Остра левкемия. Патологична анатомия на левкемията Етиология и патогенеза

Левкемията се характеризира със системна прогресивна пролиферация на левкемични клетки, първо в костния мозък, далака и лимфните възли, след това те се преместват в други органи и тъкани, образувайки левкемични образувания около съдовете и в стените им, а левкемичните клетки се появяват в кръвта. . При левкемия бластните клетки потискат диференциацията на нормалните стволови клетки. Левкемичните клетки, както всички туморни клетки, се характеризират с атипия с различна тежест. Използването на хромозомен анализ даде възможност да се установи, че при всяка левкемия, клонинг на туморни левкемични клетки, потомци на една първоначално мутирала клетка, се разпространява в тялото.

Групата на острите левкемии е обединена от обща характеристика: субстратът на тумора се състои от млади, бластни клетки. Протичането им е злокачествено. Субстратът на хроничната левкемия се състои от зрели клетки. Протичането им е сравнително доброкачествено.

При остра миелоидна левкемия костният мозък става червен, сивкав или зеленикав. Далакът, черният дроб, лимфните възли са увеличени. Некроза в устната кухина, фаринкса, сливиците, стомаха. В бъбреците се откриват широко разпространени и огнищни туморни образувания. В една трета от случаите се развива левкемична инфилтрация на белите дробове - левкемичен пневмонит, в една четвърт от случаите - левкемична инфилтрация на менингите - левкемичен менингит. Откриват се кръвоизливи в лигавиците и серозните мембрани и вътрешните органи.

При остра лимфобластна левкемия левкемичната инфилтрация е най-изразена в костния мозък, далака, лимфните възли, лимфната система на стомашно-чревния тракт, бъбреците и тимуса. Костният мозък е малиновочервен и сочен. Слезката се увеличава рязко. Медиастиналните и мезентериалните лимфни възли са значително увеличени. Тимусната жлеза достига гигантски размери. Често левкемичната формация излиза извън тимусната жлеза и расте в тъканта на предния медиастинум, притискайки органите на гръдната кухина.

Хроничната миелоидна левкемия се развива в резултат на злокачествена трансформация на хемопоетична стволова клетка, която запазва способността си да се специализира и да узрее в зрели клетъчни елементи. Хроничната миелоидна левкемия се характеризира с първично увреждане на костния мозък с постепенно увеличаване на туморната маса, което е придружено от увеличаване на броя на левкемичните миелокариоцити, заместване на мастния костен мозък и инфилтрация на органи и тъкани от левкемични клетки. Изместването на нормалната хематопоеза, неефективната еритропоеза (образуване на червени кръвни клетки) и появата на автоантитела към еритрокариоцитите и тромбоцитите водят до развитие на анемия и тромбоцитопения. Голяма туморна маса, особено по време на цитотактична терапия, е придружена от бързо увеличаване на нейния размер, което допринася за развитието на тежки усложнения.

С напредването на заболяването възникват допълнителни мутации в туморния клонинг, които водят до развитието на нови клетъчни клонове с висока пролиферативна активност. Появата им показва клоновата еволюция на заболяването, прехода му към крайния стадий. Туморните клетки губят способността си да узряват.

При тази форма на заболяването костният мозък е сочен, сиво-червен, сиво-жълт и съдържа млади и бластни клетки. Понякога се появява остеосклероза в костите. Кръвта е сиво-червена, органите са анемични, слезката е силно увеличена, понякога заемаща почти цялата коремна кухина. Теглото му достига 6-8 кг. Черният дроб е увеличен до 5-6 кг. Лимфните възли са значително увеличени. Левкемичните клетки образуват кръвни съсиреци в кръвоносните съдове и проникват през съдовата стена. В това отношение често се срещат инфаркти и кръвоизливи. Автоинфекцията се среща доста често.

Сублеукемичната миелоза се характеризира с нарушение на хематопоезата на костния мозък. Развитието на миелофиброза възниква в различни кости на скелета и се разпространява във всички кости. В този случай се развиват левкоцитоза и тромбоцитоза. Анемията при миелофиброза е следствие от неефективно образуване на червени кръвни клетки и тяхното автоимунно разпадане, намаляване на еритропоезата или недостатъчност на хематопоезата на костния мозък. Понякога се отбелязва активиране на еритропоезата.

Сублекемичният (алевкемичен) характер на левкемията се обяснява с нарушение на координацията между костната и хемопоетичната тъкан и елиминирането (отстраняването) на левкоцитите към периферията поради развитието на фиброза.

В допълнение към левкемичната трансформация на хематопоетичната тъкан, заболяването се характеризира с наличие на левкемична инфилтрация в други органи и предимно в далака, както и в лимфните възли и черния дроб, дисплазия (нарушено образуване) на костната тъкан под формата на патологично образуване на кости. Увеличаването на хемопоетичните органи се получава не само в резултат на миелоидна метаплазия (нарушено образуване на клетки от костен мозък), но и поради разрастването на съединителната тъкан в тях.

