Вторичен хипералдостеронизъм. Първичен хипералдостеронизъм - преглед на информацията

Какво е вторичен хипералдостеронизъм?

е повишаване на нивата на алдостерон, което се развива в резултат на активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон при различни нарушения на водно-електролитния метаболизъм, причинени от увеличаване на производството на ренин.

Какво причинява вторичен хипералдостеронизъм?

Вторичен хипералдостеронизъмнаблюдава се, когато:

• сърдечна недостатъчност,
• чернодробна цироза,
• хроничен нефрит (насърчава развитието на оток).

Степента на производство на алдостерон при пациенти с вторичен алдостеронизъм често е по-висока, отколкото при пациенти с първичен алдостеронизъм.

Вторичният алдостеронизъм е комбиниранобикновено с бързо развитие на хипертония или възниква поради едематозни състояния. По време на бременност вторичният алдостеронизъм е нормален физиологичен отговор на естроген-индуцираното повишаване на нивата на рениновия субстрат в кръвта и активността на плазмения ренин.

При хипертонични състояниявторичният алдостеронизъм се развива в резултат на първична хиперпродукция на ренин (първичен ренинизъм) или поради неговата хиперпродукция, причинена от намаляване на бъбречния кръвен поток или бъбречно перфузионно налягане. Вторичната хиперсекреция на ренин е резултат от стесняване на едната или двете основни бъбречни артерии, причинено от атеросклеротична плака или фибромускулна хиперплазия.

Свръхпроизводството на ренин и от двата бъбрека възниква при тежка артериоларна нефросклероза (злокачествена хипертония) или поради стесняване на дълбоките бъбречни съдове (фаза на акцелерация на хипертонията).

Патогенеза (какво се случва?) по време на вторичен хипералдостеронизъм

Вторичният алдостеронизъм се характеризира с хипокалиемична алкалоза, повишена активност на плазмения ренин и повишени нива на алдостерон.

Вторичен алдостеронизъм с хипертония също се среща при редки ренин-продуциращи тумори. Такива пациенти имат реноваскуларна хипертония, първичното нарушение е секрецията на ренин от тумора, произхождащ от юкстагломерулните клетки. Диагнозата се установява въз основа на липсата на промени в бъбречните съдове или чрез рентгеново откриване на обемен процес в бъбрека и едностранно повишаване на активността на ренин в кръвта от бъбречната вена.

Вторичният алдостеронизъм придружава много видове отоци.Увеличаването на секрецията на алдостерон в условията на движение на интраваскуларен натрий и вода в междуклетъчните пространства допълнително допринася за задържането на течности и натрий в тялото, поради което се развива оток. Намаляването на онкотичното налягане води до движение на интраваскуларен натрий и вода в междуклетъчните пространства. Поради хиповолемия и намаляване на концентрацията на натрий в съдовото легло, барорецепторите се дразнят (в лявата камера, аортата, дясното предсърдие, вена кава). Те рефлексивно през хипоталамичната област предизвикват компенсаторно повишаване на секрецията на алдостерон. Развитието на оток се улеснява и от други фактори, които причиняват вторичен хипералдостеронизъм: повишена активност на системата ренин-ангиотензин и намалено инактивиране на алдостерон в черния дроб. Увеличаването на отока води до повишаване на нивото на антидиуретичния хормон в кръвта. Това, от една страна, се дължи на увеличаване на секрецията на хормона под въздействието на алдостерон, а от друга страна, намаляване на неговата инактивация в черния дроб. Увеличаването на отока се улеснява и от увеличаване на пропускливостта на капилярите в резултат на повишената активност на ензима хиалуронидаза. При пациенти с оток поради чернодробна цироза или нефротичен синдром се наблюдава повишаване на скоростта на секреция на алдостерон.

При заболявания, придружени от оток (сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром, чернодробна цироза и др.), Патогенезата на вторичния хипералдостеронизъм се дължи главно на хиповолемия, понижено онкотично налягане и хипонатремия.

За застойна сърдечна недостатъчностстепента на повишаване на секрецията на алдостерон зависи от тежестта на циркулаторната декомпенсация, като причината е артериална хиповолемия или понижаване на кръвното налягане.

Приемът на диуретици повишава вторичния алдестеронизъм, хипокалиемията и алкалозата излизат на преден план.

Вторичният хипералдостеронизъм понякога възниква при липса на оток или хипертония (синдром на Бартер). Този синдром се характеризира с признаци на тежък хипералдостеронизъм (хипокалиемична алкалоза) с умерена или повишена ренинова активност, но нормално кръвно налягане и липса на оток. Бъбречна биопсия разкрива хиперплазия на юкстагломеруларния комплекс. Патогенетична роля играе нарушената способност на бъбреците да задържат натрий или хлорид. Загубата на натрий през бъбреците стимулира секрецията на ренин и след това производството на алдостерон.

Ролята на факторите, участващи в патогенезата на вторичния хипералдостеронизъм, до голяма степен зависи от патогенезата на основното заболяване. При хипертонията и реналната хипертония на преден план излиза бъбречно-исхемичният фактор. Възникналата исхемия на бъбрека води до повишаване на активността на неговия юкстагломеруларен апарат с повишено производство на ренин и повишено образуване на ангиотензин II. Последният стимулира зоната гломерулоза на надбъбречната кора с повишена секреция на алдостерон.

