Hypercortisolisme exogène. Hypercortisolisme – causes, symptômes, traitement

Ou le syndrome d'Itsenko-Cushing est une maladie qui survient à la suite d'une utilisation à long terme d'hormones glucocorticoïdes, ou plus précisément de cortisol. Le cortisol est une hormone surrénalienne produite par l'hypophyse (la partie avant du cerveau). Cette hormone est indispensable au fonctionnement de l’organisme. Son action vise à stabiliser la pression artérielle et l'insuline dans le sang, à réduire la réponse inflammatoire du système immunitaire et à réguler les processus métaboliques. Mais la fonction la plus importante de l’hormone cortisol est de réguler la réponse du corps à l’excitation émotionnelle, ou plus précisément au stress. Certaines personnes, en raison de leurs caractéristiques professionnelles, ont des niveaux de cortisol constamment élevés. Ce sont généralement des sportifs. Mais il ne faut pas non plus oublier les femmes enceintes. Leurs niveaux augmentent considérablement au cours du dernier trimestre de la grossesse. Le cortisol est également augmenté chez ceux qui mènent un mode de vie malsain - toxicomanes, fumeurs, alcooliques. Les personnes souffrant de troubles mentaux sont sensibles à l'hypercortisolisme.

Causes de l'hypercortisolisme

Une augmentation du cortisol dans l'organisme est possible après :

• Traitement au long cours par hormones glucocorticoïdes, notamment prednisolone et dexaméthasone.
• Formations tumorales et processus inflammatoires se produisant dans l'hypophyse. Cette cause de formation d’hypercortisolisme est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.
• Cancer du poumon et.
• Les tumeurs bénignes des glandes surrénales sont des adénomes.
• Hérédité.

Symptômes de l'hypercortisolisme

Le premier symptôme permettant de diagnostiquer l'hypercortisolisme ou le syndrome d'Itsenko-Cushing est un excès de poids, dans certains cas une obésité du deuxième et du troisième degré. De plus, la localisation des amas graisseux est atypique pour l'obésité ordinaire. L'excès de poids est concentré dans l'abdomen, le visage et le cou. Dans ce contexte, les membres semblent excessivement miniatures. De plus, il ne s’agit pas seulement d’un problème esthétique, mais aussi d’un problème réel. Avec l'hypercortisolisme, le patient produit de l'ostéoporose. Cela signifie que les os commencent à s'amincir, devenant cassants et cassants. Même un traumatisme mineur peut provoquer une fracture.

Dans le contexte de signes extérieurs, le patient ressent une fatigue constante et une faiblesse musculaire. Le fonctionnement du système nerveux central est également perturbé. La personne éprouve constamment de la colère, de l’anxiété et de l’irritabilité.

Dans les premiers stades de l’hypercortisolisme, la tension artérielle d’une personne augmente, la glycémie augmente et, par conséquent, les premiers symptômes commencent à apparaître. Le patient éprouve constamment une soif extrême et doit également uriner fréquemment.

Chez les femmes, la croissance des poils commence dans toutes les parties du corps : cou, poitrine, abdomen, cuisses, visage. Les symptômes associés incluent des irrégularités menstruelles ou leur arrêt complet. Les hommes comme les femmes connaissent une diminution du désir sexuel.

Si vous ressentez au moins un des symptômes ci-dessus, vous devez consulter d'urgence un médecin pour un examen complet du corps.

Diagnostic de l'hypercortisolisme

Lorsqu’un patient se rend dans une clinique médicale, la première chose qui est diagnostiquée est le degré de dépôts graisseux. Ensuite, le dermatologue analyse l'état de la peau du visage et du corps. Par la suite, un diagnostic du système musculo-squelettique est nécessaire.

Ensuite, il est nécessaire d’effectuer un test sanguin biochimique pour vérifier l’augmentation des taux de cortisol dans le sang. Afin de réaliser cette analyse, le patient doit faire analyser un volume d'urine quotidien et faire un test à la dexaméthasone.

En outre, un patient avec un diagnostic suspecté d'hypercortisolisme se verra prescrire des tests instrumentaux - imagerie par résonance magnétique du cerveau et des glandes surrénales.

Traitement de l'hypercortisolisme

Trois méthodes sont utilisées pour traiter l'hypercortisolisme :

• Médicament;
• Radiothérapie;
• Intervention chirurgicale.

La méthode de traitement médicamenteux vise principalement à restaurer les niveaux hormonaux dans le corps. Pour ce faire, le patient se voit prescrire des médicaments visant à réduire la synthèse des hormones surrénaliennes. Il peut s'agir de médicaments tels que : le mitotane, la métyrapone, le trilostane.

Un traitement médicamenteux est effectué si une intervention chirurgicale est impossible ou comme moyen de restaurer le corps après une intervention chirurgicale.

La radiothérapie est prescrite si la cause de l'hypercortisolisme est une tumeur bénigne de la partie antérieure du cerveau - l'hypophyse. La radiothérapie affecte les cellules du cerveau, réduisant ainsi la synthèse de l'hormone adrénocorticotrope. Dans la plupart des cas, la radiothérapie est associée au traitement médicamenteux et à la chirurgie elle-même. Mais néanmoins, il est préférable d'utiliser la radiothérapie en association avec des médicaments dès la première étape du traitement - le mitotane et la métyrapone.

L'intervention chirurgicale pour l'hypercortisolisme implique l'ablation de l'adénome hypophysaire à l'aide des dernières technologies de microchirurgie. Une amélioration du bien-être et de l'état général du corps peut être constatée dès la première semaine après le traitement chirurgical. Il convient de noter que dans 80% des cas, une personne récupère et récupère complètement après l'ablation de l'adénome hypophysaire.

Si un patient subit l'ablation des deux glandes surrénales, il lui est conseillé de prendre des glucocorticoïdes tout au long de sa vie comme traitement de remplacement.

Il est important de se rappeler qu’un traitement rapide augmente les chances de guérison. N'ignorez pas les signaux du corps qui vous avertissent de la maladie. Après tout, comme le disent les statistiques médicales, si vous ne commencez pas un traitement contre l'hypercortisolisme dans les 2 années suivant son apparition, il y a un décès dans 50 % des cas.

L'hypercortisolisme (syndrome de Cushing, maladie d'Itsenko-Cushing) est un syndrome clinique provoqué par une sécrétion excessive d'hormones par le cortex surrénalien et caractérisé dans la plupart des cas par une hypertension artérielle, une fatigue et une faiblesse, un hirsutisme, des vergetures violettes sur l'abdomen, un œdème, une hyperglycémie, l'ostéoporose et certains autres symptômes.

Étiologie et pathogenèse

Selon les causes de la maladie, on distingue :

• hypercortisolisme total avec l'implication de toutes les couches du cortex surrénalien dans le processus pathologique;
• hypercortisolisme partiel, accompagné de lésions isolées de zones individuelles du cortex surrénalien.

L'hypercortisolisme peut être provoqué par diverses raisons :

1. Hyperplasie surrénalienne :
   • avec hyperproduction primaire d'ACTH (dysfonctionnement hypophyso-hypothalamique, microadénomes producteurs d'ACTH ou macroadénomes de l'hypophyse) ;
   • avec production ectopique primaire de tumeurs productrices d'ACTH ou de CRH de tissus non endocriniens.
2. Hyperplasie nodulaire des surrénales.
3. Tumeurs des glandes surrénales (adénome, carcinome).
4. Hypercortisolisme iatrogène (utilisation à long terme de glucocorticoïdes ou d'ACTH).

Quelle que soit la cause de l’hypercortisolisme, cet état pathologique est toujours provoqué par une production accrue de cortisol par les glandes surrénales.

Le plus courant en pratique clinique hypercortisolisme central(syndrome de Cushing, maladie d'Itsenko-Cushing, hypercortisolisme dépendant de l'ACHT), qui s'accompagne d'une hyperplasie surrénalienne bilatérale (moins souvent unilatérale).

Plus rarement, l'hypercortisolisme se développe à la suite d'une production autonome d'hormones stéroïdes indépendante de l'ACTH par le cortex surrénalien lors du développement de tumeurs (corticostérome, androstérome, aldostérome, corticoestrome, tumeurs mixtes) ou d'une hyperplasie macronodulaire ; production ectopique d'ACTH ou de corticolibérine avec stimulation ultérieure de la fonction surrénale.

Séparément, on distingue l'hypercortisolisme iatrogène, provoqué par l'utilisation de glucocorticoïdes ou de préparations d'hormones corticotropes dans le traitement de diverses maladies, y compris non endocriniennes.

L'hypercortisolisme central est provoqué par une augmentation de la production de corticolibérine et d'ACTH et une perturbation de la réponse hypothalamique à l'effet inhibiteur des glucocorticoïdes surrénaliens et de l'ACTH. Les raisons du développement de l'hypercortisolisme central n'ont pas été définitivement identifiées, mais il est d'usage de distinguer les facteurs exogènes et endogènes pouvant initier le processus pathologique dans la zone hypothalamo-hypophysaire.

