Пресбиопия: „кулминацията“ на очите при мъжете и жените. Лещи за пресбиопия с допълнителни функции

В момента само в Руската федерация живеят над 67 милиона души на възраст над 40 години. Очаква се до 2020 г. в света да има приблизително 2,6 милиарда хора с пресбиопия. Това обяснява интереса на офталмолозите и в частност на рефрактивните хирурзи към този проблем.

Пресбиопията е свързано с възрастта прогресивно намаляване на акомодационните способности на окото, което усложнява обичайната преди това зрителна работа на близко разстояние. До 60-годишна възраст амплитудата на акомодацията намалява до 1D, така че най-близката точка на ясно зрение на тази възраст за еметропа ще бъде на разстояние около 1 метър. В същото време зрението на разстояние остава непокътнато. Некоригираната пресбиопия може да доведе до значително намаляване на зрителната ефективност. Степента му ще зависи от индивидуалния обем на акомодация, рефракционните грешки и характеристиките на близкото зрение.

Потенциално пресбиопията не е заболяване, тъй като се основава предимно на процеси, свързани с възрастта, а не на патологични промени в тялото. В допълнение, неговото лечение или липса на лечение не засяга естественото развитие на състоянието. Въпреки това, пациентите започват да забелязват появата на симптоми на пресбиопия на възраст, когато се препоръчва да се подлагат на по-чести прегледи при офталмолог поради повишения риск от развитие на много други заболявания (например глаукома, катаракта, дегенерация на макулата, диабет, хипертония). Поради тази причина е важно да се подходи по-задълбочено към прегледа на такива пациенти, а не само да се провери рефракцията и да се избере корекция с очила.

Следните фактори определят предразположението към развитие на пресбиопия::
1) възраст над 40 години;
2) некоригирана далекогледство, създаваща допълнително натоварване върху настаняването;
3) пол (жените започват да изпитват проблеми с четенето по-рано от мъжете);
4) заболявания (захарен диабет, множествена склероза, сърдечно-съдови заболявания, миастения гравис, циркулаторна недостатъчност, анемия, грип, морбили);
5) приемане на определени лекарства (хлоропромазин, хидрохлоротиазид, седативни и антихистамини, антидепресанти, антипсихотици, спазмолитици, диуретици);
6) ятрогенни фактори (панретинална фотокоагулация, вътреочна хирургия);
7) живеене в райони близо до екватора (високи температури, интензивна UV радиация);
8) лошо хранене, декомпресионна болест.

Причини за пресбиопия

Причината за пресбиопията понастоящем се счита за свързано с възрастта намаляване на еластичността на веществото и капсулата на лещата, промяна в нейната дебелина и форма, което води до невъзможност за правилна промяна на кривината на лещата в отговор на действието на цилиарния мускул.

Намаляването на акомодационните способности започва в юношеството (Таблица 1). Въпреки това, обикновено едва към 38-43-годишна възраст достига точката, в която започва да създава затруднения при визуална работа в близък план. Тези стойности са средни за популацията и могат да варират между пациентите.

Таблица 1. Приблизителен обем на акомодация в зависимост от възрастта (Dopter).

Възраст (години)	Според Дондърс		Според Хофщетер

Симптоми

Замъгленото зрение и невъзможността да се видят малки детайли на нормално близко разстояние е основен симптом на пресбиопия. В този случай яснотата се увеличава, когато обектът се отдалечава от очите поради увеличаване на разстоянието от окото до най-близката точка на ясно зрение, свързано с пресбиопия, както и с повишена осветеност поради свиване на зеницата, причинено от ярка светлина и в резултат на това увеличаване на дълбочината на фокуса. Възможно е също да има оплаквания от бавно фокусиране при преместване на погледа от близки към далечни обекти и обратно, дискомфорт, главоболие, астенопия, повишена умора, сънливост, страбизъм, двойно виждане при визуална работа наблизо. Причините за горните симптоми могат да бъдат намаляване на амплитудата на акомодацията, наличие на екзотропия с намаляване на резервите за сливане и вергенция, прекомерно напрежение на орбикуларния очен мускул и мускулите на челото.

Методи за лечение на пресбиопия

В момента се използват много методи за коригиране на пресбиопията. Те включват корекция с очила или контактни лещи, лазерна корекция на зрението, имплантиране на различни видове лещи и кондуктивна кератопластика.

Корекция с очила и лещи

Очилата са най-лесният начин за коригиране на пресбиопията. Най-често се предписват монофокални очила. Най-подходящите кандидати за това са пациенти с еметропия, лека хиперметропия, която не изисква корекция на разстоянието. Пациентите с лека и понякога умерена миопия не се нуждаят от корекция на пресбиопията поради тяхната рефракция, което им позволява безпроблемно да извършват почти зрителна работа.

Въпреки съществуващите средни стойности на предписаната корекция в зависимост от възрастта, изборът на очила за пресбиопия винаги е индивидуален. В началните етапи пациентите, чиято трудова дейност не е свързана с голямо количество близка зрителна работа, и тези, които не изпитват значителни затруднения или дискомфорт при извършването й, могат да бъдат посъветвани да преместят монитора или текста, който се чете, по-далеч, увеличете осветлението в стаята и правете чести почивки от работа. Ако тези методи не помогнат, се препоръчва да изберете минимална корекция, която осигурява удобно близко зрение. Впоследствие силата на лещата постепенно се увеличава до +3.0 D по отношение на първоначалната рефракция на пациента, което трябва да се проверява при всяка следваща промяна на оптичната корекция.

Недостатъкът на монофокалните очила за близо е невъзможността да се използват на средни разстояния и особено на разстояние. Очилата с бифокални, трифокални и прогресивни стъкла нямат този недостатък. Въпреки това може да отнеме време, за да се адаптирате към тях. При наличие на различни видове хетерофория могат да се използват лещи с призматичен компонент.

Твърди и меки контактни лещи. За коригиране на пресбиопията се използват монофокални и мултифокални лещи. В първия случай може да се приложи принципът на моновизията, когато рефракцията на едното око, обикновено водещото, се коригира за разстояние, а второто за близо. Недостатъкът на този метод е леко намаляване на контрастната чувствителност и нарушено стереоскопично зрение. Според изследвания 60-80% от пациентите успяват да се адаптират към моновизията. Напоследък все по-често се използват мултифокални лещи.

Основните причини за отказ от контактна корекция на пресбиопията са непоносимост към определен материал или тип лещи, появата на „ореоли“, отблясъци, особено при лошо осветление, мъгла около обекти и намалена контрастна чувствителност.

Комбинация от очила и контактни лещиможе да се използва в няколко случая. Най-често се използва, когато зрението на разстояние се коригира с контактни лещи и се носят очила за работа със зрение наблизо. Вторият вариант е, когато пациентът чете или пише много през работния ден. В този случай за него се избират контактни лещи, които максимизират близкото зрение, и очила за далечно виждане. И третият вариант - за пациент, използващ контактна корекция, избрана на принципа на моновизията, очилата се избират с цел подобряване на бинокулярното зрение за изпълнение на всякакви специфични задачи.

Рефрактивна хирургия

В момента различни методи на рефрактивна хирургия за корекция на пресбиопията се развиват бързо. Те включват, с помощта на които се създават условия за формиране на "моновизия" или създаване на "мултифокална" роговица - PresbyLASIK (Supracor, Intracor и други), имплантиране на роговични инлеи, кондуктивна кератопластика.

Лазерна корекция. PresbyLASIK. Използвайки техниката за изкуствено разделяне на точките на най-добро виждане на двете очи, е възможно изкуствено да се постигне анизометропия, за да се създаде моновизия, при която променливата рефракция на едното око позволява по-добро виждане наблизо, а другото на разстояние. Този метод е най-показан за пациенти, които са се адаптирали към това преди интервенцията с помощта на контактни лещи, тъй като изкуствено създадените промени в пречупващата сила на роговицата, както и евентуалната последваща поява на зрителни характеристики, ще бъдат необратими.

Също така, със съгласието на пациента, е възможно да се извърши лазерна корекция на зрението, след което окото придобива миопична рефракция. Такова пречупване няма да изисква корекция за близко бъдеще и леко ще намали зрението на разстояние. Страничните ефекти от операцията са същите като при конвенционалната лазерна хирургия.

Понастоящем двата най-често срещани метода за създаване на „мултифокална“ роговица са: периференИ централен PresbyLASIK. При първия вариант периферната част на роговицата се аблира по такъв начин, че се образува отрицателна периферна асферичност и по този начин се увеличава дълбочината на фокуса. В резултат на това централната част на роговицата е отговорна за зрението на разстояние, а периферната част е отговорна за зрението наблизо. Тази опция е потенциално обратима и позволява връщане към монофокална корекция. При втория вариант, базиран на принципа на дифракционната мултифокална ВОЛ, се създава зона с по-голяма кривина в центъра на роговицата за осигуряване на зрителна ефективност наблизо и в периферната й част за зрение на разстояние. Според изследователите той осигурява по-голяма независимост от носенето на коригиращи очила и предизвиква по-малко аберации в сравнение с първия метод.

В допълнение към горните опции може да се извърши персонализирана PresbyLASIK, като се вземат предвид рефрактивните характеристики на пациента, както и PresbyLASIK с модифицирана моновизия, когато интервенцията се извършва на едното око.

Всички горепосочени методи на рефрактивна хирургия могат да намалят зрителната острота на разстояние, стерео зрението, контрастната чувствителност и общото качество на зрението.

