Saignements utérins hypotoniques et atoniques. Aide d'urgence

Raison les saignements au début de la période post-partum peuvent être :

Une partie du placenta laissée dans l'utérus - dans ce cas, un examen manuel de la cavité utérine et l'ablation de la partie retenue sont utilisés ;

Blessures à la naissance- dans ce cas, procéder à un contrôle canal de naissance, suturer les ruptures dans certains cas, une surveillance de l'intégrité de l'utérus est nécessaire ;

Troubles de la coagulation - dans ce cas, une correction des troubles de la coagulation est effectuée ;

Hypotonie de l'utérus (et comme cas extrême et le plus grave - atonie utérine). Dans ce cas, il est nécessaire d'augmenter l'activité contractile de l'utérus.

Prévention consiste en une bonne gestion de l'accouchement et de la période postnatale, la prévention des blessures à la naissance, l'identification des troubles de la coagulation et l'application en temps opportun de méthodes de correction. Pour prévenir les saignements chez les femmes souffrant de troubles de la coagulation, des médicaments hémostatiques peuvent être utilisés (dicinone - solution à 12,5% en quantité de 2 à 4 ml ou médicaments similaires). Il convient de noter qu'il peut y avoir plusieurs raisons conduisant à des saignements au début de la période post-partum, l'une des plus courantes étant l'hypotension.

L'asthénie d'une femme peut entraîner une hypotension utérine, troubles hormonaux, anomalies du travail (tous types), pathologie de l'utérus (anomalies, fibromes, pathologie des récepteurs dues à des avortements antérieurs, inflammation de l'utérus), conséquences d'une hyperextension de l'utérus (avec grossesses multiples, hydramnios, gros fœtus).

Afin de prévenir l'hypotension, de prévenir les affections ci-dessus ou de les prendre en compte comme facteur de risque en cas d'éruption de la tête, il est nécessaire d'introduire des agents contractiles, notamment ; cas dangereux après l'accouchement, l'administration d'agents utérotoniques est répétée et un massage externe de l'utérus est effectué.

Diagnostic repose sur l'identification du relâchement de l'utérus, dont le fond d'œil est situé au-dessus du niveau du nombril, et de la présence de saignements. (Il n'y a pas d'autre raisons visibles pour provoquer des saignements.)

En cas de saignement hypotonique, action urgente:

Massage externe utérus;

Vérification de la cargaison et de la glace ;

Préparation pour chirurgie d'urgence examen manuel de l'utérus;

Lors de la préparation, le contact s'établit avec la veine et thérapie par perfusion;

Les agents utérotoniques et hémostatiques sont administrés par voie intraveineuse, intramusculaire ;

Un tampon à l'éther est inséré dans la zone du fornix postérieur (en cas de ruptures vaginales, il existe un risque d'embolie) ;

Effectuer un examen manuel de la cavité utérine, masser l'utérus avec le poing ;

Les entrepreneurs sont injectés dans le col de l'utérus.

Si le saignement persiste, des pinces sont utilisées selon Baksheev, Genkel-Tikinadze et Quantiliani, et une suture selon Lositskaya.

Des pinces souples spéciales ou des pinces de fenêtre sont appliquées : a) à travers les arches jusqu'à la zone faisceau vasculaire(d'après Henkel-Tikinadze) ; b) une branche est insérée à l'intérieur du col et l'autre à l'extérieur à 3 et 9 heures (selon Baksheev) ; c) des pinces fenêtrées capturent les lèvres antérieures et postérieures du col et font descendre l'utérus le plus possible (selon Quantiliani) ; d) piquer la lèvre postérieure du col et attacher fermement la suture selon Lositskaya. Les deux dernières techniques remplacent la topographie et les vaisseaux peuvent être comprimés. Des substituts sanguins et du sang sont préparés. Si ces mesures ne suffisent pas, il est possible d'utiliser une stimulation électrique de l'utérus et zones réflexes, compression de l'aorte ébouriffée.

Une perte de sang importante entraîne un choc hémorragique et des troubles de la coagulation. Par conséquent, dans certains cas, il est nécessaire de recourir à un bandage. vaisseaux utérins, une embolisation vasculaire ou encore une hystérectomie. Lors d’une chirurgie abdominale, vous pouvez placer une serviette remplie d’eau chaude sur l’utérus. solution saline, injectez des agents contractiles dans l’utérus. Des saignements hypotoniques peuvent également survenir après une césarienne, en particulier dans le contexte détachement prématuré un placenta ou un placenta praevia normalement localisé. Dans ce cas, une hystérectomie est réalisée.

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Topographie, structure et fonctions des ovaires. Vascularisation et drainage lymphatique Ovaire, ovaire, - hammam gonade, un corps ovale plat d'une longueur moyenne de 2,5 cm. L'ovaire a deux surfaces : médiale, fondu médial et latérale, fondu latéral, et entre elles il y a deux bords : postérieur, libre, margo liber et antérieur, attaché à le mésentère, margo mesovaricus, ainsi que deux extrémités : la inférieure, utérine, extremitas uterina, associée à l'ovaire utérin, et la supérieure, tubaire, extremitas tubaria, face à la frange de la trompe de Fallope. L'une des extrémités y est attachée, ainsi que le ligament péritonéal, qui suspend l'ovaire, lig. suspensorium ovarien. Sur le bord mésentérique se trouve le hile ovarien, à travers lequel passent les vaisseaux et les nerfs. L'ovaire est attaché par un court mésentère, le mésovarium, à la couche postérieure. ligament large utérus.

