Перфорация на кух орган: причини, симптоми и лечение. Диференциална диагноза на перфорация на кухи коремни органи Перитонит с интраабдоминално кървене

Перфорацията на кухи коремни органи е спешно състояние и изисква спешна диагностика от лекаря. Изтичането на стомашно-чревно съдържимо в свободната коремна кухина представлява значителна опасност за пациента и при неправилно лечение може да доведе до смърт. При късна диагностика и забавяне на хирургичното лечение такива пациенти развиват полиорганна недостатъчност, което значително влошава състоянието на пациента, увеличава продължителността на лечението и броя на смъртните случаи.

По правило перфорацията на кух орган води до развитие на дифузен перитонит. Общото състояние на такива пациенти е много тежко. Те лежат с прилепени към стомаха крака; основният симптом при пациенти с перитонит е коремна болка. Най-голямата интензивност на болката може да бъде в областта на перфорацията. В допълнение, пациентите с бактериален перитонит обикновено се проявяват с треска, тахикардия, слаб пулс и подуване на корема. В резултат на развитието на функционална чревна обструкция, причинена от възпалителния процес в перитонеума, при пациенти с генерализиран перитонит се появява повръщане.

При обективен преглед на пациенти с генерализиран перитонит се установява подуване на корема, липса на чревна перисталтика, дифузна болка при палпация на корема и защитно напрежение в мускулите на предната коремна стена. При дигитален преглед на ректума и вагинален преглед се откриват признаци на тазов перитонит или други патологични промени.

Внимателно събраната анамнеза помага да се постави правилната диагноза. В такива случаи е много важно да се изясни началото и естеството на болката. Перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника, като правило, се проявява с внезапна силна болка в епигастричния регион, докато болката при остър апендицит обикновено се увеличава бавно и дори временно намалява с перфорация на апендикса.

При перфорация на пикочния мехур може да няма интензивна болка, въпреки че обикновено се развиват анурия и дискомфорт или лека болка в долната част на корема.

Анамнезата за всяко хронично заболяване често позволява на лекаря да предположи източника на перитонит. В повечето случаи пациентите с перфорирана стомашна или дуоденална язва имат анамнеза за болка в горната част на корема, която се появява няколко часа след хранене и се облекчава от хранене или антиацидни лекарства. Въпреки това, в анамнезата на 20-25% от пациентите с перфорация на хронична стомашна или дуоденална язва не са отбелязани дисцептивни нарушения. В анамнезата на пациенти с остър холецистит и перфорация на жлъчния мехур често се записва суха жлъчна колика. Перфорацията на дивертикулите на сигмоидното дебело черво често се предшества от нарушения на изпражненията и пристъпи на спазми в долната част на корема. Някои системни заболявания, като полиартериит нодоза, системен лупус еритематозус и склеродермия, също могат да причинят перфорация на стомашно-чревния тракт. При пациент със съмнение за перфорация на кухи органи е необходимо да се установи дали чуждо тяло е попаднало в стомашно-чревния тракт (случайно или умишлено). Често хирурзите, когато оперират пациенти с перфорация на червата, премахват пилешки или рибени кости и различни метални предмети.

При преглед на пациенти със съмнение за перфорация на кух орган е наложително да се попита дали са имали гръдна или коремна травма малко преди началото на заболяването. При проникващи коремни рани диагнозата е очевидна. Трябва да се помни, че историята на пациенти в напреднала възраст с разкъсване на далака или кухия орган понякога не успява да установи фактора на травма или падане.

Перфорация на преразтегнато тънко черво с ниска чревна непроходимост;

Перфорация на язва (или няколко язви) с улцерозен некротизиращ ентероколит;

Перфорация в резултат на лоша циркулация на чревната стена;

Ятрогенни перфорации на кух орган, най-често травма на ректума или сигмоидното дебело черво поради грубо въвеждане на газоотвеждаща тръба (това се улеснява от характерното за новородени огъване на сигмоидното дебело черво в дисталната му част), по-рядко - перфорация на стомаха с дългосрочен престой в него на постоянен катетър.

Перитонит поради интраабдоминално кървене.

Перитонит при гнойно-възпалителни заболявания на коремните органи.

Клиника.Застойно повръщане, повишена температура, интоксикация, сива кожа, език, покрит с бял налеп, сух, ускорен или намален пулс, аритмия, коремът е рязко подут, венозната мрежа е изразена, коремната стена в долната част е пастозна, подуване на долната част на корема, лумбалната област, в тежки случаи - подуване и хиперемия в областта на слабините, над челото и гениталните органи. Тъпост в наклонени области, с палпация - тревожност. Изпъкналост в областта на пъпа, евентрация през пъпа.

Диагностика. UAC - левкоцитоза с изместване вляво, анемия, метаболитна ацидоза. Обзорна рентгенова снимка във вертикално положение в 2 проекции. Окачено състояние на чревните бримки, потъмняване на долния етаж, висока позиция на купола на диафрагмата, в страничната проекция - изместване на чревните бримки към PBS.

Лечение.консервативно - ако е неефективно - хирургично: средна лапаротомия, ревизия на органите на PD (източник?, характер на излива), саниране, изсушаване, раната се зашива плътно, гумени дипломанти през разрез в илиачната област.

Клиника, диагностика и лечение. 2-ро като при апендикуларен или некротизиращ улцерозен перитонит

Стомашно-чревно кървене при деца. Етиология. Клиника. Диагностика. Диференциална диагноза. Принципи на спешна помощ. Патогенетично лечение.

Класификация.

I. По интензивност: остър, хроничен.

II. По клиника:граница - пилор висок (кърваво повръщане и мелена) и нисък (чиста венозна или артериална кръв в изпражненията).

III. По етиология:

1. От страна на хранопровода: портална хипертония, улцерозен рефлуксен езофагит, дупликация.

