Извършване на следсмъртен преглед на раната. Първична хирургична обработка (ПХО) на рани на ръката - техника
47. Принципи и правила за първична хирургична обработка на рани. Видове шевове.
Първичен дебридман(PHO) рани - основният компонент на хирургичното лечение за тях. Целта му е да създаде условия за бързо заздравяване на раната и да предотврати развитието инфекция на раната.
Разграничете ранен PHO, извършено през първите 24 часа след нараняване, забавено - през втория ден и късно - след 48 часа.
Задачата при извършване на PCS на рана е да се отстранят от раната нежизнеспособните тъкани и намиращата се в тях микрофлора. PSO, в зависимост от вида и естеството на раната, се състои или от пълно изрязване на раната, или от нейната дисекция с изрязване.
Пълното изрязване е възможно, при условие че не са изминали повече от 24 часа от нараняването и ако раната има проста конфигурация с малка площ на увреждане. В този случай PST на раната се състои в изрязване на ръбовете, стените и дъното на раната в здравите тъкани, с възстановяване на анатомичните взаимоотношения.
Дисекция с изрязване се извършва за рани със сложна конфигурация с голяма площ на увреждане. В тези случаи първичната обработка на раната се състои от следните точки;
1) широка дисекция на раната;
2) изрязване на лишени и замърсени меки тъкани в раната;
4) отстраняване на свободни чужди тела и костни фрагменти без периост;
5) дренаж на раната;
6) обездвижване на увредения крайник.
PSO на рани започва с обработка на хирургичното поле и ограничаването му със стерилно бельо. Ако раната е върху окосмената част на тялото, тогава първо обръснете косата с обиколка 4-5 см. При малки рани обикновено се използва локална анестезия.
Лечението започва с хващане на кожата в единия ъгъл на раната с пинсети или скоби на Кохер, леко повдигане и оттам постепенно изрязване на кожата по цялата обиколка на раната. След изрязване на смачканите ръбове на кожата и подкожната тъкан, раната се разширява с куки, кухината й се оглежда и с допълнителни разрези се отстраняват нежизнеспособните участъци на апоневрозата. При първична хирургична обработка на раната е необходимо периодично да се сменят скалпели, пинсети и ножици по време на операцията. PSO се извършва в следния ред: първо се изрязват увредените ръбове на раната, след това стените й и накрая дъното на раната. Ако в раната има малки костни фрагменти, е необходимо да се отстранят тези, които са загубили контакт с периоста. По време на PST на открити костни фрактури, острите краища на фрагменти, стърчащи в раната, които могат да причинят вторично нараняване на меки тъкани, кръвоносни съдове и нерви, трябва да бъдат отстранени с костни щипци.
Крайният етап на PST на рани, в зависимост от времето от момента на нараняване и естеството на раната, може да бъде зашиване на краищата или дрениране. Шевовете възстановяват анатомичната непрекъснатост на тъканта, предотвратяват вторична инфекция и създават условия за зарастване при първично натягане.
Наред с първичните има вторично хирургично лечение на рани, което се предприема по вторични показания поради усложнения и недостатъчна радикалност на първичното лечение с цел лечение на инфекция на раната.
Разграничете следните видовешевове.
Основен шев - прилага се върху раната в рамките на 24 часа след нараняване. Първичният шев се използва за завършване на хирургични интервенции по време на асептични операции, в някои случаи след отваряне на абсцеси, флегмони (гнойни рани), ако са осигурени в следоперативния период добри условияза дренаж на рани (използване на тръбни дренажи). Ако са изминали повече от 24 часа от нараняването, тогава след PSO на раната не се прилагат шевове, раната се дренира (с тампони с 10% разтвор на натриев хлорид, мехлем Levomi-kol и др., а след 4- 7 дни до появата на гранулация, при условие, че раната не се е нагноила, могат да се поставят първични отложени конци като временни конци - веднага след PSO - и да се завържат след 3-5 дни, ако няма признаци на инфекция на раната.
Вторичен шев прилага се върху гранулираща рана, при условие че е отминала опасността от нагнояване на раната. Има ранен вторичен шев, който се прилага за гранулиране на PCS.
Късен вторичен шев прилагани повече от 15 дни от датата на операцията. Приближаването на ръбовете, стените и дъното на раната в такива случаи не винаги е възможно, освен това растежът на белег по краищата на раната предотвратява заздравяването им след сравняването им. Ето защо, преди прилагането на късни вторични конци, ръбовете на раната се изрязват и мобилизират и хипергранулациите се отстраняват.
Първично хирургично лечение не трябва да се извършва, ако:
1) леки повърхностни рани и ожулвания;
2) малки прободни рани, включително слепи, без увреждане на нервите;
3) с множество слепи рани, когато тъканите съдържат голям брой малки метални фрагменти (изстрел, фрагменти от граната);
4) от край до край огнестрелни ранис гладки входни и изходни отвори при липса на значителни увреждания на тъкани, съдове и нерви.