При еритремия се наблюдава пълна хиперплазия (повишено образуване) на три линии на миелопоеза, предимно еритрокариоцити, в костния мозък. Клетъчните елементи запазват способността си да се специализират и узряват. Натрупването на туморна маса води до увеличаване на броя на червените кръвни клетки както в съдовото легло, така и в синусите на костния мозък, далака и други органи, причинявайки нарушение на реологията (движението на потока) на кръвта и, като следствие, недостиг на кислород в тъканите и тромботични усложнения. Еритремията се характеризира с определен етапен процес. В резултат на недостатъчност на хематопоезата на костния мозък, заболяването е придружено от внезапни структурни промени. Всички органи са рязко пълни с кръв. Кръвните съсиреци често се образуват в артериите и вените. Жълтият костен мозък на дългите кости става червен. Слезката се увеличава рязко. Има увеличение на миокарда, особено на лявата камера.

Хроничната моноцитна левкемия се развива в резултат на туморна трансформация и се проявява чрез пролиферация на моноцитоидни клетъчни елементи в костния мозък, повишаване на съдържанието им в кръвта и инфилтрация на далака и черния дроб.

Хроничната миеломоноцитна левкемия възниква в резултат на туморна трансформация. Механизмите на развитие на тумори, които са основно характерни за всички левкемии, водят до потискане на еритро- и тромбоцитопоезата и до недостатъчност на хематопоезата на костния мозък.

Хроничната лимфоцитна левкемия е доброкачествен тумор на лимфната тъкан. Туморните клетки са предимно зрели лимфоцити. Увеличава се броят на лимфоцитите в лимфните възли, далака и черния дроб.

Костният мозък е червен с жълти области. Лимфните възли във всички части на тялото са рязко увеличени, сливащи се в огромни меки или плътни пакети. Размерът на сливиците и чревните лимфни фоликули се увеличават. Черният дроб, бъбреците и далакът са увеличени. Левкемична инфилтрация се наблюдава в много органи на медиастинума, мезентериума, миокарда, серозни и лигавични мембрани.

Парапротеинемична левкемия. Групата на парапротеинемичните левкемии включва тумори от В-лимфоцити:

• мултиплен миелом;
• първична макроглобулинемия (болест на Wandelstroem); болест на тежките вериги (болест на Франклин).

Туморните клетки синтезират хомогенни имуноглобулини или техни фрагменти, така наречените патологични имуноглобулини. Миеломът е от голямо значение. Миеломът най-често се развива на възраст 45-60 години. Мъжете и жените боледуват еднакво често. Метастазите на миелома се наблюдават в далака, черния дроб, бъбреците, белите дробове и лимфните възли. В бъбреците се развива нефроза и склероза. Отбелязва се оток на миокарда и белите дробове. В белите дробове и бъбреците се откриват възпалителни промени под формата на пневмония и пиелонефрит. В органите се отлага вар, както и променен протеин - амилоид.

Обща характеристика на патологичните промени. Левкемията се характеризира с пролиферация на клетки от хематопоетична тъкан, които се различават от нормалните по загубата на способността си да узряват. Левкемичният процес започва с увреждане на хемопоетичните органи (костен мозък, лимфна тъкан). Включва и тези органи, които са били хемопоетични в пренаталния период (черен дроб, далак). Постепенно процесът се генерализира и почти навсякъде се установяват левкемични инфилтрати. Те възникват автохтонно от недиференцирани ретикуларни клетки, разположени в стените на кръвоносните съдове, интерстициума на жлезите и паренхимните органи, в мембраните на нервната тъкан и серозните слоеве. Левкемичните инфилтрати или дифузно инфилтрират органа, или имат вид на малки или по-големи възли. При възрастни, в 8-10% от случаите на остра левкемия (N.A. Kraevsky и M.P. Khokhlova), при деца много по-често, левкемичните инфилтрати могат да имат туморен характер, те растат, сливат и компресират съседни органи и тъкани.

ориз. 5. Тумороподобни образувания в тимусната жлеза и лимфните възли на медиастинума с хемоцитобластоза.

При деца се появява тумороподобна форма на остра левкемия с локализация и начало на процеса в областта на тимусната жлеза [Кук (J. Cook); цвят маса, фиг. 5].

При хронични форми на левкемия могат да се наблюдават и тумороподобни форми, като туморните израстъци са локализирани в органи, които при тази форма на левкемия са най-участващи в процеса (N. A. Kraevsky и M. P. Khokhlova). Например при хронична лимфоцитна левкемия се наблюдават тумороподобни израстъци в ретроперитонеалните лимфни възли или в медиастиналните лимфни възли.

