Аксиларен нерв. Нерви на брахиалния сплит

Брахиалният сплит (plexus brachialis) се образува от предните клонове на C5 Th1 гръбначните нерви (фиг. 8.3). Гръбначномозъчните нерви, от които се образува брахиалният сплит, напускат гръбначния канал през съответните междупрешленни отвори, преминавайки между предните и задните междунапречни мускули. Предните клони на гръбначните нерви, свързващи се помежду си, първо образуват 3 ствола (първични снопове) на брахиалния сплит, които го съставят Фиг. 8.3. Брахиален плексус. I - първичен горен пакет; II - първичен среден пакет; III - първичен долен пакет; P - вторичен заден пакет; L—вторичен външен сноп; M - вторичен вътрешен пакет; 1 - мускулно-кожен нерв; 2 - аксиларен нерв; 3 - радиален нерв; 4 - среден нерв; 5 - улнарен нерв; 6 - вътрешен кожен нерв; 7 - вътрешен кожен нерв на предмишницата. надключичната част, всяка от които е свързана посредством бели съединителни клончета със средните или долните цервикални вегетативни възли. 1. Горният ствол възниква от връзката на предните клони на С5 и С6 гръбначните нерви. 2. Средният ствол е продължение на предния клон на спиналния нерв С7. 3. Долният ствол се състои от предните клонове на C8, Th1 и Th2 спиналните нерви. Стволовете на брахиалния сплит се спускат между предните и средните скален мускули над и зад субклавиалната артерия и преминават в субклавиалната част на брахиалния сплит, разположена в областта на субклавиалната и аксиларната ямка. На субклавиално ниво всеки от стволовете (първични снопове) на брахиалния сплит се разделя на преден и заден клон, от които се образуват 3 снопа (вторични снопчета), които съставляват субклавиалната част на брахиалния сплит и се наричат ​​в зависимост на местоположението им спрямо аксиларната артерия (a. axillaris), която обграждат. 1. Задният сноп се образува от сливането на трите задни клона на стволовете на супраклавикуларната част на плексуса. От него започват аксиларните и радиалните нерви. 2. Страничният пакет се състои от свързани предни клони на горните и частично средните стволове (C5 C6I, C7). От този сноп произлиза кожено-мускулният нерв и част (външно стъбло - С7) на медианния нерв. 3. Медиалният сноп е продължение на предния клон на долния първичен сноп; от него се образуват улнарният нерв, кожните медиални нерви на рамото и предмишницата, както и част от медианния нерв (вътрешно стъбло - C8), който се свързва с външното стъбло (пред аксиларната артерия), заедно те образуват единичен ствол на средния нерв. Нервите, образувани в брахиалния плексус, принадлежат към нервите на шията, раменния пояс и ръката. Нерви на шията. В инервацията на шията участват къси мускулни клонове (rr. musculares), които инервират дълбоките мускули: междунапречни мускули (t. intertrasversarif); дългият вратен мускул (longus colli), който накланя главата в своята посока и когато двата мускула се свиват, я накланя напред; преден, среден и заден скален мускул (t. scaleni anterior, medius, posterior), които при фиксиран гръден кош накланят шийния отдел на гръбначния стълб настрани и при двустранно свиване го накланят напред; ако шията е фиксирана, тогава мащабните мускули, свивайки се, повдигат 1-во и 2-ро ребро. Нерви на раменния пояс. Нервите на брахиалния пояс започват от супраклавикуларната част на брахиалния плексус и имат предимно двигателна функция. 1. Подключичният нерв (n. subclavius, C5-C6) инервира подключичния мускул (m. subclavius), който при свиване движи ключицата надолу и медиално. 2. Предните гръдни нерви (thoracales anteriores, C5-Th1) инервират големия и малкия гръден мускул (pectorales major et minor). Свиването на първия от тях предизвиква аддукция и вътрешна ротация на рамото, свиването на второто води до изместване на лопатката напред и надолу. 3. Супраскапуларният нерв (n. suprascapular, C5-C6) инервира мускулите supraspinatus и infraspinatus (t. supraspinatus et t. infraspinatus); първият насърчава отвличането на рамото, вторият го завърта навън. Сетивните клонове на този нерв инервират раменната става. 4. Подлопатъчните нерви (субскапуларни, C5-C7) инервират субскапуларния мускул, който завърта рамото навътре и големия мускул teres major, който завърта рамото навътре (пронация), отвежда го назад и води към тялото. 5. Задни нерви на гръдния кош (nn, toracaies posteriores): гръбният нерв на лопатката (n. dorsalis scapulae) и дългият нерв на гръдния кош (n. thoracalis longus, C5-C7) инервират мускулите, свиването на което осигурява подвижността на лопатката (т.е. levator scapulae, t. rhomboideus, m. serratus anterior). Последният от тях помага за повдигане на ръката над хоризонталното ниво. Увреждането на задните нерви на гръдния кош води до асиметрия на лопатките. При движение на раменната става е характерно криленето на лопатката от засегнатата страна. 6. Торакодорзалния нерв (n. thoracodorsal, C7-C8) инервира мускула latissimus dorsi, който привежда рамото към тялото, издърпва го обратно към средната линия и го завърта навътре. Нерви на ръката. Нервите на ръката се образуват от вторични снопове на брахиалния сплит. Аксиларните и радиалните нерви се образуват от задния надлъжен сноп, а мускулно-кожният нерв и външната дръжка на средния нерв се образуват от външния вторичен сноп; от вторичния вътрешен пакет - лакътния нерв, вътрешния крак на средния нерв и медиалните кожни нерви на рамото и предмишницата. 1. Аксиларен нерв (n. axillaris, C5-C7) - смесен; инервира делтоидния мускул (t. deltoideus), който при свиване прибира рамото до хоризонтално ниво и го издърпва назад или напред, както и малкия терес (t. teres minor), който върти рамото навън. Чувствителният клон на аксиларния нерв - горният външен кожен нерв на рамото (p. cutaneus brachii lateralis superior) - инервира кожата над делтоидния мускул, както и кожата на външната и частично задната повърхност на горната част на рамото (фиг. 8.4). При увреждане на аксиларния нерв ръката виси като камшик и движението на рамото настрани напред или назад е невъзможно. 2. Радиален нерв (n. radialis, C7 частично C6, C8, Th1) - смесен; но предимно двигателен, инервира главно мускулите разгъвачи на предмишницата - триглавия мишничен мускул (triceps brachii) и лакътния мускул (apponens), разгъвачите на ръката и пръстите - дългите и късите радиални разгъвачи на китката (t. extensor carpi radialis longus et brevis) и екстензор на пръстите (extensor digitorum), супинатор на предмишницата (супинатор), брахиорадиален мускул (brachioradialis), който участва в флексията и пронацията на предмишницата, както и мускулите, които обграждат палеца ( tt. abductor pollicis longus et brevis), къс и дълъг екстензор на палеца (t. extensor pollicis brevis et longus), екстензор на показалеца (t. extensor indicis). Чувствителните влакна на радиалния нерв образуват задния кожен клон на рамото (n. cutaneus brachii posteriores), който осигурява чувствителност към задната повърхност на рамото; долния страничен кожен нерв на рамото (n. cutaneus brachii lateralis inferior), инервиращ кожата на долната външна част на рамото, и задния кожен нерв на предмишницата (n. cutaneus antebrachii posterior), който определя чувствителността на задната повърхност на предмишницата, както и повърхностния клон (ramus superficialis) , участващи в инервацията на гърба на ръката, както и задната повърхност на I, II и половината от III пръсти (фиг. 8.4 , Фиг. 8.5). ориз. 8.4. Инервация на кожата на повърхността на ръката (a - дорзална, b - вентрална). I - аксиларен нерв (неговият клон е външният кожен нерв на рамото); 2 - радиален нерв (заден кожен нерв на рамото и заден кожен нерв на предмишницата); 3 - мускулно-кожен нерв (външен кожен нерв на предмишницата); 4 - вътрешен кожен нерв на предмишницата; 5 - вътрешен кожен нерв на рамото; 6 - супраклавикуларни нерви. ориз. 8.5. Инервация на кожата на ръката. 1 - радиален нерв, 2 - среден нерв; 3 - улнарен нерв; 4 - външен нерв на предмишницата (клон на мускулно-кожния нерв); 5 - вътрешен кожен нерв на предмишницата. ориз. 8.6. Увиснала ръка поради увреждане на радиалния нерв. ориз. 8.7. Тест за разпространение на дланта и пръста за лезии на десния радиален нерв. От засегнатата страна огънатите пръсти се „плъзгат“ по дланта на здравата ръка. Характерен признак на увреждане на радиалния нерв е увисналата ръка в пронирана позиция (фиг. 8.6). Поради пареза или парализа на съответните мускули, екстензията на ръката, пръстите и палеца, както и супинацията на ръката с изпъната предмишница са невъзможни; карпорадиалният периостален рефлекс е намален или не е предизвикан. В случай на силно увреждане на радиалния нерв, екстензията на предмишницата също е нарушена поради парализа на трицепс брахии мускул, докато сухожилният рефлекс от трицепс брахии мускул не се предизвиква. Ако поставите дланите си една до друга и след това се опитате да ги разделите, тогава от страната на лезията на радиалния нерв пръстите не се изправят, плъзгайки се по палмарната повърхност на здравата ръка (фиг. 8.7). Радиалният нерв е много уязвим по отношение на честотата на травматичните лезии, той е на първо място сред всички периферни нерви. Увреждането на радиалния нерв се случва особено често при фрактури на рамото. Често причината за увреждане на радиалния нерв също е инфекция или интоксикация, включително хронична алкохолна интоксикация. 3. Мускулно-кожен нерв (n. musculocutaneus, C5-C6) - смесен; двигателните влакна инервират двуглавия брахиален мускул, който огъва ръката в лакътната става и супинира свитата предмишница, както и брахиалисния мускул, който участва в огъването на предмишницата, и коракобрахиалния мускул, който насърчава повдигането на рамото отпред влакна на мускулно-кожния нерв образуват неговия клон - външния кожен нерв на предмишницата (n. cutaneus antebrachii lateralis), който осигурява чувствителност към кожата на радиалната страна на предмишницата до издигането на палеца повредена, флексията на предмишницата е нарушена особено ясно при супинирана предмишница, тъй като е възможна флексия на предмишницата, инервирана от радиалния нерв (т.нар. Загуба на сухожилния рефлекс). характерен е и двуглавият мишничен мускул, повдигането на рамото отпред. От външната страна на предмишниците може да се открие нарушение на чувствителността. 8.4). 