Травматичен пневмоторакс поради енергийни напитки. Пневмоторакс - какво е това, причини, симптоми и лечение на белодробен пневмоторакс
Травматичният пневмоторакс е състояние, което възниква след гръдна травма. Когато възникне, целостта на плевралните мембрани е нарушена, което води до навлизане на въздух в кухината, притискайки белия дроб и предотвратявайки отварянето му по време на дишане.
Настъпва дихателна недостатъчност, чиято тежест зависи от степента на компресия и колапс на белия дроб. Тежестта на ситуацията и необходимото количество медицински грижи също зависят от това.
Обикновено в плевралната кухина винаги има отрицателно налягане. Това е необходимо за пълно разширяване на белия дроб по време на дихателни движения. Когато въздухът навлезе в тази кухина, налягането в нея се увеличава.
В резултат на това белият дроб се притиска и спира да се разширява. При по-нататъшно увеличаване на налягането медиастиналните органи се изместват настрани и големите съдове могат да бъдат компресирани. Това води до още по-голямо влошаване на кръвоснабдяването на бронхопулмоналната система и стагнация в белодробната циркулация.
Всички тези промени провокират развитието на сърдечна и белодробна недостатъчност. Без лечение всички нарушения прогресират бързо и могат да доведат до смърт на пациента.
Причини
Още от името става ясно, че основната причина за тази патология е нараняване. Те могат да бъдат два вида:
- Проникващи рани (огнестрелни, ножови, открити фрактури на ребрата и др.);
- Затворени наранявания на гръдния кош (травматично разкъсване на белия дроб и плеврата, увреждане на плеврата от фрагменти на ребрата по време на тяхната фрактура и др.).
Травмите от първия тип обикновено водят до открит пневмоторакс, докато вторият тип води до затворен пневмоторакс.
Видове пневмоторакс
Пневмотораксът е нарушение на целостта на плеврата, което води до навлизане на въздух в плевралната кухина и колапс на белия дроб. Това не винаги се случва в резултат на нараняване, често причината е в разрушителните заболявания на белодробната тъкан. Но все пак травматичният пневмоторакс е най-честата ситуация. Тя може да бъде отворена или затворена.
При отворен пневмоторакс се образува комуникация между плевралното пространство и околната среда. Причината за това заболяване обикновено се крие в проникващи рани на гръдния кош. При всяко вдишване въздухът навлиза в плевралната кухина и излиза при издишване. В някои случаи раната се затваря от други тъкани на тялото и притокът на газ в тялото спира.
При затворени наранявания се образува затворен, вътрешен, пневмоторакс. При тази патология въздухът навлиза едновременно под плеврата и след това ситуацията или се стабилизира, или прогресира с всяко дишане.
Най-опасният за живота тип е клапният пневмоторакс. Тя може да бъде външна и вътрешна, тоест плевралното пространство може да комуникира с околната среда, но не винаги. При това нарушение въздухът навлиза в плевралната кухина с вдишване, но не излиза по време на издишване поради образуваните "клапи".
Те могат да бъдат наранени тъкани, които затварят дефекта при издишване. По този начин количеството въздух в плевралната кухина постепенно се увеличава, заедно с това се увеличава налягането и белият дроб се компресира все повече и повече.
Тази ситуация изисква незабавна медицинска помощ. Цената на забавянето е живота на жертвата.
Етапи на пневмоторакс
В зависимост от обема на подавания въздух се разграничават малък (ограничен), среден и голям (тотален) пневмоторакс. Когато е малък, белият дроб изобщо не колабира или колабира леко (до 1/3).
При средна степента на компресия достига половината от органа. При голям, по-голямата част от белия дроб се свива, обемът му намалява с повече от половината. Това е най-тежката версия на заболяването, тъй като органът е напълно изключен от дихателната система.
Според клиничните прояви има:
- етап на компенсация (без признаци на патология);
- етап на субкомпенсация (признаци на дихателна и сърдечна недостатъчност по време на физическа активност);
- етап на декомпенсация (различни смущения в покой в покой).
Таблица 1. Класификация на патологията:
Клинична картина
Симптомите на травматичния пневмоторакс зависят от вида му. Затворената патология с малко количество входящ въздух не се проявява толкова ясно и понякога остава незабелязана.
Клиничната картина на отворения пневмоторакс винаги се характеризира с тежки нарушения. Ако се образува клапанен механизъм за всмукване на въздух, всички симптоми бързо се увеличават до пълен колапс и смърт.
Затворена клиника по пневмоторакс
При затворен пневмоторакс пациентите се оплакват от гръдна болка, излъчваща към ръката или шията. Ако въздухът навлезе в плевралната кухина едновременно и в малки количества, не може да се появят допълнителни клинични прояви. След време газът ще се отдели сам, без да причинява сериозни проблеми.
Ако има много въздух, белият дроб се компресира, което води до развитие на дихателна недостатъчност в различна степен. Пациентите изпитват задух, усещане за липса на въздух и страх от задушаване.
Кожата става бледа, върховете на пръстите, носа и устните изглеждат сини. Ако въздухът продължава да навлиза в плевралната кухина, постепенно се развива подкожен емфизем.
Отворена клиника по пневмоторакс
Когато плевралната кухина комуникира открито с околната среда, при всяко вдишване въздухът навлиза в тялото и след това излиза със свирене по време на издишване. При наличие на кървене или увреждане на белодробната тъкан, свистенето е придружено от отделяне на пенлива кръв (често на струя).
В допълнение към признаците на дихателна и сърдечна недостатъчност, при проникващи рани се наблюдават тежки хемодинамични нарушения. Шокът често се дължи не само на загуба на кръв, но и на дразнене на много плеврални рецептори. Резултатът от тази ситуация зависи изцяло от навременността на медицинската помощ.
