Посттромботична болест. Диагностика

Определянето на проходимостта и функционалното състояние на дълбоките вени е строго задължително не само при вземане на решение за хирургично лечение, но и при всички случаи на медицински и трудов преглед и назначаване на лечебно-профилактични препоръки. Състоянието на дълбоките вени на долните крайници може да се оцени въз основа на следните изследвания:

1. Тестът на Delbe-Perthes (походен тест) се провежда в изправено положение на пациента. Гумен турникет или маншет от устройство за измерване на кръвното налягане се прилага върху крайника, който се изследва в средната трета на бедрото, като стойностите не надвишават 60-80 mm Hg. Пациентът е помолен да ходи бързо или да марширува на място в продължение на 5-10 минути. Ако напрежението на сафенозните вени намалее или те се срутят напълно, дълбоките вени са проходими, тестът се счита за положителен. Ако се появи болка в мускулите на прасеца и сафенозните вени не се изпразват, трябва да се мисли за нарушение на анатомичната полезност на дълбоките вени. В тези случаи е препоръчително да се използва рентгеноконтрастна венография. Тестът на Делбе-Пертес е най-разпространеният, тъй като дава най-достоверна информация за състоянието на дълбоките вени. Марш тестът не винаги може да бъде показателен при функционална клапна недостатъчност на дълбоките и комуникативните вени, запушване на перфорантни вени, което е доста рядко, както и при хора със затлъстяване с изразена подкожна мастна тъкан и индуктивни промени в меките тъкани. В тези случаи се прибягва до модификации на теста на Делбе-Пертес: тест на Махорнер и Окснер, тест на Червяков.
2. Тестът Mahorner-Ochsner включва ходене с турникети, наложени на различни нива: в горната, средната и долната трета на бедрото. Ако дълбоките вени са проходими и комуникиращите вени са здрави, тогава има намаляване на напрежението, а понякога и пълно изчезване на разширените вени.
3. Тестът на Червяков се провежда при тези пациенти, които нямат видими разширени вени. Обиколката на прасеца се измерва на определено ниво, когато е повдигната (1-во измерване), в спуснато положение (2-ро измерване) и след 3 минути ходене с турникет (3-то измерване). Съвпадението на 1 и 3 измервания показва проходимостта на дълбоките вени.
4. Тестът на Иванов. Пациентът е в хоризонтално положение. Изследваният крайник се повдига бавно нагоре, докато повърхностните вени се изпразнят напълно. Определя се ъгълът, образуван от повдигнатия крайник и равнината на кушетката („компенсационният ъгъл“), след което пациентът се изправя и след плътно запълване на разширените повърхностни вени се налага гумен турникет върху средната трета на бедро. Пациентът отново ляга на кушетката, крайникът бързо се повдига до предварително определения „компенсационен ъгъл“ и се наблюдава изпразването на вените. Ако вените бързо се свиват, това показва добра проходимост на дълбоките вени. Ако последните са запушени, не се получава изпразване на повърхностните вени.
5. Тест на Стрелников (метод "маншет"). На пациента се поставя маншет на сфигмоманометър в изправено положение на бедрото или подбедрицата (в зависимост от целта на изследването), налягането в което се регулира до 35-40 mm Hg. В същото време повърхностните вени набъбват. След това пациентът се прехвърля в хоризонтално положение и ако се получи изпразване на повърхностните вени, това означава, че дълбоките вени са проходими. Последните два теста се различават от теста на Delbe-Perthes по това, че не отразяват състоянието на клапите на перфориращите вени и функцията на клапите на дълбоките вени.
6. Тест на Майо-Прат. Пациентът, който е в хоризонтално положение, се превързва плътно с еластична превръзка от пръстите до горната трета на бедрото (или се поставя гумен чорап). След това предлагат ходене за 20-30 минути. Липсата на неприятни субективни усещания показва добра проходимост на дълбоките вени. Ако след дълга разходка се появи силна разпръскваща болка в областта на долната част на крака, тогава е нарушена проходимостта на дълбоката венозна система. Тестът Mayo-Pratt се основава на субективните усещания на пациента, така че неговият резултат не може да се счита за надежден.
7. Лобелинов тест на Фърт и Хейхал. Крайник с разширени вени се превързва с еластична превръзка, елиминирайки възможността за повърхностно кръвообращение. Лобелията се инжектира в една от вените на крака (1 mg на 10 kg тегло). Ако в рамките на 45 сек. Ако не се появи кашлица, пациентът трябва да направи няколко стъпки на място и отново да изчака 45 секунди. Ако не се появи кашлица, можем да предположим, че дълбоките вени са запушени. Това се потвърждава от появата на кашлица след отстраняване на еластичната превръзка в хоризонтално положение.

Принципът на други лекарствени методи не се различава от лобелина. Тези методи са прости, но всички те са много субективни, недостатъчно точни и много често причиняват странични ефекти.

Ако данните от проведените функционални тестове се окажат съмнителни или недостатъчно достоверни, а освен това показват обструкция на дълбоките вени, е необходимо да се прибегне до по-обективни, инструментални методи на изследване. Те включват ултразвукова доплерография, осцилография, плетизмография, капиляроскопия, реовазография, кожна термометрия, радиоиндикация, електромиография, флеботонометрия и др. Рентгеноконтрастните методи се извършват в последния етап на цялостно изследване, когато всички други функционални и инструментални методи не дават резултат. установяване на проходимостта на дълбоките вени и състоянието на клапния апарат.

М.Аверянов, С.Измайлов, Г.Измайлов, М.Кидыкин, Ю.Аверянов

Хронични заболявания на вените на долните крайници,

Специални методи за изследване на вените. При изследване на пациенти с венозни заболявания се използват функционални тестове и инструментални методи на изследване.

Функционални тестове. Всички известни функционални тестове са разделени на три основни групи:

• тестове за клапна недостатъчност на повърхностни вени;
• тестове за клапна недостатъчност на комуникиращи вени;
• тестове за проходимост на дълбоките вени.