4. Среден нерв (p. medianus) - смесен; се образува от част от влакната на медиалния и латералния сноп на брахиалния сплит. На нивото на рамото средният нерв не дава клонове. Мускулните клонове (rami musculares), простиращи се от него до предмишницата и ръката, инервират пронаторния терес (pronator teres), който пронира предмишницата и насърчава нейното огъване. Радиалният флексор на карпи радиалис (flexor carpi radialis), заедно с флексията на китката, отвлича ръката към радиалната страна и участва в флексията на предмишницата. Мускулът palmaris longus разтяга палмарната апоневроза и участва във флексията на ръката и предмишницата. Повърхностният флексор на пръстите (t. digitorum superficialis) огъва средните фаланги на II-V пръстите и участва в огъването на ръката. В горната трета на предмишницата палмарният клон на средния нерв (ramus palmaris n. mediant) се отклонява от средния нерв. Преминава пред междукостната преграда между flexor pollicis longus и flexor digitorum profundus и инервира flexor pollicis longus, който огъва нокътната фаланга на палеца; част от дълбокия флексор на пръстите (т.е. flexor digitorum profundus), огъващ ноктите и средните фаланги на II-III пръсти и ръката; квадратен пронатор (pronator quadratus), пронация на предмишницата и ръката. На нивото на китката средният нерв е разделен на 3 общи палмарни дигитални нерви (digitaks palmares communes) и собствените палмарни дигитални нерви, излизащи от тях (digitaks palmares proprii). Те инервират мускула abductor policis, мускула opponens policis, мускула flexor policis и I-11 лумбрикалните мускули (mm. lumbricales). Чувствителните влакна на средния нерв инервират кожата в областта на ставата на китката (нейната предна повърхност), възвишението на палеца (тенар), I, I, III пръсти и радиалната страна на IV пръст, както и като дорзалната повърхност на средните и дисталните фаланги на II и III пръсти (фиг. 8.5). Увреждането на медианния нерв се характеризира с нарушение на способността да се противопостави палеца на останалите, докато мускулите на издигането на палеца атрофират с течение на времето. Палецът в такива случаи завършва в същата равнина като останалите. В резултат на това дланта придобива типичната форма на лезията на средния нерв, известна като „маймунска ръка“ (фиг. 8.8a). При засягане на медианния нерв на нивото на рамото настъпва нарушение във всички функции в зависимост от състоянието му. За идентифициране на нарушени функции на средния нерв могат да се извършат следните тестове: а) когато се опитвате да стиснете ръката в юмрук, пръстите I, II и частично III остават изправени (фиг. 8.86); ако дланта е притисната към масата, тогава движението на драскане с нокътя на показалеца е невъзможно; в) да държи лента хартия между палеца и показалеца поради невъзможността да се огъне палецът, пациентът довежда изправения палец до показалеца - тест с палеца. Поради факта, че средният нерв съдържа голям брой автономни влакна, когато е повреден, трофичните нарушения обикновено са изразени и по-често, отколкото при увреждане на всеки друг нерв, се развива каузалгия, проявяваща се под формата на остър, парещ, дифузна болка. ориз. 8.8. Увреждане на медианния нерв. a - „маймунска ръка“; b - когато ръката е стисната в юмрук, пръстите I и II не се огъват. 5. Лакътен нерв (n. ulnaris, C8-Th1) - смесен; започва в аксиларната ямка от медиалния сноп на брахиалния плексус, спуска се успоредно на аксиларната и след това на брахиалната артерия и отива до вътрешния кондил на раменната кост и на нивото на дисталната част на рамото преминава по жлеба на лакътния нерв (sulcus nervi ulnaris). В горната трета на предмишницата клоните се простират от лакътния нерв до следните мускули: flexor carpi ulnaris, flexor carpi ulnaris, flexor и adductor мускули; медиалната част на дълбокия флексор на пръстите (т.е. flexor digitorum profundus), който огъва нокътната фаланга на IV и V пръстите. В средната трета на предмишницата кожният палмарен клон (ramus cutaneus palmaris) се отклонява от лакътния нерв, инервирайки кожата на средната страна на дланта в областта на издигането на малкия пръст (hypothenar). На границата между средната и долната трета на предмишницата дорзалния клон на ръката (ramus dorsalis manus) и палмарният клон на ръката (ramus volaris manus) се отделят от лакътния нерв. Първият от тези клонове е чувствителен, отива към задната част на ръката, където се разклонява в дорзалните нерви на пръстите (digitales dorsales), които завършват в кожата на дорзалната повърхност на V и IV пръсти и лакътната кост страна на III пръст, докато нервът на V пръст достига нокътната му фаланга, а останалите достигат само средните фаланги. Вторият клон е смесен; неговата двигателна част е насочена към палмарната повърхност на ръката и на нивото на пиковидната кост е разделена на повърхностни и дълбоки клонове. Повърхностният клон инервира късия палмарисен мускул, който издърпва кожата към палмарната апоневроза; по-късно се разделя на общ и собствен палмарен дигитален нерв (стр. digitales pa/mares communis et proprii). Общият дигитален нерв инервира палмарната повърхност на четвъртия пръст и медиалната страна на неговите средни и крайни фаланги, както и гърба на нокътната фаланга на петия пръст. Дълбокият клон прониква дълбоко в дланта, отива към радиалната страна на ръката и инервира следните мускули: адукторния полицис мускул, адукторът на пръстите minim f, флексорната фаланга на петия пръст, мускулът , противопоставящ се на V пръст ( т.е. opponens digiti minimi) - довежда малкия пръст до средната линия на ръката и се противопоставя на него; дълбока глава на късия flexor pollicis (t. flexor pollicis brevis); червеобразни мускули (tm. lumbricales), мускули, които огъват основните и разширяват средните и нокътните фаланги на II и IV пръсти; палмарни и дорзални междукостни мускули (t. interossei palmales et dorsales), огъване на главните фаланги и едновременно разширяване на другите фаланги на II-V пръстите, както и абдуктор II и IV пръсти от средния (III) пръст и адуктор II, IV и V пръсти до средната. Чувствителните влакна на улнарния нерв инервират кожата на лакътния ръб на ръката, гърба на петия и частично четвъртия пръст и палмарната повърхност на петия, четвъртия и частично третия пръст (фиг. 8.4, 8.5). В случай на увреждане на улнарния нерв, поради развиваща се атрофия на междукостните мускули, както и хиперекстензия на основните и флексия на останалите фаланги на пръстите, се образува ръка с форма на нокът, напомняща на птича лапа (фиг. 8.9a). За да се идентифицират признаци на увреждане на улнарния нерв, могат да се извършат следните тестове: а) когато се опитвате да стиснете ръката в юмрук, пръстите V, IV и частично III не са достатъчно огънати (фиг. 8.96); б) драскащи движения с нокътя на малкия пръст с длан, плътно притисната към масата, не са успешни; в) ако дланта лежи на масата, тогава разпръскването и събирането на пръстите е неуспешно; г) пациентът не може да държи лента хартия между показалеца и изправения палец. За да го задържи, пациентът трябва рязко да огъне крайната фаланга на палеца (фиг. 8.10). 6. Кожен вътрешен нерв на рамото (n. cutaneus brachii medialis, C8-Th1 - чувствителен, изхожда от медиалния фасцикул на брахиалния плексус, на нивото на аксиларната ямка има връзки с външните кожни клонове (rr. cutani laterales) ) на II и III гръдни нерви ( pp. thoracales) и инервира кожата на средната повърхност на рамото до лакътната става (фиг. 8.4. Признаци на увреждане на улнарния нерв: ръка с форма на нокът (а), когато ръката е свита в юмрук, петият и четвъртият пръст не се огъват (b) . Rns. 8.10. Тест с палец. В дясната ръка натискането на хартиена лента е възможно само с изправен палец поради аддукторния му мускул, инервиран от лакътния нерв (признак за увреждане на средния нерв). Отляво натискането на хартиената лента се извършва поради дългия мускулен флексор на палеца, инервиран от средния нерв (признак на увреждане на улнарния нерв). 7. Кожен вътрешен нерв на предмишницата (n. cutaneus antebrachii medialis, C8-7h2) - чувствителен, произлиза от медиалния сноп на брахиалния плексус, намира се в аксиларната ямка до улнарния нерв, спуска се по протежение на рамото в медиалният жлеб на двуглавия му мускул, инервира кожата на вътрешната долна повърхност на предмишницата (фиг. 8.4). Синдроми на лезия на брахиалния плексус. Наред с изолирано увреждане на отделни нерви, излизащи от брахиалния плексус, е възможно увреждане на самия плексус. Увреждането на плексуса се нарича плексопатия. Етиологичните фактори на увреждане на брахиалния сплит са огнестрелни рани на супра- и субклавиалните области, фрактура на ключицата, първо ребро, периостит на първото ребро, дислокация на раменната кост. Понякога плексусът се засяга поради преразтягането му, когато ръката се издърпва бързо и силно назад. Увреждане на плексуса е възможно и при позиция, при която главата е обърната в обратна посока и ръката е поставена зад главата. Брахиалната плексопатия може да се наблюдава при новородени поради травматично увреждане по време на сложно раждане. Увреждането на брахиалния плексус може да бъде причинено и от носенето на тежки тежести на раменете или на гърба, особено при обща интоксикация с алкохол, олово и др. Компресията на плексуса може да бъде причинена от аневризма на субклавиалната артерия, допълнителни цервикални ребра , хематоми, абсцеси и тумори на супра- и субклавиалната област. Тоталната брахиална плексопатия води до отпусната парализа на всички мускули на раменния пояс и ръката, като може да се запази само способността за „повдигане на раменния пояс“ поради запазената функция на трапецовидния мускул, инервиран от допълнителния черепномозъчен нерв и задния клонове на цервикалните и гръдните нерви. В съответствие с анатомичната структура на брахиалния плексус има различни синдроми на увреждане на неговите стволове (първични снопове) и снопове (вторични снопове). Синдроми на увреждане на стволовете (първични снопове) на брахиалния сплит се появяват, когато супраклавикуларната част е повредена, като могат да се разграничат синдроми на увреждане на горните, средните и долните стволове. I. Синдром на увреждане на горния ствол на брахиалния плексус (така наречената горна брахиална плексопатия на Erb-Duchenne>