Topographie de l'ovaire

L'ovaire est situé dans le bassin. Son axe longitudinal est presque vertical. Avec sa surface latérale, l'ovaire fait face à la paroi latérale du bassin et avec sa surface médiane, il fait face à la cavité péritonéale du petit bassin et aux organes qui le remplissent. Chez les nouveau-nés, l'ovaire a une forme cylindrique. Le processus de descente de l'ovaire région lombaire le bassin n'est pas encore terminé et il se trouve généralement haut à l'entrée du bassin. Au cours du premier mois de la vie, l’ovaire descend dans le bassin et, avant l’âge de deux ans, il prend sa position définitive.

Structure de l'ovaire

L'ovaire est formé par la moelle, medulla ovarii, qui consiste en tissu conjonctif, les vaisseaux ramifiés, les nerfs et le cortex. cortex ovarien, y compris grand nombre follicules ovariens primaires. folicules ovariiprimarii. Extérieurement, l'ovaire est recouvert d'une capsule de tissu conjonctif dense, tapissée d'une couche d'épithélium rudimentaire inactif. Après la naissance d'une fille, la formation de follicules primaires s'arrête. À la puberté, les follicules primaires se transforment en formes matures - follicules ovariens vésiculaires, folliculi ovarii vesiculosi. Dans ce cas, le processus de croissance du follicule primaire et sa transformation en follicule vésiculaire s'achève par la rupture de ce dernier et la libération de l'ovule de l'ovaire dans la cavité abdominale libre, qui pénètre ensuite dans le trompe de Fallope, où se produit sa maturation. Le follicule, devenu libre, se remplit de sang, puis rétrécit, envahit le tissu conjonctif et se transforme en corps jaune corps jaune. Ce dernier produit pendant un certain temps l'hormone progestérone, puis subit un développement inverse. Les cellules qui envahissent le follicule produisent substances hormonales- les œstrogènes.

Approvisionnement en sang l'ovaire est réalisé par l'artère ovarienne, a. ovarique. Drainage veineux passe par les veines ovariennes.
Lymphatique les vaisseaux drainent la lymphe des ovaires vers les ganglions lymphatiques iliaques internes et lombaires.
Innervation L'ovaire est réalisé par les branches du plexus ovarien, plexus ovaricus.

Le traitement des saignements hypotoniques est dirigé pour un rétablissement rapide de la normale fonction contractile l'utérus et la lutte contre l'anémie aiguë. Si le placenta ou ses parties sont retenus dans la cavité utérine, on soupçonne fixation serrée placenta, il est nécessaire de procéder à un retrait manuel du placenta et à un examen de la cavité utérine. Vous ne pouvez pas utiliser de manière répétée et grossière des techniques pour libérer le placenta, car cela entraînerait une perturbation de l'activité contractile de l'utérus et une prolongation du saignement. En présence d'hypotension, il est nécessaire d'effectuer un massage externe-interne de l'utérus sur le poing. L'opération est réalisée sous anesthésie.
Technique d'opération : avec une main (généralement la gauche) les lèvres sont écartées, main droite il est inséré dans l'utérus sous la forme d'un cône, serré en un poing et déplace l'utérus vers le haut et vers l'avant. Avec la seconde main, à travers une couche stérile, on effectue un massage doux en la caressant par le devant paroi abdominale. Une irritation mécanique sévère peut entraîner la formation d'hémorragies, une perturbation du système de coagulation et une augmentation des saignements. Avec une préservation partielle de la fonction motrice de l'utérus, des contractions musculaires sont observées et avec l'atonie, il n'y a pas de contractions.

Pour traiter les saignements dus à une hypotension utérine, les éléments suivants sont utilisés séquentiellement :
1. Vidange vessie;
2. Examen de la portée et du canal génital ;
3. Massage externe de l'utérus ;
4. Hypothermie locale (froid dans le bas-ventre) ;
5. Administration de 1 ml de méthylergométrine ou 1 ml d'ocytocine, reconstitution du volume sanguin par administration de rhéopolyglucine, polyglucine, sang.
6. Examen manuel de la cavité utérine et massage de l'utérus au poing (sous anesthésie).
7. Si le saignement persiste, utilisez méthodes suivantes, basé sur l'augmentation de la contractilité de l'utérus en irritant ses récepteurs : froid sur l'abdomen, application d'une suture sur la lèvre postérieure du col avec V.A. Lositska ou circulaire avec O.T. Mikhailenko, un tampon à l'éther dans le cul-de-sac vaginal postérieur, appliquer des pinces aux paramètres selon Genkel-Tikanadze (perpendiculairement aux côtes du col) ou M.S. Baksheev (le long de la longueur du col). Il est possible d'utiliser un électrotoniseur - la méthode de Z.A. Chiladze.

