Запълване на склерата със силиконова гъба при отлепване на ретината. Склеропластична хирургия при регматогенно отлепване на ретината

В случаите, когато има множество счупвания в няколко квадранта или обширни области на периферна дегенерация на ретината с едно счупване, както и изразена тракция на КТ върху ретината, е показана кръгова депресия на склерата (цирклаг) (фиг. 4.16) , За да се изолират ректусните мускули и да се разкрие склерата, лимбална перитомия на конюнктивата с два освобождаващи разреза с дължина 8,0 mm в наклонените меридиани (фиг. 4.17). Конюнктивата и Теноновата капсула се отделят и преместват назад, освобождават се и четирите прави мускула. Под тях се поставят шевове, които ви позволяват да завъртите очната ябълка в желаната посока, както и да я фиксирате. Локали-

Ориз. 4.18. Поставяне на пломба под мускула

Проекциите на Zacygo на разкъсвания върху склерата се извършват под офталмоскопски контрол. В съответствие с маркировките, нанесени върху склерата в областта на разкъсванията, трябва да се извърши криокоагулация. Състоянието на кръвосъсирването трябва да се следи чрез индиректна бинокулярна офталмоскопия. Коагулати се появяват върху ретината като леко побеляване. Те трябва сигурно да обграждат празнината от всички страни (фиг. 4.8). Ако разкъсванията са разположени близо до зъбната линия, препоръчително е да се извърши ограничителна коагулация под формата на дъга, покриваща разкъсването или разкъсванията отзад (фиг. 4.9). Коагулацията не трябва да е много слаба; ако коагулацията е недостатъчна, хориоретиналната адхезия може да е неефективна. От друга страна, прекомерната коагулация води до атрофия на хороидеята и ретината и повишена витреална тракция.
След като е извършена надеждна криокоагулация на зоната на разкъсване, те започват да прилагат матрачни конци върху склерата. За кръгова вдлъбнатина обикновено е достатъчен един матрачен шев във всеки квадрант. Но ако има значително изтъняване на склерата, е необходимо да се поставят два шева във всеки квадрант, които трябва да бъдат разположени на еднакво разстояние от лимба, така че поставената под тях пломба да минава без извивки и точно над ретината да се счупи.
L.J.C.J.C.
Ориз. 4.19. Шевът на матрака е твърде стегнат
Зашиването трябва да се извършва под микроскоп с голямо увеличение, за да се постави конецът на достатъчна дълбочина в слоевете на склерата (поне 3/4 от дебелината) и да не се перфорира очната стена (Фиг. 4.4). Перфорацията може да доведе до кървене от хориоидалните съдове, а в случаите, когато конецът е поставен в областта на ретината, е възможно увреждане на ретината. Използването на голямо увеличение ви позволява да прилагате конци по-точно и да предотвратявате възможни усложнения.
След поставяне на конци във всичките четири квадранта, последователно се извършва запечатването на серклажа, като се използват всички матрачни конци и всички прави мускули (фиг. 4.18) и се извършва дренаж на SRG. Освобождаването на SRF е необходимо в случай на кръгова депресия не само за да се сближат мембраните, но и за да се намали ВОН. При затягане на конците хипотонията на очната ябълка позволява да се получи доста изразена депресия. Когато затягате шевовете, трябва да се уверите, че те не са пренатегнати и не деформират еластичния пълнеж. Твърде стегнатите конци могат да се разрежат, причинявайки разместване на пълнежа (фиг. 4.19). Докато хирургът затяга следващия шев, асистентът затяга пълнежа (фиг. 4.20). Тази техника ви позволява да регулирате степента на вдлъбнатина - активното разтягане на пълнежа увеличава височината на вдлъбнатината. Отслабването на напрежението води до намаляване на вала. След като последният шев е затегнат, краищата на уплътнението трябва да бъдат зашити заедно с помощта на матрачен шев

(W
Ориз. 4.21. Зашиване на печата край до край
(фиг. 4.21). Дренажният отвор се затваря с прекъснат шев. Конюнктивата се изтегля върху пълнежа към лимба, като се налагат прекъснати шевове и се освобождават разрези (фиг. 4.22),
Кръговата депресия, извършена в областта на основата на КТ, най-ефективно облекчава нейното сцепление. Това е мястото, където най-често се появяват разкъсвания на ретината. Ако празнината е разположена по-централно, препоръчително е да направите допълнителен радиален отпечатък над нея. Тази комбинация от кръгови и радиални вдлъбнатини ви позволява да блокирате

Ориз. 4.23. Комбиниран пълнеж

централно разположена празнина и значително намаляват сцеплението от страната на КТ, създавайки благоприятни условия за адхезията на ретината (фиг. 4.23).

При еписклерално пълнене пълнежът се закрепва с конци. Това значително опростява техниката, намалява времето за операция и намалява броя на усложненията. От особено значение е качеството на шевовете, които осигуряват пълнежа. Конците, които са поставени твърде малки, могат лесно да бъдат прорязани, което води до изместване и понякога екструзия на пълнежа. Големи трудности при налагането на конци възникват, когато склерата е изтънена. В такива случаи е необходимо да се прилагат двойни, а понякога и тройни конци.
Трябва да се отбележи, че състоянието на конците е особено важно през първия месец след операцията. През това време над пълнежа се образува фиброзна капсула, ако е здраво фиксирана към склерата, която впоследствие задържа пълнежа.

1. Отлепване на ретината с множество малки разкъсвания на ретината в различни квадранти на фундуса.