2. От стомаха: Melori-Weiss s\d, JABZh, удвояване

3. От 12 п.к.: ЯБ

4. От тънките черва: дивертикул на Мекел, дупликационни дивертикули, съдова дисплазия (ангиоматоза, болест на Ранду-Ослер), синдром на Peutz-Jeghers

5. От дебелото черво: полипи и полипоза, UC, инвагинация.

6. От ректума: полипи и полипоза, анална фисура.

IV. По възраст:

1. до 1 месец. – неонатална мелена

2. 1 месец – 1 година - инвагинация

3. 1 година – 3 години – ахалазия и халазия на кардията, хиатална херния (частично удушаване на стомаха), патология на дивертикула на Мекел (язви).

4. повече от 3 години – портална хипертония.

Ахалазия на хранопроводахарактеризиращ се с нарушена проходимост на сърдечната му част, която не е свързана с наличието на органична обструкция в тази област. Етиология.Нарушаването на проходимостта на сърдечната част на хранопровода при ахалазия се основава на вроден дефицит на неврони в ганглиите на междумускулния плексус на хранопровода. В резултат на това възниква ахалазия на кардията и се нарушават тонуса и подвижността на надлежащите участъци. Клиника.Основните проблеми са регургитация и дисфагия. По време на хранене или малко след него периодично се появява повръщане - настъпва внезапно, без предишно гадене. Повръщаното съдържа непроменена храна без признаци на стомашно съдържимо. дисфагия. Диагностика.При прегледна флуороскопия - разширяване на сянката на медиастинума поради разширения хранопровод, липсата на газов мехур на стомаха или намаляването на неговия размер. Рентгеново изследване с контрастно вещество. Бариевата суспензия запълва разширения хранопровод, но или не навлиза в стомаха, или преминава под формата на тесен поток, сякаш се изстисква от хранопровода. Внезапно, на различни интервали, луменът на кардията се разширява и голяма част от контрастното вещество навлиза в стомаха като дупка. Разширяване на надлежащите части на хранопровода. Езофагоскопия - разширен хранопровод с прекомерно нагъване и остатъци от храна в него (дори и на гладно). Диференциална диагнозаизвършва се с вродени и придобити стенози на хранопровода, къс хранопровод. Вродените стенози се отличават с факта, че първите признаци на дефект в развитието, като правило, се появяват с въвеждането на допълнителни храни. Дисфагия и регургитация са свързани само с приема на гъста храна; Рентгеновото изследване разкрива постоянно стесняване на хранопровода, чийто диаметър не се променя. При диагностицирането на стеноза, която възниква след химически изгаряния, е от голямо значение внимателното проучване на медицинската история и езофагоскопията, което позволява да се открият цикатрициални промени в лигавицата. При стенози, усложняващи вродения къс хранопровод, заедно със симптоми на нарушена проходимост се отбелязват повръщане, примесено с кръв и анемия. Решаващ фактор при диагностицирането е рентгеновото изследване с контрастно вещество в позицията на Тренделенбург. В тези случаи е възможно да се установи, че лигавицата на хранопровода под стеснението има стомашен характер. Лечение.Рационалното хирургично лечение е операцията на Heller (екстрамукозна кардиомиотомия), чрез торакален или абдоминален достъп. Разрезът започва от разширената част на хранопровода и продължава през кардията до стомаха. Ръбовете на мускулния разрез се отлепват настрани, така че лигавицата пролабира половината от обиколката на хранопровода. Напоследък операцията на Хелър е допълнена с езофагокардиофундопликация, зашиваща стомашната стена във фундуса до ръбовете на мускулния разрез.

Халазия на хранопровода- зейване или недостатъчност на кардията. Етиология.Патогенетично заболяването е свързано с функционална непълноценност на неврогенната регулация на кардията. Клиника.Заболяването се характеризира с повръщане, което се появява от първите дни на живота и се отбелязва скоро след хранене. Най-често повръщането се случва при дете в легнало положение, когато крещи или плаче. Диагнозапотвърдено от контрастно рентгеново изследване в позиция Тренделенбург. Разграничетес други малформации (вроден къс хранопровод, сърдечна стеноза, диафрагмална херния и др.). Лечение.При липса на пептични усложнения се препоръчва консервативно лечение. Бебето се храни в изправено положение; След хранене и по време на сън му се дава повдигнато полуседнало положение. В случаите, когато езофагоскопията разкрива персистиращи пептични промени, са показани антирефлуксни операции - операция на Nissen - създаване на маншет от дъното на стомаха, който обгръща крайната част на хранопровода.

S\d Melory-Weiss –до\т от напукана лигавица при прехода на хранопровода към стомаха по малката кривина. Лечение: лапаротомия, гастротомия, налагане на опаковъчен шев върху пукнатина на лигавицата. S\d Ранду-Ослер– чревна лигавица. телеангиектазии, отвън ги няма. Лечението е консервативно. S\d Peutz-Jeghers –системна полипоза, тъмни пигментни петна по устните и устната лигавица. Лечението е консервативно. Доброкачествени полипи на дебелото черво- консервативно лечение с водни разтвори на пресен натрошен жълтурчета чрез клизма. UC– колектомия с терминална илиостома.

Портална хипертония.

1. Интрахепатална(хроничен хепатит, цироза на черния дроб - компресия на порталната вена, патологично променен чернодробен туморен паренхим). Пациентите се оплакват от слабост, повишена умора, изтощение, коремна болка, увеличаване на обема му (поради чревна атония в ранните стадии и добавяне на асцит в по-късните стадии на заболяването), чувство на тежест в епигастричния регион, диспепсия, главоболие, повишено кървене. Отбелязват се сухота и бледност на кожата. Тежкото чернодробно увреждане се характеризира с появата на съдови "паяци" и "звезди" по кожата. В началните етапи черният дроб е умерено увеличен, повърхността му е гладка; в по-късните стадии на заболяването черният дроб, като правило, не е увеличен, често дори намален, плътен, с неравна повърхност. Слезката е плътна, безболезнена при палпация, степента на подвижност зависи от наличието на периспленита. Лабораторните изследвания разкриват чернодробна дисфункция, повишаване на концентрацията на билирубин в кръвта с преобладаване на директната фракция, намаляване на количеството на общия серумен протеин с намаляване на съотношението албумин-глобулин; възможно е да се намали количеството захар в кръвта и да се намали антитоксичната функция на черния дроб. Често се наблюдава олигурия с намаляване на относителната плътност на урината, повишаване на активността на трансаминазите и лактатдехидрогеназите (особено в неговите фракции). В кръвта - умерена анемия, левко- и тромбоцитопения, повишена СУЕ. В по-късните стадии на заболяването се появява езофагеално-стомашен кръвоизлив и с декомпенсация на чернодробната функция се появява асцит.