Брахиалният сплит (plexus brachialis) се образува от предните клонове на C5 Th1 гръбначните нерви (фиг. 8.3). Гръбначномозъчните нерви, от които се образува брахиалният сплит, напускат гръбначния канал през съответните междупрешленни отвори, преминавайки между предните и задните междунапречни мускули. Предните клони на гръбначните нерви, свързващи се помежду си, първо образуват 3 ствола (първични снопове) на брахиалния сплит, които го съставят Фиг. 8.3. Брахиален плексус. I - първичен горен пакет; II - първичен среден пакет; III - първичен долен пакет; P - вторичен заден пакет; L—вторичен външен сноп; M - вторичен вътрешен пакет; 1 - мускулно-кожен нерв; 2 - аксиларен нерв; 3 - радиален нерв; 4 - среден нерв; 5 - улнарен нерв; 6 - вътрешен кожен нерв; 7 - вътрешен кожен нерв на предмишницата. надключичната част, всяка от които е свързана посредством бели съединителни клончета със средните или долните шийни вегетативни възли. 1. Горният ствол възниква от връзката на предните клони на С5 и С6 гръбначните нерви. 2. Средният ствол е продължение на предния клон на спиналния нерв С7. 3. Долният ствол се състои от предните клонове на C8, Th1 и Th2 спиналните нерви. Стволовете на брахиалния сплит се спускат между предните и средните скален мускули над и зад субклавиалната артерия и преминават в субклавиалната част на брахиалния сплит, разположена в областта на субклавиалната и аксиларната ямка. На субклавиално ниво всеки от стволовете (първичните снопове) на брахиалния сплит се разделя на предни и задни клонове, от които се образуват 3 снопа (вторични снопове), които съставляват инфраклавикуларната част на брахиалния сплит и се наричат ​​в зависимост от на местоположението им спрямо аксиларната артерия (a. axillaris), която обграждат. 1. Задният сноп се образува от сливането на трите задни клона на стволовете на супраклавикуларната част на плексуса. От него започват аксиларните и радиалните нерви. 2. Страничният пакет се състои от свързани предни клони на горните и частично средните стволове (C5 C6I, C7). От този сноп произлиза кожено-мускулният нерв и част (външно стъбло - С7) на медианния нерв. 3. Медиалният сноп е продължение на предния клон на долния първичен сноп; от него се образуват улнарният нерв, кожните медиални нерви на рамото и предмишницата, както и част от медианния нерв (вътрешно стъбло - C8), който се свързва с външното стъбло (пред аксиларната артерия), заедно те образуват единичен ствол на средния нерв. Нервите, образувани в брахиалния плексус, принадлежат към нервите на шията, раменния пояс и ръката. Нерви на шията. В инервацията на шията участват къси мускулни клонове (rr. musculares), които инервират дълбоките мускули: междунапречни мускули (t. intertrasversarif); дългият вратен мускул (longus colli), който накланя главата в своята посока и когато двата мускула се свиват, я накланя напред; преден, среден и заден скален мускул (t. scaleni anterior, medius, posterior), които при фиксиран гръден кош накланят шийния отдел на гръбначния стълб настрани и при двустранно свиване го накланят напред; ако шията е фиксирана, тогава мащабните мускули, свивайки се, повдигат 1-во и 2-ро ребро. Нерви на раменния пояс. Нервите на брахиалния пояс започват от супраклавикуларната част на брахиалния плексус и имат предимно двигателна функция. 1. Подключичният нерв (n. subclavius, C5-C6) инервира подключичния мускул (m. subclavius), който при свиване движи ключицата надолу и медиално. 2. Предните гръдни нерви (thoracales anteriores, C5-Th1) инервират големия и малкия гръден мускул (pectorales major et minor). Свиването на първия от тях предизвиква аддукция и вътрешна ротация на рамото, свиването на второто води до изместване на лопатката напред и надолу. 3. Супраскапуларният нерв (n. suprascapular, C5-C6) инервира мускулите supraspinatus и infraspinatus (t. supraspinatus et t. infraspinatus); първият насърчава отвличането на рамото, вторият го завърта навън. Сетивните клонове на този нерв инервират раменната става. 4. Подлопатъчните нерви (субскапуларни, C5-C7) инервират субскапуларния мускул, който завърта рамото навътре и големия мускул teres major, който завърта рамото навътре (пронация), отвежда го назад и води към тялото. 5. Задни нерви на гръдния кош (nn, toracaies posteriores): гръбният нерв на лопатката (n. dorsalis scapulae) и дългият нерв на гръдния кош (n. thoracalis longus, C5-C7) инервират мускулите, свиването на който осигурява подвижността на лопатката (т.е. levator scapulae, m. rhomboideus, m. serratus anterior). Последният от тях помага за повдигане на ръката над хоризонталното ниво. Увреждането на задните нерви на гръдния кош води до асиметрия на лопатките. При движение на раменната става е характерно криленето на лопатката от засегнатата страна. 6. Торакодорзалния нерв (n. thoracodorsal, C7-C8) инервира мускула latissimus dorsi, който привежда рамото към тялото, издърпва го обратно към средната линия и го завърта навътре. Нерви на ръката. Нервите на ръката се образуват от вторични снопове на брахиалния сплит. Аксиларните и радиалните нерви се образуват от задния надлъжен сноп, а мускулно-кожният нерв и външната дръжка на средния нерв се образуват от външния вторичен сноп; от вторичния вътрешен пакет - лакътния нерв, вътрешния крак на средния нерв и медиалните кожни нерви на рамото и предмишницата. 1. Аксиларен нерв (n. axillaris, C5-C7) - смесен; инервира делтоидния мускул (t. deltoideus), който при свиване прибира рамото до хоризонтално ниво и го издърпва назад или напред, както и малкия терес (t. teres minor), който върти рамото навън. Чувствителният клон на аксиларния нерв - горният външен кожен нерв на рамото (p. cutaneus brachii lateralis superior) - инервира кожата над делтоидния мускул, както и кожата на външната и частично задната повърхност на горната част на рамото (фиг. 8.4). При увреждане на аксиларния нерв ръката виси като камшик и движението на рамото настрани напред или назад е невъзможно. 2. Радиален нерв (n. radialis, C7 частично C6, C8, Th1) - смесен; но предимно двигателен, инервира главно мускулите разгъвачи на предмишницата - триглавия мишничен мускул (triceps brachii) и лакътния мускул (apponens), разгъвачите на ръката и пръстите - дългите и късите радиални разгъвачи на китката (t. extensor carpi radialis longus et brevis) и екстензор на пръстите (extensor digitorum), супинатор на предмишницата (супинатор), брахиорадиален мускул (brachioradialis), който участва в флексията и пронацията на предмишницата, както и мускулите, които обграждат палеца ( tt. abductor pollicis longus et brevis), къс и дълъг екстензор на палеца (t. extensor pollicis brevis et longus), екстензор на показалеца (t. extensor indicis). Чувствителните влакна на радиалния нерв образуват задния кожен клон на рамото (n. cutaneus brachii posteriores), който осигурява чувствителност към задната повърхност на рамото; долния страничен кожен нерв на рамото (n. cutaneus brachii lateralis inferior), инервиращ кожата на долната външна част на рамото, и задния кожен нерв на предмишницата (n. cutaneus antebrachii posterior), който определя чувствителността на задната повърхност на предмишницата, както и повърхностния клон (ramus superficialis) , участващи в инервацията на гърба на ръката, както и задната повърхност на I, II и половината от III пръсти (фиг. 8.4 , Фиг. 8.5). ориз. 8.4. Инервация на кожата на повърхността на ръката (a - дорзална, b - вентрална). I - аксиларен нерв (неговият клон е външният кожен нерв на рамото); 2 - радиален нерв (заден кожен нерв на рамото и заден кожен нерв на предмишницата); 3 - мускулно-кожен нерв (външен кожен нерв на предмишницата); 4 - вътрешен кожен нерв на предмишницата; 5 - вътрешен кожен нерв на рамото; 6 - супраклавикуларни нерви. ориз. 8.5. Инервация на кожата на ръката. 1 - радиален нерв, 2 - среден нерв; 3 - улнарен нерв; 4 - външен нерв на предмишницата (клон на мускулно-кожния нерв); 5 - вътрешен кожен нерв на предмишницата. ориз. 8.6. Увиснала ръка поради увреждане на радиалния нерв. ориз. 8.7. Тест за разпространение на дланта и пръста за лезии на десния радиален нерв. От засегнатата страна огънатите пръсти се „плъзгат“ по дланта на здравата ръка. Характерен признак на увреждане на радиалния нерв е увисналата ръка в пронирана позиция (фиг. 8.6). Поради пареза или парализа на съответните мускули, екстензията на ръката, пръстите и палеца, както и супинацията на ръката с изпъната предмишница са невъзможни; карпорадиалният периостален рефлекс е намален или не е предизвикан. В случай на силно увреждане на радиалния нерв, екстензията на предмишницата също е нарушена поради парализа на трицепс брахии мускул, докато сухожилният рефлекс от трицепс брахии мускул не се предизвиква. Ако поставите дланите си една до друга и след това се опитате да ги разделите, тогава от страната на лезията на радиалния нерв пръстите не се изправят, плъзгайки се по палмарната повърхност на здравата ръка (фиг. 8.7). Радиалният нерв е много уязвим по отношение на честотата на травматичните лезии, той е на първо място сред всички периферни нерви. Увреждането на радиалния нерв се случва особено често при фрактури на рамото. Често причината за увреждане на радиалния нерв също е инфекция или интоксикация, включително хронична алкохолна интоксикация. 