След остъргване на останките от феталното яйце, ултразвуково изследване. Остатъци от оплодената яйцеклетка след медицинско прекъсване на бременността

А.Диагностика

1. Клинична картина.Изгонване на части яйцеклеткапридружен от кървене и спазми болкадолната част на корема. И пациентите, и лекарите могат да объркат кръвните съсиреци с части от оплодената яйцеклетка. При изследване в огледала се определя изглаждането на шийката на матката, а при бимануално изследване се определя отварянето на вътрешния фаринкс, част от оплоденото яйце във влагалището или в цервикалния канал. За да оцените загубата на кръв, разберете дали пациентът е имал замайване или припадък при изправяне и оценете постуралните промени в сърдечната честота и кръвното налягане.

2. Лабораторни изследвания

А.Общ кръвен тест (ако остра загуба на кръвне винаги отразява неговата степен).

b.Определяне на Rh фактор.

V.При силно кървене, ортостатична хипотония и тахикардия се определят от кръвната група и Rh фактора.

Ж.В случай на повторен аборт се извършва цитогенетично изследване на останките от феталното яйце.

IN.Лечение

1. Първи събития.При силно кървене монтирайте венозен катетърголям диаметър (най-малко 16 G) и инжектирайте 30 единици окситоцин в 1000 ml лактатен разтвор на Рингер или физиологичен разтворсъс скорост 200 ml/час или по-висока (в ранна бременност матката е по-малко чувствителна към окситоцин, отколкото в късна бременност). Тъй като окситоцинът има антидиуретичен ефект, отделянето на урина може да намалее по време на инфузия. В тази връзка инфузията се спира веднага след спиране на кървенето. Абортът се използва за бързо отстраняване на достъпните части на оплоденото яйце от цервикалния канал и неговата кухина, след което кървенето, като правило, спира. След като състоянието на пациента се стабилизира, те започват да отстраняват останалото фетално яйце.

2. Отстраняване на остатъците от оплодената яйцеклетка

А.Техника на работа.Пациентът се поставя на гинекологичен стол, покрийте със стерилни чаршафи (както при раждане) и въведете успокоителни. Ако е възможно да се извърши обща анестезиялипсват, се прилага петидин, 35-50 mg IV за 3-5 минути. По време на инфузията се следи дихателната честота, ако тя е понижена, се прилага налоксон, 0,4 mg IV болус.

Шийката на матката се разкрива със спекулум. Вагината и шийката на матката се третират с разтвор на повидон-йод. Извършва се парацервикална блокада с 1% разтвор на хлоропрокаин. С помощта на игла 20 G (игла за лумбална пункция) анестетикът се инжектира под лигавицата на страничните вагинални сводове на 2, 4, 8 и 10-ия час (по 3 ml във всяка точка, общо 12 ml). За да се избегне попадането на анестетика в голям съд след пробиване на лигавицата, буталото на спринцовката се издърпва леко в обратна посока. При бързо въвежданеПациентът може да изпита шум в ушите или метален вкусв устата. Бимануалното изследване определя размера и положението на матката. Шийката на матката се хваща от два чифта форцепс за предната устна и се спуска до входа на влагалището. Посоката на цервикалния канал се определя с маточна сонда. Ако е необходимо, цервикалният канал се разширява с помощта на дилататори Hegar или Pratt до числото на дилататора (в милиметри), съответстващо на гестационната възраст (в седмици). Например в 9 седмица от бременността се използват разширители на Hegar до No9. Отстраняването на остатъците от оплодената яйцеклетка започва с вакуумна аспирация, тъй като тя намалява кръвозагубата и е по-малко травматична. Диаметърът на дюзата на вакуумното устройство трябва да бъде с 1 mm по-малък от номера на разширителя. За да се избегне перфорация, дюзата се вкарва само до средата на маточната кухина. След вакуумна аспирация маточната кухина се остъргва с остра кюрета.

b.Перфорация на маткатаобикновено се появява след 12-14 седмици от бременността. Лечението на перфорация зависи от нейната локализация, наличие или липса вътрешен кръвоизлив, както и с какво е направена перфорацията и дали са отстранени остатъците от оплодената яйцеклетка. Перфорацията от дюзата на вакуумно устройство често е придружена от увреждане вътрешни органи. В случай на перфорация по средната линия с дилататор, маточна сонда или кюрета, нараняване големи съдоверядко се случва. За да се изключи кървене и перитонит, е показано наблюдение за 24-48 часа, страничната перфорация може да бъде придружена от увреждане на маточната артерия или нейните клонове. Показана е лапароскопия. Ако не се отстранят остатъците от оплодената яйцеклетка е необходима намесата на опитен лекар. Кюретажът се извършва под лапароскопски или ултразвуков контрол. Преди повторен кюретаж се прилага окситоцин или метилергометрин.