Клиника за клапен пневмоторакс
Това е най-тежкият вид пневмоторакс, тъй като много бързо може да доведе до смърт. При тази патология въздухът прониква в плевралната кухина при всяко вдишване, но не излиза при издишване.
В резултат на това налягането бързо се увеличава и притиска белия дроб, който е напълно изключен от дихателните движения. В този случай може да възникне парадоксално дишане - преходът на въглероден диоксид от увредения бял дроб към здравия, като по този начин допълнително влошава хемодинамичните нарушения.
Последствията от травматичен пневмоторакс в такава ситуация могат да бъдат необратими и да струват живота на пациента.
Диагностика
Диагнозата на тази патология се поставя въз основа на клинични данни, анамнеза, преглед, лабораторни и инструментални изследвания.
Характерната клинична картина в повечето случаи позволява бързо да се подозира пневмоторакс. При изследване на затворена патология се обръща внимание на гладкостта на междуребрените пространства и изоставането на едната страна на гръдния кош по време на дишане.
Чува се ударен звук от кутия. Аускултацията разкрива отслабено дишане, а палпацията разкрива отслабване на вокалните тремори и характерно хрускане с подкожен емфизем.
В случай на открита патология, картината на изследването ще зависи от естеството и тежестта на нараняването.
Диагнозата се потвърждава от рентгенови данни. Как изглежда тази патология на рентгенова снимка е ясно показано на снимката по-долу.
При съмнителни случаи се извършват компютърна томография, плеврална пункция и торакоскопия в зависимост от ситуацията. Лабораторните изследвания разкриват нарушения на оксигенацията и промени в газовия състав на кръвта.
Как да помогнем на жертвата
Ако подозирате посттравматичен пневмоторакс от всякакъв вид, първо трябва да се обадите на линейка. Докато чака, пациентът трябва да бъде успокоен, да се помогне да заеме удобна позиция и да се осигури приток на чист въздух.
В случай на открито нараняване, ако е възможно, трябва да се постави оклузивна превръзка върху нараняването, за да се предотврати по-нататъшно навлизане на въздух в плевралната кухина. Подробни инструкции как да направите това правилно са представени във видеоклипа в тази статия.
След хоспитализация лекарят ще определи степента и вида на увреждането и ще предпише необходимото лечение.
Медицинска помощ при пневмоторакс
При затворена патология лечението е най-често консервативно и симптоматично. Лекарите предписват болкоуспокояващи, лекарства за сърце и кислородна терапия.
Натрупаният въздух се отстранява чрез плеврална пункция. Ако това не помогне и въздухът продължава да тече в кухината, се монтира запечатан дренаж Bulau.
Лечението на отворения пневмоторакс се състои в превръщането му в затворена форма, след което се предписва подобна терапия. За да направите това, в повечето случаи е необходима спешна операция, по време на която се идентифицира и зашива дефект в плеврата.
В случай на увреждане на клапата е необходима спешна плеврална пункция за елиминиране на напрегнатия пневмоторакс. След това се извършва спешна торакотомия, извършва се инспекция на гръдната кухина, дефектът се идентифицира и зашива.
В следоперативния период се предписва кислородна терапия за по-бързо възстановяване и елиминиране на дихателната недостатъчност, както и антибактериални лекарства за предотвратяване на развитието на инфекциозни усложнения.
Прогноза за пневмоторакс
Прогнозата зависи от вида на патологията. При затворено нараняване прогнозата е благоприятна. В повечето случаи процесът преминава сам.
Прогнозата за открита травма зависи от нейната степен и степента на всички щети. Пълно възстановяване е възможно, ако жизненоважни органи не са засегнати и операцията е извършена навреме.
При клапен пневмоторакс прогнозата е неблагоприятна, изходът от патологията се определя от навременното предоставяне на медицинска помощ на пациента.
Травматичният пневмоторакс е остра патология, която изисква незабавна квалифицирана медицинска помощ. Ако това се случи, трябва да заведете жертвата в болницата възможно най-скоро. От това зависи възстановяването и животът на пострадалия.
Травматичният пневмоторакс е състояние, което възниква след гръдна травма. Когато възникне, целостта на плевралните мембрани е нарушена, което води до навлизане на въздух в кухината, притискайки белия дроб и предотвратявайки отварянето му по време на дишане.
Настъпва дихателна недостатъчност, чиято тежест зависи от степента на компресия и колапс на белия дроб. Тежестта на ситуацията и необходимото количество медицински грижи също зависят от това.
Обикновено в плевралната кухина винаги има отрицателно налягане. Това е необходимо за пълно разширяване на белия дроб по време на дихателни движения. Когато въздухът навлезе в тази кухина, налягането в нея се увеличава.
В резултат на това белият дроб се притиска и спира да се разширява. При по-нататъшно увеличаване на налягането медиастиналните органи се изместват настрани и големите съдове могат да бъдат компресирани. Това води до още по-голямо влошаване на кръвоснабдяването на бронхопулмоналната система и стагнация в белодробната циркулация.
Всички тези промени провокират развитието на сърдечна и белодробна недостатъчност. Без лечение всички нарушения прогресират бързо и могат да доведат до смърт на пациента.
Причини
Още от името става ясно, че основната причина за тази патология е нараняване. Те могат да бъдат два вида:
- Проникващи рани (огнестрелни, ножови, открити фрактури на ребрата и др.);
- Затворени наранявания на гръдния кош (травматично разкъсване на белия дроб и плеврата, увреждане на плеврата от фрагменти на ребрата по време на тяхната фрактура и др.).