Les facteurs exogènes affectant l'état de l'hypothalamus comprennent les traumatismes crâniens, le stress, les neuroinfections et les facteurs endogènes comprennent la grossesse, l'accouchement, l'allaitement, la puberté et la ménopause.

Les processus pathologiques répertoriés initient des perturbations dans les relations régulatrices dans le système hypothalamo-hypophysaire et se traduisent par une diminution des influences dopaminergiques et sérotoninergiques accrues de l'hypothalamus, qui s'accompagne d'une augmentation de la stimulation de la sécrétion d'ACTH par l'hypophyse et, par conséquent, stimulation du cortex surrénalien avec augmentation de la production de glucocorticoïdes par les cellules de la zone fasciculée du cortex surrénalien. Dans une moindre mesure, l'ACTH stimule la zone glomérulée du cortex surrénalien avec la production de minéralocorticoïdes et la zone réticulaire du cortex surrénalien avec la production de stéroïdes sexuels.

Une production excessive d'hormones surrénaliennes, selon la loi de rétroaction, devrait inhiber la production d'ACTH par l'hypophyse et de corticostéroïdes par l'hypothalamus, mais la zone hypothalamo-hypophysaire devient insensible à l'influence des stéroïdes surrénaliens périphériques, donc la surproduction de glucocorticoïdes, les minéralocorticoïdes et les stéroïdes sexuels surrénaliens se poursuivent.

L'hyperproduction à long terme d'ACTH par l'hypophyse est associée au développement de microadénomes producteurs d'ACTH (10 mm) de l'hypophyse ou à une hyperplasie diffuse des cellules corticotropes (dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire). Le processus pathologique s'accompagne d'une hyperplasie nodulaire du cortex surrénalien et du développement de symptômes provoqués par un excès des hormones énumérées (glucocorticostéroïdes, minéralocorticoïdes et stéroïdes sexuels) et leur effet systémique sur l'organisme. Ainsi, dans l'hypercortisolisme central, la lésion primaire est la zone hypothalamo-hypophysaire.

La pathogenèse des autres formes d'hypercortisolisme (non d'origine centrale, hypercortisolisme indépendant de l'ACTH) est fondamentalement différente.

L'hypercortisolisme provoqué par des masses surrénales résulte le plus souvent de la production autonome de glucocorticostéroïdes (cortisol) par les cellules principalement de la zone fasciculée du cortex surrénalien (chez environ 20 à 25 % des patients atteints d'hypercortisolisme). Ces tumeurs se développent généralement d’un seul côté et environ la moitié d’entre elles sont malignes.

L'hypercortisolémie provoque une inhibition de la production de corticolibérine par l'hypothalamus et d'ACTH par l'hypophyse, à la suite de quoi les glandes surrénales cessent de recevoir une stimulation adéquate et la glande surrénale inchangée réduit sa fonction et devient hypoplasique. Seuls les tissus fonctionnant de manière autonome restent actifs, ce qui entraîne une hypertrophie unilatérale de la glande surrénale, accompagnée de son hyperfonctionnement et du développement de symptômes cliniques correspondants.

La cause de l'hypercorticisme partiel peut être l'androstérome, l'aldostérome, le corticoestrome, les tumeurs mixtes du cortex surrénalien. À ce jour, les causes de l’hyperplasie ou des lésions tumorales des glandes surrénales ne sont pas entièrement élucidées.

Le syndrome ACTH-ectopique est dû au fait que les tumeurs à sécrétion ectopique d'ACTH expriment également le gène de synthèse de l'ACTH ou des corticostéroïdes, de sorte qu'une tumeur de localisation extrapituitaire devient une source d'hyperproduction autonome de peptides comme l'ACTH ou les corticostéroïdes. La source de production ectopique d'ACTH peut être des tumeurs du poumon, du tube gastro-intestinal, du pancréas (cancer bronchogénique, carcinoïde thymique, cancer du pancréas, adénome bronchique, etc.). En raison de la production autonome d'ACTH ou de corticolibérine, les glandes surrénales reçoivent une stimulation excessive et commencent à produire des quantités excessives d'hormones, ce qui détermine l'apparition de symptômes d'hypercortisolisme avec le développement de signes cliniques, biochimiques et radiologiques impossibles à distinguer de ceux provoqués par hypersécrétion d'ACTH hypophysaire.

L'hypercortisolisme iatrogène peut se développer à la suite de l'utilisation à long terme de glucocorticoïdes ou de médicaments ACTH dans le traitement de diverses maladies et, actuellement, en raison de l'utilisation fréquente de ces médicaments dans la pratique clinique, il s'agit de la cause la plus fréquente d'hypercortisolisme.

En fonction des caractéristiques individuelles des patients (sensibilité aux glucocorticoïdes, durée, dose et régime médicamenteux, réserves des glandes surrénales), l'utilisation de médicaments glucocorticoïdes conduit à la suppression de la production d'ACTH par l'hypophyse selon la loi de rétroaction et, par conséquent , une diminution de la production endogène d'hormones surrénaliennes avec leur éventuelle hypoplasie et atrophie. L'utilisation à long terme de glucocorticoïdes exogènes peut s'accompagner de symptômes d'hypercortisolisme de gravité variable.

Symptômes

Les manifestations cliniques de l'hypercortisolisme sont causées par des effets excessifs des glucocorticoïdes, des minéralocorticoïdes et des stéroïdes sexuels. L'hypercortisolisme central est le plus fréquent en pratique clinique.

Symptômes causés par un excès de glucocorticoïdes. La caractéristique est le développement d'une obésité atypique (dysplasique) avec dépôt de graisse au niveau du visage (visage lunaire), de la région interscapulaire, du cou, de la poitrine, de l'abdomen et disparition de la graisse sous-cutanée dans les extrémités, due à des différences de sensibilité du tissu adipeux. de différentes parties du corps aux glucocorticoïdes. Dans l'hypercortisolisme sévère, le poids corporel total peut ne pas répondre aux critères d'obésité, mais la redistribution caractéristique de la graisse sous-cutanée demeure.

Un amincissement de la peau et l'apparition de vergetures (bandes extensibles) de couleur violacée-cyanosée sur la poitrine, dans les glandes mammaires, sur l'abdomen, au niveau des épaules et à l'intérieur des cuisses sont notés en raison de perturbations du métabolisme du collagène et ruptures de ses fibres, atteignant une largeur de plusieurs centimètres. Le visage du patient prend une forme de lune et présente une couleur violacée-cyanosée en l'absence d'excès de globules rouges, et de l'acné (points noirs) peut apparaître.

En raison d'une violation de la biosynthèse des protéines et de la prédominance de son catabolisme, une fonte musculaire (atrophie) se développe, qui se manifeste par une inclinaison des fesses, une faiblesse musculaire, une activité motrice altérée, ainsi que le risque de hernies de diverses localisations. Une mauvaise cicatrisation des plaies est observée en raison d'une altération du métabolisme des protéines.

À la suite de perturbations dans la synthèse du collagène et de la matrice protéique de l'os, la calcification osseuse est perturbée, sa densité minérale diminue et l'ostéoporose se développe, qui peut s'accompagner de fractures pathologiques et d'une compression des corps vertébraux avec une diminution de la croissance (ostéoporose et les fractures par compression de la colonne vertébrale sur fond d'atrophie musculaire sont souvent les principaux symptômes qui conduisent le patient à consulter un médecin). Une nécrose aseptique de la tête du fémur, plus rarement de la tête de l'humérus ou de la partie distale du fémur, est possible.

La néphrolithiase se développe en raison d'une calciurie et dans le contexte d'une diminution de la résistance non spécifique - cela peut provoquer une altération du passage de l'urine et une pyélonéphrite.

Les signes cliniques d'ulcères gastriques ou duodénaux apparaissent avec un risque d'hémorragie gastrique et/ou de perforation ulcéreuse. En raison de l'augmentation de la glyconéogenèse dans le foie et de la résistance à l'insuline, la tolérance au glucose est altérée et un développement secondaire (stéroïdien) se produit.

L'effet immunosuppresseur des glucocorticoïdes est réalisé en supprimant l'activité du système immunitaire, en réduisant la résistance à diverses infections et en développant ou en exacerbant diverses localisations d'infections. L'hypertension artérielle se développe avec une augmentation significative, principalement de la pression artérielle diastolique, due à la rétention de sodium. Des changements mentaux allant de l'irritabilité ou de l'instabilité émotionnelle à une dépression sévère ou même à une psychose pure et simple sont observés.

Les enfants se caractérisent par une croissance altérée (retardée) en raison d'une synthèse altérée du collagène et du développement d'une résistance à l'hormone somatotrope.

Symptômes associés à une sécrétion excessive de minéralocorticoïdes. Ils sont causés par des troubles électrolytiques avec le développement d'une hypokaliémie et d'une hypernatrémie, entraînant une hypertension artérielle persistante et résistante aux antihypertenseurs et une alcalose hypokaliémique, provoquant une myopathie et favorisant le développement d'une dystrophie myocardique dishormonale (électrolyte-stéroïde) avec le développement de troubles du rythme cardiaque. et l'apparition de signes progressifs d'insuffisance cardiaque.