2. Отлепване на ретината при афакично/псевдофакично око, когато изследването на периферните части на очното дъно е затруднено или когато изследването на периферните части на очното дъно е затруднено поради пречупваща среда

Оперативна техника

Прави се кръгъл разрез на конюнктивата при лимба и правите мускули се лигират. Под офталмоскопски контрол руптурите се локализират според проекцията им върху склерата, която се маркира с брилянтно зелено.

Кръговото запълване на склерата може да се извърши със силиконова лента или силиконова гъба. Когато се използва лента, последната се фиксира към склерата в екваториалната зона с U-образни конци. Краищата на лентата се закрепват със силиконова тръба или с U-образни и 2-възлови шевове. При използване на силиконов турникет (IEZH-6), последният първо се нарязва наполовина и след това се зашива към склерата с прекъснати конци, така че гладката повърхност на изрязания порест турникет да е обърната към склерата. Подгъването на силиконовата гъба в екваториалната зона се извършва с едновременно издърпване на 5-7 мм след всеки шев. По показания субретиналната течност се освобождава в долния вътрешен квадрант (за да се избегне увреждане на макулата) при тотални отлепвания на ретината или на височината на мехурчето на отлепената ретина при ограничени или обширни ретинални отлепвания. Мястото на пункцията трябва да е под лентата.

Напрежението както на лентата, така и на гъбата се извършва под контрола на офталмоскопия: когато на диска се появи артериална пулсация

оток на зрителния нерв или роговицата, което показва повишаване на ВОН, е необходимо допълнително освобождаване на субретинална течност, ако тя все още остава под ретината, а ако липсва, се извършва парацентеза на роговицата за нормализиране на ВОН. Ако се появи хипотония след освобождаване на субретиналната течност, е необходимо да се прилага физиологичен разтвор, докато ВОН се нормализира. Въвеждането на физиологичен разтвор се извършва на разстояние 4 mm от лимба, като се използва спринцовка и тънка инжекционна (инсулинова) игла.

След това се отстраняват лигатурите и се поставят 2 прекъснати шева върху конюнктивата. Субконюнктивално се прилагат антибиотици и кортикостероиди.

Показания за локално еписклерално запълване

1. Ограничено или обширно отлепване на ретината с единично прекъсване;

2. Отлепване на ретината с две или повече разкъсвания в съседни квадранти на очното дъно;

3. Отлепване на ретината с отделяне от зъбната линия.

Оперативна техника

Прави се кръгъл разрез на конюнктивата при лимба и правите мускули се лигират. Локализацията се извършва под офталмоскопски контрол

руптурата съответства на нейната проекция върху склерата, която е маркирана в брилянтно зелено. Локалното запълване на склерата се извършва със силиконов турникет IEZh-6 или IEZh-10, в зависимост от размера на празнината. Турникетът се разполовява, изрязва се пломба според размера на празнината, която след това се зашива с гладка повърхност към склерата с прекъснати шевове. Подгъването на пълнежа (перпендикулярно или успоредно на назъбената линия) се извършва в съответствие с местоположението на празнината в фундуса, т.е. векторът на посоката на вдлъбнатината на уплътнението върху склерата и векторът на посоката на празнината трябва да съвпадат . Когато векторът на разкъсване е разположен перпендикулярно на зъбната линия, пълнежът се зашива към склерата радиално; когато векторът на разкъсване е разположен екваториално, пълнежът се зашива успоредно на зъбната линия. Подгъвът на силиконовата гъба се извършва при едновременно стягане с 3-4 мм след всеки шев.

Извършва се контролна офталмоскопия: празнината трябва да е на височината на вдлъбнатината на разстояние 2,0 mm. от неговите склонове. Според показанията субретиналната течност се освобождава в долния вътрешен квадрант, ако отлепването покрива този квадрант или на височината на мехурчето на отлепената ретина. Мястото на убождането трябва да е под силиконова пломба. Ако се появи хипотония след освобождаването на субретиналната течност, е необходимо да се прилага физиологичен разтвор до нормализиране на ВОН (подобно на процедурата за кръгово пълнене).

След което се отстраняват лигатурите и се поставят 2 прекъснати шева върху конюнктивата.

Субконюнктивално се прилагат антибиотици и кортикостероиди.

Модификация на локално еписклерално пълнене при отлепване на ретината от зъбната линия.

Прави се кръгъл разрез на конюнктивата при лимба и правите мускули се лигират. Под офталмоскопски контрол се извършва локализиране на разкъсването според проекцията му върху склерата, което се отбелязва

брилянтно зелено. Локалното запълване на склерата се извършва със силиконов турникет IEZH-6, разрязан наполовина и съответстващ на размера на разкъсването. Силиконовата пломба се зашива към склерата с гладка повърхност към склерата, като едновременно с това се опъва с 3-5 mm след всеки шев. Периферен ръб

пломбите се подгъват според топографията на зъбната линия, а централната - според централния ръб на сепарацията, така че да е на 2-3 mm от централния наклон на валчето на депресията (фиг. 10б). Според показанията се извършва криокоагулация на ретината в зоната на отделяне.

Когато е показано, изпуснете течността от стъкловидното тяло, ако е възможно на разстояние от авулсията (квадрант в съседство с авулсията), за да предотвратите пролапс на стъкловидното тяло. След което се отстраняват лигатурите и се поставят 2 прекъснати шева върху конюнктивата.

Субконюнктивално се прилагат антибиотици и кортикостероиди

Индикации за циркулярно и локално еписклерално запълване на склерата

1. Отлепване на ретината с множество счупвания с различни размери, в различни квадранти на очното дъно;

2. Отлепване на ретината с прекъсвания, разположени в същия квадрант, но на различно разстояние от лимба.