Травмите от първия тип обикновено водят до открит пневмоторакс, докато вторият тип води до затворен пневмоторакс.
Видове пневмоторакс
Пневмотораксът е нарушение на целостта на плеврата, което води до навлизане на въздух в плевралната кухина и колапс на белия дроб. Това не винаги се случва в резултат на нараняване, често причината е в разрушителните заболявания на белодробната тъкан. Но все пак травматичният пневмоторакс е най-честата ситуация. Тя може да бъде отворена или затворена.
При отворен пневмоторакс се образува комуникация между плевралното пространство и околната среда. Причината за това заболяване обикновено се крие в проникващи рани на гръдния кош. При всяко вдишване въздухът навлиза в плевралната кухина и излиза при издишване. В някои случаи раната се затваря от други тъкани на тялото и притокът на газ в тялото спира.
При затворени наранявания се образува затворен, вътрешен, пневмоторакс. При тази патология въздухът навлиза едновременно под плеврата и след това ситуацията или се стабилизира, или прогресира с всяко дишане.
Най-опасният за живота тип е клапният пневмоторакс. Тя може да бъде външна и вътрешна, тоест плевралното пространство може да комуникира с околната среда, но не винаги. При това нарушение въздухът навлиза в плевралната кухина с вдишване, но не излиза по време на издишване поради образуваните "клапи".
Те могат да бъдат наранени тъкани, които затварят дефекта при издишване. По този начин количеството въздух в плевралната кухина постепенно се увеличава, заедно с това се увеличава налягането и белият дроб се компресира все повече и повече.
Тази ситуация изисква незабавна медицинска помощ. Цената на забавянето е живота на жертвата.
Етапи на пневмоторакс
В зависимост от обема на подавания въздух се разграничават малък (ограничен), среден и голям (тотален) пневмоторакс. Когато е малък, белият дроб изобщо не колабира или колабира леко (до 1/3).
При средна степента на компресия достига половината от органа. При голям, по-голямата част от белия дроб се свива, обемът му намалява с повече от половината. Това е най-тежката версия на заболяването, тъй като органът е напълно изключен от дихателната система.
Според клиничните прояви има:
- етап на компенсация (без признаци на патология);
- етап на субкомпенсация (признаци на дихателна и сърдечна недостатъчност по време на физическа активност);
- етап на декомпенсация (различни смущения в покой в покой).
Таблица 1. Класификация на патологията:
Клинична картина
Симптомите на травматичния пневмоторакс зависят от вида му. Затворената патология с малко количество входящ въздух не се проявява толкова ясно и понякога остава незабелязана.
Клиничната картина на отворения пневмоторакс винаги се характеризира с тежки нарушения. Ако се образува клапанен механизъм за всмукване на въздух, всички симптоми бързо се увеличават до пълен колапс и смърт.
Затворена клиника по пневмоторакс
При затворен пневмоторакс пациентите се оплакват от гръдна болка, излъчваща към ръката или шията. Ако въздухът навлезе в плевралната кухина едновременно и в малки количества, не може да се появят допълнителни клинични прояви. След време газът ще се отдели сам, без да причинява сериозни проблеми.
Ако има много въздух, белият дроб се компресира, което води до развитие на дихателна недостатъчност в различна степен. Пациентите изпитват задух, усещане за липса на въздух и страх от задушаване.
Кожата става бледа, върховете на пръстите, носа и устните изглеждат сини. Ако въздухът продължава да навлиза в плевралната кухина, постепенно се развива подкожен емфизем.
Отворена клиника по пневмоторакс
Когато плевралната кухина комуникира открито с околната среда, при всяко вдишване въздухът навлиза в тялото и след това излиза със свирене по време на издишване. При наличие на кървене или увреждане на белодробната тъкан, свистенето е придружено от отделяне на пенлива кръв (често на струя).
В допълнение към признаците на дихателна и сърдечна недостатъчност, при проникващи рани се наблюдават тежки хемодинамични нарушения. Шокът често се дължи не само на загуба на кръв, но и на дразнене на много плеврални рецептори. Резултатът от тази ситуация зависи изцяло от навременността на медицинската помощ.
Клиника за клапен пневмоторакс
Това е най-тежкият вид пневмоторакс, тъй като много бързо може да доведе до смърт. При тази патология въздухът прониква в плевралната кухина при всяко вдишване, но не излиза при издишване.
В резултат на това налягането бързо се увеличава и притиска белия дроб, който е напълно изключен от дихателните движения. В този случай може да възникне парадоксално дишане - преходът на въглероден диоксид от увредения бял дроб към здравия, като по този начин допълнително влошава хемодинамичните нарушения.
Последствията от травматичен пневмоторакс в такава ситуация могат да бъдат необратими и да струват живота на пациента.
Диагностика
Диагнозата на тази патология се поставя въз основа на клинични данни, анамнеза, преглед, лабораторни и инструментални изследвания.
Характерната клинична картина в повечето случаи позволява бързо да се подозира пневмоторакс. При изследване на затворена патология се обръща внимание на гладкостта на междуребрените пространства и изоставането на едната страна на гръдния кош по време на дишане.
Чува се ударен звук от кутия. Аускултацията разкрива отслабено дишане, а палпацията разкрива отслабване на вокалните тремори и характерно хрускане с подкожен емфизем.
В случай на открита патология, картината на изследването ще зависи от естеството и тежестта на нараняването.
Диагнозата се потвърждава от рентгенови данни. Как изглежда тази патология на рентгенова снимка е ясно показано на снимката по-долу.
При съмнителни случаи се извършват компютърна томография, плеврална пункция и торакоскопия в зависимост от ситуацията. Лабораторните изследвания разкриват нарушения на оксигенацията и промени в газовия състав на кръвта.