3. Мускулно-кожен нерв (n. musculocutaneus, C5-C6) - смесен; двигателните влакна инервират двуглавия брахиален мускул, който огъва ръката в лакътната става и супинира свитата предмишница, както и брахиалисния мускул, който участва в огъването на предмишницата, и коракобрахиалния мускул, който насърчава повдигането на рамото отпред влакна на мускулно-кожния нерв образуват неговия клон - външния кожен нерв на предмишницата (n. cutaneus antebrachii lateralis), който осигурява чувствителност към кожата на радиалната страна на предмишницата до издигането на палеца повредена, флексията на предмишницата е нарушена особено ясно при супинирана предмишница, тъй като е възможна флексия на предмишницата, инервирана от радиалния нерв (т.нар. Загуба на сухожилния рефлекс). характерен е и двуглавият мишничен мускул, повдигането на рамото отпред. От външната страна на предмишниците може да се открие нарушение на чувствителността. 8.4). 4. Среден нерв (p. medianus) - смесен; се образува от част от влакната на медиалния и латералния сноп на брахиалния сплит. На нивото на рамото средният нерв не дава клонове. Мускулните клонове (rami musculares), простиращи се от него до предмишницата и ръката, инервират пронаторния терес (pronator teres), който пронира предмишницата и насърчава нейното огъване. Радиалният флексор на карпи радиалис (flexor carpi radialis), заедно с флексията на китката, отвлича ръката към радиалната страна и участва в флексията на предмишницата. Мускулът palmaris longus разтяга палмарната апоневроза и участва във флексията на ръката и предмишницата. Повърхностният флексор на пръстите (t. digitorum superficialis) огъва средните фаланги на II-V пръстите и участва в огъването на ръката. В горната трета на предмишницата палмарният клон на средния нерв (ramus palmaris n. mediant) се отклонява от средния нерв. Преминава пред междукостната преграда между flexor pollicis longus и flexor digitorum profundus и инервира flexor pollicis longus, който огъва нокътната фаланга на палеца; част от дълбокия флексор на пръстите (т.е. flexor digitorum profundus), огъващ ноктите и средните фаланги на II-III пръсти и ръката; квадратен пронатор (pronator quadratus), пронация на предмишницата и ръката. На нивото на китката средният нерв е разделен на 3 общи палмарни дигитални нерви (digitaks palmares communes) и собствените палмарни дигитални нерви, излизащи от тях (digitaks palmares proprii). Те инервират мускула abductor policis, мускула opponens policis, мускула flexor policis и I-11 лумбрикалните мускули (mm. lumbricales). Чувствителните влакна на средния нерв инервират кожата в областта на ставата на китката (нейната предна повърхност), възвишението на палеца (тенар), I, I, III пръсти и радиалната страна на IV пръст, както и като дорзалната повърхност на средните и дисталните фаланги на II и III пръсти (фиг. 8.5). Увреждането на медианния нерв се характеризира с нарушение на способността да се противопостави палеца на останалите, докато мускулите на издигането на палеца атрофират с течение на времето. Палецът в такива случаи завършва в същата равнина като останалите. В резултат на това дланта придобива типичната форма на лезията на средния нерв, известна като „маймунска ръка“ (фиг. 8.8a). При засягане на медианния нерв на нивото на рамото настъпва нарушение във всички функции в зависимост от състоянието му. За идентифициране на нарушени функции на средния нерв могат да се извършат следните тестове: а) когато се опитвате да стиснете ръката в юмрук, пръстите I, II и частично III остават изправени (фиг. 8.86); ако дланта е притисната към масата, тогава движението на драскане с нокътя на показалеца е невъзможно; в) да държи лента хартия между палеца и показалеца поради невъзможността да се огъне палецът, пациентът довежда изправения палец до показалеца - тест с палеца. Поради факта, че средният нерв съдържа голям брой автономни влакна, когато е повреден, трофичните нарушения обикновено са изразени и по-често, отколкото при увреждане на всеки друг нерв, се развива каузалгия, проявяваща се под формата на остър, парещ, дифузна болка. ориз. 8.8. Увреждане на медианния нерв. a - „маймунска ръка“; b - когато ръката е стисната в юмрук, пръстите I и II не се огъват. 5. Лакътен нерв (n. ulnaris, C8-Th1) - смесен; започва в аксиларната ямка от медиалния сноп на брахиалния плексус, спуска се успоредно на аксиларната и след това на брахиалната артерия и отива до вътрешния кондил на раменната кост и на нивото на дисталната част на рамото преминава по жлеба на лакътния нерв (sulcus nervi ulnaris). В горната трета на предмишницата клоните се простират от лакътния нерв до следните мускули: flexor carpi ulnaris, flexor carpi ulnaris, flexor и adductor мускули; медиалната част на дълбокия флексор на пръстите (т.е. flexor digitorum profundus), който огъва нокътната фаланга на IV и V пръстите. В средната трета на предмишницата кожният палмарен клон (ramus cutaneus palmaris) се отклонява от лакътния нерв, инервирайки кожата на средната страна на дланта в областта на издигането на малкия пръст (hypothenar). На границата между средната и долната трета на предмишницата дорзалния клон на ръката (ramus dorsalis manus) и палмарният клон на ръката (ramus volaris manus) се отделят от лакътния нерв. Първият от тези клонове е чувствителен, отива към задната част на ръката, където се разклонява в дорзалните нерви на пръстите (digitales dorsales), които завършват в кожата на дорзалната повърхност на V и IV пръсти и лакътната кост страна на III пръст, докато нервът на V пръст достига нокътната му фаланга, а останалите достигат само средните фаланги. Вторият клон е смесен; неговата двигателна част е насочена към палмарната повърхност на ръката и на нивото на пиковидната кост е разделена на повърхностни и дълбоки клонове. Повърхностният клон инервира късия палмарисен мускул, който издърпва кожата към палмарната апоневроза; по-късно се разделя на общ и собствен палмарен дигитален нерв (стр. digitales pa/mares communis et proprii). Общият дигитален нерв инервира палмарната повърхност на четвъртия пръст и медиалната страна на неговите средни и крайни фаланги, както и гърба на нокътната фаланга на петия пръст. Дълбокият клон прониква дълбоко в дланта, отива към радиалната страна на ръката и инервира следните мускули: адукторния полицис мускул, адукторът на пръстите minim f, флексорната фаланга на петия пръст, мускулът , противопоставящ се на V пръст ( т.е. opponens digiti minimi) - довежда малкия пръст до средната линия на ръката и се противопоставя на него; дълбока глава на късия flexor pollicis (t. flexor pollicis brevis); червеобразни мускули (tm. lumbricales), мускули, които огъват основните и разширяват средните и нокътните фаланги на II и IV пръсти; палмарни и дорзални междукостни мускули (t. interossei palmales et dorsales), огъване на главните фаланги и едновременно разширяване на другите фаланги на II-V пръстите, както и абдуктор II и IV пръсти от средния (III) пръст и адуктор II, IV и V пръсти до средната. Чувствителните влакна на улнарния нерв инервират кожата на лакътния ръб на ръката, гърба на петия и частично четвъртия пръст и палмарната повърхност на петия, четвъртия и частично третия пръст (фиг. 8.4, 8.5). В случай на увреждане на улнарния нерв, поради развиваща се атрофия на междукостните мускули, както и хиперекстензия на основните и флексия на останалите фаланги на пръстите, се образува ръка с форма на нокът, напомняща на птича лапа (фиг. 8.9a). За да се идентифицират признаци на увреждане на улнарния нерв, могат да се извършат следните тестове: а) когато се опитвате да стиснете ръката в юмрук, пръстите V, IV и частично III не са достатъчно огънати (фиг. 8.96); б) драскащи движения с нокътя на малкия пръст с длан, плътно притисната към масата, не са успешни; в) ако дланта лежи на масата, тогава разпръскването и събирането на пръстите е неуспешно; г) пациентът не може да държи лента хартия между показалеца и изправения палец. За да го задържи, пациентът трябва рязко да огъне крайната фаланга на палеца (фиг. 8.10). 