2. Подчернодробна(поради малформации на порталната вена и нейните клонове, тромбоза на порталната вена, компресия от белези, тумори). Анамнезата често включва гнойни заболявания в областта на пъпа, гнойно-възпалителни заболявания на коремните органи и др. Първите признаци на заболяването в повечето случаи са спленомегалия или масивно езофагеално-стомашно кървене, което се появява внезапно на фона на видимо пълно здраве. При преглед може да се забележи известна бледност на детето и уголемяване на корема поради увеличения далак. Далакът при екстрахепаталната форма на портална хипертония е голям по размер, плътен, повърхността му често е неравна, а подвижността е ограничена поради периспленита. Черният дроб, като правило, не е увеличен, повърхността му е гладка. Откриват се характерни промени в кръвта (умерена анемия, левкопения, тромбоцитопения), в резултат на инхибиращия ефект на далака върху хематопоезата на костния мозък (феномени на хиперспленизъм). След кървене далакът често се свива, а кръвната картина зависи от степента на кръвозагубата.

3. Супрахепатална– s\d Badda – Chiari – атрезия на чернодробните вени.

4. Смесени- както при пациенти с интрахепатална форма.

Диагностика.Контрастно изследване на хранопровода – дефекти в пълненето. FGDS. Ултразвук. Чернодробна пункционна биопсия. Спленоманометрия и спленопортография - прави се пункция на далака, измерва се налягането, поставя се водоразтворим контраст, правят се няколко рентгенови снимки - слезковата вена е разширена и провиснала надолу.

Лечение. Консервативна 72 часа – повишено съсирване на кръвта, намалено портално налягане, компенсиране на кръвозагубата, локална настинка, сонда Блекмор. Хирургично - гастротомия, зашиване на вените на субмукозния слой на стомашната стена - ефектът е временен, развиват се анастомози. Налагане на изкуствени портокавални анастомози по Исаков и Разумовски - дистална спленоренална анастомоза - зашиване на дисталния край на пресечената далачна вена в страничната част на лявата бъбречна вена.

Лечението на порталната хипертония е предимно хирургично. Хирургичните интервенции обикновено се разделят, както следва: 1) операции, насочени към отстраняване на асцитна течност в коремната кухина (пункция, дренаж); 2) операции, извършени за създаване на нови пътища за изтичане на кръв от порталната система (оментопексия, органопексия, порто-кавални съдови анастомози); 3) операции, насочени към намаляване на притока на кръв в порталната система (спленектомия, лигиране на артерии); 4) операции, извършени за спиране на връзката на вените на стомаха и хранопровода с вените на порталната система (резекция на стомаха, хранопровода, лигиране на вените на стомаха и хранопровода). През последните години лечението на разширени вени на хранопровода чрез склеротерапия с помощта на ендоскопско оборудване стана широко разпространено. При деца с интрахепатална портална хипертония трябва да се извърши спленектомия в комбинация с оментизация на черния дроб или бъбрека за подобряване на чернодробната функция, регенериране на чернодробния паренхим и облекчаване на хиперспленизма. Прилагането на спленоренални и мезентериално-кавални анастомози е операция на избор при деца над 8 години, когато диаметърът на съдовете позволява анастомоза. При лечение на деца с екстрахепатална портална хипертония съдовите анастомози са за предпочитане пред други операции. Ако е невъзможно да се извършат анастомози, за да се предотврати кървенето, се използва интраоперативно лигиране на вените на хранопровода и стомаха или тяхната склероза. При кървене от разширени вени на стомаха са необходими мерки за спиране на кървенето, компенсиране на загубата на кръв и предотвратяване на усложнения от черния дроб.

1) гастроезофагеален тракт - коронарни и други вени на стомаха, вени на кардиалния хранопровод, интеркостални, азиго и полуцигански, горна празна вена; 2) анастомози на горната хемороидална вена, която е клон на долната мезентериална вена, част от порталната система със средните и долните хемороидални вени (клонове на долната празна вена); 3) анастомози между пъпните вени; 4) анастомози между вените на стомашно-чревния тракт и тези, които изтичат кръв към ретроперитонеалните и медиастиналните вени.

Изгаряния и цикатрициално стесняване на хранопровода при деца. Етиопатогенеза. Ролята на диагностичната езофагоскопия. Методи за лечение. Показания за гастротомия. Бужиране. Показания и принципи на хирургично лечение на стриктури на хранопровода.

Етиопатогенеза.Възникват след случайно поглъщане на концентрирани разтвори на киселини или основи. Най-често боледуват деца от 1 до 3 години.

Степен на изгаряне на хранопровода. Леката (I) степен е придружена от катарално възпаление на лигавицата, проявяващо се с оток, хиперемия с увреждане на повърхностните слоеве на епитела. Отокът спада на 3-4-ия ден, а епителизацията на изгорената повърхност завършва 7-8 дни след нараняването. Средната (II) степен се характеризира с по-дълбоко увреждане на лигавицата, некроза на нейната епителна обвивка и образуване на лесноотстраними, груби фибринозни отлагания. По правило заздравяването настъпва в рамките на 1,5-3 седмици чрез пълна епителизация или образуване на леки белези, които не стесняват лумена на хранопровода. Тежката (III) степен се проявява с некроза на лигавицата, субмукозата и понякога мускулната стена на хранопровода с образуването на груби фибринозни отлагания, които не се отделят дълго време (до 2 седмици или повече). Тъй като те се отхвърлят, се разкриват язви, които се извършват на 3-4-та седмица с гранулации, последвани от заместване с белег, стесняване на лумена на хранопровода.