1. Тестове за клапна недостатъчност на повърхностните вени (Brody - Troyanov - Trendelenburg, Hackeibruch - Sicard, Schwartz - McKelling - Heyerdahl):

а) Тест на Броди-Троянов-Тренделенбург: пациентът в хоризонтално положение повдига крака си: С поглаждане от стъпалото към слабините се постига максимално изпразване на повърхностните вени. Голямата сафенозна вена в слабините се притиска с пръст или турникет. Пациентът става. Бързо отстранете турникета и наблюдавайте промяната в модела на сафенозните вени. Резултатите от теста се интерпретират по четири начина:

Нулев резултат - бавно пълнене на вените отдолу нагоре (в рамките на 3 s преди отстраняване на турникета и липсата на влияние на отстраняването на турникета върху степента на неговото пълнене, доказва консистенцията на клапите на повърхностните и перфориращите вени;

Положителен резултат е бързото запълване на вените отгоре надолу след отстраняване на турникета. Показва недостатъчност на клапите на голямата вена сафена;

Отрицателният резултат е бързо (за 5-10 s) запълване на голямата сафенова вена, без да се увеличава степента на нейното запълване след премахване на компресията в слабините. Показва некомпетентност на клапите на перфорантните вени;

Двоен положителен резултат е бързото запълване на голямата вена сафена и увеличаване на степента на нейното запълване след спиране на компресията в слабините. Показва комбинация от недостатъчност на клапите на комуникиращите вени, устието и ствола на голямата вена сафена;

б) тест на Hackenbruch-Sicard: проверяващият поставя ръката си върху вената. Пациентът е помолен да кашля. Ако клапите са недостатъчни, се усеща прилив на кръв (положителен резултат от теста);

в) тест на Schwartz-McKelling-Heyerdahl (перкусионно-палпационен тест): пръстите на едната ръка се поставят в областта на разширените вени. С помощта на показалеца на втората ръка се натискат по голямата сафенозна вена в областта на овалната ямка. Ако клапите са некомпетентни, ръката усеща удари (тестът е положителен).

2. Тестове, които разкриват клапна недостатъчност на комуникиращите вени (Pratt-2, Barrow-Cooper-Sheinis, Talman, Fegan):

а) Тест на Pratt-2: при хоризонтално положение на пациента крайникът се превързва с еластичен бинт отдолу нагоре, от стъпалото до слабините. В горната трета на бедрото под лигамента на Poupart се прилага турникет, който притиска повърхностните вени. Пациентът става. Превръзката се отстранява постепенно отгоре надолу, последвана от втора превръзка. В интервалите между превръзките некомпетентните комуниканти се идентифицират чрез изпъкнали вени;

б) Тест на Barrow-Cooper-Shanis, при който пациентът е в хоризонтално положение, три турникета се прилагат върху повдигнатия крак в горната трета на бедрото, над коляното и под колянната става. Пациентът става. Ако комуникантите не успеят, в пространствата между турникетите се виждат подути вени;

в) Тест на Thalmann: с пациента в хоризонтално положение, върху повдигнатия крак се прилага дълъг, широк турникет от мека гума. Разстоянието между завоите трябва да бъде най-малко 5 - 6 см. Подуването на вените в областта, ограничена от турникета, показва наличието на некомпетентни перфоратори. Препоръчително е да поставите турникета 2-3 пъти, като през цялото време променяте позицията му;

d) Тестът на Fegan е предназначен за откриване на дефекти в апоневрозата на мястото на перфораторите. Когато пациентът стои, по кожата се забелязват разширени вени. След това пациентът ляга и повдига крака си. Крайникът се палпира и се определя дефект в апоневрозата. Откритите отвори се натискат с пръст. Пациентът става. Чрез отпускане на пръстите един по един се определя през кой перфоратор се появява ретроградният кръвен поток.

3. Тестове, които разкриват проходимостта на дълбоките вени (Mayo-Pratt, Delbe-Perthes):

а) Тест на Mayo-Pratt (Pratt-1) - пациентът в хоризонтално положение се бинтова с еластичен бинт на целия крак от пръстите до горната трета на бедрото. След това върху слабините се налага гумен турникет, който притиска повърхностните вени. След това пациентът ходи 20-30 минути. При запушване на дълбоките вени се появяват пукащи болки (тестът е отрицателен);

б) тест на Delbe-Perthes (тест на марширане): при изправено положение на пациента се прилага турникет върху горната трета на бедрото. Пациентът ходи 10 минути. При добра проходимост на дълбоките вени сафенозните вени колабират в рамките на една минута (тестът е положителен). При запушване на главните вени се появява пронизваща болка и се увеличава изпълването на сафенозните вени. Трябва да се има предвид, че усещането за тежест в краката при извършване на теста Delbe-Perthes може да бъде причинено и от некомпетентност на комуникиращите вени на долните крайници.

Инструментални методи на изследване. За определяне на обемната скорост на венозния кръвен поток се използва Доплер ултразвук за анализ на структурата на венозната стена - ултразвуково сканиране на вената, включително в две проекции; за изследване на кръвния поток на кожата - лазерна доплерография.

Функционално-динамичната флеботонометрия (флебоманометрия) оценява състоянието на дълбоките вени. Методът се основава на определяне на налягането във венозната система чрез пункция на вената на гърба на крака (по-рано беше предложена пункция на костта на петата). При здрави хора налягането в повърхностните вени е 100 - 120 mmH2O. Чл. Вътрекостното налягане е 87 - 92 mm воден стълб. Чл.

При измерване на налягането в дълбоките вени първо се прилага еластична превръзка върху крака на пациента, легнал по гръб, който притиска повърхностните вени. Манометрията се извършва във вертикално положение на пациента с функционални маневри на Valsalva и мускулно натоварване (10 клякания).