8. Si les mesures ci-dessus n'ont aucun effet et que le saignement continue, supérieur à 1 000 ml, avec des signes de coagulation intravasculaire disséminée, il est nécessaire de procéder rapidement à une laparotomie pour ligature des vaisseaux utérins ou à une amputation supravaginale ou à une hystérectomie.

Pour arrêter temporairement le saignement, lors du transport du patient au bloc opératoire, il est nécessaire d'utiliser les techniques suivantes:
— Pression de l'aorte abdominale ;
— Pressage de l'utérus contre la symphyse pubienne.

En cas d'atonie utérine, l'extirpation est indiquée ( suppression complète utérus).

Pour les saignements utérins après l'accouchement et au début périodes post-partum, simultanément aux mesures d'arrêt des saignements, la lutte contre l'anémie aiguë est menée. La perte de sang est considérée comme compensée si elle ne dépasse pas 1 % du poids corporel et si le déficit volumique ne dépasse pas 15 %. La perte de sang est considérée comme décompensée, soit 1,5 % du poids corporel, et le déficit volumique est supérieur à 15 %. Le choc hémorragique s'accompagne d'un déficit du volume sanguin de plus de 25 %, une diminution pression artérielle, le développement de l'hypoxie dans tous les organes. Un choc peut se développer avec moins de pertes de sang dues à l'épuisement, à la fatigue et à la toxicose tardive de la grossesse.

L'évaluation de la perte de sang repose sur la détermination du taux de remplissage et du pouls, de la pression artérielle, de la pression veineuse centrale, de la diurèse horaire, de l'hématocrite, de l'hémoglobine et de l'indice de choc. Cette dernière est déterminée en divisant la fréquence du pouls par la pression artérielle maximale ; elle est normalement de 0,54.

La perte de sang jusqu'à 500 ml n'est restaurée que par des substituts sanguins (polyglucine, réopolyglucine). La perte de sang de 500 à 1 000 ml est restaurée avec des solutions de colloïdes et de sang dans un rapport de 2:1. La perte de sang de 1 000 à 1 500 ml est restaurée avec des solutions de colloïdes et de sang dans un rapport de 1: 1, la perte de sang de 1 500 à 3 000 ml - avec des solutions de colloïdes et de sang avec des substituts sanguins dans un rapport de 2: 3. La restauration d'une perte de sang importante ne doit être effectuée que dans un seul groupe, de préférence frais, don de sang. Les vasopresseurs (mésaton, adrénaline) ne sont utilisés que dans la phase de restauration de la perte de sang. Des glucocorticoïdes sont prescrits en cas de suspicion d'insuffisance surrénalienne. Il est conseillé d'administrer des glycosides cardiaques (strophanthine), de l'oxygénothérapie, de réchauffer le patient, états terminaux— intubation et connexion d'un ventilateur, massage indirect cœur, injection intracardiaque d'adrénaline.

SAIGNEMENTS HYPOTONIQUES(grec, tension hypo- + tonos) - saignement utérin, dont la cause est une diminution du tonus myométrial. Des saignements de cette origine peuvent survenir lors de la séparation du placenta ou après sa naissance, ainsi que lorsque des parties sont retenues dans la cavité utérine. ovule(voir Avortement, Période de succession, Période post-partum).

Étiologie

La cause principale de G. to. période de succession. L'hypotonie se caractérise par l'apparition de rares contractions spontanées avec une diminution du degré de contraction et de rétraction des fibres musculaires du myomètre. Degré extrême de diminution du tonus, jusqu'à absence totale on parle d’atonie utérine. De telles conditions conduisent à l'apparition de saignements utérins, soumis à une séparation partielle ou complète du placenta. Si le placenta n’est pas séparé de la paroi utérine, il n’y a pas de saignement.

Le degré de réaction de l'appareil neuromusculaire de l'utérus aux contraintes mécaniques et physiques. et le pharmacol, les irritants, en règle générale, ne sont pas adaptés à la force de l'irritant. Des réactions paradoxales peuvent être observées dans lesquelles un stimulus fort ou prolongé provoque une petite réponse mécanique (contraction) et un stimulus faible provoque une réponse plus élevée.

L'hypotension utérine est souvent la conséquence de : a) une stimulation insuffisante de l'utérus et de ses systèmes de régulation par les hormones du complexe fœtoplacentaire ; b) freinage des maillons individuels code génétique, responsable de l'inclusion de la fonction contractile normale de l'utérus pendant l'accouchement et fournissant de l'énergie pour ce processus ; c) morphol, infériorité de l'utérus (développement insuffisant de ses structures au moment de la naissance, cicatrices, foyers d'inflammation, étirement excessif, involution prématurée des intra-organes structures nerveuses myomètre). G. to. surviennent plus souvent chez les femmes en travail dont le travail est compliqué par de faibles contractions, une toxicose tardive, une distension utérine et une endométrite, ainsi qu'avec méthodes opérationnelles livraison.

