Diagnostic du glaucome. Examen de la vue Examen radiologique du larynx

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Lorsqu'il rencontre un patient qui se plaint d'un mal de gorge ou de difficultés respiratoires, le médecin évalue tout d'abord son état général, la fonction respiratoire du larynx, prédit la possibilité d'une sténose aiguë et, si indiqué, prodigue des soins d'urgence au patient.

Anamnèse

Dès les premiers mots, de par la nature du son de la voix du patient (nasalité, enrouement, aphonie, râles de voix, essoufflement, stridor, etc.), on peut se faire une idée d'une éventuelle maladie. Lors de l’évaluation des plaintes d’un patient, une attention particulière est accordée à leur nature, leur durée, leur fréquence, leur dynamique, leur dépendance à l’égard de facteurs endo et exogènes et aux maladies concomitantes.

Contrôle externe. La zone du larynx, qui occupe la partie centrale de la face antérieure du cou, les zones sous-maxillaires et suprasternales, les surfaces latérales du cou, ainsi que la fosse supraclaviculaire, est soumise à un examen externe. Au cours de l'examen, l'état de la peau, l'état du schéma veineux, la forme et la position du larynx, la présence d'un gonflement du tissu sous-cutané, d'un gonflement, de fistules et d'autres signes indiquant des lésions inflammatoires, tumorales et autres du larynx sont évalués.

Palpation

La palpation du larynx et de la face antérieure du cou est réalisée avec la tête dans la position habituelle et lorsqu'elle est rejetée en arrière, et le relief de la zone palpée est apprécié (Fig. 1).

Riz. 1. Saillies et dépressions de la région préglottique : 1 - saillie de l'os hyoïde ; 2 - cavité hypoglosse-thyroïdienne ; 3 - saillie du cartilage thyroïde (pomme d'Adam, pomme d'Adam) ; 4 - fosse intercricoïde-thyroïdienne ; 5 — saillie de l'arc cartilagineux cricoïde ; 6 - saillie sous-glottale formée par les premiers anneaux de la trachée ; 7 - cavité suprasternale ; pyak - os hyoïde ; schkh - cartilage thyroïde; px - cartilage cricoïde ; gr - sternum

À superficiel la palpation évalue la consistance, la mobilité et la turgescence de la peau recouvrant le larynx et ses environs. À profond la palpation examine la zone de l'os hyoïde, l'espace proche des coins de la mâchoire inférieure, puis descend le long des bords antérieur et postérieur du muscle sternocléidomastoïdien, déterminant l'état des ganglions lymphatiques. Les fosses supraclaviculaires et les zones d'attache du muscle sternocléidomastoïdien, les surfaces latérales et occipitales du cou sont palpées, puis seulement procéder à la palpation du larynx. Il est recouvert des deux côtés avec les doigts des deux mains, doigtant ses éléments. La forme, la consistance sont évaluées et la présence éventuelle de douleur et d'autres sensations est déterminée. Ensuite, le larynx est déplacé vers la droite et la gauche, évaluant sa mobilité, ainsi que la présence éventuelle de phénomènes sonores - craquements (pour les fractures du cartilage), crépitements (pour l'emphysème). Lors de la palpation de la zone du cartilage cricoïde et du ligament conique, l'isthme de la glande thyroïde qui les recouvre est souvent révélé. Au palpage de la fosse jugulaire, demander au patient d'effectuer un mouvement de déglutition : s'il existe un lobe ectopique de la glande thyroïde, sa poussée peut se faire sentir.

Laryngoscopie

La laryngoscopie est le principal type d'examen du larynx. La complexité de la méthode réside dans le fait que l'axe longitudinal du larynx est situé à angle droit par rapport à l'axe de la cavité buccale, c'est pourquoi le larynx ne peut pas être examiné de la manière habituelle. L’inspection du larynx peut être réalisée soit à l’aide d’un spéculum laryngé ( laryngoscopie indirecte), lors de l'utilisation duquel l'image laryngoscopique est présentée sous la forme d'une image miroir, ou à l'aide de directoscopes spéciaux conçus pour laryngoscopie directe.

Pour la laryngoscopie indirecte, des miroirs laryngés plats sont utilisés, similaires à ceux utilisés pour l'épipharyngoscopie à miroir postérieur. Pour éviter la formation de buée sur le miroir, il est chauffé sur une lampe à alcool avec la surface du miroir face à la flamme ou dans de l'eau chaude. Avant d’insérer le miroir dans la cavité buccale, vérifiez sa température en touchant la surface métallique arrière avec la peau de la surface dorsale de la main de l’examinateur.

La laryngoscopie indirecte est réalisée dans trois positions du sujet : 1) en position assise avec le corps légèrement incliné vers l'avant et la tête légèrement inclinée vers l'arrière ; 2) en position de Killian (Fig. 2, a) pour une meilleure vue des parties postérieures du larynx ; dans cette position, le médecin examine le larynx par le bas, debout devant la personne examinée sur un genou, et il penche la tête vers le bas ; 3) en position turque (b) pour examiner la paroi antérieure du larynx, dans laquelle le candidat renverse la tête en arrière et le médecin examine d'en haut, debout devant lui.

Riz. 2. La direction des rayons et l'axe de vision lors d'une laryngoscopie indirecte dans la position de Killian (a) et Turk (b)

Le médecin, avec sa main droite, prend la poignée dans laquelle est fixé un miroir, comme un stylo, de sorte que la surface du miroir soit dirigée vers le bas. Le sujet ouvre grand la bouche et tire la langue autant que possible. Le médecin, avec les doigts I et III de la main gauche, saisit la langue enveloppée dans une serviette en gaze et la tient en saillie, en même temps, avec le deuxième doigt de la même main, il soulève la lèvre supérieure pour une meilleure vue de la zone examinée, dirige un faisceau de lumière dans la cavité buccale et y insère un miroir. La surface arrière du miroir appuie contre le palais mou, le déplaçant vers l'arrière et vers le haut. Lors de l'introduction d'un miroir dans la cavité buccale, vous ne devez pas toucher la racine de la langue et la paroi arrière du pharynx, afin de ne pas provoquer de réflexe pharyngé. La tige et le manche du miroir reposent sur le coin gauche de la bouche et sa surface doit être orientée de manière à former un angle de 45° avec l'axe de la cavité buccale. Le flux lumineux dirigé vers le miroir et réfléchi par celui-ci illumine la cavité du larynx. Le larynx est examiné lors de la respiration calme et forcée du sujet, puis lors de la phonation des sons « i » et « e », ce qui permet un examen plus complet de l'espace supraglottique et du larynx. Lors de la phonation, les cordes vocales se ferment.

