Saignement hypotonique au début de la période post-partum. Qu'est-ce qu'un saignement après l'accouchement et au début du post-partum ?

Le plus souvent, il s'agit d'une continuation des complications à toutes les étapes du travail. La raison principale est l'état hypotonique de l'utérus.

GROUPE À RISQUE.

1. Femmes faibles activité de travail.
2. Accouchement d'un gros fœtus.
3. Polyhydramnios.
4. Naissances multiples.

PATHOGÉNÈSE.

Formation de thrombus altérée en raison de l'exclusion du facteur musculaire des mécanismes d'hémostase.

Les causes de saignement au début de la période post-partum peuvent également être :

1. blessures de l'utérus, du col de l'utérus, du vagin
2. maladies du sang

Variantes de saignements hypotoniques.

1. Saignement immédiat et abondant. En quelques minutes, vous pouvez perdre 1 litre de sang.
2. Après avoir pris des mesures pour augmenter la contractilité de l'utérus : l'utérus se contracte, le saignement s'arrête au bout de quelques minutes - une petite portion de sang - l'utérus se contracte, etc. et ainsi progressivement, par petites portions, la perte de sang augmente et un choc hémorragique se produit. Avec cette option, la vigilance du personnel est réduite et ce sont eux qui conduisent souvent à issue fatale puisqu'il n'y a pas de compensation en temps opportun pour la perte de sang.

L'opération principale réalisée en cas de saignement au début de la période post-partum est appelée EXAMEN MANUEL DE LA CAVITÉ UTÉRINE.

Objectifs de l’opération ROPM :

1. Déterminez s’il reste des parties retenues du placenta dans la cavité utérine et retirez-les.
2. Déterminez le potentiel contractile de l'utérus.
3. Déterminez l'intégrité des parois utérines - s'il y a une rupture utérine (parfois cliniquement difficile à diagnostiquer).
4. Déterminez s'il existe une malformation de l'utérus ou une tumeur de l'utérus (un ganglion fibromateux est souvent à l'origine d'un saignement).

SÉQUENCE D'EXÉCUTION DE L'OPÉRATION D'EXAMEN MANUEL DE LA CAVITÉ UTÉRIN.

1. Déterminez la quantité de sang perdue et l'état général de la femme.
2. Traitez les mains et les organes génitaux externes.
3. Administrer une anesthésie intraveineuse et commencer (continuer) l'administration des utérotoniques.
4. Insérez votre main dans le vagin puis dans la cavité utérine.
5. Videz la cavité utérine des caillots sanguins et des parties retenues du placenta (le cas échéant).
6. Déterminez le tonus de l'utérus et l'intégrité des parois utérines.
7. Inspectez le canal génital mou et les dommages de suture, le cas échéant.
8. Réévaluez l’état de la femme en termes de perte de sang et compensez la perte de sang.

SÉQUENCE D'ACTIONS POUR ARRÊTER LE SAIGNEMENT HYPOTONIQUE.

1. Évaluez l’état général et le volume de la perte de sang.
2. Anesthésie intraveineuse, commencer (continuer) l'administration des utérotoniques.
3. Procéder à un examen manuel de la cavité utérine.
4. Retirez les caillots et les parties retenues du placenta.
5. Déterminez l'intégrité de l'utérus et son tonus.
6. Inspectez le canal génital mou et suturez les dommages.
7. Dans le contexte de la poursuite administration intraveineuse ocytocine, injectez immédiatement 1 ml de méthylergométrine par voie intraveineuse et vous pourrez injecter 1 ml d'ocytocine dans le col de l'utérus.
8. Insertion de tampons contenant de l'éther dans arc postérieur.
9. Réévaluation de la perte de sang état général.

• Remboursement pour perte de sang.

Les obstétriciens distinguent également les saignements atoniques (saignements en absence totale de contractilité - utérus de Couveler). Ils diffèrent des saignements hypotoniques en ce que l'utérus est complètement inactif et ne répond pas à l'administration d'utérotoniques.

Si le saignement hypotensif ne s’arrête pas avec ROPM, alors d'autres tactiques comme ça:

1. appliquez une suture sur la lèvre postérieure du col avec une ligature épaisse du boyau - selon Lositskaya. Mécanisme d'hémostase : contraction réflexe de l'utérus comme quantité énorme les interorécepteurs sont situés dans cette lèvre.
2. Le même mécanisme se produit lors de l’introduction d’un tampon contenant de l’éther.
3. Application de pinces sur le col. Deux pinces fenêtrées sont insérées dans le vagin, une branche ouverte est située dans la cavité utérine et l'autre dans le cul-de-sac latéral du vagin. L'artère utérine part de l'artère iliaque au niveau de l'orifice interne et est divisée en parties descendante et ascendante. Ces pinces compriment l'artère utérine.