Вторичните промени в левкемията зависят от недостатъчността на органите на кръвоносната система като цяло и от локалните нарушения на кръвообращението и тъканния трофизъм, които се развиват във връзка с растежа на левкемични инфилтрати. Поради анемия (левканемия) има изразена бледност на кожата, лигавиците и вътрешните органи.

По кожата могат да се наблюдават фокални левкемични инфилтрати под формата на синкаво-червени изпъкнали възли или дифузна левкемична инфилтрация, например facies leonina (вижте по-долу Кожни прояви на левкемия). В областта на левкемичните инфилтрати и извън тях по кожата често се развиват кръвоизливи, некроза, гангрена и вторично нагнояване. Некрозата се локализира в ъглите на устата, отворите на носа, на гърба, задните части (места на рани от залежаване).

ориз. 4. Тумороподобни нодуларни левкемични инфилтрати в стомашната лигавица с хемоцитобластоза.

Най-често в храносмилателния тракт се наблюдава левкемична инфилтрация на лигавиците. Сливиците могат да бъдат рязко увеличени, особено при остри форми на левкемия, със симптоми на гангренозен разпад. Може да възникне дифузна левкемична инфилтрация на венците (левкемичен гингивит). Дифузната левкемична инфилтрация на стомашната лигавица води до нейното рязко удебеляване с подчертано нагъване (хирусоподобна левкемична инфилтрация на стомаха). В областта на стомаха също се наблюдава нодуларна плакоподобна левкемична инфилтрация (цветна таблица, фиг. 4). Пейеровите петна и единичните чревни фоликули, увеличаващи се по обем, могат морфологично да симулират картината на церебрален оток при коремен тиф; Това сходство се засилва от наличието на некроза и улцерация. Язвено-некротични промени могат да възникнат в лигавицата на ларинкса и епиглотиса; в лигавиците на пикочните и гениталните пътища се срещат по-рядко.

Дифузната левкемична инфилтрация на серозните слоеве води до тяхната непрозрачност и удебеляване, което може да симулира картина на хронично възпаление, например менингите. По плеврата, перикарда и твърдата мозъчна обвивка се откриват нодуларни или подобни на плаки плоски левкемични инфилтрати.

Левкемичната инфилтрация на костния мозък, чието откриване е от основно значение за диагностицирането на левкемия, обикновено е дифузна. Мастният костен мозък се заменя с клетъчен мозък и при рязане на дълги тръбести кости, например диафизата на бедрената кост, той може да бъде отстранен под формата на „наденица“; Цветът на костния мозък зависи от формата на левкемия и може да бъде червеникав, червеникаво-сив, зеленикав или черен от местата на кръвоизлив.

Костна тъкан - в повечето случаи със симптоми на остеопороза, забележими дори при макроскопско изследване. При тежки случаи на остеопороза костта може да се среже с нож. Остеосклерозата е по-рядко срещана.

Лимфните възли в по-голямата част от случаите са дифузно инфилтрирани, белезникави, туморовидни на разреза, с червеникави и черни лезии.

В паренхимните органи (черен дроб, бъбреци) и жлезите дифузната левкемична инфилтрация води до значително увеличаване на техния обем и тегло. Паренхимът на органа претърпява атрофия; нарушенията на кръвообращението водят до кръвоизливи, некроза, инфаркт, понякога с разкъсване на капсулата на органа. Левкемичните инфилтрати в паренхимните органи имат вид на множество, еднакви по обем възли или възли с белезникав цвят, хомогенен вид, мека консистенция и по този начин приличат на метастази на злокачествени тумори (цветна таблица, фиг. 1).

ориз. 1. Тумороподобни левкемични инфилтрати, развили се по чернодробните съдове при хемоцитобластоза.

В белите дробове левкемичната инфилтрация, разпространяваща се по перибронхиалната тъкан и по алвеоларните прегради, се открива в повечето случаи чрез хистологично изследване. Нарушенията на кръвообращението водят до появата на излив в кухината на алвеолите. Добавянето на автоинфекция е придружено от развитие на пневмония, абсцеси и гангрена.

ориз. 2. Левкемична инфилтрация на бъбрека с масивен кръвоизлив в таза при остра хемоцитобластоза.

Левкемичният процес, като правило, е придружен от хеморагична диатеза, която често е пряка причина за смъртта на пациентите. Характерни са мозъчните кръвоизливи с масивни огнища на червено размекване или под формата на хеморагична пурпура. Характерни кръвоизливи са в епикарда, плеврата, перитонеума, в бъбречното легенче (цветна таблица, фиг. 2), в белите дробове и в кухината на стомашно-чревния тракт.

Автоинфекцията в засегнатите от левкемичния процес тъкани може да доведе до развитие на коков или микотичен сепсис.

