Comment soulager la douleur après une chirurgie abdominale. Douleur après une opération d'ablation de la vésicule biliaire

La chirurgie laparoscopique est une méthode courante de traitement chirurgical pour un grand nombre de maladies des organes abdominaux. Cependant, la laparoscopie entraîne extrêmement rarement le développement de complications précoces et tardives. Il existe cependant des exceptions, par exemple l'apparition de douleurs après laparoscopie. Le patient peut se plaindre d'avoir mal au côté droit, sous les côtes ou même à la clavicule, ce qui est dû aux particularités des interventions chirurgicales. Comprendre les causes de la douleur vous permet de choisir la thérapie optimale et de vous débarrasser des complications désagréables.

Patiente après laparoscopie

Opérations laparoscopiques

Les interventions laparoscopiques se caractérisent par l'introduction d'un laparoscope et de manipulateurs supplémentaires dans la cavité abdominale par de petites incisions sur la paroi antérieure de l'abdomen. Un tel accès permet de réduire le caractère invasif de la manipulation et d'assurer une sortie rapide du patient de l'hôpital, tandis que l'efficacité du traitement reste à un niveau élevé.

Quand peut-on recourir à la laparoscopie ? Les médecins prescrivent cette opération dans les conditions suivantes :

• Appendicite aiguë, cholécystite et autres interventions chirurgicales abdominales d'urgence.
• Fibromes utérins simples et multiples.
• Adhérences sur les trompes de Fallope ou leur obstruction.
• Kystes ovariens, etc.

Les complications de la laparoscopie sont un événement rare qui peut souvent être ignoré par les médecins et le patient lui-même en raison de la légère gravité des symptômes.

De plus, la laparoscopie peut être utilisée comme méthode de diagnostic lorsqu’il est difficile d’établir un diagnostic à l’aide de procédures standard. Dans ce cas, le médecin traitant a la possibilité d'évaluer visuellement l'état des organes abdominaux et d'identifier le processus pathologique.

Douleur pendant la procédure

Une bonne anesthésie vous permet d'éviter complètement la douleur pendant la chirurgie. En règle générale, une anesthésie générale (endotrachéale ou intraveineuse) ou une anesthésie rachidienne peut être utilisée.

Le blocage de la conduction de l'influx nerveux depuis les organes abdominaux et depuis ses membranes permet de prévenir l'apparition de douleurs lors des manipulations sur ceux-ci, ce qui est très important pour le maintien du fonctionnement des systèmes vitaux (cardiovasculaire et respiratoire).

À cet égard, la patiente ne peut tomber malade qu'après une laparoscopie d'un kyste ovarien ou toute autre manipulation, mais pas pendant celle-ci. Si le patient dit que le bas du dos ou toute autre zone lui fait mal pendant la chirurgie, la raison n'est probablement pas directement liée à la laparoscopie elle-même. Un certain nombre de patients se plaignent de douleurs dans les jambes. Cette affection peut être associée à un spasme réflexe du lit vasculaire ou à une irritation des fibres nerveuses.

Douleur après la chirurgie

La survenue de complications après une intervention laparoscopique est une situation très rare, mais elle reste possible. Si un patient se plaint d'avoir mal au ventre après une laparoscopie, cela peut être dû à diverses raisons. En règle générale, la localisation de la douleur est d'une grande importance.

Mal au ventre

Le médecin palpe l'abdomen

Les douleurs abdominales après laparoscopie peuvent survenir pour un large éventail de raisons, allant des complications de la maladie sous-jacente aux erreurs du chirurgien opératoire.

Si la douleur est localisée dans le côté droit ou si le bas de l'abdomen fait mal, cela peut être dû à un traumatisme des couches délicates du péritoine et à l'apparition d'un processus inflammatoire et adhésif. Dans de tels cas, il est nécessaire de prescrire un traitement médicamenteux et une surveillance constante. Des douleurs au côté gauche ou sous les côtes peuvent également être associées à ces raisons. Le médecin traitant doit être très prudent : si une femme ressent des douleurs dans le bas-ventre, elle doit alors s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une manifestation de la menstruation. Les douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen peuvent être associées à des maladies de l'estomac et non à l'intervention effectuée.

Si un patient souffre de maux de dos, cela peut être une manifestation de l'ostéochondrose, mais il est important de ne pas manquer une autre pathologie qui se manifeste de la même manière.

Si un syndrome douloureux se développe chez un patient 2 à 4 jours après l'opération et que la température augmente en même temps, une cause possible est l'ajout d'une infection bactérienne et le développement d'un processus purulent-inflammatoire. Dans le même temps, l'abdomen fait constamment mal après la laparoscopie, ce qui représente un inconfort important pour les patients. L'antibiothérapie est indiquée pour tous les patients présentant des phénomènes similaires.

Douleur au niveau des sutures postopératoires

Si la douleur dans la zone de suture s'intensifie avec le temps, c'est une raison pour consulter un médecin.

Immédiatement après la fin de l'anesthésie, des sensations désagréables peuvent apparaître sur la peau - les plaies sont douloureuses et douloureuses. En règle générale, une conséquence similaire est observée chez de nombreux patients, mais disparaît en quelques heures ou quelques jours grâce à des pansements et à l'utilisation de médicaments.

Pourquoi de telles douleurs apparaissent-elles ? Durant l’opération, le médecin doit pratiquer des incisions sur la paroi abdominale antérieure pour insérer tous les instruments. En conséquence, les tissus mous sont blessés et un léger processus inflammatoire s'y développe. Des pansements adéquats et l'utilisation de médicaments permettent de faire face rapidement aux sensations désagréables. Si la plaie devient douloureuse quelques jours après l’opération, cela peut être dû à une infection qui nécessite un traitement complémentaire.

Sensations désagréables au niveau de l'épaule et de la poitrine

L'utilisation de dioxyde de carbone pour « gonfler » la cavité abdominale lors d'une laparoscopie peut entraîner une augmentation excessive de la pression intra-abdominale avec compression du diaphragme et des organes thoraciques. Quelques jours après l'opération, le patient commence à ressentir une gêne et des douleurs au niveau de la poitrine, de la clavicule, du cou et des épaules.

De telles sensations persistent chez les patients pendant plusieurs jours, après quoi elles disparaissent complètement sans aucune conséquence. Si une telle douleur après laparoscopie ne disparaît pas dans les 5 à 7 jours, vous devez alors consulter un médecin.

Douleur dans la bouche et la gorge

Les maux de gorge après une anesthésie endotrachéale sont un phénomène assez courant.

À la suite de l'insertion d'une sonde endotrachéale pour fournir une anesthésie générale, une irritation et des dommages à la membrane muqueuse de ces emplacements sont possibles. Ces douleurs sont mineures et ne provoquent pas d'inconfort important pour le patient.

Organisation de la gestion de la douleur après laparoscopie

Il n'est pas recommandé de prescrire des analgésiques après une chirurgie laparoscopique, car cela peut masquer des symptômes importants indiquant le développement de complications graves dans le corps humain. En règle générale, une douleur légère disparaît d'elle-même en quelques heures ou quelques jours. Si la douleur provoque un inconfort important chez le patient et est aiguë, des analgésiques non narcotiques et narcotiques sont utilisés.

Un accès rapide à un établissement médical peut empêcher la progression des complications.

Si la douleur survient de manière aiguë, il est alors nécessaire de consulter d'urgence un médecin, car cela peut être une manifestation d'une pathologie chirurgicale aiguë, par exemple une ischémie intestinale, une occlusion intestinale et autres.

En cas de douleur aiguë et coupante, vous devriez consulter un médecin.

Combien de temps la douleur peut-elle durer ? Il existe une certaine classification de la douleur : douleur aiguë - jusqu'à 3 à 5 jours et douleur chronique - jusqu'à un mois ou plus. Dans tous les cas, le patient doit toujours contacter son médecin pour exclure toute maladie grave.