Раната е механично увреждане на тъканта при наличие на нарушения на целостта кожата. Наличието на рана, а не на натъртване или хематом, може да се определи по такива признаци като болка, зейване, кървене, дисфункция и цялост. PSO на раната се извършва в първите 72 часа след нараняването, ако няма противопоказания.
Видове рани
Всяка рана има кухина, стени и дъно. В зависимост от естеството на увреждането, всички рани се разделят на прободни, нарязани, нарязани, натъртени, ухапани и отровени. Това трябва да се вземе предвид по време на PSO на рана. В крайна сметка спецификата на оказването на първа помощ зависи от естеството на нараняването.
- Прободни ранивинаги се прилага с остър предмет, като игла. Отличителна чертащетите са голяма дълбочина, но незначително увреждане на обвивката. С оглед на това е необходимо да се гарантира, че няма увреждане на кръвоносните съдове, органите или нервите. Прободните рани са опасни поради леки симптоми. Така че, ако има рана на корема, има възможност за увреждане на черния дроб. Това не винаги е лесно да се забележи при извършване на PHO.
- Порезна рана се причинява с остър предмет, така че разрушаването на тъканите е малко. В същото време зейналата кухина може лесно да се изследва и да се извърши PSO. Такива рани се лекуват добре и заздравяването настъпва бързо, без усложнения.
- Насечени рани се причиняват от остър, но тежък предмет, като например брадва. В този случай увреждането се различава по дълбочина и се характеризира с наличие на широко зейване и натъртване на съседни тъкани. Поради това способността за регенерация е намалена.
- При използване на тъп предмет се получават натъртени рани. Тези наранявания се характеризират с наличието на много увредени тъкани, силно наситени с кръв. При извършване на PST на рана трябва да се има предвид, че има възможност за нагнояване.
- Раните от ухапване са опасни поради проникването на инфекция със слюнката на животно, а понякога и на човек. Съществува риск от развитие остра инфекцияи появата на вируса на бяса.
- Отровните рани обикновено се появяват при ухапване от змия или паяк.
- се различават по вида на използваното оръжие, характеристиките на пораженията и траекториите на проникване. Има голяма вероятност от инфекция.
При извършване на PSW на рана важна роля играе наличието на нагнояване. Такива наранявания могат да бъдат гнойни, прясно инфектирани и асептични.
Целта на PHO
Необходимо е първично хирургично лечение за отстраняване вредни микроорганизмикойто влезе в раната. За да направите това, всички повредени мъртви тъкани, както и кръвни съсиреци, се отрязват. След това се поставят конци и се прави дренаж, ако е необходимо.
Процедурата е необходима при наличие на увреждане на тъканите с неравни ръбове. Дълбоките и замърсени рани изискват същото. Наличие на големи щети кръвоносни съдове, а понякога костите и нервите също изискват хирургическа намеса. PHO се извършва едновременно и изчерпателно. Пациентът се нуждае от помощ от хирург до 72 часа след нанасяне на раната. Ранният PSO се извършва през първия ден, извършва се на втория ден - това е отложена хирургична интервенция.
Инструменти за химическа и химическа обработка
За извършване на първоначалната процедура за обработка на рани са необходими минимум две копия от комплекта. Сменят се по време на експлоатация, а след мръсния етап се изхвърлят:
- права скоба за форцепс, която се използва за обработка на хирургичното поле;
- заострен скалпел, корем;
- игли за бельо се използват за задържане на превръзки и други материали;
- Скобите Kocher, Billroth и „комари“ се използват за спиране на кървенето при извършване на PSO на рана, те се използват в огромни количества;
- ножици, те могат да бъдат прави, както и извити по равнина или ръб в няколко екземпляра;
- Сонди Кохер, набраздени и копчести;
- комплект игли;
- иглодържател;
- пинсети;
- куки (няколко чифта).
Хирургическият комплект за тази процедура включва също инжекционни игли, спринцовки, превръзки, топки от марля, гумени ръкавици, всякакви туби и салфетки. Всички артикули, които ще са необходими за PSO - комплекти за конци и превръзки, инструменти и лекарства, предназначени за лечение на рани, се поставят на хирургическата маса.
Необходими лекарства
Първичната хирургична обработка на раната не е пълна без специални лекарства. Най-често използваните са:
Етапи на PHO
Първичното хирургично лечение се извършва на няколко етапа:
Как се прави PHO?
За извършване хирургична интервенцияпациентът се поставя на масата. Положението му зависи от местоположението на раната. Хирургът трябва да е удобен. Раната се почиства и се обработва хирургичното поле, което се ограничава със стерилно бельо за еднократна употреба. След това се извършва първично напрежение, насочено към заздравяване на съществуващи рани, и се прилага анестезия. В повечето случаи хирурзите използват метода на Вишневски - инжектират 0,5% разтвор на новокаин на разстояние два сантиметра от ръба на разреза. Същото количество разтвор се инжектира от другата страна. При правилна реакцияПациентът има „лимонова кора“ по кожата около раната. Огнестрелните рани често изискват пациентът да бъде поставен под обща анестезия.