Ces méthodes aident parfois à arrêter le saignement et constituent parfois des étapes de préparation à la chirurgie (car elles réduisent le saignement).

Une perte de sang massive est considérée comme une perte de sang lors de l'accouchement de 1 200 à 1 500 ml. Une telle perte de sang nécessite un traitement chirurgical - ablation de l'utérus.

En raison d'une contractilité altérée de l'utérus, 3 à 4 % des accouchements sont compliqués.

Raisons. Les saignements utérins A et hypotoniques sont associés à conditions pathologiques chez la femme : gestose tardive, maladies cardiovasculaires , pointu et maladies chroniques reins, foie, voies respiratoires, centrale système nerveux , maladies neuroendocrines, infections aiguës et chroniques.

Leur cause peut être une infériorité anatomique et fonctionnelle de l'utérus due à la rétention de parties du placenta, détachement prématuré placenta normalement localisé, localisation anormale du placenta, malformations, fixation serrée du placenta, maladies inflammatoires du myomètre, fibromes, grossesse multiple, hydramnios, après la naissance d'un gros fœtus, modifications destructrices du myomètre (cicatrisation, inflammatoire). Des saignements utérins A et hypotoniques peuvent survenir dans le contexte d'anomalies du travail (travail rapide, rapide ou prolongé), d'un épanchement intempestif liquide amniotique, extraction fœtale rapide lors d'une césarienne, prescription inadéquate de médicaments utérotoniques, gestion trop active de la troisième étape du travail (utilisation déraisonnable des méthodes Abuladze, Crede-Lazarevich, Genter pour le placenta non séparé, massage externe utérus, en tirant le cordon ombilical). Des saignements utérins similaires résultent de l'utilisation de médicaments, réduisant le tonus de l'utérus : analgésiques, antispasmodiques, sédatifs, médicaments hypotenseurs, tocolytiques. Aux causes de A- et hypotonique saignement utérin inclure également la violation processus naturel l'accouchement ( césarienne , extraction du fœtus par l'extrémité pelvienne) et des effets douloureux et des blessures (rupture de l'utérus, du col de l'utérus, lésion du vagin).

Tableau clinique. Le saignement hypotonique a un caractère ondulatoire, l'utérus est flasque, mais se contracte sous l'effet du massage externe. Si des caillots sanguins s’accumulent dans la cavité utérine et tamponnent l’orifice interne, il se peut qu’il n’y ait pas d’hémorragie externe. Noté augmentation rapide avec la taille de l'utérus, cela devient tendu. Si la cause du saignement n'est pas éliminée à temps, une atonie utérine se développe.

Les saignements atoniques sont abondants, l'utérus ne répond pas aux mesures thérapeutiques. En règle générale, l'atonie utérine se développe secondairement, en raison d'une hypotension non traitée.

Traitement. Les principales directions de traitement : médicamenteuse, mécanique, chirurgicale. Les traitements sont effectués rapidement et avec précision. Vous ne pouvez pas perdre de temps à répéter des moyens et des manipulations inefficaces.

Il est nécessaire d'éliminer les urines à l'aide d'un cathéter et d'effectuer un léger massage externe de l'utérus (à travers la paroi abdominale antérieure). Les médicaments qui contractent l'utérus sont administrés par voie intraveineuse : méthylergométrine, hydrotartrate d'ergotonine. L'hypothermie locale (froid appliqué sur le bas-ventre) est utilisée.

Si les mesures précédentes n'ont pas produit d'effet, un examen manuel des parois de la cavité utérine est effectué. S'il n'y a aucun effet, massez l'utérus avec le poing (très soigneusement, sans pétrir les tissus). Si après avoir massé l'utérus avec le poing, le saignement s'arrête, il s'agit alors d'un saignement hypotonique. Pour consolider l'effet, des sutures transversales de catgut sont placées sur le col selon Lasicka, un tampon contenant de l'éther est inséré dans le cul-de-sac postérieur du vagin et 1 ml (5 UI) de solution d'ocytocine est inséré dans le col (l'un d'eux mesures sont effectuées au choix ou une combinaison de celles-ci).

Si après un massage de l'utérus le saignement au poing ne s'est pas arrêté, alors ça saignement atonique. Une transection d’urgence et un contrôle des saignements sont nécessaires chirurgicalement. Selon Baksheev, pour réduire la perte de sang au stade du déploiement de la salle d'opération et du transport, les femmes appliquent des pinces paramétriques.

Méthodes de contrôle chirurgical des saignements :

• ligature des artères utérines et ovariennes;
• amputation de l'utérus, si la cause de l'atonie était le placenta accreta ;
• extirpation (ablation) de l'utérus en présence de ruptures profondes du col de l'utérus, d'une infection ou d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminé développé.

Durant l'opération, un énorme thérapie par perfusion, selon les indications - transfusions sanguines.