La douleur après laparoscopie est la complication la plus courante de cette intervention chirurgicale. Cependant, dans la plupart des cas, ce syndrome douloureux est temporaire et disparaît de lui-même quelques heures ou deux à trois jours après la fin des manipulations. Si la douleur persiste ou s'intensifie, il s'agit alors d'une indication directe de consultation médicale avec nomination d'un traitement adapté.

Dans les milieux médicaux, la chirurgie visant à retirer la vésicule biliaire est appelée cholécystectomie. Il existe deux méthodes principales pour la réaliser : la laparoscopie (chirurgie abdominale) et la laparotomie (chirurgie abdominale). Et bien que la laparoscopie et la laparotomie soient reconnues comme des méthodes relativement sûres de traitement de la lithiase biliaire, de la cholécystite et de la cholestérose, aucune méthode d'exécution de l'opération ne peut protéger le patient des complications et du syndrome postcholécystectomie qui apparaît dans la période postopératoire.

Qu'est-ce que le syndrome postcholécystectomie ?

Malgré le fait que les chirurgiens considèrent la cholécystectomie comme l'une des opérations les plus simples de la pratique médicale, elle est associée à la perte de l'un des organes humains - la vésicule biliaire. Et bien qu'une telle opération permette aux patients d'oublier les problèmes liés à la vésicule biliaire, une fois réalisée dans le corps humain, il existe une violation de l'écoulement de la bile, un dysfonctionnement du système digestif et du foie. À la suite de tels changements, le patient peut ressentir ce qu'on appelle le syndrome postcholécystectomie, qui s'accompagne généralement de douleurs dans l'hypocondre droit et l'abdomen.

La douleur après l’ablation de la vésicule biliaire est courante chez les personnes ayant subi une cholécystectomie.

Selon la localisation de la douleur après une intervention chirurgicale visant à retirer la vésicule biliaire, elle peut être divisée en les types suivants :

• pancréatique - principalement localisé dans l'hypocondre gauche et le dos ;
• biliaire – surviennent le plus souvent dans la partie supérieure de l’abdomen (dans la région de l’estomac) et se propagent à l’omoplate droite ;
• biliaire-pancréatique - ont un caractère annelant.

Les autres symptômes du syndrome postcholécystectomie sont :

• diarrhée;
• flatulence;
• amertume en bouche;
• nausées et vomissements ;
• faiblesse;
• jaunisse;
• éructations;
• diminution des performances.

Le syndrome postcholécystectomie peut apparaître immédiatement après la chirurgie ou survenir après un certain temps (par exemple, après plusieurs mois ou même après un an).

Pourquoi la douleur apparaît-elle après une cholécystectomie ?

Troubles du sphincter d'Oddi

Répondant à la question de savoir pourquoi, après l'ablation de la vésicule biliaire, le côté droit, l'estomac, les intestins ou le dos font mal, les experts dans ce domaine notent que cela est le plus souvent dû à un dysfonctionnement du sphincter d'Oddi - une formation musculaire spéciale qui contrôle le flux. de la bile et du suc gastrique dans l'estomac. En raison d'une diminution du tonus du sphincter d'Oddi, non seulement la bile, mais également des micro-organismes pathogènes pénètrent dans les intestins et les voies biliaires. Cela conduit à des processus inflammatoires.

Les causes des douleurs au niveau de l'abdomen, du dos ou du foie après ablation de la vésicule biliaire peuvent être très diverses.

Dommages aux voies biliaires extrahépatiques

Selon de nombreuses études, après l'ablation de l'organe malade, on observe une augmentation du volume du canal biliaire principal et une inflammation des voies biliaires. Le plus souvent, cette situation est due à une lésion des voies biliaires lors d'une intervention chirurgicale ou à une perturbation du processus de drainage pendant la période postopératoire.

En outre, des symptômes alarmants peuvent survenir dans le contexte de la formation d'un kyste du canal biliaire principal ou à la suite d'un long moignon du canal biliaire.

Cependant, la cause la plus dangereuse de douleur apparaissant après une cholécystectomie est l'inflammation des voies biliaires (cholangite), qui se développe à la suite d'un écoulement altéré de la bile, de sa stagnation et de la propagation de l'infection le long des voies biliaires.

Maladies du foie

Les patients demandent souvent pourquoi leur foie leur fait mal après l'ablation de la vésicule biliaire. Habituellement, la douleur dans la zone où se trouve le foie est associée à une violation de ses fonctions de base. Si un processus inflammatoire se produit dans le foie, accompagné de sensations désagréables et douloureuses dans l'hypocondre droit, le patient ressent des maux de dos, des douleurs dans le bas du dos et ressent également une gêne dans la colonne vertébrale. L'une des causes les plus fréquentes de telles affections peut être l'hépatose graisseuse, qui se développe chez 42 % des patients après une cholécystectomie en période postopératoire.

Une autre cause de douleur au foie peut être la lithiase biliaire. Même si l'organe malade est retiré, des calculs peuvent rester dans le foie et les voies biliaires. Les petits calculs peuvent facilement être évacués du corps avec les selles, mais les gros calculs peuvent provoquer un blocage des voies biliaires, une obstruction intestinale, une septicémie, une pancréatite biliaire et un abcès du foie.

En règle générale, une crise douloureuse dure 10 à 20 minutes, survient après avoir mangé ou la nuit et s'accompagne de nausées et de vomissements.

Maladies du tractus gastro-intestinal

Si une personne a mal au ventre après l'ablation de la vésicule biliaire, cela peut être dû au développement ou à l'exacerbation de maladies concomitantes telles que des ulcères, une gastrite ou une inflammation du pancréas.

Des signes de syndrome postcholécystectomie peuvent également survenir dans le contexte d'un passage biliaire altéré. Après l'ablation de la vésicule biliaire, principal réservoir de bile, celle-ci commence à s'écouler de manière incontrôlable dans les intestins. En raison de modifications dans la composition de la bile, la capacité de l'organisme à dissoudre les bactéries est réduite, la microflore intestinale et le métabolisme des acides biliaires sont perturbés.

D'autres causes de douleur survenant après une cholécystectomie dans le dos, l'abdomen ou sur le côté peuvent inclure :

• dommages à la muqueuse intestinale, au petit et au gros intestin ;
• une augmentation de la quantité d'enzymes hépatiques dans le sang ;
• dommages aux organes voisins pendant la chirurgie ;
• violation du régime prescrit.

Une douleur intense peut survenir en raison de complications chirurgicales. Tout d'abord, nous parlons de la formation d'adhérences postopératoires et de cicatrices sur les voies biliaires.

De plus, les personnes ayant subi une cholécystectomie peuvent ressentir des douleurs dues à l'inflammation de la cicatrice laissée après la laparotomie. En raison du processus inflammatoire, la douleur peut irradier jusqu'au nombril et se propager dans tout l'abdomen. Cependant, avec des soins appropriés, la suture chirurgicale sur le site de l'organe retiré guérit rapidement et la douleur disparaît.

Méthodes de diagnostic

Avant de traiter la douleur après cholécystectomie, il est nécessaire de connaître la cause principale de son apparition.

Les méthodes de diagnostic modernes permettent de déterminer rapidement et avec précision les causes et les facteurs de douleurs abdominales intenses après cholécystectomie dans chaque cas spécifique.

Les principales méthodes de diagnostic sont :

• un test sanguin chimique qui vous permet de déterminer le niveau d'enzymes hépatiques et de bilirubine, un pigment biliaire spécial ;
• examen échographique, qui peut être utilisé pour évaluer l'état du foie, de l'estomac et des intestins ;
• numérisation des radionucléides des voies hépatiques et biliaires ;
• cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, qui permet d'identifier des anomalies des voies hépatiques et biliaires ;
• sphincter de manométrie Oddi, nécessaire pour mesurer la pression dans le sphincter ;
• tomodensitométrie.

Il ne faut jamais oublier que toutes les méthodes de diagnostic en laboratoire ne seront plus efficaces que si les tests sont effectués au plus tard 6 heures après la disparition de la douleur.