Symptômes causés par un excès de stéroïdes sexuels. Dans la plupart des cas, ils sont le plus souvent détectés chez la femme et comprennent l'apparition de signes d'androgénisation - acné, hirsutisme, hypertrichose, hypertrophie clitoridienne, irrégularités menstruelles et troubles de la fertilité. Chez l'homme, avec le développement de tumeurs productrices d'œstrogènes, le timbre de la voix, l'intensité de la croissance de la barbe et de la moustache changent, une gynécomastie apparaît, la puissance diminue et la fertilité est altérée.

Symptômes causés par un excès d'ACTH. On les retrouve généralement dans le syndrome ACTH-ectopique et comprennent une hyperpigmentation de la peau et un développement minime de l'obésité. En présence d'un macroadénome hypophysaire, l'apparition de « symptômes chiasmatiques » est possible - altération des champs visuels et/ou de l'acuité visuelle, odorat et troubles de l'écoulement de l'alcool avec développement de maux de tête persistants, indépendants des niveaux de pression artérielle.

Diagnostic

Les premiers signes de la maladie sont très divers : modifications cutanées, syndrome myopathique, obésité, symptômes d'hyperglycémie chronique (diabète sucré), dysfonctionnement sexuel, hypertension artérielle.

Lors de la vérification de l'hypercortisolisme, des études sont systématiquement réalisées visant à prouver la présence de cette maladie tout en excluant les conditions pathologiques présentant des manifestations cliniques similaires et en vérifiant la cause de l'hypercortisolisme. Le diagnostic d'hypercortisolisme iatrogène est confirmé par les antécédents médicaux.

Au stade des symptômes cliniques avancés, le diagnostic du syndrome d'hypercortisolisme n'est pas difficile. La preuve du diagnostic est fournie par les données issues de méthodes de recherche en laboratoire et instrumentales.

Indicateurs de laboratoire :

• augmentation de l'excrétion quotidienne de cortisol libre dans l'urine de plus de 100 mcg/jour ;
• une augmentation du taux de cortisol dans le sang de plus de 23 mcg/dl ou 650 nmol/l lors de la surveillance, car une augmentation ponctuelle du taux de cortisol est également possible en cas d'activité physique, de stress mental, de consommation d'œstrogènes, de grossesse, d'obésité , anorexie mentale, consommation de drogues, consommation d'alcool ;
• Une augmentation du taux d'ACTH, d'aldostérone et d'hormones sexuelles pour confirmer le diagnostic d'hypercortisolisme n'a aucune valeur diagnostique fondamentale.

Signes indirects de laboratoire :

• hyperglycémie ou tolérance altérée aux glucides ;
• hypernatrémie et hypokaliémie;
• leucocytose neutrophile et érythrocytose ;
• calciumurie;
• réaction urinaire alcaline;
• augmentation du niveau d'urée.

Tests fonctionnels. En cas de doute, des tests fonctionnels sont réalisés pour un premier dépistage :

• le rythme quotidien du cortisol et de l'ACTH est déterminé (avec l'hypercortisolisme, le rythme caractéristique est perturbé par le niveau maximum de cortisol et d'ACTH le matin et une sécrétion monotone de cortisol et d'ACTH est notée) ;
• petit test à la dexaméthasone (test de suppression de Liddle) : la dexaméthasone est prescrite à raison de 4 mg/jour pendant 2 jours (0,5 mg toutes les 6 heures pendant 48 heures) et supprime la sécrétion normale d'ACTH et de cortisol, donc l'absence de suppression de la cortisolémie est un critère d'hypercortisolisme. Si les taux de cortisol urinaire ne descendent pas en dessous de 30 mcg/jour et que les taux plasmatiques de cortisol ne diminuent pas, un diagnostic d'hypercortisolisme est posé.

Visualisation de la selle turcique et des glandes surrénales. Après avoir confirmé le diagnostic d'hypercortisolisme, des études sont menées pour en clarifier la cause. Pour cela, des études visant à visualiser la selle turcique et les glandes surrénales sont nécessaires :

• pour évaluer l'état de la selle turcique, il est recommandé d'utiliser l'IRM ou la tomodensitométrie, qui permettent d'identifier ou d'exclure la présence d'un adénome hypophysaire (une étude avec un produit de contraste est considérée comme optimale) ;
• Pour évaluer la taille des glandes surrénales, une tomodensitométrie ou une IRM, une angiographie sélective ou une scintigraphie surrénalienne au 19-[131 I]-iodocholestérol sont recommandées (l'échographie n'évalue pas de manière fiable la taille des glandes surrénales et n'est donc pas une méthode recommandée pour imagerie des glandes surrénales). La meilleure méthode radiologique pour visualiser les glandes surrénales est la tomodensitométrie, qui a remplacé les techniques invasives précédemment utilisées (telles que l'artériographie sélective et la phlébographie surrénalienne), car à l'aide de la tomodensitométrie, il est possible non seulement de déterminer l'emplacement de la tumeur surrénale, mais aussi de la distinguer de l'hyperplasie bilatérale. La méthode de choix pour l'imagerie des tumeurs surrénales est l'utilisation de la tomographie par émission de positons (TEP-scan) avec l'analogue du glucose 18-fluoro-désoxy-D-glucose (18 FDG), qui s'accumule sélectivement dans le tissu tumoral, ou un inhibiteur du enzyme clé dans la synthèse du cortisol, la 11-β-hydroxylase 11C-métomidate ;
• Il est possible de réaliser une biopsie de la glande surrénale. Cependant, malgré le faible risque de complications et une précision assez élevée, l'étude n'est pas moins fréquente, grâce aux méthodes modernes d'imagerie des glandes surrénales.

Essai de suppression. En l'absence d'adénome hypophysaire ou d'hypertrophie unilatérale de la glande surrénale, un test suppressif est réalisé pour clarifier la cause de l'hypercortisolisme :

• grand test (complet) de dexaméthasone (grand test de Liddle) - 8 mg de dexaméthasone par jour sont prescrits pendant 2 jours et l'état de la fonction surrénale après la dexaméthasone est pris en compte. L'absence de suppression de la production de cortisol est un critère d'autonomie de la sécrétion hormonale, qui permet d'exclure l'hypercortisolisme central, et la suppression de la sécrétion de cortisol est considérée comme une confirmation de l'hypercortisolisme central dépendant de l'ACTH ;
• un test à la métopyrone est utilisé moins fréquemment (750 mg toutes les 4 heures, 6 prises). Selon les résultats des tests, chez la plupart des patients atteints d'hypercortisolisme central, le niveau de cortisol dans l'urine augmente et l'absence de réaction indique un néoplasme des glandes surrénales ou leur hyperplasie causée par une tumeur du tissu non endocrinien produisant de l'ACTH. .

Critères diagnostiques supplémentaires :

• rétrécissement des champs visuels (hémianopsie bitemporale), papilles congestives des nerfs optiques ;
• ECG avec identification des signes caractérisant la dystrophie myocardique ;
• densitométrie osseuse pour détecter l'ostéoporose ou l'ostéopénie ;
• examen par un gynécologue avec évaluation de l'état de l'utérus et des ovaires ;
• fibrogastroduodénoscopie pour exclure une tumeur ectopique productrice d'ACTH.

Identification du véritable objectif de la production d’ACTH. Si l'on exclut l'hypercortisolisme iatrogène, l'hypercortisolisme central dépendant de l'ACTH et l'hypercortisolisme provoqué par une tumeur ou une hyperplasie surrénalienne isolée, la cause de l'hypercortisolisme est très probablement le syndrome ACTH-ectopique. Pour identifier le véritable foyer de production d'ACTH ou de corticolibérine, un examen visant à rechercher une tumeur et comprenant une imagerie des poumons, de la glande thyroïde, du pancréas, du thymus et du tractus gastro-intestinal est recommandé. S'il est nécessaire d'identifier une tumeur ectopique à l'ACTH, une scintigraphie à l'octréotide marqué à l'indium radioactif (Octreoscan) peut être utilisée ; détermination du taux d'ACTH dans le sang veineux prélevé à différents niveaux du système veineux.

Diagnostic différentiel réalisé en 2 étapes.

Stade 1 : différenciation des affections s'apparentant à l'hypercortisolisme selon les manifestations cliniques (dyspituitarisme pubertaire, diabète sucré de type 2 chez la femme obèse et syndrome de la ménopause, syndrome des ovaires polykystiques, obésité, etc.). La différenciation doit être basée sur les critères ci-dessus pour diagnostiquer l'hypercortisolisme. Par ailleurs, il faut rappeler que l’obésité sévère avec hypercortisolisme est rare ; De plus, dans l’obésité exogène, le tissu adipeux est réparti de manière relativement homogène et n’est pas localisé uniquement sur le torse. Lors de l'examen de la fonction du cortex surrénalien chez des patients sans hypercortisolisme, seuls des troubles mineurs sont généralement détectés : le taux de cortisol dans l'urine et le sang reste normal ; Le rythme quotidien de son niveau dans le sang et les urines n'est pas perturbé.