Les saignements qui surviennent au cours des 2 à 4 premières heures de la période post-partum sont le plus souvent causés par une violation de la contractilité du myomètre - un état hypo et atonique de l'utérus.

Les saignements hypo- et atoniques dans la structure de tous les saignements pendant la grossesse, l'accouchement et la période post-partum sont de 2 à 2,5 %.

L'hypotension utérine est une diminution du tonus et de la contractilité du myomètre.

L'atonie utérine est une condition dans laquelle le myomètre perd complètement la capacité de se contracter, une paralysie myométriale complète ou une insuffisance sévère et prolongée de la fonction contractile du myomètre.

Raisons :

maladies inflammatoires antérieures de l'utérus et des annexes utérines

infantilisme génital

syndromes neuroendocriniens avec troubles métaboliques

distension excessive de l'utérus (fœtus de grande taille, hydramnios, grossesses multiples, fibromes utérins)

anomalies des forces de travail (faiblesse, incoordination, travail rapide et rapide)

nombre de grossesses supérieur à 5

traumatisme lors de l'accouchement (ruptures du col, du vagin, du périnée)

erreurs lors de la gestion du travail (amniotomie retardée avec sac amniotique, utilisation déraisonnable à long terme de la stimulation du travail).

Clinique:

N.-B. Pour un diagnostic rapide de cette pathologie, un examen externe de l'utérus est effectué immédiatement après la naissance du placenta.

Grandes lignes

Dimensions

Les signes cliniques caractéristiques de l'hypotension utérine sont :

grande taille de l'utérus - le fond de l'utérus au niveau du nombril et au-dessus

contours flous et consistance « flasque » de l’utérus

hémorragie externe périodique en forme de vague.

Atonie utérine En tant que phénomène principal, une perturbation de la capacité contractile du myomètre se produit rarement. Immédiatement après la naissance du placenta, l’utérus perd la capacité de se contracter et ne répond plus à tous types de stimuli. Les saignements sont abondants, un choc hémorragique se développe rapidement.

À hypotension utérine diminution de la contractilité du myomètre et augmentation de la perte de sang par vagues. En l'absence de soins obstétricaux adéquats, une atonie utérine, un choc hémorragique se développent et des troubles du système hémostatique se développent.

Tactique

N.-B. Pour assurer le succès de la thérapie, il est nécessaire de combiner les efforts de tout le personnel médical disponible au moment du saignement (obstétricien-gynécologue, réanimateur, hématologue-coagulologue, sages-femmes, infirmières procédurales et opératoires, infirmières).

Principes généraux du traitement des hémorragies :

Le traitement doit commencer le plus tôt possible ;

Complexe;

Le traitement est effectué en tenant compte de la cause du saignement.

Dans ce cas, le traitement de l'hémorragie obstétricale est effectué dans les directions principales suivantes :

* arrêter le saignement ;

* normalisation de l'hémodynamique;

* correction des troubles de l'hémostase.

Commencez par méthodes conservatrices arrêter le saignement

administration de médicaments utérotoniques,

massage utérin externe,

manuel ou examen instrumental cavité utérine,

suturer des déchirures des tissus mous canal de naissance.

L'assistance et le traitement s'effectuent en plusieurs étapes.

Étape I– avec une perte de sang de 400 à 600 ml, la tâche principale est l'hémostase.

Événements:

1) vidange vessie,

2) massage externe thérapeutique dosé de l'utérus,

3) hypothermie locale - froid au ventre,

4) goutte à goutte intraveineuse – solutions cristalloïdes,

5) méthylergométrine intraveineuse avec de l'ocytocine en même temps avec une transition vers l'administration goutte à goutte intraveineuse d'ocytocine,

6) examen du canal génital,

7) examen manuel de l'utérus et massage de l'utérus au poing.

N.-B.L'examen manuel (instrumental) de la cavité utérine n'est réalisé qu'une seule fois, réalisé sous anesthésie, afin de ne pas ajouter de composante douloureuse et de ne pas aggraver le choc.

Plus elle est réalisée tôt, plus cette manipulation est efficace.

Une perte de sang supérieure à 800 ml, une hypotension durant plus de 30 minutes réduisent fortement son efficacité. L'absence d'effet de l'examen manuel indique le plus souvent la nature coagulopathique du saignement et la nécessité de passer à des méthodes de traitement chirurgical.

Étape II- avec perte de sang de 600 à 1000 ml - hémostase, prévention des pertes de sang décompensées massives.

Événements:

1) continuer par voie intraveineuse- administration goutte à goutte ocytocine

2) ITT conformément aux principes de base et aux règles de sa mise en œuvre. La normalisation de l'hémodynamique commence par le traitement ITT, qui est effectué conformément à un certain nombre de règles.