Съвременните методи на лечение с хормони и антиметаболити значително променят картината на левкемията. Терапевтично причинената патоморфоза (виж) на левкемия води до промяна в качеството на самите левкемични клетки, до дегенерация и некроза на левкемични инфилтрати. Качествените промени в естеството на левкемичните инфилтрати се изразяват в появата на атипични ретикуларни клетки и плазматизация. Особено значими са дистрофията и некрозата на левкемични клетки в костния мозък, което в някои случаи води до панмиелофтиза. В редки случаи масовото разпадане на левкемични клетки и техните ядра води до образуване на камъни в бъбреците и инфаркти на пикочната киселина до развитие на анурия. В костната тъкан, особено при хормонална терапия при деца, остеопорозата се засилва с развитието на бревиспондилия (слягане на прешлените в кранио-каудална посока), нарушение на статиката и появата на варовикови метастази в органите. По-рядко се наблюдава засилване на остеосклерозата до изгаряне. Съвременната комплексна терапия на левкемия може също да бъде придружена от появата на синдром на Иценко-Кушинг, атрофия на надбъбречната кора, хиперплазия на предния лоб на хипофизната жлеза, плазморагия и артериолонекроза, фокална некроза на паренхимните органи и увеличаване на септичните процеси , въпреки употребата на антибиотици.

левкемия (левкемия)е системна прогресивна пролиферация на незряла туморна тъкан в хемопоетичните органи с хематогенно разпространение в други органи и тъкани.

Характерна особеност на левкемията е бързо разпространение (разпространение)туморните клетки през хемопоетичната система. В резултат на това вече в ранните етапи заболяването става системно. Наред с костния мозък най-често се наблюдава увреждане на далака, лимфните възли, лимфните образувания (Пейерови петна, единични лимфоидни фоликули) по стомашно-чревния тракт, черния дроб и други органи. Обемът на левкемичните образувания и тяхното разпространение в тялото може да варира в зависимост от формата на левкемия, стадия на заболяването и проведеното лечение. Тези левкемични образувания се наричат левкемичен инфилтрат.

Етиология.Причината за много случаи на левкемия остава неизвестна. Но тъй като туморната природа на левкемията е извън съмнение, въпросите за етиологията на левкемията и туморите очевидно са от същия тип. Левкемията е полиетиологично заболяване. Различни фактори, които могат да причинят мутация на клетките на хематопоетичната тъкан, могат да бъдат виновни за появата им. Сред тези фактори трябва да се отбележи следното:

Вируси.Смята се, че вирусите, които причиняват левкемия при животните, могат да я причинят и при хората. За първи път в Япония е описано, че ретровирус (човешки Т-лимфотропен вирус тип I) е причината за един вид Т-лимфоцитна левкемия при хората. Сроден вирус, HTLV-II, също е доказано, че е причина за много видове хронични Т-клетъчни левкемии.

Йонизиращо лъчениепричини множество случаи на левкемия сред ранните радиолози и жителите на Хирошима и Нагасаки след атомната бомбардировка. Доказано е увеличаване на заболеваемостта от левкемия при деца с вътрематочно облъчване, както и развитието й при пациенти, подложени на лъчева терапия за лечение на анкилозиращ спондилит и болест на Ходжкин.

Химикали.Описани са случаи, при които арсен, бензол, фенилбутазон и хлорамфеникол са причина за левкемия. Същите цитотоксични лекарства, които се използват за лечение на тумори, могат да причинят левкемия.

За аплазия на костен мозъкот всякаква етиология, предразположението към появата на левкемия се увеличава.

Имунодефицитни състояния.Появата на левкемия при имунодефицити е свързана с намаляване на имунния надзор, което води до нарушено унищожаване на потенциално неопластични хематопоетични клетки.

Генетичен фактор.При пациенти с левкемия доста често се откриват аномалии в структурата на хромозомите. Първото потвърждение на този факт беше откриването на Филаделфийската хромозома (малка хромозома 22, образувана в резултат на взаимна транслокация на генетичен материал между хромозоми 22 и 9) при хронична миелоцитна левкемия. Интересен е фактът, че децата със синдром на Даун (тризомия 21) имат 20 пъти по-висок риск от развитие на левкемия. Рискът се увеличава и при заболявания, свързани с хромозомна нестабилност (синдром на Blum, анемия на Fanconi).

Класификация

Левкемиите (левкемиите) се класифицират според няколко признака:

Според клиничното протичане:

Остра левкемия (левкемия) –Те започват остро, прогресират бързо и ако не се лекуват, водят до смърт в рамките на няколко месеца. Обикновено в кръвта се открива голямо количество бластни клетки.

Хронична левкемия (левкемия)Те започват постепенно и прогресират бавно; дори и без лечение, пациентите могат да живеят няколко години. Обикновено се намира в кръвта незрели, но с тенденция към узряване на клетките.

Според хистогенезата, природата и посоката на диференциация на растящите клетки:

Сред остра левкемияподчертаване:

недиференциран;

миелобластен;

лимфобластен;

монобластен (миеломонобластен);

еритробластен;

мегакариобластичен.

