямата част от корема за преглед.

Споделете работата си в социалните мрежи

Ако тази работа не ви подхожда, в долната част на страницата има списък с подобни произведения. Можете също да използвате бутона за търсене

Лекция № 2 (25.09.14 г.)

Характеристики на хода на острия апендицит при деца, бременни жени и възрастни хора.

Остър апендицит в детска възраст:

• Колкото по-малко е детето, толкова по-нетипичен е ходът на острия апендицит.
• По-често се развива дифузен, отколкото ограничен перитонит.
• Преобладават общите симптоми.
• Детето е неспокойно поради силна болка в корема.
• Наблюдава се многократно повръщане.
• В някои случаи в началото на заболяването има чести разхлабени изпражнения.
• Значението на специфичните симптоми, характерни за възрастни при деца, е изключително малко.
• Разпитване на майката за началото и по-нататъшния ход на заболяването и поведението на детето.
• Умело отношение към детето, спечелване на доверието му, отклоняване на вниманието от действията на лекаря, търпение и небрежност по време на прегледа.
• Ако има несигурност относно диагнозата, е необходимо да се прегледа отново детето, да се наблюдава поведението му, позата, която заема в отделението.
• Палпация на корема на спящо дете, преглед на детето в ръцете на майката.
• След предварителен преглед и палпиране на корема, направете малка хипертонична клизма.

Остър апендицит при бременни жени:

По-често през втория и третия триместър.

Среща се в 0,7-1,2% от случаите, т.е. значително по-често, отколкото сред останалата част от населението.

Смъртността при бременните с остър апендицит е 6-10 пъти по-висока от средногодишната.

Прекъсването на бременността и смъртта на плода настъпва при апендицит при бременни жени в 4-6% от случаите.

• При нормалното протичане на бременността се наблюдават редица признаци, присъщи на острия апендицит (коремна болка, повръщане, левкоцитоза), което затруднява диагностицирането му.
• Клиничното протичане на острия апендицит през първата половина на бременността почти не се различава от протичането му извън бременността.
• Трудностите при диагностицирането нарастват с увеличаване на гестационната възраст:

Увеличената матка закрива по-голямата част от корема за изследване.

Коремната стена е твърда поради напрежението от увеличената матка.

• Характерно е внезапното начало на заболяването.
• Липса на тежест на синдрома на болката, в резултат на което пациентите не обръщат внимание на това.
• Гаденето и повръщането могат да бъдат свързани с бременност.
• Локалната болка при остър апендицит през втората половина на бременността няма да се определи в дясната илиачна област, а много по-високо.
• Температурната реакция е по-слабо изразена, отколкото извън бременността.
• Броят на левкоцитите се увеличава умерено. Трябва да се има предвид, че левкоцитозата е до 12*10 9 /л при бременни е физиологично явление.

Хирургично лечение:

• За всяка форма на остър апендицит трябва да се предпочита обща анестезия.
• Като хирургичен достъп през първата половина на бременността се използва разрезът на Волкович Дяконов.
• През втората половина на бременността този достъп се модифицира според принципа, че колкото по-дълго е бременността, толкова по-висок е разрезът.
• Хирургическата тактика за всяка форма на апендицит при бременни жени не се различава от общоприетите принципи на неговото лечение.
• Характеристиките на хирургическата техника и методите за дрениране на коремната кухина, приети за различни форми на остър апендицит, напълно запазват своето значение.
• Трябва да се внимава максимално при манипулиране в близост до увеличена матка, тъй като нейната травма може да бъде пряка причина за спонтанен аборт или преждевременно раждане.
• Абдоминалната тампонада се извършва по най-строгите показания:

Ако е невъзможно да се постигне надеждна хемостаза в коремната кухина.

При отваряне на ограничен перпендикулярен абсцес.

Остър апендицит при бременни жени, усложнен от дифузен гноен перитонит. Лечение:

С дифузен апендициален перитонит при бременни жени:

• Средната лапаротомия се извършва под обща анестезия.
• Евакуация на гной със задължително вземане на култура и антибиограма.
• Апендектомия.
• Тоалетна и коремен дренаж.
• Оперативната рана се зашива плътно.

В случай на доносена или почти доносена бременност (36-40 седмици) поради неизбежността на раждането поради перитонит:

• Операцията започва с цезарово сечение.
• След това, след зашиване на матката и перитонизация на конеца, се извършва апендектомия.
• Всички по-нататъшни манипулации са свързани с лечението на перитонит.
• Спешната необходимост от ампутация на матката възниква само когато тя е увредена деструктивно.
• При дифузен гноен перитонит консервативният капацитет на матката е значително намален. В тази връзка понякога след цезарово сечение съществува опасност от атонично кървене, единственият начин за борба с което е незабавната ампутация на матката.

Остър апендицит по време на раждане. Лечение:

• Ако раждането протича нормално с клиничната картина на катарален и флегмонозен апендицит, тогава е необходимо да се насърчи най-бързото естествено раждане и след това да се извърши апендектомия.
• Ако на фона на нормалния ход на раждането има клинична картина на гангренозен или перфориран апендицит, тогава е необходимо временно да се спре контрактилната активност на матката, да се извърши апендектомия и след това отново да се стимулира раждането.
• В условията на патологично раждане е необходимо да се извърши едновременно цезарово сечение и апендектомия за всяка клинична форма на остър апендицит.