Méthodes de traitement et de prévention

En fonction de la cause de la douleur après l'ablation de l'organe malade, un traitement médicamenteux est prescrit au patient. Dans la plupart des cas, les méthodes de traitement conservatrices aident à éliminer la douleur après une cholécystectomie.

Pour éliminer les douleurs intenses au niveau de l'abdomen et du bas du dos, le médecin prescrit des analgésiques et des antispasmodiques (Drotavérine, Bencyclane, Mébévérine). La nitroglycérine aidera à soulager rapidement les spasmes. Cependant, ce médicament doit être utilisé avec beaucoup de prudence, car l'utilisation à long terme de nitroglycérine peut affecter négativement le système cardiovasculaire.

Les patients peuvent également se voir recommander des médicaments spéciaux visant à améliorer l'écoulement de la bile, à restaurer les fonctions du foie, des intestins et des organes du système digestif. Tout d'abord, nous parlons de médicaments cholérétiques (Panzinorm forte, Allochol) et de préparations enzymatiques (Creon, Pancitrate).

En cas de processus inflammatoires et de croissance de bactéries pathogènes, il peut être conseillé d'utiliser des antibiotiques (Doxycycline, Intetrix, Furazolidone, Métronidazole). Pour restaurer la microflore intestinale naturelle, en complément des antibiotiques, il est recommandé de prendre des probiotiques et des prébiotiques (Hilak-Forte, Linex…).

Quelle que soit la durée de la période de rééducation, ce n'est qu'en suivant le régime et le régime prescrits que vous pourrez éviter et réduire le risque de syndrome postcholécystectomie.

Si les médicaments ci-dessus sont inefficaces, les patients se voient prescrire une papillosphinctérotomie endoscopique - une petite opération qui normalise l'écoulement de la bile et le flux du suc gastrique dans le duodénum, ​​élimine les calculs restants dans les conduits et élimine ainsi la douleur. Contrairement à la chirurgie abdominale conventionnelle, la papillosphinctérotomie endoscopique est réalisée à l'aide d'un papillotome que le chirurgien insère dans la papille duodénale majeure et pratique une incision tissulaire sans effusion de sang.

Quand faut-il consulter un médecin ?

De nombreux patients sont convaincus que si leur dos leur fait mal après l'ablation d'un organe malade, ainsi que des coliques hépatiques et de légères douleurs dans l'abdomen, ce n'est pas une raison de s'inquiéter. Cependant, dans certains cas, le patient peut avoir besoin de soins médicaux urgents.

Une hospitalisation urgente est nécessaire si :

• la douleur localisée dans l'abdomen, sur le côté ou dans le dos ne disparaît pas longtemps;
• la température corporelle d’une personne augmente rapidement ;
• une crise douloureuse dure plus de 20 minutes ;
• la douleur s'accompagne de vomissements.

Si les personnes ayant subi une cholécystectomie ressentent des douleurs au dos, abdominales ou latérales, il est important de se rappeler que l’automédication peut être dangereuse.

Pour éviter les problèmes des voies biliaires et réduire les risques de douleurs, les patients ayant subi une ablation de la vésicule biliaire bénéficieront de mesures préventives complémentaires, notamment un régime alimentaire particulier et des repas fractionnés. Au cours de la période postopératoire, qui, selon la complexité de l'opération, peut durer de plusieurs mois à un an, les médecins recommandent de s'abstenir de manger des aliments gras, épicés et frits, ainsi que d'éliminer les épices, les assaisonnements, le café, l'alcool et les aliments riches en huiles essentielles (ail) de l'alimentation, radis et oignon).

Les principaux produits alimentaires au cours des prochaines années après la cholécystectomie devraient être les soupes, la viande et le poisson bouillis, les plats cuits au four, les légumes et les fruits. Si le pancréas fonctionne normalement, le régime peut être complété par des glucides.

Seuls un diagnostic rapide et un examen approfondi des patients dont la vésicule biliaire a été retirée permettront de déterminer rapidement et avec précision les véritables causes de la douleur et de prescrire un traitement efficace pour éliminer complètement le syndrome douloureux.

Le syndrome douloureux en période postopératoire survient aussi souvent chez les enfants que chez les adultes. 75 à 80 % des enfants se plaignent de douleurs le jour de l'opération et environ 20 % signalent une douleur intense le 2ème jour. Par conséquent, l’évolution favorable de la période qui suit immédiatement l’intervention chirurgicale est largement déterminée par l’efficacité du traitement de la douleur. Actuellement, il existe de nombreuses méthodes de soulagement de la douleur postopératoire utilisées chez les adultes et les enfants.

Analgésiques après une intervention chirurgicale chez les enfants

Comment soulager la douleur après une opération ?

Les méthodes d'élimination de la douleur postopératoire peuvent être divisées en plusieurs groupes :

Utilisation parentérale d'analgésiques non narcotiques ;

Utilisation d'analgésiques narcotiques ;

Utilisation d'anesthésiques locaux pour l'anesthésie régionale ;

Anesthésie thérapeutique ;

Méthodes de réflexologie - acupuncture, électroponction, acuélectroponction.

Médicaments analgésiques non narcotiques

Des analgésiques non narcotiques, qui comprennent de tels analgésiques après une intervention chirurgicale : analgine, baralgine, moxigan et un certain nombre d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (acide acétylsalicylique, ibuprofène, kétoprofène, indométacine, kétorolac, piroxicam, etc.), sont utilisés dans le période précoce après des opérations peu traumatisantes, où la douleur reste intense pendant plusieurs heures. En raison de leur faible activité analgésique, ils sont pratiquement inefficaces et ne doivent pas être utilisés après des opérations traumatiques graves chez les enfants, lorsque le syndrome douloureux est prononcé et persiste longtemps.

Médicaments analgésiques narcotiques

Les analgésiques narcotiques restent le pilier du traitement du syndrome douloureux postopératoire, car malgré un certain nombre d'effets secondaires, leur effet analgésique est le plus adéquat par rapport à d'autres médicaments ou méthodes.

Récepteurs opioïdes

Le terme opioïdes comprend les médicaments d’origine naturelle (opiacés), les endorphines produites par l’organisme et les agonistes synthétiques des récepteurs opioïdes.

Il existe 5 groupes différents de récepteurs opioïdes dans le corps humain :

• mu(),
• kappa(),
• delta(),
• sigma(),
• epsilon().

L'effet analgésique est médié principalement par les récepteurs mu et kappa, et dans une plus large mesure par les récepteurs mu. Certains effets indésirables induits par les récepteurs mu, tels que la dépression respiratoire, l'inhibition du péristaltisme et l'augmentation du tonus des muscles lisses de l'urètre et des voies biliaires, vont à l'encontre des objectifs thérapeutiques établis.

A cet égard, à côté des véritables agonistes (morphine, promedol, pantopon, fentanyl, sufentanil, alfentanil, rémifentanil dihydrocodéine), des agonistes partiels (buprénorphine, pentosacine, butorphanol, nalbuphine) ont été synthétisés, qui agissent principalement sur les récepteurs. Grâce à cela, certains effets secondaires provoqués par les agonistes peuvent être évités.

La découverte de récepteurs opioïdes dans le tissu cérébral de tous les vertébrés montre que le cerveau lui-même a créé la substance semblable à la morphine. Bien entendu, les récepteurs opiacés, qui font partie d’un système biologique complexe formé au cours de l’évolution, ne sont pas créés par l’organisme pour interagir avec les alcaloïdes morphiniques ou leurs analogues synthétiques. Cependant, au cours d'un long processus d'exposition au stress, l'appareil récepteur s'est formé et a joué le rôle d'une sorte de mécanisme de protection endogène régulant l'homéostasie physiologique de l'organisme.

Il est désormais généralement admis que la transmission des signaux nociceptifs se modifie principalement au niveau de la moelle épinière et que les mécanismes d'action segmentaires des opioïdes jouent un rôle important dans la mise en œuvre de leur effet analgésique.