За определяне на венозното налягане се използва воден манометър Waldmann. Нулевата маркировка на манометъра се поставя по долния ръб на големия гръден мускул в аксиларната ямка на субекта. Тази точка съответства на нивото на дясното предсърдие. Първоначалното налягане, налягането по време на маневрата на Валсалва, по време на свиване (систолично покачване) и отпускане (диастолично намаляване) на мускулите на долната част на крака, систолно-диастолния градиент в началото и в края на мускулното натоварване и времето на връщане на определят се венозното налягане спрямо първоначалното. С последователността на клапния апарат на дълбоките и комуникиращите вени, венозното налягане по време на маневрата на Valsalva се увеличава с 10-12%. Систолното и диастолното налягане намаляват с 45-50%, а систолно-диастолната разлика е значително намалена. След мускулно натоварване показанията на налягането постепенно се връщат към първоначалните данни. Разширените вени се характеризират с флебохипертония в долните крайници по време на маневрата на Валсалва. Мускулното натоварване при лица без дисфункция на венозните клапи и мускулната помпа на подбедрицата води до намаляване на венозното налягане с 30-35 mmH2O. Чл. При некомпетентност на клапите както на повърхностните, така и на перфорантните вени, венозното налягане по време на ходене намалява само с 10-25 mm воден стълб. Чл.

Контрастната венография е най-информативният метод за диагностициране на лезии на венозната система. Флебографията се извършва за оценка на състоянието на клапния апарат на дълбоките, комуникиращите и повърхностните вени, за определяне на проходимостта на дълбоките вени Противопоказания за флебография са непоносимостта към йодсъдържащи лекарства, остри бъбречни и чернодробни заболявания. Различават се директна (интравенозна) и индиректна (вътрекостна) венография. Последният в момента практически не се използва. Интравенозната флебография може да бъде дистална (възходяща) - една от вените на стъпалото се пунктира и проксимална (ретроградна, тазова) - перкутанна пункция на обща бедрена вена, голяма вена сафена. Дисталната венография предоставя информация предимно за проходимостта на дълбоките и състоянието на клапния апарат на комуникиращите вени. Проксималната венография също дава възможност да се определи състоянието на клапите на дълбоките вени.

При извършване на дистална венография пациентът е в изправено положение. Тибията е вътрешно ротирана на 45°. За контрастиране на главните вени са достатъчни 40 ml контрастно вещество (Verografin, Urografin, Cardnotrast и др.). При здрав човек вените на долните крайници на рентгенография имат гладки, равни контури с добре дефинирани клапи и умерено разширение на лумена на вените пред тях. Няма отделяне от дълбоките вени към повърхностните вени. Дълбоките вени се изпразват добре и бързо. Клапите на венограмите във фронтална проекция се виждат като два синуса. В страничната проекция клапите са представени от клубообразно разширение на вената.

Радионуклидната флебография дава възможност да се изследва състоянието на венозните съдове чрез инжектиране на 10 - 15 mBq Tc-белязан човешки серумен албумин в повърхностна или дълбока вена в обем от 0,2 ml, последвано от графично регистриране на вълна от радиоактивност на едно ниво или друг. Венозният отток от долните крайници през дълбоките венозни съдове при здрави хора продължава 7,1 - 9,3 s.

Радионуклидната флебосцинтиграфия ви позволява да откриете нивото на тромбоза чрез интравенозно приложение на фибриноген, маркиран с 125 J (100-150 mg вещество с активност 3-5 mBq). Предимството на метода е възможността за регистриране на първоначалното образуване на тромб.

Термографията се основава на запис на инфрачервено измерване с помощта на специално термографско устройство (термовизионна камера). На термограмите разширените вени и некомпетентните вени се идентифицират като светли зони на сив фон.

Контактната електротермометрия на кожата се извършва с електрически термометри (TSM-2; TEMP-1, TEMP-2 и др.). Методът дава информация за температурата на кожата на крайниците.

Изследването на мускулния кръвен поток с помощта на метода на клирънс се основава на определяне на съдържанието на 133Xe в кръвта след интрамускулното му инжектиране (0,1 ml 133Xe с активност от 1500 - 3500 kBq) в проксималната част на предния тибиален мускул. Клирънсът се изследва при покой, физическа активност и исхемия на долния крайник (създаване на компресия в долната трета на бедрото). Клирънсът на 133Xe е в пряка зависимост от интензивността на мускулния кръвоток и в покой е 1,6 - 2,8 ml/min.

Изследването на транскапилярния обмен с помощта на метода на венозния градиент, полярография и фотопигментометрия дава информация за състоянието на микроциркулацията в крайниците.

Ендоскопското изследване на вените (веноскопия) се използва за определяне на местоположението на големи венозни клонове, венозни клапи, комуниканти и за оценка на състоянието на клапите.

CT и MRI са информативни при диагностицирането на патологията на главните венозни съдове, предимно вена кава, субклавиална и илиачна. Стойността на методите се увеличава, когато се усъвършенстват чрез контрастиране на венозните съдове.

За диагностика на венозни заболявания се използват и лимфография, реовазография, капиляроскопия, осцилография и други изследователски методи.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

12808 0

Проверка и функционални тестове

Диагностиката на първичните разширени вени на сафенозните вени в повечето случаи не е трудна. Прегледът трябва да започне с анамнеза. Изследването на долните крайници се извършва в изправено положение на пациента. Палпацията на вените позволява да се установи степента на лезията, естеството и степента на разширение на сафенозните вени, наличието на трофични нарушения, разликата в обема на крайниците и температурата на кожата.

За всеки пациент е необходимо да се определи:

1. Локализация и степен на лезията.

2. Функционалната способност на клапния апарат в системата на големите и малките сафенозни вени.

3. Състояние на комуникиращите вени.

4. Естеството (първично или вторично) и тежестта на разширените вени.

5. Функционалност на дълбоките вени на долните крайници.

6. Степен на тежест на трофичните нарушения.