Симптоми на вторичен хипералдостеронизъм

Вторичен хипералдостеронизъм няма специфични клинични прояви, тъй като е компенсаторен феномен при много заболявания и състояния, докато електролитните промени, характерни за първичния хипералдостеронизъм, никога не се развиват.

Диагностика на вторичен хипералдостеронизъм

Диагнозата хипералдостеронизъм се поставя въз основа на резултатите от биохимичните изследвания (повишена екскреция на алдостерон в урината при нормална екскреция на 17-хидроксикортикостероиди, ниски нива на калиеви йони в кръвната плазма, повишена екскреция на калий в урината, алкалоза).

Лечение на вторичен хипералдостеронизъм

При вторичен хипералдостеронизъм се провежда симптоматична терапия, насочена към увеличаване на екскрецията на натрий в урината (veroshpiron и др.), Както и лечение на основното заболяване, което е причинило хипералдостеронизъм.

При вторичен хипералдостеронизъм прогнозата зависи от тежестта на основното заболяване и успеха на неговото лечение.

Профилактика на вторичен хипералдостеронизъм

Профилактиката на хипералдостеронизма се състои в редовно проследяване на пациенти с артериална хипертония, чернодробни и бъбречни заболявания, спазване на препоръките на лекаря относно диетата и приема на диуретици и лаксативи.

Към кои лекари трябва да се свържете, ако имате вторичен хипералдостеронизъм?

Ендокринолог

Промоции и специални предложения

Медицински новини

14.11.2019

Експертите са единодушни, че е необходимо да се привлече общественото внимание към проблемите на сърдечно-съдовите заболявания. Някои са редки, прогресивни и трудни за диагностициране. Те включват например транстиретинова амилоидна кардиомиопатия 25.04.2019 г.

Идва дългият уикенд и много руснаци ще отидат на почивка извън града. Добре е да знаете как да се предпазите от ухапвания от кърлежи. Температурният режим през май допринася за активизирането на опасните насекоми...

05.04.2019

Честотата на магарешка кашлица в Руската федерация през 2018 г. (в сравнение с 2017 г.) се е увеличила почти 2 пъти 1, включително при деца на възраст под 14 години. Общият брой на регистрираните случаи на магарешка кашлица за януари-декември нараства от 5415 случая през 2017 г. на 10 421 случая за същия период на 2018 г. Заболеваемостта от магарешка кашлица непрекъснато нараства от 2008 г....

Медицински статии

Офталмологията е една от най-динамично развиващите се области на медицината. Всяка година се появяват технологии и процедури, които позволяват да се получат резултати, които изглеждаха непостижими само преди 5-10 години. Например в началото на 21 век лечението на свързаното с възрастта далекогледство беше невъзможно. Най-много, на което можеше да разчита един възрастен пациент, беше...

Почти 5% от всички злокачествени тумори са саркоми. Те са силно агресивни, бързо се разпространяват хематогенно и са склонни към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват с години, без да показват никакви признаци...

Вирусите не само се носят във въздуха, но могат да кацнат и върху перила, седалки и други повърхности, като същевременно остават активни. Затова при пътуване или на обществени места е препоръчително не само да изключите общуването с други хора, но и да избягвате...

Да възвърнат доброто зрение и да се сбогуват завинаги с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Изцяло безконтактната техника Femto-LASIK разкрива нови възможности за лазерна корекция на зрението.

Вторичният хипералдостеронизъм е клиничен синдром, причинен от повишаване на нивото на алдостерон в кръвта в отговор на активиране. В този случай прекомерната концентрация на алдостерон се свързва с влиянието на патологични фактори от екстранадбъбречен произход. Освен това той не е по-нисък от този при първичен хипералдостеронизъм и се комбинира с повишаване на нивото на ренин в кръвната плазма.

Причини

Вторичният хипералдостеронизъм се причинява от повишаване на нивата на алдостерон в отговор на активиране на системата ренин-ангиотензин.

Причините за вторичен хипералдостеронизъм се различават значително от причините за първичен хипералдостеронизъм, те включват:

• увреждане на бъбречния паренхим (с, от различен произход);
• патологичен процес в бъбречните съдове (съдови аномалии, атеросклероза, фибромускулна хиперплазия, компресия на тумора);
• хиперплазия на юкстагломеруларния апарат в бъбреците ();
• заболявания на черния дроб;
• тумор на бъбреците или друга локализация, която произвежда ренин;
• приемане на лекарства (орални контрацептиви);
• бременност.

Синдромът на Bartter е нормотензивен вариант на хипералдостеронизъм. Това е наследствено заболяване, характеризиращо се с хипокалиемия и повишена секреция на ренин с резистентност към ангиотензин 2 и последваща компенсаторна стимулация на системата ренин-ангиотензин.