Оперативна техника

Прави се кръгъл разрез на конюнктивата на лимба, прав

мускулите се вземат в лигатури. Под офталмоскопски контрол руптурите се локализират според проекцията им върху склерата, която се маркира с брилянтно зелено. Според размера на празнините

изрежете пломба от силиконов турникет, разрежете наполовина и зашийте гладката повърхност към склерата с прекъснати шевове. Местоположението на уплътнението (перпендикулярно или успоредно на зъбната линия) се определя в съответствие с местоположението на вектора на посоката на счупването на ретината, така че векторът на посоката на уплътнението и счупването да съвпадат. Фиксирането на гъбата с прекъснати шевове към склерата се извършва при едновременно опъване с 3 mm след всеки шев. Извършва се контролна офталмоскопия: разкъсването на ретината трябва да се намира на

височина на вдлъбнатината, на разстояние 2 mm от наклона на вдлъбнатината. Кръговото запълване на склерата се извършва със силиконова лента или силиконова гъба, за да се намали сцеплението на стъкловидното тяло.

Според показанията субретиналната течност се освобождава в долната част

вътрешен квадрант или на височината на мехурчето на отлепената ретина. Мястото на пробиване трябва да е под лентата или гъбата. Според показанията и според проекцията на празнината в склерата се извършва криокоагулация на ретината. Отстраняват се лигатурите и се поставят 2 прекъснати шева върху конюнктивата. Субконюнктивално се прилагат антибиотици и кортикостероиди.

Интравитреални интервенции

Интравитреалните интервенции включват витреектомия, витреошвартектомия, дисекция на епиретинални мембрани, ендолазерна коагулация, ендовитреално приложение (лекарства, въздух, газове, силикон).

Показания за интравитреални операции:

1. ROS в комбинация с PVR степен “C3” - “D3”.

2. RRD с множество или големи или гигантски прекъсвания, които не могат да бъдат блокирани от локално запълване поради техния размер, както и изразен PVR.

Хирургични методи лечение на отлепване на ретината

Дезинсерция на ретината принадлежи към категорията на заболяванията, изискващи спешно лечение. Основният метод за лечение на тази патология е операцията.

Основната задача при лечение на отлепване на ретината е конвергенцията на слоя от пръчици и конуси с пигментния епител и разграничаването празнина огнища на лепило хориоретинална възпаление (местен асептичен (стерилен) възпалителен процес). Терминът говори сам за себе си: процесът завършва с един вид „залепване“ ретината с подлежащия хороид и предотвратява прогресията отлепване на ретината по-нататък.

Предпоставка за успеха на операцията за отлепване на ретината , е тяхната актуалност, тъй като дългото съществуване откъсване води до необратими промени ретината , смърт на зрителни неврони.

Всички методи операция за отлепване на ретината се разделят на екстрасклерален (интервенцията се извършва на повърхността склера ) И ендовитреален (интервенцията се извършва отвътре очна ябълка ).

Целта на всяка операция за отлепване на ретината е конвергенцията на ексфолираните ретината с пигментен епител. Това се постига чрез създаване на раздел склерални депресии (операция за запълване на склерата ). В този случай, поради създадения вдлъбнатина, възниква блокиране разкъсвания на ретината , а течността, натрупана под ретината , постепенно се абсорбира от пигментния епител и капилярите хориоидея .

В предоперативния период трябва да се спазва почивка на легло. Това е необходимо, за да се гарантира, че мехурчетата са отлепени ретината поради резорбция субретинална течностите са намалели по обем. Това значително ще улесни процедурата по намиране ( локализация ) празнина по време на операцията. В постоперативния период също се предписва почивка на легло за поне един ден.

В момента, като основен материал за склерално пълнене използва се мека силиконова гъба . Това е еластичен материал, от който лесно можете да изрежете пълнеж с необходимия размер и конфигурация.

Оперативната техника е следната: след прецизна локализация на мястото празнина или разкъсвания (ако има няколко от тях) хирургът маркира тези зони склера . След това се изрязва и зашива пломба с необходимия размер склера на мястото на прожектиране празнина .

Процедура локализация празнина : чрез прилагане на натиск с върха на диатермокаутер, хирургът създава временен вал на натиск навътре очна ябълка , като същевременно наблюдава позицията на вала спрямо разкъсване на ретината с помощта на офталмоскопия. Можете да използвате диатермокаутер, за да маркирате мястото на проекцията. празнина На склера за по-нататъшно подгъване на това място силиконова гъба

Извършване на "матрак" шев за подгъване силикон имплант

В зависимост от вида празнина (клапан или перфориран), локализация , количество и местоположение разкъсвания един спрямо друг и много други фактори, във всеки конкретен клиничен случай позицията на пълнежа (или, съответно, няколко пълнежа) може да бъде различна: радиална ( радиално склерално запълване ), секторен ( секторно запълване на склерата ) и кръгъл ( Кръгово запълване на склерата или серклаж ).

Настроики екстрасклерално пълнене : А) секторен печат от монолитен силикон с серклаж силикон лента, б) радиален пълнеж силикон гъба

За големи количества субретинална течност , извадете го през малък отвор, създаден в склера (дренаж субретинална течност ).

Извършване на дренаж субретинална течност

Освен това въведение към стъкловидна кухина въздух или специално разширяване газ (пневморетинопексия ). В този случай в продължение на няколко дни, докато газовият балон се разтваря, поради нарушаване на пътя на светлинните лъчи в оптичната система очи, зрение ще остане ниско.

Пневморетинопексия с едновременно освобождаване субретинална течност

Крайният етап на операцията. Поставят се конци върху конюнктивата

След операцията могат да се развият следните усложнения:

А. В ранния следоперативен период.