L’obstacle le plus courant à la laryngoscopie indirecte est un réflexe pharyngé prononcé. Il existe quelques techniques pour le supprimer. Par exemple, il est demandé au sujet de compter mentalement des nombres à deux chiffres ou, en joignant les mains, de les tirer de toutes ses forces. Il est également demandé au sujet de tenir lui-même sa langue. Cette technique est également nécessaire lorsque le médecin doit effectuer certaines manipulations au niveau du larynx, par exemple en retirant des fibromes sur la corde vocale.

En cas de réflexe nauséeux indomptable, ils recourent à une anesthésie topique du pharynx et de la racine de la langue. Chez les jeunes enfants, la laryngoscopie indirecte est pratiquement impossible. Par conséquent, si un examen obligatoire du larynx est nécessaire (par exemple, avec sa papillomatose), ils ont recours à la laryngoscopie directe sous anesthésie.

Photo de laryngoscopie larynx en laryngoscopie indirecte, elle apparaît en miroir (Fig. 3) : les parties antérieures du larynx sont visibles de dessus, souvent recouvertes au niveau de la commissure par l'épiglotte ; les sections postérieures, comprenant les cartilages aryténoïdes et l'espace interaryténoïde, sont affichées dans la partie inférieure du spéculum.

Riz. 3. Vue interne du larynx lors d'une laryngoscopie indirecte : 1 - racine de la langue ; 2 - épiglotte; 3 - tubercule de l'épiglotte ; 4 - bord libre de l'épiglotte ; 5 - pli aryépiglottique ; 6 - plis du vestibule ; 7 - cordes vocales ; 8 - ventricule du larynx; 9 - cartilage aryténoïde avec cartilage corniculé ; 10 - cartilage en forme de coin; 11 - espace interaryténoïde

Avec la laryngoscopie indirecte, l'examen du larynx est possible avec un seul œil gauche regardant à travers l'ouverture du réflecteur frontal (ce qui est facile à vérifier lorsque cet œil est fermé). Par conséquent, tous les éléments du larynx sont visibles dans le même plan, bien que les cordes vocales soient situées 3 à 4 cm sous le bord de l'épiglotte. Les parois latérales du larynx sont visualisées fortement raccourcies. D'en haut, c'est-à-dire de face, on voit une partie de la racine de la langue avec l'amygdale linguale (1), puis l'épiglotte rose pâle (2) dont le bord libre se soulève lorsque le son « i » est prononcé. phoné, libérant la cavité laryngée pour la visualisation. Directement sous l'épiglotte, au centre de son bord, on peut parfois voir un petit tubercule de l'épiglotte (3), formé par la tige de l'épiglotte. Au-dessous et en arrière de l'épiglotte, divergent de l'angle du cartilage thyroïde et de la commissure aux cartilages aryténoïdes, se trouvent les cordes vocales (7) de couleur blanchâtre-nacrée, facilement identifiables par des mouvements tremblants caractéristiques, réagissant avec sensibilité même à une légère tentative. à la phonation.

Normalement, les bords des cordes vocales sont uniformes et lisses ; à l'inspiration, ils divergent quelque peu ; lors d'une respiration profonde, ils divergent à la distance maximale et les anneaux supérieurs de la trachée, et parfois même la quille de la bifurcation trachéale, deviennent visibles. Dans les zones supérolatérales de la cavité laryngée, des plis roses et plus massifs du vestibule sont visibles au-dessus des cordes vocales (6). Ils sont séparés des cordes vocales par l'entrée des ventricules du larynx. L'espace interaryténoïde (11), qui constitue comme la base de la fente triangulaire du larynx, est limité par les cartilages aryténoïdes, visibles sous la forme de deux épaississements en forme de massue (9), recouverts d'une muqueuse rose. Pendant la phonation, vous pouvez voir comment ils tournent l'un vers l'autre avec leurs parties antérieures et rapprochent les cordes vocales qui leur sont attachées. La membrane muqueuse recouvrant la paroi postérieure du larynx devient lisse lorsque les cartilages aryténoïdes divergent lors de l'inspiration ; lors de la phonation, lorsque les cartilages aryténoïdes se rejoignent, il se rassemble en petits plis. Chez certains individus, les cartilages aryténoïdes se touchent si étroitement qu’ils semblent se chevaucher. À partir des cartilages aryténoïdes, les plis aryépiglottiques (5) sont dirigés vers le haut et vers l'avant, qui atteignent les bords latéraux de l'épiglotte et servent avec elle de limite supérieure de l'entrée du larynx. Parfois, avec une membrane muqueuse subatrophique, dans l'épaisseur des plis aryépiglottiques, vous pouvez voir de petites élévations au-dessus des cartilages aryténoïdes - ce sont des cartilages corniculés (Santorin) ; Les cartilages de Wriesberg (10) se trouvent latéralement.

La couleur de la muqueuse laryngée doit être évaluée en fonction des antécédents médicaux et d'autres signes cliniques, car elle n'est normalement pas constante et dépend souvent de mauvaises habitudes et de l'exposition à des risques professionnels. Chez les individus hypotrophes de physique asthénique, la couleur de la membrane muqueuse du larynx est généralement rose pâle ; pour les normosthéniques - rose; chez les personnes obèses, en surpoids (hypersthéniques) ou les fumeurs, la couleur de la membrane muqueuse du larynx peut aller du rouge au bleuâtre sans signes prononcés de maladie de cet organe. Lorsqu'elle est exposée à des risques professionnels (poussières, vapeurs de substances caustiques), la membrane muqueuse acquiert une teinte vernie - signe du processus atrophique.