L'étude des structures neuronales et des connexions interneurones permet de détecter dans les 1ère et 5ème couches de Rexed, c'est-à-dire la localisation de la substance gélatineuse des cornes dorsales de la moelle épinière, deux groupes de cellules impliquées dans la perception des impulsions douloureuses nociceptives. . C'est sur les membranes de ces cellules que sont localisés les champs de récepteurs opiacés. C'est pourquoi, au cours des dernières décennies, de nombreux cliniciens et chercheurs, tant dans notre pays qu'à l'étranger, ont commencé à préférer l'anesthésie péridurale et rachidienne avec anesthésiques locaux aux analgésiques narcotiques pour soulager la douleur postopératoire. L'un des avantages significatifs de l'administration régionale d'opiacés par rapport aux anesthésiques locaux est leur blocage sélectif des voies nociceptives sans perturber l'innervation sympathique et proprioceptive ni modifier de manière significative les fonctions autonomes de l'organisme.

Morphine - analgésique après une intervention chirurgicale

La morphine reste la norme par rapport à laquelle la plupart des autres traitements contre la douleur sont mesurés et évalués. Au début des années 80, V.I. Zhorov et ses co-auteurs, à partir de la polyvinylmorpholidone, ont créé, grâce à son fractionnement, un médicament à base de morphine à action prolongée et durable, le morphilong, qui est assez largement utilisé chez les patients adultes pour soulager la douleur postopératoire et la douleur chronique.

Promedol - analgésique après la chirurgie

Parmi les analgésiques narcotiques destinés au traitement de la douleur postopératoire chez les enfants, le promedol est le plus souvent utilisé. Il a une courte durée d'action, atteignant rarement 4 à 6 heures, ce qui nécessite une administration fréquente et, par conséquent, un besoin quotidien important de ce médicament. En raison du fait que la réponse à la douleur chez les enfants est variable et dépend de nombreux facteurs, il est souvent difficile de déterminer les intervalles de son administration, ce qui conduit à un soulagement inadéquat de la douleur à différentes étapes de la période postopératoire. De plus, l'administration fréquente de promedol peut entraîner un effet cumulatif qui affecte négativement la fonction respiratoire et augmente l'incidence des effets secondaires : nausées, vomissements, rétention urinaire transitoire.

Fentanyl - analgésique après une intervention chirurgicale

Un médicament très populaire pour soulager la douleur postopératoire est le fentanyl, utilisé à raison de 0,3 à 4 mcg/kg. Il ne faut pas oublier que chez les jeunes enfants, la clairance de ce médicament est plus élevée que chez les adultes.

L’un des médicaments les plus efficaces pour soulager la douleur postopératoire chez les enfants, en particulier dans les groupes d’âge plus jeunes, est la nalbuphine (Nubain), un agoniste/antagoniste narcotique mixte. La prescription de ce médicament anesthésique après une intervention chirurgicale à la dose de 0,1 à 0,5 mg/kg permet d'obtenir un bon résultat dans 95 % des cas.

Méthodes régionales de soulagement de la douleur

Méthodes de base de l'anesthésie régionale :

• anesthésie par conduction,
• anesthésie péridurale et rachidienne.

Si des anesthésiques locaux sont utilisés pour l'anesthésie par conduction, alors pour l'anesthésie péridurale et rachidienne, en plus des anesthésiques locaux, des analgésiques narcotiques ou leur combinaison avec des anesthésiques locaux sont utilisés. L'un des avantages significatifs de l'administration péridurale d'opiacés est leur blocage sélectif des voies nociceptives sans perturbations de l'innervation sympathique et proprioceptive, des modifications significatives des fonctions autonomes de l'organisme et du comportement général des patients, ce qui a contribué à la diffusion de cette méthode pour soulager la douleur postopératoire. La plupart des chercheurs utilisent la morphine à une dose de 0,2 à 0,4 mg/kg pour soulager la douleur postopératoire chez les patients adultes. Un effet analgésique bon et satisfaisant est obtenu dans 84 à 97 % des cas. Le besoin total de stupéfiants est réduit de 10 fois ou plus par rapport à la voie intramusculaire. Le fait que la morphine soit la plus largement utilisée pour l'analgésie péridurale chez les patients adultes s'explique par l'effet analgésique plus long de ce médicament par rapport au fentanyl, à la buprénorphine et à l'omnopon (70 à 72 heures après une seule injection dans l'espace péridural).

Complications de l'anesthésie péridurale

La complication la plus dangereuse de l'anesthésie péridurale aux opiacés est la dépression respiratoire, qui se développe le plus souvent au cours des 30 à 50 premières minutes, mais peut également être observée plus tard - 6 à 8 heures et parfois 12 heures après l'administration péridurale du médicament. Conformément au mécanisme de circulation du liquide céphalo-rachidien et de migration de l'opiacé avec le flux du liquide céphalo-rachidien dans la direction crânienne, l'essence de cette complication s'explique facilement. En pénétrant dans la région du quatrième ventricule du cerveau avec le courant du liquide céphalo-rachidien, dans la partie caudale de laquelle se trouve le centre respiratoire, les analgésiques narcotiques ont un effet dépressif direct sur celui-ci. La prévention de telles complications consiste à donner une position surélevée (la tête du lit est surélevée de 40°).

Lors d'une analgésie péridurale avec des opiacés, une rétention urinaire transitoire est parfois observée. En général, des troubles dysuriques transitoires sont observés chez les patients de tout âge, mais principalement chez les hommes jeunes et les garçons, plus souvent après l'administration d'opiacés dans les régions lombaires et thoraciques inférieures, moins souvent dans les régions thoraciques supérieures de l'espace péridural et sont complètement éliminé après l’administration de naloxone. Les nausées et les vomissements sont des complications assez courantes liées à ce type de soulagement de la douleur. Cependant, après administration intraveineuse et intramusculaire de ces médicaments, ils sont observés 2 à 3 fois plus souvent.

En règle générale, les nausées et les vomissements surviennent 4 à 6 heures après l'administration péridurale de l'opiacé. On suppose qu'il existe deux mécanismes pour le développement de ces complications : le premier est l'entrée de l'opiacé dans la région du quatrième ventricule avec diffusion ultérieure dans la zone de déclenchement des chimiorécepteurs de la partie caudale du ventricule, le second est direct activation du noyau du tractus principal due à la diffusion de l'analgésique narcotique à travers l'épendyme du bas du quatrième ventricule. L’apparition tardive des effets secondaires est due à la lente migration des opiacés vers le cerveau vers les structures neuronales correspondantes.

Méthodes de réflexologie

Traitement du syndrome douloureux par la méthode de réflexologie

Les dernières décennies ont été marquées par un intérêt accru pour la réflexologie, notamment dans l'utilisation de cette méthode pour le traitement de la douleur. L'une des méthodes de traitement les plus anciennes, utilisée en Chine au IIIe siècle pour soulager la douleur causée par les opérations et les manipulations, a été oubliée pendant de nombreux siècles. L'intérêt pour cette technique est revenu à la fin des années 50, lorsque des publications sont apparues sur le soulagement de la douleur par acupuncture pour les interventions chirurgicales les plus graves. Dans notre pays, l'étude des méthodes de réflexologie en pratique chirurgicale a débuté au début des années 70.

Actuellement, il existe un nombre suffisant d'études indiquant un bon effet analgésique de diverses méthodes de réflexologie chez les patients adultes. Parmi les méthodes modernes de réflexologie (laser, électron-ion, magnétique), le plus grand intérêt pratique, à notre avis, est l'électroponction, qui présente des avantages tels que la simplicité et la polyvalence d'action, la sécurité et le caractère non invasif, l'absence d'effets secondaires et douleur.