Клиника.През първите 3-4 дни се наблюдава повишаване на температурата, безпокойство, прекомерно слюноотделяне, затруднено или невъзможност за преглъщане (дисфагия). С образуването на цикатрициално стесняване, дисфагията продължава, появява се повръщане на несмляна храна и нарастващо недохранване.

Диагностика. FGDS- това изследване ни позволява да изключим случаите, когато няма изгаряне на хранопровода и стомаха или има изгаряне от 1-ва степен, което не изисква специално лечение. Ако има клинични прояви на изгаряне на хранопровода, първата диагностична FEGDS се извършва в края на първата седмица след приема на каутеризиращото вещество. Позволява ви да разграничите изгаряния от първа степен, характеризиращи се с хиперемия и подуване на лигавицата, от изгаряния от втора-трета степен, характеризиращи се с наличие на фибринозни отлагания. Става възможно точното разграничаване на степен II от степен III 3 седмици след изгарянето, по време на втората диагностична FEGDS. След това, при изгаряния от втора степен, епителизацията на повърхността на изгарянето настъпва без белези. В случай на изгаряния от трета степен през този период FEGDS може да покаже язвени повърхности с остатъци от груби фибринозни отлагания и образуване на гранулации в областите на изгаряне. Такива лезии, при липса на превантивно бужиране, водят до образуване на езофагеална стеноза. При образуване на цикатрициално стесняване се извършва контрастно рентгеново изследване, което позволява да се определи нивото, степента и степента на стеноза.

Лечение.Болкоуспокояващи, антибактериална терапия, парентерално хранене, саниране на устната кухина. Хранене с течна или каша, масло от морски зърнастец перорално. При изгаряния I-III степен, от 4-5 дни, се извършва бужиране с меки еластични бужи до възстановяване на проходимостта. При образуване на цикатрициално стесняване на хранопровода се извършва гастростомия, бужиране „на конеца“, ако се окаже неуспешно и се развие цикатрична обструкция на хранопровода, е показана планова тотална езофагопластика на дебелото черво.

Превантивно бужиранезапочва в края на първата седмица след изгаряне на хранопровода, ако диагностичният FEGDS разкрие фибринозни отлагания в хранопровода (II-III степен на изгаряне). За бужиране се използват пластмасови бужи с тъп край. Когато такъв буги се нагрява в гореща вода, той става мек и гъвкав, поддържайки твърдост при аксиално натоварване. Избира се буги с диаметър, равен на възрастовия размер на хранопровода. Число на Bougie по скалата на Charrière: до 6 месеца – 28-30, 6 месеца – 1 година – 30-32, 1-2 години – 32-36, 2-5 години – 36-38, 5-8 години – 38 -40 , над 8 години – 40-42. Bougienage се извършва в болницата 3 пъти седмично. Продължителността на бужирането се определя след повторен FEGDS 3 седмици след изгарянето на хранопровода. Ако настъпи пълна епителизация (изгаряне от втора степен), бужирането се спира и пациентът се изписва за амбулаторно наблюдение, последвано от ендоскопско наблюдение след 2-3 месеца. При дълбоки изгаряния (III степен) бужирането продължава 3 пъти седмично за още 3 седмици. След това се извършва контролен FEGDS и детето се изписва за амбулаторно бужиране веднъж седмично в продължение на 2-3 месеца, след това 2 пъти месечно в продължение на 2-3 месеца и веднъж месечно в продължение на шест месеца, като се следи развитието на процеса на изгаряне в хранопровода с помощта на FEGDS на всеки 3 месеца Също така не трябва да започвате директно бужиране при пациенти, пристигащи 3-4 седмици след изгаряне с първите клинични признаци на развиваща се стеноза на хранопровода. В такива случаи е необходимо да се откаже от директното бужиране, да се приложи гастростомия и след формирането на гастростомията да се извърши по-безопасно бужиране на конец.

Повечето стенози на хранопровода могат да бъдат елиминирани чрез бужиране. Има няколко метода: сляпо бужиране, чрез езофагоскоп, по водач и др. За извършване на това бужиране на пациента се поставя гастростомна тръба. Гастростомията също е необходима за правилното хранене на пациента и по-нататъшното изследване на хранопровода. В педиатричната практика трябва да се използва най-простият метод на гастростомия (според Kader) с отстраняване на тръбата през отделен разрез. 2-3 седмици след поставянето на гастростомата се повтаря ендоскопското изследване - директна и ретроградна (през гастростома) езофагоскопия. С помощта на ендоскопски щипци, прекарани през канала на ендоскопа, резба бужи се прекарва ретроградно през стенозата. С поставената нишка се прави второ рентгеново изследване - контраконтраст. Постоянна нишка в хранопровода - за бужиране конецът под формата на примка се изважда от устата и се завързват краищата на нов конец - поставят се два нови конеца: единият за бужиране, другият за заместване на стария едно - бужирането се извършва с помощта на конец, прекаран през устата. Бужирането започва с минимално бужие, преминаващо през стенозата; манипулациите се извършват 2 пъти седмично, като размерът на бугито се довежда до размер, по-голям от този за възрастта. След като стенозата е коригирана, децата започват да се хранят през устата, гастростомната тръба се отстранява и гастростомният отвор се стеснява около конеца. Децата се изписват за амбулаторно бужиране, което се извършва по схемата, приета за бужиране на изгаряния на хранопровода от трета степен. След прекратяване на бужирането детето трябва да яде всякаква храна и да липсва дисфагия. Неефективността на бужирането и повторната поява на стеноза са индикация за операция - езофагопластика. Показания за операция също са пълна обструкция на хранопровода и обширна стеноза на хранопровода, особено след изгаряне с индустриални киселини.