L'une des principales méthodes de traitement du choc hémorragique est la thérapie par perfusion-transfusion, visant à :

Reconstitution du volume sanguin et élimination de l'hypovolémie ;

Promotion capacité d'oxygène sang;

Normalisation des propriétés rhéologiques du sang et élimination des troubles de la microcirculation ;

Correction des troubles biochimiques et colloïdaux-osmotiques ;

Élimination troubles aigus coagulation du sang.

Méthodes de stimulation mécanique et réflexe temporaire de l'hémostase

Des méthodes temporaires d'arrêt des saignements (mécaniques et réflexes) peuvent être utilisées comme mesure temporaire en préparation à une intervention chirurgicale :

Compression aorte abdominale poing (dos du poing et légèrement au-dessus de la cape)

Recouvrir couture croisée au col selon V.A. Lositskaya

Méthode de compression de l'utérus et des vaisseaux selon Baksheev (l'utérus avec la main insérée dans la cavité est fortement déplacé vers l'avant et vers le bas, en appuyant autant que possible sur la paroi antérieure de l'utérus contre l'utérus, la main située à l'extérieur recouvre le dos mur avec toute la main, en appuyant fermement contre la main insérée dans la cavité)

Tamponnade guidée par ballonnet de l'utérus.

ERREURS lors de l'arrêt du saignement :

une tentative de tamponnade de l'utérus à l'aide de compresses de gaze (le médecin est désorienté par l'ampleur de la perte de sang et l'intervention chirurgicale peut être tardive).

Une erreur est l'administration répétée de médicaments utérotoniques (l'absence ou l'effet faible et à court terme après la première injection indique des dommages à l'appareil neuromusculaire de l'utérus ; par conséquent, l'utérus ne répondra pas de toute façon).

Si les méthodes conservatrices pour arrêter le saignement sont inefficaces, ils passent à des méthodes chirurgicales pour arrêter le saignement. Tout d'abord, des opérations de préservation des organes sont appliquées :

Stade III - perte de sang de 1 000 à 1 500 ml - extirpation ou amputation de l'utérus (malgré la morbidité plus élevée, l'hystérectomie est préférable, car en cas de développement d'une coagulation intravasculaire disséminée supplémentaire surface de la plaie le col de l'utérus peut en être la source saignement intra-abdominal), poursuite de l'ITT, compensation du dysfonctionnement des organes vitaux.

Des méthodes chirurgicales pour arrêter le saignement sont également utilisées dans les cas suivants :

rupture utérine

placenta prævia

décollement prématuré d'un placenta normalement situé

inefficacité des méthodes conservatrices

N.-B. L’erreur la plus courante consiste à retarder l’opération.

Indications de l'hémostase chirurgicale :

saignement continu

la perte de sang représente 30 % du volume sanguin total.

L'ablation de l'utérus est l'élimination de la source de saignement et des substances thromboblastiques, ainsi que l'un des maillons de la pathogenèse du syndrome CIVD. L'amputation de l'utérus n'est indiquée que lorsque la composante hypotonique joue le rôle principal. Dans d'autres cas, notamment en cas de coagulopathie primaire (prééclampsie), une hystérectomie est nécessaire.

Saignement associé à une violation du système hémostatique (syndrome DIC).

Les saignements hypotoniques sont causés par un état de l'utérus dans lequel il y a une diminution significative de son tonus et une diminution significative de la contractilité et de l'excitabilité. En cas d'hypotension utérine, le myomètre réagit de manière inadéquate à la force du stimulus mécanique, physique et effets du médicament. Dans ce cas, des périodes alternées de diminution et de restauration du tonus utérin peuvent être observées.

Première étape. Si la perte de sang dépasse 0,5 % du poids corporel (en moyenne 400 à 600 ml), passez à la première étape de la lutte contre les saignements.

Les tâches principales de la première étape : arrêter le saignement, évitant ainsi une perte de sang plus importante ; fournir un traitement par perfusion adéquat en termes de durée et de volume ; effectuer un relevé précis des pertes de sang ; ne permettez pas un déficit de compensation de la perte de sang supérieur à 500 ml.

Mesures de la première étape de la lutte contre saignement hypotonique

Vider la vessie avec un cathéter.

Massage externe doux et dosé de l'utérus pendant 20 à 30 secondes toutes les minutes (pendant le massage, il convient d'éviter les manipulations brutales conduisant à une entrée massive de substances thromboplastiques dans le sang de la mère). Un massage externe de l'utérus est effectué comme suit: par l'avant paroi abdominale couvrir le fond de l'utérus avec la paume de la main main droite et effectuez des mouvements de massage circulaires sans recourir à la force. L'utérus devient dense, les caillots sanguins qui se sont accumulés dans l'utérus et empêchent sa contraction sont éliminés en appuyant doucement sur le fond de l'utérus et le massage est poursuivi jusqu'à ce que l'utérus se contracte complètement et que le saignement s'arrête. Si, après le massage, l'utérus ne se contracte pas ou se contracte puis se détend à nouveau, passez à d'autres mesures.