Супракор и интракор
Корекцията на пресбиопия по метода Intracor® се извършва с помощта на фемтосекунден лазер Technolas® (Bausch&Lomb). В рамките на приблизително 20 секунди, без да се образува срез, в стромата на роговицата около зрителната ос се образуват 5 концентрични пръстена с различен диаметър (вътрешен около 0,9 mm, външен - 3,2 mm). Образуваните в този случай газови мехурчета увеличават дебелината си и след 2-3 часа се разтварят. В резултат на това роговицата променя своята кривина в централната зона, като става по-изпъкнала в сравнение с периферната част. Това променя силата на пречупване и осигурява подобрено зрение наблизо, без значително да намалява зрението на разстояние. Принципът е същият като този на дифракционните мултифокални вътреочни лещи. Понастоящем Intracor® може да се използва за коригиране на пресбиопия с еметропия и лека хиперметропия.

Поради липсата на увреждане на външния и вътрешния слой на роговицата, рискът от развитие на инфекциозни усложнения е сведен до минимум, влиянието върху точността на измерване на IOP е елиминирано и биомеханичните свойства на роговицата практически не се влошават. Процедурата няма допълнителен отрицателен ефект върху изчисляването на монофокална ВОЛ.

Въпреки теорията, резултатите от метода не са съвсем ясни. Има стабилен ефект на повишаване на зрителната острота без корекция за близо, не е придружено от значителна загуба на ендотелни клетки до 1,5 години. В някои случаи обаче има намаляване на коригираната зрителна острота на разстояние (до 50%), намаляване на мезопичната контрастна чувствителност и поява на ефект на „ореол“, който може да затрудни нощното шофиране.

Корекцията на пресбиопия по метода Supracor® се извършва с ексимерен лазер Technolas® (Bausch&Lomb). Първият му етап, както и при LASIK, е формирането на ламбо. След това ексимерният лазер оформя профила на роговицата по такъв начин, че зоната в центъра й придобива по-голяма кривина и по този начин осигурява близко зрение. Supracor® може да се прилага при пациенти с еметропична и хиперметропична рефракция до 2,5 D и астигматизъм до 1 D. В момента се проучва възможността за извършване на процедурата за миопична рефракция.

Обикновено веднага след интервенцията пациентите отбелязват значително подобрение на близкото зрение. След 6 месеца 89,4-93% от преминалите Supracor® не се нуждаят от корекция на очила. Зрението на разстояние може първоначално да се влоши поради изместване на рефракцията към миопичната страна (обикновено до 0,5 D), но след няколко седмици се връща към нормалното. По този начин зрителната острота на разстояние без корекция, според различни данни, е повече от 0,8 при 36,6-96% - 6 месеца след Supracor®. Намаляване на коригираната дистанционна зрителна острота шест месеца по-късно с един ред се наблюдава при 28,5%, а с два - при 10,6%.

Имплантиране на лещи
Понастоящем имплантирането на ВОЛ и създаването на „моновизия“ също са широко разпространени. Методът има абсолютни показания, ако пациентът има катаракта или друга патология на лещата. Въпреки това, при отсъствието на горните заболявания, както и в ранните стадии на пресбиопия, целесъобразността на рефрактивна ленсектомия или замяна на лещата за рефрактивни цели е силно противоречива.

Инлай
Друг широко използван метод за коригиране на пресбиопията днес е имплантирането на корнеални инкрустации, които представляват пръстен с малък отвор (апертура) в центъра. Предимството им е, че няма нужда от отстраняване на роговична тъкан, възможност за „допълнителна корекция“ в бъдеще, комбинация с Lasik и отстраняване, ако е необходимо. Те подобряват зрителната острота без корекция на близко и средно разстояние без значителна загуба на разстояние. В същото време няма визуални симптоми, които значително влошават качеството на живот. Не са установени дългосрочни последствия през целия период на употреба. Усложненията при имплантирането са минимални, а самите инлеи могат да бъдат премахнати при необходимост. Описани са изолирани случаи на врастване на епител под капака, които или са се разрешили по-късно, или са били разположени извън зрителната ос. Впоследствие те не създават значителни затруднения при изследване на ретината и по време на операция на катаракта.

Най-честите усложнения при имплантирането на инлей са отблясъци, ореоли, синдром на сухото око и проблеми с нощното виждане.

В момента са създадени три вида инкрустации. Някои от тях променят индекса на пречупване на роговицата според принципа на бифокалната оптика - пречупващи оптични вложки, други променят кривината на роговицата, а трети увеличават дълбочината на фокусиране поради малка апертура.

Пречупващи оптични вложки- Подобни по дизайн на мултифокалните контактни лещи или ВОЛ, те са микролещи с плоска централна зона на разстояние, около която има един или повече пръстени с различни добавки за междинно и близко разстояние. Имплантирането се извършва в недоминантното око.

Flexivue Microlens® и Icolens® в момента се предлагат от тази група. Първият е прозрачен хидрогелен имплант с UV филтър с диаметър 3 mm. В центъра има отвор с диаметър 0,15 mm за осигуряване на циркулация на течността, около който има плоска централна зона и пръстени с равномерно нарастващо пречупване от +1,25 до +3,5 D на стъпки от 0,25 D. Дебелината му е 15- 20 µm. в зависимост от зоната на добавяне. Тази инкрустация се имплантира в джоба на роговицата на дълбочина 280-300 микрона.

Понастоящем няма достатъчно проучвания, за да се прецени надеждно ефективността на техниката. Наличните резултати показват, че некоригираната зрителна острота в близост е била по-голяма от 0,6 в 75% от случаите 12 месеца след имплантирането. Монокулярната средна зрителна острота на разстояние без корекция намалява от 1,0 на 0,4, въпреки че бинокулярната зрителна острота не се променя статистически. Само 37% от пациентите отбелязват влошаване на зрителната острота от разстояние на оперираното око с корекция с една линия. Има значително намаляване на контрастната чувствителност през дневните часове и при здрач и появата на аберации от висок порядък. Въпреки факта, че общото удовлетворение от резултатите от операцията и независимостта от очилата беше високо. 12,5% от пациентите отбелязват наличието на "ореоли" и отблясъци една година след интервенцията.

Icolens® е подобен по дизайн на описания по-горе имплант. Резултатите от използването му обаче все още не са публикувани в рецензирани научни списания.

Инлеи, които променят формата на роговицата- промяна на кривината на предната повърхност на роговицата, създаване на мултифокален ефект поради ремоделирането на епитела около имплантирания пръстен и подобряване на зрението на близки и средни разстояния. Тази група включва Raindrop Near Vision Inlay® - прозрачна хидрогелна леща с диаметър 1,5-2,0 мм, която има показател на пречупване, подобен на този на роговицата, но няма оптична сила. Дебелината му в центъра е 30 микрона, а по ръба - 10 микрона. След формирането на клапата, тя се имплантира в специален джоб на дълбочина 130-150 микрона в недоминантното око.

Според резултатите от няколко проучвания 78% от пациентите с далекогледство са имали некоригирана близка зрителна острота над 0,8 месец след имплантирането. Средната зрителна острота на разстояние без корекция е 0,8.

ДО инкрустация с малък отворсе отнася за Kamra® - непрозрачен пръстен с диаметър 3,8 мм с микроперфорации за осигуряване движението на хранителни вещества в роговицата, изработен от поливинилхлорид, с отвор с диаметър 1,6 мм в центъра и дебелина 5 микрона. Имплантира се на дълбочина 200 микрона под клапа, предварително оформена с помощта на фемто лазер. Работата му се основава на принципа на апертурата - увеличаване на дълбочината на фокуса на окото чрез блокиране на нефокусирани светлинни лъчи.

Имплантирането е възможно при пациенти с еметропия, както естествена, така и след лазерна корекция, псевдофакия след имплантиране на монофокална ВОЛ и може да се комбинира с лазерна корекция. Към днешна дата са имплантирани повече от 18 000 инкрустации Kamra®.

Според различни проучвания след една година в 92% от случаите остротата на зрението в близост е била 0,5 или по-висока, а средната бинокулярна острота се е подобрила от 0,4 на 0,7. В същото време бинокулярната зрителна острота на междинни разстояния е 1,0 или повече в 67% от случаите. Средната бинокулярна зрителна острота на разстояние една година след интервенцията е 1,25. След 3 години от момента на имплантирането средната зрителна острота на близко и междинно разстояние без корекция се подобри до 0,8. Зрителната острота без корекция на разстояние е повече от 0,6 във всички случаи. 15,6% от пациентите съобщават за трудни зрителни проблеми през нощта, а 6,3% съобщават за необходимост от използване на очила за четене. След 4 години 96% от пациентите са имали некоригирана зрителна острота, както наблизо, така и надалеч, от 0,5 или по-висока.

Кондуктивна кератопластика
Кондуктивната кератопластика (КК) е метод за коригиране на хиперметропия и пресбиопия с помощта на контролирана радиочестотна енергия. Използва се и за допълнителна корекция на зрението след LASIK и за намаляване на индуцирания астигматизъм след операция на катаракта, има данни за възможността за използване на метода при лечение на кератоконус. Действието на CC е насочено към колагена на роговицата, чиито влакна се дехидратират и свиват при температура 55-65°C. Предимствата на този метод в сравнение с широко разпространените LASIK и PRK са липсата на лазерно излагане, необходимостта от отстраняване или увреждане на целостта на тъканта на роговицата.