Как да помогнем на жертвата
Ако подозирате посттравматичен пневмоторакс от всякакъв вид, първо трябва да се обадите на линейка. Докато чака, пациентът трябва да бъде успокоен, да се помогне да заеме удобна позиция и да се осигури приток на чист въздух.
В случай на открито нараняване, ако е възможно, трябва да се постави оклузивна превръзка върху нараняването, за да се предотврати по-нататъшно навлизане на въздух в плевралната кухина. Подробни инструкции как да направите това правилно са представени във видеоклипа в тази статия.
След хоспитализация лекарят ще определи степента и вида на увреждането и ще предпише необходимото лечение.
Медицинска помощ при пневмоторакс
При затворена патология лечението е най-често консервативно и симптоматично. Лекарите предписват болкоуспокояващи, лекарства за сърце и кислородна терапия.
Натрупаният въздух се отстранява чрез плеврална пункция. Ако това не помогне и въздухът продължава да тече в кухината, се монтира запечатан дренаж Bulau.
Лечението на отворения пневмоторакс се състои в превръщането му в затворена форма, след което се предписва подобна терапия. За да направите това, в повечето случаи е необходима спешна операция, по време на която се идентифицира и зашива дефект в плеврата.
В случай на увреждане на клапата е необходима спешна плеврална пункция за елиминиране на напрегнатия пневмоторакс. След това се извършва спешна торакотомия, извършва се инспекция на гръдната кухина, дефектът се идентифицира и зашива.
В следоперативния период се предписва кислородна терапия за по-бързо възстановяване и елиминиране на дихателната недостатъчност, както и антибактериални лекарства за предотвратяване на развитието на инфекциозни усложнения.
Прогноза за пневмоторакс
Прогнозата зависи от вида на патологията. При затворено нараняване прогнозата е благоприятна. В повечето случаи процесът преминава сам.
Прогнозата за открита травма зависи от нейната степен и степента на всички щети. Пълно възстановяване е възможно, ако жизненоважни органи не са засегнати и операцията е извършена навреме.
При клапен пневмоторакс прогнозата е неблагоприятна, изходът от патологията се определя от навременното предоставяне на медицинска помощ на пациента.
Травматичният пневмоторакс е остра патология, която изисква незабавна квалифицирана медицинска помощ. Ако това се случи, трябва да заведете жертвата в болницата възможно най-скоро. От това зависи възстановяването и животът на пострадалия.
– частичен или пълен колапс на белия дроб поради навлизане на въздух в плевралната кухина; в този случай плевралната кухина не комуникира с външната среда и количеството газ по време на дишане не се увеличава. Проявява се като болка в гърдите от засегнатата страна, усещане за липса на въздух, бледност и цианоза на кожата, желание на пациента да заеме принудително положение и наличие на подкожен емфизем. Диагнозата затворен пневмоторакс се потвърждава чрез аускултация и рентгенова снимка. Лечението включва облекчаване на болката, кислородна терапия и плеврална пункция или дренаж.
Обща информация
Предразположението към развитието на патологията е: недоносеност (недоразвитие на плеврата, медиастинална тъкан, съединителна тъкан, бронхо-алвеоларни пътища), пристрастяване към тютюнопушене, дисплазия на съединителната тъкан, фамилна обремененост.
При затворен пневмоторакс въздухът навлиза в плевралната кухина по време на нараняване или увреждане на белия дроб. При липса на клапанен механизъм дефектът в белодробната тъкан бързо се затваря, количеството въздух в плевралната кухина не се увеличава, налягането в него не надвишава атмосферното налягане и няма флотация на медиастинума.
Тензионният пневмоторакс, който е усложнение на клапния пневмоторакс, може да се счита за затворен по своя механизъм. Първо, има прогресивно инжектиране на въздух в плевралната кухина през канала на раната в гръдната стена (пневмоторакс на външната клапа) или повредени големи бронхи (пневмоторакс на вътрешната клапа). С увеличаване на количеството въздух и налягането в плевралната кухина дефектът на раната се свива, което бележи развитието на напрегнат пневмоторакс. В този случай има дислокация на медиастиналните структури, компресия на SVC и животозастрашаващи респираторни и циркулаторни нарушения.
Симптоми на затворен пневмоторакс
Клиничната картина на затворения пневмоторакс се определя от болка, дихателна недостатъчност и нарушения на кръвообращението, чиято тежест зависи от обема на въздуха в плевралната кухина. Най-често заболяването се проявява внезапно, неочаквано за пациента, но в 20% от случаите има нетипично, едва доловимо начало. При наличие на малко количество въздух клиничните симптоми не се развиват и по време на рутинна флуорография се открива ограничен пневмоторакс.
В случай на умерен или тотален затворен пневмоторакс се появява остра пронизваща болка в гърдите, излъчваща се към врата и ръката. Има задух, суха кашлица, усещане за липса на въздух, тахикардия, цианоза на устните, артериална хипотония. Пациентът седи с ръце на леглото, лицето му е покрито със студена пот. Подкожният емфизем се разпространява през меките тъкани на лицето, шията и торса, причинени от навлизането на въздух в подкожната тъкан.
При напрегнат пневмоторакс състоянието на пациента е тежко или изключително тежко. Пациентът е неспокоен, изпитва чувство на страх поради чувство на задушаване и жадно поема въздух. Сърдечната честота се ускорява, кожата става синкава и може да се развие колапсоидно състояние. Описаните симптоми са свързани с пълен колапс на белия дроб и изместване на медиастинума към здравата страна. При липса на спешно лечение, напрегнатият пневмоторакс може да доведе до асфиксия и остра сърдечно-съдова недостатъчност.