Механизми на развитие

В повечето случаи механизмът, който е в основата на повишаването на нивата на алдостерон при тази патология, е намаляване на налягането в аферентните артериоли на бъбречните гломерули. Последицата от този процес е намаляване на бъбречния кръвен поток и филтрационното налягане в бъбречните съдове. За поддържането му на достатъчно ниво се активира системата ренин-ангиотензин, която задейства цяла каскада от биохимични реакции. В същото време производството на ренин от юкстагломеруларния апарат на бъбреците се увеличава. Ренинът има стимулиращ ефект върху ангиотензиногена, който се синтезира в черния дроб. Така се образува ангиотензин 1, който под действието на специален ензим (ACE) се трансформира в мощен пресорен фактор - ангиотензин 2. Това е ангиотензин 2, който повишава кръвното налягане, тонуса на аферентната артериола и стимулира излишния синтез на алдостерон, който от своя страна:

• задържа натрий в организма, увеличавайки реабсорбцията му в бъбреците;
• увеличава обема на циркулиращата кръв;
• премахва калия.

При тежка сърдечна недостатъчност със застой, патологичната секреция на алдостерон се предизвиква от хиповолемия и ниско кръвно налягане. В този случай има пряка зависимост на степента на повишаване на концентрацията на алдостерон в кръвта от тежестта на циркулаторната декомпенсация. Употребата на диуретици влошава хода на вторичния хипералдостеронизъм чрез намаляване на количеството кръв, циркулираща в кръвоносните съдове.

Симптоми

Клиничната картина на вторичния хипералдостеронизъм се определя от заболяването, което е причинило повишаване на алдостерона в организма, и директно от ефектите на последния.

Пациентите са диагностицирани със заболяване, което често е резистентно на лечение. В тази връзка те често се притесняват от световъртеж. Ситуацията се влошава допълнително от факта, че с тази патология в кръвта има голямо количество ангиотензин 2, което има независим вазопресорен ефект.

В допълнение, алдостеронът има отрицателен ефект върху сърцето, причинявайки хипертрофия на сърдечния мускул (главно на лявата камера) и претоварване с налягане, така че такива хора могат да изпитат дискомфорт в областта на сърцето.

Признаците на хипокалиемия често излизат на преден план:

• мускулна слабост;
• парестезия;
• конвулсии;

При синдрома на Бартер патологичните симптоми се появяват от детството. Те включват:

• забавен растеж и развитие;
• миопатичен синдром;
• дехидратация;
• нарушена чревна подвижност и др.

Диагностика

В процеса на диагностициране на вторичен хипералдостеронизъм е важно да се определи не само фактът на повишена концентрация на алдостерон в кръвта, но и да се установи причината за заболяването. Това взема предвид:

• оплаквания на пациентите;
• историята на живота и болестта му;
• данни от инспекция и обективен преглед;
• резултати от лабораторни и инструментални изследвания.

За оценка на състоянието на бъбреците и бъбречните съдове се използват различни инструментални диагностични методи:

• ултразвуково изследване;
• компютърна томография;

От лабораторните изследвания е важно:

• определяне на концентрацията на алдостерон, ренин, ангиотензин 2;
• (черен дроб, бъбречни изследвания, електролити);
• функционални тестове.

Сред последните може да се използва тест с АСЕ инхибитори или флудрокортизон (води до намаляване на концентрацията на алдостерон).

Трябва да се отбележи, че тестовете, предназначени да потвърдят автономната секреция на алдостерон, са отрицателни при вторичен хипералдостеронизъм.

Диагнозата на синдрома на Bartter се основава на откриването на хиперплазия на юкстагломеруларния апарат и заключението на хистологично изследване.

Лечение

Ако причината за вторичния хипералдостеронизъм не е тумор, тогава той обикновено се елиминира консервативно.

Лечението на пациенти с вторичен хипералдостеронизъм се определя основно от основното заболяване. Ако причината за високата концентрация на алдостерон е ренин-продуциращ тумор, той се отстранява. В други случаи лечението е консервативно.

На такива пациенти се предписва лекарствена терапия през целия живот:

• антагонисти на алдостерон (спиронолактон, еплеренон);
• АСЕ инхибитори (еналаприл, рамиприл);
• ангиотензин 2 рецепторни блокери (лозартан, валсартан, телмисартан);
• калциеви антагонисти (амлодипин).

Трябва да се отбележи, че при продължителна употреба на лекарства, които съдържат спиронолактон, се проявява неговият антиандрогенен ефект. При мъжете сексуалното желание намалява и се развива, при жените се появява дисфункция на яйчниците и се засилват проявите на предменструален синдром.

Към кой лекар да се обърна?

При вторичен хипералдостеронизъм е необходимо лечение от ендокринолог. Освен това пациентът се наблюдава от нефролог, може да се назначи консултация с кардиолог, офталмолог, невролог или съдов хирург.

Съдържание на статията

Първичен хипералдостеронизъм (синдром на Conn)- прекомерна секреция на алдостерон от надбъбречната кора, независимо от външната му стимулация. Проявите на първичен хипералдостеронизъм са описани за първи път от J. Conn (1956).

Етиология и патогенеза на първичен хипералдостеронизъм

Първичният хипералдостеронизъм може да бъде причинен от аденом, карцином и двустранна хиперплазия на надбъбречната кора. Най-често срещаният тип е аденом на надбъбречната кора, който обикновено се среща при жени на възраст от 30 до 50 години. Първичният хипералдостеронизъм се счита за причина за 1% от случаите на артериална хипертония, което води до повишена реабсорбция на натрий в дисталните тубули на бъбреците. В резултат на задържането на вода се увеличава извънклетъчният обем на течността. В тази връзка реабсорбцията на натрий в проксималните тубули намалява, което води до известно стабилизиране на състоянието на натриевия метаболизъм в организма. Основните прояви на първичния хипералдостеронизъм са свързани с увеличаване на обема на извънклетъчната течност - артериална хипертония и намаляване на активността на плазмения ренин.
Алдостеронът повишава секрецията на калий и водород в дисталните тубули, което може да се увеличи дори когато натриевият метаболизъм е стабилизиран.