Ръбовете на повредата до 1 см се хващат със скоба Kochcher и се отрязват един блок. При извършване на процедурата се отрязва нежизнеспособна тъкан на лицето или пръстите, след което се налага стегнат шев. Подменят се използваните ръкавици и инструменти.
Раната се измива с хлорхексидин и се изследва. Прободните рани, които имат малки, но дълбоки разрези, се дисектират. Ако ръбовете на мускулите са повредени, те се отстраняват. Направете същото с костни фрагменти. След това се извършва хемостаза. Вътрешна частраните се третират първо с разтвор и след това с антисептични лекарства.
Обработената рана без признаци на сепсис се зашива плътно първично и се покрива с асептична превръзка. Шевовете са направени, равномерно покриващи всички слоеве по ширина и дълбочина. Необходимо е те да се докосват един друг, но да не се дърпат заедно. При извършване на работата е необходимо да се получи козметично изцеление.
В някои случаи първичните конци не се прилагат. Порезната рана може да причини по-сериозни щети, отколкото изглежда на пръв поглед. Ако хирургът има съмнения, се използва първичен забавен шев. Този метод се използва, ако раната е инфектирана. Зашиването се извършва до мастната тъкан, като конците не се затягат. Няколко дни след наблюдението, до края.
Рани от ухапвания
PCS на рана, ухапан или отровен, има своите различия. При ухапване от неотровни животни има висок риск от заразяване с бяс. включено ранен стадийболестта се потиска със серум против бяс. Такива рани в повечето случаи стават гнойни, така че те се опитват да забавят PSO. При извършване на процедурата се прилага първичен отложен шев и се използват антисептични лекарства.
Рана, причинена от ухапване от змия, изисква прилагането на стегнат турникет или превръзка. Освен това раната се замразява с новокаин или се прилага студ. За неутрализиране на отровата се инжектира серум против змии. Ухапванията от паяк се блокират с калиев перманганат. Преди това отровата се изстисква и раната се третира с антисептик.
Усложнения
Липсата на цялостно лечение на раната с антисептици води до нагнояване на раната. Грешно лекарствооблекчаване на болката, както и причиняване на допълнителни наранявания, причинява безпокойство на пациента поради наличието на болка.
Грубото отношение към тъканите и лошото познаване на анатомията водят до увреждане на големите съдове, вътрешни органии нервни окончания. Недостатъчната хемостаза причинява появата на възпалителни процеси.
Много е важно първичната хирургична обработка на раната да се извършва от специалист в съответствие с всички правила.
Държавна образователна институция за висше професионално образование Ижевска държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия
Отделение по болнична хирургия
с курс по реанимация и анестезиология
лечение на рани
Урок
UDC 616-001.4-089.81(075.8)
съставен от:Кандидат на медицинските науки, асистент в Катедрата по болнична хирургия С.В. Сисоев; Доктор на медицинските науки, доцент, ръководител на Катедрата по болнична хирургия Б.Б. Капустин; Кандидат на медицинските науки, доцент в Катедрата по травматология, ортопедия и военна хирургия А.М. Романов.
Рецензенти:началник отдел обща хирургияДържавна образователна институция за висше професионално образование "Башкирски държавен медицински университет на Росздрав", доктор на медицинските науки, професор М.А. Нартайлаков; Ръководител на катедрата по хирургични заболявания с курсове по урология, ендоскопия, радиология, Факултет за повишаване на квалификацията и преподавателски състав на Тюменската държавна медицинска академия на Росздрав, доктор на медицинските науки, професор А.М. Машкин.
Ръководството за обучение разглежда проблемите на хирургичното лечение на рани и наранявания на меките тъкани и кухини. Предложени класификации раневи процес, първична хирургична обработка на рани в мирно време и военно време. Бяха обсъдени въпроси за превенция на хирургични инфекции. Учебникът е предназначен за студенти от Факултета по медицина и педиатрия.
Лечение на рани:Учебник / Съст. С.В. Сисоев, Б.Б. Капустин, А.М. Романов. – Ижевск, 2011. – с. 84.
UDC 616-001.4-089.81(075.8)
Обща характеристика и основни принципи на хирургично лечение на рани
Рана– увреждане на тъканите, придружено от нарушение на целостта на кожата и лигавиците. Под раненразбират процеса на увреждане на тъканите, целия сложен и многостранен набор от тях патологични промени, които неизбежно възникват както в областта на самия канал на раната, така и в цялото тяло в резултат на открито увреждане.
Реакцията на тялото към нараняване: болка; загуба на кръв (кървене); шок; резорбтивна треска; инфекция на рани; изтощение на раната.
Микробното замърсяване е неизбежно при всяко нараняване: първично, вторично, болнично.
Инфекцията на раната е патологичен процес, причинен от развитието на микроби. Развитието на микробите се подпомага от: кръвни съсиреци, мъртва тъкан, асоциация на бактерии, лоша аерация, лош отток; тъканна хипоксия; поражение на BOV; лъчева болест; загуба на кръв, шок; изтощение; хиповитаминоза.