Сред хронична левкемияВ зависимост от броя на зрелите хемопоетични клетки се разграничават левкемии от миелоцитен, лимфоцитен и моноцитен произход:

Левкемии с миелоцитен произход:

хронична миелоидна левкемия;

еритремия;

полицитемия вера Vaquez-Osler et al.

Левкемии с лимфоцитен произход:

• хронична лимфоидна левкемия;

  лимфоматоза на кожата (болест на Sezary);

  парапротеинемична левкемия (миелом, първична макроглобулинемия на Waldenström, болест на тежката верига на Franklin).

Левкемии с моноцитен произход:

• хронична моноцитна левкемия;

  хистиоцитоза.

Според картината на периферната кръв:

левкемия,които се характеризират със значително увеличение на броя на левкоцитите, включително левкемични клетки, в периферната кръв (десетки и стотици хиляди, понякога до един милион в 1 μl кръв).

Това е най-често срещаната форма.сублевкемия,

при които броят на левкоцитите е малко по-висок от нормалното (15-25 хиляди в 1 μl кръв), но в кръвта се откриват туморни клетки.при които броят на левкоцитите е в нормални граници, туморните клетки не се откриват в кръвта. Този вид е рядък, но обикновено се появява в ранните стадии на заболяването. За диагностични цели се използва трепанобиопсия на илиачното крило или пункция на костния мозък на гръдната кост.

левкопения,при които броят на левкоцитите е под нормата, понякога може да достигне хиляда, но може да има качествени промени поради появата на левкемични клетки.

Клиничната картина и морфологията на левкемията зависи от степента на зрялост и хистогенезата на клетките.

(левкемия) се характеризират със системна прогресивна пролиферация на хемопоетични клетки с туморна природа - левкемични клетки. Първо, туморните клетки растат в хематопоетичните органи (костен мозък, далак, лимфни възли), след това хематогенно мигрират към други органи и тъкани, образувайки левкемични (левкемични) инфилтрати по интерстициума около съдовете, в техните стени; паренхимните елементи претърпяват дистрофия, атрофия и умират. Инфилтрацията от туморни клетки може да бъде дифузна (например левкемична инфилтрация на далака, черния дроб, бъбреците, мезентериума), което води до рязко увеличаване на органите и тъканите или фокално - с образуването на туморни възли, които растат в капсулата на органа и околните тъкани. Обикновено туморните възли се появяват на фона на дифузна левкемична инфилтрация, но те могат да възникнат първично и да бъдат източник на развитие на дифузна левкемична инфилтрация.

Левкемията се характеризира с появата на левкемични клетки в кръвта.

Неконтролираното размножаване на левкемични клетки в органи и тъкани, тяхното "наводняване" на кръвта води до анемия и хеморагичен синдром, тежки дегенеративни промени в паренхимните органи. В резултат на имунната супресия при левкемия се развиват тежки язвено-некротични промени и усложнения от инфекциозен характер - сепсис.

Етиология и патогенеза.

Въпросите за етиологията на левкемията и туморите са неразделни, тъй като туморната природа на левкемията е извън съмнение. Левкемията е полиетиологично заболяване. Различни фактори, които могат да причинят мутации в клетките на хемопоетичната система, могат да бъдат виновни за появата им.

Мутагените включват вируси, йонизираща радиация и редица химикали.

Ролята на вирусите в развитието на левкемия е доказана при експерименти с животни. При хора е доказано за остра ендемична Т-лимфоцитна левкемия (ретровирус HTLV-I), косматоклетъчна левкемия (ретровирус HTLV-II) и за лимфом на Бъркит (Epstein-Barr ДНК вирус).

Известно е, че йонизиращото лъчение може да предизвика развитие на левкемия (радиация или радиация, левкемия), а честотата на мутациите зависи пряко от дозата на йонизиращото лъчение. След атомната експлозия в Хирошима и Нагасаки, случаите на остра левкемия и хронична миелоза сред облъчените се увеличиха приблизително 7,5 пъти.

Сред химичните вещества, с които може да се предизвика левкемия, голямо значение имат дибензантрацен, бензопирен, метилхолантрен, т.е. бластомогенни вещества.

Патогенезата на левкемията е свързана с активирането на клетъчни онкогени (протоонкогени) под въздействието на различни етиологични фактори, което води до нарушена пролиферация и диференциация на хематопоетичните клетки и тяхната злокачествена трансформация. При хора е регистрирана повишена експресия на редица протоонкогени при левкемия; ras (1-ва хромозома) - за различни левкемии; sis (22-ра хромозома) - за хронична левкемия; вт (8-ма хромозома) - с лимфом на Бъркит.