Понастоящем тоталната пластика на хранопровода с присадка на дебелото черво е най-разпространена в педиатричната практика. За да направите това, част от дебелото черво се изрязва върху съдова дръжка и се прекарва зад гръдната кост до шията, където се свързва с пресечения хранопровод. Долната част на присадката на дебелото черво е свързана със стомаха. При успешно завършване на пластичната операция настъпва почти пълно възстановяване.

Перфорацията на вътрешен орган е спешна ситуация, която изисква диагностика и незабавно лечение. Това може да се случи с всеки кух орган, но най-често перфорацията се получава в дванадесетопръстника, стомаха и червата. Най-близкият синоним в медицината на перфорация е перфорация, а определението от медицинския речник пояснява, че това означава възникване на сквозен дефект в стената на орган, което води до директна комуникация между вътрешното му съдържание и околната среда около органа.

1 Причини за заболяването

Има списък с често срещани причини за перфорация на органи:

• разрушаване на стената от възпалителен процес или некроза, неоплазма (перфорацията често се причинява от перфорирани язви);
• въвеждане на чуждо тяло отвън (огнестрелна или ножова рана);
• въвеждане на чуждо тяло от вътрешността на органа (навлизане на кост в стомаха);
• невнимателна медицинска манипулация (кюретаж на матката);
• разкъсване на изтънена стена поради нарастващо напрежение (натрупване на изпражнения).

От общия списък за всеки орган можем да идентифицираме причините, които са най-присъщи за него:

• жлъчен мехур - камъните, образувани в органа, разтягат стената, чието кръвоснабдяване е нарушено на това място и се развива гангрена, последвана от разкъсване на тъканите, но е възможна перфорация без образуване на камъни, например с акалкулозен холецистит, влошен от диабет;
• белодробна плевра - белодробен абсцес, руптура на кухина;
• фалопиеви тръби - гноен възпалителен процес, извънматочна бременност;
• матка - трудно раждане, травма с хирургически инструмент, патологична неоплазма, гноен възпалителен процес;
• хранопровод - патологична неоплазма или погълнат остър предмет като кост;
• стомах - язва, погълнат остър предмет или химически агресивна течност, патологична неоплазма;
• черва - патологична неоплазма, язвен процес (срещат се рядко, но ако се появят, клиничното протичане е изключително тежко);
• - язва;
• сърдечна клапа - улцерозен ендокардит;
• съдова стена - образуване на аневризма, продължително наличие на твърд дренаж в близост, в резултат на което се образува рани от залежаване на стената на съда;
• сърцето - разкъсана аортна аневризма (по-често наричана сърдечна руптура);
• апендикс - гангренозно състояние, водещо до разпадане на стената.

2 Характерни симптоми на заболяването

Симптомите се усложняват от силна болка, а точността на диагнозата зависи от уменията на специалиста.Най-често след перфорация се появява дифузен перитонит със силна коремна болка, докато пациентите заемат характерна поза - коленете се издърпват до стомаха. Често най-силната болка е в областта на перфорацията. Могат да се появят и следните симптоми:

• повръщане с развитието на функционална чревна обструкция;
• подуване на корема, слаб пулс, тахикардия и треска поради бактериални усложнения;
• силна болка възниква внезапно в епигастричния регион и десния хипохондриум по време на перфорация на язва на дванадесетопръстника или стомаха, пациентите съобщават за болка, сравнима с удар с нож; появяват се задух, бледност, сух език, коремната стена се напряга, стомахът става „като дъска“;
• болката, която бавно се увеличава с възпаление, временно отшумява, когато апендиксът е перфориран;
• температура, левкоцитоза и болезненост в десния горен квадрант на корема с перфорация на жлъчния мехур;
• дискомфорт в долната част на корема, лека болка и липса на уриниране (анурия) в случай на перфорация на пикочния мехур;
• болка в долната част на корема, слабост, повишена телесна температура, кърваво изпускане от влагалището поради перфорация на матката.

Ако перфорацията на органа е придружена от вътрешно кървене, се развиват следните признаци на анемия:

• слаб и ускорен пулс;
• нарастваща бледност;
• понижаване на кръвното налягане;
• повръщане.

3 Възможни последствия

Основният проблем при всяка перфорация е освобождаването на съдържанието на перфорирания орган в околната среда.

Последствията от перфорация могат да бъдат различни и зависят от органа, в който е настъпила, например ако е перфорирана аортата, последствието е бърза смърт поради бърза и голяма кръвозагуба. Често възпалението започва в кухината, където навлиза чуждо съдържание (гноен перитонит или гноен плеврит). Изключение правят случаите, когато преди образуването на перфорация са възникнали сраствания на съединителната тъкан, което може да попречи на изливането на съдържанието в съседната област. Има примери за последствията от обичайните перфорации:

1. Стомах и дванадесетопръстник - поради излагане на пепсин и кисело стомашно съдържимо се развива химичен перитонит в рамките на 6-8 часа. Перфорацията на предните стени често води до навлизане на съдържанието в свободната коремна кухина, а задните стени в оменталната бурса с образуване на абсцес. Задната стена на дванадесетопръстника може също да перфорира в панкреаса, което води до панкреатит.
2. Жлъчен мехур - химичен перитонит
3. Чревна перфорация (най-често настъпва в дебелото черво) - фекален перитонит.

4 лечения

При перфорация на кухи органи основната опасност е инфекцията на коремната кухина с тяхното съдържание и развитието на перитонит, следователно, колкото по-бързо се извърши операцията след разкъсването, толкова по-малък е рискът от развитие на гнойно възпаление в коремната кухина. Болният орган се зашива или се извършва резекция, мъртвата тъкан се отстранява и едновременно с това се оглеждат съседни структури.

Не можете сами да се отървете от перфорацията и няма да можете да я издържите известно време: мястото на перфорация все още няма да заздравее и смъртта може да настъпи буквално на 3-ия ден.