Основните цели на лекарствената терапия:

• Борба с инфекцията
• Корекция на развиващите се патофизиологични нарушения
• Елиминиране на ендотоксикоза и предотвратяване на полиорганна недостатъчност

Емпирична антибактериална терапия при следоперативен перитонит и пациенти с перитонит с рискови фактори:

• Карбапенеми (имипенем, меропенем)
• Защитени цефалоспорини (цефаперазон/сулбактам)
• Цефалоспорини 4-то поколение (цефепим) в комбинация с метронидазол

Предотвратяване на преждевременно прекъсване на бременността в следоперативния период:

• Строга почивка на легло
• Приложение на 25% разтвор на магнезиев сулфат до 5-10 ml 2 пъти на ден интрамускулно
• Приложение на токоферол ацетат в доза от 100-150 mg на ден
• Прилагането на прозерин и хипертоничен разтвор на натриев хлорид като средства е строго противопоказано.
• Не трябва да се използват хипертонични клизми

Остър апендицит в напреднала възраст:

• Среща се по-рядко, отколкото при хора на млада и средна възраст.
• Броят на пациентите в напреднала и сенилна възраст е около 10% от общия брой на пациентите с остър апендицит.
• В напреднала и старческа възраст преобладават деструктивните форми на апендицит:

Намалена реактивност на тялото

Атеросклеротични съдови лезии

• Напрежението на мускулите на коремната стена не е изразено в половината от случаите, коремът изглежда мек и достъпен за палпиране.
• Болката при палпация не е остра, но при сложни форми е доста изразена.
• Много по-често се придружава от чревна пареза и явления на динамична чревна непроходимост.
• Симптомите на перитонеално дразнене са по-слабо изразени.
• Апендиксният инфилтрат се появява по-често:

Често се появяват без характерен предшестващ остър пристъп

Обикновено протичането им е бавно

Необходимо е да се диференцира с неоплазма на цекума

• Предпочитание за локална анестезия
• Разрез на Волкович-Дяконов, за перитонит средна лапаротомия
• Нежно третиране на тъканите
• Такива пациенти трябва да се оперират от опитни хирурзи
• В следоперативния период трябва да се извършва динамично наблюдение на функционалното състояние на най-важните системи на тялото.

Острие:

• Общо неразположение
• Нарушаване на физиологичните функции

подуване на корема

Леко гадене

Задържане на изпражнения и газове

• Болката в корема е умерена или лека, по-често дифузна по природа и по-рядко ясно локализирана в дясната илиачна област

Профилактика:

• Тромбоза и емболия
• Сърдечно-белодробна недостатъчност (дихателни упражнения, повдигната позиция на тялото, ранно ставане)
• Рани от залежаване

Други подобни произведения, които може да ви заинтересуват.vshm>
6250.		Усложнения на острия апендицит	15,36 KB
	Усложнения от оперативната рана: Инфилтрация на предната оперативна рана Нагнояване на раната Кървене от рана на коремната стена Хематом в раната...
14566.		УСЛОЖНЕНИЯ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ	11,81 KB
	Перфорацията обикновено се развива на 23-ия ден от началото на атаката при деструктивни форми на апендицит, характеризиращи се с внезапно увеличаване на болката, появата на изразени перитонеални симптоми, картина на локален перитонит и увеличаване на левкоцитозата. В някои случаи, при наличие на лека болка в ранния период, моментът на перфорация се посочва от пациентите като начало на заболяването. Смъртността при перфорация по Cousin достига 9. Развива се на 34-ия ден от началото на пристъпа, понякога като следствие от перфорация.
1332.		ХАРАКТЕРИСТИКИ НА СПЕЦИФИЧНИ ФОРМИ НА НАСТАНЯВАНЕ ЗА СИРАЦИ И ДЕЦА БЕЗ РОДИТЕЛСКА ГРИЖА (НА ПРИМЕРА НА КУНГУРСКИ ОКРУГ)	39,93 KB
	Обект на изучаване на тази курсова работа са сираци и деца, останали без родителска грижа. В Русия има няколко десетки милиона. Днес в град Кунгур и общински район Кунгур има около 700 деца.
17616.		Ролята на акушерката в психопрофилактичната подготовка на бременните за раждане	59,82 KB
	Психофизиология на раждането. Ниската им информираност по този въпрос оставя негативен привкус върху по-нататъшния ход на раждането. Хипотеза: Основните психологически рискови фактори за поведението на родилката са страх от раждане, страх от болка, ниска информираност за протичането на раждането и страх от медицински персонал. Обект: психопрофилактика на раждането.
13235.		ПСИХОЛОГИЧНА ПОДКРЕПА НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ В КЛИНИКИ ЗА РОЖДАНЕ (НА ПРИМЕРА НА БОЛНИЦА № 2)	415,36 KB
	ПСИХОЛОГИЧЕСКА ПОДКРЕПА НА ЛИЧНОСТТА; ПСИХОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ НА БРЕМЕННИТЕ ЖЕНИ; МОДЕЛИ НА ПСИХОЛОГИЧЕСКА ПОДКРЕПА НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ. Целта на работата е да се установи ефективността на психологическата подкрепа за бременни жени в условията на предродилни клиники. Предмет на изследването: ефективността на психологическата подкрепа за бременни жени в предродилни клиники. Получените резултати и тяхната новост: проведено е проучване за ефективността на психологическата подкрепа за бременни жени в условията на предродилни клиники; разкри...
13599.		Анатомични и физиологични характеристики на новородените	16,94 KB
	След първия вик детето започва да диша. След раждането детето трябва да възстанови жизнените системи и да включи механизми, които не са функционирали по време на вътрематочно развитие. След раждането на бебето натискът върху кожата му намалява и кръвоносните съдове се разширяват. Първият продължава три часа след раждането.
20722.		Характеристики на обучението на деца с увреден слух	41,53 KB
	Особено важна е ролята на слуха в овладяването на речта. Поради това възможностите за комуникация с хората и следователно знанията са рязко ограничени, тъй като един от важните начини за предаване на информация е устната реч. Отсъствието или недоразвитието на речта води от своя страна до
10095.		Характеристики на творческото въображение при децата в училищна възраст	324,34 KB
	Има специфични особености на творческото въображение при учениците (на примера на учениците от началното училище), които могат да бъдат изследвани и развити със средствата на съвременната наука и практика, с помощта на специални техники и приложни изследователски методи, основани на педагогически условия, игрови умения и творчески задачи.
21278.		Характеристики на физическото възпитание на децата в семейна среда	45,59 KB
	Въведението във физическото възпитание е много важно за жените, чието здраве определя качеството на тяхното потомство; за деца и юноши, чието развитие на тялото изисква висока степен на мобилност; за възрастни хора с цел поддържане на жизненост и дълголетие. Само чрез насаждане на навика постоянно да се грижи за здравето си и редовно да изпълнява различни физически упражнения, както и да развие неприятни усещания у детето поради липсата на нормална физическа активност, може да се предположи, че като възрастен човек също ще.. .
1298.		Характеристики на психолингвистичния подход към изследването на алалия при деца	27,29 KB
	Логопедията изучава говорните дефекти и разработва методи за тяхното предотвратяване и преодоляване. Психолингвистиката твърдо завладя научното пространство поради новостта на подходите и, най-важното, ефективността на изследванията, които предизвикаха революция в теорията на логопедията, помогнаха да се изясни нейният категориално-терминологичен апарат, да се формулират общи модели за изучаване на речеви нарушения, обосновете системата...