Laryngoscopie directe

La laryngoscopie directe permet d'examiner la structure interne du larynx en image directe et d'effectuer diverses manipulations sur ses structures dans une assez large mesure (ablation des polypes, fibromes, papillomes par méthodes chirurgicales conventionnelles, cryo- ou laser), ainsi que effectuer une intubation d’urgence ou planifiée. Cette méthode a été mise en pratique par M. Kirshtein en 1895 et a ensuite été améliorée à plusieurs reprises. La méthode est basée sur l'utilisation de matériaux durs directoscope, dont l'introduction dans l'hypopharynx par la cavité buccale devient possible grâce à l'élasticité et à la souplesse des tissus environnants.

Indicationsà la laryngoscopie directe sont nombreuses et leur nombre ne cesse de croître. Cette méthode est largement utilisée en oto-rhino-laryngologie pédiatrique. Pour les jeunes enfants, un laryngoscope monobloc avec un manche non amovible et une spatule fixe est utilisé. Pour les adolescents et les adultes, des laryngoscopes à poignée amovible et à plaque spatule rétractable sont utilisés.

Contre-indications respiration sténosée sévère, insuffisance cardiovasculaire, épilepsie avec un faible seuil de préparation convulsive, lésions des vertèbres cervicales qui ne permettent pas de rejeter la tête en arrière et anévrisme de l'aorte. Les contre-indications temporaires ou relatives sont les maladies inflammatoires aiguës de la membrane muqueuse de la cavité buccale, du pharynx, du larynx, les saignements du pharynx et du larynx.

Chez les jeunes enfants, la laryngoscopie directe est réalisée sans anesthésie ; chez les jeunes enfants - sous anesthésie ; les personnes âgées - soit sous anesthésie générale, soit sous anesthésie locale avec prémédication appropriée, comme chez les adultes. Pour l'anesthésie locale, divers anesthésiques topiques peuvent être utilisés en association avec des sédatifs et des anticonvulsivants. Pour réduire la sensibilité générale, les tensions musculaires et la salivation, le sujet reçoit un comprimé 1 heure avant l'intervention phénobarbital(0,1 g) et un comprimé sibazon(0,005g). 0,5 à 1,0 ml de solution à 1 % sont injectés par voie sous-cutanée en 30 à 40 minutes. promédole et 0,5-1 ml de solution à 0,1% sulfate d'atropine. 10-15 minutes avant l'intervention, une anesthésie topique est réalisée (2 ml d'une solution à 2% dicaïne). 30 minutes avant la prémédication spécifiée, afin d'éviter un choc anaphylactique, une injection intramusculaire de 1 à 5 ml d'une solution à 1% est recommandée diphenhydramine ou 1-2 ml de solution à 2,5% diprazine(pipolfen).

La position du sujet peut être différente et est déterminée principalement par l'état du patient. L'étude peut être réalisée en position assise, allongée sur le dos, moins souvent en position sur le côté ou sur le ventre.

La procédure de laryngoscopie directe comprend trois étapes (Fig. 4).

Riz. 4.Étapes de la laryngoscopie directe : a - première étape ; b - deuxième étape ; c - troisième étape ; Les cercles montrent l'image endoscopique correspondant à chaque étape ; les flèches indiquent les directions de pression sur le tissu laryngé des parties correspondantes du laryngoscope

Première étape(a) peut être réalisé de trois manières : 1) avec la langue en saillie, qui est maintenue avec une serviette en gaze ; 2) avec la position normale de la langue dans la cavité buccale ; 3) lors de l'insertion d'une spatule depuis le coin de la bouche. Avec toutes les options, la lèvre supérieure est poussée vers le haut et la tête du patient est légèrement inclinée vers l'arrière. La première étape est complétée en appuyant la racine de la langue vers le bas et en passant la spatule jusqu'au bord de l'épiglotte.

Sur deuxième étape(b) l'extrémité de la spatule est légèrement surélevée, placée sur le bord de l'épiglotte et avancée de 1 cm ; après cela, l'extrémité de la spatule est abaissée, recouvrant l'épiglotte. Lors de ce mouvement, la spatule exerce une pression sur les incisives supérieures (cette pression ne doit pas être excessive ; si vous avez une prothèse amovible, on la retire en premier). La bonne insertion de la spatule est confirmée par l'apparition des cordes vocales dans le champ de vision.

Avant troisième étape(c) la tête du patient est encore plus inclinée vers l’arrière. La langue, si elle est tenue, est libérée. L'examinateur augmente la pression de la spatule sur la racine de la langue et l'épiglotte (voir le sens des flèches) et, en respectant le plan médian, place la spatule verticalement (si le sujet est assis) ou selon l'axe longitudinal. du larynx (si le sujet est allongé). Dans les deux cas, l’extrémité de la spatule est dirigée vers la partie médiane de la fente respiratoire. Dans ce cas, la paroi postérieure du larynx apparaît en premier, puis les cordes vestibulaires et vocales et les ventricules du larynx. Pour une meilleure vue des parties antérieures du larynx, la racine de la langue doit être légèrement enfoncée vers le bas.

Les types spéciaux de laryngoscopie directe comprennent justificatif Et laryngoscopie suspendue(Fig.5).

Riz. 5. Dispositifs pour prendre en charge (a) la laryngoscopie directe ; b - représentation schématique de la laryngoscopie en suspension directe

Les laryngoscopes modernes pour la laryngoscopie en suspension et en support sont des complexes complexes comprenant des spatules de différentes tailles et des ensembles de divers instruments chirurgicaux spécialement adaptés à la micromanipulation endolaryngée. Ces complexes sont équipés de dispositifs de ventilation par injection des poumons, d'équipements d'anesthésie et vidéo permettant de réaliser des interventions chirurgicales à l'aide d'un microscope opératoire et d'un moniteur vidéo.

Pour l'examen visuel du larynx, la méthode est largement utilisée microlaryngoscopie, vous permettant d'agrandir les structures internes du larynx. Les dispositifs à fibre optique, qui sont notamment utilisés pour les troubles fonctionnels du larynx, sont plus pratiques pour examiner les zones difficiles d'accès.

Indications La microlaryngoscopie comprend : le doute sur le diagnostic des formations précancéreuses et la nécessité d'une biopsie, ainsi que la nécessité d'éliminer chirurgicalement les défauts qui altèrent la fonction vocale. Contre-indications la même chose qu’avec la laryngoscopie directe conventionnelle.