Всяко подозрение за перфорация на орган изисква спешна диагностика, тъй като забавянето може да доведе до смърт на пациента. Плазмозаместителната терапия трябва да се провежда с балансиран електролитен разтвор, като пулсът и налягането трябва да се проследяват постоянно. Ако е настъпила значителна загуба на кръв, е необходимо кръвопреливане и дори ако диагнозата все още е предполагаема, е необходимо да се започне интравенозно приложение на широкоспектърни антибиотици.

След като бъде поставена конкретна диагноза, лечението зависи от много фактори:

• директна диагностика;
• възраст на пациента;
• състоянието на пациента;
• степен на кръвозагуба и свойства на кръвта (съсирване);
• степен на развитие на перитонит;
• препоръки на анестезиолог-ревматолог.

Алтернатива на операцията е техниката на Тейлър, но тя е много ненадеждна по отношение на степента на подобрение. В зоната на перфорация на пациента се вкарва сонда и процесът се наблюдава от рентгенов апарат. На всеки 15 минути се изсмуква съдържанието на органа и се прилага интензивна антибиотична терапия за облекчаване на перитонита. Процентът на неуспех е твърде висок, така че може да се каже, че няма алтернатива на операцията.

Синдром на Еделман.

Синдром на панкреаохепатикус.

Еделман с. - комбинация от хроничен панкреатит с кожни, неврологични и психични симптоми: симптоми на хроничен панкреатит, кахексия, атрофия на кожата, дифузна сивкава пигментация, фоликуларна хиперкератоза, петехиални кръвоизливи, парализа на очните мускули, вестибуларни нарушения; често полиневрит. Често се срещат различни психични разстройства.

Синдром на Westphal-Bernhard.

Papillitis primariaicterogenes, холедохус-синдром.

Вестфал - Бернхард с. – триада от симптоми, характерни за първично стенотично възпаление на папилата на Vater: рецидивираща треска, жлъчни колики, интермитентна жълтеница. Рентгеновите лъчи не разкриват камъни в жлъчката; диагнозата се потвърждава само по време на операция; по-късно се развива холестатична цироза.

Перфорация на кух орган Симптоми

Симптом на Берщайн.

Синоним: „генитален симптом“.

Берщейна с. – възможен признак на перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника: тестисите се изтеглят към външните отвори на ингвиналните канали, пенисът се обръща с главата нагоре, успоредно на предната коремна стена, в резултат на рефлексно свиване на повърхностна фасция на корема и мускула, който повдига тестиса.

Симптом на Гефтер-Щипицин.

Гефтера-Щипицин с. – пръскащ шум при перфорирана гастродуоденална язва.

Симптом на Греков.

Грекова с. – ранен признак на перфорация на стомашна или дуоденална язва: забавяне на пулса веднага след перфорация.

Симптом на Джановски-Чугуев.

Дзбановски-Чугуев с. – определя се визуално в първите часове след перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника: напречни прибрани бразди на предната коремна стена, съответстващи на мостовете на мускулите на правия коремен мускул.

Симптом на Левашев.

Левашева с. – след перфорация на язва (с коремен тиф) се чува аускултация в дясната странична област, с която съдържанието на червата се освобождава в коремната кухина.

Знак на Ратнер-Викер.

Ratner-Vicker s. – характеристика на покрита перфорация на стомаха или дванадесетопръстника: дълготрайно персистиращо мускулно напрежение в десния горен квадрант на предната коремна стена при общо добро състояние на пациента.

Симптом на Spizharny.

Село Спижарни - признак на перфорация при гастродуоденални язви: изчезването на чернодробната тъпота и появата на силен тимпанит над черния дроб.

Симптом на Schefter.

Шефтера с. - признак на перфорация на гастродуоденални язви: пръскащ шум по време на перкусия в областта на мечовидния процес.

Симптом на Юдин.

Юдина с. – рентгенологичен признак на перфорация на гастродуоденални язви: деформация на дъговидния контур на стомаха при изследване на пациента в легнало положение от дясната страна.

Симптом на Юдин-Якушев.

Юдина-Якушева с. - признак на перфорация на гастродуоденални язви: при палпиране на предната коремна стена в епигастралната област можете да почувствате изтласкване на газове, проникващи през перфорацията.

Симптом на Бренер.

Бренер с. – признак на стомашна перфорация: по време на аускултация на седнал пациент се чува метален шум от триене над XII ребро вляво (поради изпускане на въздух от стомаха в субдиафрагмалното пространство).

Симптом на Бейли

Синоним: извратен торакоабдоминален ритъм.

Бейли с. – наблюдава се при перфорирана стомашна язва, когато има напрежение в коремната преса: при вдишване коремната стена се прибира едновременно с повдигането на гръдния кош.

Симптом на Браун.

Кафяв s. – възможен признак на чревна перфорация при пациенти с коремен тиф: ако по време на аускултация на коремната област натиснете илеоцекалната област с фонендоскоп, се чува крепитация.

Симптом на Brunner.

Брунер с. – признак на перфорация на гастродуоденални язви: шум от триене в субкосталната област. "Диафрагмално триене" между диафрагмата и стомаха. Възниква в резултат на действието на стомашното съдържимо върху перитонеума.

Симптом на Кларк

Кларк с. - признак на перфорация на стомаха или дванадесетопръстника, както и тежък метеоризъм: при перкусия изчезването на чернодробната тъпота.

Симптом на Кушинг.

Кушинг с. – е продромален признак на перфорация и развитие на перитонит при коремен тиф: постоянна коремна болка, метеоризъм, обилна диария, чревно кървене.

Симптом на Dieulafoy.

Dieulafoy s. – характерни за перфорираните гастродуоденални язви: остра „бодежна“ болка в корема.

Симптом на Де Кервен.

Де Куервена с. – признак на перфорация на стомаха или дванадесетопръстника: появата на тъп перкуторен звук в долната и страничната част на корема, често вдясно поради изтичане на стомашно съдържимо и перитонеална ексудация.

Симптом на Елекер-Брунер, френикус симптом.