7. Оценка на общото състояние на пациента, възможността и обема на операцията и метода на обезболяване.

Функционалното състояние на клапния апарат на вените се определя с помощта на различни функционални тестове. Най-широко използвани в клиничната практика са тестовете на Броди-Троянов-Тренделенбург, Хакенбрух-Сикарт, Прат и Делбе-Пертес. Те са лесни за изпълнение и най-информативни в сравнение с други функционални тестове.

Тестът на Броди-Троянов-Тренделенбург определя състоянието на остиалните клапи, клапния апарат на сафенозните и комуникиращите вени. Пациентът се поставя хоризонтално, кракът се повдига до пълното изпразване на вените. Точно под ингвиналната гънка се прилага турникет, притискайки сафенозните вени, след което пациентът се прехвърля във вертикално положение и се наблюдава естеството на пълнене на вените. При оценката на тази проба има четири критерия: положителен, отрицателен, двойно положителен и нулев резултат от пробата. Бавното пълнене на вените при прилагане на турникет и бързото пълнене отгоре надолу след отстраняване на турникета показва функционална недостатъчност на клапите на голямата сафенова вена и преди всичко на остиалната клапа. Това е положителен резултат от теста. Тестът се счита за отрицателен, ако с турникет, приложен във вертикално положение на пациента, вената бързо (10-12 s) се напълва с кръв отдолу нагоре и отстраняването на турникета не увеличава нейното пълнене. Това е доказателство за недостатъчност на клапния апарат на комуникиращите вени със задоволителна функция на клапите на голямата вена сафена. Двоен положителен резултат от теста ще се получи, когато сафенозните вени се напълнят бързо преди отстраняването на турникета и след отстраняването му напрежението на вените се увеличава, което се дължи на недостатъчност на сафенозните и комуникиращите венозни клапи. Ако резултатът от теста е нула, вените бавно се изпълват отдолу нагоре, когато турникетът се постави, и отстраняването му не причинява напрежение във вените. Тази картина се наблюдава при запазване на клапния апарат на сафенозните и комуникативните вени.

За да се определи функционалното състояние на клапите на малката сафенозна вена, трябва да се приложи турникет към горната трета на крака. Оценката на резултатите от теста се извършва по същия принцип.

Консистенцията на клапния апарат на дълбоките и сафенозните вени може да се определи с помощта на теста на Hachenbrach-Sicard „натискане на кашлицата“. Когато пациентът кашля (във вертикално положение на пациента - тестът на Hackenbruch, в хоризонтално положение - тестът Si-kara), се отбелязва тласък в проекцията на вената чрез палпация или при преглед поради предаването на повишена налягане в дисталната посока на вената.

Функционалното състояние на комуникиращите вени също се определя чрез двулентовия тест на Pratt (G.H. Pratt, 1941). Прави се по следния начин. След изпразване на сафенозните вени, при хоризонтално положение на пациента, се прилага венозен турникет под ингвиналната гънка и кракът се превързва с еластична превръзка от пръстите до турникета. След това пациентът се прехвърля във вертикално положение. Превръзката се отстранява бавно отгоре надолу. Когато крайникът се освободи от превръзката, се прилага контра-еластична превръзка, притискаща сафенозните вени. Разстоянието между превръзките трябва да бъде 5-7 см. В тази област на крайника се отбелязват комуникиращи вени, чието местоположение се разпознава от изпъкнал венозен възел или ствол. Изследването се провежда в целия крайник.

Консистенцията на дълбоките вени и тяхната проходимост се разкриват чрез маршируващия тест на Delbe-Perthes (Delbet-Perthes, 1897). Когато пациентът стои, турникетът се прилага върху горната трета на бедрото или горната трета на крака, притискайки сафенозните вени. След това пациентът ходи или марширува на място. Обикновено разширените вени се изпразват в рамките на една минута. Избухваща болка в крака и повишено напрежение в сафенозните вени (отрицателен тест) показват нарушение на проходимостта на дълбоката и функционална недостатъчност на клапите на комуникиращите вени.

Тест на Fegan (W.G. Fegan, 1967) - когато пациентът е във вертикално положение, се отбелязват разширени вени, а след това в хоризонтално положение в тези области се палпират и притискат с пръсти дефекти във фасцията, след което пациентът се прехвърля в вертикално положение, пръстите последователно освобождават натиснатите отвори във фасцията. Появата на признаци на ретрограден кръвен поток показва наличието на некомпетентна комуникативна вена на това място.

Провеждането на изброените функционални тестове е задължително при преглед на пациенти с разширени вени на долните крайници.

Флебография

Функционалните изследвания не винаги дават достатъчно ясна картина за състоянието на дълбоката венозна система на крайника и не позволяват да се реши възможността за хирургично лечение. В такива случаи е показана венография.

Рентгеноконтрастната венография при разширени вени на долните крайници у нас е използвана за първи път през 1924 г. от S.A. Reinberg, който предложи инжектиране на 20% разтвор на стронциев бромид в разширени вени. V. Drachar (1946) е първият, който извършва венография на долните крайници чрез инжектиране на уроселектат в медиалния малеол. Впоследствие вътрекостната венография е подобрена от V.N. Шанис (1950-1954) и Р.П. Аскерханов (1951-1971), но този метод не е широко използван поради честото развитие на остеомиелит и други усложнения.

В момента има много техники за извършване на флебография. В повечето случаи контрастното вещество се прилага интравенозно. Трябва обаче да се помни, че рентгеноконтрастният метод не винаги е безопасен за пациента, а за разширените вени има свои строги показания. Трябва да се използва, когато всички известни клинични тестове и неинвазивни методи на изследване не позволяват да се изясни диагнозата.