По-често боледуват момчетата (съотношение 3:2), и то на възраст между 12 и 20 години. Поради факта, че при по-малките деца се подозира по-рядко, при тях по-често се наблюдават усложнения на апендицита.

Ембриология и анатомия.

Апендиксът се развива като продължение на сляпото черво в долния му полюс. При новороденото апендиксът изглежда като обърната пирамида. В ранна възраст страничните стени на сляпото черво растат като торбичка, но апендиксът не заема позицията си за възрастни (на задномедиалната стена на сляпото черво, 2,5 cm под илеоцекалната клапа) до юношеството, когато настъпва фаза на бърз растеж от предната и дясна стена на сляпото черво започват червата. Потискането на растежа на цекума води до хипоплазия на апендикса или неговата агенезия. Известни са случаи на дублиране на апендикса.

Основата на апендикса е разположена при конвергенцията на трите тена на дебелото черво. Епителът на дебелото черво, кръговите и надлъжните мускулни слоеве преминават върху същите слоеве на стената на цекума. Апендиксът се намира интраперитонеално в 95% от случаите, но точното му местоположение варира в широки граници. В 30% краят на апендикса се намира в таза, в 65% - ретроцекално, в 5% - наистина ретроперитонеално. В случаите на непълна чревна ротация или situs inversus, неразположеният апендикс показва признаци на възпаление с необичайна локализация.

Дължината на апендикса е средно 10 см. Кръвоснабдяването е apendicularis, клон на a. При раждането има само няколко субмукозни лимфни възли. Техният брой на възраст 12-20 години нараства до 200, след което рязко намалява след 30 години и остават само следи от лимфоидна тъкан след 61 години живот.

Патофизиология.

Апендицитът се развива в резултат на запушване на лумена му и последваща инфекция на стената му. Това е експериментално потвърдено от Wangensteen през 1939 г. Той показва, че апендиксът продължава да отделя слуз дори когато вътрелуменното налягане се повиши над 93 mmHg. Разтягането на апендикса води до силно дразнене на висцералните болкови нерви, така че първоначално болката е неясно локализирана, тъпа, в областта на пъпа.

Запушеният апендикс е отлична среда за растеж на бактерии, които обикновено присъстват в него. Тъй като вътрелуменното налягане се увеличава, лимфният дренаж намалява, което води до още по-голям оток. Повишеното налягане води до венозна обструкция, която от своя страна води до тъканна исхемия, инфаркт и гангрена. Настъпва бактериална инвазия на стената на апендикса. От исхемичната тъкан на апендикса, унищожените левкоцити и бактерии, се освобождават възпалителни медиатори, които водят до такива важни три клинични признака на разрушаване на апендикса като треска, тахикардия и левкоцитоза.

Поради контакта на възпаления висцерален перитонеум на апендикса с париеталния перитонеум, неговите соматични болкови рецептори се дразнят и болката вече се локализира не в пъпа, а над мястото на апендикса, обикновено в десния долен квадрант. По-нататъшното разрушаване на стената на апендикса води до перфорация с освобождаване на заразено съдържание с по-нататъшно образуване на локален или общ перитонит. Този процес зависи от скоростта на развитие на перфорацията и способността на тялото да ограничи съдържанието на апендикула до коремната кухина.