Elekera – Brunner p. – признак на перфорация на стомаха или дванадесетопръстника: болката се излъчва нагоре към областта на раменния пояс, ключицата, лопатката поради дразнене на нервните окончания на диафрагмалния нерв.

Симптом на Федеричи.

Синоним: Симптом на Claybrook.

Федеричи с. – определя се по време на перфорация на тънкото или дебелото черво: сърдечни тонове се чуват по време на аускултация на коремната кухина.

Симптом на Guiston.

Густена с. – при перфорирани гастродуоденални язви: слушане на сърдечни тонове до нивото на пъпа. Феноменът се дължи на резониращите свойства на свободния въздух, който подобрява звукопроводимостта.

Симптом на Guiston, триада на Guiston.

Густена с. – разпространение на сърдечните тонове през раздутата от газове коремна кухина до нивото на пъпа. Перитонеално триене, напомнящо триене на плеврата, в субкосталната или епигастралната област. Метален звън или сребрист шум, който се появява по време на вдишване и е свързан с наличието на свободен газ, напускащ стомаха през перфорацията.

Симптом на Жобер.

Jaubert s. – признак на перфорация на стомаха или дванадесетопръстника: в областта на черния дроб се определя зона на ограничен тимпанит или пълно изчезване на чернодробната тъпота (симптомът е особено ясно дефиниран по време на анестезия - Kokorina L.M.).

Симптом на Kulenkampff.

Куленкампф с. – признак на перфорация при гастродуоденални язви: дигитално ректално изследване разкрива болка в торбичката на Дъглас, причинена от натрупване на перитонеален ексудат и стомашно съдържимо.

Симптом Podlach.

Подлаха с. - симптом на атипична перфорация: подкожен емфизем в лявата субклавиална област при перфорация на язва на кардиалната част на стомаха.

Симптом на Вигуазо.

Вигиацо с. – когато перфорираната язва е локализирана на задната стена на дванадесетопръстника, подкожният емфизем може да заеме областта на пъпа поради разпространението на газ по кръглия лигамент на черния дроб.

Симптом на Winiwarter.

Винивартера с. - показва перфорация на екстраперитонеалната му част на дванадесетопръстника: жълто петно ​​върху задния париетален перитонеум близо до дванадесетопръстника. Определя се по време на операция.

В клиничната картина на дифузния перитонит е необходима диференциална диагноза със заболявания на коремните органи, екстраабдоминалните органи, ретроперитонеалните органи и някои системни заболявания. Заболявания от екстраабдоминална патология, при които е необходима диференциална диагноза, са остър миокарден инфаркт и пневмония. Острият миокарден инфаркт понякога се проявява с внезапна поява на интензивна болка в епигастричния регион, придружена от тахикардия, гадене и повръщане. Такива пациенти често могат да бъдат погрешно диагностицирани като перфорирана стомашна или дуоденална язва. В такива случаи внимателно събраната анамнеза, данните от електрокардиографията и обективното изследване помагат да се постави правилната диагноза. Пневмонията на долния лоб, особено при млади и възрастни пациенти, също понякога се проявява като остра локализирана болка в горната част на корема; в тези ситуации е възможна погрешна диагноза остър апендицит или остър холецистит. За да се избегнат подобни диагностични грешки, трябва да се направи обикновена рентгенография на гръдния кош при всички пациенти с остра коремна болка. В този случай е възможно да се открие свободен газ в поддиафрагмалното пространство и, също толкова важно, да се изключи (или потвърди) диагнозата пневмония. Естествено, лечението на всички тези заболявания е напълно различно.

Острото възпаление на панкреаса и бъбреците, разположени в ретроперитонеалното пространство, често се проявява с клинична картина, напомняща патология от интраабдоминалните органи, което може да бъде причина за погрешна диагноза перитонит. Клиничната картина на острия панкреатит е описана подробно по-горе. Остър пиелонефрит или бъбречна колика може да се сбърка с остър холецистит, остър апендицит, перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника или друг гнойно-възпалителен процес в коремната кухина. Острият пиелонефрит често се проявява като болка в корема, но почти винаги болката се появява едновременно отстрани и отзад (лумбалната област). За диагностициране на остър пиелонефрит, усложнен от развитието на гноен паранефрит или образуването на абсцес в перинефралната тъкан, високо информативен метод за изследване е компютърната томография на корема. При извършване на интравенозна пиелография при пациенти с бъбречна колика могат да се открият камъни в колекторната система. Такива пациенти обикновено имат промени в анализа на урината.

Има няколко системни заболявания, основните симптоми на които са коремна болка или чувствителност при палпиране на корема. Силната коремна болка може да се прояви като диабетна кетоацидоза, остра интермитентна порфирия, хемолитична криза при наследствена сфероцитоза или сърповидно-клетъчна анемия и така наречената стомашна криза в tabes на гръбначния мозък. В такива случаи внимателно събраната анамнеза и данните от обективното изследване позволяват да се постави правилна диагноза. При такива пациенти интензивността на коремната болка може да не съответства на данните, получени по време на обективен преглед. Ако данните от обективното изследване не съответстват на оплакванията на пациента, това в повечето случаи показва липсата на перитонит.

Най-информативните диагностични методи, използвани при изследване на пациенти с остра коремна болка, са обикновена рентгенография на корема в изправено положение и компютърна томография на корема. Лапароцентезата и перитонеалният лаваж често могат да бъдат от голяма полза при поставяне на диагнозата, особено при пациенти със затворена коремна травма.

Има няколко начина за извършване на перитонеален лаваж. Авторите на тази монография предпочитат да вкарат стерилен катетър в коремната кухина под локална анестезия по средната линия на корема точно под пъпа. За да направите това, се прави малък разрез на кожата, подкожната тъкан и апоневрозата на перитонеума. След това в коремната кухина се поставя катетър и съдържанието се аспирира. Ако в коремната кухина има голямо количество кръв, е показана спешна операция. Ако съдържанието не може да се аспирира през катетъра, тогава 1 литър изотоничен разтвор на натриев хлорид (или рингерлактат) се инжектира в коремната кухина и катетърът се оставя отворен, за да може този разтвор да изтече сам. Изтичащата течност трябва да се изследва внимателно за наличие на кръв или други примеси и ако се открият такива, може да се постави диагноза интраабдоминално кървене или перфорация на червата. При пациенти с генерализиран перитонит не е необходим перитонеален лаваж. Показани са за краткотрайна интензивна инфузионна терапия и спешна лапаротомия.