Флебографията е от особено значение при постоперативни рецидиви на разширени вени на сафенозните вени. Редица автори (I.I. Zatevakhin et al., 1983; L.V. Poluektov, Yu.T. Tsukanov, 1983; R.I. Enukashvili, 1984; M.P. Vilyansky et al., 1985) считат за задължително провеждането на флебографско изследване в случай на рецидиви. на разширени вени. Г.Д. Константинова и др. (1989) показват, че венографията е подобрила диагностиката на различни форми на увреждане на вените на долните крайници с 80%. Според К.Г. Абалмасова и др. (1996), в случай на рецидив на разширени вени и различни видове клапна недостатъчност на вените, флебографският метод има почти 100% информационно съдържание.

Ние вярваме, че в случай на рецидиви на заболяването, венографията е показана в случаите, когато изследването на пациента и функционалните изследователски методи не установяват ясно причината за рецидива и когато е необходимо да се реши въпросът за коригиране на клапната недостатъчност на дълбоки вени. Методите за венографско изследване и мерките за предотвратяване на възможни тромботични усложнения са описани подробно в главата „Посттромботична болест“. Интравенозната функционално-динамична флебография, както бе споменато по-горе, е най-информативна. При липса на подходящо оборудване може да се използва дистална асцендентна венография с пациента в хоризонтално положение. Контрастното вещество се инжектира през сафенозните вени на гърба на стъпалото или през дълбоките вени, разположени зад медиалния малеол. Количеството въведено рентгеноконтрастно вещество се взема в размер на 1 ml на 1 kg телесно тегло на пациента. Обикновено за получаване на ясен образ на венозната система на един крайник с еднократно инжектиране са достатъчни 40,0-50,0 ml 50% разтвор на контрастно вещество. При извършване на вертикална ретроградна феморална венография количеството на контрастното вещество може да се намали до 10,0-20,0 ml. Предотвратяването на тромботични усложнения след изследването е задължително.

Основният ангиографски симптом на разширени вени (Ю.Т. Цуканов, 1979-1992) е ограничено или широко разпространено разширение на лумена на вените при липса на признаци на тяхното унищожаване. Вътрешните контури на съдовете са гладки, ясни, няма стенози и оклузии. Заболяването се характеризира с множество дилатации, обхващащи значителна част или цялата венозна система на крайника. Критерий за степента на разширяване на дълбоките вени на крака може да бъде сравнение на техния диаметър с ширината на фибулата, чийто излишък показва значителна ектазия на вените.

Според Г.Д. Константинова и др. (1976 и 1989), характерни ангиографски признаци на разширени вени са слаб контраст на клапите на главните вени и намаляване на техния брой. Дълготрайното контрастиране на дълбоките главни вени и бавната евакуация на контрастното вещество, открити по време на флебоскопия, също могат да бъдат патогномонични за разширените вени. Тези процеси се основават на нарушаване на способността за евакуация на ектатични дълбоки вени и намаляване на функцията на мускулната помпа на долния крак. Рентгеновите признаци на увреждане на илиачните вени са тяхното удължаване, изкривяване, S-образна деформация (L.V. Poluektov, Yu.T. Tsukanov, 1983). Симптомът на хоризонталния рефлукс, който се наблюдава в стадия на суб- и декомпенсация на заболяването, се дължи на некомпетентността на комуникиращите вени. Недостатъчността на клапния апарат на дълбоките вени се проявява най-ясно под формата на симптом на вертикален рефлукс (R.P. Zelenin, 1971; E.P. Dumpe et al., 1974; и др.). Ретроградната вертикална флебография дава възможност да се прецени не само степента на патологичния рефлукс, но и състоянието на клапните клапи. Ако контурите им се проследят, възниква относителна клапна недостатъчност. Ако контурите на синусите на клапите не могат да бъдат открити, тогава е по-вероятно анатомичната непълноценност на клапите, което показва невъзможността за тяхната пълна екстравазална корекция.

Ултразвукови методи

Ултразвуковите изследователски методи, както беше споменато по-горе, са от голямо значение във флебологичната практика. В случай на разширени вени, за да се определи жизнеспособността на останалите клапи, състоянието на клапния апарат на сафенозните и комуникационните вени, да се установи проходимостта на дълбоките главни вени и да се оцени ефективността на извършената хирургична корекция, те са основните и могат напълно да заменят рентгеново контрастно изследване. Възможностите на ултразвуковите методи са описани в главата „Посттромботична болест“, така че няма нужда да се спираме по-подробно на този въпрос тук.

Други изследователски методи (реовазография, лимфография, флеботонометрия и др.) При диагностицирането на разширени вени са спомагателни и се извършват при подходящи показания.

Диференциална диагноза

В повечето случаи разпознаването на първичните разширени вени на долните крайници не представлява особена трудност. Трябва да се изключат заболявания, които клинично приличат на разширени вени. На първо място, необходимо е да се изключат вторични разширени вени, дължащи се на хипоплазия и аплазия на дълбоките вени (синдром на Klippel-Trenaunay) или предишна дълбока венозна тромбоза, наличието на артериовенозни фистули при болестта на Parkes Weber-Rubashov (P.F. Weber, 1907; С. М. Рубашов, 1928 г.).

Посттромботичната болест се характеризира с увеличаване на обема на крайника поради дифузен оток; кожата на крайника има цианотичен оттенък, особено в дисталните части; разширените сафенозни вени имат разпръснат вид и техният модел е по-изразен на бедрото, в областта на слабините и на предната коремна стена.

Синдромът на Klippel-Trenaunay (M. Klippel, P. Trenaunay, 1900), причинен от аплазия или хипоплазия на дълбоките вени, е много рядък, появява се в ранна детска възраст и постепенно прогресира с развитието на тежки трофични нарушения. Разширените вени имат нетипична локализация по външната повърхност на крайника. По кожата има пигментни петна под формата на „географска карта“, хиперхидрозата е изразена.

Болестта на Паркс Вебер-Рубашов се характеризира с удължаване и удебеляване на крайника, атипична локализация на разширени вени; вените често пулсират поради изтичане на артериална кръв; Има хиперхидроза, хипертрихоза, наличие на пигментни петна като "географска карта" по цялата повърхност на крайника, често по външната повърхност на таза, по стомаха и гърба, хипертермия на кожата, особено над разширените вени, артериализация на венозна кръв. Заболяването се проявява в ранна детска възраст.