Étape 2 : diagnostic différentiel pour clarifier la cause de l'hypercortisolisme avec la mise en œuvre des études ci-dessus. Il convient de noter que la gravité de l'hypercortisolisme iatrogène est déterminée par la dose totale de stéroïdes administrée, la demi-vie biologique du stéroïde et la durée de son administration. Chez les individus recevant des stéroïdes l'après-midi ou le soir, l'hypercortisolisme se développe plus rapidement et avec des doses quotidiennes de médicaments exogènes plus faibles que chez les patients dont le traitement se limite aux doses du matin uniquement ou utilise une technique alternée. Les différences dans la gravité de l'hypercortisolisme iatrogène sont également déterminées par les différences dans l'activité des enzymes impliquées dans la dégradation des stéroïdes administrés et dans leur liaison.

Un groupe distinct pour le diagnostic différentiel est celui des personnes chez lesquelles la tomodensitométrie (10 à 20 %) révèle accidentellement des néoplasmes surrénaliens sans signes d'activité hormonale (incendentalomes), qui sont rarement malins. Le diagnostic repose sur l'exclusion de l'activité hormonale en termes de niveau et de rythme circadien de cortisol et d'autres stéroïdes surrénaliens. Les tactiques de prise en charge incidente sont déterminées en fonction de l'intensité de la croissance et de la taille de la tumeur (le carcinome surrénalien a rarement un diamètre inférieur à 3 cm et les adénomes surrénaliens n'atteignent généralement pas 6 cm).

Traitement

Les tactiques de traitement sont déterminées par la forme d'hypercortisolisme.

En cas d'hypercortisolisme central dépendant de l'ACTH et de détection d'un adénome hypophysaire, la méthode de traitement privilégiée est l'adénomectomie transsphénoïdale sélective, et en cas de macroadénome, l'adénomectomie transcrânienne. Le traitement postopératoire, malgré la nécessité d'un traitement substitutif, est considéré comme un effet bénéfique, car un traitement adéquat apporte une compensation et une qualité de vie incomparablement supérieure à celle de l'hypercortisolisme.

En l'absence d'adénome hypophysaire avec hypercortisolisme central dépendant de l'ACTH, diverses options de radiothérapie de la région hypophysaire sont utilisées. La méthode de radiothérapie préférée est la protonthérapie à une dose de 40 à 60 Gy.

En l'absence de microadénome hypophysaire, des inhibiteurs de la stéroïdogenèse sont prescrits : dérivés ortho-para-DDT (chloditan, mitotane), aminoglutéthémide (oriméthène, mamomit, elipten), kétoconazole (nizoral à la dose de 600-800 mg/jour à 1200 mg/jour). journée sous contrôle cortisol).

En l’absence d’effet thérapeutique, il est possible de réaliser une surrénalectomie unilatérale voire bilatérale (laparoscopique ou « ouverte »). Ces dernières années, la surrénalectomie bilatérale est rarement réalisée en raison du développement possible d'un (croissance progressive d'un adénome hypophysaire producteur d'ACTH).

Si une formation massive de la glande surrénale avec une activité hormonale déterminant le syndrome d'hypercortisolisme est détectée, un traitement chirurgical est indiqué, en tenant compte de la taille de la tumeur et de sa relation avec les organes et tissus environnants. S'il existe des signes de croissance maligne d'un carcinome corticosurrénalien après un traitement chirurgical, une chimiothérapie avec des inhibiteurs de la stéroïdogenèse est utilisée.

Le traitement du syndrome ACTH-ectopique est réalisé en fonction de la localisation et du stade de la tumeur primitive, en tenant compte de la sévérité de l'hypercortisolisme. En présence de métastases, l'ablation de la tumeur primitive n'est pas toujours justifiée ; la résolution de ce problème est la prérogative des chirurgiens oncologues. Pour optimiser l'état du patient et éliminer l'hypercortisolisme, il est possible d'utiliser un traitement avec des inhibiteurs de la stéroïdogenèse.

En cas d'hypercortisolisme iatrogène, il est nécessaire de minimiser la dose de glucocorticoïdes ou de les arrêter complètement. La gravité de la pathologie somatique traitée par glucocorticoïdes est d'une importance fondamentale. En parallèle, un traitement symptomatique peut être prescrit visant à éliminer les troubles identifiés.

La nécessité d’un traitement symptomatique (médicaments hypotenseurs, spironolactone, suppléments de potassium, agents hypoglycémiants, médicaments anti-ostéoporotiques) détermine la gravité de l’état du patient atteint d’hypercortisolisme. L'ostéoporose stéroïdienne est un problème urgent, c'est pourquoi, en plus des suppléments de calcium et de vitamine D, un traitement antirésorption par bisphosphonates (alendronate, resendronate, ibandronate) ou myacalcique est prescrit.

Prévision

Le pronostic est déterminé par la forme de l'hypercorticisme et l'adéquation du traitement. Avec un traitement opportun et correct, le pronostic est favorable, mais la gravité de l'hypercortisolisme détermine le degré de pronostic négatif.

Les principaux risques d'une prévision négative :

• développement et progression possibles d'une pathologie cardiovasculaire (crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, insuffisance circulatoire);
• ostéoporose avec compression des corps vertébraux, fractures pathologiques et altération de l'activité motrice due à la myopathie ;
• le diabète sucré avec ses complications « tardives » ;
• immunosuppression et développement d’infections et/ou de sepsis.

D'autre part, le pronostic des formes tumorales d'hypercortisolisme dépend du stade du processus tumoral.

Contenu de l'article

Hypercortisolisme (maladie et syndrome d'Itsenko-Cushing) observé avec une sécrétion excessive de glucocorticoïdes par le cortex surrénalien et se caractérise par le développement de l'obésité, de l'hypertension artérielle, de l'hyperglycémie et d'autres troubles métaboliques. La maladie survient plus souvent chez les femmes.

Étiologie et pathogenèse de l'hypercortisolisme

Il existe un hypercortisolisme primaire, provoqué par des lésions du cortex surrénalien, et un hypercortisolisme secondaire, associé à un dysfonctionnement du système hypothalamo-hypophysaire. Dans 75 à 80 % des cas, la cause de l'hypercortisolisme est une sécrétion excessive d'ACTH (maladie d'Itsenko-Cushing), qui conduit à une hyperplasie du cortex surrénalien. Chez 10 % de ces patients, un adénome de l'hypophyse antérieure est détecté. Dans d’autres cas, il existe un dysfonctionnement de l’hypothalamus, qui sécrète de grandes quantités de corticolibérine. Le syndrome d'Itsenko-Cushing peut être causé par un adénome ou un adénocarcinome du cortex surrénalien. De plus, l'hyperplasie du cortex surrénalien est provoquée par des peptides biologiquement et chimiquement indissociables de l'ACTH, qui sont produits par les cellules de certaines tumeurs malignes de localisation extra-surrénalienne (cancer du poumon, thymus, pancréas, etc.). Le syndrome de production ectopique d'ACTH est plus fréquent chez les hommes d'âge moyen et âgés. L'adénocarcinome du cortex surrénalien est souvent à l'origine d'hypercortisolisme chez l'enfant. Le syndrome d'Itsenko-Cushing se développe également avec l'utilisation à long terme de glucocorticoïdes pour des maladies de nature auto-immune et allergique, des maladies du sang, etc.

Clinique d'hypercortisolisme

Les patients se plaignent de maux de tête, d'une fatigue accrue, d'une faiblesse et d'une fonction sexuelle altérée. L'obésité se caractérise par un dépôt graisseux prédominant sur le visage, qui prend une forme arrondie « en forme de lune », le torse, dans la partie postérieure inférieure du cou, au-dessus des clavicules. Dans le même temps, les membres s'amincissent en raison non seulement de la redistribution des graisses, mais également de l'atrophie musculaire (effet catabolique des glucocorticoïdes sur le métabolisme des protéines). Une atrophie cutanée se développe, sur laquelle apparaissent facilement des hémorragies - des ecchymoses. Sur la peau de l'abdomen, principalement dans les parties latérales inférieures, se forment des rayures de couleur rosâtre - des stries. Les glucocorticoïdes provoquent également le développement de l'ostéoporose, qui se manifeste par des douleurs osseuses et articulaires, et parfois par des fractures spontanées des os tubulaires, des côtes et de la colonne vertébrale. 3/4 des patients souffrent d'hypertension artérielle, qui peut être assez persistante. L'augmentation de la pression artérielle est due à une augmentation du volume sanguin circulant et à une augmentation de l'effet des catécholamines sous l'influence des glucocorticoïdes. De nombreux patients développent une dystrophie du myocarde, accompagnée de modifications de l'ECG, et chez 1/4 des patients, une insuffisance cardiaque. Le métabolisme eau-électrolyte est perturbé - un œdème et une hypokaliémie apparaissent, l'excrétion de calcium augmente et son absorption dans l'intestin est altérée, ce qui contribue à la progression de l'ostéoporose. La plupart des patients souffrent de troubles psycho-émotionnels - excitabilité accrue, irritabilité, labilité émotionnelle, parfois dépression sévère et psychose. L'augmentation de la sécrétion d'androgènes entraîne de l'hirsutisme, de l'acné et des irrégularités menstruelles chez la femme. Chez l'homme, l'impuissance se développe et la libido diminue en raison de l'effet inhibiteur de l'hydrocortisone sur les cellules de Leydig. Des douleurs abdominales sont souvent observées et des ulcères d'estomac se développent souvent, ce qui est particulièrement typique du syndrome d'Itsenko-Cushing d'origine médicamenteuse. La tolérance au glucose est généralement réduite et certains patients développent un diabète sucré, qui est généralement relativement bénin et se complique rarement d'une acidocétose modérée, parfois d'une érythrocytose, d'une hypokaliémie, d'une hypochlorémie et d'une alcalose métabolique. Les radiographies révèlent une ostéoporose généralisée, notamment de la colonne vertébrale et des os pelviens.