6. Кожен вътрешен нерв на рамото (n. cutaneus brachii medialis, C8-Th1 - чувствителен, изхожда от медиалния фасцикул на брахиалния плексус, на нивото на аксиларната ямка има връзки с външните кожни клонове (rr. cutani laterales) ) на II и III гръдни нерви ( pp. thoracales) и инервира кожата на средната повърхност на рамото до лакътната става (фиг. 8.4. Признаци на увреждане на улнарния нерв: ръка с форма на нокът (а), когато ръката е свита в юмрук, петият и четвъртият пръст не се огъват (b) . Rns. 8.10. Тест с палец. В дясната ръка натискането на хартиена лента е възможно само с изправен палец поради аддукторния му мускул, инервиран от лакътния нерв (признак за увреждане на средния нерв). Отляво натискането на хартиената лента се извършва поради дългия мускулен флексор на палеца, инервиран от средния нерв (признак на увреждане на улнарния нерв). 7. Кожен вътрешен нерв на предмишницата (n. cutaneus antebrachii medialis, C8-7h2) - чувствителен, произлиза от медиалния сноп на брахиалния плексус, намира се в аксиларната ямка до улнарния нерв, спуска се по протежение на рамото в медиалният жлеб на двуглавия му мускул, инервира кожата на вътрешната долна повърхност на предмишницата (фиг. 8.4). Синдроми на лезия на брахиалния плексус. Наред с изолирано увреждане на отделни нерви, излизащи от брахиалния плексус, е възможно увреждане на самия плексус. Увреждането на плексуса се нарича плексопатия. Етиологичните фактори на увреждане на брахиалния сплит са огнестрелни рани на супра- и субклавиалните области, фрактура на ключицата, първо ребро, периостит на първото ребро, дислокация на раменната кост. Понякога плексусът се засяга поради преразтягането му, когато ръката се издърпва бързо и силно назад. Увреждане на плексуса е възможно и при позиция, при която главата е обърната в обратна посока и ръката е поставена зад главата. Брахиалната плексопатия може да се наблюдава при новородени поради травматично увреждане по време на сложно раждане. Увреждането на брахиалния плексус може да бъде причинено и от носенето на тежки тежести на раменете или на гърба, особено при обща интоксикация с алкохол, олово и др. Компресията на плексуса може да бъде причинена от аневризма на субклавиалната артерия, допълнителни цервикални ребра , хематоми, абсцеси и тумори на супра- и субклавиалната област. Тоталната брахиална плексопатия води до отпусната парализа на всички мускули на раменния пояс и ръката, като може да се запази само способността за „повдигане на раменния пояс“ поради запазената функция на трапецовидния мускул, инервиран от допълнителния черепномозъчен нерв и задния клонове на цервикалните и гръдните нерви. В съответствие с анатомичната структура на брахиалния плексус има различни синдроми на увреждане на неговите стволове (първични снопове) и снопове (вторични снопове). Синдроми на увреждане на стволовете (първични снопове) на брахиалния сплит се появяват, когато супраклавикуларната част е повредена, като могат да се разграничат синдроми на увреждане на горните, средните и долните стволове. I. Синдром на увреждане на горния ствол на брахиалния плексус (така наречената горна брахиална плексопатия на Erb-Duchenne> възниква, когато има увреждане (обикновено травматично) на предните клонове на V и VI цервикални спинални нерви или част на плексуса, в който тези нерви се свързват, образувайки се след преминаване между скалените мускули на горния ствол. Това място се намира на 2-4 cm над ключицата, приблизително на ширина на един пръст зад стерноклеидомастоидния мускул и се нарича супраклавикуларна точка на Erb. Горната брахиална плексопатия на Erb-Duchenne се характеризира с комбинация от признаци на увреждане на аксиларния нерв, дългия торакален нерв, предните гръдни нерви, субскапуларния нерв, дорзалния скапуларен нерв, мускулно-кожния нерв и част от радиалния нерв. Характеризира се с парализа на мускулите на раменния пояс и проксималните части на ръката (делтоид, бицепс, брахиалис, брахиорадиалис и супинатор), отвличането, флексията и супинацията на предмишницата са нарушени. В резултат на това ръката виси като камшик, аддуктира и пронира, пациентът не може да вдигне ръката си или да поднесе ръката си към устата си. Ако пасивно супинирате ръката си, тя веднага ще се обърне отново навътре. Рефлексът от двуглавия мускул и рефлексът на китката (карпорадиален) не се предизвикват, а радикуларният тип хипалгезия обикновено се появява от външната страна на рамото и предмишницата в дерматомната зона Cv-CVI. Палпацията разкрива болка в областта на супраклавикуларната точка на Erb. Няколко седмици след увреждането на плексуса се появява нарастваща загуба на парализирани мускули. Брахиалната плексопатия на Erb-Duchenne най-често възниква поради наранявания, възможно е по-специално при падане върху протегната ръка, това може да е следствие от компресия на плексуса по време на дълъг престой с ръце, поставени под главата. Понякога се появява при новородени по време на патологични раждания. 2. Синдромът на брахиалния плексус на средния ствол възниква, когато предният клон на VII шиен спинален нерв е увреден. В този случай са характерни нарушения на разширението на рамото, ръката и пръстите. Въпреки това, мускулът на трицепса на брахията, мускулът на екстензорния полицис и мускулът на абдуктора на дългия полицис не са напълно засегнати, тъй като заедно с влакната на VII шиен спинален нерв участват и влакна, които влизат в плексуса по предните клонове на V и VI в тяхната инервация шийни спинални нерви. Това обстоятелство е важен признак в диференциалната диагноза на синдрома на увреждане на средния ствол на брахиалния сплит и селективно увреждане на радиалния нерв. Рефлексът от сухожилието на трицепса и радиокарпалният (карпо-радиален) рефлекс не се предизвикват. Сензорните нарушения са ограничени до тясна ивица хипалгезия на гърба на предмишницата и радиалната част на гърба на ръката. 3. Синдром на увреждане на долния ствол на брахиалния плексус (долна брахиална плексопатия Dejerine-Klumpke) възниква, когато нервните влакна, влизащи в плексуса по протежение на VIII цервикален и I гръден гръбначен нерв, са увредени, с признаци на увреждане на улнарния нерв и кожата вътрешни нерви на рамото и предмишницата, както и части от медианния нерв (вътрешното му стъбло). В тази връзка при парализа на Dejerine-Klyumke възниква парализа или пареза на мускулите, главно в дисталната част на ръката. Засяга предимно лакътната част на предмишницата и ръката, където се откриват сензорни нарушения и вазомоторни нарушения. Екстензията и абдукцията на палеца са невъзможни или трудни поради пареза на късия екстензорен полицис и абдукторния полицис мускул, инервирани от радиалния нерв, тъй като импулсите, отиващи към тези мускули, преминават през влакната, които изграждат VIII шиен и I торакален гръбначномозъчните нерви и долния ствол на брахиалния сплит. Усещането в ръката е нарушено от медиалната страна на рамото, предмишницата и ръката. Ако едновременно с увреждането на брахиалния плексус страдат и белите свързващи клони, водещи до звездния ганглий (ganglion stellatum), тогава са възможни прояви на синдрома на Horner (стесняване на зеницата, палпебрална фисура и лек енофталм. За разлика от комбинираната парализа на медианния и лакътния нерв, функцията на мускулите, инервирани от външния крак на медианния нерв, се запазва при синдрома на долния ствол на брахиалния плексус, най-често възниква поради травматично увреждане на брахиалния плексус. , но може да бъде и следствие от компресия на цервикалното ребро или синдроми на Pancoast от лезии на снопове (вторични снопове се появяват в резултат на патологични процеси и наранявания в субклавиалната област). разделени на синдроми на латералния, медиалния и задния сноп. Тези синдроми практически съответстват на клиничната картина на комбинираните лезии на периферните нерви, образувани от съответните снопове на брахиалния сноп, се проявява чрез дисфункция на мускулно-кожния нерв и горния крак на медианата. нерв, синдромът на задния сноп се характеризира с дисфункция на аксиларния и радиалния нерв, а синдромът на медиалния сноп се изразява с дисфункция на улнарния нерв, медиалния крак на медианния нерв, медиалните кожни нерви на рамото и предмишницата. При засягане на два или три (всички) снопа на брахиалния плексус се получава съответно сумиране на клинични признаци, характерни за синдромите, при които са засегнати отделни снопове.