Прат (G.H. Pratt, 1949), Piulachs и Vidal-Barraquer (P. Piulachs, F. Vidal-Barraquer, 1953) разграничават "артериални разширени вени", при които разширените вени са следствие от функционирането на множество малки артериовенозни фистули. Тези фистули са вродени по природа и се отварят по време на пубертета, бременност, след нараняване или прекомерен физически стрес. Разширените вени се локализират най-често по външната или задната повърхност на крака или в задколянната ямка. Клапанният апарат на сафенозните главни вени при тази форма на разширени вени може да бъде богат. След операция разширените вени бързо се повтарят и по правило радикалното лечение на тази форма на разширени вени е невъзможно.

Аневризмалната дилатация на голямата сафенозна вена в устието трябва да се диференцира от феморалната херния. Венозният възел над пупартовия лигамент изчезва, когато кракът се повдигне, а понякога над него се чува съдов шум, който не се наблюдава при феморална херния. Наличието на разширени вени от засегнатата страна често говори в полза на венозен възел.

Избрани лекции по ангиология. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Показва клапна недостатъчност във вените. Лежейки по гръб, пациентът повдига крака си нагоре. Поглаждането от стъпалото до слабините помага за изпразването на вените сафени. След това притискат голямата сафенова вена на мястото, където се влива в бедрената вена, без да отстраняват пръста, помолете пациента да се изправи. При здрави индивиди сафенозните вени се пълнят от дисталната страна. Ако запълването на вените отнема повече от 2 секунди, тогава тестът протича нормално. Ако вената се изпълва бързо отдолу или има клапна недостатъчност на страничните вени, незабавно трябва да се направи тест на Perthes. Ако след отстраняване на пръстите вените се напълнят отгоре надолу, тестът се счита за положителен.

Тестът на Алексеев

Позволява ви да установите 3 степени на недостатъчност на венозната клапа. Първо се проверява тестът на Броди-Троянов-Трепделенбург. Ако се окаже положителен, пациентът се поставя по гръб, изследваният крайник се повдига и се кара да движи крака в глезенната става (венозната система на крайника се изпразва). След това се налага турникет в слабините, докато се притиснат вените и артериите. След това пациентът се изправя и спуска крайника в специален съд във формата на ботуш, пълен с топла вода, в горния край на който има тръба за изтичане на водата. Изместената вода се измерва в милилитри. Този обем на крайника е маркиран (U). След това бързо отстранете турникета и изчакайте 15 секунди. Кръвта тече надолу през артериите и вените (с клапна недостатъчност), обемът на крайника се увеличава и измества водата, която отново се измерва в милилитри. Това ще бъде общият обем на артериовенозен приток за 15 секунди (U 1). След това се определя само артериалният приток (обем на капилярно-венозно пълнене) за 15 секунди. За тази цел пациентът се връща в леглото. След изпразване на вените се прилага турникет до притискане на вените и артериите, под него се поставя маншет на тонометър и налягането се настройва на 70 mm Hg. Чл. (само за компресиране на вени). След това пациентът се изправя, спуска крака си в съда и бързо отстранява турникета. След 15 секунди измерете обема на изместената вода (U 2). Извършете изчислението:

а) обем на ретроградно венозно пълнене:

U = U 1 - U 2 ml кръв за 15 секунди;

б) обем на скоростта на ретроградно венозно пълнене:

S = (U 1 - U 2) / 15 ml/sec;

в) обемите на крайниците на хората винаги са различни. За точност е необходимо да се изчислят 1000 cm от изследвания крайник.

Определяне на изтичане на кръв от артерии в разширени вени

Определянето на изтичането на кръв от артериите във вените с разширени вени се извършва с помощта на следните функционални тестове:

1) определяне на насищането на венозна кръв с кислород. Кръвта се взема едновременно от кубиталната, варикозната вена и феморалната артерия. Ако има изпускане, съдържанието на кислород в кубиталната вена е 50-60%, в варикозната вена - 70-90% (почти достига нивото на артериалната кръв),

2) определяне на венозното налягане при легнало положение на пациента. Обикновено в това положение налягането в кубиталните вени често е равно на това в разширените вени. Когато кръвта се изпуска от артериите, тя е много по-голяма, понякога 2-5 пъти по-висока от налягането в кубиталната вена;

3) Тест на Pratt със спринцовка: при пробиване на разширена вена алената кръв навлиза в спринцовката под налягане, понякога в пулсираща струя (широка анастомоза);

4) контрастна венография в изправено положение. При наличие на разряд се наблюдава бързо освобождаване на вените от контрастната маса;

5) артериография: при широки анастомози показва почти едновременно запълване на артерията и вените;

6) определяне на скоростта на кръвния поток през вените; тестове с радиоактивни изотопи, калциев хлорид, лобелин - те позволяват да се разграничат разширените вени, произтичащи от недостатъчност на венозните клапи (забавяне на кръвния поток) от разширени вени, дължащи се на изтичане на кръв от артериите във вените (ускоряване на кръвния поток) . Тези вещества се инжектират във вена на глезена в изправено положение.

Lobeline тест на Firta-Khizhal

В легнало положение върху повърхностните вени на долния крайник се прилага еластична превръзка. В изправено положение 1% разтвор на лобелин се инжектира в дорзалната вена на стъпалото в размер на 1 mg на 1 kg тегло на пациента и се отбелязва времето на началото на кашлицата. Пациентът стои тихо в продължение на 45 секунди. Ако не се появи кашлица, пациентът е помолен да направи няколко стъпки на място и отново да изчака 45 секунди. Ако няма кашлица, болният се поставя по гръб и кракът му се повдига високо.