Святослав Федоров се смята за основател на KK. Той използва игла, нагрята до висока температура, за да "свие" периферната част на роговицата - кератопластика с гореща игла. Впоследствие бяха направени много опити за модифициране на тази техника (тя беше извършена с помощта на YAG, холмиев, въглероден диоксид и диодни лазери). В момента всички те са обединени под един термин - лазерна термокератопластика. Докладвани са добри резултати при коригиране на определена степен на хиперметропия, но дългосрочната стабилност, качеството на зрението и комфортът на пациента не винаги са били достатъчни.

През 1993 г. методът на проводимата кератопластика (KK) е предложен за първи път от мексиканския офталмолог Антонио Мендес Гутиерес. Основава се на въздействие върху тъканите на периферната част на роговицата с радиочестотна енергия (350-400 Hz) на дълбочина 500 микрона, причинявайки компресия на колагена и, като следствие, увеличаване на кривината на централната част от роговицата. Извършва се с помощта на сонда на разстояние 6,7 или 8 mm от оптичния център в 8, 16, 24 или 32 точки.

Показания за QC (въз основа на препоръките на FDA):
. корекция на хиперметропия от 0.75D до 3.25D с или без астигматизъм до 0.75D с разлика в манифестната и циклоплегична рефракция до 0.5D при пациенти над 40 години;
. изкуствено създаване на моновизия при пациенти с пресбиопия на фона на хиперметропия от 1.0D до 2.25D или еметропия със стабилни индекси на пречупване и разлика в манифестната и циклоплегична рефракция до 0.5D (временна „миопизация” с 1.0-2.0D на недоминиращо око за подобряване на близкото зрение);
. дебелината на роговицата е най-малко 560 микрона в зоната до 6 mm от нейния център;
. роговична кривина 41-44D;
. наличие на бинокулярно зрение;
Противопоказания:
. възраст под 21 години;
. внезапни промени в зрението или оптична корекция, използвана през последната година;
. повтаряща се ерозия на роговицата, катаракта, херпесен вирусен кертатит, глаукома, сух кертатоконюнктивит, дебелина на роговицата под 560 микрона в оптичната зона;
. хирургично елиминиране на анамнеза за страбизъм;
. захарен диабет, автоимунни заболявания, заболявания на съединителната тъкан, атопичен синдром, бременност или планирана бременност, кърмене, склонност към образуване на келоидни белези;
. продължителна системна употреба на кортикостероиди или друга имуносупресивна терапия;
. наличието на имплантирани пейсмейкъри, дефибрилатори, кохлеарни импланти.

Резултатите от интервенцията са обещаващи. Така се съобщава, че в рамките на една година след CC 51-60% от пациентите с далекогледство са имали зрителна острота без корекция от 1,0, а при 91-96% тя е била над 0,5. Освен това в постоперативния период при 32% тя е равна или по-висока от коригираната зрителна острота преди интервенцията, а при 63% се различава от последната с 1 линия. При 75% от пациентите е постигната прогнозирана рефракция от ±1.0D в следоперативния период. Когато пресбиопията е била коригирана, в 77% от случаите почти зрителната острота без корекция е била 0,5 или повече 6 месеца след лечението. При 85% от пациентите бинокулярната зрителна острота без корекция на разстояние е била 0,8 или повече, а зрителната острота наблизо без корекция е била 0,5 или повече. При 66% от пациентите целевата рефракция остава ±0.5D 6 месеца след интервенцията, а при 89% се променя с по-малко от 0.05D в периода 3-6 месеца след операцията. Въпреки това, според резултатите от други проучвания, средно е имало ефект на регресия след CC от 0,033 D.

Усложненията на СС са редки и включват усещане за чуждо тяло и повишена фоточувствителност през първите дни след операцията, ефект на регресия, асептична некроза на роговицата, индуциран астигматизъм, рецидивираща ерозия на роговицата, двойно виждане, фантомни изображения, кератит.

Пресбиопията (известна още като свързано с възрастта или сенилно далекогледство) е естествено влошаване на зрението, което настъпва с възрастта. С напредване на възрастта човешкото око губи способността си да фокусира на близко разстояние поради физиологични причини.

В млада възраст лещата на окото е еластична. Това му позволява да променя формата си. Благодарение на това човек може ясно да вижда обекти, разположени на различни разстояния.

С течение на времето лещата се удебелява и става по-малко гъвкава. Той вече няма способността да променя формата си така добре, както преди. Това намалява способността на окото да фокусира близките обекти.

Пресбиопията е подобна на. Техните симптоми са замъглено виждане на близко разстояние. Затруднено четене на малък текст или правене на занаяти. Причините за тези патологии обаче са различни. (свързано с възрастта далекогледство) е резултат от загуба на гъвкавост на лещата. Далекогледството е промяна във формата на роговицата или очната ябълка.

Най-лесният начин за „лекуване“ на свързаното с възрастта далекогледство е да използвате очила. При желание пациентът може да носи контактни лещи. Най-радикалният метод е операцията. С негова помощ е възможна рефрактивна замяна на лещата със специална вътреочна леща.

Методи за коригиране на пресбиопията

Какво да направите, ако сте диагностицирани с пресбиопия? Пациентите се интересуват дали може да се коригира свързаното с възрастта далекогледство. За съжаление е невъзможно напълно да се коригира зрението. Това е необратим естествен процес. Освен това е прогресивен.

Старческото далекогледство не е болест. Въпреки това, той носи значителен дискомфорт в живота на човек, така че е необходима неговата корекция.

В началото работата с малки предмети става по-лесна, ако ги преместите по-далеч от очите си. Ето защо пресбиопията понякога се нарича „болест на дългата ръка“. Но с течение на времето зрението се влошава; дължината на ръката вече не е достатъчна. Вече не може без очила.

Очила за пресбиопия (възрастово далекогледство)

Днес един от най-разпространените и прости методи за корекция са очилата. Най-често те са необходими само за четене.

Въпреки това, ако човек страда и от рефракционни грешки (далечегледство), тогава неговото зрение може да е лошо както наблизо, така и надалеч. В този случай можете да използвате два чифта очила. Някои ще ви помогнат да видите ясно близки обекти, други ще ви помогнат да видите далечни обекти.

Можете също така да използвате бифокални очила - това е метод за коригиране на зрението с очила, който ви позволява да работите на различни разстояния. Няма нужда от смяна на очила.

Лещите на такива бифокални очила са разделени на две зони (имат две фокусни точки) с различна оптична сила.

Те се състоят от два сегмента:

• горен, по-голям сегмент. През него ясно се виждат отдалечени обекти;
• по-нисък, по-малък по размер. Близките обекти могат да се видят ясно през дъното на стъклото.

Има обаче съществен недостатък - замъглено виждане на средни разстояния.

По принцип пациентите бързо свикват с такива очила. Но наличието на рязък преход между две зони с различна оптична сила понякога причинява дискомфорт при гледане от близки към далечни обекти.

Трябва да се има предвид, че разликата в силата на лещата на горната и долната част на очилата не трябва да надвишава 2-3 диоптъра.

Ако обектите са замъглени, очилата може да не са поставени правилно. Ако те се плъзгат от носа ви или лещите не са центрирани ясно, няма да получите ясен образ.

Прогресивните очила са по-удобен и модерен начин за корекция. Те са подобни на бифокалните, но имат неоспоримо предимство. Това предимство е липсата на видима граница между горната и долната част на стъклото. С тяхна помощ се постига ясна визия на всички разстояния.

Оптичната мощност на прогресивната леща се променя плавно от далечна към близка. Ако погледнете директно през стъклата на такива очила, ще видите ясно в далечината. Ако сведете очите си надолу, оптичната сила на лещата постепенно се увеличава и става ясно видима на средни разстояния. Ако погледнете през долната част на обектива, можете да видите ясно отблизо.

Когато носите очила с прогресивни стъкла, трябва да свикнете да използвате движения на очите нагоре и надолу, за да намерите специфични зони за всяко разстояние.

Недостатъкът на тези очила е доста тясното им зрително поле. По ръбовете на лещите тяхната оптична сила се променя. Получават се изкривявания. Следователно, за да погледнете наляво и надясно, не е достатъчно просто да движите очите си. Трябва често да въртите главата си.

По правило по-младите пациенти свикват с прогресивните лещи по-бързо. Възрастните хора по-трудно се адаптират към тях. Особено ако преди това са използвали бифокални очила.

Корекция на пресбиопия с контактни лещи

Днес за пациенти с възрастово далекогледство има няколко възможности за контактна корекция.

Монокорекция (моновизия, моновизия) – може да се използва, ако пациентът има добро бинокулярно зрение и лека разлика в силата на лещата за близо и далеч.

В този случай лещата се избира за едното око за ясно виждане надалеч, а за другото око за добро виждане наблизо. В този случай се използват прости сферични контактни лещи.

Този метод има съществен недостатък - липсва бинокулярно (пространствено) зрение. Тъй като дълбочината и обемът могат да се възприемат само ако гледате с двете очи. В този случай зрението и в двете очи трябва да бъде приблизително еднакво.

Следователно методът на монокорекция не е подходящ за управление на автомобил. Освен това е необходим период на приспособяване. Въпреки това е доста често срещано и икономично.

При пациенти със съществуващо късогледство (миопия) вариант за коригиране на пресбиопията е едновременното носене на лещи и очила.