Причина за запушванена апендикса при деца с остър апендицит 20% са копролити, а при деца с перфориран апендицит фекалните камъни са причина за заболяването в 30-40%. Наличието на копролити може да се потвърди чрез ултразвуково или радиографско изследване. Хиперплазията на лимфоидните фоликули често води до запушване на лумена, а честотата на апендицит съвпада с количеството лимфоидна тъкан в него. Причината за локална или генерализирана реакция на лимфоидната тъкан е Yersinia, Salmonella, Shigella, както и амебиаза, стронгилоидоза, ентеробиоза, шистозомиаза и аскариаза. Чревни и системни вирусни заболявания като морбили, варицела и цитомегаловирусна инфекция също могат да доведат до развитие на апендицит. Апендицитът е по-чест при пациенти с кистозна фиброза, което може да се обясни с промени в жлезите, отделящи слуз. Карциноидните тумори могат да причинят запушване на апендикса, особено ако са разположени в проксималната трета. Чужди тела като игли, зеленчукови семена и черешови костилки са описани като причина за апендицит преди повече от 200 години. Описани са също причини като травма, психологически стрес и наследственост.

Традиционно се смята, че апендицитът се развива от обикновено възпаление до перфорация и последващо образуване на абсцес за период от 2-3 дни, като перфорацията настъпва 24-36 часа след появата на симптомите на апендицит. Признаците на перфориран апендицит включват температура над 38,6, левкоцитоза над 14 000 и генерализирани перитонеални симптоми. Посочени са рискови фактори като мъжки пол, малки деца, възрастни хора и анатомични характеристики като ретроцекалното местоположение на апендикса. Въпреки това, перфорираният и неперфорираният апендицит могат да възникнат независимо един от друг. Описано е и спонтанно възстановяване. Може да се появи асимптоматична прогресия до перфорация; симптомите могат да персистират повече от 48 часа, без да настъпи перфорация. Въпреки че в общи случаи, колкото по-дълго продължават симптомите, толкова по-висок е рискът от перфорация. Перфорация може да възникне и поради други причини, като например при новородени с болестта на Hirschsprung.

Съществуването на хроничен или рецидивиращ апендицит се обсъжда от десетилетия. Последните литературни данни сочат тяхното съществуване и те трябва да се имат предвид при диференциалната диагноза на рецидивираща коремна болка.

Класификация на острия апендицит	Морфологична класификация: 1. Прост (катарален апендицит); А). Разрушителен: без перфорация, с перфорация); б). Гангрена: без перфорация, с перфорация); V). Емпием на апендикса.
Класификация на перитонит	По етиология 1. Асептично 2. Инфекциозен По маршрутите за плъзгане: 1. Перфориран 2. Септична 3. Криптогенен По степен на разпространение: 1. Местен (ограничен) 1.1 Апендикуларен инфилтрат 1.2 Абсцес на апендикса 2.1 Дифузен 2.2 Разлято Според характера на курса: 2. Хронична

Клиника по апендицит.

Основният и първи симптом е коремна болка. Първоначално болката е постоянна, болезнена, без специфична локализация. Рефлекторно повръщане, което не носи облекчение. Ниска температура, тахикардия.

Тогава болката се локализира над мястото на апендикса: с обичайното местоположение - в дясната илиачна област и ще има симптоми на дразнене на париеталния перитонеум; когато се намира в таза - болката се излъчва към тестиса, уринирането става по-често, изпражненията стават разхлабени; с ретроцекална локализация, болката се излъчва към гърба; в последните два случая може да няма симптоми на дразнене на перитонеума на предната коремна стена. Важен симптом на апендицит е анорексията. След перфорация степента на разпространение на процеса може да се оцени по напрежението на мускулите на предната коремна стена - първо локално, а след това генерализирано (развива се усложнение на острия апендицит - перитонит).

Диагностика.

Въз основа на клиничен преглед от същия хирург във времето. Сравнителна дозирана перкусия по A.R. Shurink (лека перкусия с четка, започваща от лявото бедро през епигастралната област към дясната илиачна област) помага за локализиране на апендикса при деца, тъй като изисква активно участие на пациента. Левкоцитоза, тахикардия и треска са спомагателни косвени признаци на възпаление.

Ако се подозира тазов апендицит, може да се използва ректален преглед за идентифициране на локална болка и надвисване на стената (инфилтрат, абсцес). Изследването при деца обаче се използва последно, тъй като 50% от децата ще изпитат доста силна болка дори при липса на тазов апендицит. Ултразвуковата диагностика на апендицит също е възможна, когато неговият предно-заден размер е най-малко 7 mm, а диаметърът не се променя при натиск; в апендикса може да се намери фекален камък.

Характеристики на клиниката и диагнозата на острия апендицит

при малки деца. "

Първо, на тази възраст почти всички остри възпалителни заболявания имат сходна клинична картина (висока температура, многократно повръщане, нарушена чревна функция).

Второ, възпалителният процес в апендикса при децата протича изключително бурно. В същото време механизмите на неговото разграничаване са слабо изразени.

На трето място, има специфични трудности при прегледа на малки деца. Безпокойството, плачът и резистентността към изследване затрудняват идентифицирането на основните локални симптоми на остър апендицит. За навременна диагностика на острия апендицит е необходимо да се познават клиничните особености и диагнозата на това заболяване при малки деца. Причината за по-честите усложнения на апендицита при деца под 3-годишна възраст, включително смъртността в тази възраст, е ниската бдителност на лекаря. По време на първоначалния преглед на пациентите местните педиатри, лекари от клиники, линейка и спешна помощ трябва да бъдат особено внимателни към оплакванията на децата от болки в корема.