Les G. k. pendant la période postnatale et au début du post-partum ne sont pas portés permanent. Le sang est libéré de l'utérus par petites portions, souvent sous forme de caillots, en particulier lorsque le placenta est séparé selon la méthode de Küstner-Chukalov (voir Période de sédimentation avec séparation incomplète ou même complète du placenta). la paroi utérine s'accumule dans sa cavité et son vagin sans être complètement libérée par la force de la contraction utérine. Ils peuvent être retirés de l'utérus par essorage, s'il existe des indications appropriées à cet effet. L'accumulation de sang dans l'utérus et le vagin crée souvent une fausse impression selon laquelle il n'y a pas de saignement, ce qui conduit à l'utilisation de méthodes pour séparer le placenta et restaurer la fonction motrice de l'utérus dans dans une large mesure est en retard.

L'hypotonie de l'utérus et, par conséquent, les saignements disparaissent souvent sans aucune intervention avec une gestion très prudente de la troisième étape du travail. Des manipulations brutales sur l'utérus et la violation du régime protecteur de la femme en travail peuvent contribuer au développement de G. to.

G. à. au début de la période post-partum peut être une continuation du saignement pendant la période postnatale ou survenir indépendamment avec une gestion incorrecte et trop active de la troisième étape du travail. Ces saignements ressemblent à des vagues et peuvent ne pas alerter l'obstétricien qui dirige l'accouchement. En règle générale, lors de l'examen, l'utérus est flasque, les vagues de contraction sont rares et courtes. Après avoir expulsé les caillots (leur accumulation altère la restauration de la fonction motrice), la position initiale de l'utérus (dans la partie inférieure cavité abdominale) est restauré relativement rapidement.

Le degré d'altération de la fonction motrice de l'utérus peut être clarifié en séparant manuellement le placenta ou en insérant une main dans sa cavité pour un massage avec le poing. Avec une fonction motrice normale de l'utérus, la force de contraction du myomètre est clairement ressentie avec une main insérée dans sa cavité. En cas d'hypotension, de faibles contractions sont observées en réponse à une stimulation mécanique ; avec atonie - il n'y a pas de contractions, l'utérus ne répond pas à la stimulation mécanique.

Traitement

Le traitement de G. to. récupération la plus rapide fonction motrice normale de l'utérus. Lorsque G. est associé à la rétention de parties de l'ovule dans la cavité utérine, leur retrait urgent à la main ou à l'aide d'une grande curette émoussée est indiqué (voir Curetage, utérus). Si saignement anormal survenu pendant la période postnatale (perte de sang de 400 ml ou plus), vous devez immédiatement commencer à presser le placenta et, en cas d'échec, séparation manuelle et son retrait avec les coquilles. Les méthodes de compression externe du placenta ne doivent pas être utilisées à plusieurs reprises pendant la période postnatale, car elles ne garantissent pas son retrait et aggravent en même temps la fonction contractile de l'utérus et augmentent la perte de sang). La séparation et la libération du placenta conduisent dans la plupart des cas à la restauration des contractions utérines et à l'arrêt des saignements, car son retrait élimine l'effet bloquant sur fonction motrice progestérone placentaire utérine. La main insérée dans l’utérus ne doit pas être retirée immédiatement après le retrait du placenta. Il est nécessaire de s'assurer que les contractions normales du myomètre utérin soient rétablies. En présence d'hypotension, l'utérus est massé au poing (Fig. 1). Pour ce faire, l'utérus est déplacé vers l'avant avec le poing de la main insérée et, avec l'autre main, il est légèrement caressé à travers le tégument de la paroi abdominale antérieure. Le massage doit être effectué avec soin. Une irritation mécanique sévère de l'utérus peut entraîner des blessures et l'apparition d'hémorragies focales étendues, ce qui aggravera considérablement sa fonction contractile déjà altérée. Parallèlement, pour stimuler les contractions utérines, l'administration d'ocytocine ou de pituitrine (5 à 10 unités par voie sous-cutanée ou directement dans le myomètre) est indiquée. Bon effet prendre de l'ergotamine, de l'ergométrine, de l'ergotal, etc. Un surdosage de ces médicaments peut provoquer une réaction paradoxale du myomètre utérin, c'est-à-dire aggraver encore sa fonction contractile. Parfois, un bon effet - une fonction contractile accrue de l'utérus - est observé après avoir placé un sac de glace sur le bas de l'abdomen. La contraction réflexe de l'utérus pendant G. peut également être provoquée par une irritation des champs récepteurs du col de l'utérus. A cet effet dans arc postérieur vagin, un tampon imbibé d’éther est inséré sur une pince. En combinaison avec d'autres mesures, une suture transversale sur le col de l'utérus selon Lositskaya a parfois un bon effet. Du catgut épais est utilisé à cet effet. La suture est retirée après 12 à 20 heures. Également proposé diverses méthodes stimulation électrique de l'utérus. M.I. Medvedeva a utilisé un courant alternatif avec une tension de 5 à 10 V à des fins de stimulation, et Z. A. Chiladze a utilisé une décharge en courant continu avec une tension de 4 000 V. Si le saignement persiste, l'utilisation de la méthode de Baksheev est indiquée, dans laquelle les parties latérales de l'utérus sont clampées à l'aide de pinces fenêtrées (3-4 de chaque côté). Une branche de la pince est insérée dans la cavité utérine et l'autre dans le fornix latéral au niveau du faisceau vasculaire (Fig. 2). Lorsque les vaisseaux sont comprimés, le saignement diminue et s'arrête parfois complètement. Un bon effet est également obtenu en comprimant les vaisseaux utérins avec des pinces appliquées sur la zone des paramètres à travers les voûtes latérales du vagin (méthode Henkel-Tikanadze). I. E. Tikanadze a proposé de remplacer les pinces Muze par des pinces intestinales, sur lesquelles sont posés des tubes en caoutchouc, ce qui élimine presque complètement la possibilité de dommages aux tissus du vagin, des vaisseaux sanguins, de l'uretère et de la vessie. La tamponnade utérine avec G. n'est pas très efficace. Si le saignement persiste, il est nécessaire d'utiliser des méthodes mécaniques pour l'arrêter : métrohémostat selon Rogovenko, ainsi que diverses techniques visant à comprimer l'aorte abdominale. G. k. avec une perte de sang supérieure à 500-600 ml, peut entraîner des troubles hémodynamiques et, en cas de saignement continu et de reconstitution insuffisante du volume de sang perdu, cela peut même entraîner la mort des patients. En cas de perte de sang supérieure à 400 ml ou plus, une transfusion de sang fraîchement conservé est indiquée. La reconstitution de la perte de sang avec des substituts de plasma ou du sang stocké à long terme peut entraîner une hypofibrinogénémie et une augmentation des saignements, même avec un utérus bien contracté. En cas de saignement atonique, dû à une perte complète du tonus myométrial, les mesures conservatrices ne sont pas efficaces. Montré traitement chirurgical: ligature des vaisseaux utérins et hystérectomie (voir).