Hypothermie locale (application d'un sac de glace pendant 30 à 40 minutes à intervalles de 20 minutes).

Ponction/cathétérisme des gros vaisseaux pour la thérapie infusion-transfusionnelle.

Administration intraveineuse goutte à goutte de 0,5 ml de méthylergométrine avec 2,5 unités d'ocytocine dans 400 ml de solution de glucose à 5-10% à raison de 35-40 gouttes/min. Reconstitution de la perte de sang en fonction de son volume et de la réponse de l’organisme. Dans le même temps, un examen manuel de l'utérus post-partum est effectué, ses parois sont examinées pour exclure les traumatismes et les restes persistants du placenta ; éliminer les caillots sanguins, en particulier les caillots muraux, qui empêchent les contractions utérines ; réaliser un audit de l'intégrité des parois de l'utérus ;

Deuxième étape. Si le saignement ne s'est pas arrêté ou a repris et représente 1 à 1,8 % du poids corporel (601 à 1 000 ml), vous devez alors passer à la deuxième étape de la lutte contre les saignements hypotoniques.

Les tâches principales de la deuxième étape : arrêter le saignement ; prévenir une perte de sang plus importante; éviter un manque d'indemnisation pour les pertes de sang ; maintenir le rapport volumique du sang injecté et des substituts sanguins ; empêcher la transition d'une perte de sang compensée vers une perte de sang décompensée ; normaliser propriétés rhéologiques sang.

Mesures de la deuxième étape de la lutte contre les saignements hypotoniques.

5 mg de prostine E2 ou prosténon sont injectés dans l'épaisseur de l'utérus à travers la paroi abdominale antérieure, à 5 à 6 cm au-dessus de l'orifice utérin, ce qui favorise une contraction efficace à long terme de l'utérus. 5 mg de prostine F2a dilués dans 400 ml de solution cristalloïde sont administrés par voie intraveineuse. Il ne faut pas oublier que l'utilisation massive et à long terme d'agents utérotoniques peut s'avérer inefficace si les saignements massifs se poursuivent, car l'utérus hypoxique (« utérus de choc ») ne répond pas aux substances utérotoniques administrées en raison de l'épuisement de ses récepteurs. À cet égard, les principales mesures en cas de saignement massif sont la reconstitution de la perte de sang, l'élimination de l'hypovolémie et la correction de l'hémostase. Le traitement par perfusion-transfusion est réalisé au rythme des saignements et en fonction de l'état des réactions compensatoires. Des composants sanguins qui remplacent le plasma de manière oncotique sont administrés médicaments actifs(plasma, albumine, protéine), solutions colloïdales et cristalloïdes isotoniques au plasma sanguin. Troisième étape. Si le saignement ne s'arrête pas, la perte de sang a atteint 1 000-1 500 ml et continue, l'état général de la femme en post-partum s'est détérioré, ce qui se manifeste sous la forme d'une tachycardie persistante, hypotension artérielle, il est alors nécessaire de passer à la troisième étape, en arrêtant les saignements hypotoniques du post-partum. Une caractéristique de cette étape est une intervention chirurgicale pour arrêter le saignement hypotonique.

Les tâches principales de la troisième étape : arrêter le saignement en retirant l'utérus avant le développement de l'hypocoagulation ;

prévention d'un manque de compensation pour la perte de sang de plus de 500 ml tout en maintenant le rapport volumique du sang administré et des substituts sanguins ; compensation rapide de la fonction respiratoire (ventilation) et des reins, ce qui permet de stabiliser l'hémodynamique.

Mesures de la troisième étape de la lutte contre les hémorragies hypotoniques : En cas d'hémorragie incontrôlée, la trachée est intubée, la ventilation mécanique est démarrée et la transection est débutée sous anesthésie endotrachéale. Ablation de l'utérus (hystérectomie avec trompes de Fallope) sont réalisés dans un contexte intense traitement complexe avec l’utilisation d’une thérapie par perfusion et transfusion adéquate. Ce volume d'intervention chirurgicale est dû au fait que la surface de la plaie du col de l'utérus peut être source d'hémorragies intra-abdominales. Afin d'assurer l'hémostase chirurgicale dans la zone intervention chirurgicale, notamment dans le contexte d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, réaliser une ligature de l'interne artères iliaques. Alors pression pulsée dans les vaisseaux pelviens diminue de 70 %, ce qui contribue à forte baisse le flux sanguin, réduit les saignements des vaisseaux endommagés et crée des conditions propices à la fixation des caillots sanguins. Dans ces conditions, l’hystérectomie est réalisée dans des conditions « sèches », ce qui réduit la quantité globale de perte de sang et réduit l’entrée des substances thromboplastines dans la circulation systémique.

Pendant l'intervention chirurgicale, la cavité abdominale doit être drainée.