„Ако при по-големи деца оплакванията от болка в дясната илиачна област са водещи, тогава при деца от първите години от живота няма директни признаци на болка и наличието на този симптом може да се съди само по редица косвени признаци . Най-важното от тях е промяна в поведението на детето.В повече от 75% от случаите родителите отбелязват, че детето става летаргично, капризно и малко контактува. Неспокойното поведение на пациента трябва да бъде свързано с увеличаване на болката. Продължителността на болката води до нарушение на съня, което е характерна черта на заболяването при малки деца и се среща при почти 1/3 от пациентите.

"Повишаването на температурата по време на остър апендицит при деца от първите години от живота се наблюдава почти винаги (95%). Температурата често достига 38 - 39 ° C. Доста постоянен симптом е повръщане(85%). Малките деца се характеризират с многократно (3-5 пъти) повръщане, което е характерно за хода на заболяването в тази възраст. Оригиналността на тези симптоми при малки деца в началото на заболяването се обяснява с недиференцирания отговор на централната нервна система на детето към локализацията и степента на възпалителния процес.

„В почти 15% от случаите има редки изпражнения. Разстройството на изпражненията се наблюдава главно при сложни форми на апендицит и тазовата локализация на апендикса. При деца на тази възраст почти никога не се срещат оплаквания от болка в дясната илиачна област. Обикновено болката е локализирана около пъпа, както при всяко интеркурентно заболяване, протичащо с абдоминален синдром. Тази локализация е свързана с редица анатомични и физиологични особености: невъзможността за точно локализиране на мястото на най-силната болка поради недостатъчното развитие на кортикалните процеси и склонността към излъчване на нервни импулси, близостта на слънчевия сплит до корена на мезентериум. Важна роля играе бързото участие на мезентериалните лимфни възли във възпалителния процес. "При диагностицирането те се ръководят от същите основни симптоми като при по-големите деца (пасивно мускулно напрежение и локална болка в дясната илиачна област). Въпреки това е изключително трудно да се открият тези признаци при деца от първите години от живота. Те се дължат на свързани с възрастта психични характеристики и на първо място на двигателна възбуда и безпокойство по време на преглед. При тези условия е почти невъзможно да се определи локалната болка и да се разграничи активното мускулно напрежение от пасивното.

„Тъй като тези симптоми са най-важните, а при малките деца са и единствените, които показват локализацията на патологичния процес, трябва да се обърне особено внимание на способността им да намират контакт с малкото дете важи за деца, които вече започват да говорят.Преглед на детето, предшестван от разбираеми за него разговори, в резултат на които детето се успокоява и става възможно да го прегледате. Трябва да се подчертае, че техниката на палпация на самата предна коремна стена трябва да се оглежда бавно, с леки движения на предната коремна стена, като в този случай трябва да се започне с опипване от лявото бедро, лявата илиачна област по протежение на дебелото черво При палпиране на корема е важно да се следи внимателно поведението на детето, което може да помогне за оценка на болката от изследването. "За откриване на локални признаци на остър апендицит при деца са предложени специални методи за изследване (едновременно сравнително палпиране в двете илиачни области, дълбоко палпиране по време на вдъхновение и др.). "Широко разпространено сред хирурзите преглед на детето по време на сън. Понякога по време на палпация на дясната илиачна област може да се забележи симптом на „отблъскване“: дете насън отблъсква ръката на изпитващия с ръка. В същото време пасивното мускулно напрежение на предната коремна стена и локалната болезненост остават лесно, тъй като двигателната възбуда изчезва, психоемоционалната реакция и активното напрежение се облекчават.

Диференциална диагноза.

Болката се появява първо при апендицит, а след това се появяват симптоми на стомашно-чревен дистрес. Ако първо се появи нарушението, а след това болката, диагнозата остър апендицит остава на заден план. Може да се появи повръщане, но честото, особено неконтролируемото повръщане предполага хранително отравяне. Разхлабените изпражнения могат да се наблюдават поради дразнене от придатъка на ректума, но диарията с патологични примеси също ще предполага инфекциозния характер на заболяването. При новородено наличието на остър апендицит трябва да предполага болест на Hirschsprung. Диференциалната диагноза на острия апендицит дори при по-големи деца е коренно различна от тази при възрастни. Това се дължи на факта, че острият апендицит в детската възраст по своята клинична проява (особено при атипични локализации на апендикса) е подобен на голям брой заболявания, които не изискват хирургическа намеса. Още повече заболявания, както соматични, така и хирургични, локализирани в коремната кухина и извън нея, са „маскирани“ като остър апендицит.

При децата никога не трябва да се разчита на ограничаване на възпалителния процес в апендикса. Важно е да се проведат всички необходими клинични изследвания възможно най-скоро, като се включат, ако е необходимо, лекари от сродни специалности (педиатър, специалист по инфекциозни заболявания, отоларинголог) в консултациите. Обикновено за поставяне на окончателна диагноза са достатъчни 2 до 6 часа активно наблюдение. В някои случаи тези срокове могат да бъдат променени.

„Сложността на диагностиката при деца се обяснява и с факта, че спектърът от заболявания, от които трябва да се разграничи острия апендицит, се променя в зависимост от възрастта заболявания на стомашно-чревния тракт, жлъчните и пикочните системи, копростаза, остри респираторни вирусни заболявания, пневмония, заболявания на половите органи при момичетата, вродени и придобити заболявания на илеоцекалния ъгъл, детски инфекции, хеморагичен васкулит (болест на Шонлайн-Хенох).