• Инфекция на хирургическата рана и въвеждане на инфекция в околните очна ябълка орбитална тъкан (остър орбитален целулит). За да се предотврати развитието на инфекциозни усложнения в следоперативния период, на пациента се предписва комплексна (местна и обща) противовъзпалителна и антибактериална терапия;
• Откъсване хориоидея;
• Повишено вътреочно налягане;
• Дисбаланс окуломотор мускули в ранния следоперативен период, придружени от усещане за двойно виждане;
• Увисване на горния клепач (птоза) поради нараняване и разтягане на мускула, който повдига горния клепач по време на операция и отрицателното въздействие на отока на клепача в следоперативния период.
• Когато е разположен голям пломби под окуломотор мускулът може да наруши функцията си - развитие на страбизъм;

Б. В късния следоперативен период.

• Откриване на импланта (късно усложнение: възниква няколко седмици или месеци след операцията). Лечението се състои в покриване на откритите гъби конюнктива. Ако имплантът се инфектира, той се отстранява;
• Различни промени в централната (макулна) област - образуване на мембрани, които причиняват деформация на тази област ретината , водещи до изкривяване на обектите и намалена зрителна острота („целофанова” макулопатия); образуване на микрокисти (микрокухини в дебелината) в областта на макулата ретината ) и огнища на дегенерация (кистична макулопатия) и др.;
• Промяна в рефракцията към миопия (в рамките на няколко диоптъра). Това се случва по-често, когато кръгово запълване на склерата поради факта, че депресионният вал изкуствено увеличава пред-задната ос очна ябълка (виж раздел "рефракция"). При голям радиален пълнеж може да се развие астигматизъм, който трудно се коригира;
• Формиране катаракта ;

Б. Провали екстрасклерална хирургия за отлепване на ретината .

• Липса на годност отлепване на ретината в ранния следоперативен период. Най-често срещаните причини: а) неправилно местоположение пломби и в резултат отсъствието блокиране на разкъсването на ретината ; б) ситуация, при която по време на операцията всички разкъсвания на ретината , или са се образували нови.
• Повтаря се дезинсерция на ретината (рецидив): най-честата причина за рецидив откъсване – развитие на промени в стъкловидно тяло и на повърхността на ретината (т.нар. пролиферативна витреоретинопатия ). В този случай, произнася се сцепление На ретината , което може да доведе до нейната деформация и появата на нови разкъсвания или отключване на стари. Ефективното лечение на това състояние изисква ендовитреален интервенции (виж по-долу). Консервативното лечение (използване на ензимни препарати под формата на таблетки или инжекции) обикновено е неефективно.

Възстановяването на зрителните функции в следоперативния период става постепенно, в продължение на няколко месеца. Следоперативната зрителна острота до голяма степен зависи от продължителността на съществуването откъсване и засягане на макулната област.

Балониране на склерата.Същността на операцията е временно зашиване на склера в проекционната зона разкъсване на ретината специален катетър с балон. При надуване на такъв балон се получава същият ефект, както при склерално пълнене (образува се вдлъбнатина).

Операция за балониране на склерата

Блокиране на празнината използването на балон ви позволява да постигнете резорбция субретинална течност и впоследствие да се извърши лазерна коагулация ретината . След образуването на сраствания ретината с подлежащите тъкани, балонът се отстранява. Балониране на склерата по-малко травматично от пълнеж Индикациите за последната операция обаче са много по-широки.

Ендовитреална хирургия за отлепване на ретината

В началото на 70-те години на миналия век се появи ново направление в очната микрохирургия - ендовитреална хирургия . Това е високотехнологична област на очната микрохирургия, която изисква най-висока технология и умения от хирурга.

При изпълнение, достъп до стъкловидна кухина И ретината предоставени в три склеротомия (микроразрез с дължина под 1 mm) в областта на плоската част на цилиарното тяло. До един склеротомия се зашива канюла, през която стъкловидна кухина физиологичен разтвор се доставя за поддържане на тонуса очна ябълка през целия период на операцията, а другите две служат за въвеждане на източник на светлина и специален инструмент - витреотома .

Витреотоме кух цилиндър с диаметър около 1 mm, който съдържа режещ нож, който се движи нагоре и надолу (възвратно-постъпателен тип витреотома ), или се колебае от една страна на друга (осцилаторен тип витреотома ) с много висока честота. Инструментът позволява рязане вътреочно тъкани и едновременно с това отстранете (аспирирайте) съдържанието стъкловидна кухина . Ако е необходимо, вместо това по време на операция витреотома можете да използвате други ендовитреален инструменти (ножици, пинсети, шпатули и др.).

При провеждане ендовитреален интервенции проверка стъкловидна кухина И ретината хирургът извършва през зеницата с помощта оперативен микроскоп; Върху роговицата се поставя специална контактна леща. Използване на контактни лещи с широко зрително поле и редица специални хирургични техники, по време на операции можете да прегледате цялата кухина стъкловидно тяло И ретината до крайната периферия.

Тъй като при извършване на всяка ендовитреален операции изтриването е в ход стъкловидно тяло , интервенцията се нарича витректомия (витреум – стъкловидно тяло , ектомия – отстраняване, рязане). Пълно име на операцията - трансцилиарен (т.е. извършено чрез цилиарно тяло ) витректомия .

Показания за витректомия с регматогенен отлепване на ретината са:

• Гигантски разкъсвания на ретината и отделянето му от назъбената линия на голямо разстояние;
• Пролиферативна витреоретинопатия (PVR) с образуване на фиксирани гънки ретината върху повече от 3/4 от кръга очно дъно (според класификацията на PVR, етап C3 и по-висок);
• Задна позиция разкъсване на ретината (особено големи), когато екстрасклерално пълнене значително трудно от техническа гледна точка. В допълнение, пломбата, разположена в областта на задния полюс, има отрицателен ефект върху областта на макулата: води до деформация ретината , образуването на гънки, образуването на преретинални (разположени пред ретината) мембрани, ускорява развитието пролиферативна витреоретинопатия и т.н.;
• Разкъсване на ретината , съчетан с хемофталм (кръвоизлив в стъкловидно тяло ).