L'utilisation de la microlaryngoscopie nécessite anesthésie endotrachéaleà l'aide d'un cathéter d'intubation de petit calibre. La ventilation par jet des poumons n'est indiquée que dans des conditions anatomiques particulièrement exiguës.

Examen radiologique du larynx

Le larynx étant un organe creux, aucun contraste n'est nécessaire lors de l'examen radiologique, mais dans certains cas, cette méthode est utilisée par pulvérisation d'une substance radio-opaque.

À aperçu Et tomographique la radiographie est utilisée direct Et latéral projections. Dans une projection directe, la superposition de la colonne vertébrale sur les cartilages du larynx les obscurcit presque complètement, c'est pourquoi dans cette projection, on utilise la tomographie aux rayons X, qui supprime l'ombre de la colonne vertébrale au-delà du plan de l'image, ne gardant que la radio-opaque. éléments du larynx mis au point (Fig. 6).

Riz. 6. Image tomographique aux rayons X du larynx en projection directe (a) et schéma des éléments d'identification (b) : 1 - épiglotte ; 2 - plis du vestibule ; 3 - cordes vocales ; 4 - sinus piriformes

À l'aide d'un examen tomographique, des radiographies claires des sections frontales du larynx sont obtenues et il devient possible d'y identifier des formations occupant de l'espace. Par radiographie fonctionnelle (lors de l'inspiration profonde et de la phonation), la symétrie de sa fonction motrice est évaluée.

Lors de l'analyse des résultats d'un examen radiologique du larynx, il convient de prendre en compte l'âge du patient et le degré de calcification de son cartilage, dont des îlots peuvent apparaître à partir de 18-2 ans. Le cartilage thyroïde est le plus sensible à ce processus.

Comme nous l'avons déjà noté, ils ont parfois recours à la radiographie de contraste par pulvérisation d'aérosol d'une substance radio-opaque (Fig. 7).

Riz. 7. Radiographie du larynx à l'aide d'une substance radio-opaque par pulvérisation : a - Radiographie en projection latérale et représentation schématique de ses signes d'identification (b) : 1 - oropharynx ; 2 - laryngopharynx; 3 - espace supraglottique ; 4 - espace sous-plié ; 5 - espace entre les plis ; 6 - trachée ; 7 — contours du larynx, visualisés par pulvérisation en aérosol d'un produit de contraste ; c - Radiographie du larynx avec pulvérisation en projection directe

Méthodes de recherche fonctionnelle du larynx

Test de la fonction vocale commence déjà lors d'une conversation avec le patient lors de l'évaluation du timbre de la voix et des paraphénomènes sonores qui surviennent lorsque les fonctions respiratoires et vocales sont altérées. L'aphonie ou la dysphonie, la respiration stridoreuse ou bruyante, le timbre de la voix déformé et d'autres phénomènes peuvent indiquer la nature du processus pathologique.

À processus volumétriques Dans le larynx, la voix est comprimée, étouffée, son timbre individuel est perdu et la conversation est souvent interrompue par une respiration lente et profonde. À paralysie constrictrice « fraîche » glotte, la voix perd de la sonorité, une grande quantité d'air est dépensée à travers la glotte béante pour prononcer un mot, le patient n'a donc pas assez d'air dans les poumons pour prononcer une phrase entière, c'est pourquoi son discours est interrompu par des respirations fréquentes , la phrase est fragmentée en mots individuels et, au cours d'une conversation, une hyperventilation se produit avec des pauses respiratoires.

Avec un dysfonctionnement chronique des cordes vocales, lorsque la compensation de la fonction vocale se produit en raison des plis du vestibule, la voix devient rauque, grave, rauque. S'il y a un polype, un fibrome ou un papillome sur la corde vocale, la voix devient comme fissurée, tremblante avec des mélanges de sons supplémentaires résultant de la vibration de la formation située sur la corde vocale. La sténose laryngée est reconnue par le son stridor qui se produit lors de l'inspiration.

Etude de la fonction vocale du larynx

Vibrométrie- l'une des méthodes les plus efficaces pour étudier la fonction vocale du larynx. Pour cela, ils utilisent accéléromètres, en particulier ce qu'on appelle accéléromètre maximal, mesurant le moment où un corps vibrant atteint une fréquence sonore donnée ou une accélération maximale dans la plage des fréquences phonées, c'est-à-dire les paramètres de vibration. L'état et la dynamique de ces paramètres sont évalués à la fois normalement et dans diverses conditions pathologiques.

Rhéographie du larynx (glotographie)

La méthode est basée sur l'enregistrement des changements de résistance ohmique au courant électrique qui se produisent lorsque les cordes vocales se rapprochent et divergent, ainsi que lorsque leur volume change pendant la phonation. Les changements de résistance au courant électrique se produisent de manière synchrone avec la vibration phonatoire des cordes vocales et sont enregistrés sous forme d'oscillations (rhéogramme) à l'aide d'un appareil électrique spécial - un rhéographe. La forme du rhéolaringogramme reflète l'état de la fonction motrice des cordes vocales. Lors d'une respiration calme (sans phonation), le rhéogramme apparaît comme une ligne droite, légèrement ondulée au rythme des excursions respiratoires des cordes vocales. Lors de la phonation, des oscillations se produisent, de forme proche d'une sinusoïde, dont l'amplitude est en corrélation avec le volume du son émis, et la fréquence est égale à la fréquence de ce son. Normalement, les paramètres du glotgramme sont caractérisés par une grande régularité (constance). En cas de troubles de la fonction motrice (phonatoire), ces troubles se manifestent sur les enregistrements sous la forme de changements caractéristiques caractéristiques des troubles organiques et fonctionnels. Souvent, la glotographie est réalisée simultanément à l'enregistrement phonogrammes. Ce type de recherche est appelé phonoglotographie.

Stroboscopie du larynx

La stroboscopie du larynx est l'une des méthodes les plus importantes de recherche fonctionnelle, permettant de visualiser les mouvements des cordes vocales à différentes fréquences de l'effet stroboscopique. Cela permet de visualiser les mouvements des cordes vocales lors de la phonation à un rythme lent ou même de les « arrêter » dans un certain état d'étalement ou d'effondrement.