"В по-млада възраст (главно при деца от първите 3 години от живота) диференциалната диагноза често се извършва с остри респираторни вирусни инфекции, копростаза, урологични заболявания, пневмония, стомашно-чревни заболявания, отити, детски инфекции. "Грешките се дължат на както недостатъчната осведоменост за клиничните възможности на хода на острия апендицит, така и трудностите при разпознаване на това заболяване при деца, особено малки деца. „Използването на обективни изследователски методи в предоперативната диагностика на остър апендицит, който е клинично съмнителен, ни позволява да сведем до минимум процента на недостатъчно- и свръхдиагностичните грешки и съответно рязко да намалим броя на неоправданите апендектомии. С тази тактика вероятността от постоперативна намаляват усложненията и се подобрява диагностицирането на заболявания, причиняващи синдром на коремна болка.

Лечение.Само хирургически. Има редица особености в хирургичното лечение на различни форми на остър апендицит, които са най-изразени през първите години от живота на детето.

„Анестезията при деца, особено при малки деца, трябва да бъде само обща. Важен момент преди анестезия е необходимостта от дрениране на коремната кухина само в краен случай, тъй като случаите на адхезивна обструкция се удвояват с поставянето. на дренаж.

При малките деца се обръща внимание на бързата генерализация на процеса поради малкия размер на оментума, който не е в състояние да ограничи инфектирания излив в коремната кухина. Ето защо с апендикуларен инфилтрат при деца под 3 годишна възрастпрепоръчва се хирургично лечение и след 3 години– консервативен, състоящ се от строг режим на легло, венозни антибиотици и венозно интензивно лечение. При абсцедиране на инфилтрата се препоръчва само да се дренира и да се отстрани самият апендикс в студен период след 2 месеца.

Предоперативното и следоперативното управление на пациентите се основава на познаване на принципите на инфузионната терапия, способността във всеки конкретен случай да се определи обемът и качеството на инфузионната терапия в зависимост от възрастта, теглото и общото състояние на детето. Обемът на течността за интравенозно приложение е равен на физиологичната нужда в ml на 1 kg телесно тегло на детето:

2 дни от раждането – 25

3 дни – 40

4 дни – 60

Ден 5 – 90

Ден 6 – 115

7-14 дни – 150-140

до 1 година от живота - 150

до 5 години живот - 100

до 10 години живот - 70

14-15 години живот - 40

Обемът за патологични загуби се добавя към обема на физиологичните нужди (на 1 kg тегло):

хипертермия 1C над 37 (повече от 6 часа) - 10 ml,

задух - (за всеки 10 вдишвания над нормата) - 10 ml,

повръщане - 20 мл

пареза на червата – 20-40 мл

отделяне от стома на червата - 20 ml

За борба с чревната пареза в следоперативния период е необходимо да се използват:

стомашна промивка,

прилагане на прозерин, церукал в дози, свързани с възрастта, с интервал от 10-15 минути,

почистваща клизма с хипертоничен разтвор (15-20 минути след инжектирането на прозерин или церукал),

епидурална анестезия,

корекция на нивата на калий в кръвната плазма,

перинефрална или пресакрална новокаинова блокада.

– остро (по-рядко подостро, хронично) възпаление в апендикса (апендикса). Апендицитът при деца протича с коремна болка, едно или две повръщания, чести изхождания, температурна реакция, намалена активност и тревожност. Диагнозата включва палпация на корема, ректално дигитално изследване; изследване на общите изследвания на кръвта и урината; Ултразвук, радиография или компютърна томография на коремната кухина; диагностична лапароскопия. Откриването на апендицит изисква апендектомия, за предпочитане лапароскопска.

Обща информация

Някои инфекциозни заболявания (коремен тиф, йерсиниоза, туберкулоза, амебиаза) могат независимо да причинят апендицит. Предразполагащи и провокиращи фактори могат да бъдат преяждане, диета с ниско съдържание на фибри и високо съдържание на захар, запек, хелминтоза (аскаридоза при деца), гастроентерит и дисбактериоза.

Класификация

Според морфологичната класификация се разграничават прост (катарален), деструктивен апендицит и емпием на апендикса. На свой ред деструктивният апендицит може да бъде флегмонозен или гангренозен (и в двата случая със или без перфорация). Апендицитът при деца не винаги води до перфорация на апендикса; в някои случаи се наблюдават случаи на спонтанно възстановяване.

Апендиксът при деца може да бъде разположен в дясната или лявата илиачна област, субхепатално, тазово или ретроцекално пространство. Последните проучвания показват, че децата могат да развият както остър, така и хроничен рецидивиращ апендицит.

Симптоми на апендицит при деца

Клиничната картина на острия апендицит е изключително разнообразна и зависи от възрастта на детето, локализацията на апендикса и морфологичния стадий на възпалението.

Най-ранният признак на апендицит е болката, която в класическия случай се локализира в епигастралната или периумбиликалната област и след това се измества към проекцията на апендикса (обикновено дясната илиачна област). При ретроцекално местоположение на апендикса се открива болка в долната част на гърба, с субхепатална локализация - в десния хипохондриум, с тазова локализация - в супрапубисната област. По-големите деца лесно посочват мястото на болката. Преобладаващите симптоми на апендицит при малко дете са безпокойство, плач, нарушение на съня, придърпване на краката към стомаха и резистентност при изследване.