L’essence de la méthode est de stimuler les points d’acupuncture avec du courant électrique. On suppose que lorsqu’elles sont stimulées, les structures sensorielles profondes sont activées. Cela amène l’hypophyse et le mésencéphale à libérer des opiacés endogènes, qui bloquent les impulsions douloureuses. Les changements qui se produisent dans le système nerveux central sous l'influence de la réflexologie servent de point de départ au développement de tout un complexe de mécanismes neurophysiologiques et neurohumoraux qui, à leur tour, activent les capacités protectrices, adaptatives et fonctionnelles du corps dans le lutter contre la douleur.

L'électroacupuncture, en plus de l'effet analgésique, réduit les réactions émotionnelles, comportementales et autonomes, ce qui est particulièrement important pour la prévention de divers troubles fonctionnels chez les enfants en période postopératoire.

Anesthésie thérapeutique

En tant que méthode de soulagement de la douleur postopératoire chez les enfants, l'anesthésie thérapeutique n'a pas trouvé d'application pratique en raison de sa complexité, de la nécessité de la présence constante de personnel médical, de sa faible contrôlabilité et du risque de complications.

Analgésie contrôlée par le patient (PAC)

Parmi les nouvelles méthodes de soulagement de la douleur postopératoire chez l'enfant, la plus populaire à l'étranger ces dernières années est l'analgésie contrôlée par le patient (PAC). Les patients de plus de 6 ans peuvent administrer eux-mêmes le médicament à l'aide d'un dispositif de perfusion spécial. Les auteurs affirment que cette méthode est efficace et sûre. Les analgésiques narcotiques sont le plus souvent utilisés pour l'AUP.

De nombreux analgésiques après une intervention chirurgicale, y compris les narcotiques, peuvent être administrés par voie transdermique à l'aide d'une technique spéciale. Bien que le fentanyl ne soit pas souvent utilisé aujourd’hui, il fait partie des drogues qui ont donné de bons résultats lorsqu’elles sont utilisées de cette manière.

L'évolution favorable de la période postopératoire est largement déterminée par l'efficacité du traitement de la douleur. Cependant, malgré la gamme assez diversifiée de méthodes et de médicaments utilisés, aucune méthode de soulagement de la douleur n'a été trouvée à ce jour qui répondrait à toutes les exigences du soulagement de la douleur postopératoire et serait exempte d'effets secondaires et d'effets négatifs sur l'état des fonctions vitales de le corps.

Médicaments à effet analgésique

Médicaments approuvés à effet analgésique :

Acétaminophène

Posologie - 10-15 mg/kg per os ou per rectum toutes les 4 heures.

Buprénorphine

Posologie - 3 mcg/kg IV.

Ibuprofène

Posologie - enfants de plus de 5 ans - 5-10 mg/kg per os toutes les 6 heures.

Kétorolac

Posologie - 0,5 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. À plusieurs reprises - 0,5 mg/kg après 6 heures.

Promedol

Posologie - 0,25 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Perfusion : 0,5-1 mg/kg/heure

Posologie - 0,1 mg/kg IV ou IM.

Midazolam

Dosage - à des fins sous-opératoires. sédation : dose initiale - 250-1000 mcg/kg.

Ensuite, perfusion à raison de 10 à 50 mcg/kg/min.

Sulfate de morphine

Posologie - IM : 0,2 mg/kg, IV : 6 mois - 50 mcg/kg/heure intrathécale : 20-30 mcg/kg péridurale caudale : 50-75 mcg/kg péridurale lombaire -in : 50 mcg/kg perfusion IV : 0,5 mg/kg de morphine dans 50 ml de solution de glucose à 5 %.

Un débit de perfusion de 2 ml/heure fournira 10 mcg/kg/heure de morphine.

Pour p/oper. IVL :

Dose de charge : 100-150 mcg/kg IV pendant 10 minutes.

Ensuite, perfusion de 10 à 15 mcg/kg/min.

IV nouveau-né :

Dose de charge - 25-50 mcg/kg IV.

Puis perfusion de 5 à 15 mcg/kg/heure IV.

Avec ventilation spontanée :

Dose de charge : 150 mcg/kg IV.

Puis perfusion à raison de 5 mg/kg/heure en moyenne pour un poids de 10 kg.

Une surveillance cardiorespiratoire est obligatoire.

Pour « l'analgésie contrôlée par le patient » (ACP) :

Chez les enfants, il est préférable d'utiliser le RSA dans le contexte d'une perfusion intraveineuse de morphine.

Pour les patients âgés de 5 à 17 ans, le RSA débute lorsque le patient est éveillé, c'est-à-dire capable de suivre des commandes et d’évaluer le degré d’inconfort :

Établir une perfusion IV continue de 20 mcg/kg/heure de MSO4.

Activez le système RSA :

• Administrer une dose de charge de 50 mcg/kg MSO4 IV (peut être répétée jusqu'à 5 fois si nécessaire).
• Chaque dose PCA de MSO4 laisse 20 mcg/kg.
• Intervalle de temps 8 à 10 minutes.
• Limite de 4 heures – pas plus de 300 mcg/kg.

Les analgésiques suivants sont acceptables après une intervention chirurgicale chez les enfants :

Pentazocine

Posologie - 0,2-0,3 mg/kg IV ; 1 mg/kg IM.

Sufentanil

Posologie - 0,05 mcg/kg IV.

Dosage - pour p/oper. soulagement de la douleur 1 à 2 mg/kg IM, ou :

min. dose (ml) = poids (kg) x 0,02

maximum. dose (ml) = poids (kg) x 0,04

Fentanyl

Posologie - 1-2 mcg/kg IV en dose unique ou en dose de charge.

P/opéra. Perfusion IV :

• 0,5-4,0 mcg/kg/heure.

P/opéra. perfusion péridurale :

La dose initiale est de 2 mcg/kg.

Puis perfusion de 0,5 mcg/kg/heure.

Réaliser une opération chirurgicale consiste à disséquer les tissus et les sutures appliquées favorisent leur fusion. La formation de cicatrices est inévitable. La cicatrisation des plaies est un processus biologique complexe qui dure plusieurs semaines, parfois plusieurs mois. Elle peut s’accompagner de divers symptômes : gonflement, démangeaisons, douleur, décoloration. Pourquoi la cicatrice fait-elle mal après la chirurgie ?, nous considérerons dans l'article.

Il faudra 10 à 12 mois pour la formation finale. Et même dans une suture complètement cicatrisée, des changements biologiques se produisent. Seule leur évolution devient plus lente, moins perceptible et asymptomatique.

Dans le processus se produisant dans les tissus pendant la période de maturation cicatricielle postopératoire, plusieurs étapes peuvent être distinguées :

1. La dissection de la peau et des tissus adjacents provoque la libération par les cellules de substances biologiques actives.
2. Les fibroblastes sont attirés vers le site de la blessure et la production de collagène commence.
3. Du tissu cicatriciel commence à se former. Au site de la suture, une jeune cicatrice rose apparaît, s'élevant au-dessus du niveau du reste de la peau.
4. Un mois après l’incision, l’excès de protéine fibrillaire est réabsorbé. La cicatrice devient plus basse, plus plate et acquiert une teinte plus claire. Les fibres organisent leur position et se placent parallèlement au niveau de la peau.

Les maillons du processus normal de formation des cicatrices sont énumérés ci-dessus. La formation de cicatrices se produit souvent avec une perturbation. Cela peut être dû à un certain nombre de facteurs :

• la cause de la blessure était une brûlure ;
• la guérison était compliquée par un abcès ;
• il est impossible de comparer les bords inégaux de la plaie ;
• il existe une tension cutanée importante ;
• la pathologie est déterminée par les caractéristiques physiologiques du corps et l'influence d'une faible immunité;
• une éducation incorrecte est de nature génétique.

Le processus pathologique s'observe lors de la production de protéine fibrillaire et de la résorption de la cicatrice qui en résulte. Ensuite, une cicatrice chéloïde se forme au site de la suture ou une cicatrice profonde est dessinée vers l'intérieur.