La stroboscopie du larynx est réalisée à l'aide d'appareils spéciaux appelés lumières stroboscopiques(du grec stroboscopiques- mouvements tourbillonnants et irréguliers et skopo- Je regarde). Les stroboscopes modernes sont divisés en mécaniques ou optiques-mécaniques, électroniques et oscillographiques. Dans la pratique médicale, les installations vidéo stroboscopiques dotées de larges capacités multifonctionnelles se sont généralisées (Fig. 8).

Riz. 8. Schéma fonctionnel d'une installation vidéo stroboscopique (modèle 4914 ; Brühl et Kjær) : 1 - caméra vidéo avec endoscope rigide ; 2 — unité de commande électronique stroboscopique logicielle ; 3 - moniteur vidéo ; M - prise pour connecter un microphone ; P - prise pour connecter une pédale de commande stroboscopique ; IT - tableau indicateur

Dans des conditions pathologiques de l'appareil vocal, divers modèles stroboscopiques peuvent être observés. Lors de l'évaluation de ces images, il est nécessaire de prendre en compte visuellement le niveau de position des cordes vocales, la synchronicité et la symétrie (miroir) de leurs vibrations, la nature de leur fermeture et auscultation la couleur du timbre de la voix. Les vidéostroboscopes modernes permettent d'enregistrer simultanément en dynamique l'image stroboscopique du larynx, les caractéristiques amplitude-fréquence du son phoné, le phonogramme de la voix, puis d'effectuer une analyse de corrélation entre les paramètres enregistrés et l'image vidéo stroboscopique. Sur la fig. 9, une photographie d'une image stroboscopique du larynx est présentée.

Riz. 9. Images vidéolaryngostroboscopiques des cordes vocales lors d'une phonation normale (d'après D. M. Tomassin, 2002) : a - phase de fermeture des cordes vocales : b - phase d'ouverture des cordes vocales

Otorhinolaryngologie. V.I. Babiyak, M.I. Govorun, Ya.A. Nakatis, A.N. Pashchinine

Lors d'un examen externe (général) du patient, on note des caractéristiques directement ou indirectement liées à des modifications de l'organe de la vision. Ainsi, la présence de cicatrices sur le visage formées après des blessures ou des opérations, notamment au niveau des paupières, des coins externe et interne de la fissure palpébrale, peut indiquer des lésions antérieures du globe oculaire.

La présence d'éruptions cutanées vésiculeuses sur la peau du front et de la région temporale, associées à un blépharospasme, indique le plus souvent une lésion herpétique du globe oculaire. La même combinaison peut être observée avec la kératite rosacée, dans laquelle, en plus d'une douleur intense, d'une irritation du globe oculaire et de lésions de la cornée, il existe des lésions de la peau du visage - la rosacée.

Afin d'établir le diagnostic correct, lors d'un examen général, il est également important de déterminer les modifications externes caractéristiques dans d'autres zones, associées à une pathologie de l'organe de la vision, telles qu'une asymétrie faciale (avec névralgie du trijumeau associée à une kératite neuroparalytique), inhabituelle proportions du corps (brachydactylie), crâne en forme de tour (oxycéphalie) ou de bateau (scaphocéphalie), yeux exorbités (thyréotoxicose). Après avoir terminé cette étape de l’examen, ils procèdent à la clarification des plaintes du patient et à la collecte de l’anamnèse.

Analyse des piqûres et antécédents médicaux

L'analyse des plaintes du patient permet de déterminer la nature de la maladie : si elle est apparue de manière aiguë ou si elle s'est développée progressivement. De plus, parmi les plaintes caractéristiques de nombreuses maladies générales du corps, il est important de souligner les plaintes caractéristiques uniquement des maladies oculaires.

Certaines plaintes sont si caractéristiques d'une maladie oculaire particulière qu'il est déjà possible d'établir un diagnostic présomptif sur cette base. Par exemple, la sensation d'un point, de sable ou d'un corps étranger dans l'œil et la lourdeur des paupières indiquent une pathologie de la cornée ou une conjonctivite chronique, et un collage des paupières le matin associé à un écoulement abondant de la cavité conjonctivale et à une rougeur. de l'œil sans diminution notable de l'acuité visuelle indique la présence d'une conjonctivite aiguë, de rougeurs et de démangeaisons au niveau des bords des paupières - la présence d'une blépharite. Dans le même temps, sur la base de certaines plaintes, il est facile de déterminer la localisation du processus. Ainsi, la photophobie, le blépharospasme et le larmoiement excessif sont caractéristiques des lésions et des maladies de la cornée, et la cécité soudaine et indolore est caractéristique des lésions et des maladies de l'appareil photorécepteur. Cependant, dans de tels cas, la plainte elle-même ne permet pas encore de déterminer la nature de la maladie ; elle ne constitue qu'une première ligne directrice.

Certaines plaintes, par exemple une vision floue, sont formulées par des patients souffrant de cataractes, de glaucome, de maladies de la rétine et du nerf optique, d'hypertension, de diabète, de tumeurs cérébrales, etc. De plus, seul un interrogatoire ciblé (connaissance des antécédents médicaux et des plaintes) permet de médecin pour établir le bon diagnostic. Ainsi, une diminution ou une perte progressive de la vision est caractéristique de processus pathologiques à évolution lente (cataractes, glaucome à angle ouvert, choriorétinite, atrophie optique, erreurs de réfraction), et une perte soudaine des fonctions visuelles est associée à des troubles circulatoires de la rétine (spasme , embolie, thrombose, hémorragie), processus inflammatoires aigus (névrite optique, choroïdite centrale et choriorétinite), blessures graves, décollement de rétine, etc. Une forte diminution de l'acuité visuelle accompagnée d'une douleur intense dans le globe oculaire est caractéristique d'une crise aiguë de glaucome ou iridocyclite aiguë.