Клиника на първичен хипералдостеронизъм

Основната клинична проява е артериалната хипертония, която понякога е придружена от ортостатична хипотония. Пациентите често се оплакват от главоболие, шум в ушите, замъглено зрение, а характерни са и нарушения на електролитния метаболизъм - хипокалиемия, хипернатриемия и метаболитна алкалоза. Това е хипокалиемия, която причинява други важни прояви на този синдром - мускулна слабост, полиурия, особено през нощта, полидипсия и парестезия. При тежка хипокалиемия може да се развие периодична парализа на крайниците и дори тетания. Съпътстващата ортостатична хипотония не е придружена от рефлексна тахикардия. При артериална хипертония и хипокалиемия се развиват дистрофични промени в миокарда, появяват се аритмии, по-специално екстрасистолия, U вълната на ЕКГ се увеличава. Отокът на крайниците е необичаен. При дълъг ход на заболяването се развива увреждане на бъбреците и сърцето.

Диагностика и диференциална диагноза на първичен хипералдостеронизъм

Първичен хипералдостеронизъм трябва да се подозира при пациенти с диастолна хипертония без оток и ниски нива на плазмен ренин, които не се повишават под въздействието на различни стимули, по-специално с увеличаване на натрия в храната. Екскрецията на алдостерон в урината се увеличава и не намалява при натоварване с натрий. Характеризира се с персистираща хипокалиемия. Трябва да се помни, че хипокалиемията при пациенти с артериална хипертония може да се развие бързо при лечение с диуретици (тиазиди, фуроземид), поради което нивото на калий в кръвта трябва да се определи преди започване на лечението. Ако вече е започнало лечение с диуретик, то трябва да се прекрати и на пациента да се предпише калиев хлорид перорално за 1-2 седмици. Трябва да се има предвид, че плазмените нива на ренин са ниски при приблизително 1/4 от пациентите с хипертония без хипералдостеронизъм. В този случай обаче той се увеличава под въздействието на различни стимули, които намаляват обема на плазмата. Ако има лабораторни признаци на хипералдостеронизъм, се извършва компютърна томография на надбъбречните жлези, за да се изясни възможното местоположение на аденома.

Артериалната хипертония, близка до злокачествена, може да възникне при хипокалиемия и хипералдостеронизъм. Въпреки това, за разлика от първичния хипералдостеронизъм, нивото на плазмения ренин е повишено. Първичната надбъбречна хиперплазия с алдостеронизъм е придружена, за разлика от надбъбречния аденом, от по-слабо изразена хипокалиемия, по-ниска секреция на алдостерон и по-високо ниво на активност на плазмения ренин. Достоверен метод за тяхната диференциална диагноза е компютърната томография на надбъбречните жлези.
Надбъбречните кортикални аденоми, които секретират дезоксикортикостерон, за разлика от алдостерон, се характеризират с нормални плазмени нива на алдостерон, въпреки че активността на плазмения ренин е намалена. Повишената секреция на минералкортикоиди може да бъде свързана с наследствен дефект на определени ензими. Дефицитът на 11- (3- и 17-а-хидроксилази води до нарушена секреция на хидрокортизон с увеличаване на освобождаването на ACTH и вторично увеличаване на производството на дезоксикортикостерон. При дефицит на 17-а-хидроксилаза биосинтезата на андрогените и естрогените се нарушават както от надбъбречните жлези, така и от половите жлези. За изясняване на диагнозата се определя нивото на биосинтезата на хидрокортизон както в кръвта, така и в урината.

Вторичен хипералдостеронизъмразвива се в отговор на активиране на системата ренин-ангиотензин. Това състояние възниква при нормална бременност, артериална хипертония с тенденция към злокачествено протичане, особено реноваскуларна хипертония, синдром на оток, цироза на черния дроб, нефротичен синдром, застойна сърдечна недостатъчност. В тези ситуации повишената секреция на алдостерон се дължи на артериална хиповолемия и хипотония.

• Към кои лекари трябва да се свържете, ако имате първичен хипералдостеронизъм?

Какво е първичен хипералдостеронизъм

Синдромът на първичен хипералдостеронизъм е описан от Conn (1955) във връзка с продуциращ алдостерон аденом на надбъбречната кора (алдостерома), отстраняването на което води до пълно възстановяване на пациента. Понастоящем общата концепция за първичен хипералдостеронизъм обединява редица заболявания, които са сходни по клинични и биохимични характеристики, но различни по патогенеза, които се основават на прекомерно и независимо (или частично зависимо) от системата ренин-ангиотензин производство на алдостерон от zona glomerulosa на надбъбречната кора, придружена от артериална хипертония и миастения.

Какво причинява първичен хипералдостеронизъм?