Според степента на инфекция е обичайно да се разграничават асептични, прясно инфектирани (замърсени) и гнойни рани.
Инфектирани (бактериално замърсени) рани– рани, нанесени извън операционната зала в рамките на 48-72 часа от момента на нараняване. Микроорганизмите влизат в раната с раняващ предмет или от кожата на жертвата. Висока вероятност от инфекция огнестрелни рании рани със замърсяване на почвата, както и рани със значителна тъканна пролиферация. Броят на микроорганизмите в прясно инфектирана рана не надвишава „критичното ниво“, т.е. 10 5 -10 6 микробни клетки или по-скоро образуващи колонии единици (CFU) в 1 g тъкан, 1 ml ексудат или 1 cm 3 от повърхността на раната. В такава тъкан има клинични признаци на възпаление и често се наблюдава системна възпалителна реакция на тялото. В този случай процесът на раната може да се развие по два начина: или възпалението спира и раната зараства първично намерение, или настъпва натрупване на микроби в областта на травматичния дефект, замърсяването достига и често надвишава „критичното ниво“. Тази рана се нарича вторично гноен. ЗА първично гноенза рана се говори в случаите, когато се образува след хирургично лечение на гноен фокус при остри гнойни заболявания на меките тъкани (абсцес, флегмон).
Гнойни ранисе различават от прясно заразените по наличието на инфекциозен процес с всички класически признаци на възпаление (болка, подуване, хиперемия, повишена температура и дисфункция на увредената област).
Основният метод за лечение на рани е тяхното хирургично отстраняване. Това се разбира като хирургическа интервенция, насочена към създаване на най благоприятни условияза заздравяване на рани и предотвратяване на инфекции на рани, които могат да възникнат и да се развият. На практика хирургичното лечение на рани се състои в разрязване на раната и изрязване на нежизнеспособни и замърсени участъци от увредена тъкан, спиране на кървенето с отстраняване на излята кръв, кръвни съсиреци и чужди тела от кухината на раната.
Има първична и вторична хирургична обработка на рани.
Първична хирургична обработка на рани (PSW)– първата хирургична интервенция, извършена по първични показания, т.е. за самата щета. Основната задача е да се създадат неблагоприятни условия за развитие на инфекция на раната и да се осигури бързо заздравяванерани.
Първичното хирургично лечение, в зависимост от времето на операцията, се разделя на ранно, забавено и късно. Под ранен PHOразбират операция, извършена преди видимото развитие на инфекциозен ранев процес, т.е. в рамките на първия ден (24 часа) от момента на нараняване. Хирургичното лечение се извършва през втория ден (от 24 до 48 часа). забавено PHOрани. В случаите, когато първичното хирургично лечение се извършва при наличие на развиваща се инфекция на раната (обикновено след 48 часа от момента на нараняване), операцията се нарича късен PHOR.
Вторична хирургична обработка на раната– хирургична интервенция, предприета по вторични показания, т.е. поради промени в раната, причинени от инфекция на раната (инфилтрация, подуване, нагнояване, флегмон).
Рана – увреждане с всякаква дълбочина и площ, при което е нарушена целостта на механичните и биологичните бариери на човешкото тяло, отделящи го от среда. IN лечебни заведенияпациентите се приемат с наранявания, които могат да бъдат причинени от фактори от различен характер. В отговор на тяхното въздействие в организма се развиват локални (промени директно в увредената област), регионални (рефлекторни, съдови) и общи реакции.
Класификация
В зависимост от механизма, местоположението и естеството на увреждането се разграничават няколко вида рани.IN клинична практикараните се класифицират въз основа на редица характеристики:
- произход (, оперативен, боен);
- локализиране на увреждане (рани на шията, главата, гърдите, корема, крайниците);
- брой наранявания (единични, множествени);
- морфологични особености (порязани, нарязани, намушкани, натъртени, скалпирани, ухапани, смесени);
- степен и отношение към телесните кухини (проникващи и непроникващи, слепи, тангенциални);
- тип увредена тъкан ( меки тъкани, кости, с увреждане на кръвоносните съдове и нервните стволове, вътрешните органи).
IN отделна групаразпределя огнестрелни рани, които се отличават с особената тежест на процеса на раната в резултат на въздействието върху тъканта на значителна кинетична енергия и ударна вълна. Те се характеризират с:
- наличието на канал на рана (тъканен дефект с различна дължина и посока със или без проникване в телесни кухини, с възможно образованиеслепи "джобове");
- образуване на зона на първична травматична некроза (област от нежизнеспособна тъкан, която е благоприятна среда за развитие на инфекция на раната);
- образуване на зона на вторична некроза (тъканите в тази зона са увредени, но техните жизнени функции могат да бъдат възстановени).
Всички рани, независимо от произхода, се считат за замърсени с микроорганизми. В същото време трябва да се прави разлика между първично микробно замърсяване по време на нараняване и вторично замърсяване, което възниква по време на лечението. Следните фактори допринасят за инфекцията на раната:
- наличието на кръвни съсиреци, чужди тела, некротични тъкани;
- тъканна травма по време на обездвижване;
- нарушение на микроциркулацията;
- отслабен имунитет;
- множество наранявания;
- тежки соматични заболявания;
Ако имунната защита на тялото е отслабена и не е в състояние да се справи с патогенните микроби, тогава раната се инфектира.