Често се налага пациентите да бъдат преоценени след прилагане на наркотични аналгетици или обща анестезия преди лапаротомия. Откриването на тумороподобни образувания в корема ще помогне за правилната диагноза и до известна степен ще повлияе на #Перфорация на хронична язва на стомаха или дванадесетопръстника

Когато хронична язва на стомаха или дванадесетопръстника перфорира, пациентите изпитват внезапна, много силна болка в епигастричния регион (често наричана неотслабваща) и бързо се разпространява в целия корем. Облъчването на болка в рамото е признак, че изтичащото в коремната кухина стомашно или дуоденално съдържимо е достигнало до диафрагмата. Често, но не винаги, такива пациенти изпитват гадене и повръщане.

Здравословното състояние на пациентите с перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника е доста тежко; те най-често лежат неподвижно със свити крака към стомаха. Дишането им е повърхностно и шумно. Коремът е напрегнат, при палпация се усеща болка във всички части, с най-голяма болка в епигастралната област. Перисталтиката на червата е отслабена или липсва. В допълнение, такива пациенти обикновено имат умерена тахикардия и слаб пулс.

Симптомите, открити на този етап от заболяването, възникват главно в резултат на рефлексни механизми, дължащи се на химическо дразнене на перитонеума на предната коремна стена. Зоната на перитонит бързо се увеличава, тъй като стомашното или дуоденалното съдържание навлиза от перфорацията. Дигиталното изследване на ректума често разкрива чувствителност в торбичката на Дъглас или надвиснала предна стена на ректума. Това е признак за натрупване на агресивно стомашно или дуоденално съдържимо в таза. Понякога обаче разпространението на течно съдържание в долната част на коремната кухина се предотвратява от фалциформения лигамент на черния дроб и дебелото черво. В този случай стомашното (или дуоденалното) съдържание се натрупва в десния горен квадрант на корема. Наличието на свободен газ в коремната кухина се показва от тимпанит, установен при перкусия на корема, както и изчезването на тъп перкуторен звук над черния дроб (т.нар. чернодробна тъпота). Областите на притъпяване на перкуторния звук в страничните части на корема, които се изместват при промяна на позицията на тялото на пациента, са признак за натрупване на свободна течност в коремната кухина.

Ако съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника е в коремната кухина повече от 8-12 часа, се развива вторичен бактериален перитонит. Пациентите развиват треска и подуване на корема.

С напредването на гнойния процес в резултат на токсично увреждане на нервно-мускулната система напрежението в мускулите на предната коремна стена може да изчезне. Освобождаването на хистамин и други вазоактивни вещества причинява обилна ексудация на течност от перитонеалните слоеве. Това води до подуване на корема, хиповолемия, хипотония и тахикардия. Грам-положителните и грам-отрицателните бактерии могат да проникнат в коремната кухина през чревната стена (т.нар. бактериална транслокация) и да причинят бактериален перитонит. На такива пациенти определено трябва да се предписват антибиотици, които са насочени специално към тези бактерии.

Диагнозата перфорирана стомашна или дуоденална язва обикновено не е трудна за поставяне. Такива пациенти най-често имат анамнеза за язвена болест. Коремната им болка обикновено се влошава приблизително 2-3 дни преди перфорация. Рентгенографията на гръдния кош и електрокардиографията могат да изключат заболявания на белите дробове и сърцето. На прегледни рентгенографии на гръден кош и корем, направени в изправено положение, се открива свободен газ в коремната кухина при повече от 50% от пациентите с перфорирана стомашна или дуоденална язва. Общият клиничен кръвен тест показва умерена левкоцитоза (14,0-16,0 × 109 / l) с изместване на броя на левкоцитите вляво в рамките на няколко часа след перфорация. Хематокритът се увеличава с намаляване на обема на циркулиращата плазма поради ексудацията на голямо количество течност в коремната кухина. При пациенти с перфорирана стомашна или дуоденална язва нивата на серумната амилаза могат да бъдат леко повишени и най-често не надвишават 200 Somogyi единици. Рядко серумните нива на амилаза са 600 единици или повече.

Понякога дори при внимателно събрана анамнеза и цялостно обективно и лабораторно изследване остават съмнения относно правилността на диагнозата. В случаите, когато не се открива свободен газ в коремната кухина при обикновена рентгенова снимка на корема, компютърното сканиране на корема с перорално приложение на контрастно вещество помага да се постави диагнозата перфорирана стомашна или дуоденална язва. Перфорация на стомаха или дванадесетопръстника може да бъде открита чрез флуороскопия на стомаха с използване на водоразтворим радиоконтрастен агент като Gastrografin.

Понякога хроничните язви на задната стена на стомаха или дванадесетопръстника не перфорират в свободната коремна кухина, а в оменталната бурса или в ретроперитонеалното пространство. Стомашна язва, която перфорира в оменталната бурса, се проявява с внезапна коремна болка. Тези болки често са по-малко интензивни, отколкото когато язвата перфорира в свободната коремна кухина и излъчва към гърба. Въпреки това, ако стомашното съдържимо изтече от оменталната бурса през форамена на Winslow в свободната коремна кухина, възниква класическата клинична картина на перфорирана язва. При перфорация на язва на задната стена на луковицата на дванадесетопръстника може да се развие интензивно кървене в лумена на стомашно-чревния тракт от ароматните съдове на панкреаса. В този случай болката се излъчва и към гърба и няма клинични симптоми на перфорация на язвата в свободната коремна кухина.