Дорсален нерв на лопатката - n. dorsalis scapulae (C5) се спуска по медиалния ръб на лопатката заедно с ramus descendens art. transversae coli. Осигурява инервация m. rhomboideus и m. levator scapulae.

Супраскапуларен нерв

Супраскапуларен нерв - n. suprascapularis (от C5 и C6) на шията е част от нервно-съдовия сноп a.vv. етн. suprascapularis. Кокът пресича шията в наклонена посока, отпред назад и достига до incisura scapulae. Тук артерията и вените преминават в fossa supraspinata през жлеба, а нервът преминава през лигамента, който го покрива. Този нерв инервира m. supraspinatus, m. infraspinatus и капсулата на раменната става.

Дълъг гръден нерв

Дълъг гръден нерв - n. thoracicus longus (от C5-C7) - нервът преминава от шията към субархиалната ямка, след това към крайника и веднага лежи по страничния ръб на гръдната стена, по предния ръб на m. serratus anterior superior и му дава инервация. Обикновено в горната част на предната гръдна стена до него има a. thoracica lateralis.

Субскапуларен нерв

Субскапуларен нерв - n. subscapularis (C5-C8) минава по страничния и долния ръб на лопатката и отделя клонове към m. subscapularis, m. teres major и m. latissimus dorsi.

Аксиларен нерв

Аксиларен нерв - n. axillaris (C5-C6) е най-големият нерв от всички къси клонове на супраклавикуларната част на брахиалния сплит. Аксиларният нерв отива към foramen quadrilaterum и навлиза в задната повърхност на раменната кост в областта на хирургическата му шийка. Дава разклонения към раменната става, към мускулите m. deltoideus и m. терес минор. В допълнение, в областта на задния ръб на делтоидния мускул, аксиларният нерв отделя кожния клон n. cutaneus brachii lateralis по-високо от кожата на делтоидната област и постеролатералната област на рамото.

Придвижвайки се от шията към горния крайник, брахиалният сплит навлиза в аксиларната кухина, нейния първи етаж, съответстващ на trigonum claviopectoralis. Тук влиза под формата на три снопа, покрити с една фасциална капсула. Във втория етаж на аксилата, съответстващ на trigonum pectoralis, сноповете са отделени един от друг, като тук могат да се разграничат fasciculus lateralis et medialis, както и fasciculus posterior. При преминаване към третия етаж на аксиларната кухина - trigonum subpectoralis - сноповете се разделят на отделни нерви, които са дълги клонове на брахиалния сплит, с изключение на n. аксиларис.

Страничен сноп - дава едното краче за образуване на n. medianus, както и n. musculocutaneus.

Вторият крак n излиза от медиалния сноп. medianus, n. ulnaris, n. cutaneus brachii и antebrachii medialis.

Заден сноп - дава n. radialis и n. axillaris (фиг. 8).

Среден нерв

Среден нерв - n. medianus (C5 - C8+ Th1) се образува от сливането на два крака (единият от медиалния сноп, вторият от страничния). Нервът лежи пред a. axillaris, след това лежи в sulcus bicipitalis medialis, където преминава до a. брахиалис. В горната трета на жлеба той лежи латерално на артерията, в средната третина пред a. brachialis и в долната трета медиално от него (фиг. 9). Нервът не дава клонове на рамото. В кубиталната ямка нервът преминава медиално от артерията под m. pronator teres и след това лежи между повърхностния и дълбокия flexor digitorum по средната линия в sulcus medianus и излиза на дланта под retinaculum flexorum, където може да бъде сбъркан със сухожилие. На предмишницата нервът дава клонове на всички мускули на предмишницата, с изключение на m. flexor carpi ulnaris. В допълнение, n. medianus в горната трета на предмишницата се отдава на n. interosseus anterior, който лежи върху междукостната мембрана заедно с a. et vv. interossea anterior и инервира m. flexor digitorum profundus, m. flexor policis longus и m. pronator quadratus, както и ставата на китката (фиг. 10).

Чрез canalis carpalis нервът прониква в дланта и отделя повърхностен кожен клон, който инервира малка част от тенарната кожа и дланта. На дланта n. medianus инервира кожата на 3,5 пръста, започвайки с палеца и завършвайки с медиалната повърхност на безименния пръст, както и тенарните мускули, с изключение на m. adductor policis longus и дълбоката глава на t. flexor policis brevis, както и първия и втория лумбрикален мускул (фиг. 11).

Мускулно-кожен нерв

Мускулокутанен нерв - n. musculocutaneus (C5-C7). В горната част на рамото нервът пробива m. coracobrachialis и инервира m. coracobrachialis, t.brachialis и t. На рамото нервът лежи латерално между m. бицепс и m. brachialis, а след това, преминавайки към улнарната ямка, се превръща в кожен нерв - n. cutaneus antebrachii lateralis, който инервира кожата на радиалната страна на предмишницата и кожата на тенара от задната страна (фиг. 8).