Обикновено, при добра проходимост на дълбоките вени, реакцията на приложението на лобелин се появява в първите 45 секунди или веднага след като пациентът направи 2-3 стъпки. Появата на кашлица в легнало положение с повдигнат крак показва затруднено изтичане през дълбоките вени.

Делбе-Пертес походен тест

В изправено положение върху бедрото се прилага турникет, който притиска само повърхностните вени. След това пациентът е помолен да премине. Ако клапите на колатарите, свързващи повърхностните вени с дълбоките, функционират и дълбоките вени са проходими, тогава застойните вени се изпразват.

Проба на Pratt

След измерване на обиколката на крака, пациентът се поставя по гръб и чрез поглаждане на вените по хода им се изпразва кръвта. Еластична превръзка се прилага върху крака от пръстите на краката, за да се компресират надеждно сафенозните вени. След това на пациента се предлага 10-минутна разходка. Появата на болка през това време показва запушване на дълбоките вени. Увеличаването на обиколката на прасеца след ходене с многократни измервания също показва запушване на дълбоките вени.

Куянова пасивен пръстов тест

В изправено положение стволът на разширената голяма вена сафена се притиска. Без да отстранявате пръстите, пациентът се поставя на дивана с повдигнат крак под ъгъл 60-80 °. Когато дълбоките вени се потупват, кръвта незабавно напълно напуска разширената вена, по протежение на която се образува ретракционна бразда.

Куянова активен пръстов тест

В изправено положение стволът на голямата сафенозна вена се компресира с пръст на пациента. След това, застанал на здравия крак и опирайки се на някакъв предмет, с темпото на крачка, пациентът извършва 15-20 флексии и екстензии в колянната става на засегнатия крак. След прекратяване на движенията при пълна проходимост на дълбоките вени разширената сафенова вена се изпразва.

Тестът на Иван

Пациентът стои на дивана. Изчакайте, докато разширените вени се напълнят с кръв. След това пациентът се настанява така, че краката да не променят вертикалната си позиция. Въпреки запазената вертикална позиция на подбедрицата, разширените вени ще отшумят.

Ортостатичен тест

Болният почива в леглото 0,5-1 час. От долу на горе краката му са бинтовани с еластичен бинт. Брои се многократно пулса и се измерва кръвното налягане, след което пациентът се изправя, отново се брои пулса му и се измерва налягането. След 5 минути превръзките се свалят, в резултат на което кръвното налягане рязко спада и пациентът се оплаква от световъртеж. Резултатът от теста ви позволява да решите дали трябва да носите еластични чорапи.

Триверижен тест на Burrow-Shaney

Пациентът ляга по гръб и повдига крака си. След изпразване на сафенозните вени се прилагат 3 турникета: близо до ингвиналната гънка, в средата на бедрото и под коляното. Пациентът е помолен да се изправи на крака. Бързото подуване на вените преди премахването на турникетите в която и да е част на крайника показва наличието на перфорантни вени с клапна недостатъчност в тази част. Бързото запълване на разширените вени на подбедрицата показва наличието на променени перфорантни вени под турникета.

Проба на Талман

Турникет с дължина 2-3 м, изработен от мека гумена тръба, се прилага отдолу нагоре към повдигнатия крак в легнало положение. Разстоянието между навивките на турникета е 5-6 см. Появата на разширени възли показва наличието на перфорантни вени в тази област. След това отстранете турникета отдолу нагоре, като маркирате нови области на перфориращи вени.

Тест на Майерс

На нивото на коляното кракът се покрива от ръката на изследващия, върховете на пръстите се поставят върху голямата вена сафена и последната се притиска към вътрешната повърхност на кондила на бедрената кост. Върховете на пръстите на другата ръка са разположени върху вената в областта на слабините или под пищяла. След като удари вената с втората ръка, първата усеща силата на кръвния поток. Според автора, с помощта на този тест може да се прецени калибъра на съда и състоянието на венозните клапи.

Майо тест

В легнало положение на горната част на бедрото се налага турникет, като се компресират само сафенозните вени, след което кракът се превързва с гумена превръзка от пръстите на краката до слабините. Ако при продължително ходене (0,5 часа или повече) се появи силна болка и удебеляване на подбедрицата, значи дълбоките вени са непроходими.

Тест на Morner-Ochsner

По същество това е модификация на теста на Perthes и се състои от 3 теста: турникет трябва да се приложи за първи път в горната трета на бедрото при ходене; вторият път - в средната третина на бедрото и третият път - в долната третина на бедрото. Турникетът също се премества. Става възможно да се идентифицират и локализират комуникационните вени с клапна недостатъчност, както и да се определи проходимостта на дълбоките вени.

Проба на Шварц

Пациентът стои така, че варикозните възли да се разтягат възможно най-много. Лекарят поставя една „слушаща“ ръка върху горния край на голямата сафенозна вена и с пръста на другата ръка прилага леки тласъци към възлите отдолу. Предаването на натиска показва недостатъчност на клапата. определя се чрез поставяне на пръсти върху разширени вени.

Симптом на Сикара

Пациентът е помолен да кашля, докато стои. Ако клапите са недостатъчни, вълната е видима за окото в голямата вена сафена.

Симптом на Астров

Служи като диференциален диагностичен симптом между бедрената херния и варикозната вена. След репозиция на възела под него се притиска голямата вена сафена. Ако е редуцируема феморална херния, възелът остава, ако е аневризмен възел на голямата сафенозна вена, възелът изчезва и се появява отново след спиране на натиска върху вената.

СИНДРОМИТЕ

Синдром на Cruvelier-Baumgarten

Рязко разширение на вените на предната коремна стена, спленомегалия, умерена цироза на черния дроб. Чува се шум в областта на пъпа. Болката е локализирана не само в стъпалата и краката, но и често, което е много характерно, в бедрата, седалището и лумбалната област. Често се развива тежка форма на интермитентно накуцване. Характеристики на синдрома: кожа на крайниците с цвят на слонова кост, липса на окосмяване в долната трета на бедрото.