Диагностика на затворен пневмоторакс
Затвореният пневмоторакс може да бъде подозиран от пулмолог въз основа на клиничната картина и аускултаторните данни и окончателно потвърден от резултатите от рентгеновата диагностика. При преглед се определя изглаждането на междуребрените пространства, изоставането на половината от гръдния кош от засегнатата страна по време на дишане; по време на акултация - отслабване или липса на дихателни звуци; при перкусия – тимпанит; при палпация на меките тъкани със симптоми на подкожен емфизем - характерна криза.
Диференциална диагноза
Затвореният пневмоторакс трябва да се разграничава от:
- неусложнени белодробни кисти
По-нататъшното лечение на затворен пневмоторакс може да се извърши чрез консервативен или хирургичен метод. Първият метод включва извършване на плеврална пункция с незабавна евакуация на въздуха или дренаж на плевралната кухина с прилагане на дренаж на Bulau или електровакуумно устройство за активна аспирация. Типично място за инсталиране на дренаж е 2-то междуребрие по протежение на средноключичната линия.
В случай на неефективност на пункционно-дренажния метод или повтарящи се рецидиви на затворен пневмоторакс, се извършва тораксоскопска или отворена интервенция с цел елиминиране на основната причина за патологията. За да се предотвратят повторни случаи на заболяването, се извършва плевродеза, която води до образуване на сраствания между слоевете на плеврата и заличаване на плевралната фисура.
Прогноза за затворен пневмоторакс
Прогнозата на затворения пневмоторакс е тясно свързана с неговата основна причина. Отбелязано е, че идиопатичният пневмоторакс протича по-благоприятно от симптоматичния пневмоторакс. Най-опасни са тензионният и двустранният пневмоторакс, водещи до дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност.
Състоянията, усложняващи затворения пневмоторакс, включват рецидив на заболяването, плеврит, плеврален емпием, интраплеврално кървене и образуването на така наречения ригиден бял дроб. При неясна или известна, но неразкрита причина за затворен пневмоторакс се наблюдават рецидиви в продължение на 3 години в половината от случаите, след отстраняване на причината - само в 5%.
Травматичен пневмотораксвъзниква, когато има увреждане на гръдния кош. Травматичен пневмотораксмогат да бъдат външни или вътрешни, затворени или отворени. Външният пневмоторакс се нарича отворен, ако въздухът при вдишване се всмуква през раната в плевралната кухина и при издишване се връща обратно. Когато P. е затворен, количеството въздух, което едновременно прониква в плеврата, остава стабилно. И накрая, ако въздухът се всмуква в плевралната кухина при всяко вдишване, но не излиза от него при издишване, тогава пекторисът се нарича клапен. Такива П. обикновено се срещат при вътрешни П., но се срещат и при външни.
Всяко проникващо нараняване на гръдния кош е придружено от допускане до
плеврален кухинаизвестно количество въздух. Затвореният П. обаче не винаги се разпознава клинично и окончателната диагноза се поставя само с ранно рентгеново изследване. Отвореният пневмоторакс може да се превърне в затворен пневмоторакс, ако ранагръдната стена беше покрита с тъкан и притокът на въздух в плевралната кухина спря. Ако въздухът навлезе в плевралната кухина през рана в гръдната стена или бронхите при вдишване и при издишване ранае покрита от тъкани като клапа, тогава налягането в плевралната кухина постепенно се увеличава, което води до пълен колапс на белия дроб и значително изместване на медиастинума. Отвореният П. може да бъде двоен, ако има две рани в една плеврална кухина (V.I. Kolesov). Двустранният П. може да възникне или в резултат на нараняване на двете плеврални кухини, или в резултат на едновременно увреждане на половината от гръдния кош и медиастинума.
Патологичната физиология на травматичния пневмоторакс зависи от степента и естеството на увреждането. При отворен П., ако размерът на отвора на раната е по-голям от диаметъра на главния бронх, се развива така нареченият широко отворен П., при който настъпва колапс на белия дроб, изместване на медиастинума към интактната плеврата кухина, което води до груби нарушения на дихателния механизъм и сърдечно-съдовата дейност. Когато P. е широко отворен, налягането в плевралната кухина се доближава до атмосферното налягане (според V.B. Dmitriev, нормата е от 30 до 45 cm воден стълб).
В допълнение към редица рефлексни ефекти, свързани с охлаждане на плевралната кухина, огъване и въртене на големите сърдечни съдове, нарушаване на достатъчен отток в системата на вена кава (особено с дясната P.) и др., Общият респираторната повърхност на белите дробове намалява. Медиастинумът не само се измества към неувредената страна, но също така възникват трептения (флотация), екскурзията на диафрагмата рязко намалява и се наблюдава парадоксално дишане - изпомпване на въздух, наситен с въглероден диоксид, от колабирания бял дроб към здравия. В белодробното кръвообращение възникват нарушения, свързани със затруднено преминаване на кръвта в колабирания бял дроб. Дълбочината на вдъхновение пада до 200 мл (М. Н. Аничков). Всичко това води до изразено нарушение на газообмена.
Патофизиологичните промени при затворения пневмоторакс са по-слабо изразени и зависят главно от количеството въздух, проникнал в плевралната кухина и степента на колапс на белия дроб. В този случай се наблюдава намаляване на белодробната вентилация, което по правило не води до тежки проблеми с дишането.
Най-тежкият тип травматичен П. е клапен, при който се наблюдават дълбоки нарушения на дихателния механизъм.
Клиничната картина на травматичния пневмоторакс зависи от естеството на нараняването. Когато P. е затворен, се развива умерено тежък задух (виж), цианоза (виж), тахикардия (виж). При перкусия на гръдния кош се открива боксов звук, а при аускултация - отслабено дишане.