V.При кюретаж се обръща внимание на малформациите и заболяванията на матката, които могат да причинят спонтанен аборт.

Ж.След остъргване,ако преминава без усложнения, е показано наблюдение в продължение на няколко часа. При голяма кръвозагуба повторете общ анализкръв. Ако състоянието е задоволително, пациентът се изписва. За профилактика инфекциозни усложненияПрепоръчително е да се въздържате от сексуална активност, спринцовки и да не използвате вагинални тампони в продължение на две седмици. При голяма загуба на кръв се предписва перорално железен (II) сулфат. Ибупрофен обикновено се предписва за облекчаване на болката. На жени с Rh-отрицателна кръв се прилага интрамускулно анти-Rh 0 (D)-имуноглобулин. Ако умереното кървене продължава, се предписва метилергометрин, 0,2 mg перорално 6 пъти на ден в продължение на 6 дни. При липса на усложнения изследването се извършва 2 седмици след кюртаж. Ако кървенето се увеличи, болката се появи в долната част на корема или температурата се повиши над 38 ° C, пациентът трябва незабавно да се консултира с лекар. При съмнение за задържане на части от яйцеклетката се прави ултразвуково изследване и повторен кюретаж на маточната кухина. След това, за да се изключи извънматочна бременност, се изследва нивото на бета субединицата на hCG в серума.

d. Психологическа подкрепа . След спонтанен аборт жената често развива чувство на вина и депресия. Важно е да й дадете възможност да изрази чувствата си. С разговори за бъдеща бременностПо-добре е да не бързате. В случай на тежка психологическа травмаНа жената се препоръчва да се свърже с група за психологическа подкрепа.

Съгласно действащото законодателство производство предизвикан абортдо 12 седмици от бременността се допуска без медицински показания - по желание на бременната.

Условия:

1. бременност до 12 седмици;
2. няма признаци на общ инфекциозно заболяванеили възпалителен процесв острия и подострия стадий в областта на таза;
3. първа и втора степен на чистота вагинална флораи т.н.

Подготовка за операция.Преди операцията се изпразват червата и пикочния мехур и се извършва обстоен преглед с две ръце, за да се установи размерът на матката (гестационна възраст), нейното положение, състоянието на шийката на матката и нейния фаринкс, липсата на възпалителни процеси в матката. маточните придатъци, в тазовия перитонеум и тъкани и т.н. Въпрос за Изборът на болкоуспокояващо се решава индивидуално.
Пациентът се поставя на операционната маса; мястото на операцията се подготвя както обикновено.

Техника на работа.Използвайки форцепс (или двузъбец), хванете предната устна на шията; последният изпада. След това цервикалния канал се избърсва със спирт и йод и започва да се разширява със специални инструменти - дилататори на Хегар. Диаметърът на всеки разширител е с 1 мм по-голям от предходния или с 0,5 мм за така наречените получисла.
Разширителите се въвеждат, започвайки с малки размери, в цервикалния канал бавно и внимателно, без сила в посока на маточната кухина. В този случай краищата на дилататорите трябва да преодолеят съпротивлението на вътрешния фаринкс и да се придвижат малко по-дълбоко от последния, без обаче да достигат до дъното на матката. Ако дилататорът срещне значително препятствие от вътрешната ос, то трябва внимателно да се преодолее. За да се избегне внезапно „пропадане“ на дилататора дълбоко в матката показалец дясна ръкатрябва да се притисне към частта, отвъд която не трябва да прониква в матката. След това, като бързо отстраните разширителя, незабавно въведете следващия му половин брой, за да предотвратите свиването на вътрешния фаринкс. При бременност до 10 седмици е достатъчно да се разшири цервикалния канал с разширител № 12 включително, а за 11-12 седмици от бременността - до № 14 включително.

След разширяване на цервикалния канал в маточната кухина до дъното (внимателно!) се вкарва кюрета с тъп край, с която кухината се изпразва от оплодената яйцеклетка. Това се прави внимателно, за да не се перфорира омекналата по време на бременността матка, чрез последователни плъзгащи движения на кюрета по цялата вътрешна повърхност на матката.
При отстраняване на големи парчета е допустимо опитен специалист да използва щипци за аборт (щипци за аборт).
Когато се отстранят големи части от оплодената яйцеклетка, друга по-малка кюрета се вкарва в маточната кухина, която вече е свита до известна степен, с което цялата вътрешна повърхностматката, особено ъглите на тръбите.
Операцията завършва с изтриване вътрешни стениматка с марля, навлажнена с йодна тинктура и поставена в матката с помощта на дълги пинсети. Тампонада на матката и влагалището след тази операция не е необходима.