По време на ендовитреална интервенция относно регматогенно отлепване на ретината хирург премахва стъкловидно тяло и задната хиалоидна мембрана. За да се премахнат съществуващите тракции на ретината в зоната разкъсвания , тези зони се третират внимателно витреотомия , всички мембрани и корди, които стягат ретината и не й позволявайте да легне.

Витректомия . Отстраняване на епиретиналната мембрана в областта разкъсване на ретината с помощ ендовитреален пинсети

Със стари отряди с изразени пролиферативна витреоретинопатия текстил ретината понякога се променя толкова много, че е невъзможно да му се придаде предишната му форма и да се прикрепи към подлежащите мембрани, без да се правят разхлабващи периферни разрези (периферни ретинотомия ).

За по-лесно манипулиране ретината Перфлуороорганичните съединения се използват широко по време на хирургия ( PFOS ) – така наречената „тежка вода“. PFOS Те са безцветни прозрачни течности със специфично тегло 1,7-2,0. Благодарение на своята гравитация балонът PFOS винаги се намира на очно дъно , натискайки надолу ретината към подлежащите тъкани и изправянето му.

Премахване субретинална течност се извършва със специален инструмент - екструзионна канюла директно през разкъсване на ретината . След отстраняване субретинална течност ретина изправя с помощта PFOS . След това се произвежда лазерна коагулация зони разкъсвания с помощта на ендолазер (лазерен светлинен водач се вкарва в стъкловидна кухина ). След това PFOS заменени с балансиран физиологичен разтвор (BSS) и склеротомия зашит.

Витректомия . Етап на зонална коагулация разкъсване на ретината с помощта на ендолазер

Ако е необходимо PFOS може да се остави вътре стъкловидна кухина до 7-10 дни с цел краткотрайна тампонада. След това, на втория етап, той също се заменя с BSS след доп коагулация на ретината .

За по-дълго тампониране (до 1-1,5 месеца) стъкловидна кухина използват се специални дълго абсорбиращи газове или по-често въздушно-газови смеси. Използване на газ тампонада възможно, когато се направи адаптация ретината към подлежащите тъкани и хирургът има увереност, че след като газът се абсорбира, ще се образуват надеждни сраствания ретината с подлежащи тъкани. По време на периода на резорбция на газа зрението остава лошо, тъй като газовият мехур нарушава пътя на лъчите в оптичната система очи и причинява разсейване на светлината.

С цел продължителна тампонада се използва така нареченото силиконово масло. Силиконовото масло се отстранява от очи обикновено не по-рано от 2-3 месеца, но може и в рамките на стъкловидна кухина и значително по-дълъг период от време, въпреки че това значително увеличава риска от усложнения (образуване на катаракта, развитие на непрозрачност на роговицата, повишено вътреочно налягане и някои други).

Лазерни методи за лечение на отлепване на ретината

Предназначение лазерно лечение е да се създадат сраствания между ретината и подлежащия хороид. За тази цел се използват лазерни коагулатори, които предизвикват образуването на локални микроизгаряния. ретината (лазерно коагулира).

Лазерно лечение се прилага:

• С цел профилактика отлепване на ретината (превантивно лазерна коагулация ). Лазерна коагулация използвани за ограничаване на опасни ретинални дистрофии (Първо " решетка " И " пътека от охлюв "). За идентифицирането им е необходимо обстойно изследване на периферията. очно дъно в условия на максимална мидриаза (с максимално разширена зеница). Такова изследване трябва да се провежда най-малко веднъж на всеки 6 месеца при пациенти с повишен риск от развитие отлепване на ретината (късогледство, присъствие отлепване на ретината близки роднини, които са претърпели операция на органи в миналото визия и т.н.).
• За да се ограничи вече съществуващото отлепване на ретината (терапевтично лазерна коагулация ). Като правило, разграничаване лазерна коагулация може да се приложи в случай на местен апартамент отлепване на ретината , в случаите, когато радикалната хирургична интервенция е невъзможна по някаква причина (например при тежко общо състояние на пациента).
• С цел допълнителна коагулация на зоната празнина след операция за отлепване на ретината .

Процедура лазерна фотокоагулация на ретината извършва се под местна анестезия (след вливане на анестетичен разтвор). На око монтирана е специална контактна леща (триогледална леща Goldmann), която позволява лазерното лъчение да се фокусира върху всяка област очно дъно .

Извършване лазерна фотокоагулация на ретината

Зона празнина или местни отлепване на ретината ограден с няколко реда лазерни коагулати .

Схематично представяне на демаркационната линия лазерна фотокоагулация на руптура на клапата на ретината

За формиране на силен хориоретинална Срастването отнема време - около 10-14 дни. Няма прогресия откъсване ретината , разпространението му извън границите на коагулати служи като основа за това лазерна коагулация успешен.

Голяма клапа разкъсване на ретината разделени с 2-3 реда лазерни коагулати . Снимките са направени: а) веднага след процедурата лазерна коагулация , б) 2 седмици след лазерна коагулация (пигментиран коагулира създадени около зоната празнина издръжлив хориоретинална шип)

При извършване на прекалено „трудно“ лазерна коагулация големи площи ретината могат да се развият следните усложнения: ексудативно отлепване на ретината , откъсване хориоидея (при правилно лечение тези усложнения отзвучават в рамките на няколко дни), дегенеративни промени в областта на макулата (макулопатия).