Pour le chirurgien et le patient, les points importants dans la formation d'une cicatrice après une intervention chirurgicale sont sa solidité, sa cicatrisation rapide et sans problème et son aspect soigné. Les techniques modernes utilisées en chirurgie permettent de surveiller la formation des cicatrices et de procéder à leur correction en temps opportun.

Durée et signes de guérison normale

La durée de la cicatrisation dépend de la localisation, des facteurs externes et internes, de la taille, du type, de la complexité de l'opération ou de l'excision et du professionnalisme du spécialiste.

Regardons les périodes de guérison de la chirurgie.

Opération	Temps normal de cicatrisation des cicatrices
césarienne	Lors d'opérations abdominales, la peau, les couches superficielles des tissus et les organes internes sont sujets à des blessures. Lors d'une césarienne, les tissus adipeux, les muscles et l'utérus de la femme sont coupés. Ces sutures sont soumises à un drainage pour éliminer la lymphe. Un gonflement et une inflammation peuvent survenir à l’emplacement du tube de drainage. Ce phénomène complique la cicatrisation de la plaie à cet endroit. Une incision longitudinale, en l'absence de complications, guérit en 2 à 2,5 mois. Cela fait mal pendant environ un an, parfois plus. Avec une incision transversale, le site opératoire guérit plus rapidement - en 1 à 1,5 mois, mais la douleur peut être gênante aussi longtemps qu'avec une incision longitudinale.
Appendicite	Les points de suture sont retirés après 7 à 10 jours. Cette opération est considérée comme une opération mineure de la cavité et, en l’absence de complications, la cicatrisation se produit en quelques semaines. Cela peut démanger et provoquer un léger inconfort. Avec une cicatrisation normale et l'absence de pathologie, la douleur disparaît complètement au bout d'un mois.
Mastectomie	L'ablation de la glande mammaire est une opération traumatique au cours de laquelle le chirurgien pratique une incision dans la peau, les tissus adipeux et les tissus glandulaires. Le tissu adipeux est séparé de la peau, les petits muscles et les ganglions lymphatiques sont retirés et la plaie résultante est recouverte du reste de la peau. Ses bords sont reliés par des sutures dans lesquelles un trou est laissé pour l'introduction du drainage. Le tube est retiré après une semaine et les points de suture sont retirés après 10 à 12 jours, à moins que des complications supplémentaires ne surviennent. La cicatrice et la plaie après une mastectomie peuvent faire mal pendant plusieurs mois, et après certaines charges sur le côté endommagé, une gêne peut être ressentie pendant plusieurs années.
Paraproctite	La cicatrisation de la suture après paraproctite se produit en 2,5 à 3 semaines. Pendant cette période, des écoulements contenant de la lymphe et une petite quantité de sang provenant du rectum peuvent être observés. Si la cicatrice ou la zone à côté de la suture fait mal après une intervention chirurgicale pour paraproctite après 1,5 à 2 mois, vous devez contacter un chirurgien pour examiner la cicatrice postopératoire. La douleur peut être causée par une inflammation, une infection ou une fistule.
Épisiotomie	Une épisiotomie est une incision du périnée lors de l'accouchement lorsque la tête du bébé ne peut sortir d'elle-même. L'état et la progression de la cicatrisation de la suture dépendent des soins post-partum appropriés. La plaie guérit complètement au bout de 2 mois et ce n'est que maintenant que le patient est autorisé à s'asseoir, mais la douleur dans le périnée peut accompagner encore 1,5 à 2 mois lorsque la femme reste longtemps debout.
Thyroïdectomie	Les sutures après une chirurgie thyroïdienne sont retirées après 6 à 7 jours. Pendant les 2-3 premières semaines, il est très important de bien prendre soin du site d’incision. Si la guérison se déroule sans problème, la cicatrice sur le cou près de la glande thyroïde ne fait mal que pour la première fois. La récupération complète se produit après 3 mois.

Causes de la douleur pendant la guérison

Il est impossible de répondre définitivement à la question de savoir pourquoi une nouvelle cicatrice fait mal. Les raisons peuvent varier. L'évolution et l'état des cicatrices sont influencés par des facteurs externes ou des complications postopératoires, qui peuvent apparaître plusieurs mois plus tard :

1. La cicatrice de l'appendicite ou de l'estomac sous la suture peut être douloureuse en raison de la formation d'une hernie, d'une infiltration de ligature, d'adhérences et de microfissures. La résolution chirurgicale de problèmes gynécologiques peut également s'accompagner de problèmes similaires.
2. L’inflammation de la ligature (fil pour réaliser les sutures internes) est un phénomène courant qui provoque des douleurs même plusieurs années après l’intervention chirurgicale.
3. Un stress fréquent sur la cicatrice peut également provoquer de la douleur. Si la cicatrice est située sur le talon, le genou, le bras, le doigt ou la fesse, une pression ou une tension constante pendant la flexion et l'extension peut affecter la sensation.
4. Frotter avec des vêtements.
5. Réaction du tissu cicatriciel aux changements de pression atmosphérique.
6. Coutures internes qui se défont.

Ce qu'il faut faire

Avant de prendre des mesures pour traiter la douleur causée par les cicatrices, il est nécessaire de déterminer la nature de leur apparition. Pour exclure des pathologies graves, vous devriez consulter un médecin. Lors de l'examen, le médecin peut prescrire des anti-inflammatoires et des analgésiques ou planifier une nouvelle opération. Si l'inconfort est causé par le contact avec des vêtements, vous devez alors résoudre ce problème en isolant la cicatrice du frottement.

Les cicatrices sur les genoux, dans les plis des jambes ou des bras peuvent être traitées avec des émollients et des onguents pour rendre la peau élastique.

Complications possibles et prévention

Les complications du processus de cicatrisation des tissus peuvent inclure une inflammation, une suppuration, une déhiscence de suture et une formation de fistule. Pour éviter de telles pathologies, il est nécessaire de suivre strictement toutes les instructions du médecin concernant le traitement du site opératoire avec des agents antiseptiques. Limitez ensuite la charge sur le site de la plaie. Si la cicatrice est située sur une zone ouverte du corps, elle doit être protégée de l'influence du soleil.

Pour éviter la formation de cicatrices disgracieuses et volumineuses après une blessure, vous n'avez pas besoin de vous soigner vous-même. Il vaut mieux demander l'aide de spécialistes. Le chirurgien peut appliquer une suture atraumatique pour réduire la surface de la plaie. Pour éviter les cicatrices inégales et inesthétiques dues aux brûlures, la greffe de peau et la chirurgie plastique sont utilisées. Des procédures antiseptiques et des pansements réguliers contribueront à favoriser une guérison rapide et à protéger la plaie contre l'infection, qui affecte également la formation de tissu cicatriciel.

Les principaux objectifs de l'utilisation d'analgésiques en période postopératoire sont : éliminer les souffrances causées par la douleur, créer un confort psychologique et améliorer la qualité de vie des patients en période postopératoire ; accélération de la rééducation fonctionnelle postopératoire ; réduction de l'incidence des complications postopératoires ; réduction de la durée d’hospitalisation et du coût du traitement.

Il convient de noter qu'actuellement, dans la plupart des pays développés, une gestion inadéquate de la douleur postopératoire est considérée comme une violation des droits de l'homme et est effectuée conformément aux normes nationales et internationales acceptées. Dans notre pays, de nombreuses cliniques ont introduit un système de formulaire pour l'utilisation de médicaments de certains groupes, dont la faisabilité est confirmée par la médecine factuelle et est également déterminée par les besoins et les caractéristiques d'un établissement médical particulier. De nombreux auteurs estiment que tous les services de chirurgie, ainsi que les services d'anesthésiologie, de réanimation et de soins intensifs, ne devraient avoir dans leur arsenal que les analgésiques et anesthésiques dont l'efficacité et la sécurité sont confirmées par les preuves I (revues systématisées et méta-analyses) et II ( (essais contrôlés randomisés avec certains résultats) (tableau 1).