Улнарен нерв

Улнарен нерв - n. ulnaris (C7-C8, ВАС). Той преминава по медиалната повърхност на рамото и на границата на средната и долната трета на рамото пробива медиалната междумускулна преграда заедно с a. et v. collateralis ulnaris superior (фиг. 9), навлиза в задното легло на рамото, слиза надолу, огъвайки се около медиалния епикондил на рамото и лежи в sulcus cubitalis posterior (фиг. 12). Тук тя е покрита само с кожа, подкожна мастна тъкан и собствена фасция. На предмишницата нервът преминава в sulcus ulnaris и лежи като част от нервно-съдовия сноп a., vv., n. ulnaris (фиг. 10).

Първите клонове на n. ulnaris се появяват на предмишницата - това е rami articulares към лакътната става. Следват разклоненията към m. flexor carpi ulnaris и прилежащата част на m. flexor digitorum profundus.

На нивото на ставата на китката клоните се простират до хипотенарната кожа. Тук нервът отделя кожни клони към гърба на ръката, където инервира кожата на V, VI и лакътната половина на третия пръст r. dorsalis n. (фиг. 10).

Друг клон на ramus palmaris n. ulnaris на нивото на pisiform костта се разделя на повърхностни и дълбоки клонове. Повърхностният клон отделя клон към m. palmaris brevis, към кожата на лакътната страна на дланта и nn. digitales palmares proprii от двете страни на малкия пръст и лакътната страна на четвъртия пръст.

Дълбок клон n. ulnaris преминава в подсухожилното пространство на ръката, придружавайки дълбоката палмарна артериална дъга. Там дава разклонения на всички мускули на малкия пръст (hypothenar), всички междукостни мускули m.m. interossei, третия и четвъртия червеобразен мускул (m.m. lumbricales), както и m. adductor policis и др. flexor policis brevis (дълбока глава). В допълнение, крайната част на дълбокия клон n. ulnaris е анастомоза с n. medianus (фиг. 11).

Радиален нерв

Радиален нерв - n. radialis (C5-C8, Th1). Нервът напуска задния сноп в областта на подмишницата и преминава зад a. axillaris и в горната част на раменната област заляга между мускулите, навлиза в canalis nervi radialis, придружен от a. profunda brachii (фиг. 12), се огъва около раменната кост в спираловидна посока отвътре навън, пробива латералната междумускулна преграда отзад напред и излиза в улнарната ямка между m. brachioradialis и m. brachialis (фиг. 10).

На рамото нервът издава: Материал от сайта

• Мускулни клонове за m. triceps brachii и m. анконеус. От клон r. anconeus отделя малък клон към латералния епикондил на раменната кост и капсулата на лакътната става.
• Задни и странични, долни кожни клонове на рамото, n.n. cutan ei brachii posterior et lateralis inferior - за кожата на задната и долната част на страничната повърхност на рамото.
• Заден кожен нерв на предмишницата n. cutaneus anterbrachii posterior - латерален заден краен нерв на предмишницата. Вътрешна част на кожата на задната повърхност на предмишницата.
• Мускулни клонове към m. brachioradialis и m. extensor carpi radialis longus.

В областта на улнарната ямка в sulcus cubitalis lateralis anterior, радиалният нерв е разделен на повърхностни и дълбоки клонове.

Основни характеристики

• В анамнезата - или в проксималната част.
• Пареза или парализа на делтоидния мускул.
• Положителен тест при задържане на ръката изпъната навътре.
• Патологични промени в изследванията на електромиографията и нервната проводимост.

Клинична картина, лечение и прогноза

Аксиларният нерв се уврежда директно от силен удар отзад в раменната става или се уврежда от раменната кост при изкълчвания на рамото и проксимални фрактури на раменната кост. Различни спортисти са се сблъсквали с невропатия на аксиларния нерв: борци,... Поради различната тежест на увреждане на нервите, симптомите варират значително. Обикновено има слабост при огъване и отвличане на рамото, понякога със загуба на усещане от външната страна на ръката. Важна диагностична стойност е тестът за задържане на ръката, изпъната в раменната става: пациентът се връща назад с изпънатата ръка, изправяйки я почти до края в раменната става и след това, помолете пациента да държи ръката в това позиция, те го освобождават. При тежка аксиларна невропатия, делтоидният мускул е парализиран и ръката ще падне; при по-лека невропатия, делтоидният мускул просто е отслабен и ръката няма да падне докрай (ъгълът на падане на ръката отразява тежестта на невропатията). Изкълчванията на рамото в около една четвърт от случаите са придружени от невропатия на аксиларния нерв, която се повлиява добре от консервативно лечение, състоящо се от почивка и физиотерапия. Ако след 3-6 месеца няма излекуване, е показана операция - освобождаване на нерва от околните цикатрициални сраствания или трансплантация на нерв. Резултатите от такива операции обикновено са благоприятни; Освен това сетивната функция на нерва се възстановява преди двигателната.

Аксиларният нерв, идващ от брахиалния сплит, осигурява движението на ръката навън. Неговите влакна също са отговорни за инервацията на делтоидния и малкия терес мускул. Невропатията, която се развива на фона на увреждане на аксиларния нерв, се характеризира с намалена подвижност на горните крайници, болка с различна степен на интензивност и други нарушения.

Разстройството се развива под влияние на туморни процеси, механични увреждания, системни инфекции и други причини. Тактиките за лечение на невропатия се разработват, като се вземат предвид причините за нарушения на нервната проводимост.

Характеристики на структурата на нерва и развитието на заболяването

Аксиларният нерв започва в областта на задния сноп на брахиалния сплит и, слизайки надолу, преминава през:

• субскапуларен регион;
• подмишница;
• делтоиден мускул.

Проекцията на аксиларния нерв, след като напусне делтоидния мускул и се раздели на два клона, преминава 5 cm под израстъка на акромиона по външната повърхност на горния крайник. Тази топография определя характеристиките на развитието на невропатията.

Аксиларният нерв инервира само делтоидния и терес малкия мускул.

В този случай синдромите на увреждане на тези клонове на централната нервна система са подобни по природа на невропатиите на други влакна, които се намират в горните крайници. Тази особеност усложнява диагностиката и избора на подходящо лечение.

По-често невропатията и невритът се развиват поради механично увреждане на нервните снопове в тази област. Възниква компресия (с невропатия) или възпаление (с неврит), което води до нарушаване на инервацията на тези мускули и развитие на свързани симптоми.

Причини за патология

Както беше отбелязано, плексопатията в повечето случаи води до увреждане на аксиларния нерв.

Това се дължи на нарушаване на функционирането на влакната на брахиалния плексус под въздействието на следните фактори:

• фрактури на рамото;
• туморни образувания;
• неуспешна хирургическа интервенция;
• дългосрочна употреба на лекарства, които включват фенитоин и хлорохин;
• системни инфекции (туберкулоза, дифтерия и други);
• интензивна или честа хипотермия;
• остър дефицит на витамини от група В;
• излагане на радиация;
• остра интоксикация на тялото;
• физическо претоварване;
• патологии на ендокринната система.

Невропатията се появява бързо само ако възникне механично увреждане на тъканите на раменната става. Други причини провокират бавното развитие на патологичния процес и постепенното намаляване на инервацията на мускулните влакна в горните крайници.

Признаци на прищипване

Ако нервът е притиснат под мишницата, тогава, като правило, пациентите са загрижени за следните клинични явления:

• силна болка, предимно пареща, в ръката;
• изтръпване на цялата ръка или част от нея;
• нарушена подвижност на крайниците;
• подуване;
• неволни мускулни потрепвания, спазми, конвулсии;
• нарушение на температурното възприятие;
• усещане за "настръхване".

Аксиларният нерв инервира само два мускула, така че единият от тях, ако се развие невропатия, може да поеме част от функциите на другия. Благодарение на това засегнатият крайник запазва предишната си подвижност. Само невролог може да открие нарушение в такива ситуации чрез специализирани тестове.

При поставяне на диагноза и разработване на режим на лечение е важно да се разграничат невропатията и невритът. Първото нарушение се причинява от прищипани нервни окончания. Поради тази причина, освен намалена подвижност, се наблюдава отслабване на мускулните влакна на горния крайник и нарушена чувствителност на кожата. Без адекватно лечение се развива атрофия на местните тъкани поради нарушена нервна проводимост.

Невритът е възпаление в този случай на аксиларния нерв, следователно, в допълнение към горните симптоми, са възможни следните явления:

• образуване на трофични язви;
• синя кожа;
• повишена чупливост на ноктите;
• суха кожа;
• локално изпотяване и алопеция;
• появата на пигментни петна.

Увреждането на двигателните влакна води до пареза или парализа на крайника. Също така е възможно мускулната тъкан да отслабне.

Невропатията се характеризира с по-леки симптоми.

При неврит, освен изтръпване и болка, пациентът изпитва трудности при повдигане на засегнатия крайник.