Причината за хипералдостеронизъм може да бъде хормонално активен аденом на надбъбречната кора (алдостерома), двустранна хиперплазия на зоната гломерулоза на надбъбречната кора, множество микроаденоми на надбъбречната кора. Хипералдостеронизмът може да се развие при хронично бъбречно заболяване, хипертония и някои бъбречни тумори.
Причината за хипералдостеронизъм може да бъде продължителна употреба на лекарства (диуретици, лаксативи, контрацептиви).
Преходно състояние на хипералдостеронизъм се наблюдава по време на лутеалната фаза на менструалния цикъл, по време на бременност и при ограничаване на натрия в диетата.

В зависимост от причината клиничната практика варира:
1) алдостеронизъм с ниска секреция на ренин:
а) първичен хипералдостеронизъм в резултат на тумор на гломерулния слой на надбъбречната кора (синдром на Conn);
б) идиопатичен хипералдостеронизъм (дифузна хиперплазия на надбъбречната кора);
в) дексаметазон-зависим хипералдостеронизъм (потискан от глюкокортикоиди);
г) хипералдостеронизъм, причинен от ектопични тумори.

2) алдостеронизъм с нормална или повишена секреция на ренин (вторичен хипералдостеронизъм):
а) симптоматична артериална хипертония при реноваскуларна патология, бъбречно заболяване, хипертония;
б) ренин-секретиращи бъбречни тумори (тумор на Wilms);
в) ятрогенен и физиологичен хипералдостеронизъм:
- хипералдостеронизъм по време на лутеалната фаза на менструалния цикъл, по време на бременност;
- хипералдостеронизъм в резултат на ограничаване на натрия в диетата, прекомерен прием на диуретици и лаксативи;
- състояния, придружени от хиповолемия (кървене и прием на контрацептиви).

Патогенеза (какво се случва?) по време на първичен хипералдостеронизъм

Патогенезата на заболяването е свързана с прекомерна секреция на алдостерон. Ефектът на алдостерона при първичен хипералдостеронизъм се проявява чрез специфичния му ефект върху транспорта на натриеви и калиеви йони. Чрез свързване с рецептори, разположени в много секреторни органи и тъкани (бъбречни тубули, потни и слюнчени жлези, чревна лигавица), алдостеронът контролира и осъществява механизма на катионния обмен. В този случай нивото на секреция и екскреция на калий се определя и ограничава от обема на реабсорбирания натрий. Хиперпродукцията на алдостерон, повишавайки реабсорбцията на натрий, предизвиква загуба на калий, която в своя патофизиологичен ефект надделява върху влиянието на реабсорбирания натрий и образува комплекс от метаболитни нарушения, които са в основата на клиниката на първичния хипералдостеронизъм.

Общата загуба на калий с изчерпването на неговите вътреклетъчни резерви води до универсална хипокалиемия, а екскрецията на хлор и заместването на калий вътре в клетките с натрий и водород допринасят за развитието на вътреклетъчна ацидоза и хипокалиемична, хипохлоремична извънклетъчна алкалоза.
Дефицитът на калий причинява функционални и структурни нарушения в органите и тъканите: дисталната част на бъбречните тубули, в гладката и набраздената мускулатура, в централната и периферната нервна система. Патологичният ефект на хипокалиемията върху невромускулната възбудимост се влошава от хипомагнезиемията в резултат на инхибиране на реабсорбцията на магнезий. Чрез потискане на инсулиновата секреция хипокалиемията намалява толерантността към въглехидратите и като засяга епитела на бъбречните тубули, ги прави рефрактерни на влиянието на антидиуретичния хормон. В този случай се нарушават редица бъбречни функции и преди всичко се намалява концентрацията им. Задържането на натрий причинява хиперволемия, потиска производството на ренин и ангиотензин II, повишава чувствителността на съдовата стена към различни ендогенни пресорни фактори и в крайна сметка допринася за развитието на артериална хипертония. При първичен хипералдостеронизъм, причинен както от аденом, така и от хиперплазия на надбъбречната кора, нивото на глюкокортикоидите като правило не надвишава нормата, дори в случаите, когато морфологичният субстрат на хиперсекрецията на алдостерон включва не само елементи на zona glomerulosa, но и също и fasciculata. Картината е различна при карциномите, които се характеризират със смесен интензивен хиперкортицизъм, а вариабилността на клиничния синдром се определя от преобладаването на определени хормони (глюко- или минералкортикоиди, андрогени). Заедно с това истинският първичен хипералдостеронизъм може да бъде причинен от добре диференциран рак на надбъбречната кора с нормално производство на глюкокортикоиди.