БОЛЕСТИ

Болест на Прат-Пиулакс-Видал-Бараки

Характеризира се с изтичане на артериална кръв във вените чрез артериално-венозни анастомози с ретикуларен характер. Това е основната причина за разширените вени.

Болест на Паркс-Вебер-Рубашов

Изхвърлянето на артериална кръв във вените чрез артериално-венозни анастомози с по-голям калибър, отколкото при болестта на Pratt-Piulax-Vidal Barraki.

Кръвоносната система е една от най-сложните и разклонени в цялото човешко тяло. В различни случаи и под въздействието на редица фактори може да възникне недостатъчност на артериалния кръвен поток. В такава ситуация функционалните тестове ще станат актуални при диагностицирането на съдови заболявания, чийто списък е огромен.

Методи за клапни увреждания на повърхностни вени

Най-често срещаният е тестът на Троянов-Тренделенбург.

Човек, който е в хоризонтално положение, повдига крайника, който се изследва от специалист, в резултат на което повърхностните му съдове се изпразват. След това върху горната част на бедрото се поставя турникет, който притиска вените.

За да се гарантира, че това устройство се прилага според всички правила, ще помогне да се провери пулсацията в периферните артерии, дистално от мястото на неговото закрепване. След това човекът се изправя вертикално. Турникетът се отстранява и скоростта на пълнене на повърхностните феморални съдове се записва визуално.

Когато кръвта тече в ретроградна вълна, можем да говорим за клапна недостатъчност.

Често се предписва тестът на Hackenbruch, по време на който човек остава в изправено положение. На мястото на сафено-феморалната анастомоза на проблемния крайник се намират пръстите на специалиста. След това пациентът трябва да направи няколко шока за кашлица.

Ако има некомпетентност на клапите в повърхностните съдове, специалистът ще почувства отчетливи резки движения по време на палпация. Те се произвеждат от кръвни маси по пътя на повърхностните вени.

Добре известен е тестът на Шварц, по време на който човек седи вертикално. В този случай лявата ръка се поставя върху повърхностните съдове на долната трета на бедрото.

След това изследователят, използвайки дясната си ръка, извършва резки движения в ретроградна посока. Това става чрез потупване на подкожния съд, разположен в горната част на бедрото.

Какво показва извършването на функционални тестове по този начин? Въз основа на яснотата на палпиране на образуваната вълна се прави заключение за наличието на клапна недостатъчност.

Мерки, които определят смущенията в комуникативните вени

Метод за функционална диагностика по принципа на Прет II. Човекът седи удобно в легнало положение. След това неговият тестов крайник се издига на височина, докато се достигне ъгъл от 60°. Така кръвта изтича от повърхностните вени.

Лекарят внимателно превързва долния крайник със специална еластична кърпа в посока от пръстите към областта на бедрената кост (горната трета). Когато човек се движи във вертикално положение, подобна превръзка се прилага на втория крайник от слабините и към стъпалото.

Между бинтованите зони винаги се поддържа разстояние от най-малко 10 см. По този начин долната превръзка се отстранява постепенно, а горната се навива, като се оглежда целият крак. Когато венозен възел се появи в свободното пространство, може да се твърди, че има нарушена комуникация на съда.

Струва си да се спомене модифицираният тип тест на Barrow-Shaney. Човек заема хоризонтално положение, както в описаните по-горе случаи, крайникът се издига нагоре, за да осигури изтичането на кръвни маси от повърхностните вени.

След това професионалист налага турникет на място под и над колянната става, над глезена, върху горната част на бедрената кост. След като зае вертикално положение, пациентът извършва процедурата за повдигане на пръсти.

Това се прави, за да се намали мускулната маса на тествания крак. Когато се появят венозни уплътнения между опънатите линии, можем уверено да кажем, че състоянието на комуникиращите съдове е нарушено. Такава функционална диагностика е отличен начин за идентифициране на патология без скъпи инструментални процедури.

Изследване на проходимостта на дълбоките вени

Провеждане на теста на Прат. Когато пациентът е разположен в хоризонтална равнина, засегнатият крайник се превързва с еластична превръзка. След това човек извършва бавно ходене в продължение на един час. Ако няма усещане за болка или спукване в областта на превръзката, нормалният кръвен поток се осъществява в дълбоките вени.

Описание на походния тест от типа Delbe-Perthes. Състои се от вертикално стоящо лице, на което на място точно под колянната става е прикрепен турникет, който прихваща повърхностните съдове.

Изследване на горен крайник

По време на теста на Ратшов човек във вертикално положение повдига ръката си над главата си, леко свита в лакътя. В премерен режим свивайте/разтваряйте пръстите си за 30 секунди. Бледността на дланите и интензивността на този процес показват нарушение на кръвния поток в ръцете.

Изпълнението на теста на Боголепов изисква изпъване на двете ръце пред вас в изправено положение. В този момент специалистът отбелязва цвета на гърба на ръцете и степента на разширение на вените. След това едната ръка се спуска надолу по тялото, втората се издига.

След 30 секунди лицето заема изходна позиция. След това, използвайки хронометър, лекарят наблюдава промените в тена на кожата на гърба на ръцете. Ако няма патология в структурата на съдовете и кръвният поток функционира нормално, промените в кръвоснабдяването се стабилизират много бързо (не повече от 1 минута).

Ако възникне венозна недостатъчност, бледата кожа на повдигнатия крайник и цианотичната кожа на спуснатата ръка се възстановяват бавно. Колкото повече са увредени съдовете, толкова по-бавно протича този процес.

Индикаторите на функционалните стрес тестове ясно показват общото състояние на кръвообращението на човек.

Така че без специални скъпи техники и устройства се определя първична венозна недостатъчност в съдовете.

Що се отнася до противопоказанията за функционални тестове, те се определят от специалист при първоначалния преглед на пациента.

Полезно видео: Как се диагностицират вените