Tableau 1. Médicaments dont l'utilisation pour soulager la douleur postopératoire est justifiée par la médecine factuelle (Aigu Douleur Gestion: Scientifique Preuve, 2- sd édition, 2005).

Groupe	Drogues	Doses, voie d'administration
Analgésiques non opioïdes, AINS	Diclofénac Kétoprofène (Ketonal ®) Kétorolac (Ketorol ®) Célécoxib (Celebrex®)	75 mg (150 mg par jour), IM 50 mg (200 mg), IM 30 mg (90 mg), IM 400 mg + 400 mg/jour
Analgésiques non opioïdes, autres	Paracétamol (Perfalgan®)	1 g (4 g), perfusion IV sur 15 minutes
Analgésiques opioïdes, forts	Morphine Promedol	5 à 10 mg (50 mg), i.v., i.m. 20 mg (160 mg), IV, IM
Analgésiques opioïdes, faibles	Tramadol (Tramal®)	100 mg (400 mg), i.v., i.m.
Médicaments adjuvants		0,15-0,25 mg/kg IV
Anesthésiques locaux	Lidocaïne 2% Bupivacaïne (Marcaïne®) 0,25 %, 0,5 % Ropivacaïne (Naropin®0,2%, 0,75%, 1%	(800 mg par jour) * (400 mg par jour) * (670 mg par jour) *

*infiltration des bords de la plaie, injection intrapleurale, blocage prolongé des nerfs périphériques et des plexus, analgésie péridurale prolongée.

L'expérience mondiale dans la gestion de la douleur postopératoire nous permet de mettre en évidence les principales tendances modernes suivantes dans la lutte contre le SPP :

Utilisation généralisée d'analgésiques non opioïdes - anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et paracétamol ; dans diverses cliniques européennes, la fréquence de prescription de ces médicaments comme base pour le soulagement de la douleur postopératoire varie de 45 à 99 % ;

Limiter l'utilisation des analgésiques opioïdes, notamment la version intramusculaire de leur administration, en raison de la faible efficacité et du nombre important d'effets secondaires de cette technique ;

Utilisation généralisée de méthodes de haute technologie pour soulager la douleur - analgésie péridurale prolongée par perfusion d'anesthésiques locaux, ainsi qu'analgésie intraveineuse ou péridurale contrôlée par le patient.

Le caractère multimodal du soulagement de la douleur postopératoire, c'est-à-dire l'administration simultanée de plusieurs médicaments ou méthodes de soulagement de la douleur pouvant affecter divers mécanismes de formation de la douleur.

La durée du soulagement de la douleur postopératoire est assez variable et dépend à la fois de l’intensité de l’afférentation douloureuse et donc du caractère traumatisant de l’intervention chirurgicale et de la tolérance individuelle à la douleur du patient. La nécessité d'un soulagement ciblé du SPP survient, en règle générale, au cours des 4 premiers jours de la période postopératoire (Tableau 2).

Tableau 2. La nécessité de soulager la douleur après diverses opérations.

Il est clair qu’il n’existe actuellement aucun analgésique ni traitement idéal pour la douleur postopératoire aiguë. Ceci est également lié à la présence dans la pratique clinique de toute une liste de méthodes possibles pour soulager le PPS (Tableau 3). Cependant, même avec tout un arsenal de moyens et de méthodes de soulagement de la douleur postopératoire, du point de vue du bon sens, il serait logique d'affirmer que prévenir la stimulation nociceptive conduisant au développement de la douleur, principalement par l'introduction d'AINS, est beaucoup plus simple et nécessite moins de temps. médicaments plutôt que de lutter contre une douleur intense déjà développée. Ainsi, en 1996 à Vancouver, la méthode d'analgésie préventive avec prescription périopératoire d'AINS a été reconnue comme une direction prometteuse dans le traitement pathogénétique des syndromes douloureux et est actuellement largement utilisée par les cliniques progressistes.

Tableau 3. Méthodes et moyens de soulagement de la douleur postopératoire.

1. Administration traditionnelle d'opioïdes : injections intramusculaires au besoin. 2. Agonistes/antagonistes des médicaments opioïdes : a) administration parentérale d'opioïdes : bolus intraveineux, perfusion intraveineuse continue, analgésie contrôlée par le patient. b) administration non parentérale d'opioïdes : buccale/sublinguale, orale, transdermique, nasale, par inhalation, intra-articulaire 3. Analgésiques non opioïdes à administration systémique : a) les anti-inflammatoires non stéroïdiens b) acétaminophène (paracétamol) 4. Méthodes d'anesthésie régionale : a) administration péridurale d'opioïdes ; b) les anti-inflammatoires non stéroïdiens ; c) administration d'agonistes a2-adrénergiques : système: péridurale 5. Méthodes non pharmacologiques : stimulation nerveuse électrique transcutanée ; méthodes psychologiques 6. Utilisation combinée des méthodes présentées

Vous trouverez ci-dessous les principaux moyens et méthodes de soulagement de la douleur utilisés dans les cliniques chirurgicales modernes du point de vue de l'équilibre entre leur efficacité et leur sécurité.

Analgésiques opioïdes.

Ce groupe de médicaments est considéré depuis des décennies comme le médicament de choix pour le soulagement du SPP. Cependant, à l’heure actuelle, les analgésiques opioïdes ne constituent en aucun cas la « référence » dans le traitement des patients souffrant de douleur aiguë. Cependant, selon les estimations d'un certain nombre d'experts nationaux et étrangers, l'efficacité du soulagement de la douleur avec la prescription traditionnelle d'opioïdes en monothérapie ne dépasse pas 25 à 30 %. Cependant, l'aliénation progressive d'une observance excessive des opioïdes au cours de la période postopératoire n'est pas tant associée à leur manque d'efficacité, mais à un certain nombre d'effets secondaires graves résultant de leur utilisation (tableau 4).

Le principal effet secondaire associé à l'utilisation d'opioïdes naturels (morphine, promedol, omnopon) est la dépression du centre respiratoire. Le principal problème est que la dose analgésique efficace est souvent proche de celle qui provoque la dépression respiratoire. En plus de la dépression respiratoire, l'augmentation de la dose est limitée par une augmentation de la fréquence d'autres effets secondaires, tels qu'une dépression de la conscience, des démangeaisons cutanées, des nausées et des vomissements, une altération de la motilité intestinale et des difficultés à uriner indépendamment pendant la période postopératoire. Il convient de noter que c'est en chirurgie abdominale que tous les effets négatifs des opioïdes se manifestent davantage que dans d'autres domaines de la chirurgie. Cela est principalement dû à leur effet négatif sur la motilité gastro-intestinale, qui se produit également (bien que dans une moindre mesure) lors de l'administration péridurale de petites doses de morphine. Cette dernière circonstance est l’une des raisons du déclin de popularité de l’analgésie péridurale postopératoire utilisant des opioïdes hydrophiles observé ces dernières années.

D'un point de vue pharmacodynamique, les analgésiques opioïdes sont des agonistes ou des antagonistes de divers types de récepteurs opioïdes du système nerveux central (mu-, delta-, kappa-). Les médicaments opioïdes activent le système antinociceptif endogène (analgésie centrale), mais n'affectent pas les mécanismes périphériques et segmentaires non opioïdes de la nociception et n'empêchent pas la sensibilisation centrale et l'hyperalgésie. Les tentatives visant à augmenter l'efficacité du soulagement de la douleur et à réduire la fréquence des effets secondaires des analgésiques opioïdes reposent sur la variation des méthodes d'administration (y compris chez un patient) : intraveineuse, intramusculaire, péridurale, transdermique, sublinguale, rectale. La méthode d’administration d’opioïdes la plus courante, mais aussi la moins sûre et la moins efficace, est l’injection intramusculaire. Cette technique conduit le plus souvent à un soulagement insuffisant de la douleur : plus de 60 % des patients signalent une qualité insatisfaisante de l'analgésie postopératoire. Les raisons en sont que tous les patients reçoivent des doses fixes à intervalles de temps standard, sans tenir compte de la variabilité individuelle de la pharmacocinétique ; Les injections d'opioïdes sont souvent effectuées avec de longues pauses, c'est-à-dire lorsque le syndrome douloureux est déjà sévère et que son soulagement, par définition, devient inefficace. C'est lors de l'administration intramusculaire d'opioïdes que se développe le plus souvent une dépression respiratoire, éventuellement associée à une accumulation de médicaments.