SAIGNEMENT PENDANT LA PÉRIODE DE SUIVI

Causes de saignement dans période III les accouchements sont :

1) violation de la séparation et de l'écoulement du placenta de l'utérus ;

2) blessures aux tissus mous du canal génital ;

3) troubles héréditaires et acquis de l'hémostase.

Un rôle particulier dans la séparation retardée du placenta est joué par divers types d'attachement pathologique du placenta à la paroi de l'utérus : attachement serré (placenta adhaerens), complet ou partiel (Fig. 60), véritable incrément (placenta accreta), totale ou partielle. Le placenta accreta complet est extrêmement rare.

L'attachement pathologique le plus courant du placenta, son attachement serré, lorsqu'il y a changement pathologique couche spongieuse de la caduque, dans laquelle, lorsque accouchement physiologique Le placenta se sépare de la paroi de l'utérus. À la suite d'une inflammation ou de divers

Riz. 60. Partiel fixation serrée placenta

Les changements dystrophiques provoquent la dégénérescence de la couche spongieuse en cicatrices, c'est pourquoi la rupture des tissus au troisième stade du travail est impossible et le placenta n'est pas séparé.

Dans certains cas, la modification de la caduque est importante, la couche compacte est peu développée, les couches spongieuses et basales s'atrophient et il n'y a pas de zone de dégénérescence fibrinoïde. Dans de telles conditions, les cathélidons (un ou plusieurs) du placenta sont directement adjacents à la couche musculaire de l'utérus. (placenta accreta) ou parfois pénétrer dans son épaisseur. En même temps nous parlons deà propos du véritable incrément. Selon le degré de croissance des villosités dans la muqueuse musculaire de l'utérus, il existe placenta incréta, quand il se développe dans la couche musculaire, et placenta percreta- germination des villosités dans toute l'épaisseur de la couche musculaire et séreuse de l'utérus. La probabilité de placenta accreta augmente lorsqu'il est localisé dans la zone cicatrice postopératoire ou dans le segment inférieur de l'utérus, ainsi qu'en cas de malformations de l'utérus, de néoplasmes de l'utérus.

La reconnaissance des formes d'attachement pathologique du placenta n'est possible qu'avec un examen manuel de l'utérus afin de séparer le placenta. Si le placenta est bien attaché, il est généralement possible de retirer toutes ses parties à la main. Avec le véritable placenta accreta, il est impossible de séparer le placenta de la paroi utérine sans compromettre l'intégrité de l'utérus. Souvent, un véritable placenta accreta est établi lors de l'examen pathomorphologique et histologique de l'utérus.

La violation de la séparation et de la libération du placenta peut être causée par l'attachement du placenta : dans le segment utérin inférieur, dans le coin ou sur les parois latérales de l'utérus, sur la cloison, là où les muscles sont moins complets et où une activité contractile suffisante est nécessaire car la séparation du placenta ne peut pas se développer.

La cause du saignement peut être non seulement une violation de la séparation du placenta, mais également une violation de l'écoulement du placenta, qui est observée avec une discoordination des contractions utérines. Dans ce cas, il est possible que le placenta déjà séparé soit retenu dans l'utérus en raison de son pincement dans l'un des angles utérins ou dans le segment inférieur en raison de sa contraction et de ses spasmes. L’utérus prend souvent la forme d’un « sablier », ce qui rend difficile la libération du placenta.

Cette pathologie s'observe avec une mauvaise gestion de la période post-partum. Manipulations intempestives, inutiles, grognements

capture combative de l'utérus ou contrôle grossier de la séparation du placenta, massage de l'utérus, tentatives d'expulsion du placenta selon Crede-Lazarevich en l'absence de signes de séparation placentaire, attraction vers le cordon ombilical, administration de fortes doses Les médicaments utérotoniques peuvent perturber le déroulement physiologique de la troisième étape du travail. En cas de compression prématurée de l'utérus, un hématome rétroplacentaire est expulsé à la main, ce qui contribue normalement à la séparation du placenta.

Tableau clinique. Si la séparation du placenta et l'écoulement du placenta sont altérés, des saignements du tractus génital se produisent. Le sang s'écoule comme par jets, s'arrêtant temporairement ; parfois le sang s'accumule dans le vagin et est ensuite libéré sous forme de caillots ; le saignement augmente lorsque des méthodes externes de séparation du placenta sont utilisées. La rétention de sang dans l'utérus et le vagin crée une fausse impression d'absence de saignement, ce qui retarde les mesures visant à l'identifier et à l'arrêter. Un examen externe de l'utérus ne montre aucun signe de décollement du placenta. L'état général de la femme en travail est déterminé par le degré de perte de sang et peut changer rapidement. En l'absence d'assistance rapide, un choc hémorragique se développe.