Diagnostic et diagnostic différentiel de l'hypercortisolisme

La maladie et le syndrome d'Itsenko-Cushing doivent être suspectés en présence d'obésité, de vergetures, d'hirsutisme, d'hypertension artérielle et d'ostéoporose. Chez ces patients, les taux d'hydrocortisone et de 17-hydroxycorticostéroïdes dans le sang et l'excrétion de 17-hydroxycorticostéroïdes dans l'urine sont augmentés. Chez certains patients, l'excrétion des 17-cétostéroïdes est également augmentée. Pour le diagnostic différentiel de la maladie et du syndrome d'Itsenko-Cushing, des tests à la dexaméthasone (petit et grand test de Liddle) et à la métopyrone sont utilisés. Lors de la réalisation d'un petit test de Liddle, on prescrit au patient de la dexaméthasone, qui bloque la sécrétion d'ACTH, à raison de 0,5 mg toutes les 6 heures pendant 2 jours. En présence d'hypercortisolisme, l'excrétion des 17-hydroxycorticostéroïdes avant et après la prise du médicament ne diffère pas de manière significative, alors que chez les personnes en bonne santé, elle diminue après le test. Une méthode plus simple pour diagnostiquer l'hypercortisolisme consiste à déterminer le taux d'hydrocortisone dans le sang à 8 heures du matin après avoir pris 1 mg de dexaméthasone vers minuit. Chez les personnes en bonne santé, les niveaux d'hydrocortisone sont nettement inférieurs à ceux de l'hypercortisolisme. Lors d'un grand test de Liddle, le patient prend 2 mg de dexaméthasone toutes les 6 heures pendant 2 jours. Dans la maladie d'Itsenko-Cushing, l'excrétion urinaire des 17-hydroxycorticostéroïdes diminue de 50 % ou plus par rapport à l'original, tandis que dans les tumeurs surrénales et le syndrome de production ectopique d'ACTH, elle ne change pas. La métopyrone, qui bloque la 11-hydroxylase, est prescrite par voie orale à la dose de 750 mg toutes les 6 heures pendant 2 jours. Dans la maladie d'Itsenko-Cushing, la prise du médicament entraîne une augmentation de l'excrétion de 17-hydroxycorticostéroïdes dans l'urine, mais dans le syndrome d'Itsenko-Cushing, cela ne change pas.
La détermination du niveau d'ACTH dans le sang à l'aide de RIA revêt une grande importance diagnostique. Dans le cas d'une tumeur du cortex surrénalien, elle est réduite et dans la maladie d'Itsenko-Cushing et, dans une mesure encore plus grande, dans le syndrome de production ectopique d'ACTH, elle est augmentée. Lorsque l'hypophyse est endommagée, l'excrétion de 17-hydroxycorticostéroïdes et de 17-cétostéroïdes augmente, car chez ces patients, la sécrétion de toutes les hormones stéroïdes, y compris les androgènes, augmente. Dans le syndrome de production ectopique d'ACTH, l'excrétion des 17-hydroxycorticostéroïdes augmente principalement. Avec une tumeur bénigne du cortex surrénalien, la libération de 17-cétostéroïdes est normale et avec l'adénocarcinome, elle est généralement augmentée.
Pour identifier les tumeurs surrénales, la tomodensitométrie est utilisée, qui est une méthode plus informative que l'artériographie et la numérisation radio-isotopique des glandes surrénales utilisant l'iodocholestérol. Si la taille de la glande surrénale dépasse 4 cm, le diagnostic d'adénocarcinome est le plus probable ; si elle est inférieure à 4 cm, le diagnostic d'adénome de la glande est le plus probable ; Si les taux d’ACTH dans le sang sont élevés, un scanner de l’hypophyse est effectué. En l’absence de tumeur hypophysaire, il faut suspecter une tumeur extra-surrénalienne productrice d’ACTH. Une caractéristique du syndrome de production ectopique d'ACTH est l'absence fréquente de signes cliniques prononcés d'hypercortisolisme. Un symptôme caractéristique est l'hypokaliémie.
Certaines manifestations du syndrome d'Itsenko-Cushing sont observées dans l'obésité et l'alcoolisme chronique. En cas d'obésité exogène, la graisse est généralement répartie uniformément. La teneur en hydrocortisone et ses métabolites dans le sang et l'urine ont légèrement changé, le rythme quotidien de sécrétion d'hydrocortisone a été préservé. Chez les patients alcooliques, l'arrêt de la consommation d'alcool entraîne généralement la disparition de symptômes ressemblant à ceux de la maladie de Cushing.

Hypercorticisme total.Étiologie et pathogenèse de l'hypercortisolisme Étant donné que le cortex surrénalien est un complexe hormonal de minéralocorticoïdes, de glucocorticoïdes et d'androgènes, et que les hormones stéroïdes chevauchent partiellement les effets biologiques les unes des autres, la pathologie de l'hypercortisolisme est très mosaïque. Le régulateur fonctionnel de toutes les zones est l'ACTH (pour la zone fasciculaire, son rôle est indivis), et donc syndrome d'hypercortisolisme total comprend une hyperproduction inconditionnelle de glucocorticoïdes, souvent accompagnée de symptômes plus ou moins prononcés d'hyperaldostéronisme et d'hyperandrogénie.

Selon l'étiologie et la pathogenèse du développement hypercortisolisme total On distingue les options suivantes :

JE. Surrénale primaire hypercortisolismeà la suite d’une hyperplasie primaire de la glande (indépendante de l’ACTH) – syndrome d'Itsenko-Cushing ;

II. Secondaire hypercortisolisme avec stimulation hypothalamo-hypophysaire excessive de la glande (ACTH-dépendante) – la maladie d'Itsenko-Cushing ;

III. Secondaire hypercortisolisme avec production ectopique excessive d'ACTH en dehors de la région hypothalamo-hypophysaire ;

IV. Hypercortisolisme iatrogène avec administration exogène de corticostéroïdes.

I. Dans un quart des cas, l'hypercortisolisme est associé à une lésion tumorale primitive du cortex glandulaire. Cette pathologie est dite ACTH-indépendante Syndrome d'Itsenko-Cushing. Le plus souvent, cette tumeur se développe à partir de cellules de la zone fasciculée - glycostérome (avec excès de glucocorticoïdes). Un type de glucostérome est glucoandrostérome avec une synthèse excessive en plus des androgènes. Dans ce cas, le tableau du syndrome d'Itsenko-Cushing est associé à une hyperandrogénie : chez les garçons sous forme de puberté prématurée, chez les femmes – virilisme.

Une autre cause du syndrome de Cushing indépendant de l'ACTH est hyperplasie surrénalienne primaire bilatérale non néoplasique . Elle survient chez les adolescents et les jeunes adultes. Le principal maillon de la pathogenèse est reconnu comme étant un mécanisme de stimulation auto-immune similaire à la maladie de Basedow. Des immunoglobulines stéroïdogènes et mitotiques (de croissance) pour les cellules du cortex surrénalien ont été obtenues expérimentalement. Dans certains cas, l'hyperplasie primaire bilatérale non tumorale est considérée comme une variante héréditaire autosomique dominante du syndrome - le sympotomocomplexe de Carney. Une cause assez rare d'hypercortisolisme primaire est hyperplasie surrénalienne bilatérale. On pense que le mécanisme de ce trouble est l’action stimulante de l’ACTH d’un peptide inhibiteur gastro-intestinal synthétisé par les glandes gastro-intestinales.