Възможни усложнения и начин на действие на лекаря при справяне с тях. Перфорация на матката.Перфорация на матката е възможна в самото начало на операцията - при разширяване на цервикалния канал. В повечето случаи шийката на матката е перфорирана и се създава "фалшив тракт", който прониква в периутеринната тъкан. Полученият ретроперитонеален хематом, понякога обширен, може да нагнои и да причини септично заболяване.

Най-често матката се перфорира с кюрета по време на изпразването на маточната кухина от оплоденото яйце. В този случай кюрета прониква през перфорацията в коремната кухина. Ако операторът не забележи настъпилата перфорация, кюрета може да нарани органи. коремна кухина. Понякога, с движенията на кюрета, червата или оментума се изтеглят в маточната кухина и дори се отстраняват от цервикалния канал навън. Особено обширни увреждания се наблюдават, когато матката е перфорирана и коремните органи са захванати от щипци за аборт - щипка за аборт, която понякога се използва за извличане на плода.
Можете да подозирате перфорация на матката по време на операцията чрез „пропадане“ на инструмент, поставен в матката (кюрета, щипка за аборт) дълбоко в коремната кухина, както и силна болкаизпитан от пациента по време на кюретаж в резултат на травма, причинена на серозните мембрани на коремните органи.
Веднага след като се подозира или установи перфорация на матката, всички манипулации, свързани с операцията, трябва да бъдат спрени; Веднага трябва да се отвори коремната кухина, коремните органи да се прегледат внимателно и след това да се извърши съответната операция. Допустимо е да се въздържате от спешна трансекция само в случаите, когато е направена перфорация в самото начало на операцията с дилататор или сонда (последната понякога се използва по време на операции за аборт, за да се определи посоката и дължината на маточната кухина). В такива случаи операцията също се спира незабавно. Пациентът се лекува консервативно и при поява на признаци на перитонеално дразнене незабавно се извършва трансекция.

Оставяне на остатъците от оплодената яйцеклетка в матката.Това обикновено се открива в постоперативен периодпоради кървене от матката и недостатъчно обратно развитие.
Опасността от това усложнение се състои в това, че в резултат на продължително, макар и слабо кървене, пациентът става анемичен.
В допълнение, лесно се развиват инфекциозни остри възпалителни процеси на гениталните органи, перитонеума и тазовата тъкан, понякога перитонит и сепсис и много рядко - хорионепителиом.

След като се установи наличието на остатъци от оплодената яйцеклетка в матката, матката незабавно се кюретира повторно (reabrasio cavi uteri), ако няма противопоказания за тази операция. Полученото изстъргване се подлага на хистологично изследване.

Оставяне на неразрушена оплодена яйцеклетка в матката.Това усложнение се наблюдава в случаите, когато операцията за изкуствено прекъсване на бременността се извършва през първите 4-5 седмици от бременността, т.е. когато размерът на яйцеклетката е много малък. IN подобни случаиоплодената яйцеклетка може да не попадне в обхвата на действие на кюрета и да остане неунищожена.
Впоследствие оплодената яйцеклетка се изхвърля спонтанно от матката (спонтанен аборт), но може да продължи да се развива; тогава бременността завършва с раждане.

Атония на матката и свързаното с нея обилно кървене могат да възникнат в следните случаи:

• по време на имплантиране на оплодената яйцеклетка в провлака на матката, където контрактилитетът на мускулите на последната е слабо изразен (имплантирането на яйцеклетката в лигавицата на цервикалния канал е особено опасно, т.е. по време на цервикална бременност);
• при многораждали жени с анамнеза за многократно продължително сложно раждане, следродилни заболявания, както и чести, един след друг, спонтанни аборти;
• по време на бременност за период от 13-16 седмици включително, т.е. когато мускулите на матката са най-отпуснати (в такива случаи изкуственият спонтанен аборт е противопоказан независимо от метода на операция и може да се извърши само ако има жизненоважни показания за то).

(модул direct4)

При всеки случай на кървене от матката по време на изкуствен спонтанен аборт или след него, преди всичко трябва да се има предвид възможността за оставяне на остатъци от оплодената яйцеклетка в матката.
Следователно маточната кухина в такива случаи трябва да се провери отново с кюрета; само след като се уверят, че в матката няма остатъци от оплодената яйцеклетка и децидуа, те прибягват до мерки за борба с атоничното кървене.