Клиничната картина на отворения П. се характеризира с тежко състояние, придружено от нарушения на кръвообращението и изразено дихателно увреждане. Тежестта на състоянието зависи от развитието на шок (виж), който се нарича плевропулмонален поради разликата в патогенезата му от шока при наранявания на други места. Плевропулмонарният шок се основава на дразнене на множество рецептори в париеталната и висцералната плевра.
При изследване на пациент с открит пневмоторакс в областта на раната на гръдната стена (ако каналът на раната е тесен), при вдишване може да се чуе "смучещ" звук, свързан с проникването на въздух в плевралната кухина. При издишване и кашляне, напротив, въздухсе изтласква от плевралната кухина, често с пенлива кръв, тъй като в резултат на нараняване обикновено се развива хемоторакс (виж). При голям дефект на гръдната стена въздухпрониква в плеврата кухинабез шум. В случай на малка кожна рана (огнестрелна рана, увреждане на гръдната стена с пиърсинг инструмент или фрагмент от ребро и т.н.), е необходимо да се извърши внимателно палпиране, за да се идентифицират счупени ребра, подкожен емфизем (виж). Палпацията на големия гръден мускул и лопатката представлява значителни затруднения и идентифицирането на фрактури на ребрата може да бъде много трудно. Подкожният емфизем е много важен симптом, който показва необходимостта от хирургична интервенция, когато засмукването на въздуха е спряло. Растежът на подкожния емфизем показва увреждане на белия дроб и особено бързо нарастващият и разпространяващ се емфизем е характерен за клапния пневмоторакс (S. L. Libov). Много е трудно да се определи степента на увреждане на белите дробове преди операцията. Основните симптоми на белодробно увреждане са хемоптиза, значителен емфизем и хемоторакс. Въпреки това, емфизем и хемоторакс могат да се наблюдават и при отворен пневмоторакс без белодробно увреждане.
При огнестрелни рани на гръдния кош може да се развие вторичен П., който настъпва няколко дни след нараняването и е следствие от инфекциозни усложнения на огнестрелна рана на гръдния кош. В този случай, в резултат на гнойно топене на меки тъкани или кръвни съсиреци, които са запушили канала на раната по време на нараняване, натрупаният ексудат се излива от плевралната кухина, въздухът прониква в плевралната кухина и картината на отворен P , Вторично напредналата П. трябва да се разграничава от вторично отворената П., която се развива в резултат на разминаване на раната след ликвидиране на отворена П. (зашиване на гръдна рана). Причините за вторично отворен P. могат да бъдат инфекция на раната или технически грешки по време на първичната хирургична обработка на раната.
Клиничната картина на клапния пневмоторакс се характеризира с бързо нарастваща дихателна и сърдечно-съдова дисфункция с тежък задух, изразена цианоза и тахикардия. При перкусия се открива боксов звук от засегнатата страна; границите на сърдечната тъпота са значително изместени към интактната плеврална кухина. Един от водещите симптоми на клапния П. е бързо прогресиращият подкожен емфизем, който може да достигне екстремни степени за кратък период от време. Ако през следващите няколко часа след нараняването не се осигури хирургично лечение, подкожният емфизем може да се разпространи в цялото тяло. Лицето на жертвата придобива вид на надут балон; очите, устата, ноздрите се превръщат в тесни процепи.
Лечението зависи от вида на пневмоторакса. Затворен П. с малко количество въздух в плевралната кухина не изисква специално лечение, тъй като обикновените консервативни мерки (почивка, лечение с лекарства) водят до резорбция на въздуха от плевралната кухина в рамките на няколко дни.
В случай на пълен колапс на белия дроб е необходима пункция на плевралната кухина с максимално всмукване на въздух до пълното разширяване на белия дроб. Пункцията трябва да се извърши в VI-VIII интеркостално пространство по задната аксиларна линия под локална инфилтрационна анестезия (0,25-0,5% разтвор на новокаин). За да предотвратите навлизането на въздух в плевралната кухина по време на пункцията, трябва да използвате игла с прикрепена гумена тръба, която се затяга със скоба. За изпомпване може да се използва устройство за прилагане на изкуствени П. или спринцовка Janet.
При отворен пневмоторакс са необходими спешни мерки. Първата помощ се състои в предотвратяване на по-нататъшно навлизане на въздух в плевралната кухина, което може да се направи чрез прилагане на така наречената оклузивна превръзка, направена от ленти от лейкопласт или непропусклива тъкан (например черупката на индивидуална превръзка). Необходимо е прилагане на болкоуспокояващи, антитетаничен серум (1500 AE), а при силно замърсени рани и антигангренозен серум. По-добре е пострадалият да се транспортира до медицинско заведение в полуседнало положение и с вдишване на кислород. При първа медицинска помощ е необходимо да се извърши цервикална вагосимпатикова новокаинова блокада (виж Новокаинова блокада).