Намаляване на чувствителността се отбелязва само по протежение на проекцията на аксиларния нерв. Тази характеристика ни позволява да разграничим вида на въпросния неврит от други видове разстройство.

Диагностика

Увреждането на аксиларния нерв причинява симптоми, характерни за различни видове невропатии и синдроми, така че ще е необходимо цялостно изследване за локализиране на патологичния процес.

Диагностиката на пациента започва със събиране на информация за възможните причини за невропатия или неврит. След това се извършва специфичен тест за оценка на чувствителността на кожата на засегнатия крайник и подвижността на ръката. Ако е необходимо, се предписва електромиография за оценка на текущата нервна проводимост. За да се определят причините за патологията, се използват MRI, CT, кръвни изследвания и други диагностични процедури.

Традиционна терапия

Тактиката за лечение на невропатия на аксиларния нерв се разработва, като се вземат предвид както естеството на лезията, така и характеристиките на провокиращия фактор.

Лечението на неврит на аксиларния нерв се извършва с помощта на противовъзпалителни и аналгетични мехлеми. Тези лекарства временно облекчават основните симптоми. Допълнително се предписват витамини от група В, които възстановяват нервната проводимост.

Ако е необходимо, се използват спазмолитици за нормализиране на мускулната функция.

При интензивна болка се препоръчва прием на нестероидни противовъзпалителни (на базата на ибупрофен) или аналгетици (Spazmalgon, Baralgin и други) под формата на таблетки. При обостряне на невропатията проблемните зони се третират с мехлеми с охлаждащ ефект. През този период е забранено използването на нагревателни агенти.

По време на ремисия се препоръчват затоплящи средства, тъй като подобряват микроциркулацията на кръвта в проблемната област и нормализират метаболизма между тъканите. В напреднали случаи се предписват успокоителни или антипсихотици за облекчаване на болката.

При тумори и сложни фрактури се предписва операция. При патологии на ендокринната система пациентът трябва да приема хормонални лекарства.

Други лечения

В случай на обостряне на неврит на аксиларния нерв се предписват физиотерапевтични процедури:

• PeMP;
• диадемични течения;
• интерферентни токове.

На етапа на ремисия вместо тези процедури се използва електрическа стимулация на засегнатите мускули. Използването на физиотерапевтични мерки може да възстанови нервната проводимост, да премахне отока, да повиши тонуса на местните тъкани и да спре развитието на атрофия.

Допълнително предписано:

• акупунктура;
• парафинови и кални апликации;
• лазерна пункция.

Добър ефект има масажът. След тази процедура притокът към третираната зона се увеличава, като по този начин се подобрява тъканният метаболизъм. Масажът на раменната става по време на обостряне е забранен, тъй като ефектът му има обратен ефект и състоянието на пациента се влошава.

Усложнения

Естеството и характеристиките на усложненията след невропатия на аксиларния нерв зависят от степента на увреждане на тъканите в раменната става.

В 80% от случаите след нараняване проводимостта на тъканите се възстановява без външна намеса.

При други пациенти може да има намаляване на чувствителността на кожата по протежение на проекцията на аксиларния нерв, мускулна слабост и ограничена подвижност на крайника (пареза). В тежки ситуации се развиват парализа, трофични язви или атрофия на тъканите.

Аксиларният нерв се засяга най-често при изкълчване на раменната става, по-рядко при нараняване с патерица. Клиничната картина на лезията се характеризира с пареза или парализа на делтоидния мускул (атрофия, невъзможност за повдигане на ръката до хоризонтално ниво във фронталната равнина), както и нарушение на чувствителността в областта на раменната става и външната повърхност на горната трета на рамото.

Целта на физиотерапията е да се намали тежестта на възпалението и подуването в областта на инервацията на аксиларния нерв, да се подобри неговата проводимост, да се намали атрофията, да се повиши тонуса и контрактилитета и да се възстанови функционалната активност на паретичните мускули.

В острия период на заболяването предписва

E.p.UHF напречно на раменната става” в нетермична или нискотермична дозировка (изходна мощност - 15-40 W). Продължителността на експозицията е 10-15 минути. K>-* лечение - 6-10 процедури, дневно;

PeMP (устройство "Polyus-1") на раменната става. Два цилиндрични индуктора са монтирани един срещу друг с еднакви полюси. Магнитна* индукция - 25-35 mT. Продължителност на експозицията - 15-20 минути. Курс на лечение - 6-10 процедури, ежедневно;

SMV (устройство "Luch-58", "Luch-11") w раменна става. Излъчвателят с диаметър 11 см е монтиран с разстояние от 5 см последователно отпред и отзад. Мощност - 20 W, или 1 - 3-та позиция на превключвателя. Продължителността на експозиция е 5-8 минути на поле. Курс на лечение - 6-10 процедури, ежедневно;

UVR (UV - облъчване) на раменна става в еритемна доза, започвайки с 2 биодози и увеличавайки интензитета с 1 биодоза при следващо облъчване. Курсът на лечение е 3-4 облъчвания, през ден или два дни по-късно на третото с избледняване на предишния еритем;

Диадинамични токове на раменната става напречно. CP±3-5 мин. Курс на лечение - 6-8 процедури, ежедневно;

Интерферентни токове на раменната става. Две двойки електроди са монтирани на кръст по отношение на раменната става. Постоянна честота - 100-90 Hz, ритмична - 50-100 Hz. Продължителност на експозицията - 10-20 минути. Курсът на лечение е 6-8 процедури.

В подострия период заболяванията включват:

Електрическа стимулация на аксиларния нерв и паретичните мускули. Електроди с размери 2,5x2,5 cm са монтирани на следните двигателни точки: 1-во поле

Аксиларен нерв - странично коремче на делтоидния мускул; 2-ро поле - латерално коремче на делтоидния мускул - преден назъбен мускул.

Параметрите на тока се избират в зависимост от състоянието на електрическа възбудимост. При количествени промени и реакция на частична дегенерация от тип А се провежда електростимулация с експоненциални или правоъгълни токове.

Ширина на импулса - 1-5 ms, честота

100-70 Hz, брой модулации в минута

8-12), диадинамичен DV (продължителност на периода 6 s), SMT на устройства sAmplipulse (променлив режим, тип работа II, честота - 70-30 Hz, дълбочина на модулация - 75%, продължителност на импулси и импулси - 2-3 s ) и „Стимул“ (променливи токове под формата на изблици и паузи, правоъгълна форма на импулса, продължителност на изблиците и паузите - 2,5-5 s).

Силата на тока за всички видове въздействия е до получаване на типична контракция със средна сила. Продължителността на електростимулацията е 3 минути на поле 3 пъти с интервал от 1 минута. Курсът на лечение е 15-20 процедури, всеки ден.

В случай на реакция на частична дегенерация от тип B, електрическата стимулация се извършва с токове: експоненциални или правоъгълни (продължителност на импулса - 50 ms, честота - 10 Hz, брой модулации в минута - 6-8), диадинамични токове (продължителност на периода). - 12 s), коригиран SMT на устройства "Amplipulse" (тип II, честота 30 Hz, дълбочина на модулация - 75%, продължителност на импулси и паузи

2-3 s) и „Стимул“ (режим на изпращане, форма на импулса с разширен фронт, продължителност на изблиците и паузите - 5-10 s). Сила на тока за всички видове въздействия - до получаване на типични минимални контракции. Продължителност на експозицията -

1-2 минути на терена 3 пъти с интервал от 2 минути. Курсът на лечение е 20-40 процедури или повече, ежедневно.

В случай на пълна реакция на дегенерация, електрическата стимулация се извършва през 36-месечния период преди зашиването на нерва и започва 10-12 дни след зашиването. Токът е експоненциален, продължителност - 50 или ".L ms, честота - 10 или 5 Hz. Броят на модулациите за 1 минута е 4-6. За стимулиране на импулса се използва и ритмичен постоянен ток. Сила на тока - до ■" получават се минимални контракции Продължителност на въздействието - 1-2 минути 3 пъти

2 минути интервали. Курсът на лечение е 60-80 процедури или повече, ежедневно.

В комбинация с електрическа стимулация означава:

Упражняваща терапия, масаж на мускулите на раменния пояс. Курс на лечение - 10-20 процедури, ежедневно;

Апликации с парафин (48-52 °C), озокерит (46-48 °C), кал (40-42 °C) върху раменната става при липса на изразени сензорни нарушения. Продължителност на експозицията - 20-30 минути. Курсът на лечение е 10-15 процедури, ежедневно или през ден;

Лазерна пункция на ТА на аксиларния нерв и сегментарни зони (4-6 точки). Интензитет (PPM) - 1-2 mW/cm2, експозиция - 2 минути на точка. Курсът на лечение е 10-15 процедури, всеки ден.