След успешна профилактика лазерна коагулация най-малко веднъж на 6 месеца, а по препоръка на лекар и по-често, е необходимо да се извършва профилактичен преглед на периферията очно дъно и двете око с широка зеница за появата на нови зони дегенерации на ретината или появата на изтъняване и разкъсвания на ретината в предварително идентифицирани области. Превантивно лазерна коагулация такива зони ще намалят риска от развитие няколко пъти отлепване на ретината и избягване на загуба на зрителна функция.

- Това е отделянето на невросензорния слой на ретината от пигментния епител чрез слой субретинална течност. Обикновено ретината е в непосредствена близост до хориоидеята, от която получава храна. Отлепването на ретината често води до значителна загуба на зрение и слепота.

Най-често се среща при наранявания и миопия, както и при диабетна ретинопатия, вътреочни тумори, ретинални дистрофии и др. Според литературата за появата на отлепване на ретината е важно не само наличието на счупване на ретината, но и състоянието на витреоретиналния интерфейс и развитието на пролиферативна витреоретинопатия.

Витреоретинални връзки включват две противодействащи сили: от една страна, състоянието на хороидалната помпа - фактори, осигуряващи адхезията на ретината (осмотично налягане на хороидеята, хидростатично налягане в съдовете на ретината, активен транспорт на различни вещества през пигментния епител), интерфоторецептор матрица (плътност на контакта между мембраните на конусите и пръчките с върха на пигментния епител) епител), от друга страна - промени в стъкловидното тяло: втечняване на стъкловидното тяло (синереза), задно отлепване (PVD), витреална тракция .

Причини за отлепване на ретината

Има три вида отлепвания на ретината:

• Регматогенен (първично) отлепване на ретината - свързано с наличието на счупване на ретината
• Травматичен отлепване на ретината - свързано с травма на очите
• Ексудативен (вторично) отлепване на ретината е следствие от очни заболявания като тумори на ретината и хориоидеята, различни възпалителни заболявания.

Нека разгледаме по-подробно причините за развитието на отлепване на ретината:

1. Промяна в стъкловидното тяло, водеща до разкъсване. Ретината не мърда от мястото си, ако е запечатана (запазва целостта си) и няма разкъсване. Ако се е образувала празнина, тогава през нея течността от стъкловидното тяло прониква под ретината и я отлепва от хороидеята.
   Основната причина за образуването на разкъсване на ретината е напрежението на стъкловидното тяло при промяна на нормалното му състояние. Този процес протича по следния начин: обикновено стъкловидното тяло прилича на прозрачно желе. В някои случаи тя се променя и става мътна с плътни нишки, т.е. уплътнени влакна, които са свързани с ретината. Когато окото се движи, връзките дърпат ретината заедно с тях, което може да доведе до нейното разкъсване.
2. Дистрофия (изтъняване) на ретината.
3. Големи сълзи често се появяват при наранявания на очите.
4. Тракция (напрежение) от модифицираното стъкловидно тяло без образуване на счупвания на ретината (това често се случва при диабетна ретинопатия).
5. Обемни образувания под ретината (тумори, натрупване на течност и др.).

Клинична картина

Субективни симптоми:

• появата на "воал" пред окото. Пациентите безуспешно се опитват да го премахнат сами, като измиват очите си с чай или накапват капки. В този случай е важно да запомните и да кажете на лекаря от коя страна първоначално се е появил „воалът“, тъй като с течение на времето той може да се увеличи и да заеме цялото зрително поле;
• плаващи черни „мерки“, „точки“ в зрителното поле
• проблясъци под формата на искри и светкавици също са характерна черта на продължаващото отлепване на ретината;
• намаляване на зрителната острота, изкривяване на въпросните букви или предмети и изпадане на отделни части от тях от зрителното поле показва, че отлепването е засегнало центъра на ретината.
• зрението се подобрява донякъде след сън. Това се обяснява с факта, че когато тялото е в хоризонтално положение, ретината се връща на мястото си, а когато човек заеме вертикално положение, тя отново се отдалечава от хориоидеята и дефектите в зрението се възобновяват.

Отлепването на ретината не се лекува с никакви капки, таблетки или инжекции. Единственият начин за възстановяване на зрението и спасяване на окото е спешна операция.

Когато възникне отлепване на ретината, нервните клетки, пръчици и колбички умират и колкото по-дълго трае отлепването, толкова повече от тези клетки умират и толкова по-лошо е възстановяването на зрението дори след успешна операция.

Диагностика

Лечение

При подготовката за операцията, няколко дни преди нея, трябва да направите рутинни изследвания на кръв и урина, електрокардиограма, рентгенова снимка на гръдния кош и прегледи от зъболекар, отоларинголог и терапевт.

Сутринта на операцията в окото се накапват капки за разширяване на зеницата. Може също да Ви бъде дадено леко успокоително, което да Ви помогне да се отпуснете и да не се тревожите.

В операционната ще бъдете придружени от хирург, негов асистент, операционна сестра, анестезиолог и медицинска сестра анестезиолог. Операциите при отлепване на ретината се извършват под обща и локална анестезия под операционен микроскоп.

За да се възстанови стегнатостта на ретината около разкъсването, се предизвиква възпаление (излагане на студ (криопексия) или лазер), последвано от белези на това място.

За да се подобри запечатването, мембраните на очната ябълка се сближават по следния начин: към външната страна на очната ябълка се зашива специално силиконово уплътнение под формата на шнур, който притиска стената на окото и приближава хориоидеята към ябълката. отлепена ретина.