II. Dans la grande majorité des cas, la cause de l'hypercortisolisme est une tumeur de l'hypophyse antérieure - adénome basophile, ou tumeurs chromophobes sécrétant un excès d'ACTH - adrénocorticotropinomes . Cette pathologie en Russie s'appelle la maladie d'Itsenko-Cushing. Sa pathogenèse est associée à une mutation de la protéine G des cellules hypophysaires, qui a une affinité pour la corticolibérine, à la suite de laquelle les adrénocorticotrophes acquièrent une activité excessive envers ce facteur de libération de l'hypothalamus.

Les méthodes « antédiluviennes » de traitement de la maladie d’Itsenko-Cushing par résection ou extirpation de la glande surrénale pour des adénomes hypophysaires non reconnus ont conduit à une croissance rapide de cette maladie. adrénocorticotropinomes en raison de la stimulation des cellules tumorales de l'adénohypophyse avec de la corticolibérine hypothalamique sur fond d'hypocortisolisme, et la maladie d'Itsenko-Cushing a été remplacée par le syndrome de Nelson [croissance tumorale volumineuse dans le crâne sans signes d'hypercortisolisme (si les glandes surrénales étaient réséquées)].

III. Les tumeurs ectopiques provenant de cellules du système endocrinien diffus (apudomes), sécrétant de l'ACTH et, plus rarement, des corticolibérines, sont une cause relativement rare d'hypercortisolisme secondaire. Cette pathologie survient dans les cancers bronchiques du poumon, les carcinomes du tube digestif, les cancers médullaires de la thyroïde, les tumeurs des îlots de Langerhans et les thymomes. Cette forme d'hypercortisolisme est parfois associée à une hypersécrétion par les cellules tumorales d'autres substances biologiquement actives - vasopressine, ocytocine, gastrine, etc. En fait, la pathologie décrite est le contenu du syndrome de croissance tumorale paranéoplasique. Le niveau d'ACTH lors de la sécrétion ectopique le dépasse dans la maladie d'Itsenko-Cushing.

IV. Hypercortisolisme iatrogène survient lors d'un traitement à long terme avec une thérapie à moyen ou court terme avec des doses ultra élevées de glucocorticoïdes.

Pathogénèse les manifestations de l'hypercortisolisme total sont déterminées par un excès d'hormones surrénaliennes résultant d'une hyperplasie des adrénocorticocytes.

Les glucocorticoïdes sont des hormones du cycle métabolique universel. Le stimulateur absolu de leur sécrétion est l'ACTH, donc le tableau de l'hypercortisolisme est déterminé par les effets à la fois des corticostéroïdes et de l'ACTH elle-même (par exemple, l'un des résultats de l'action de l'ACTH peut être une hyperpigmentation cutanée), ainsi que par la proopiomélanocortine et ses dérivés. La combinaison avec des caractéristiques d'hyperaldostéronisme s'explique à la fois par la stimulation de l'ACTH et par l'effet minéralocorticoïde de fortes doses de glucocorticoïdes. Rappelons que les minéralocorticoïdes sont les régulateurs les plus importants de l'équilibre potassium-sodium et hydrique, et que les androgènes sont des régulateurs des fonctions sexuelles, du stress et des processus anabolisants.

Maladie d'Itsenko-Cushing. Une diminution de l'activité dopaminergique et une augmentation du tonus du système sérotoninergique du système nerveux central augmentent la production de corticolibérine, d'ACTH puis de cortisol (cortisolisme secondaire) en raison d'une perturbation des mécanismes de rétroaction. L'hypercortisolisme n'a pas d'effet inhibiteur sur les structures nerveuses centrales. La maladie se caractérise non seulement et non pas tant par une augmentation de la sécrétion d'ACTH, mais par une stimulation de la production d'hormones surrénales - cortisol, corticostérone, aldostérone et androgènes.

Les violations de la relation hypothalamo-hypophysaire sont combinées à des modifications de la sécrétion d'autres hormones tropiques de l'hypophyse - la production d'hormone de croissance est inhibée, la teneur en gonadotrophines et en hormone thyréotrope diminue, mais la sécrétion de prolactine augmente.

Le tableau clinique de la maladie d'Itsenko-Cushing est déterminé par un trouble de tous les types de métabolisme régulé par les hormones stéroïdes surrénaliennes.

Violation métabolisme des protéines en général, elle se produit sous le signe du catabolisme des protéines principalement dans les muscles et les éléments mésenchymateux (myocytes, cellules de la peau, tissu conjonctif, os, organes lymphoïdes), et les processus anabolisants prédominent même dans le foie et le système nerveux central. Pour cette raison, une myasthénie grave (faiblesse musculaire) et une fonte musculaire se développent. La violation de la synthèse protéique affecte la composition protéique du tissu conjonctif, les glycosaminoglycanes, la teneur en protéines du plasma sanguin (en particulier l'albumine) et les immunoglobulines (anticorps). Une désamination accrue des acides aminés conduit à une hyperazoturie. La collagénogenèse est inhibée, ce qui entraîne un amincissement et un étirement de la peau aux endroits où la graisse s'accumule (symptôme du papier de soie), contribuant à la formation de vergetures caractéristiques (vergetures) de couleur violet-violet dues à une vasopathie, une érythrocytose et une hypertension. Chez les patients jeunes, la croissance et le métabolisme de la vitamine D sont altérés.

Métabolisme des graisses . Le plus X Une manifestation caractéristique de l'hypercortisolisme est l'obésité de localisation centrale : dans le contexte d'une malnutrition des extrémités, la graisse se dépose dans l'abdomen, le visage, le cou et dans l'espace interscapulaire. Les causes les plus probables de l'obésité sont la polyphagie, l'hyperinsulinisme, la répartition inégale des récepteurs de l'insuline et des glucocorticoïdes dans divers lipocytes, la stimulation corticostéroïde de la production de leptine par les adipocytes, les effets lipogénétiques directs de l'ACTH et des glucocorticoïdes. Un excès de récepteurs glucocorticoïdes est observé dans les lipocytes centraux, et l'insulinisme y améliore la lipogenèse et augmente l'apport de glucose et d'acides gras.

L'excès de glucocorticoïdes a un effet lipolytique, provoquant principalement une hyperlipoprotéinémie de type II (due aux lipoprotéines de basse et très basse densité, au cholestérol, aux triglycérides), qui, selon le mécanisme de développement, peuvent être classées comme formes de production et de rétention. Le développement de l'hyperlipoprotéinémie est associé à une synthèse accrue de triglycérides dans le foie, à une lipolyse et au blocage des récepteurs de l'apo-B dans de nombreuses cellules consommatrices.

Métabolisme des glucides . Les glucocorticoïdes ont un effet contre-insulaire - ils inhibent le travail des transporteurs de glucose (glut-4) dans les tissus insulino-dépendants (lipocytes, myocytes, cellules du système immunitaire) en faveur des organes insulino-indépendants - le système nerveux central, le cœur , diaphragme et autres. Dans le foie, la gluconéogenèse, la glucogenèse et la glycogenèse sont améliorées. Chez certains patients présentant des réserves insuffisantes de cellules β du pancréas, un diabète sucré secondaire non insulino-dépendant se développe, compliqué d'une acidocétose en raison de la cétogénicité élevée des glucocorticoïdes (qui, soit dit en passant, est caractéristique du diabète sucré insulino-dépendant). Chez d'autres patients, en cas d'hyperfonctionnement des cellules β des îlots de Langerhans, un hyperinsulinisme se développe, ce qui stabilise la situation, et un diabète stéroïdien évident ne se produit pas.

Métabolisme eau-sel et équilibre acido-basique . Ils se caractérisent par une rétention de sodium et une perte d'ions hydrogène et potassium, grâce à quoi la teneur en K + dans les cellules des tissus excitables (neurones, cardiomyocytes, myocytes), ainsi que dans le plasma sanguin et les érythrocytes, est considérablement réduite. Une alcalose hypokaliémique se développe. Les volumes de liquide extracellulaire et de sang augmentent (hypervolémie, pléthore). L'absorption du calcium dans l'intestin est inhibée et son excrétion dans les reins augmente. Une néphrocalcinose et une néphrolithiase se développent et une pyélonéphrite secondaire apparaît. Le résultat peut être une insuffisance rénale. Une diminution du calcium dans l'organisme conduit au développement d'une hyperparathyroïdie secondaire. L'hormone parathyroïdienne active la transition des cellules souches osseuses en ostéoclastes et inhibe la transformation de ces derniers en ostéoblastes. Le cortisol inhibe également la transition des ostéoclastes en ostéoblastes. Une augmentation des ostéoclastes et une augmentation de leur activité provoquent une résorption osseuse. Ce dernier perd sa capacité à fixer le calcium, entraînant l'ostéoporose.