Значението на наследствените фактори за развитието на левкемия често се подчертава от фамилния характер на заболяването. При изследване на кариотипите на левкемични клетки се откриват промени в набора от техните хромозоми - хромозомни аберации. При хронична миелоидна левкемия, например, постоянно се открива намаляване на автозомата на 22-та двойка хромозоми на левкемични клетки. При деца с болест на Даун, при които също се открива Р-хромозома, левкемията се среща 10-15 пъти по-често.

По този начин мутационната теория на патогенезата на левкемията може да се счита за най-вероятна. В същото време развитието на левкемия (макар и не всички) се подчинява на правилата за прогресия на тумора. Промяната от моноклоналност на левкемичните клетки към поликлоналност е в основата на появата на бластни клетки, тяхното изхвърляне от костния мозък и прогресията на заболяването - бластна криза.

Класификация.

Като се има предвид степента на увеличаване на общия брой на левкоцитите в кръвта, включително левкемичните клетки, има левкемия (десетки и стотици хиляди левкоцити в 1 μl кръв), сублевкемия (не повече от 15 000-25 000 в 1 μl кръв). ), левкопенични (броят на левкоцитите е намален, но се откриват левкемични клетки) и алевкемични (левкемичните клетки липсват в кръвта) варианти на левкемия.

В зависимост от степента на диференциация (зрялост) на туморните кръвни клетки и естеството на курса (злокачествени и доброкачествени), левкемията се разделя на остра и хронична.

Острата левкемия се характеризира с пролиферация на недиференцирани или слабо диференцирани бластни клетки („бластна“ левкемия) и злокачествен ход, докато хроничната левкемия се характеризира с пролиферация на диференцирани левкемични клетки („цитична“ левкемия) и относително доброкачествено протичане.

Водени от хисто (цито) генезиса на левкемичните клетки, се разграничават хисто (цито) генетични форми на остра и хронична левкемия. Хистогенетичната класификация на левкемията наскоро претърпя значителни промени във връзка с новите идеи за хемопоезата. Основната разлика на новата хематопоетична схема е идентифицирането на класове прекурсорни клетки от различни хематопоетични линии.

Смята се, че подобната на стволови лимфоцити плурипотентна клетка на костния мозък е единственият камбиален елемент за всички зародиши на хемопоезата. Ретикуларната клетка е загубила значението на „майчина“; не е хемопоетична клетка, а специализирана стромална клетка на костния мозък. Хематопоетичната стволова клетка принадлежи към клас I на плурипотентни прогениторни клетки. Клас II е представен от частично определени плурипотентни прекурсорни клетки на миело- и лимфопоеза. Клас III се състои от клетки-прекурсори на В-лимфоцити, Т-лимфоцити, левкопоеза, еритропоеза и тромбоцитопоеза. Прекурсорните клетки от първите три класа нямат морфологични характеристики, които биха им позволили да бъдат класифицирани като специфична линия на хематопоезата. Клас IV се образува от пролифериращи клетки - предимно бласти (миелобласт, лимфобласт, плазмобласт, монобласт, еритробласт, мегакариобласт), които имат характерна морфологична, включително цитохимична характеристика (съдържание на редица ензими, гликоген, гликозаминогликани, липиди). Клас V е представен от зреещи, а VI - зрели хематопоетични клетки.

Въз основа на съвременните представи за хематопоезата, сред острата левкемия се разграничават следните хистогенетични форми: недиференцирана, миелобластна, лимфобластна, монобластна (миеломонобластна), еритромиелобластна и мегакариобластна. Недиференцираната остра левкемия се развива от прекурсорни клетки от първите три класа, лишени от морфологични признаци на принадлежност към една или друга серия на хематопоезата. Останалите форми на остра левкемия произхождат от прогениторни клетки от клас IV, т.е. от бластни клетки.

Хронична левкемия

В зависимост от броя на зреещите хематопоетични клетки, от които възникват, те се делят на:

• левкемия с миелоцитен произход;
• левкемия с лимфоцитен произход;
• левкемии с моноцитен произход.

Хроничните левкемии с миелоцитен произход включват: хронична миелоидна левкемия, хронична еритромиелоза, еритремия, истинска полицитемия. Хроничните левкемии от лимфоцитната серия включват: хронична лимфоцитна левкемия, кожна лимфоматоза (болест на Sezary) и парапротеинемични левкемии (миелом; първична макроглобулинемия на Waldenström; болест на тежката верига на Franklin). Хроничните левкемии с моноцитен произход включват моноцитна (миеломоноцитна) левкемия и хистиоцитоза (хистиоцитоза X)

Патологична анатомия

има известна оригиналност, свързана както с острата, така и с хроничната левкемия и има известна специфика на различните им форми.

Диагнозата остра левкемия се поставя въз основа на откриването на контролни клетки в костния мозък (пунктат от гръдната кост). Понякога техният брой може да бъде 10-20%, но тогава се открива клъстер от много дузини бласти в трефина на илиака. При остра левкемия, както в периферната кръв, така и в миелограмата, се открива т.нар.