В зависимост от конкретния тип отлепване на ретината, хирургът ще избере един от определени хирургични методи или комбинация от тях:

• Използва се безшевна технология на кръгово, секторно и радиално еписклерално запълване с помощта на склерални алотрансплантати и медицинско лепило, а като материал се използва и силикон.

  Местно пълнене в областта на руптурата на ретината се извършва в случаите, когато ретината е частично отлепена;

  В този случай тънка силиконова лента (пълнеж) се прикрепя към склерата чрез шевове, така че склерата под лентата се притиска навътре, докато склерата и хороидеята се приближават до ретината, напрежението на стъкловидните влакна се отслабва, разкъсването на ретината се блокира, като цяло се създават условия за нейното залепване. Силиконовата пломба не се вижда след операцията и остава на мястото си завинаги.

  Кръгов пълнеж използва се при по-тежки случаи, когато ретината е напълно отлепена; Когато пълнежът е кръгъл и покрива изцяло окото, може да се получи предно-задно удължаване, което води до леко късогледство.

• Балониране на склерата.Същността на операцията е временно зашиване на специален катетър с балон към склерата в областта на проекцията на разкъсването на ретината. При надуване на такъв балон се получава същият ефект, както при пълнене на склерата (образува се вдлъбнатина).

  Блокирането на руптурата с балон дава възможност за резорбция на субретиналната течност и последваща лазерна фотокоагулация на ретината. След образуване на сраствания на ретината с подлежащите тъкани, балонът се отстранява. Балонирането на склерата е по-малко травматично от пълненето, но индикациите за последната операция са много по-широки.

• Витректомия - метод, при който промененото стъкловидно тяло се отстранява от окото и вместо него се инжектира едно от необходимите лекарства: физиологичен разтвор, течен силикон, перфлуоровъглеродно съединение под формата на течност или специален газ, който притиска ретината откъм вътре в хороидеята;

  Зрението чрез силиконово масло е много лошо, така че след известно време, ако ретината е на мястото си, силиконовото масло се заменя с физиологичен разтвор.

• Лазерна коагулация за ограничаване на зоната на разкъсване и изтънените участъци на ретината.

Комбинацията от тези интервенции се подбира индивидуално за всеки пациент и зависи от това колко време е минало от началото на отлепването на ретината, колко е голямо, колко прекъсвания има, къде се намират и т.н.

В зависимост от конкретния случай лечението може да се проведе в един или няколко етапа.

Усложнения след операция

В ранния следоперативен период

• Инфекция на хирургичната рана и въвеждане на инфекция в орбиталната тъкан около очната ябълка (остър орбитален целулит). За да се предотврати развитието на инфекциозни усложнения в следоперативния период, на пациента се предписва комплексна (местна и обща) противовъзпалителна и антибактериална терапия;
• Отлепване на хороидеята;
• Повишено вътреочно налягане;
• Дисбаланс на екстраокуларните мускули в ранния следоперативен период, придружен от усещане за двойно виждане;
• Увисване на горния клепач (птоза) поради нараняване и разтягане на мускула, който повдига горния клепач по време на операция и отрицателното въздействие на отока на клепача в следоперативния период.
• При наличие на голямо пълнене под екстраокуларния мускул може да се наруши неговата функция - развитие на страбизъм;

В късния следоперативен период

• Откриване на импланта (късно усложнение: възниква няколко седмици или месеци след операцията). Лечението включва покриване на откритата гъба с конюнктива. Ако имплантът се инфектира, той се отстранява;
• Различни промени в централната (макулна) област - образуването на мембрани, които причиняват деформация на тази област на ретината, което води до изкривяване на обекти и намалена зрителна острота („целофанова” макулопатия); образуване в областта на макулата на микрокисти (микрокухини в дебелината на ретината) и огнища на дегенерация (кистична макулопатия) и др.;
• Промяна в рефракцията към миопия (в рамките на няколко диоптъра). Това се случва по-често при кръгово запълване на склерата поради факта, че валът на депресията изкуствено увеличава пред-задната ос на очната ябълка (вижте раздела „пречупване“). При голям радиален пълнеж може да се развие астигматизъм, който трудно се коригира;
• Образуване на катаракта;

Неуспехи на екстрасклералната операция за отлепване на ретината

• Липса на отлепване на ретината в ранния следоперативен период. Най-често срещаните причини:
  а) неправилно поставяне на пломбата и в резултат на това неблокиране на разкъсването на ретината; б) ситуация, при която по време на операцията не са открити всички счупвания на ретината или са се образували нови.
• Повторно отлепване на ретината (рецидив): най-честата причина за повтарящо се отлепване е развитието на промени в стъкловидното тяло и по повърхността на ретината (т.нар. пролиферативна витреоретинопатия). В този случай върху ретината възниква изразено сцепление, което може да доведе до нейната деформация, появата на нови счупвания или деблокирането на стари. Ефективното лечение на това състояние изисква ендовитреална интервенция (вижте по-долу). Консервативното лечение (използване на ензимни препарати под формата на таблетки или инжекции) обикновено е неефективно.

Възстановяването на зрителните функции в следоперативния период става постепенно, в продължение на няколко месеца. Следоперативната зрителна острота до голяма степен зависи от продължителността на отлепването и ангажирането на макулната област в него.

Предотвратяване

В някои случаи отлепването на ретината може да бъде предотвратено. Ако човек има миопия или дистрофия на ретината, той трябва редовно да се преглежда от офталмолог и, ако е необходимо, навременна лазерна коагулация на ретината или, ако оптичната среда е непрозрачна, криопексия.

Ако стъкловидното тяло се промени, може да се извърши операция за замяната му.