Système cardiovasculaire . L'hypercortisolisme chronique provoque une hypertension symptomatique dont le développement est associé aux mécanismes suivants :

1) augmentation du volume sanguin (hypervolémie, pléthore),

2) sensibilité accrue des récepteurs adrénergiques des vaisseaux résistifs aux facteurs presseurs en raison d'une augmentation de la teneur en sodium et d'une diminution du potassium dans les myocytes des vaisseaux résistifs (c'est-à-dire en raison d'une augmentation de leur tonus vasomoteur),

3) gonflement des muscles lisses des artérioles et des veinules,

4) activation du système rénine-angiotensine due à la stimulation glucocorticoïde de la synthèse hépatique de l'α 2 -globuline (angiotensinogène) et de l'endothéline I,

5) l'effet inhibiteur des corticostéroïdes sur la libération du peptide natriurétique auriculaire.

DANS système immunitaire une immunodéficience secondaire et une insuffisance phagocytaire se forment, se manifestant par une diminution de la résistance aux maladies infectieuses. Des infections cutanées bactériennes et fongiques se développent. Pour cette raison et en raison d’un excès d’androgènes, apparaissent de l’acné (acné vulgaire) et une dermatite péri-orale pustulopapuleuse.

Fonctions sexuelles. L'une des manifestations précoces et permanentes de la maladie d'Itsenko-Cushing est la dysfonction sexuelle, provoquée par une diminution de la fonction gonadotrope de l'hypophyse et une augmentation de la sécrétion d'androgènes par le cortex surrénalien. Chez l'homme, la production d'androgènes par les gonades est inhibée (en raison de la suppression de la sécrétion de gonadolibérine et d'hormone lutéinisante via un mécanisme de rétrocontrôle), la libido diminue et l'impuissance se développe. L'excès d'androgènes dans l'ensemble hormonal de l'hypercortisolisme chez la femme forme l'hirsutisme (pousse excessive des cheveux), la masculinisation (acquisition d'un type de corps masculin), des modifications du comportement sexuel, la dysménorrhée, l'aménorrhée, les avortements spontanés, l'accouchement prématuré, l'infertilité secondaire, la virilisation.

Système nerveux. Un excès aigu de glucocorticoïdes induit l'euphorie, la psychose, les hallucinations et la manie, et un excès chronique induit la dépression.

Changements dans le sang . Les glucocorticoïdes stimulent l'érythro- et la leucopoïèse, déclenchent l'apoptose des lymphocytes et des éosinophiles, entraînant le développement de l'érythrocytose, de la neutrophilie, de la lymphopénie, de l'éosinopénie et modifient l'état des systèmes de coagulation sanguine et d'anticoagulation (développement de syndromes thrombohémorragiques).

Hypercortisolisme partiel. Cela est dû au prononcé la prédominance de la sécrétion d'un groupe de corticostéroïdes sur les autres et est représentée par les types suivants :

1) hyperaldostéronisme (primaire et secondaire) ;

2) syndrome adrénogénital (hyperandrogénie).

Dans le même temps, il n'existe pratiquement pas de formes partielles pures.

Hyperaldostéronisme primaire(syndrome de Conn).

I. La cause est des tumeurs de la zone gloméruleuse (aldostérome) ou à localisation ectopique (ovaire, intestins, glande thyroïde). L'excès de minéralocorticoïdes n'inhibe pas la production d'ACTH, contrairement aux glucostéromes, de sorte qu'il n'y a pas d'atrophie de la partie saine des glandes surrénales.

II. Aldostérome héréditaire bénin avec suppression des glucocorticoïdes.

III. Hyperplasie bilatérale de la zone glomérulée du cortex surrénalien d'étiologie inconnue. Comme pour l’hyperplasie corticale micronodulaire, le rôle des anticorps stimulants est débattu dans l’étiologie.

IV. Lors de la consommation de racine de réglisse (réglisse) et de l'utilisation de ses préparations, la conversion du cortisol en cortisone est perturbée (la présence d'acide hyperrhizinique dans les matières végétales inhibe l'enzyme 11-β-hydroxylase). Dans ce cas, le syndrome de pseudohyperaldostéronisme est reproduit. Un défaut enzymatique similaire est à l'origine de la forme hypertensive de l'hyperplasie surrénalienne héréditaire.

Syndrome de V. Liedl - pseudohyperaldostéronisme dû à une hypersensibilité des récepteurs primaires à l'aldostérone avec des taux sanguins normaux.

VI. Administration iatrogène d'aldostérone.

Dans toutes les formes d'hyperaldostéronisme primaire, la production de rénine, contrairement aux formes secondaires, est faible. L'hypervolémie inhibe la synthèse de la rénine par un mécanisme récepteur.

Hyperaldostéronisme secondaire. Il se développe en raison de l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone et se produit avec un taux élevé de rénine dans le plasma sanguin. Les causes de la sécrétion excessive secondaire d’aldostérone sont :

1) Ischémie rénale causée par des lésions des artères rénales ;

2) Hypovolémie ;

3) Hyponatrémie et perte excessive de sodium ;

4) Hyperplasie primaire non tumorale des cellules de l'appareil juxtaglomérulaire du rein ( Le syndrome de Bartter, excès de prostaglandines E 2);

5) Réninomes (tumeurs des cellules de l'appareil juxtaglomérulaire du rein) ;

6) Grossesse - les œstrogènes stimulent la synthèse de rénine et d'angiotensinogène.

Pathomorphologie. Avec l'hyperaldostéronisme secondaire, il n'y a pas d'hyperplasie tumorale ni nodulaire, mais une hypersécrétion et une hypertrophie-hyperplasie diffuse sont observées.

Les manifestations de l'hyperaldostéronisme consistent en des symptômes typiques :

1) troubles électrolytiques et liquides– hypernatrémie et rétention d'eau (hypervolémie), hypokaliémie et perte d'ions hydrogène.

2) hypertension. Elle s'accompagne de fluctuations orthostatiques (en raison de l'excrétion du potassium, les barorécepteurs perdent leur sensibilité aux changements de la pression artérielle systolique et diastolique).

3) pas de gonflement – la production de peptides natriurétiques auriculaires (atriopeptides) est améliorée de manière compensatoire. Ce mécanisme élimine une partie du sodium et de l’eau et inhibe la formation d’œdème. La perte de potassium s'accompagne également d'une polyurie, principalement la nuit.

4) hypokaliémie sévère provoque une faiblesse musculaire, une altération de l'apport de glucose avec flux de potassium dans la cellule (effet diabétogène), une « néphropathie hypokaliémique » avec polyurie.

5) alcalose– un déplacement de l'équilibre acido-basique vers le côté alcalin (dans les tubules contournés distaux, la réabsorption de Na+ se produit en échange de la libération de K+ et H+) s'accompagne d'une hypocalcémie avec possible tétanie.

Le maillon principal de la pathogenèse L'hyperaldostéronisme secondaire est une activité très élevée du système rénine-angiotensine-aldostérone, qui se produit avec une hyperréninémie et une hyperangiotensinémie sévères, qui sont en relation antagoniste avec les peptides natriurétiques. Par conséquent, une hypernatrémie très élevée et un œdème systémique se forment.

Syndrome surrénogénital. Il s’agit d’une sécrétion partielle excessive d’hormones sexuelles dans les glandes surrénales. (hyperandrogénie ).

Les perturbations dans la production d'hormones sexuelles par les glandes surrénales sont à l'origine de troubles sexuels, collectivement appelés syndrome surrénogénital. Ceux-ci incluent :

1. Acheté formes associées à diverses tumeurs :

Maladie et syndrome d'Itsenko-Cushing , y compris le glucoandrostérome,

androstéromes ,

corticoestrome (des cas isolés chez des hommes ont été décrits).

2. Congénital formes. Ils font partie de la structure du syndrome surrénogénital appelé "syndrome adrénogénital congénital" ou (VDKN). La raison en est la variété de mutations génétiques qui bloquent différentes étapes de la stéroïdogenèse génétiquement déterminée.

Pathogénèse. Symptômes typiques chez les femmes hyperandrogénie : hirsutisme, dysménorrhée, virilisme et acné. Chez les enfants, la tumeur entraîne une puberté précoce. La croissance des enfants s'arrête. Chez les filles, le syndrome congénital survient selon le type hétérosexuel et forme un pseudohermaphrodisme, chez les garçons - selon le type isosexuel. Dans 75 % des cas, l'hypocortisolisme se manifeste et s'accompagne d'une hyperpigmentation congénitale de la peau, d'une perte de sel dans les urines (polyurie, hyponatrémie, hypotonie musculaire, hyperkaliémie, hypochlorémie, acidose, hypotension), de vomissements en fontaine, d'envies d'aliments salés. Dans 25 % des cas, l'hypocortisolisme est caché.