Острата левкемия се характеризира с заместване на костния мозък с млади бластни елементи и тяхната инфилтрация на далака, черния дроб, лимфните възли, бъбреците, мозъка, неговите мембрани и други органи, чиято степен е различна при различните форми на левкемия. Формата на остра левкемия се определя въз основа на цитохимичните характеристики на бластните клетки. Когато острата левкемия се лекува с цитостатични лекарства, често се развиват аплазия на костния мозък и панцитопения.

Острата левкемия при деца има някои характеристики. В сравнение с острата левкемия при възрастни, те са много по-чести и се характеризират с по-широко разпространение на левкемична инфилтрация както в хематопоетичните, така и в нехемопоетичните органи (с изключение на половите жлези). При деца по-често, отколкото при възрастни, се наблюдава левкемия с нодуларни (туморни) инфилтрати, особено в областта на тимусната жлеза. По-честа е острата лимфобластна (Т-зависима) левкемия; миелобластната левкемия, подобно на други форми на остра левкемия, се открива по-рядко. Специални форми на остра левкемия при деца са вродена левкемия и хлоролевкемия.

Остра недиференцирана левкемия.Характеризира се с инфилтрация на костния мозък, далака, лимфните възли и лимфоидни образувания (сливици, групови лимфни и единични фоликули), лигавиците, съдовите стени, миокарда, бъбреците, мозъка, менингите и други органи от хомогенен тип от недиференциран хематопоетичен клетки. Хистологичната картина на тази левкемична инфилтрация е много еднородна. Далакът и черният дроб са увеличени, но незначително. Костният мозък на плоските и тръбните кости е червен, сочен, понякога със сивкав оттенък. Поради левкемична инфилтрация на устната лигавица и тъканта на сливиците се появяват некротизиращ гингивит и тонзилит - некротизиращ тонзилит. Понякога възниква вторична инфекция и недиференцираната остра левкемия протича като септично заболяване.

Левкемичната инфилтрация на органи и тъкани се комбинира с явленията на хеморагичен синдром, чието развитие се обяснява не само с разрушаването на съдовите стени от левкемични клетки, но и с анемия, нарушено образуване на тромбоцити в резултат на заместване на костния мозък от недиференцирани хемопоетични клетки. Различни видове кръвоизливи се появяват в кожата, лигавиците, вътрешните органи и доста често в мозъка. Пациентите умират от мозъчен кръвоизлив, стомашно-чревно кървене, язвено-некротични усложнения и сепсис.

Вид недиференцирана остра левкемия е хлоролевкемията, която често се среща при деца (обикновено момчета под 2-3 години). Хлоролевкемията се проявява като туморни образувания в костите на лицевия череп, по-рядко в други кости на скелета и много рядко във вътрешните органи (черен дроб, далак, бъбреци). Туморните възли имат зеленикав цвят, което служи като основа за името на този вид левкемия. Цветът на тумора е свързан с наличието в него на продукти от синтеза на хемоглобин - протопорфирини. Туморните възли се състоят от атипични недиференцирани клетки от миелоидната линия.

Остра миелоидна левкемия (остра миелоидна левкемия).Тази форма на остра левкемия се проявява чрез инфилтрация на костния мозък, далака, черния дроб, бъбреците, лигавиците и по-рядко лимфните възли и кожата с туморни клетки като миелобласти. Тези клетки имат редица цитохимични характеристики: те съдържат гликоген и суданофилни включвания и дават положителна реакция към пероксидаза, α-нафтил естераза и хлороацетат естераза.

Костният мозък става червен или сивкав и понякога има зеленикав (подобен на гной) вид (пиоиден мозък). Далакът и черният дроб се увеличават в резултат на левкемична инфилтрация, но не достигат големи размери. Същото може да се каже и за лимфните възли. Много характерно е проникването на енергийни клетки не само в костния мозък, далака и черния дроб, но и в лигавицата на стомашно-чревния тракт, което води до некроза в устната кухина, сливиците, фаринкса и стомаха. В бъбреците се откриват както дифузни, така и фокални (туморни) инфилтрати. В 1/3 от случаите се развива левкемична инфилтрация на белите дробове („левкемичен пневмонит“), в 1/3 от случаите се развива левкемична инфилтрация на менингите („левкемичен менингит“). Явленията на хеморагичната диатеза са рязко изразени. Наблюдават се кръвоизливи в лигавиците и серозните мембрани, в паренхима на вътрешните органи и често в мозъка. Пациентите умират от кървене, улцерозно-некротични процеси, свързана инфекция и сепсис.