Il est conseillé de recueillir l'anamnèse par étapes. Dans un premier temps, il faut faire attention à l'apparition de la maladie, interroger le patient sur la cause suspectée et la dynamique de la maladie, le traitement effectué et son efficacité. Il est nécessaire de connaître la nature de la maladie : d'apparition soudaine, aiguë ou à évolution lente, chronique, survenant sous l'influence de facteurs externes défavorables. Par exemple, une crise aiguë de glaucome peut survenir dans un contexte de surcharge émotionnelle, de séjour prolongé dans une pièce sombre, de surmenage ou d'hypothermie. Les maladies chroniques du tractus vasculaire (iritis, iridocyclite, choriorétinite) peuvent être associées à une hypothermie et à un affaiblissement de l'immunité. Les infiltrats inflammatoires et les ulcères purulents de la cornée surviennent dans le contexte de blessures traumatiques antérieures, d'hypothermie et après avoir souffert de maladies infectieuses courantes.

Si une pathologie congénitale ou héréditaire est suspectée, alors des antécédents familiaux sont constatés, cela s'applique aux cataractes zonulaires, à l'hydrophtalmie, à la kératite syphilitique ou, par exemple, à l'atrophie optique familiale, à l'idiotie amaurotique familiale.

Il est nécessaire d'interroger le patient sur ses conditions de travail et de vie, car certaines maladies de l'organe de la vision peuvent être associées à une exposition à des risques professionnels : brucellose chez les ouvriers agricoles, myopie progressive chez les patients ayant une charge visuelle constante dans des conditions de travail défavorables, électroophtalmie dans les soudeuses électriques, etc. d.

Examen de la vue externe

Tout d’abord, faites attention à savoir si les yeux sont de la même taille ? Vérifiez si les paupières sont symétriques et si elles se rétractent normalement lorsque vous regardez vers le haut. Le ptosis est un affaissement de la paupière supérieure et une absence de rétraction normale lorsque l'on regarde vers le haut. Voir si la conjonctive est enflammée ? Examinez la cornée avec une loupe : y a-t-il des rayures dessus ? Si vous soupçonnez des égratignures, injectez 1 % de fluorescéine dans l'œil pour identifier les défauts de l'épithélium cornéen.

Un examen externe est réalisé à la lumière du jour ou sous un éclairage artificiel et commence par une évaluation de la forme de la tête, du visage et de l'état des organes auxiliaires de l'œil. Tout d'abord, l'état de la fissure palpébrale est évalué : elle peut être rétrécie en raison d'une photophobie, fermée par des paupières enflées, considérablement élargie, raccourcie dans le sens horizontal (blépharophimose), pas complètement fermée (lagophthalmie), avoir une forme irrégulière ( éversion ou entropion de la paupière, dacryoadénite), fermés au niveau des zones de fusion des bords des paupières (ankyloblépharon). On évalue ensuite l'état des paupières, un affaissement partiel ou complet de la paupière supérieure (ptosis), un défaut (colobome) du bord libre de la paupière, une croissance des cils vers le globe oculaire (trichiasis), la présence d'un un pli cutané au coin de la paupière (épicanthe), peut être détecté, une inversion ou une inversion du bord ciliaire.

Lors de l'examen de la conjonctive, une hyperémie sévère sans hémorragie (conjonctivite bactérienne), une hyperémie avec hémorragie et écoulement abondant (conjonctivite virale) peuvent être détectées. Chez les patients présentant une pathologie des organes lacrymaux, un larmoiement peut être noté.

Lorsque le ou les tubules lacrymaux sont enflammés, un écoulement muqueux, mucopurulent ou purulent est détecté, l'apparition d'un écoulement purulent des ouvertures lacrymales en appuyant sur la zone du sac lacrymal (dacryocystite). Un gonflement inflammatoire de la partie externe de la paupière supérieure et une courbure en forme de S de la fissure palpébrale indiquent une dacryoadénite.

Ensuite, l'état du globe oculaire dans son ensemble est évalué : son absence (anophtalmie), sa rétraction (énophtalmie), sa saillie de l'orbite (exophtalmie), sa déviation latérale du point de fixation (strabisme), son élargissement (buphtalmie) ou diminution (microphtalmie), rougeur (maladies inflammatoires ou hypertension ophtalmique), jaunâtre (hépatite) ou bleuâtre (syndrome de Van der Hove ou syndrome de la sclérotique bleue), ainsi que l'état de l'orbite : déformation des parois osseuses (conséquences d'une blessure ), la présence d'un gonflement et de tissus supplémentaires (tumeur, kyste, hématome).

Il convient de garder à l'esprit que les maladies de l'organe de la vision se caractérisent par la diversité et l'originalité des manifestations cliniques. Pour les reconnaître, un examen attentif des yeux sains et malades est nécessaire. L'étude est réalisée dans un certain ordre : d'abord, l'état des organes auxiliaires de l'œil est évalué, puis ses sections antérieure et postérieure sont examinées. Dans ce cas, ils commencent toujours par un examen et un examen instrumental de l’œil sain.

L'étude de l'orbite et des tissus environnants commence par un examen. Tout d’abord, les parties du visage entourant l’orbite sont examinées. Une attention particulière est portée à la position et à la mobilité du globe oculaire, dont les modifications peuvent servir de signe indirect d'un processus pathologique dans l'orbite (tumeur, kyste, hématome, déformation traumatique).

Lors de la détermination de la position du globe oculaire dans l'orbite, les facteurs suivants sont évalués : le degré de sa saillie ou de sa rétraction (exophtalmométrie), l'écart par rapport à la ligne médiane (strobométrie), l'ampleur et la facilité de déplacement dans la cavité orbitaire sous l'influence de pression dosée (orbitotonométrie).

Exophtalmométrie- évaluation du degré de saillie (rétraction) du globe oculaire par rapport à l'anneau osseux de l'orbite. L'étude est réalisée à l'aide d'un exophtalmomètre à miroir Hertel, qui est une plaque horizontale graduée en millimètres, de chaque côté de laquelle se trouvent 2 miroirs se coupant selon un angle de 45°. L'appareil est placé étroitement contre les arcs extérieurs des deux orbites. Dans ce cas, le sommet de la cornée est visible dans le miroir inférieur, et dans le miroir supérieur se trouve un numéro indiquant la distance à laquelle l'image du sommet de la cornée est séparée du point d'application. Assurez-vous de prendre en compte la base initiale - la distance entre les bords extérieurs de l'orbite sur laquelle la mesure a été effectuée, qui est nécessaire pour effectuer une exophtalmométrie en dynamique. Normalement, la distance entre le globe oculaire et l'orbite est de 14 à 19 mm et l'asymétrie dans la position des autres yeux ne doit pas dépasser 1 à 2 mm.