За да се предотвратят наранявания на очите, които са често срещана причина за отлепване на ретината, особено при млади мъже, трябва да се спазват основните предпазни мерки и правила за безопасност както на работното място, така и у дома.

Лечение на отлепване на ретината

Дезинсерция на ретината -Това е заболяване, което изисква спешно лечение. Предпоставка за гарантиране на успеха на лечението е навременното му начало, тъй като при дългосрочно съществуване на отлепване шансовете за добър функционален ефект и висока зрителна острота в следоперативния период са значително намалени.

Съдържание

Основната задача при лечението на отлепване е да се доближи слоят от пръчици и конуси до пигментния епител и да се създаде зона на адхезия на ретината с подлежащите тъкани около счупването. За тези цели се използва енергия от лазерно лъчение или излагане на ниски температури (криотерапия).
Лазерното лечение се използва широко за превантивни цели (ограничаване на „опасни” дегенерации или предразкъсвания). Рядко се използва като независим метод на лечение, може да се използва за допълнително очертаване на зоната на разкъсване в следоперативния период.

Оперативни методи за отлепване на ретината:

• екстрасклерално, когато интервенцията се извършва на повърхността на склерата;

• ендовитреално, когато интервенцията се извършва от вътрешността на очната ябълка.

Пълнеж на склера

По време на екстрасклерални интервенции, конвергенцията на отделената ретина с подлежащия пигментен епител възниква чрез създаване на зона на склерална депресия (склерално пълнене). В този случай създаденият депресионен вал блокира празнината и течността, натрупана под ретината, постепенно се разтваря. Като пълнеж се използва мека пореста силиконова гума. В зависимост от вида и местоположението на руптурата/руптурите позицията на пломбите може да бъде различна (радиална, секторна или циркулярна).В някои случаи при голям обем субретинална течност може да се наложи нейното отстраняване (дренаж) чрез малка пункция на склерата. За да се блокира разкъсването отвътре (главно когато е разположено отгоре), след освобождаване на субретиналната течност, в кухината на стъкловидното тяло може допълнително да се въведе мехур със специален газ или въздух.

Балониране на склерата

Специален вид хирургично лечение на отлепване на ретината е балонирането на склерата. Операцията се състои във временно поставяне на специален катетър с балон към склерата в областта на проекцията на разкъсването. Когато течността се инжектира в балона, тя увеличава обема си, създавайки същия ефект на вдлъбнатина на склерата, както се получава по време на операция по пълнене. Балонирането позволява да се постигне резорбция на субретиналната течност и да се извърши ограничителна лазерна фотокоагулация на ретината. След образуване на сраствания на ретината с подлежащите тъкани, балонът се отстранява. Балонната операция е по-малко травматична, но има доста ограничен набор от показания.
Екстрасклералните операции са с продължителност от 30 до 50 минути. При навременно лечение на пациентите успехът при използването на екстрасклерални методи за лечение на отлепване на ретината може да достигне 98%.

Витректомия

Трансцилиарната витректомия е една от най-сложните операции в офталмологията и се извършва само от висококвалифицирани хирурзи. При извършване на ендовитреална интервенция достъпът до кухината на стъкловидното тяло и ретината се осигурява чрез три склерални разреза с дължина под 1 mm. Към една склеротомия се зашива канал, през който се подава балансиран физиологичен разтвор в кухината на стъкловидното тяло по време на операция (за поддържане на тонуса на очната ябълка), а другите два служат за въвеждане на източник на светлина и витреотом (инструментът е кух цилиндър с диаметър около 1 mm, в който има режещ нож, движещ се с много висока честота). Ако е необходимо, по време на операцията витреотомът може да бъде заменен с друг ендовитреален инструмент (шпатула, пинсети, ножици и др.).
При извършване на ендовитреална интервенция за отлепване на ретината, витреоретиналният хирург премахва напълно стъкловидното тяло и околната хиалоидна мембрана. За облекчаване на съществуващото напрежение върху ретината (сцепление), областта на разкъсванията се третира внимателно с витреотом, всички мембрани и въжета, които затягат тъканта на ретината и не й позволяват да се изправи, се отстраняват.

PFOS

За да се улесни манипулирането на ретината, широко се използват така наречените PFOS - перфлуороорганични съединения. Тези прозрачни вещества се наричат ​​„тежка вода” поради високото им специфично тегло. Поради своята тежест, PFOS, когато се въвежда в кухината на стъкловидното тяло, винаги се намира на фундуса, притискайки и изправяйки ретината.След отстраняване на всички мембрани и изправяне на ретината се извършва лазерна коагулация на счупванията на ретината и всички „подозрителни“ зони с помощта на PFOS или газова „помпа“. При извършване на коагулация лазерен световод се вкарва директно в кухината на стъкловидното тяло.

Понякога тъканта на ретината е толкова променена, че въпреки всички извършени манипулации не е възможно да се приложи към подлежащите тъкани без допълнително запълване на кухината на стъкловидното тяло със специални тампони. За продължителна тампонада на стъкловидната кухина с цел „притискане“ на ретината към подлежащите мембрани от вътрешността на очната ябълка се използват специални дълго абсорбиращи разширяващи се газове (например перфлуороциклопропан, перфлуороциклобутан и др.) И силиконово масло . Газовият мехур се разтваря за около 2 седмици, понякога месец или повече (в зависимост от използвания газ и неговата концентрация), постепенно намалява обема си и се заменя с вътреочна течност. Обикновено силиконовото масло се отстранява от окото след 2-3 месеца; може да се остави в кухината на стъкловидното тяло за много по-дълъг период (понякога за цял живот), но това значително увеличава риска от усложнения (развитие, повишено вътреочно налягане и др.).

www.niigb.ru