Хирургичното лечение се състои от първична обработка на раната и зашиване на раната на гръдната стена. Операцията се извършва под локална инфилтрационна анестезия или ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти и контролирано дишане. Общата анестезия е по-рационална, тъй като ендотрахеалната анестезия осигурява пълна вентилация на белите дробове, което е особено важно при белодробни наранявания; Освен това по време на тази анестезия кръвта и слузта могат да бъдат изсмукани от бронхите. След изрязване на краищата на раната, включително мускулите, се прилага дву- или триредов прекъснат кетгутов шев върху плеврата, мускулите (фиг. 1) и фасцията. Кожата се оставя незашита или се прилагат редки копринени конци. Ако има симптоми на белодробно увреждане, е необходима ревизия на плевралната кухина, за която се извършва широка торакотомия (виж). Естеството на разреза зависи от местоположението на раната и посоката на канала на раната. При малки белодробни рани белият дроб се зашива, при по-обширни наранявания - сегментектомия, лобектомия (виж Белите дробове, хирургия). Операцията завършва с въвеждане на постоянен дренаж в VIII-IX междуребрие по задната аксиларна линия. Дренажът се свързва с устройство за постоянна аспирация под слабо отрицателно налягане или се създава подводен дренаж по Н. Н. Петров (виж Дренаж). В случай на големи дефекти на гръдната стена може да се използва пластична хирургия с мускулно ламбо на дръжката, периост на ребрата, ламбо на диафрагмата с дръжка (фиг. 2), пневмопексия - зашиване на белия дроб или към гръдната стена, или към медиалната плевра. .
В случай на клапен пневмоторакс са необходими спешни мерки, тъй като рязкото повишаване на вътреплевралното налягане може да доведе до тежко дихателно увреждане и смърт за много кратко време. Първата помощ, в допълнение към общите мерки, включва плеврална пункция. При обширен подкожен емфизем е необходима и пункция на подкожната тъкан с няколко дебели игли, включително в областта на шията (медиастинален емфизем). Хирургичното лечение на външната клапна П. се състои в изрязване на раната на гръдната стена и поставяне на сляп шев върху нея. При пневмоторакс на вътрешната клапа е показана торакотомия и зашиване на белодробната рана. Ако тежкото състояние на пациента не позволява извършването на торакотомия, тогава като палиативна мярка може да се предприеме дренаж на плевралната кухина и постоянна активна аспирация в продължение на 5-7 дни. При двустранна клапна П. е необходим и дренаж на двете плеврални кухини с постоянна активна аспирация в продължение на 7-8 дни. Ако е невъзможно да се установи активна аспирация, се използва подводен клапанен дренаж. В следоперативния период за борба с хипоксията е необходимо вдишване на овлажнен кислород (чрез назални катетри или маска), както и предписване на широкоспектърни антибиотици и сулфонамидни лекарства.
ориз. 1. Операцията за зашиване на рана с отворен пневмоторакс: 1 - първият ред конци на плеврата с мускули; 2 - втори ред шевове на мускулите.
ориз. 2. Затваряне на дефект на гръдната стена с отворен пневмоторакс с помощта на клапа на диафрагмата.
Посттравматичният пневмоторакс е наличието на въздух в свободната плеврална кухина, свързано с механично увреждане на белия дроб или гръдната стена в резултат на травма.
Класификация на пневмоторакс.
I. Според разпространението на процеса:
1. Едностранчив.
2. Двустранно.
II. Според степента на белодробен колапс:
1. Частичен (колапс на белия дроб до 1/3 от обема му).
2. Междинен сбор (колапс на белия дроб до 2/3 от обема му).
3. Тотален (колапс на белия дроб над 2/3 от обема му).
III. Според механизма на възникване:
1. Затворено.
2. Отворете.
3. Клапан.
Основната клинична проява на посттравматичен пневмоторакс, който е свързан с белодробен колапс, е задух в покой, утежнен от малка физическа активност. Този симптом възниква поради колапса на белия дроб и изключването му от дишане. На фона на колабиран бял дроб се вентилират само главните, лобарните бронхи и плевралната кухина.
Болката в гърдите е най-честата проява на нараняване на ребрата, но колабираният бял дроб също може да бъде придружен от болка. Въпреки това пациентите бързо се адаптират към него и задухът остава основната клинична проява на това усложнение.
При перкусия се забелязва кутиен звук, белодробен звук с кутиен нюанс или тимпанит. При аускултация - отслабване или липса на дихателни шумове, понякога - амфорично дишане. Тежестта на клиничната картина зависи от степента на белодробен колапс.
Затворенопневмотораксът е усложнение, което възниква при увреждане на висцералния слой на плеврата, води до навлизане на въздух в плевралната кухина и причинява колапс (колапс) на белия дроб. В случай на затворено нараняване на гръдния кош, причината за затворен пневмоторакс е перфорация на висцералната плевра и белодробната тъкан, увредена от фрагмент от ребро.
Отворетепневмоторакс възниква поради образуването на дефект в гръдната стена поради масивни наранявания и свободния поток на въздуха по време на вдишване в плевралната кухина и навън по време на издишване.
Клапен или напрегнат пневмотораксвъзниква, когато белодробната тъкан или гръдната стена са повредени с образуването на клапа, когато въздухът навлиза в плевралната кухина по време на вдишване, но при издишване, поради затварянето на клапата, той не излиза. Това е най-опасният тип пневмоторакс, водещ до пълен колапс на белия дроб, изместване на медиастинума и компресия на големи съдове. Състоянието на пациентите прогресивно се влошава поради не само бързото спиране на дихателната повърхност, но и тежки нарушения на кръвообращението. Тези пациенти се нуждаят от спешна манипулация.
Основният диагностичен метод е рентгеновото (вижте раздел 2.3 Увреждане на костите на гръдния кош).
Лечение. В случай на нараняване на гръдния кош, усложнено от пневмоторакс, с частичен колапс на белия дроб (до 1/3 от обема), препоръчително е да се извърши аспирация на въздух чрез метода на пункция. В случаите, когато не се създава вакуум в плевралната кухина, както и при субтотален и тотален пневмоторакс, е необходим затворен дренаж на плевралната кухина.