Les mesures nécessaires de la saillie du globe oculaire peuvent être effectuées à l’aide d’une règle millimétrique ordinaire, placée strictement perpendiculairement au bord extérieur de l’orbite, tandis que la tête du patient est tournée de profil. L’ampleur de la saillie est déterminée par la division située au niveau du sommet de la cornée.

Orbitotonométrie- détermination du degré de déplacement du globe oculaire dans l'orbite ou de la compressibilité des tissus rétrobulbaires. La méthode vous permet de différencier les exophtalmies tumorales et non tumorales. L'étude est réalisée à l'aide d'un dispositif spécial - un piézomètre, composé d'une barre transversale avec deux butées (pour l'angle extérieur de l'orbite et l'arrière du nez) et d'un dynamomètre lui-même avec un jeu de poids remplaçables, installés sur l'œil recouvert d'une lentille cornéenne de contact. L'orbitotonométrie est réalisée en décubitus dorsal après une anesthésie préalable du globe oculaire avec une solution de dicaïne. Après avoir installé et réparé l'appareil, ils commencent à mesurer en augmentant successivement la pression sur le globe oculaire (50, 100, 150, 200 et 250 g). L'ampleur du déplacement du globe oculaire (en millimètres) est déterminée par la formule : V = E0 - Em

où V est le déplacement du globe oculaire lors de la force de réduction ; E0 - position initiale du globe oculaire ; Em est la position du globe oculaire après application d'une force de réduction.

Un globe oculaire normal diminue d’environ 1,2 mm à chaque augmentation de pression de 50 g. À une pression de 250 g, il se déplace de 5 à 7 mm.

Strabométrie- mesure de l'angle de déviation de l'œil qui louche. L'étude est réalisée selon diverses méthodes, à la fois approximatives - selon Hirshberg et Lawrence, et assez précises - selon Golovin.

Les paupières sont examinées par un examen et une palpation de routine, en prêtant attention à leur forme, leur position et leur direction de croissance des cils, l'état du bord ciliaire, de la peau et du cartilage, la mobilité des paupières et la largeur de la fissure palpébrale. La largeur de la fissure palpébrale est en moyenne de 12 mm. Son changement peut être associé à des tailles différentes du globe oculaire et à son déplacement vers l'avant ou vers l'arrière, avec un affaissement de la paupière supérieure.

Etude de la membrane conjonctive (conjonctive)

La conjonctive qui tapisse la paupière inférieure se détache facilement lorsqu'elle est abaissée. Dans ce cas, le patient doit lever les yeux. Les bords intérieurs et extérieurs sont alternativement tirés vers l'arrière, la conjonctive de la paupière et le pli transitionnel inférieur sont examinés.

L'éversion de la paupière supérieure nécessite une certaine habileté. Il est retourné avec les doigts et une tige de verre ou un lève-paupière est utilisé pour examiner le pli de transition supérieur. Lorsque le patient baisse les yeux, la paupière supérieure est soulevée avec le pouce de la main gauche. Avec le pouce et l'index de la main droite, saisissez le bord ciliaire de la paupière supérieure et tirez-le vers le bas et vers l'avant. Dans ce cas, sous la peau de la paupière, se dessine le bord supérieur de la plaque cartilagineuse, qui est pressée avec le pouce de la main gauche ou une tige de verre. et à ce moment, avec les doigts de la main droite, soulevez le bord inférieur de la paupière et interceptez-le avec le pouce de la main gauche, fixez-le par les cils et appuyez-le jusqu'au bord de l'orbite. La main droite reste libre de manipulation.

Afin d'examiner le pli de transition supérieur, où sont souvent localisés divers corps étrangers, provoquant une douleur intense et une irritation du globe oculaire, vous devez appuyer légèrement vers le haut sur le globe oculaire à travers la paupière inférieure. Il est encore mieux d'inspecter le pli de transition supérieur à l'aide d'un relève-paupière : son bord est posé sur la peau au bord supérieur du cartilage de la paupière, qui est légèrement tiré vers le bas, et il est retourné à l'envers en le tirant sur le extrémité du lève-paupière. Après éversion de la paupière, le bord ciliaire est maintenu avec le pouce de la main gauche au bord de l'orbite.

La conjonctive normale des paupières est rose pâle, lisse, transparente et humide. À travers elle, sont visibles les glandes de Meibomius et leurs conduits, situés dans l'épaisseur de la plaque cartilagineuse perpendiculaire au bord de la paupière. Normalement, la sécrétion n'y est pas détectée. Il apparaît lorsque vous pressez le bord de la paupière entre votre doigt et une tige de verre.

Les vaisseaux sont clairement visibles dans la conjonctive transparente.

Etude des organes lacrymaux

L'examen des organes lacrymaux est réalisé par inspection et palpation. Lorsque la paupière supérieure est rétractée et que le patient regarde rapidement vers l'intérieur, la partie palpébrale de la glande lacrymale est examinée. De cette manière, il est possible de détecter un prolapsus de la glande lacrymale, sa tumeur ou une infiltration inflammatoire. À la palpation, vous pouvez déterminer la douleur, l'enflure et le durcissement de la partie orbitaire de la glande dans la zone du coin supérieur externe de l'orbite.

L'état des canaux lacrymaux est déterminé par un examen réalisé simultanément à l'étude de la position des paupières. Le remplissage du canal lacrymal et du lac, la position et la taille des ouvertures lacrymales au coin interne de l'œil et l'état de la peau au niveau du sac lacrymal sont évalués. La présence de contenu purulent dans le sac lacrymal est déterminée en appuyant sous la commissure interne des paupières de bas en haut avec l'index de la main droite. Dans le même temps, la paupière inférieure est tirée vers l'arrière avec la main gauche pour voir le contenu déversé du sac lacrymal. Normalement, le sac lacrymal est vide. Le contenu du sac lacrymal est expulsé par les canalicules lacrymaux et les ouvertures lacrymales. En cas de perturbation de la production et du drainage du liquide lacrymal, des tests fonctionnels spéciaux sont effectués.