Le pronostic est favorable si les mesures de traitement sont démarrées à temps.

Prévention

Prévention - mettre en œuvre un ensemble de mesures pour améliorer la santé des femmes enceintes, prévenir les traumatismes liés à l'avortement et traitement efficace processus inflammatoires utérus, alimentation rationnelle les femmes enceintes, l'utilisation de mesures pour prévenir la faiblesse activité de travail, et quand il se développe, un traitement efficace. Afin de prévenir le développement de G. chez les femmes en travail avec un travail faible et d'autres pathologies obstétricales (hydramnios, grossesses multiples, gros fœtus, etc.), à la fin de la deuxième étape du travail, 1 à 2 unités d'ocytocine sont administré par voie intraveineuse dans du physiol, une solution ou une solution de glucose à 5 %. Améliorer les processus énergétiques dans tissu musculaire les patients se voient prescrire de l'oxygène, administration intraveineuse Solution de glucose à 40 %, solution de gluconate de calcium à 10 % et solution de sigétine à 1 %.

Bibliographie: Baksheev N. S. Saignements utérins en obstétrique, Kyiv, 1970, bibliogr.; À propos de r l à propos de R. S. et al. Mécanismes de réglementation cellules muscle lisse et myocarde, L., 1971, bibliogr.; «Persianinov L. S. Séminaire d'obstétrique, vol. 1, Tachkent, 1973 bibliogr.

Les saignements hypotoniques en obstétrique sont considérés comme une complication du début du post-partum. Une perte de sang allant jusqu'à 250 ml est physiologique et ne nécessite pas de compensation médicamenteuse. Les saignements hypotoniques surviennent souvent au début de l'accouchement et sont associés à une capacité altérée de l'utérus à se contracter. Le saignement reste la cause principale conditions d'urgence en obstétrique et gynécologie.

Saignement hypotonique : l'essence

Les saignements hypotoniques au début de la période post-partum se caractérisent par une diminution notable du tonus de l'utérus et de sa capacité à se contracter. La formation active de thrombus et la rétraction du myomètre au site du décollement placentaire empêchent le développement de saignements utérins au début de la période. Normalement, 2,5 heures après la naissance, de puissants caillots se forment, qui se forment dans paroi vasculaire. La période post-partum précoce dure environ 2 heures après la naissance du bébé jusqu'à la libération du placenta. Les facteurs qui provoquent des saignements comprennent :

• Hypotension utérine – incapacité du myomètre à se contracter efficacement ;
• L'atonie utérine est une perte totale de la capacité de se contracter, la réponse aux stimuli n'est pas déterminée.

La situation est assez complexe et nécessite l’attention du personnel. Une femme en travail devrait parler des moindres changements dans son état. Le contact entre le médecin et le patient doit avoir lieu. La surveillance de ces patients est effectuée 24 heures sur 24.