Патанатомия.Морфологично се разграничават най-малко 6 варианта на формата на хипералдостеронизъм с ниски нива на ренин:
1) с аденом на надбъбречната кора в комбинация с атрофия на околната кора;
2) с аденом на надбъбречната кора в комбинация с хиперплазия на елементи на гломерула и / или zona fasciculata и reticularis;
3) поради първичен рак на надбъбречната кора;
4) с множествена кортикална аденоматоза;
5) с изолирана дифузна или фокална хиперплазия на зона гломерулоза;
6) с нодуларна дифузно-нодуларна или дифузна хиперплазия на всички зони на кората.
Аденомите от своя страна имат разнообразна структура, както и промените в околната надбъбречна тъкан. Промените в надбъбречните жлези при пациенти с нетуморни форми на хипералдостеронизъм с нисък ренин се свеждат до дифузна или дифузно-нодуларна хиперплазия на една, две или всички зони на кората и / или до изразени явления на аденоматоза, при които се наблюдава фокална хиперплазия. придружено от хипертрофия на клетките и техните ядра, увеличаване на съотношението ядрено-плазмено, повишена оксифилия на цитоплазмата и намаляване на съдържанието на липиди в нея. Хистохимично тези клетки се характеризират с висока активност на ензимите на стероидогенезата и намаляване на съдържанието на цитоплазмени липиди, главно поради холестеролови естери. Нодуларните образувания се образуват най-често във фасцикуларната зона, главно от елементи на външните й части, които образуват псевдоацинарни или алвеоларни структури. Но клетките в нодуларните образувания имат същата функционална активност като клетките на околната кора. Хиперпластичните промени водят до дву- до трикратно увеличаване на масата на надбъбречната жлеза и до хиперсекреция на алдостерон от двете надбъбречни жлези. Това се наблюдава при повече от 30% от пациентите с хипералдостеронизъм и ниска активност на плазмения ренин. Причината за тази патология може да бъде алдостерон-стимулиращият фактор от хипофизен произход, изолиран от редица пациенти с първичен хипералдостеронизъм, въпреки че няма солидни доказателства за това.

Симптоми на първичен хипералдостеронизъм

Клиничните характеристики на първичния хипералдостеронизъм се състоят от тежък електролитен дисбаланс, бъбречна дисфункция и артериална хипертония. Наред с общата и мускулна слабост, която често е първата причина за посещение при лекар, пациентите се притесняват от главоболие, жажда и повишено, главно през нощта, уриниране. Промените в нивата на калий и магнезий повишават нервно-мускулната възбудимост и причиняват периодични пристъпи на крампи с различна интензивност. Характеризира се с парестезия в различни мускулни групи, потрепване на мускулите на лицето, положителни симптоми на Khvostek и Trousseau.
Калциевият метаболизъм, като правило, не се влияе. Възникват периодични пристъпи на тежка мускулна слабост, до пълна неподвижност на долните крайници (псевдопарализа), продължаващи от няколко часа до няколко дни. Един от индиректните симптоми с диагностично значение е значително повишаване на електрическия потенциал в дебелото черво. Повечето симптоми на хипералдостеронизъм (с изключение на хипертония) са неспецифични и се определят от хипокалиемия и алкалоза.

Основните симптоми на хипералдостеронизъм и тяхната честота въз основа на трудовете на Conn:
1) хипертония - 100%;
2) хипокалиемия - 100%;
3) хипохлоремична алкалоза - 100%;
4) повишаване на нивата на алдостерон - 100%;
5) ниско ниво на ренин - 100%;
6) протеинурия-85%;
7) хипостенурия, резистентна към вазопресин - 80%;
8) нарушение на окисляването на урината - 80%;
9) ЕКГ изменение - 80%;
10) повишено ниво на калий в урината - 75%;
11) мускулна слабост - 73%;
12) нощна полиурия - 72%;
13) хипернатриемия - 65%;
14) намаляване на глюкозния толеранс - 60%;
15) главоболие - 51%;
16) ретинопатия - 50%;
17) жажда - 46%;
18) парестезия - 24%;
19) периодична парализа - 21%;
20) тетания - 21%;
21) обща слабост - 19%;
22) мускулна болка - 10%;
23) безсимптомни форми - 6%;
24) подуване -3%.

Прави впечатление безсимптомното протичане на заболяването при 6% от пациентите и хипокалиемията при 100%. Понастоящем обаче са известни нормокалиемични форми на първичен хипералдостеронизъм. Докладвани са и казуистични нормотензивни варианти на заболяването, които запазват всички други характеристики на типичния първичен хипералдостеронизъм. Най-важният, а в ранните стадии често и единственият симптом е артериалната хипертония. Доминиращ в клиничната картина в продължение на много години, той може да маскира признаците на хипералдостеронизъм. Наличието на хипертония с нисък ренин (10-420% от всички пациенти с хипертония) прави особено трудно разпознаването на първичен хипералдостеронизъм. Хипертонията може да бъде стабилна или комбинирана с пароксизми. Нивото му нараства с продължителността и тежестта на заболяването, но злокачествено протичане се наблюдава рядко. Хипертонията не реагира на ортостатично натоварване и по време на маневрата на Valsalva нивото му не се повишава при първичен хипералдостеронизъм, за разлика от хипертонията с друга етиология. Приложението на спиронолактони (верошпирон, алдактон) в дневна доза от 400 mg за 10-15 дни намалява хипертонията, като нормализира нивата на калий. Последното се среща само при пациенти с първичен хипералдостеронизъм. Липсата на този ефект поставя под съмнение диагнозата първичен хипералдостеронизъм, изключвайки тези пациенти, които имат тежки симптоми на атеросклероза. Половината от пациентите имат ретинопатия, но протичането й е доброкачествено, обикновено без признаци на пролиферация, дегенерация и кръвоизлив. В повечето случаи се наблюдава хипертония на лявата камера и признаци на нейното претоварване на ЕКГ. Сърдечно-съдовата недостатъчност обаче не е типична за първичния хипералдостеронизъм.