През последните години активната терапия (цитостатици, радиация, антибиотици, антифибринолитични лекарства) значително промени картината на острата недиференцирана и миелобластна левкемия. Обширната некроза в устната кухина и фаринкса изчезна и явленията на хеморагичната диатеза станаха по-слабо изразени. В същото време, в резултат на увеличаване на продължителността на живота на пациентите с остра левкемия, екстрамедуларните лезии като "левкемичен пневмонит", "левкемичен менингит" и др зачестили са язвено-некротичните лезии на стомаха и червата.

Остра промиелоцитна левкемия.Отличава се със злокачественост, бързина на протичане и тежест на хеморагичния синдром (тромбоцитопения и хипофибриногенемия). Левкемичните клетки, инфилтриращи органи и тъкани, се характеризират със следните морфологични характеристики: ядрен и клетъчен полиморфизъм, наличие на псевдоподии и гликозаминогликанови гранули в цитоплазмата. Почти всички пациенти с тази форма на остра левкемия умират от мозъчен кръвоизлив или стомашно-чревно кървене.

Остра лимфобластна левкемия.Среща се много по-често при деца (80% от случаите), отколкото при възрастни. Левкемичната инфилтрация е най-силно изразена в костния мозък, далака, лимфните възли, лимфната система на стомашно-чревния тракт, бъбреците и тимусната жлеза. Костният мозък на гъбестите и тръбестите кости е пурпурночервен и сочен. Далакът се увеличава рязко, става сочен и червен, моделът му се изтрива. Лимфните възли (медиастинума, мезентериума) също се увеличават значително при разрязване, тъканта им е бяло-розова и сочна; Тимусната жлеза има същия вид, понякога достигайки гигантски размери. Често левкемичният инфилтрат се простира отвъд тимусната жлеза и расте в тъканта на предния медиастинум, притискайки органите на гръдната кухина.

Левкемичните инфилтрати при тази форма на левкемия се състоят от лимфобласти, чиято характерна цитохимична характеристика е наличието на гликоген около ядрото. Лимфобластите принадлежат към Т-системата на лимфопоезата, което може да обясни както бързото утаяване на бласти в Т-зависимите зони на лимфните възли и далака, така и увеличаването на техния размер едновременно с левкемична инфилтрация на костния мозък. Лимфобластните инфилтрати с метастатичен характер, появяващи се извън лимфната тъкан, трябва да се считат за израз на прогресията на левкемията. Такива инфилтрати са особено чести в мембраните и веществото на главния и гръбначния мозък, което се нарича невролевкемия.

Острата лимфобластна левкемия се повлиява добре от лечение с цитостатични средства. При 90% от децата е възможно да се получи стабилна, често дългосрочна (5-10 години) ремисия. Без терапия ходът на тази форма, подобно на други форми на остра левкемия, прогресира: анемията се увеличава, развива се хеморагичен синдром, появяват се усложнения от инфекциозен характер и др.

Остра плазмобластна левкемия.Тази форма на остра левкемия възниква от В-лимфоцитни прекурсорни клетки, способни да произвеждат имуноглобулини. Тази способност се запазва и от туморните плазмобласти. Те отделят патологични имуноглобулини - парапротеини, поради което острата плазмобластна левкемия принадлежи към групата на парапротеинемичните хемобластози. Плазмобластната левкемична инфилтрация се открива в костния мозък, далака, лимфните възли, черния дроб, кожата и други органи. В кръвта се откриват и голям брой плазмени бласти.

Остра монобластна(миеломонобластна) левкемия. Не се различава много от острата миелобластна левкемия.

Остра еритромиелоидна левкемия(остра еритромиелоза на Гулиелмо). Това е рядка форма (1-3% от всички остри левкемии), при която пролиферацията както на еритробласти, така и на други ядрени еритропоетични клетки, както и на миелобласти, монобласти и недиференцирани бласти се случва в костния мозък. В резултат на инхибиране на хематопоезата възникват анемия, левкоцитопения и тромбоцитопения. Далакът и черният дроб са увеличени.

Остра мегакариобластна левкемия.Една от най-редките форми на остра левкемия, която се характеризира с наличието в кръвта и костния мозък, заедно с недиференцирани бласти, на мегакариобласти, малформирани мегакариоцити и натрупвания на тромбоцити. Броят на тромбоцитите в кръвта се увеличава до 1000-1500 x 10 9 / l.

Вродената левкемия, открита през първия месец след раждането, е изключително рядка. Обикновено протича под формата на миелобластна левкемия, протича изключително бързо, със сплено- и хепатомегалия, увеличени лимфни възли, изразена дифузна и нодуларна левкемична инфилтрация на много органи (черен дроб, панкреас, стомах, бъбреци, кожа, серозни мембрани). Тежката левкемична инфилтрация по пъпната вена и порталните пътища на черния дроб показва хематогенно разпространение на процеса от майката към плода, въпреки че майките на деца с вродена левкемия рядко страдат от левкемия. Обикновено децата умират от прояви на хеморагичен синдром.