Ако човек вече използва лещи, за да вижда ясно далечни обекти, той продължава да ги носи както обикновено. И само при необходимост слага очила за четене или друга работа на близко разстояние.

Корекцията с мултифокални контактни лещи напоследък стана широко разпространена.

Мултифокалните контактни лещи позволяват ясно виждане на всички разстояния без използване на очила.

Имат специален дизайн - имат три прогресивни зони на фокусиране, които отговарят за ясното виждане:

• централната зона, която ви позволява да виждате по-добре близките предмети, да четете и да правите занаяти;
• преходна зона - дава възможност за промяна на фокуса между близки и далечни обекти и осигурява ясна визия на средно разстояние;
• периферна зона - осигурява ясно виждане на обекти от разстояние.

Този тип лещи увеличават зрителното поле, без да го деформират. Изработени са от модерен материал, който позволява на очите да дишат.

Мултифокалните лещи могат да се използват, ако пациентът винаги е имал добро зрение и само се е влошило с възрастта.

Ако пациентът вече има далекогледство или късогледство и освен това има пресбиопия, използването на мултифокални лещи ще осигури удобно зрение.

Те едновременно коригират както рефракционните грешки, така и зрителните проблеми, причинени от свързаното с възрастта далекогледство.

Изборът на контактни лещи за пресбиопия трябва да се извършва от специалист след очен преглед. Той ще избере лещи, които ви подхождат по дизайн, режим на носене и време за смяна. Това взема предвид ширината на зеницата, необходимата корекция за зрение на разстояние и близо и начина на живот на пациента.

Хирургия за лечение на пресбиопия

По желание на пациента възрастовото далекогледство може да се коригира оперативно. Днес медицината предлага голям брой различни възможности за такава корекция:

• Лазерната термокератопластика е метод на лечение с радиовълни, които променят кривината на роговицата;
• LASIK – лазерно въздействие върху роговицата;
• Имплантиране на изкуствена леща.

Има два основни начина за коригиране на зрението при лечение на роговицата с лазер.

• Образуването на т. нар. „моновизия” е промяна в кривината на роговицата само на едното око, за съжаление, когато се коригира пресбиопията, едно и също око не може да вижда еднакво добре наблизо и надалеч. Но можете да коригирате едното око за разстояние, а другото за близо. Или се извършва операция само на едното око. Така пациентът чете с едното око, а с второто вижда надалеч.
• Създаването на „мултифокална“ роговица е промяна на кривината на роговицата с помощта на лазер, така че окото да има два фокуса. Единият за близко виждане, а другият за далечно виждане. Така от роговицата се създава мултифокална леща.

Всеки от тези методи обаче има своите отрицателни последици.

Преди да извършите операция по метода на моновизията, струва си да проверите как можете да се адаптирате към този ефект. Първо приложете монокорекция с контактни лещи. Ако това не ви причинява дискомфорт и не се притеснявате от странични ефекти (функции на зрението), тогава можете да вземете решение за хирургическа интервенция.

Недостатъкът на формирането на „мултифокална роговица“ е загубата на контрастна чувствителност, намалена яркост, повишен отблясък и появата на дъгови кръгове.

Само след внимателно претегляне на всички плюсове и минуси трябва да вземем решение. Трябва да се помни, че пресбиопията е загуба на акомодация. Лазерната корекция не е в състояние да възстанови тази способност на окото.

Свързаното с възрастта далекогледство може да се коригира чрез операция за смяна на лещата. Вместо загубилата еластичността си леща на окото се имплантира изкуствена - вътреочна леща.

Цялата операция се извършва в рамките на петнадесет минути под местна анестезия. Днес най-често срещаните видове изкуствени лещи са мултифокалните и акомодиращите вътреочни лещи.

Мултифокалната вътреочна леща е със специален дизайн на оптичната част. Такива лещи имат не един, а няколко фокуса. Това ви позволява да виждате еднакво ясно обекти, разположени на далечно, средно разстояние и в близък план. Принципът на действие е същият като този на мултифокалните контактни лещи.

След имплантиране на такава леща не е необходимо човек да използва очила или контактни лещи, когато чете, пише или работи с малки предмети.

Акомодационната леща имитира естествената способност за фокусиране (акомодация), която възниква при млада леща.

Такива лещи променят позицията си в очите, така че изображението да се фокусира върху ретината при гледане на разстояние и близо.

Изкуствената леща се избира индивидуално за всеки пациент. За да направите това, вземете предвид състоянието на зрителната система на човек, неговата възраст, професия и много други свързани фактори.

Първите симптоми са влошаване на близкото зрение. Обектите се размазват, когато се гледат отблизо. Една жена среща трудности при направата на маникюр. Човек отива на риболов и там разбира, че му е трудно да закачи червей. И в същото време зрението в далечината сякаш не се промени. Традиционно това състояние се нарича „болест на късата ръка“ - зрението изглежда добро, но ръцете не са достатъчно дълги за яснота на близко разстояние. Това е за тези над 40.

Това е пресбиопия. С възрастта зрението на човек по отношение на лекотата на фокусиране на различни разстояния се влошава. Точните причини за това „амортизиране“ на зрителния апарат все още се изследват: известно е например, че този механизъм работи само при висшите примати. Кучетата и котките нямат пресбиопия, но маймуните имат. Между другото, отчасти това е причината пресбиопията да е трудна за изследване: за да изследвате динамичната рефракция (акомодация), имате нужда от жив обект.

Лещата се удебелява и става по-малко еластична, лигаментният апарат страда, мускулите губят способността си да функционират както преди - възниква пресбиопия. Доскоро единствената правилна теория за акомодацията беше призната от немския лекар Хелмхолц, изложена през 19 век, която засяга само лещата и нейния лигаментен апарат, но по-нови изследвания казват, че са включени всички структури на окото - роговицата , стъкловидното тяло и дори ретината. Резултатът от пресбиопията е загуба на способността за акомодация, тоест способността да се виждат обекти на различни разстояния без допълнителна корекция.

Кога се появява пресбиопията?

Средната възраст на изява на симптомите е 40 години, рядко по-късно - имал съм пациенти, които са се чувствали доста комфортно на 50, но към 60-70 годишна възраст са започнали да страдат от пресбиопия (съчетана с катаракта). Пресбиопията се счита за същия естествен физиологичен процес като появата на бръчки или сива коса с възрастта.

В моята практика пациентите имат много малка представа какво точно се случва. Почти всички се оплакват, че „развалих си зрението с компютъра“. Не, всичко е по-просто. Остарял си.

Как това се отразява на хората с късогледство, далекогледство или астигматизъм? При човек със 100% зрение (без значение дали е естествено или след лазерна корекция, или с имплантирана вътреочна леща), обектите наблизо започват да се замъгляват. Текстът пред носа ви не се вижда нито на 8 сантиметра, нито на 15 - а някъде по-далече. За да четете са ви необходими очила за близко виждане. Далечното зрение не се влошава. Дистанционните очила, ако има такива, остават същите.

Хората с късогледство с лек минус и без изразен астигматизъм могат да запазят способността си да четат по-дълго без очила, въпреки че очилата за разстояние няма да изчезнат. Освен това те ще се намесват при работа наблизо, ще трябва да бъдат премахнати. Лесното фокусиране с предишните ви очила или контактни лещи ще изчезне. До 50-60 години ще се появят още един чифт очила с малък плюс сега. Накратко, плюс и минус няма да се превърнат в нула.

При по-силно късогледство ще ви трябват втори чифт очила, по-слаби, за четене и дребна работа. В резултат на това до същите 50-60 години ще се появят 3 чифта очила - най-силните за разстояние, по-слаби с 1-1,5 диоптъра за средно разстояние и по-слаби с 2-2,5 за четене и близо. Като цяло няма много „плюсове“ в минуса.

Далекогледите усещат симптомите на пресбиопията още по-рано – след 35 години. Това е така, защото добавят плюс за акомодация в своя полза. В резултат на това, след като са носили очила за четене в продължение на няколко години, те започват да забелязват, че с тези очила изведнъж могат да виждат ясно в далечината, но за близко зрение се нуждаят от още по-силна корекция. И такива пациенти тичат при офталмолога с история, че компютърът, или книгите, или работата са „съсипали“ очите им. И невинаги вярват на приказките, че подобни промени са необратими и нелечими с капки, чудотворни хапчета, укрепващи суперупражнения, присъди и урината на младо прасе.
В резултат на това дългогледите хора след 40-годишна възраст придобиват очила за четене, като по някакъв начин все още запазват способността си да виждат добре в далечината. Някъде след 50 години, след неуспешна борба с пресбиопията, хората все още носят по два-три чифта очила или прогресивни лещи или търсят хирургическа помощ.

Астигматите са най-лоши - качеството на картината им е лошо на всички разстояния. Следователно, колкото по-висока е степента на астигматизъм, толкова по-голяма е зависимостта от очилата. В крайна сметка всичко завършва с няколко чифта очила.

Ако някога сте правили очен преглед с разширени зеници (преди предписването на първите ви очила, преди операция, по време на преглед на очните дъна и т.н.) – първият час след лечението с лекарството получавате просто опростен симулатор на пресбиопа. Единствената разлика е, че всичко наоколо няма да изглежда толкова непоносимо ярко.

Как това се отразява на корекцията на зрението и лазерната хирургия в младостта?