След локална анестезия с разтвор на новокаин се извършва пункция на гръдната стена във второто междуребрие по средноклавикуларната линия с помощта на троакар. Кожата първо се изрязва със скалпел. Поливинилхлоридна тръба се вкарва в плевралната кухина през ръкава на троакара, който е фиксиран към кожата с найлонова нишка. Дренажът е свързан към аспирационната система или по Булау. При повечето пациенти пневмотораксът може да бъде елиминиран в рамките на няколко часа или в рамките на 1-2 дни.
В случай на напрегнат пневмоторакс, незабавно го прехвърлете в отворен пневмоторакс, като поставите игла тип Dufault или тънък катетър, фиксиран към кожата, в плевралната кухина във 2-ро междуребрие по протежение на средноключичната линия.
Липсата на ефект (недоразширение на белия дроб) с активна въздушна аспирация е индикация за хирургична интервенция.
Подкожен емфизем. Причината за това усложнение на затворена травма на гръдния кош е увреждане от фрагмент от ребро на париеталния и висцералния слой на плеврата с последващо навлизане на въздух от белодробната тъкан в плевралната кухина и през увредената гръдна стена (разкъсване на междуребрените мускули) в подкожната тъкан.
В по-голямата част от случаите подкожният емфизем е следствие от клапен пневмоторакс и пневмоторакс със заличена плеврална кухина. Подкожният емфизем се разделя на ограничен, разпространен и тотален.
При преглед се определя подуване на гръдната стена на мястото на травматичното увреждане. При палпация над тази област се наблюдава подкожен крепитус от типа на „хрущенето на сняг“. При перкусия има боксов звук или тимпанит. Аускултацията на белите дробове над областта на подкожния емфизем е трудна.
Широко разпространеният и тотален подкожен емфизем представлява сериозен морален проблем за пациента. Поради разпространението на въздуха към двете половини на гръдния кош, коремната стена, шията (разпространен емфизем), както и към лицето, ръцете и краката (тотален емфизем), пациентите придобиват специфичен вид: подпухналост на лицето, удебеляване на шията, увеличаване на обема на гърдите, ръцете, краката. Самият подкожен емфизем не причинява нарушения в дихателната и сърдечно-съдовата система.
Лечение. При разпространен и тотален подкожен емфизем, подкожната тъкан се дренира с PVC тръби в суб- и надключичните области, както и в зоната на най-тежкия емфизем. Успоредно с това, като правило, се извършва дренаж на плевралната кухина.
Подкожният емфизем преминава (в зависимост от разпространението му) за период от няколко дни до 2 - 3,5 седмици.
Медиастинален емфиземе усложнение на затворена гръдна травма, което се характеризира с навлизане и натрупване на въздух в медиастиналната тъкан.
Причината за медиастиналния емфизем е частично или пълно разкъсване на трахеята, бронхите, хранопровода и в някои случаи напрегнат пневмоторакс.
Поради навлизането на въздух в медиастиналната тъкан се получава компресия на горната празна вена и дясното предсърдие, което води до тежки хемодинамични нарушения.
Пациентите се оплакват от затруднено дишане и преглъщане, болки в гърдите, дрезгав глас и пристъпи на кашлица. Като правило положението в леглото е принудително – полуседнало. Наблюдава се задебеляване на шията и лицето, подуване на шийните вени, акроцианоза и цианоза на кожата. При палпация - наличие на подкожен крепитус на шията, лицето и раменния пояс. Перкусията не успява да идентифицира границите на сърцето. При аускултация сърдечната дейност е отслабена, звуците са заглушени, тахикардия.
Рентгеновото изследване разкрива ясен контур на медиастиналната плевра на фона на избистряне. Ако медиастиналният слой на плеврата е повреден, се открива пневмоторакс.
Лечение. При прогресиращ медиастинален емфизем се извършва дренаж на преден медиастинум, а при диагностицирани руптури на трахея или бронх с възникване на напрегнат медиастинален емфизем е необходима оперативна намеса.
Хемоторакс- Това е натрупване на кръв в плевралната кухина. Причината за това усложнение е увреждане на съдовете на гръдната стена, плеврата, белия дроб и медиастинума.
Класификация на хемоторакса (E. A. Wagner, 1981)
I. По разпространениепроцес :
1.Едностранно.
2.Двулицев.
II. Според количеството загуба на кръв:
1. Малък (загуба до 10% от обема на циркулиращата кръв (BCV))
2. Средна (загуба до 10 – 20% от DCV)
3. Голям (загуба до 20 - 40% DCV)
4. Общо (повече от 40% DCV)
III. Докато кървенето продължава:
1. С кървене, което продължава.
2. Със спряло кървене.
IV. Въз основа на наличието на съсиреци в плевралната кухина.
1.Накъдрена.
2. Ненакъдрена.
V. Въз основа на наличието на инфекциозни усложнения:
1.Незаразен.
2. Заразен.
Коагулиран хемоторакс. Когато пациентът потърси медицинска помощ късно или със силно кървене, в плевралната кухина се образуват съсиреци, а в някои случаи цялата кръв, излята в плевралната кухина, образува голям единичен съсирек.
Гноен пневмоторакс.Свитите хемоторакси в по-голямата част от случаите се инфектират, което води до появата на плеврален емпием (за клинични прояви, диагноза и лечение вижте методическите препоръки „Плеврален емпием“).
Клиника и диагностика на хемоторакс, вижте Травматично увреждане на белия дроб.
Лечение. При малък хемоторакс се извършва пункция или дренаж на плевралната кухина и отстраняване на кръвта. Манипулацията се извършва в VI-VII интеркостално пространство по задните аксиларни или скапуларни линии (по описания по-горе метод).
При тотален, голям или умерен хемоторакс с продължаващо кървене е необходима торакотомия за отстраняване на източника на кървене.
7. Определяне на принципите за провеждане на експертиза за увреждане и медицински преглед на пациент с гръдна травма.