Le saignement est parfois causé par un traumatisme des tissus mous du canal génital. Celles-ci sont plus souvent observées lors de ruptures ou de séparations des tissus cervicaux, lorsque des branches des vaisseaux cervicaux y pénètrent. Dans ce cas, les saignements commencent immédiatement après la naissance de l'enfant, peuvent être massifs et contribuer au développement choc hémorragique et le décès de la femme en travail s'il n'est pas reconnu à temps. Déchirures dans la zone clitoridienne où se trouve grand réseau les vaisseaux veineux sont aussi souvent accompagnés saignements abondants. Des saignements provenant des parois du vagin ou de veines endommagées sont également possibles. Les lacérations du périnée ou des parois vaginales provoquent rarement des saignements massifs, à moins qu'elles ne soient endommagées. grands navires succursales un. vaginale ou un. Parties génitales. L'exception concerne les déchirures vaginales importantes qui pénètrent dans le fornix.

S'il n'y a aucun signe de séparation du placenta dans les 30 minutes dans le contexte de l'introduction d'agents réducteurs, libération manuelle placenta et écoulement placentaire sous anesthésie (Fig. 61).

Si un véritable placenta accreta est suspecté, il est nécessaire d'arrêter de tenter de le séparer et de procéder à l'amputation, à l'extirpation ou à la résection de la zone d'accreta.

Riz. 61. Séparation manuelle du placenta et libération du placenta

Les parois de l'utérus sont soigneusement examinées pour identifier des lobules supplémentaires, des restes de tissu placentaire et des membranes. Dans le même temps, les caillots sanguins sont éliminés. Après le retrait du placenta, l'utérus se contracte généralement, serrant étroitement le bras.

Si le tonus de l'utérus n'est pas restauré, des médicaments utérotoniques supplémentaires sont administrés et un massage dosé externe-interne de l'utérus est effectué sur le poing. Si l'on soupçonne un véritable placenta accreta, il faut arrêter de le séparer et procéder à l'amputation ou à l'extirpation de l'utérus. Conséquences des tentatives trop zélées de suppression manuellement

le placenta peut provoquer des saignements massifs et une rupture utérine. Diagnostic. Basique manifestations cliniques

: le saignement survient immédiatement après la naissance de l'enfant ; malgré le saignement, l'utérus est dense, bien contracté, le sang coule du tractus génital dans un jet liquide de couleur vive.Traitement. Mesures thérapeutiques

doit clairement viser à séparer le placenta et à le libérer.

Séquence de mesures en cas de saignement au troisième stade du travail

1. Cathétérisme vésical.

2. Ponction ou cathétérisme de la veine ulnaire.

3. Détermination des signes de séparation placentaire : 1) à signes positifs

2) si l'utilisation de méthodes externes pour libérer le placenta n'a aucun effet, il est nécessaire de séparer manuellement le placenta et de libérer le placenta.

3) en l'absence d'effet, une laparotomie médiane inférieure, l'introduction d'agents contracteurs utérins dans le myomètre et une ligature sont indiquées vaisseaux utérins. Si le saignement persiste pendant l'administration d'agents contractants utérins et de plasma pour corriger l'hémostase, une hystérectomie après ligature des artères iliaques internes est indiquée.

4. Les saignements dus aux ruptures du col de l'utérus, du clitoris, du périnée et du vagin sont arrêtés en rétablissant l'intégrité des tissus.

saignement au début de la période post-partum

Les causes des saignements qui débutent après la naissance du placenta sont les ruptures de l'utérus ou des tissus mous du canal génital, les défauts d'hémostase, ainsi que la rétention de parties du placenta dans la cavité utérine (lobules du placenta, membranes), ce qui empêche la contraction normale de l'utérus et favorise les saignements. Le diagnostic repose sur un examen approfondi du placenta immédiatement après la naissance pour déterminer le défaut tissulaire. Si un défaut est détecté dans les tissus du placenta, les membranes, ainsi que les vaisseaux situés le long du bord du placenta et arrachés au point de transition vers les membranes (il peut y avoir un lobule supplémentaire détaché retenu dans la cavité utérine ), ou en cas de doute sur l'intégrité du placenta, il est nécessaire de procéder d'urgence à un examen manuel de l'utérus et de supprimer son contenu.

Saignement hypotonique et atonique. Les causes courantes de saignements au début de la période post-partum sont l'hypotension et l'atonie utérine. L'hypotension utérine est comprise comme une condition dans laquelle réduction significative sa tonicité et sa diminution de la contractilité ; les muscles de l'utérus réagissent à divers irritants, mais le degré de réaction est insuffisant par rapport à la force de l'irritation. L'hypotension utérine est une affection réversible. Avec l'atonie utérine, le myomètre perd complètement sa tonicité et sa contractilité. L'atonie utérine est extrêmement rare, mais elle peut être source de saignements massifs.