Élèves

Mouvements extraoculaires

Ils sont particulièrement importants à étudier en cas de diplopie. Demandez au patient de suivre la pointe du crayon des yeux lorsqu'il le déplace dans les plans horizontal et vertical. Évitez les mouvements oculaires extrêmes et brusques, car cela rendrait impossible la fixation du regard, qui simule un nystagmus.

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Acuité visuelle

Il reflète la vision centrale et ne révèle pas d'anomalies dans les champs visuels.

Ophtalmoscopie

Caractéristiques de l'étude de l'organe de la vision chez les enfants

Lors de l'examen de l'organe de la vision chez les enfants, il est nécessaire de prendre en compte les caractéristiques du système nerveux de l'enfant, son attention réduite et son incapacité à fixer son regard sur un objet spécifique pendant une longue période.

Ainsi, un examen externe (externe), en particulier chez les enfants de moins de 3 ans, est mieux réalisé en collaboration avec une infirmière qui, si nécessaire, fixe et presse les bras et les jambes de l'enfant.

L'éversion des paupières s'effectue en les pressant, en les tirant et en les rapprochant l'une de l'autre.

L'inspection de la partie antérieure du globe oculaire est réalisée à l'aide de lève-paupières après une anesthésie préalable goutte à goutte avec une solution de dicaïne ou de novocaïne. Dans ce cas, la même séquence d'examen est suivie que lors de l'examen de patients adultes.

L'examen de la partie postérieure du globe oculaire chez les très jeunes patients s'effectue commodément à l'aide d'un ophtalmoscope électrique.

Le processus d'étude de l'acuité visuelle et du champ de vision doit avoir le caractère d'un jeu, en particulier chez les enfants âgés de 3 à 4 ans.

Il est conseillé de déterminer les limites du champ visuel à cet âge en utilisant la méthode approximative, mais au lieu des doigts, il est préférable de montrer à l'enfant des jouets de différentes couleurs.

La recherche instrumentale devient assez fiable à partir de 5 ans environ, même si dans chaque cas spécifique il est nécessaire de prendre en compte les caractéristiques caractérologiques de l’enfant.

Lors d'une étude du champ visuel chez les enfants, il ne faut pas oublier que ses limites internes sont plus larges que chez les adultes.

Le plus souvent, la rétine de l'œil est soumise à des processus pathologiques inflammatoires ou dystrophiques. Les maladies de cette partie du globe oculaire peuvent être héréditaires, mais elles sont souvent associées à l'influence de facteurs externes, c'est-à-dire acquises. Généralement, les lésions de la rétine résultent d'un effet traumatique sur l'œil lui-même ou sur son environnement. La présence d'une pathologie systémique concomitante (cardiovasculaire, endocrinienne) peut avoir un impact significatif sur l'état de l'œil lui-même. Parfois, la rétine est endommagée à la suite d'une croissance tumorale ou d'autres néoplasmes.

Pour diagnostiquer les pathologies affectant directement la rétine, il est nécessaire de procéder à un ensemble d'examens et à un examen approfondi.

Principes de base du diagnostic de la pathologie rétinienne

• Le patient doit être examiné pour son acuité visuelle. Dans ce cas, le médecin détermine la préservation de la fonction des zones centrales, qui peuvent être affectées par une pathologie rétinienne.
• Il est nécessaire de mesurer le niveau de pression intraoculaire.
• Tous les patients subissent une détermination des limites du champ visuel. À cette fin, la périmétrie informatique est souvent utilisée. Ce test permet de diagnostiquer les lésions périphériques de la rétine.
• Un examen électrophysiologique du patient permet d'établir l'intégrité de la fonction du nerf optique, de déterminer la viabilité des cellules rétiniennes et des neurones eux-mêmes.
• Lors d'une ophtalmoscopie directe ou indirecte, le médecin examine les caractéristiques du fond de l'œil ; sur la base de l'examen, il est possible de déterminer les zones de rupture de la rétine, ainsi que leur nombre et leur tendance au décollement. De plus, il est possible de déterminer le lien entre la zone de décollement et la substance du corps vitré, d'identifier le sort de l'amincissement, car ils nécessitent une attention particulière lors du traitement chirurgical des yeux.

Méthodes de diagnostic des maladies de la rétine

Les patients suspectés d'une pathologie rétinienne subissent les études suivantes :

• Détermination de l'acuité visuelle du patient.
• L'étude de la sensibilité au contraste, qui permet de juger avec une grande précision de l'état de la zone maculaire centrale.
• Etude de la perception des couleurs et des seuils de couleur.
• Ophtalmoscopie.
• Périmétrie dont le but est de déterminer les limites du champ de vision.
• Techniques d'examen électrophysiologique.
• Angiographie à la fluorescéine, qui permet d'étudier en profondeur la pathologie du système vasculaire de l'œil.
• La tomographie par cohérence optique vise à déterminer qualitativement la pathologie rétinienne, ainsi que la gravité du processus.
• La photographie du fond d'œil est réalisée pour enregistrer les changements pathologiques qui peuvent être évalués au fil du temps.

Coût du diagnostic rétinien

• Première consultation avec un spécialiste de la rétine (chirurgien laser) - 3 000 frotter.
• Consultation répétée avec un spécialiste de la rétine (chirurgien laser) - 1 000 frotter.
• Examen du fond d'œil avec une pupille étroite - 1 000 frotter.
• Examen du fond d'œil avec une pupille large - 1 200 frotter.
• Test d'Amsler (pour la dégénérescence maculaire) - 500 frotter.
• Etude électrophysiologique de la rétine et du nerf optique (EFS) - 500 frotter.
• Échographie du globe oculaire - 1 500 frotter.
• Tomographie par cohérence optique de la rétine - 2 000 frotter.

Ci-dessus se trouvent les prix des principaux services de diagnostic de notre centre d'ophtalmologie au moment de la publication du matériel. Vous pouvez connaître le coût exact des services et prendre rendez-vous en appelant les numéros indiqués sur notre site Internet.