Сериозни съдови промени настъпват само когато диагнозата остава неясна дълго време. Въпреки че хипокалиемията и хипокалиемичната алкалоза са в основата на много от симптомите на първичния хипералдостеронизъм, нивата на калий в кръвта могат да варират и е необходимо повторно изследване. Съдържанието му се повишава и дори нормализира при продължителна диета с ниско съдържание на сол и прием на спиронолактон. Хипернатриемията е много по-рядко срещана от хипокалиемията, въпреки че метаболизмът на натрия и съдържанието му в клетките се повишават.
Липсата на изразена и стабилна хипернатремия е свързана с намаляване на чувствителността на бъбречните тубули към натрий-задържащия ефект на алдостерона с повишена секреция и екскреция на калий. Тази рефрактерност обаче не се отнася за механизма на катионен обмен на слюнчените, потните жлези и чревната лигавица. Калият се екскретира главно чрез бъбреците и в по-малка степен чрез потта, слюнката и стомашно-чревния тракт. Тази загуба (70% от вътреклетъчните резерви) намалява нивата на калий не само в плазмата, но и в червените кръвни клетки, гладките и набраздените мускулни клетки. Неговата екскреция с урината, надвишаваща 40 mEq/24 часа, повдига съмнение за първичен хипералдостеронизъм. Трябва да се отбележи, че пациентите не са в състояние да задържат калий в тялото, приемането му е неефективно, а диетата, богата на натрий, форсира освобождаването на калий и влошава клиничните симптоми. Напротив, бедната на натрий диета ограничава отделянето на калий и нивото му в кръвта се повишава значително. Хипокалиемичното увреждане на епитела на бъбречните тубули на фона на обща хипокалиемична алкалоза нарушава редица бъбречни функции и главно механизмите на окисление и концентрация на урината. „Калиопеничният бъбрек“ е нечувствителен към ендогенния (и екзогенния) вазопресин, чието ниво се повишава компенсаторно и поради високия плазмен осмоларитет. Пациентите изпитват лека периодична протеинурия, полиурия, никтурия, хипоизостенурия с относителна плътност на отделните порции урина 1008-1012. Има рефрактерност към прилагането на вазопресин. Реакцията на урината често е алкална. В началните стадии на заболяването бъбречното увреждане може да бъде незначително. Полидипсията се характеризира със сложен генезис: компенсаторна - в отговор на полиурия, централна - в резултат на влиянието на ниските нива на калий върху центъра на жаждата и рефлексна - в отговор на задържане на натрий в клетките. Отокът не е характерен за първичния хипералдостеронизъм, тъй като полиурията и натрупването на натрий вътре в клетките, а не в интерстициума, не допринасят за задържането на течност в междуклетъчните пространства.

Заедно с това първичният хипералдостеронизъм се характеризира с увеличаване на вътресъдовия обем и неговата неизменност с въвеждането на изотоничен физиологичен разтвор и дори албумин. Стабилната хиперволемия, съчетана с висок плазмен осмоларитет, потиска активността на плазмения ренин. Хистохимичните изследвания разкриват изчезването на рениновите гранулации в секреторните клетки на vas efferens, намаляване на активността на ренина в бъбречните хомогенати и в бъбречните биопсии от пациенти. Ниската нестимулирана активност на плазмения ренин е основен симптом на първичния хипералдостеронизъм при алдостеромите. Нивата на секреция и екскреция на алдостерон варират значително при пациенти с първичен хипералдостеронизъм, но в повечето случаи те са повишени, а нивата на глюкокортикоидите и андрогените са нормални. Нивото на алдостерон и неговия непосредствен предшественик, 18-хидроксикортикостерон, е по-високо при алдостероми и по-ниско при хиперпластични варианти на първичен хипералдостеронизъм.
Дългосрочната хипокалиемия може да причини постепенно намаляване на секрецията на алдостерон. За разлика от здравите хора, нивото му парадоксално намалява при ортостатично натоварване (4-часово ходене) и терапия със спиронолактон. Последните блокират синтеза на алдостерон в тумора. В следоперативно проучване при пациенти, получаващи верошпирон дълго време, отстранената тъкан, произвеждаща алдостерон, не реагира на добавянето на ангиотензин II и адренокортикотропен хормон. Има известни случаи на алдостерони, които произвеждат не алдостерон, а 18-хидроксикортикостерон. Не се отхвърля възможността за развитие на първичен хипералдостеронизъм поради повишено производство на други минералкортикоиди: кортикостерон, DOC, 18-хидроксикортикостерон или все още неизвестни стероиди. Тежестта на първичния хипералдостеронизъм се определя от интензивността на метаболитните нарушения, тяхната продължителност и развитието на съдови усложнения. Като цяло заболяването се характеризира с относително доброкачествено протичане.
С развитието на вторичен хипералдостеронизъм, неговият ход е в тясна зависимост от основното заболяване.

Усложнения. Усложненията се причиняват главно от хипертония и невромускулни синдроми.
Възможни инфаркти, инсулти, хипертонична ретинопатия, тежка миастения гравис. Рядко се наблюдава злокачественост на тумора.