Causes des saignements hypotoniques

Dans les 30 minutes suivant la naissance du bébé, sans l'aide d'un médecin, le placenta devrait se détacher. À ce stade, une plaie de l’endomètre apparaît dans l’utérus, ce qui peut entraîner une perte de sang. Souvent, les raisons d'un début hémorragie du post-partum la contractilité utérine devient altérée. Cette condition est favorisée par :

1. Maladies du sang pendant la grossesse - anémie hémolytique, purpura thrombocytopénique.
2. Blessures à la naissance - rupture du vagin, du col de l'utérus ou du corps utérin.
3. Maladies inflammatoires de l'utérus, associées à l'avortement, aux tumeurs (fibromes) et aux accouchements pathologiques.
4. Opérations précédemment transférées - césarienne, avortements, curetage de la cavité utérine.
5. Gros fœtus, hydramnios, naissances multiples.
6. Sous-développement congénital de l'utérus - infantilisme, hypofonctionnement ou ovaires polykystiques, insuffisance fœtoplacentaire.
7. Maladies concomitantes – diabète sucré Type 1, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, hypertension.
8. Faiblesse du travail, administration incontrôlée d'ocytocine, éclampsie.
9. Placenta praevia, passage prématuré du placenta, fixation serrée et passage retardé du placenta de plus de 30 minutes.

La séparation du placenta se produit dans la première demi-heure après la fin du travail. L'ablation manuelle du placenta, l'exfoliation incomplète de ses membranes et le curetage de la cavité utérine augmentent le risque de perte de sang. Les saignements hypotoniques surviennent le plus souvent si le placenta est situé au niveau du fond d'œil ou près du col de l'utérus. Cela est dû à une contraction altérée des artères et des veines utérines, ainsi que du myomètre dans cette zone.

Symptômes de saignement hypotonique

Écoulement constant ou périodique de sang des organes génitaux – caractéristique principale saignement hypotonique au début de la période post-partum. La femme en travail est inquiète faiblesse générale, bouche sèche, vertiges, nausées. Lorsqu'il est examiné par un gynécologue, une peau pâle, une tachycardie et une diminution de la pression artérielle à 90/50 mm Hg sont détectées. Art. Les saignements peuvent être de deux types :

• Fulminant, qui apparaît immédiatement après la naissance de l'enfant, intense (en quelques minutes > 1000 ml), l'utérus n'est pas capable de se contracter, le tableau clinique du choc hémorragique s'aggrave.
• Modéré, lorsqu'un saignement hypotonique apparaît au début de la période post-partum dès le premier contractions utérines, du sang avec des caillots est libéré, l'alternance d'hypotension utérine avec restauration du tonus, arrêt et poursuite de la perte de sang est caractéristique.

L'état de la mère pendant le travail dépend de l'intensité de la perte de sang, détection rapide et le traitement de cette complication. Une perte de sang supérieure à 1 % du poids corporel en obstétrique est considérée comme pathologique. Elle demande la liquidation raison principale, restauration du volume sanguin et, dans les cas graves, transfusion sanguine. Dans ce cas, cela peut se développer choc hémorragique avec perte de conscience et syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, qui entraînent souvent des conséquences irréversibles.

Le choc hémorragique se manifeste par une faiblesse sévère, des étourdissements, un assombrissement des yeux, des vomissements et une perte de sang continue - perte de conscience et coma. Le pouls augmente fortement jusqu'à 100-120, une hypotension, un essoufflement, une cyanose de la peau des extrémités apparaissent et la diurèse disparaît. La perte de sang éclair contribue au développement des maladies cardiaques et insuffisance rénale. Le traitement doit être effectué dans une unité de soins intensifs.

La CIVD survient en cas de saignement hypotensif après naissance physiologique ne peut pas être éliminé avec succès. La fonction du système de coagulation est épuisée, le nombre de plaquettes diminue et le temps de rétraction (raccourcissement) du caillot augmente. Ce syndrome se manifeste par des saignements utérins persistants qui ne peuvent être arrêtés, une hypotension, une tachycardie, une perte de conscience et, dans les cas critiques, une EP (dans ce cas, des caillots sanguins se forment dans le artères pulmonaires) et un arrêt cardiaque.

Traitement

Le traitement des saignements hypotoniques et atoniques vise à restaurer la capacité de l'utérus à se contracter et à combattre l'anémie aiguë. Des soins d'urgence sont dispensés dans maternité obstétricien, gynécologue et réanimateur. À cette fin, conservateur et méthodes chirurgicales. Chacun d'eux est conçu pour lutter contre l'hypotension, arrêter les saignements hypotoniques au début et restaurer le volume sanguin.

Si le saignement persiste et que les paramètres hémodynamiques se détériorent, une laparotomie est réalisée sous anesthésie générale. En cas de rupture utérine profonde, une amputation est réalisée (le col et les appendices utérins sont laissés), et en cas de saignement atonique, une hystérectomie (ablation complète) est réalisée. Parallèlement, du plasma frais congelé, des globules rouges et, dans les cas critiques, du facteur VII de la coagulation sanguine sont transfusés. Le traitement est effectué dans unité de soins intensifs où est effectuée la surveillance de la pression veineuse centrale, de la pression artérielle, de la diurèse et la correction de la perte de sang.

Les saignements observés après l'accouchement et dans les premières heures de la période post-partum sont dus soit à une capacité réduite, soit à une incapacité totale des muscles utérins à se contracter. Le saignement du premier type est appelé hypotonique et le second type est appelé atonique.