Синдромът на болка с апендицит почти винаги се комбинира с отказ от хранене. Патогномоничен признак на апендицит е повръщането: еднократно или двукратно при по-големи деца или многократно при деца. При апендицит децата могат да получат задържане на изпражненията; при малки деца, като правило, изпражненията стават по-чести и разхлабени със слуз (диариен апендицит), поради което може бързо да настъпи дехидратация.

Телесната температура се повишава до субфебрилни или фебрилни стойности (38-40 ° C). За децата от по-старата възрастова група е типичен симптомът на "ножица", проявяващ се с несъответствие между температурата и пулса. Повишеното уриниране (полакиурия) обикновено се наблюдава при тазовата локализация на апендикса.

При катарален апендицит езикът на детето е мокър, с покритие в областта на корена; с флегмонен апендицит - езикът също остава влажен, но цялата му повърхност е покрита с бяло покритие; с гангренозен апендицит езикът е сух и напълно покрит с бяло покритие.

Острият апендицит може да бъде усложнен от перфорация на апендикса, перитонит, периапендикуларен инфилтрат или абсцес на апендикса, чревна непроходимост, сепсис.

Хроничният апендицит е по-рядък при деца, отколкото при възрастни. Придружава се от повтарящи се пристъпи на болка в дясната илиачна област с гадене и треска.

Диагностика

Разпознаването на апендицит изисква физикално, лабораторно и, ако е необходимо, инструментално изследване на детето.

Палпацията на корема при дете е придружена от мускулно напрежение и остра болка в илиачната област, положителни симптоми на перитонеално дразнене (Shchetkin - Blumberg, Voskresensky). При малки деца изследването се извършва по време на физиологичен или медикаментозен сън. Ако възникнат диагностични затруднения, се извършва ректално дигитално изследване, което разкрива надвисването и болезнеността на предната стена на ректума, наличието на инфилтрация и изключва други патологии.

Общият кръвен тест показва левкоцитоза 11-15x10 9 / l и изместване на левкоцитната формула вляво. Общият тест на урината може да разкрие реактивна левкоцитурия, хематурия и албуминурия. За момичета във фертилна възраст програмата за преглед включва тест за бременност и консултация с детски акушер-гинеколог.

При извършване на ултразвук на коремната кухина при деца е възможно да се открие разширен (повече от 6 см в диаметър) апендикс, наличие на свободна течност в дясната илиачна ямка; перфорация на апендикса разкрива периапендиксален флегмон. При по-малки деца електромиографията на предната коремна стена се използва за идентифициране на защитното мускулно напрежение.

Ако има неяснота в тълкуването на клиничните и физическите данни, може да се наложи детето да се подложи на рентгенова снимка или компютърна томография на коремната кухина. В случай на хроничен апендицит при деца, фиброгастродуоденоскопия, екскреторна урография, ултразвук на тазовите органи, сигмоидоскопия, копрограма, анализ на изпражненията за дисбиоза и яйца от червеи и бактериологично изследване на изпражненията могат да се извършват за диференциална диагностика. Диагностичната лапароскопия, като правило, се превръща в терапевтична лапароскопия.

Оценка на хода на острия апендицитпри деца се усложнява от по-бързо прогресиране на възпалителни явления и по-леки симптоми.
Освен това детето не знае как да ги докладва своевременно. Отбелязана е по-бурна реакция на децата към инфекцията и по-слаба резистентност към нея. Положението на апендикса в коремната кухина и по отношение на илеоцекалната част на червата при деца е по-малко типично, отколкото при възрастните.

По често вермиформен апендикс при децаразположени в дясната лумбална област и под черния дроб, особено при деца под 3 години. Позицията на процеса зависи от местоположението на сляпото черво и връзката с възходящото дебело черво. Разнообразието на позицията на апендикса се увеличава от вариантите на чревна ротация, накланяне, прибиране и ротация по оста на илеоцекалната част на червата (A. R. Shurinok).

При деца под 5 годишна възрастначалната част на апендикуларния процес в 80% от случаите е разположена над пъпната линия, докато при 80% от възрастните основата на процеса е под тази линия.
по този начин Точки на Мак Бърни и Ланцанямат голяма диагностична стойност за остър апендицит при деца (V. E. Deineka).

Голяма жлеза, която е навреме " сигнали" за възпалителния процес и се опитва да го ограничи; при новородени и малки деца той е слабо развит.
До 6 месеца долният му ръб 3,5 см над пъпа, на 2 години - 2 см над пъпа, на 10 години - 1 см под него. Бързото развитие на оментума се случва по време на пубертета (F.I. Walker, S.R. Slutskaya).

Към това време сляпо червослиза значително по-ниско в съответствие с растежа на възходящото дебело черво.
Диагностика на остър апендицитпредставлява особени затруднения при кърмачета и малки деца (A. P. Biezin, S. D. Ternevsky, A. R. Shurinok, A. F. Dronov, Swenson, Grob).

болестчесто се разпознава само след перфорация (според Gross, в 77-90% от случаите).
Трябва да се отбележи умораклинични симптоми, относителна честота на диарията. Тежко общо състояние с токсикоза придружава перфорация, последвана от дифузен перитонит, който е особено тежък при малко дете. Очертаването на възпалителния процес е трудно поради недостатъчното развитие на оментума.

При странично и ретроцекално разположение на процесаОстрият апендицит често протича латентно с леки симптоми. Болката е локализирана отзад и отстрани и се открива при палпация на долната част на гърба. По време на възпалителния процес в близост до илиопсоасния мускул се получава принудително огъване на долния крайник в дясната тазобедрена става.