Фази на раневия процес
По време на раневия процес се разграничават 3 фази, които систематично се заменят една с друга.
Първата фаза се основава на възпалителния процес. Веднага след нараняване настъпва увреждане на тъканите и разкъсване на съдовете, което е придружено от:
- активиране на тромбоцитите;
- тяхната дегранулация;
- агрегация и образуване на пълен тромб.
Първоначално съдовете реагират на увреждане с мигновен спазъм, който бързо се заменя с паралитичното им разширяване в областта на увреждането. Това увеличава пропускливостта съдова стенаи отокът на тъканите се увеличава, достигайки максимум на 3-4 дни. Благодарение на това се получава първичното почистване на раната, чиято същност е да се отстранят мъртвите тъкани и кръвните съсиреци.
Още в първите часове след излагане на увреждащ фактор, левкоцитите проникват в раната през стената на кръвоносните съдове, а малко по-късно към тях се присъединяват макрофаги и лимфоцити. Те фагоцитират микроби и мъртви тъкани. По този начин процесът на почистване на раната продължава и се образува така наречената демаркационна линия, която разделя жизнеспособната тъкан от увредената тъкан.
Няколко дни след нараняването започва фазата на регенерация. През този период се формира гранулационна тъкан. От особено значение са плазмени клеткии фибробласти, които участват в синтеза на протеинови молекули и мукополизахариди. Те участват в образованието съединителна тъканосигуряване на заздравяване на рани. Последното може да стане по два начина.
- Заздравяването с първично намерение води до образуване на мек съединителнотъканен белег. Но това е възможно само ако има незначително микробно замърсяване на раната и липсата на огнища на некроза.
- Инфектираните рани се лекуват чрез вторично намерение, което става възможно след почистване на дефекта на раната от гнойно-некротични маси и запълване с гранули. Процесът често се усложнява от образуването.
Идентифицираните фази са характерни за всички видове рани, въпреки значителните им различия.
Първична хирургична обработка на рани
На първо място, трябва да спрете кървенето, след това да дезинфекцирате раната, да изрежете нежизнеспособната тъкан и да приложите превръзка, която ще предотврати инфекцията. Обезпечение успешно лечениерани се считат за своевременно и радикално хирургично лечение. За да се елиминират непосредствените последици от увреждането, се извършва първично хирургично лечение. Преследва следните цели:
- предотвратяване на гнойни усложнения;
- Създаване оптимални условияза лечебни процеси.
Основните етапи на първичното хирургично лечение са:
- визуална проверка на раната;
- адекватно облекчаване на болката;
- отваряне на всички негови секции (трябва да се извърши достатъчно широко, за да се получи пълен достъп до раната);
- отстраняване на чужди тела и нежизнеспособни тъкани (кожа, мускули, фасции се изрязват пестеливо и подкожно мастна тъкан– широко);
- спиране на кървенето;
- адекватен дренаж;
- възстановяване на целостта на увредените тъкани (кости, мускули, сухожилия, нервно-съдови снопове).
При в тежко състояниеРеконструктивната хирургия на пациента може да се извърши със закъснение, след като животът на пациента е стабилизиран. важни функциитяло.
Последният етап от хирургичното лечение е зашиване на кожата. Освен това, това не винаги е възможно веднага по време на операцията.
- Първични конци в задължителноприлага се при проникващи рани в корема, наранявания по лицето, гениталиите и ръцете. Освен това раната може да бъде зашита в деня на операцията при липса на микробно замърсяване, хирургът е уверен, че интервенцията е радикална и ръбовете на раната са свободно сближени.
- В деня на операцията могат да се наложат временни конци, които не се затягат веднага, а след известно време, при условие че раневият процес е неусложнен.
- Често раната се зашива няколко дни след операцията (първично забавени шевове) при липса на нагнояване.
- Вторично-ранните конци се прилагат върху гранулиращата рана след почистване (след 1-2 седмици). Ако раната трябва да бъде зашита по-късно и нейните ръбове са с белези и твърди, тогава първо се изрязват гранулациите и се дисектират белезите и след това започва същинското зашиване (вторично-късни шевове).
Трябва да се отбележи, че белегът не е толкова траен, колкото непокътнатата кожа. Тези свойства той придобива постепенно. Поради това е препоръчително да се използват бавно абсорбиращи се материали за зашиване или да се затегнат краищата на раната с лейкопласт, което помага да се предотврати разминаването на краищата на раната и промените в структурата на белега.
Към кой лекар да се обърна?
За всяка рана, дори привидно малка, трябва да отидете в спешното отделение. Лекарят трябва да оцени степента на замърсяване на тъканите, да предпише антибиотици и да лекува раната.
Заключение
Въпреки различни видоверани по произход, дълбочина, локализация, принципите на тяхното лечение са сходни. В същото време е важно своевременно и в пълен размеризвършва първично хирургично лечение на увредената област, което ще помогне да се избегнат усложнения в бъдеще.