Habituellement, un obstétricien doit faire face à des saignements hypotoniques : les saignements atoniques sont extrêmement rares (M. L. Banshchikov, L. A. Krivsky, etc.). Cependant, même aujourd'hui, de nombreux obstétriciens-gynécologues (I.F. Zhordania, M.V. Mogilev, etc.) appellent à tort les saignements hypotoniques atoniques.

Le terme « saignement hypotonique » désigne un saignement de la cavité utérine, provoqué par une diminution du tonus de l'utérus, ce qui entraîne des contractions insuffisantes des fibres et des couches musculaires, et en même temps une perturbation du processus de formation de thrombus dans les vaisseaux du site placentaire. Dans les cas où il y a un saignement atonique, le tonus de l'utérus est tellement réduit que sa paroi apparaît paresseuse, étirée, comme paralysée, insensible (ou faiblement réactive) aux stimuli mécaniques, thermiques et autres et médicaments. Dans le même temps, les propriétés de coagulation du sang sont souvent altérées. Des mesures intempestives et mal prises en cas de saignement hypotonique et surtout atonique peuvent entraîner la mort d'une femme.

Dans la plupart des cas, le médecin peut faire face à un saignement hypotonique ; avec une véritable atonie (complète) de l’utérus, la lutte pour la vie de la patiente échoue souvent. Dans de tels cas, même l'ablation de l'utérus n'aide souvent pas, car l'opération est généralement pratiquée tardivement, après l'utilisation infructueuse de tout un arsenal de moyens et d'aides.

Selon E.D. Vorozhtsova (documents de l'Institut de recherche de Sverdlovsk pour la protection de la mère et du nourrisson), des saignements hypotoniques sont observés dans 10,91 %. La perte de sang dans ces cas varie de 600 à 1 500 ml et souvent même dans de larges limites.

L'état hypotonique et atonique des muscles utérins est opposé à l'état de tension tonique, caractéristique d'un utérus fonctionnant normalement et régulé par des mécanismes neuro-hormonaux, le principal rôle régulateur et directeur étant joué par le cortex cérébral.

Un trouble du fonctionnement des mécanismes de régulation perturbe l'équilibre hormonal normal du corps. En conséquence, des changements se produisent dans les rapports quantitatifs des hormones gonadotropes (gonadotrophine chorionique) et sexuelles (et lutéohormone) et des fractions qualitativement nouvelles de ces dernières apparaissent. Entre-temps, il a été établi qu'avec l'aide d'hormones, le système nerveux exerce non seulement son influence sur l'appareil neuromusculaire de l'utérus, mais régule également l'état du système cardiovasculaire et d'autres systèmes corporels.

Nous devons donc supposer qu'en cas de violation équilibre hormonal non seulement ça change état fonctionnel l'utérus, se manifestant sous forme d'hypotension ou d'atonie de ce dernier, mais l'hémodynamique est également perturbée, ce qui entraîne naturellement une augmentation des pertes de sang « physiologiques » après l'accouchement, appelées saignements hypotoniques.

Sans aucun doute, dans le développement des saignements hypotoniques et atoniques, le facteur de fatigue est important, associé à la durée du travail et à la pathologie obstétricale existante, qui nécessitait un « surmenage » d'activité. système nerveux, en particulier chez les femmes qui ont eu peur lors de l'accouchement pour le sort de l'enfant et pour elles-mêmes ( émotions négatives) et dans les cas où les naissances antérieures étaient pathologiques (traces de réactions).

Par conséquent, le type d’enseignement supérieur revêt une importance significative dans la manifestation de cette pathologie. activité nerveuse inhérent à une femme.

Les déficits des propriétés fonctionnelles de l'utérus sont principalement déterminés par les particularités de sa structure morphologique, à savoir : un développement inférieur du tissu maillé-fibreux et musculaire de l'utérus (défauts et anomalies de développement, néoplasmes), acquis changements pathologiques en raison de souffrances antérieures maladies inflammatoires ou blessures traumatiques(développement du tissu conjonctif dans l'utérus au détriment du tissu musculaire) et, enfin, troubles de l'innervation (processus neurotrophiques associés à des modifications des propriétés des protéines dans le tissu musculaire).

Tous ces facteurs, qui viennent d'être évoqués, ne peuvent qu'affecter les fonctions contractiles et de rétraction de l'utérus et contribuer au développement d'une hypotension de ce dernier.

Les grossesses multiples, les fœtus de grande taille, etc., dans lesquels l'utérus, excessivement distendu pendant la grossesse, ne peuvent pas, après la naissance du fœtus et le passage du placenta, être rapidement et complètement d'une importance incontestable dans le développement des saignements hypotoniques et atoniques. identifier les ressources énergétiques inhérentes à un utérus fonctionnellement complet.

Les facteurs prédisposant aux saignements hypotoniques comprennent également la fusion de l'utérus avec les organes adjacents résultant d'opérations antérieures (fixation vaginale ou abdominale de l'utérus). Les adhérences empêchent la contraction de l'utérus, ce qui fait que les lumières des vaisseaux restent béantes. Par conséquent, la fixation chirurgicale de l’utérus doit être évitée chez les femmes en âge de procréer. Les ganglions fibromateux présents dans l'utérus contribuent également à la manifestation de l'hypotension.