Първият случай: пациент на възраст от 18 години (преди това окото все още се развива активно) до приблизително 40 години. В тази ситуация изборът е пълна корекция. В по-напреднала възраст, при липса на други проблеми, които могат да се появят до този момент (катаракта, глаукома, дистрофия на ретината и др.), Ние правим резерви за пресбиопия.

Във всеки случай, след лазерна корекция на еметропия (състояние, когато далечно изображение пада върху ретината), всяка оптика става близка до нормалната. Това превръща човек в стандартен връстник с пресбиопия, елиминира необходимостта от носене на дистанционни очила и дава комфортно усещане в ежедневието. А пресбиопията трябва да се приема като даденост от възрастта.

Ако искате да намалите зависимостта си от пресбиопия, ние намираме компромисни хирургични възможности. Има доста от тях, повече за това по-нататък в текста и в предишни публикации.

Ами ако вече имам пресбиопия?

Ако пациентът вече има пресбиопия и е напълно доволен от няколко чифта очила, тогава в тази ситуация казваме: ако сте доволни от очилата, това не е болест. Продължете и опитайте. Но мнозина не са готови и наистина искат да направят корекция. Това е особено вярно за жените - има известен стереотип, че жена, която сложи очила за четене, вече е баба (плюс очилата винаги се правят с големи стъкла или, което ги кара да изглеждат още по-стари, се носят "на носа" ). Спортистите и хората с активен начин на живот също са готови да се подложат на корекция.

Правят се корекции според нуждите. Разпитваме много подробно за професията и хобитата на човека. Например, ако пациентът е бижутер или бродиращ, е необходим близък фокус. Пациентът се подлага на прегледи с избраното фокусно разстояние и той преценява колко му е удобно. В резултат на това се избира оптималният метод.

Тъй като различните задачи изискват различни фокусни разстояния (за опростяване, има три от тях: близък фокус - четене, бродиране, средно разстояние - компютър, стойка за музика, статив, далечен фокус - шофиране, театър и т.н.), могат да се използват няколко техники . Няма да пиша за методи, които са експериментално провеждани през последните 20 години - лазерни и скалпелни инцизии на склерата, имплантиране на пръстени и акомодиращи лещи и др., които са показали своята несъстоятелност. Ето опциите:

1. Метод моновизия. Двете очи се коригират по различен начин: едното наблизо, другото надалеч, с разлика от около 1-1,5 диоптъра. Доминантното око ви помага да виждате на разстояние, недоминиращото око ви помага да виждате наблизо. Тъй като не всеки мозък може да свикне с това, задължително се правят изследвания с очила или лещи, докато пациентът се убеди, че този метод е подходящ за него. Същността е много проста - трябва да се научите да превключвате задвижваните и водещите очи на различни разстояния от обекта. Мозъкът прави това автоматично.

Този метод е достъпен както за очила, така и за контактни лещи, факични вътреочни лещи, изкуствени лещи и лазерна корекция.

Това е принципът на моновизията.

2. Недостатъчна корекция по време на лазерна хирургия. Всичко е просто - пациент със зрение от -6 диоптъра получава корекция до -1 диоптър и в резултат на това може да шофира и да чете относително удобно. Видът на лазерната корекция няма значение, разбира се, при равни условия аз съм за технологията SMILE като най-прогресивната и безопасна. Можете да прочетете за това подробно.

Методът е достъпен и за всички видове корекции.

3. Лазерна корекция с пресбиопичен профил (с мултифокална роговица) – PresbyLASIK. С помощта на лазер можете да изрежете почти всяка сложна форма с филигранна прецизност, така че можете да направите леща, която ще има няколко фокусни разстояния. Най-грубото приближение е да се приложи френелова леща към окото (въпреки че, разбира се, съвременните профили са много, много по-сложни). Отплатата е много по-красиви аберации. Всяка компания за производство на лазери предлага свои собствени профили и методи за създаването им. Разбира се, пазарът е огромен - сто процента от пациентите са техни потребители. Следователно най-добрите умове работят върху това.

Лошото е, че в такава ситуация се получава неправилна роговица. Тоест тогава е по-трудно да се изчисли изкуствената леща, докато не можем да вземем предвид тези нередности. И след около 5-10 години определено ще имате нужда от втора корекция - развива се пресбиопия. Пациентът може да почувства хроматично изкривяване и кома. Лъчите на ретината се фокусират не в точка, а в размазан блок или в звездно петно.

Ето как изглежда мултифокалната роговица

4. Има и друга алтернатива: поставяне на специална леща с дупка в центъра директно в роговицата. Всъщност това е настройката на блендата. Тоест увеличаване на дълбочината на рязко показаното пространство чрез намаляване на количеството светлина, падаща върху ретината - оставяме само онези лъчи, които преминават през центъра на очните лещи. Тези лещи все още не са сертифицирани в Русия. Залагат доста активно по света. Прегледите са различни, в нашата немска клиника не се препоръчват. Сред очевидните недостатъци - страничните оптични ефекти пречат, които са по-лоши в здрача.

5. Имплантиране на мултифокални факични лещи. Техниката е подобна на операцията с рефрактивни факични ВОЛ. В резултат на това роговицата и собствената й леща се запазват. Те не пречат на функционирането на окото до узряването на катарактата. Но те не са подходящи за всички по отношение на анатомичните параметри - разстоянието между ириса и лещата. Лещата расте; всеки има достатъчно място за имплант в задната камера на окото. В този случай е необходимо да се вземе предвид ширината на зениците на пациента, в противен случай аберациите, дължащи се на мултифокална оптика, също могат да се намесят.

Изводът – не можем да направим око с пресбиопия да изглежда като око на 20-годишен. Всеки избор е компромис между качество на картината, удобство и възможност за виждане на близки обекти.

Какво точно не помага?

1. Никакви капки, таблетки (дори големи и червени), тъмни ритуали или народни методи не могат да коригират пресбиопията. Но мракобесието побеждава, затова хората вярват в него. И иска хапче, така че всичко да мине от само себе си. Лекарите в клиниките понякога си сътрудничат, разчитайки или на плацебо ефекта, или на аптечната премия за плана за продажба на лекарства. А интернет „гъмжи“ от предложения как да „превключите от -5 на 1“ без операция, „да четете без очила до дълбока старост“ и „да виждате през стени“. Между другото, често за много пари.

2. Упражнявайки очните мускули, можете леко да подобрите зрението си (като цяло е по-добре да правите упражнения за очите, дори ако сте здрав човек) и частично да облекчите ефекта от умора или мускулен спазъм (като правило не съществуват на тази възраст). Но нищо не може да се направи с пресбиопията системно. Можете обаче да опитате да работите по един час на ден всеки ден. Не може да стане по-лошо. Често, за да се избегне носенето на очила за близко зрение, се използват трикове като осветяване на менюто в ресторант с мобилен телефон, закупуване на телефон с по-големи бутони, уголемяване на шрифта на електронен екран и др.

За изчисляване на резерва от акомодационни способности за близо, на пациента се дава текст за четене, разположен на разстояние 33 см от очите. Всяко око се изследва последователно. След това пред него се поставят лещи: мощността на максималните положителни лещи, с които е възможно четенето на текста, ще бъде отрицателната част от относителната акомодация. Използването на положителни лещи води до намаляване на напрежението на цилиарния мускул.

Силата на максималните отрицателни лещи, с които все още е възможно да се чете текстът, определя положителната част от относителната акомодация, която предизвиква допълнително напрежение в цилиарните мускули, тази част от акомодацията се нарича още. резерв или положителен резерв на относителна акомодация. Сумата от положителната и отрицателната част (без да се взема предвид знакът на лещите) показва обема на относителната акомодация.

С напредването на възрастта резервният капацитет на акомодацията постепенно намалява. Така, според Дондерс, при пациенти с нормално зрение на 20 години то е около 10 диоптъра, на 50 намалява до 2,5 диоптъра, а на 55 години - до 1,5 диоптъра. Има съвременни апарати, които автоматично измерват статичната рефракция и динамичната рефракция (акомодация). И можем да наблюдаваме този процес „на живо“ по време на UBM (ултразвукова биомикроскопия), където наблюдаваме състоянието на лещата и нейните връзки.

За коригиране на пресбиопията се използват същите оптични очила за близо. За определяне на тяхната якост се използва формулата: D=+1/R+(T-30)/10
В него D е размерът на стъклото в диоптри, 1/R е рефракцията за коригиране на оптиката на пациента (миопия или далекогледство), T е възрастта в години.

Ето как изглежда практическото изчисление на този показател за петдесетгодишен пациент.

Ако човек има нормално зрение, D=0+(50-30)/10, тоест +2 диоптъра.

За късогледство (2 диоптъра) D=-2+(50-30)/10, тоест 0 диоптъра.

При далекогледство 2 диоптъра D=+2+(50-30)/10, тоест 4 диоптъра.

Сигурни ли сте, че това не е CVS?

Симптомите на синдрома на компютърното зрение (CVS) може да са подобни на тези на ранна пресбиопия. Естествено, трябва да се прегледате от офталмолог. Въпреки това, ако сте над 40 години, има 99,9% шанс това да не е CVS.

Има няколко патологични, но временни промени в акомодацията, те включват спазъм на акомодацията. Тогава говорим за рязко увеличаване на рефракцията на окото, което е свързано с липсата на релаксация на влакната на цилиарния мускул. В същото време определяме рязко намаляване на зрителната острота (особено на разстояние) и зрителната ефективност като цяло. Между другото, това състояние може лесно да се получи от отравяне с органофосфорни агенти и някои лекарства.