Педиатър Е. О. Комаровски говори за това как правилно да се лекува раната на детето.
Лечението на пресни рани започва с предотвратяване на инфекция на раната, т.е. като се спазват всички мерки за предотвратяване на развитието на инфекция.
Всяка случайна рана е предимно заразена, т.к микроорганизмите в него се размножават бързо и предизвикват нагнояване.
Случайна рана трябва да бъде подложена на хирургичен дебридман. Понастоящем хирургията се използва за лечение на случайни рани.
метод на лечение, т.е. първична хирургична обработка на рани. Всяка рана трябва да бъде подложена на PSO на раната.
Чрез PST на рани може да бъде разрешен един от следните 2 проблема (случай номер 3):
1. Трансформация на бактериално замърсена случайна или бойна рана в почти асептична хирургична рана(„стерилизиране на рана с нож“).
2. Трансформация на рана с по-голяма площ на увреждане на околните тъкани в рана с малка площ на увреждане, по-опростена по форма и по-малко бактериално замърсена.
Хирургично лечение на рани е хирургична интервенция, състояща се от широка дисекция на раната, спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособна тъкан, отстраняване на чужди тела, свободни костни фрагменти, кръвни съсиреци, за да се предотврати инфекция на раната и да се създадат благоприятни условия за заздравяване на раната. Има два вида хирургично лечение на рани - първично и вторично.
Първична хирургична обработка на раната - първата хирургична интервенция при увреждане на тъканите. Първичната хирургична обработка на раната трябва да бъде незабавна и изчерпателна. Извършва се на 1-ви ден след нараняване, нарича се 2-ри ден - отложено след 48; чот момента на нараняване - късно.
Има следните видове хирургично лечение на рани (случай № 4):
· Тоалетна рана.
· пълно изрязване на раната в рамките на асептични тъкани, което позволява, ако е успешно извършено, зарастване на раната под шевовете чрез първично намерение.
· Дисекция на раната с изрязване на нежизнеспособна тъкан, което създава условия за неусложнено зарастване на рани с вторично намерение.
Тоалетна рана Извършва се при всякакви наранявания, но като независима мярка се извършва при леки повърхностни порезни рани, особено по лицето и пръстите, където обикновено не се използват други методи. Тоалет на раната означава почистване на краищата на раната и нейната обиколка от мръсотия с марля, навлажнена с алкохол или друг антисептик, отстраняване на полепнали чужди частици, смазване на краищата на раната с йодонат и нанасяне асептична превръзка. Необходимо е да се има предвид, че когато почиствате обиколката на раната, трябва да правите движения от раната навън, а не обратно, за да избегнете вторична инфекцияв раната. Пълно изрязване на раната с прилагане на първичен или първоначално забавен шев към раната (т.е. извършва се операция - първична хирургична обработка на рани ). Ексцизията на раната се основава на доктрината за първична инфекция на случайна рана.
Етап 1- изрязване и дисекция на ръбовете и дъното на раната в рамките на здрава тъкан. Трябва да се отбележи, че не винаги изрязваме раната, но почти винаги я изрязваме. Извършваме дисекция в случаите, когато е необходимо да се огледа раната. Ако раната е разположена в областта на големи мускулни маси, например на бедрото, тогава всички нежизнеспособни тъкани се изрязват, особено мускулите в здравите тъкани заедно с дъното на раната, до 2 см ширина. Това не винаги може да бъде направено напълно и достатъчно стриктно. Това понякога се възпрепятства от изкривения ход на раната или функционално важни органии тъкани, разположени по протежение на канала на раната. След изрязване раната се измива с антисептични разтвори, извършва се цялостна хемостаза и не трябва да се промива с антибиотици - алергизация.
Етап 2- раната се зашива на слоеве, оставяйки дренаж. Понякога PCO на рана се превръща в доста сложна операцияи трябва да сте подготвени за това.
Няколко думи за характеристиките на PSO на рани, локализирани по лицето и ръцете. Широко хирургично хирургично лечение на рани не се извършва по лицето и ръцете, т.к тези области имат малко тъкан и ние се интересуваме от козметичните съображения след операцията. На лицето и ръцете е достатъчно минимално да освежите ръбовете на раната, да я почистите и да нанесете първичен шев. Особеностите на кръвоснабдяването на тези области позволяват това да се направи. Индикация за PSW на рана: По принцип всички пресни рани трябва да бъдат подложени на PSW. Но много зависи от общо състояниепациент, ако пациентът е много тежък, в състояние на шок, тогава PSO се забавя. Но ако пациентът обилно кървенеот раната, след което въпреки тежестта на състоянието му се извършва ПСО.