Диагностика на първичен хипералдостеронизъм

Диагностични критерии:
1) комбинация от артериална хипертония и миастеничен синдром;
2) хипернатриемия, хипокалиемия, хиперкалиурия, хипонатриурия;
3) полиурия, изо- и хипостенурия. реакцията на урината е алкална;
4) повишаване на нивото на алдостерон в плазмата и екскрецията му в урината;
5) увеличаване на размера на надбъбречните жлези с ултразвукова сонография (компютърна томография или ангиография);
6) признаци на хипокалиемия на ЕКГ.
За изясняване на диагнозата се провеждат функционални изследвания.

Тест с veroshpiron се прави при пациенти, получаващи достатъчно количество натриев хлорид (до 6 g на ден). Определя се първоначалното съдържание на калий в серума, след което се предписва veroshpiron перорално в продължение на 3 дни (400 mg / ден). Повишаването на съдържанието на калий с повече от 1 mmol/l потвърждава хипералдостеронизъм.

Тест за натоварване с натриев хлорид. В продължение на 3-4 дни пациентът получава най-малко 9 g натриев хлорид на ден. При хипералдостеронизъм се наблюдава намаляване на серумния калий.

Тест с фуроземид. Пациентът приема перорално 0,08 g фуроземид и след 3 часа се определя съдържанието на ренин и алдостерон. Увеличаването на нивата на алдостерон и намаляването на ренина показва първичен хипералдостеронизъм.
Диференциална диагноза се извършва със заболявания, придружени от синдром на артериална хипертония.

Хипертония. Общи симптоми: главоболие, артериална хипертония, левокамерна хипертрофия. Разлики: при хипералдостеронизъм има комбинация от артериална хипертония и миастения-подобен синдром с преходна парализа, повишаване на алдостерона в кръвната плазма и екскрецията му в урината, образуване на маса или хиперплазия на надбъбречната кора.
Артериална хипертония от бъбречен произход. Общи признаци: персистираща артериална хипертония. Разлики: при артериална хипертония от бъбречен произход няма невромускулни симптоми, резистентност към антихипертензивни лекарства се отбелязва от страна на диастолното кръвно налягане. Уринарният синдром е изразен (протеинурия, хематурия). Възможно е да се повишат нивата на креатинина в кръвта и да се ускори скоростта на утаяване на еритроцитите.

Лечение на първичен хипералдостеронизъм

Лечението зависи от причините за хипералдостеронизъм. При първичен хипералдостеронизъм е показано хирургично лечение (едностранна или двустранна адреналектомия, последвана от заместителна терапия). Предоперативната подготовка се провежда с алдостеронови антагонисти (верошпирон) и калиеви препарати. В случай на вторичен хипералдостеронизъм се провежда дългосрочно лекарствено лечение със спиронолактони, калиеви препарати, инхибитори на синтеза на глюкокортикоиди (елиптен, аминоглутетиамид).
Идиопатичният и неопределен алдостеронизъм създава алтернативна ситуация, при която целесъобразността на хирургичното лечение се оспорва от много автори. Дори пълната адреналектомия на едната надбъбречна жлеза и субтоталната адреналектомия на другата, елиминирайки хипокалиемията при 60% от пациентите, не осигурява значителен хипотензивен ефект. В същото време спиронолактоните, съчетани с диета с ниско съдържание на сол и добавяне на калиев хлорид, нормализират нивата на калий и намаляват артериалната хипертония. В този случай спиронолактоните не само елиминират ефекта на алдостерона на бъбречните и други калий-секретиращи нива, но също така инхибират биосинтезата на алдостерон в надбъбречните жлези. При почти 40% от пациентите оперативното лечение е напълно ефективно и оправдано. Аргументи в негова полза могат да бъдат високата цена на употребата през целия живот на големи дози спиронолактони (до 400 mg дневно), както и честотата на импотентност и гинекомастия при мъжете поради антиандрогенния ефект на спиронолактоните, които имат структура, близка до стероидите и потискат синтеза на тестостерон според принципа на конкурентния антагонизъм. Ефективността на оперативното лечение и възстановяването на нарушения метаболитен баланс до известна степен зависи от продължителността на заболяването, възрастта на пациентите и степента на развитие на вторичните съдови усложнения.
Въпреки това, дори след успешно отстраняване на алдостерома, хипертонията остава при 25% от пациентите, а при 40% се появява отново след 10 години.
При голям размер на тумора, дълго време на заболяването с интензивни метаболитни нарушения, епизоди на хипоалдостеронизъм (слабост, склонност към припадък, хипонатриемия, хиперкалиемия) могат да се появят известно време след операцията.
Хирургичното лечение трябва да бъде предшествано от продължително лечение със спиронолактони (1-3 месеца, 200-400 mg дневно) до нормализиране на електролитните нива и елиминиране на хипертонията. Заедно с тях или вместо тях могат да се използват калий-съхраняващи диуретици (триампур, амилорид).
Хипотензивният ефект на спиронолактоните при първичен алдостеронизъм се потенцира от каптоприл.
Дългосрочното приложение на спиронолактони донякъде активира потисната ренин-ангиотензинова система, особено при двустранна хиперплазия, и по този начин предотвратява постоперативния хипоалдостеронизъм.
Независимо от етиологията на заболяването, диетата трябва да съдържа ограничено количество готварска сол и храни, богати на калий (картофи, сушени кайсии, ориз, стафиди).