Съществува и концепцията за обичайно прекомерно напрежение на настаняването - PINA. Предизвиква повишаване на първоначалната рефракция на окото (по-често при деца), което може да прогресира с различна скорост. Това състояние се провокира и поддържа от неправилен режим на зрителна дейност, особено на близко разстояние.

Некоригираните далекогледи хора често имат акомодативна астенопия, състояние, при което очният апарат бързо се уморява по време на работа.

Парализата на настаняването е придружена от фокусиране на окото в най-отдалечената му точка. Това разстояние зависи от първоначалните параметри на пречупване. Парализа може да възникне и поради общо отравяне на тялото (например при ботулизъм) и при използване на определени лекарства.

А под пресбиопия разбираме свързано с възрастта намаляване на акомодационните възможности, характерно за хора над 35-40 години.

Какво следва, когато пресбиопията прогресира и се приближи до катаракта? Пресбиопията прогресира с течение на времето, достигайки своя максимум на възраст 60-70 години и в крайна сметка се развива в катаракта. Ако се появят непрозрачности в лещата, качеството и количеството на зрението са значително намалени. И естествено възниква въпросът за операцията на лещата за смяната й с нова. Говорих за това в предишни публикации и.

Накратко, ако новата леща е еднофокална, тогава все още ще имате нужда от очила за известно разстояние, но ако е мултифокална, ще получите максимална независимост от очила. Отново можете да разгледате опцията за моновизия.

Важното е в никакъв случай да не чакате катарактата да узрее и да се разделите с нея, когато започне да пречи. Изборът на изкуствена леща е строго индивидуална задача, която може да се изпълни само от хирурзи с богати познания и опит в имплантирането на различни модели ВОЛ.

Долен ред

Настаняването все още се проучва, защото не е напълно ясно как работи. Например, около 5% от пациентите с изкуствена монофокална леща могат да получат така наречената „акомодация на псевдофакично око“, т.е. те ще се научат да променят фокусното разстояние на лещата. Как да се повтори това не е ясно. Затова е напълно възможно в бъдеще да ни очакват сериозни промени по тази тема. Но в следващите 10 години все още няма нищо сериозно, за съжаление - ние много внимателно следим всички клинични изпитвания.

Свързаната с възрастта акомодативна недостатъчност или пресбиопия е следствие от постепенно намаляване на еластичността на капсулата на лещата и уплътняване на субстанцията на лещата, намалявайки възможността за нейната фокусираща деформация.

Свързаната с възрастта акомодативна недостатъчност или пресбиопия е следствие от постепенно намаляване на еластичността на капсулата на лещата и уплътняване на субстанцията на лещата, намалявайки възможността за нейната фокусираща деформация. Еластичността на хориоидеята и контрактилитета на цилиарния мускул също се влошават с годините, но в малко по-малка степен. Въпреки че времето на отслабване на настаняването за всички видове рефракция е приблизително еднакво, трудностите при четене възникват първо при хиперметропите, след това при еметропите и след това при миопите на същата възраст. При еметропия пресбиопичните прояви стават клинично значими на възраст 43-47 години. „Ранните“ случаи на пресбиопия са представени най-вече от неразпознато скрито далекогледство и много по-рядко от последствията от прекомерно зрително натоварване или предишна интоксикация. Истинската пресбиопия при човек под 40 години е също толкова необичаен феномен, колкото и доброто запазване на акомодацията при човек над 60 години.

Може ли тежестта на пресбиопията да намалее? Изглежда странен въпрос, тъй като процесът на стареене е необратим. Въпреки това са известни случаи на временно ранно увеличаване на степента на пресбиопия след хирургични интервенции под анестезия, когато след възстановяване на акомодативната функция до възрастовата норма (понякога в рамките на 1-2 години) е необходимо да се отслаби силата на пресбиопията. лещи за очила.

Поколението, което живее сега, за разлика от хората в началото на миналия век, е станало по-високо (с около 10 см), средната продължителност на живота им се е увеличила (поне в цивилизованите страни), а миопизацията също се е увеличила. С други думи, средностатистическият обитател на планетата сега има по-силно пречупване, неговата свързана с възрастта безопасност на настаняване се е подобрила донякъде и неговото близко работно разстояние се е увеличило.

Всичко това води до това, че хората по-късно кандидатстват за първите си очила за пресбиопия и използват по-малко увеличение на възрастта. Като цяло, пресбиопичното увеличение съответства на общоприетото, изчислено само за значителен брой (20-30%) късогледство, то е по-малко при еметропите и още по-малко при хиперметропите. Сред нашите съвременници, с абсолютна зрителна острота на всяко око от 0,8-1,0 за работно разстояние от 35-37 см, средното добавяне е: на възраст 40 години - 0,50-0,75 диоптъра; на 45 години - 1,00-1,25 диоптъра; на 50 години - 1,50-1,75 диоптъра; на 55 години - 2.00 диоптъра; на 60 години - 2,25 диоптъра; на 65 години или повече - 2,50-2,75 диоптъра.

Ние споделяме мнението на Ю. И. Вязовски, който смята: „Процесът на избор на пресбиопична корекция не се състои в преместване на най-близката точка на ясно зрение на работно разстояние, а в емпирично определяне на най-големите кръгове на разсейване на светлината ( най-ниската мощност на лещите за очила), при която работата (четенето) все още е възможна шрифт) от близко разстояние. Този процес зависи не само от обема на акомодацията, но и от зрителната острота и диаметъра на зеницата.

Първите пресбиопични очила за хиперметропи с пълна относителна зрителна острота принудително и преждевременно коригират съществуващо далекогледство. След като започнаха да носят такива очила, пациентите отбелязват, че зрението на разстояние без корекция се влошава за кратко време. Работейки като „стъклен атропин“, колективните лещи за очила провокират „акомодационен колапс“: латентното далекогледство се превръща в очевидно. За да се смекчи това явление, трябва по-често да се препоръчва да се избират така наречените половинки като първи очила за пресбиопия. Влошаването на зрението на всички разстояния, свързано с този преход, се компенсира на работното разстояние чрез укрепването на пресбиопичните лещи за очила. Изглежда, че през този период самото пресбиопично усилване се „изплъзва” или дори спира в развитието си. Много пресбиопи вярват, че носенето на втори очила за коригиране на декомпенсирана хиперметропия ускорява прогресията на промените, свързани с възрастта. Всъщност нормализирането на работата на акомодацията на голямо разстояние повишава способността му да работи като цяло и осигурява физиологичния ход на пресбиопичните промени. Същото може да се каже и за бифокалните очила. Между тази и предходната теза няма противоречие: скритото (компенсирано) далекогледство не се нуждае от корекция, но явното далекогледство трябва да се коригира.

Тъй като първите очила за пресбиопия формират нови зрителни навици, а зрителният стереотип на пациента става все по-сложен с годините, е много важно да ги изберете и произведете правилно. Следователно второто и следващите очила за пресбиопия не трябва да се различават твърде много от първите (предишни) очила. Тоест, в новите очила е желателно да се поддържа същата разлика в силата на коригиращите лещи за очила (или нейната еднаквост), която беше в старите очила, като корекцията не трябва да се увеличава с повече от 1,00 диоптъра. Горното не означава, че не е необходимо да се коригират грешките, направени в съществуващите очила.

Когато определяте какви очила е използвал пациентът преди това, трябва да имате предвид следното обстоятелство. Понякога като стари очила потребителите представят очила за пресбиопия, които не са носили отдавна, без да ги информират, че през последните шест месеца или година са чели с по-силни очила на своя съпруг (приятелка, майка, колега). ). Доста често навикът да носите неправилни стари, понякога чужди очила, се превръща в причина за дискомфорт в нови, добре подбрани и правилно произведени очила, тъй като много пациенти по едно време успяха да се адаптират към неправилното, често прекомерно междуцентрово разстояние и използва очила с подобно центриране в продължение на много години. Следователно, когато оптичната сила на лещите за очила е 2,00 диоптъра или повече в съществуващите очила, препоръчително е да се сравнят стойностите на разстоянието център до център и междузеничното разстояние. При несъответствия от 3 mm или повече, междуцентровото разстояние, посочено в рецептата за нови очила, трябва да се увеличи (намали) спрямо междузеничното разстояние с 1-2 mm. Направеното изменение ще улесни адаптирането към новоизбраните очила. Ако пациент, който е свикнал да носи очила с неправилни централни разстояния, не бъде постепенно научен да носи правилно центрирани очила, този навик може да се превърне в противопоказание за предписване на очила с прогресивни стъкла за очила.

При дългогодишно носене на някои пластмасови рамки се получава деформация в областта на моста на носа - така нареченото обръщане на рамката (поради нагряване на това място от гърба на носа), когато външните ръбове на джантите стърчат напред по отношение на моста и вътрешните ръбове. Прилягането на очилата е нарушено, но призматичният ефект нараства изключително бавно и пациентът лесно и неусетно се адаптира към него. И в нови, недеформирани очила, той изпитва чувство на дискомфорт и се появяват пространствени изкривявания. В такива случаи добре прилягащите нови рамки трябва да бъдат формовани по формата на предишните очила. Същото трябва да се направи, ако има други изкривявания в стари очила.