Когато поради анатомични трудности не е възможно пълното изрязване на ръбовете и дъното на раната, трябва да се извърши операция за дисекция на раната. Дисекцията с нейната съвременна техника обикновено се комбинира с ексцизия на нежизнеспособна и ясно контаминирана тъкан. След дисекция на раната става възможно да се инспектира и механично да се почисти, като се осигури свободно изтичане на секрети, подобряване на циркулацията на кръвта и лимфата; раната става достъпна за аерация и терапевтични ефектиантибактериални средства, както въведени в кухината на раната, така и особено циркулиращи в кръвта. По принцип дисекцията на раната трябва да осигури нейното успешно зарастване чрез вторично намерение.
Ако пациентът е в състояние травматичен шокПреди хирургично лечение на раната се провежда комплекс от антишокови мерки. Само при продължаване на кървенето е допустимо незабавно хирургично лечение, като същевременно се провежда противошокова терапия.
Обем хирургична интервенциязависи от естеството на нараняването. Намушкан и порезни ранис незначителни щетитъкани, но при образуване на хематоми или кървене трябва само да се дисектират, за да се спре кървенето и да се декомпресират тъканите. рани големи размери, чието лечение може да се извърши без допълнителна дисекция на тъканите (например, обширни тангенциални рани) подлежат само на изрязване, а слепите рани, особено с раздробени костни фрактури, подлежат на дисекция и изрязване.
Най-съществените грешки, които се допускат при извършване на хирургично лечение на рани, са прекомерното изрязване на непроменената кожа в областта на раната, недостатъчната дисекция на раната, което прави невъзможно извършването на надеждна ревизия на канала на раната и пълното изрязване на не- жизнеспособна тъкан, недостатъчна постоянство при търсене на източника на кървене, плътна тампонада на раната с цел хемостаза, използване на марлени тампони за дрениране на рани.
График на следоперативно лечение на рани (случай № 5). Повечето оптимално времеза PHO това са първите 6-12 часа след нараняване. Колкото по-бързо пристигне пациентът и колкото по-рано се извърши ПСО на раната, толкова по-благоприятен е изходът. Това е ранен PST на рани. Времеви фактор. Понастоящем те донякъде се отдалечиха от възгледите на Фридрих, който ограничи периода на спешно лечение до 6 часа от момента на нараняване. PSO, извършен след 12-14 часа, обикновено е принуден
обработка поради късно приемане на пациента. Благодарение на употребата на антибиотици можем да удължим тези периоди дори до няколко дни. Това е късен PST на рани. В случаите, когато PSC на рана се извършва късно или не всички нежизнеспособни тъкани са изрязани, тогава първичните конци не могат да бъдат приложени към такава рана или такава рана не може да бъде зашита плътно, но пациентът може да бъде оставен под наблюдение в болницата за няколко дни и ако състоянието допълнително позволява рани, след това го зашиват здраво.
Следователно те разграничават (сл. № 7):
· Първичен шев , когато се налага шев непосредствено след рана и PST на рани.
· Първичен – забавен шев, когато конецът се прилага 3-5-6 дни след нараняването. Конецът се поставя върху предварително обработената рана до появата на гранули, ако раната е добра, без клинични признациинфекции, като цяло добро състояниеболен.
· Вторични шевове, които се прилагат не за предотвратяване на инфекция, а за ускоряване на заздравяването на инфектирана рана.
Сред второстепенните шевове има (сл. № 8):
а) Ранен вторичен шев прилага се 8-15 дни след нараняване. Този шев се прилага върху гранулираща рана с подвижни, нефиксирани ръбове без белези. В този случай гранулациите не се изрязват и ръбовете на раната не се мобилизират.
б) Късен вторичен шев 20-30 дни или по-късно след нараняване. Този шев се прилага върху гранулираща рана с развитие на белег след изрязване на ръбовете на белега, стените и дъното на раната и мобилизиране на краищата на раната.
PCS на рани не се извършва (
сл. номер 9 ):
а) за проникващи рани (например огнестрелни рани)
б) за малки, повърхностни рани
в) при рани по ръката, пръстите, лицето, черепа раната не се изрязва, а се прави тоалет и се налагат шевове
г) при наличие на гной в раната
д) в случай, че пълното изрязване не е възможно, когато стените на раната включват анатомични образувания, чиято цялост трябва да бъде пощадена ( големи съдове, нервни стволовеи т.н.)
е) ако пострадалият е в шок.
Вторична хирургична обработка на раната се извършва в случаите, когато първоначалното лечение не е дало ефект. Показания за вторично хирургично лечение на рана са развитието на ранева инфекция (анаеробна, гнойна, гнилостна), гнойно-резорбтивна треска или сепсис, причинен от задържане на тъкани, гнойни течове, околораневи абсцес или флегмон (случай номер 10).