Chez la femme, le virilisme se développe : hirsutisme, masculinisation du physique, redistribution des graisses selon le type masculin, voix rauque, calvitie, atrophie des glandes mammaires, oligoménorrhée et aménorrhée, hypertrophie clitoridienne, endurance physique, modification des stéréotypes de comportement sexuel. Chez les hommes, ces tumeurs restent méconnues. Ils sont bien reconnus comme corticoestéromes - formations malignes avec production d'œstrogènes mutants, qui provoquent la féminisation - gynécomastie, type de physique et de comportement féminin, hypotrophie testiculaire. Les formes congénitales du syndrome surrénogénital avec blocage métabolique de la synthèse du cortisol en direction des androgènes nécessitent la plus grande attention. Il existe de nombreuses causes héréditaires. Ils nécessitent des distinctions diagnostiques différentielles entre le vrai et le faux hermaphrodisme de causes extra-surrénales et non endocriniennes et la détermination du sexe chromosomique. Des formes congénitales surrénaliennes d'hyperandrogénie (syndrome surrénogénital) peuvent survenir dans le cadre du syndrome d'hypocorticisme avec des symptômes de déficit en gluco- et minéralocorticoïdes.

Les formes classiques d'hyperandrogénie sont connues : virilisation et gaspillage de sel et seulement virilisant . La forme non classique se caractérise par une apparition tardive de la maladie.

Le principal maillon de la pathogenèse est le blocage enzymatique de la conversion de la 17-hydroxyprogestérone en 11-désoxycortisol, ce qui conduit à une conversion excessive des métabolites en androstènedione. L'hyperandrogénie se développe in utero. Dans le même temps, un déficit dans la synthèse des minéralo- et glucocarticoïdes se forme. Dans ce contexte, la sécrétion d'ACTH augmente par un mécanisme de rétroaction et stimule la croissance du cortex surrénalien et l'androstéroïdogenèse. Le cortex surrénalien s'agrandit aux dépens de la zone gloméruleuse et réticulaire et ressemble au cortex cérébral. Cliniquement, le syndrome adrénogénital se compose de deux syndromes – hyperandrogénie et hypocortisolisme , et principalement sous forme d'hypoaldostéronisme.

Formes effacées et légères [ « hyperplasie (dysplasie) congénitale du cortex surrénalien » ] se produisent jusqu'à 30 %. Ils sont à l'origine de l'hirsutisme et de l'adrénarche. L'hirsutisme est une raison impérieuse de rechercher un syndrome d'anomalie de la 21-hydroxylase. Les défauts d'autres enzymes de la stéroïdogenèse qui créent l'image congénitale du syndrome surrénogénital sont extrêmement rares et sont répertoriés dans des manuels spéciaux.

... les médicaments glucocorticoïdes ont un effet polyvalent sur le corps, dont beaucoup ne sont pas entièrement compris. La forte activité biologique des glucocorticoïdes permet leur utilisation dans les situations cliniques les plus sévères. Ils sont souvent inclus dans un ensemble de mesures d'urgence pour les situations d'urgence. Cependant, de nombreux aspects de l’utilisation des glucocorticoïdes restent controversés.

HYPERCORTICISME
(hyperglucocorticoïdie)

Ces dernières années, les glucocorticoïdes ont été largement utilisés pour traiter de nombreux patients atteints de maladies chroniques sévères (asthme bronchique, maladies diffuses du tissu conjonctif, glomérulonéphrite, etc.). À cet égard, il existe une forte probabilité de survenue d'un hypercortisolisme d'origine médicamenteuse, qui correspond au tableau clinique de la maladie et du syndrome d'Itsenko-Cushing (Stern N. et al., 1996).

Pour les maladies chroniques, les corticostéroïdes doivent être prescrits à fortes doses (60 à 90 mg de prednisolone ou plus par jour) pendant une longue période (parfois pendant des années), ce qui contribue au développement assez rapide du « Cushingoïde » iatrogène. Même l'utilisation à long terme de petites doses de glucocorticoïdes (30 à 40 mg de prednisolone, cortisone par jour) provoque le développement du syndrome cushingoïde.

La survenue du syndrome de Cushing lors de l'utilisation de corticostéroïdes naturels ou synthétiques n'est pas considérée comme un effet toxique ou une complication. C'est un compagnon inévitable de ce traitement. Certains symptômes cushingoïdes peuvent également être observés lors du traitement à long terme de patients tuberculeux avec des médicaments du groupe des isoniazides (tubazid, GINK, isoniazide). Cela est dû aux troubles hypothalamiques lors du traitement par ces médicaments, qui conduisent à une hypersécrétion d'ACTH. Le syndrome de Cushing se développe avec un traitement à long terme par l'ACTH, les synacthènes dépôt, qui provoquent une hypersécrétion et une hyperplasie du cortex surrénalien.

Syndrome de Cushing exogène, provoquée par l'utilisation à long terme de glucocorticoïdes, est la cause la plus fréquente d'ostéoporose secondaire. La gravité de la maladie est directement proportionnelle à la dose totale de glucocorticoïdes et à la durée du traitement. De plus, le développement de l'ostéoporose est favorisé par une activité physique insuffisante des patients (Hunt T., 1999).

Dans le même temps, la glycogenèse augmente et les graisses sont redistribuées dans l’organisme (obésité de type dysplasique). De plus, l'immunogenèse est inhibée, une hypertrichose se développe, associée à l'effet androgène modéré des métabolites stéroïdes, des troubles mentaux apparaissent, y compris la psychose, parfois une euphorie survient, chez la femme le cycle menstruel est perturbé avec l'apparition d'une oligo-opsoménorrhée pouvant aller jusqu'à l'aménorrhée et l'infertilité. .

Il y a une apparence dommages aux vaisseaux rétiniens induits par le médicament. l’hypertension d’origine médicamenteuse est ajoutée. Mais le plus souvent lors de l'utilisation de produits à haute teneur en minéralocorticoïdes (fludrocortisone, cortinef). À cet égard, une rétention de sodium et de chlore ainsi qu'une perte de potassium se produisent. L'excrétion de potassium dans l'urine augmente, une hypokaliémie apparaît, ce qui conduit à un syndrome rénal avec perte de sel (hypokaliémique) avec polyurie puis polydipsie, et la densité (densité) de l'urine diminue. Dans de tels cas, les gens pensent au syndrome de diabète insipide. Le cortex surrénalien s'atrophie, mais il n'y a aucune manifestation clinique d'insuffisance surrénalienne pendant que le patient prend le médicament. Un diabète sucré avec hypercortisolisme iatrogène se développe chez environ 1 % des patients. Le diabète « stéroïdien » n'est pas sujet à l'acidose, se présente sous une forme plus légère, mais dans de rares cas, il est plus sévère. Son évolution n'est pas différente de la normale.

Traitement de l'hypercortisolisme iatrogène pratiquement absente, elle est majoritairement symptomatique. La correction du métabolisme des protéines s'effectue en incluant des aliments riches en protéines dans l'alimentation, ainsi qu'en utilisant des stéroïdes anabolisants. Le traitement du diabète sucré consiste à prescrire de l'insuline ou des médicaments hypoglycémiants. L'hypokaliémie nécessite une nutrition appropriée et l'administration de suppléments de potassium. L'affaiblissement de l'effet iatrogène des glucocorticoïdes est obtenu en prenant les doses complètes quotidiennes et bijournalières le matin.

HYPOCORTISME

L'inhibition de la fonction du cortex surrénalien se produit sous l'influence de médicaments qui agissent de manière cytotoxique ou suppriment sélectivement la synthèse des corticostéroïdes. Un groupe spécial est constitué de patients traités par glucocorticoïdes pour des maladies non endocriniennes. En conséquence, la fonction du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien diminue. La production d'ACTH diminue et une atrophie du cortex surrénalien se développe.

Il faut se rappeler que l'hypocortisolisme, créé par une sursaturation du corps en médicaments glucocorticoïdes, ne se manifeste qu'après l'arrêt du traitement par ces médicaments. Il s’agit généralement d’un hypocortisolisme secondaire qui, dans des situations stressantes, peut soudainement se transformer en une crise addisonienne aiguë. Un syndrome de sevrage peut se développer, se manifestant par une insuffisance surrénalienne aiguë. Cela survient généralement chez les patients présentant un retrait rapide des hormones, une utilisation prolongée ou des maladies auto-immunes. Les symptômes cliniques peuvent être absents et seule une sécrétion réduite de cortisol dans les tests d'ACTH indique une insuffisance du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien (Lavin N., 1999).

Une insuffisance surrénalienne iatrogène doit être suspectée dans les cas suivants ::
1 - chez tout patient recevant de la prednisolone à la dose de 15 à 30 mg/jour pendant 3 à 4 semaines ; chez ces patients, après l'arrêt de la corticothérapie, l'inhibition du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien peut persister pendant 8 à 12 mois ;
2 - chez tout patient recevant de la prednisolone à la dose de 12,5 mg/jour pendant 4 semaines ; la suppression du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien peut persister pendant 1 à 4 mois.

Avoir un effet cytotoxique sur les glandes surrénales Préparations de DDT et ses dérivés (ils ont récemment été arrêtés). Le kétoconazole et son dérivé, la métopyrone, ainsi que les dérivés du triparanol, du naphtal et de la pyramidine inhibent la synthèse des corticostéroïdes. Les manifestations cliniques de l'hypocortisolisme sont des plaintes de fatigue, de faiblesse musculaire, de perte de poids, d'apathie, de perte d'appétit et d'hypotension.