Ако пациентът се затруднява да избере между стари и нови стъкла за очила, въпреки че преди това е бил недоволен от наличните очила, е необходимо да прикрепите пробни стъкла за очила +0,25 диоптъра (+0,50 диоптъра) към старите си очила, докато четете стандартен текст .
Зрителната острота наблизо, дължаща се на намаляване на аберациите по време на свиване на зеницата, ейкония на колективните лещи за очила, „близо“ бинокулярно сумиране и други неща, често е по-висока, отколкото на разстояние. В някои случаи пациенти с абсолютна зрителна острота от 0,1-0,2 се справят с четенето на стандартни текстове с изчислени лещи за очила. Понякога се наблюдава обратната ситуация, когато при зрение от разстояние 0,8-1,0 възникват затруднения при четене със стандартна пресбиопична корекция. Влошаване на способността за разпознаване на букви, тъй като разстоянието между тях намалява, може да възникне при някои форми на дегенерация на макулата.

Свръхкорекцията на пресбиопията е относително рядка: среща се при 2-3 от 100 клиенти на оптични магазини. От друга страна, много „нечувствителни“ пресбиопи носят „наследствените“ здрави очила на майка си или баба си без много проблеми. При жените почти всеки трети такъв случай е „психологическа“ свръхкорекция („очилата на моя приятел са по-слаби“). Понякога това се случва и при мъжете. Причини за зрителен дискомфорт при прекомерна корекция: изместване на работната зона по-близо до очите, което причинява допълнителен стрес върху конвергенцията и хетерофорията на очилата, както и влошаване на зрението в близката средна зона. Напрежението, което се появява в очите при работа с такива очила, не намалява през следващите няколко дни. Необходимо е да се намали мощността на коригиращите лещи за очила. Някои пациенти, особено жени, трудно се съгласяват да увеличат силата на пресбиопичните лещи за очила, вярвайки, че това „състарява“ човека, както козметично, така и психологически.

В същото време, когато пресбиопичните очила отслабнат, пациентите в повечето случаи ги плъзгат надолу по моста на носа и избутват работния текст. Около всеки четвърти човек след няколко минути четене в такива очила развива усещане за напрежение в очите, след което периодично се появява „мъгла“. След спиране на работа се наблюдава влошаване на зрението надалеч, което изчезва за 10-15 минути. Такава трудност при превключване на фокуса от близо към далеч, когато пациентът все още е без очила, е ранен симптом на предстояща пресбиопия.
Понякога далекогледите пресбиопи могат да изпитват по-изразена акомодативна инерция, което е източник на грешки при избора на очила.

Пример от практиката.
Жена на 53 години е недоволна от старите си очила за близко зрение (OD Sph +2.0 D; OS Sph +3.0 D). При проверка: Vis OD = 0,5 не е правилен. Vis OS = 0,4 co Sph +1,5 D = 1,0. Rou = H 1.0-1.5 D. Фундус без патология. След избор на очила за лявото око, беше направен втори опит за корекция на дясното око, който беше успешен. Сега окото е „приело” лещата на очилата. Vis OD co Sph +1,25 D = 1,0. Предписани са изотропни очила за далеч и близо. При предишната селекция въображаемото несъответствие беше коригирано. Имахме късмет: акомодационното напрежение се отпусна по време на рецепцията.

По изключение пресбиопите се диагностицират с „подвижна“ астигматична ос, тоест има значителна промяна в нейното положение през времето между избора и производството на очила, понякога много скъпи (например прогресивни или бифокални), които става причина за недоволство от избраната корекция. Споменаването на тази възможност и повторната проверка на астигматичните оси след получаване на предписани лещи ще укрепи доверието ви, въпреки че няма да спаси оптичния магазин от финансови загуби. Понякога, при малки степени на астигматизъм в пресбиопите, зоната на колебание на оста на цилиндъра със същото увеличение на зрителната острота може да достигне 30 градуса или повече. При такъв „секторен“ астигматизъм е препоръчително да се ограничите до сферична корекция.

С появата на пресбиопия, малка анизометропия може да бъде от полза.
Казус от практиката.
Жена на 47 години, кондуктор в трамвая. 17 години ползвах очила със стъкла за очила -3,75 диоптъра. През последните 4-5 месеца изпитва затруднения с финансовите плащания. Неудобно е да свалите очилата си - трябва да контролирате ситуацията във вагона. При изследване: Vis OD/OS = 0.1/0.1 co Sph -3.75 D/Sph -2.75 D = 1.0/1.0. Прът = M 4.0 D; Ros = M 3.0 D. Очите са спокойни. Очно дъно - миопични конуси, възрастова ангиофиброза. Предписани очила: OU Sph -2,5 D. Vis OU v/o = 0,9-1,0. С очила той може да чете свободно и ясно да различава номиналите на монетите. Избраната корекция запазва съществуващия визуален стереотип, достъпна е и елиминира проблема с адаптацията.

Доста рядко при избора на пресбиопични очила се открива анизометропия наблизо и изометропия на разстояние.

Да дадем пример.
Жена на 50 години. Отбелязва трудности при четене със стари очила. При изследване: Vis OD/OS = 1,0/1,0. Ру = Ем. С корекция за близо, OU Sph +1,75 D отбелязва, че лявото око вижда значително по-зле. Краен избор: OD Sph +1.75 D; OS Sph +2,25 D.Има доста значителна категория пациенти, които са напълно доволни от леко намалено зрение, които смятат своята аметропия за компенсирана (в ежедневния смисъл, разбира се) и не използват корекция. Тези хора са добре приспособени както към ежедневието, така и към изпълнението на професионалните си задължения. Те се прилагат за очила за четене (първите очила!), Подобно на еметропите, само с появата на пресбиопия. Тяхната некритикувана едностранна или двустранна (еднаква и различна степен) аметропия и възникналият на тази основа визуален динамичен стереотип, парадоксално, в някои случаи могат да се разглеждат като вариант на индивидуалната зрителна рефрактивна норма. Именно от тези позиции трябва да подходим към коригирането на пресбиопията при такива пациенти. Често трябва да е равномерно сферичен, но може да бъде анизометропичен и астигматичен. Последният вариант за адаптиране е по-труден поради липсата на навик за такива очила и като се има предвид възрастта на потребителите. Понякога е необходима постепенна корекция и във всеки случай са необходими ясни указания за трудностите на периода на адаптация.

Илюстрация от практиката.
Жена, 53 години, зъболекар. В рамките на една седмица той не може да свикне с първите пресбиопични очила, предписани в клиниката: OD Sph +1.0 D, Cyl +1.0 D ax 0; OS Cyl +1.0 D ax 180. Не съм ползвал дистанционни очила и нямам намерение да ги нося занапред. При изследване: Vis OD/OS = 0,3/0,1-0,2 s кор. Cyl -1,0 D ax 90/Sph -1,0 D, Cyl -1,0 D ax 90 = 0,8/0,8. Вис ОУ с кор. = 0,9. Вис ОУ без кор. = 0,4. Очните дъна са без патология. Tn. Изписани са очила за близко зрение: OU Sph +1.0 D. Преглед след 3 дни: с нови очила може да работи и чете свободно и се чувства комфортно. Основното предимство на близкото зрение на пациента беше запазено - увеличената дължина на клиничния фокус, както монокулярен (поради астигматизъм), така и бинокулярен (поради анизометропия).

Нека отделно да се спрем на характеристиките на корекцията на очилата при възрастните хора, които съставляват много значителна част от пресбиопите. Това са предимно безработни пенсионери със стаж. Не е лесно за един лекар да се справи с тях, тъй като съществува известен висок риск от връщане на произведени очила и съответно евентуално недоволство от страна на ръководството на оптичния магазин.

При избора на очила за разстояние при далекогледи пациенти на възраст над 65 години понякога се определя „коридор“ с дължина 1,00-1,50 диоптъра със същата абсолютна зрителна острота (обикновено 0,5-0,6) и субективно подобрение („Виждам по-добре, по-рязко“ "), което се увеличава с увеличаване на оптичната сила на предложените лещи за очила. Същият „коридор“, включително с пълна зрителна острота и без субективно подобрение („Виждам същото“), може да бъде открит при избора на очила за четене. По-дълъг "коридор" е типичен за пациенти с тежка сенилна миоза и особено за тези, които вливат пилокарпин. Ако има тези „коридори“, новите очила по правило не трябва да са по-слаби от съществуващите (предишни). Ситуацията става още по-сложна, ако настъпи влошаване вътре в „коридора“ (обикновено парадоксална реакция към следващите 0,25 диоптъра), което служи като сигнал за лекаря, че изборът е завършен. Сравнението на зрителната острота, получена с нова корекция и с лещи за очила, допълнително подобрени с 1,00 диоптъра, или с корекция в стари очила, ще помогне да се избегнат грешки.