Изкуствено прекъсване на бременността по медицински причини в по-късните й етапи

При бременност от 16-24 седмици или повече, когато изкуствено прекъсване на бременността може да се извърши само при наличие на особено сериозни показания, методите на избор са вагинално цезарово сечение и метройриз, а при специални случаи- така нареченото малко цезарово сечение, извършвано чрез трансекция.
Вагинално цезарово сечение (според Yu. A. Leibchik)
Началото на операцията е същото като при операцията за изкуствено прекъсване на бременността в ранните етапи. Дилатацията на маточната шийка се извършва с разширители Hegar до No 1.2. Последният дилататор се оставя в цервикалния канал. Допълнително във влагалището се вкарват странични пластинчати спекулуми, шийката на матката се изтегля към себе си и надолу и се прави дъговиден разрез със скалпел в лигавицата на предния влагалищен форникс на 2-3 cm от външния отвор, под границата пикочен мехур. Последният се отстранява тъпо нагоре, докато стане видима лъскава утерозикална гънка на перитонеума, обикновено разположена над вътрешния фаринкс. За да се избегне увреждане на тази гънка и стената на пикочния мехур, между нея и шийката на матката се поставя пластинчат спекулум.
След това предната стена на матката се дисектира по протежение на дилататора, оставен в шийката на матката, отстъпвайки на 1,5-2 cm от външния фаринкс. Удължавам разреза с ножица! нагоре отвъд вътрешния фаринкс в полезрението. Краищата на разреза на врата се хващат с форцепс и се изтеглят надолу. В лумена на дупката, създадена на шията, е показана амниотичен сак, който *се отваря веднага. След това форцепсът се отстранява. Операторът вкарва два пръста в маточната кухина и с помощта на външна ръкатърси и хваща крака на плода, обръща го върху крака и го отстранява с перфорация на следващата глава (със скалпел). Ако въртенето е неуспешно, плодът се хваща с аборт под контрола на пръсти, разположени в матката, и се отстранява на части. След това с пръсти, вкарани в маточната кухина, операторът отделя и отстранява плацентата, след което изстъргва останалите вили и децидуа с тъпа кюрета.
черупки.
Особено внимателно с кюрета се проверяват маточните ъгли, където най-често се задържат остатъците от плацентарна тъкан. В случай на кървене ерготинът се инжектира в шийката на матката.
Целостта на шийката на матката се възстановява чрез налагане на възли от катгутов конец по краищата на разреза, като се започне от горния му ъгъл. След това ръбовете на лигавицата на разчленения преден вагинален свод се свързват с непрекъснат кетгутов шев. В следоперативния период се предписват контракции на матката.

Метрайриз

Недостатък на вагиналния цезарово сечениее белег на шийката на матката, който може да причини възпаление, дълбоко разкъсване на шийката на матката по време на следващи раждания и други усложнения.

Ето защо много акушер-гинеколози (K.K. Skrobansky, N.A. Tsovyanov и др.) Имат отрицателно отношение към него и предпочитат безкръвно разширяване на цервикалния канал (след предварително разширение с дилататори на Hegar до № 12-14) чрез въвеждане на metreirinter в маточната кухина . Недостатъкът на тази операция е дългият (средно около ден) престой на metreirinter в матката и свързаният с това риск от инфекция. маточна кухина. Рискът от инфекция се намалява при навременно приложение на пеницилин. Тук е уместно да се спомене, че благодарение на гениалния дизайн на metreirinterter, предложен от I.M. Starovoytov, става възможно периодичното инжектиране на разтвор на пеницилин в маточната кухина през metreirinterter.

Транстекално приложение на течности
Транстекално приложение на течности (физиологичен разтвор), предложено от М. М. Миронов готварска сол, разтвор на риванол 1: 4000 и др.) като метод за прекъсване на бременността в по-късните й етапи не може да се препоръча поради по-честото развитие на инфекция, увреждане на матката и други усложнения, наблюдавани при нея.
В някои изключителни случаи, когато например заедно с прекъсването на бременността трябва да се извърши стерилизация (лигиране или изрязване на тръбите) по специално решение на медицинската комисия, бременността може да бъде прекъсната с малко цезарово сечение чрез коремна секция. Техниката на леко цезарово сечение не се различава от операцията, извършена върху жизнеспособен плод.

Операция за отстраняване на оплодената яйцеклетка или нейните остатъци в случай на спонтанен аборт

Подготовка на пациентапреди операция, позицията му върху операционна масаи дезинфекция хирургично полесъщото като при изкуствено прекъсване на бременност от медицински показания.

Техника на работа.Поради факта, че по време на спонтанен аборт цервикалният канал обикновено вече е достатъчно разширен, не е необходимо да го разширявате. Следователно, след спускане на шийката на матката, захваната с форцепс, и избърсване на цервикалния канал с йодна тинктура, в маточната кухина се вкарва кюрета с тъп край, с която оплоденото яйце или неговите остатъци се отстраняват по същия начин, както по време на изкуствен спонтанен аборт.
Ако се окаже, че в цервикалния канал има отделена оплодена яйцеклетка, преди остъргване на стените на маточната кухина, тя се отстранява с кюрета или щипка за аборт (щипка за аборт); последните улавят само тази част от оплодената яйцеклетка, която е видима за окото.