Специален прием палпацияинфилтратът близо до илиопсоасния мускул може да бъде идентифициран по-лесно. В позицията на детето на здравата страна, когато долният крайник е изпънат, илиопсоасният мускул се напряга. За идентифициране на напрежението в илиопсоасния мускул се използва тестът на Яворски.
При местоположението на възпаления процесВ малкия таз от самото начало липсват всички обичайни симптоми: повръщане, мускулно защитно напрежение, болезненост.

Ако перфорацияне се случи, тогава болестта може да премине под прикритието на неразположение или лошо храносмилане.
Развитие на възпалителен инфилтратили абсцес около апендикса в непосредствена близост до ректума се проявява с болезнено желание за дефекация (тенезъм), повишаване на температурата, отделяне на разхлабени лигавични изпражнения, т.е. отбелязва се картина на ентероколит. Когато възпалителният инфилтрат се намира в близост до пикочния мехур, се появява болка при уриниране и левкоцити в урината, т.е. създава се картина на цистит.

Типично знациостър апендицит с повръщане, защитно мускулно напрежение, болка се появяват с прехода на възпаление от тазовата кухина към коремната кухина. Често се появяват локални симптоми отляво - така нареченият ляв апендицит (Grob), което се обяснява с анатомичните особености на тазовите органи.
Ректалното изследване в такива случаи е критично.

Въпреки слабото развитиеголям оментум, при деца след третата година от живота има чести случаи на покрит остър апендицит. Може да възникне по два начина. При първия вариант - с процес, покрит с оментум, първоначално няма симптоми, показващи наличието на възпалителен процес в коремната кухина. Те се появяват по-късно, когато пробият в коремната кухина. При втория вариант се наблюдава двуфазен ход: след повръщане и болка в началото на заболяването тези симптоми бързо отшумяват.
Въпреки това скоро, след няколко дни те се появяват отново, след като възпалителният процес се разпространи в коремната кухина.

Остър апендицитчесто се появява на фона на някои детски инфекциозни заболявания: морбили, скарлатина, както и тонзилит и грипни състояния. В тези случаи повръщането и болките в корема първоначално се приемат погрешно за симптоми на първото заболяване. Острият апендицит се разпознава след перфорация, с развитие на перитонит.

Децата се характеризират с преобладаване на общи симптоми над локални, изразен синдром на интоксикация: фебрилна температура, многократно повръщане, диария, главоболие, коремна болка без ясна локализация, бързо нарастваща клинична картина на перитонит.

Острият апендицит при хора в напреднала и старческа възраст се характеризира със замъглена клинична картина, липса на общи симптоми и леки локални признаци на възпаление на апендикса. Това протичане води до чести диагностични грешки и късно приемане на пациенти в хирургично отделение с вече развити усложнения.

В късните етапи на бременността апендиксът, заедно с купола на цекума и бременната матка, се измества нагоре и странично, което води до преместване на синдрома на болката в десния хипохондриум. По време на изследването е трудно да се идентифицират характерни клинични симптоми, тъй като придатъкът се намира зад матката. Препоръчва се жената да се изследва в ляво странично положение.

Диагностична програма

Общи изследвания на кръв и урина, ректален или вагинален преглед, ултразвук на коремни органи, лапароскопия. Общият кръвен тест разкрива умерена левкоцитоза с изместване вляво. Анализ на урината без патология. При ректално (вагинално) изследване се установява болка в ректалната стена отпред и вдясно и надвисване на влагалищния свод вдясно. Ултразвуковото изследване може да открие наличието на течност в дясната илиачна област по време на деструктивен апендицит и да идентифицира удебелен, едематозен апендикс. В хирургичното отделение, когато не може да се постави диагноза по друг начин, прибягват до лапароскопия, която разкрива възпален апендикс и излив в дясната илиачна област.

Диференциална диагноза

Острият апендицит трябва да се диференцира от следните заболявания: десностранна бъбречна колика, перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника, остър холецистит, болест на Crohn, гастроентерит, руптура на киста на яйчника, аднексит, дивертикулит, пневмония на долния лоб на дясната страна.

Организация на лечението

Пациентите със съмнение за остър апендицит трябва да бъдат насочени към спешното хирургично отделение по спешност.

Хирургично лечение

Спешна операция - апендектомия. Периоди на нетрудоспособност след операция:

Неусложнен апендицит - 4 седмици;

Усложнен от перитонит - 6-8 седмици.

Рехабилитация

Препоръчва се лек физически труд в продължение на 3 месеца. За предотвратяване на сраствания в следоперативния период се извършват упражнения и дихателни упражнения, насочени към възстановяване на функцията на коремните мускули.

ХРОНИЧЕН АПЕНДИЦИТ

Има три форми на хроничен апендицит: рецидивиращ, първичен и вторичен. Рецидивиращият апендицит се проявява чрез повтарящи се пристъпи на остро възпаление на апендикса, които приемат абортивна форма. Клинично това са пристъпи на остър апендицит, които бързо завършват сами и не изискват медикаментозно или хирургично лечение. Първичният хроничен апендицит е хронично възпаление, придружено от постоянна болка с ниска интензивност в дясната илиачна област. Вторичният хроничен апендицит се развива след пристъп на остър апендицит поради развитието на апендициален инфилтрат. След консервативно лечение в хирургичното отделение инфилтратът отзвучава и се появяват леки признаци на хроничен апендицит.