Causes d'hypotension et d'atonie de l'utérus : malformations de l'utérus, fibromes, modifications dystrophiques des muscles, étirement excessif de l'utérus pendant la grossesse et l'accouchement (grossesse multiple, hydramnios, gros fœtus), travail rapide ou prolongé avec travail faible, présence de une zone placentaire étendue, en particulier dans segment inférieur, personne âgée ou jeune, insuffisance neuroendocrinienne. l'hypotension et les saignements massifs sont généralement associés à une hémostase altérée, survenant sous le nom de syndrome CIVD. Un saignement massif peut être une manifestation d’une défaillance multiviscérale. Dans le même temps, dans le contexte d'une insuffisance microcirculatoire, des modifications et des hémorragies ischémiques et dystrophiques se développent dans les muscles de l'utérus, caractérisant le développement du syndrome de choc utérin.

Tableau clinique. Le principal symptôme de l’hypotension utérine est le saignement. A l'examen, l'utérus est flasque, grande taille. Lors d'un massage externe de l'utérus, des caillots sanguins en sont libérés, après quoi le tonus de l'utérus est restauré, mais l'hypotension est alors à nouveau possible. Avec l'atonie, l'utérus est mou, pâteux, ses contours ne sont pas définis. Le fond de l'utérus atteint le processus xiphoïde. Il y a un processus continu et saignement abondant. Le tableau clinique du choc hémorragique se développe rapidement.

Diagnostic ne présente aucune difficulté. Initialement, le sang est libéré avec des caillots, puis il perd sa capacité à coaguler. En cas d'atonie, l'utérus ne répond pas aux stimuli mécaniques, tandis qu'en cas d'hypotension, de faibles contractions sont observées en réponse à des stimuli mécaniques.

Les mesures visant à arrêter le saignement sont prises dans le contexte d'un traitement par perfusion-transfusion (Tableau 16) et comprennent les éléments suivants.

1. Vider la vessie.

2. Si la perte de sang dépasse 350 ml, un massage externe de l'utérus est effectué à travers la paroi abdominale antérieure. Dans le même temps, des médicaments utérotoniques sont administrés. Sur partie inférieure Un sac de glace est placé sur l'abdomen.

3. Si le saignement persiste et que la perte de sang dépasse 400 ml, un examen manuel de l'utérus est effectué sous anesthésie, ainsi qu'un massage externe-interne dosé de l'utérus sur le poing, tandis que des médicaments utérotoniques contenant des prostaglandines sont administrés par voie intraveineuse. Une fois l’utérus contracté, la main est retirée de l’utérus.

4. Si le saignement continue, dont le volume est de 1 000 à 1 200 ml, la question de traitement chirurgical et l'ablation de l'utérus. Tu ne peux pas compter sur réintroduction médicaments utérotoniques, examen manuel et massage de l'utérus s'ils se sont révélés inefficaces la première fois. Temps perdu à répéter ces méthodes

Dodov entraîne une augmentation de la perte de sang et une détérioration de l'état de la mère en post-partum, le saignement devient massif, l'hémostase est perturbée, un choc hémorragique se développe et le pronostic pour la patiente devient défavorable.

Tableau 16

Protocole de traitement par perfusion-transfusion de l'hémorragie obstétricale

Dans le processus de préparation à l'intervention chirurgicale, un certain nombre de mesures sont utilisées : presser l'aorte abdominale contre la colonne vertébrale à travers la paroi abdominale antérieure, appliquer des pinces Baksheev sur le col de l'utérus ; sur parois latérales 3-4 outils d'avortement sont appliqués, l'utérus est déplacé vers le bas.

Si l'opération est réalisée rapidement avec une perte de sang ne dépassant pas 1 300-1 500 ml et qu'une thérapie complexe permet de stabiliser les fonctions vitales systèmes importants, vous pouvez vous limiter à l'amputation supravaginale de l'utérus. En cas de saignement continu et de développement d'une coagulation intravasculaire disséminée et d'un choc hémorragique, une hystérectomie et un drainage sont indiqués. cavité abdominale, ligature des artères iliaques internes. Une méthode prometteuse consiste à arrêter le saignement par embolisation des vaisseaux utérins.

Prévention des saignements pendant la période post-partum

1. Traitement opportun maladies inflammatoires, la lutte contre l'avortement et les fausses couches à répétition.

2. Bonne gestion de la grossesse, prévention de la gestose et des complications de la grossesse.

3. Gestion correcte de l'accouchement : évaluation compétente de la situation obstétricale, régulation optimale du travail. Soulagement de la douleur pendant le travail et résolution rapide du problème de l'accouchement chirurgical.

4. Administration prophylactique de médicaments utérotoniques à partir du moment de la coupure de la tête, surveillance attentive pendant la période post-partum. Surtout dans les 2 premières heures après la naissance.

5. Vidange obligatoire de la vessie après la naissance de l'enfant, glace sur le bas-ventre après la naissance du placenta, massage externe périodique de l'utérus. Comptabilisation minutieuse du sang perdu et évaluation de l'état général de la femme en post-partum.