De plus, les maladies du corps dans son ensemble, accompagnées de dysfonctionnements, revêtent une certaine importance. organes individuels et des systèmes (cardiovasculaires, endocriniens, etc.). Ainsi, selon M. G. Yurtaikin, des saignements hypotoniques chez les patients atteints de paludisme ont été observés chez 41 %. K.P. Ulezko-Stroganova considérait les saignements hypotoniques comme une conséquence de la toxémie chez les femmes enceintes, comme un type particulier de gestose.

Ainsi, l'étiologie et la pathogenèse des saignements hypotoniques sont très complexes, mais dans tous les cas, le rôle principal du système nerveux en tant que mécanisme de régulation est indéniable.

On ne peut parler de saignement hypotonique au début de la période post-partum que lorsque toutes les autres causes de perte de sang sont exclues (ruptures des tissus mous des parties génitales externes du vagin et du col de l'utérus, rétention placentaire ou de ses parties, etc.).

Comme déjà mentionné, parallèlement à l'affaiblissement de l'activité contractile de l'utérus, une diminution des propriétés coagulantes du sang est essentielle. Tout médecin qui lutte contre l'hypotonie et surtout saignement atonique; dans de tels cas, des mesures doivent être appliquées simultanément pour améliorer la contractilité de l'utérus et pour augmenter les propriétés de coagulation du sang.

Le médecin ne doit jamais oublier que le moindre saignement utérin pendant la période post-partum, en l'absence d'une attention appropriée et d'une assistance rapide, peut devenir menaçant. Par conséquent, il est nécessaire de prendre des mesures rapides et de lutter vigoureusement contre les saignements.

La réaction inégale du corps d’une femme à la perte de sang dépend non seulement de la quantité de sang perdue, mais également de la vitesse de la perte de sang. En règle générale, en cas de perte de sang rapide et importante, la fonction du système nerveux central est perturbée de manière précoce, ce qui entraîne des troubles importants dans le corps, et si une transfusion sanguine massive n'est pas effectuée immédiatement, la femme mourra d'anémie aiguë. Dans les cas où la transfusion sanguine est effectuée en temps opportun, le corps de la femme fait face à la perte de sang et le développement de l'anémie et des maladies infectieuses post-partum est ensuite évité.

Compte tenu de la possibilité de certaines complications dues à une perte de sang antérieure, il est nécessaire de prendre toutes les mesures nécessaires en temps opportun. mesures nécessairesà la limitation maximale de la quantité de sang perdue pendant la période postnatale. À cet égard, des mesures thérapeutiques et préventives doivent être mises en œuvre, principalement en ce qui concerne les femmes qui ont des symptômes défavorables. histoire gynécologique (apparition tardive première régularité, pertes de sang importantes pendant les règles, présence d'algoménorrhée, stérilité primaire, etc.), notamment en présence de modifications anatomiques concomitantes de l'utérus (fibromes, etc.) ou d'antécédents obstétricaux (spontanés, avortements provoqués, saignement pendant ancien accouchement en raison d'un attachement intime du placenta ou de restes placentaires, d'un placenta praevia, etc.).

La pathologie lors d'un véritable accouchement doit également être prise en compte, à savoir travail prolongé avec décharge longue liquide amniotique, accouchement avec un gros fœtus, grossesses multiples, hydramnios, etc., ainsi que l'état psychosomatique de la femme (hypotension ou hypertension, maladies cardiovasculaires, etc.).

AVEC à titre préventif 6 à 12 heures avant la fin du travail, de la vitamine K (Vicasol et autres médicaments) peut être prescrite, ce qui contribue à augmenter la quantité de prothrombine dans le sang et améliore ainsi sa coagulabilité (M. N. Dyakova), Citronnelle chinoise(40 gouttes par dose orale, deux fois pendant le travail : la première fois - lorsque le pharynx cervical ouvre trois doigts, et la deuxième fois - lorsque divulgation complète pharynx - en tenant compte des contre-indications).

Reconnaissance. Lorsque l’activité contractile est faible, l’utérus devient flou et étiré jusqu’à ses limites extrêmes. Ses contours sont difficiles à déterminer à travers le tégument abdominal ; V dans de rares cas Il n'est pas du tout possible de palper l'utérus. La capacité de l'utérus augmente ; une grande quantité s'accumule dans la cavité élargie sang liquide et des caillots. Dans ce cas, l'hémorragie externe peut être absente ou insignifiante. Cependant, dès qu'on exerce une petite pression sur l'utérus hypotonique, une grande quantité de sang liquide s'écoule et sécrète. caillots de sang. Une fois le sang retiré, l’utérus se contracte généralement bien. Dans certains cas, malgré l’élimination du sang accumulé, l’utérus reste détendu et le saignement progresse.

Il est facile de reconnaître les saignements hypotensifs au début de la période post-partum. Elle est très abondante (en jet large) et débute peu après la sortie du placenta. L'imprécision et l'étirement de l'utérus, la difficulté voire l'impossibilité de le modeler à travers une paroi abdominale détendue, la position élevée du fond utérin (si cela peut être déterminé) sont des signes d'hypotension utérine.