При общуване с възрастни хора са изключително необходими търпение, бавност и такт, подробни, често повтарящи се обяснения, разговори с придружаващите ги лица и др. получено от думите на възрастен пациент, се изисква трябва да се провери отново. Много е важно да се вземат предвид психологическите характеристики на възрастния човек (докосване, недоверие, страх от измама), свързаните с възрастта промени в цялото тяло, очите, зрителната кора, полиморбидността, както и да се помни за възможната неадекватност на оценка на качеството на избраната пресбиопична корекция поради нарушения на висшата невропсихична дейност, приемане на лекарства, метеорологична зависимост на пациентите и др. Бих искал също да отбележа случаи на временна миопизация с повишени нива на кръвната захар, персистираща прогресивна миопизация с възрастова катаракта , преходно зрително увреждане със спазми на ретиналните съдове и зрителните центрове и промени в кръвното налягане, намалено зрение с глаукома, ретинални дистрофии, парези на външните мускули на окото и др., което често се тълкува от пациентите като „лоши” очила . Нека специално да споменем изразената зависимост на относителната и абсолютната зрителна острота от емоционалното състояние на възрастния човек.
Влошаването или подобряването на зрението поради горните причини, характерни за пациенти в напреднала възраст и наблюдавани на различни интервали, понякога дори еднократни, еднократни, но съвпадащи с посещението в офталмологичния кабинет, могат да станат причина за претенции относно избраната корекция. По правило не е възможно да се убеди възрастен човек в тяхната неоснователност.
Нестабилността на функционалните показатели при тази категория потребители на очила е основната причина за „пропуските“ на оптометристите. Втората причина е отклонение от обичайния корекционен стереотип.

В случаите, когато има риск от връщане на очила (пациентът е прекалено суетлив, неуверен, многословен, постоянно напомня за предишни очила, дезориентиран във възможностите и задачите на лекаря, не може ясно да обясни чувствата и желанията си, има много на „лоши” очила, не е доволен от други офталмолози, прекомерно - дори до сълзи - изразява благодарността си и т.н.), по-добре е да се играе на сигурно, като се предпише корекция, близка до тази в старите очила, и при правене те използват лещи и рамки от евтина ценова категория. Нека да разгледаме два интересни примера.

Пример 1.
Жена на 71 години. Оплаквания за преходно, понякога редуващо се намаляване на зрението на разстояние поради емоционални преживявания по време на гледане на телевизионни сериали, отбелязани през последните два месеца. НИЕ сте спокойни. Факосклероза, ангиофиброза на ретината. Tn. Vis OD и OS по време на изследването варира от 0,5-0,6 до 0,9-1,0 без корекция и с корекция Sph от +0,5 до +1,0 D. Анизометропията се превръща в изометропия и обратно. Постепенно пациентът се успокоява, зрението се стабилизира на 0,9-1,0 във всяко око без корекция. Носейки очила за близко зрение (+3,25 диоптъра), той може свободно да чете стандартни проби.

Каква е причината за тези колебания в зрителната острота и корекция? Очевидно, главно със съдови нарушения на емоционалния генезис на фона на промени, свързани с възрастта. Такава нестабилност на зрителната острота и корекция, и не непременно на емоционална основа, може да не бъде осъзната от пациента и да продължи през целия преглед. В такива случаи се препоръчва повторен преглед.

Пример 2.
Веднъж в магазина ни посети дама на 80-85 години, която можеше да чете за кратко с очила, но само с известно накланяне на главата. И нямаше нищо общо с оптиката. Вероятно позицията на тялото по време на четене значително е повлияла на кръвоснабдяването на ретината или зрителната кора.

И накрая две заключения и препоръки.
Целта на корекцията на пресбиопията е да компенсира свързаната с възрастта загуба на акомодация с най-внимателно отношение към нейната остатъчна функция. Частично работещата акомодация, с възстановено зрително състояние, осигурява хармонично протичане на процесите на стареене на очните ябълки. Поради тази причина е по-добре да се предписват монофокални, бифокални или Intervista очила за пациенти под 55 години и да се препоръчват очила с прогресивни стъкла за по-възрастни пресбиопи.

В края на избора не забравяйте да сравните зрението на възрастен пациент в съществуващи и новоизбрани очила. Това ще ви позволи да избегнете много недоразумения.

Александър Ланцевич, Веко 2(86)2005

Известно е, че след 40-годишна възраст се появяват затруднения с фокусирането на зрението на близко разстояние - така наречената пресбиопия, или възрастово далекогледство.

В същото време хората, които никога не са носили очила, са принудени да купуват плюс очила, пациентите с хиперметропия (далекогледство) се нуждаят от по-силни плюс очила за работа на близко разстояние, а страдащите от късогледство (миопия), напротив, използват по-слаби минус очила за близка работа, отколкото за дадена.

Пресбиопията постепенно прогресира, достигайки своя максимум на 60-65 години. Постепенно обхватът на замъгленото зрение ще се увеличи и може да имате нужда от още един чифт очила за виждане на разстояние над 40-50 см. Някои хора имат 3-4 чифта очила за всички случаи: за четене, за компютър , за игра на билярд , за шофиране и др.

Най-модерният начин за коригиране на пресбиопията са прогресивните очила.

Определение: Какво представляват прогресивните лещи за очила?

Прогресивните лещи за очила са мултифокални, т.е. предназначени за виждане на различни разстояния. В горната част на прогресивната леща има зона за далечно виждане, която пациентът използва, когато гледа право напред с естествена позиция на главата. В долната част има зона за близко виждане, за да използвате която трябва да погледнете надолу.

Разликата в оптичната сила между далечната и близката зона се нарича добавка и не трябва, както при бифокалните очила, да надвишава 2-3 диоптъра, като се има предвид толерантността на пациента. Горната и долната зона са свързани с така наречения прогресивен коридор, чиято оптична сила постепенно се променя (прогресира), осигурявайки добро зрение на междинни разстояния.

Например, ако човек използва очила +1,5 Dptr за разстояние, а за близо има нужда от лещи +3,0 Dptr, тогава добавката е +1,5 Dptr, докато рефракцията в коридора на прогресията постепенно ще се увеличи от +1,5 Dptr в горната част до +3,0 диоптъра отдолу.

Зоната, свързваща горната и долната зона, се нарича коридор, тъй като доброто виждане на междинни разстояния може да се получи чрез гледане през тясна зона - „коридора“. Прогресивният коридор е странично ограничен от области, които не са предназначени за зрение поради значително оптично изкривяване.

Предимства и недостатъци на прогресивните лещи

Прогресивните очила предлагат редица предимства пред другите видове очила за корекция на пресбиопия.

• С прогресивните очила получавате отлично зрение на различни разстояния, без да имате нужда от няколко чифта очила.
• Със същите очила можете да разглеждате документи, да работите на компютър, да общувате с хора, да ходите на театър и т.н.
• За разлика от бифокалните и трифокалните очила, няма рязък „скок“ в изображението при преместване на погледа от далечни обекти към близки, тъй като в прогресивните лещи оптичната сила се променя постепенно.
• Външно прогресивните лещи не се различават от монофокалните лещи, следователно изглеждат по-естетически и никога няма да издадат възрастта ви в сравнение с бифокалните, тъй като при последните границата между далечните и близките сегменти се забелязва отвън.
• Прогресивните лещи за очила могат да бъдат направени от всякакъв вид материал: стъкло и пластмаса, включително поликарбонат. Повечето фирми, които произвеждат прогресивни лещи, предлагат широка гама от лещи за различни цели и в различни ценови групи. Можете да поръчате фотохромни стъкла с прогресивни стъкла, тънки стъкла с висок индекс на пречупване, асферични стъкла и др.

В допълнение към универсалните прогресивни лещи, предназначени за виждане на всички разстояния, има специални прогресивни очила, предназначени за специфични цели, като например за офис среда или за игра на голф. В същото време горната зона е проектирана за по-близко разстояние, отколкото при универсалните лещи, поради което коридорът на прогресия е значително разширен, което осигурява удобно високо зрение на разстоянията, изисквани от потребителя.

Със същите очила можете да разглеждате документи, да работите на компютъра, да общувате с хора, да ходите на театър

Потребителите смятат, че най-същественият недостатък на прогресивните лещи е тясната зона на добро зрение на междинни разстояния и периферното изкривяване. Именно тези характеристики изискват известен период на адаптация към прогресивните очила.

През последните години има непрекъснато подобрение в дизайна на прогресивните лещи с цел увеличаване на ширината на коридора на прогресия с по-бавно нарастване на страничното изкривяване. Това значително улеснява адаптацията.

Начинаещите потребители трябва да свикнат винаги да обръщат главата си към въпросния обект, така че обектът да „попада“ в зоната на коридора на прогресията. По правило потребителите бързо свикват с характеристиките на носенето на прогресивни очила и ги използват като обикновени очила.

Избор на прогресивни стъкла

При избора на прогресивни очила се проверява зрението на разстояние (или на необходимото максимално разстояние), изчислява се добавката за близо и задължително се измерва разстоянието от центъра на зеницата до моста на носа за всяко око поотделно (монокулярен интерцентър разстояние).

Преди това потребителите на прогресивни очила бяха значително ограничени в избора на рамки, които трябваше да бъдат достатъчно широки вертикално, за да „поберат“ коридора на прогресията с близката зона. Прогресивните стъкла с модерен дизайн ще паснат на почти всяка рамка, която харесвате.

Има индивидуални прогресивни стъкла за очила, които се изработват максимално съобразени с характеристиките на пациента и рамката, която е избрал. В допълнение към стандартните параметри се вземат предвид следните показатели: разстояние на върха (разстояние от зеницата до задната повърхност на лещата на очилата), пантоскопичен ъгъл (ъгъл на огъване на равнината на рамката спрямо лицето), вертикални и хоризонтални размери на рамката, радиус на кривина на рамката.

Колкото по-точни са измерванията, толкова по-удобно ще бъде да носите такива очила и качеството на зрението ще бъде високо на всяко разстояние.

Така днес прогресивните очила, когато са правилно подбрани, са най-модерният и удобен метод за коригиране на възрастовото далекогледство.