Обемът на вторичната хирургична обработка на раната може да варира. Пълен хирургичен дебридман гнойна ранавключва изрязване в рамките на здрава тъкан. Често обаче анатомични и хирургични условия (опасност от увреждане на кръвоносни съдове, нерви, сухожилия, ставни капсули) позволяват само частична хирургична обработка на такава рана. При локализиране възпалителен процеспо протежение на канала на раната, последният се отваря широко (понякога с допълнителна дисекция на раната), натрупването на гной се отстранява и огнищата на некроза се изрязват. С цел допълнително саниране на раната, тя се третира с пулсираща струя антисептик, лазерни лъчи, нискочестотен ултразвук, както и вакуумиране. Впоследствие се използват протеолитични ензими и въглеродни сорбенти в комбинация с парентерално приложение на антибиотици. след пълно почистванерани, с добро развитиегранулации, приемливи са вторични конци. Когато се развие анаеробна инфекция, вторичното хирургично лечение се извършва най-радикално и раната не се зашива. Обработката на раната завършва с дрениране с една или повече силиконови дренажни тръбички и зашиване на раната.
Отводнителната система позволява постоперативен периодизмийте кухината на раната с антисептици и активно дренирайте раната при свързване на вакуумна аспирация. Активният аспирационно-промивен дренаж на раната може значително да намали времето за нейното зарастване.
По този начин първичната и вторичната хирургична обработка на рани има свои собствени показания, време и обхват на хирургическа интервенция (случай № 11).
Лечението на рани след първична и вторична хирургична обработка се извършва с помощта на антибактериални средства, имунотерапия, възстановителна терапия, протеолитични ензими, антиоксиданти, ултразвук и др. Ефективно лечение на ранени при условия на гнотобиологична изолация (виж и за анаеробна инфекция - с помощта на хипербарна оксигенация
Сред усложненията на раните сарано:увреждане на органи, първично кървене, шок (травматичен или хеморагичен) и късно:сероми, хематоми, ранно и късно вторично кървене, ранева инфекция (пиогенна, анаеробна, еризипел, генерализиран - сепсис), дехисценция на рани, усложнения от белези (хипертрофични белези, келоиди) (случай № 12)
Към раннитеусложненията включват първично кървене, наранявания на жизненоважни органи, травматичен или хеморагичен шок.
От по-къснотоусложненията включват ранно и късно вторично кървене; Серомите са натрупвания на ексудат от рани в кухини на раната, които са опасни поради възможността за нагнояване. Когато се образува серома, е необходимо да се осигури евакуация и дренаж на течност от раната.
Раневи хематомисе образуват в рани, затворени с шев поради непълно спиране на кървенето по време на операция или в резултат на ранно вторично кървене. Причините за такова кървене могат да бъдат повишения кръвно наляганеили смущения в хемостатичната система на пациента. Хематомите на раната също са потенциални огнища на инфекция, освен това, притискайки тъканите, те водят до исхемия. Хематомите се отстраняват чрез пункция или отворено изследване на раната.
Некроза на околните тъкани- развиват се при нарушена микроциркулация в съответния участък поради хирургична тъканна травма, неправилно зашиване и др. Мокрите кожни некрози трябва да се отстранят поради опасност от гнойно разтопяване. Повърхностните сухи некрози на кожата не се отстраняват, тъй като играят защитна роля.
Инфекция на раната- развитието му се насърчава от некроза, чужди телав раната, натрупване на течност или кръв, нарушаване на локалното кръвоснабдяване и общи фактори, влияещи върху хода на процеса на раната, както и високата вирулентност на микрофлората на раната. Има пиогенни инфекции, които се причиняват от стафилококи, Pseudomonas aeruginosa, колии други аероби. Анаеробната инфекция, в зависимост от вида на патогена, се разделя на неклостридиална и клостридиална. анаеробна инфекция (газова гангренаи тетанус). Еризипелът е вид възпаление, причинено от стрептококи и др. Вирусът на бяс може да проникне в тялото чрез рани от ухапвания. Когато инфекцията на раната се генерализира, може да се развие сепсис.
Настъпва дехисценция на краищата на ранатаако има местни или общи фактори, усложняващи заздравяването и когато конците са отстранени твърде рано. По време на лапаротомията дивергенцията на раната може да бъде пълна (евентрация - изход на вътрешните органи навън), непълна (целостта на перитонеума се запазва) и скрита (кожният шев се запазва). Дехисценцията на краищата на раната се елиминира хирургично.
Усложнения от белези на раниможе да бъде под формата на образуване на хипертрофирани белези, които се появяват с тенденция към свръхобразованиебелег и по-често, когато раната е разположена перпендикулярно на линията на Лангер, и келоиди, които за разлика от
от хипертрофирани белези имат специална структура и се развиват извън границите на раната. Такива усложнения водят не само до козметични, но и до функционални дефекти. Хирургична корекциякелоидите често водят до влошаване на местния статус.
За да изберете адекватна тактика на лечение при описание на състоянието на раната, е необходима цялостна клинична и лабораторна оценка на много фактори, като се вземат предвид:
· локализация, размер, дълбочина на раната, захващане на подлежащи структури, като фасции, мускули, сухожилия, кости и др.
· състояние на ръбовете, стените и дъното на раната, наличие и вид на некротична тъкан.
· количество и качество на ексудат (серозен, хеморагичен, гноен).
· ниво на микробно замърсяване (контаминация). Критично нивое стойността от 105 - 106 микробни тела на 1 грам тъкан, при която се прогнозира развитието на инфекция на раната.
· изминало време от нараняването.