Tableau 4. Analgésiques opioïdes pour le soulagement de la douleur postopératoire.

L’utilisation du tramadol, un opioïde semi-synthétique, entraîne beaucoup moins d’effets secondaires. Le chlorhydrate de tramadol est un analgésique qui médie l'effet analgésique à la fois par l'intermédiaire des récepteurs opioïdes et en inhibant les mécanismes noradrénergiques et sérotoninergiques de la transmission des impulsions douloureuses. Le tramadol se caractérise par une biodisponibilité relativement élevée et un effet analgésique de longue durée. Cependant, l'effet analgésique du tramadol est inférieur à celui de la morphine et du promedol. Un avantage significatif du tramadol par rapport aux autres analgésiques opioïdes est le degré de dépendance extrêmement faible et le potentiel narcotique minime de ce médicament. Contrairement aux autres opioïdes, à doses équianalgésiques, le tramadol ne provoque pas de constipation et ne déprime pas la circulation sanguine ni la respiration. Cependant, le tramadol se caractérise également par l'apparition de nausées, de vertiges et, dans de rares cas, de vomissements.

Il convient de noter un autre aspect important qui limite l'utilisation des analgésiques opioïdes dans la pratique clinique nationale. L'utilisation d'analgésiques opioïdes pour soulager la douleur postopératoire en Fédération de Russie est strictement réglementée par les arrêtés en vigueur des autorités sanitaires. Par exemple, l'arrêté n° 257 du ministère de la Santé de Moscou de 2004 détermine notamment la norme de consommation de médicaments opioïdes en ampoules pour 1 lit de divers services chirurgicaux par an. La prescription d'un médicament opioïde tant au service de chirurgie qu'en unité de soins intensifs dans la plupart des établissements de santé s'accompagne d'un nombre colossal de difficultés formelles, qui conduisent souvent le personnel médical à refuser d'utiliser des médicaments même lorsqu'il est nécessaire de prescrire des opioïdes. 


Pour les mêmes raisons, la méthode la plus moderne d'utilisation des opioïdes - l'analgésie contrôlée par le patient, qui est la plus axée sur les besoins individuels du patient en matière de soulagement de la douleur - ne s'est pas répandue en Russie.

Analgésiques non opioïdes.

Le terme « analgésiques non opioïdes » fait référence à un groupe de médicaments qui diffèrent par leur structure chimique, leur pharmacodynamique et, par conséquent, le mécanisme de soulagement de la douleur, utilisés pour soulager le SPP par administration parentérale, moins souvent orale. Les médicaments de ce groupe, utilisés à la fois en monothérapie et en traitement adjuvant, ont un potentiel analgésique différent et une gamme d'effets secondaires (tableau 5).

Tableau 5. Analgésiques non opioïdes pour la prise en charge de la douleur postopératoire.	Drogues	Classe	Caractéristiques de la thérapie
Effets secondaires		Antagonistes des récepteurs NMDA Utilisé comme adjuvant lors de l'administration d'opioïdes.	De petites doses de kétamine se caractérisent par un effet d'épargne des opioïdes et une qualité améliorée du soulagement de la douleur.
Lorsqu'ils sont utilisés à petites doses, ils ne sont pas prononcés. Préserve les effets secondaires des opioïdes.	Anticonvulsivants	Garbapentine	Utilisé comme médicament adjuvant dans le traitement complexe de la douleur postopératoire aiguë. Réduit le besoin d’analgésiques opioïdes et non opioïdes.
Vertiges, somnolence, œdème périphérique.	Inhibiteurs de protéase	Transamine	Inhibition de la synthèse des médiateurs de la douleur au stade de transduction, utilisé comme traitement adjuvant du PPS
Troubles du système hémostatique (hypocoagulation) - saignement postopératoire.	Agonistes α-adrénergiques centraux	Effets sur la transmission et la modulation de la douleur. Adjuvant pour l'analgésie opioïde.	Hypotension, bradycardie, troubles mentaux.
Benzodiazépines	Diazépam, etc.	La thérapie combinée avec le phénazépam et la tizanidine réduit la gravité de la douleur fantôme.	Somnolence, vertiges, troubles mentaux

À partir des données présentées, il devient évident que les analgésiques non opioïdes répertoriés dans le tableau ne sont utilisés que comme complément possible au traitement opioïde de base ; l'utilisation de ces médicaments pour le soulagement du SPP dans une seule variante n'est pas pratiquée.

Formellement, le groupe des analgésiques non opioïdes comprend également les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et l'acétaminophène (paracétamol). Cependant, en raison de la demande importante dans les cliniques chirurgicales modernes, ces médicaments sont désormais considérés comme des sous-classes distinctes de médicaments destinés au soulagement du SPP.

Paracétamol.

Bien que l’acétaminophène (paracétamol) soit utilisé comme analgésique et antipyrétique depuis plus d’un demi-siècle, le mécanisme d’action exact de ce médicament est encore inconnu. On suppose qu'il existe un mécanisme d'action central du paracétamol, comprenant : la suppression de l'activité de la cyclooxygénase de type 2 dans le système nerveux central, qui est associée à la prévention du développement d'une hyperalgésie secondaire ; suppression de l'activité de la cyclooxygénase de type 3, dont l'existence est supposée et qui, apparemment, présente une sensibilité sélective au paracétamol ; activité accrue des voies sérotoninergiques inhibitrices descendantes au stade de la modulation de la douleur.

La possibilité d'utiliser le paracétamol comme moyen de lutter contre le PBS est apparue avec l'introduction dans la pratique clinique d'une forme galénique de ce médicament pour perfusion intraveineuse (Perfalgan®). L'administration intraveineuse de paracétamol est généralement utilisée comme composant de base de l'analgésie postopératoire multimodale dans divers domaines chirurgicaux : traumatologie, gynécologie, dentisterie. L'effet analgésique de 1 g de paracétamol intraveineux avec 10 mg de morphine, 30 mg de kétorolac, 75 mg de diclofénac et 2,5 mg de métamizole. Actuellement, dans les cliniques européennes, 90 à 95 % des patients reçoivent du paracétamol en période postopératoire. En règle générale, le médicament est administré par voie intraveineuse pendant l'intervention chirurgicale, environ 30 minutes avant la fin, ce qui garantit un réveil calme et indolore. Le paracétamol est réadministré au bout de 4 heures, puis toutes les 6 heures, jusqu'à 4 g par jour. Il convient de souligner que l'effet analgésique du paracétamol ne se manifeste pleinement que lorsqu'il est utilisé comme composant d'une analgésie multimodale, c'est-à-dire lorsqu'il est associé à d'autres analgésiques, y compris dans le cadre d'associations de médicaments - Zaldiar® et Forsodol®, qui contiennent du paracétamol. et le tramadol (le médicament est disponible uniquement sous forme de comprimés, ce qui rend souvent impossible son utilisation dans la période postopératoire immédiate). Selon les experts nationaux et sur la base de nos propres observations, l'utilisation seule de paracétamol intraveineux ne soulage pas efficacement le PBS.

Un effet secondaire potentiellement dangereux du paracétamol réside dans les effets hépatotoxiques et néphrotoxiques, qui peuvent survenir lorsque la dose dépasse 4 g/jour, en particulier si le patient présente une insuffisance initiale de la fonction hépatique et rénale. Les restrictions d'utilisation du paracétamol sont : insuffisance hépatique avec manifestations biologiques (augmentation des taux de transaminases), insuffisance rénale, alcoolisme, carence nutritionnelle, déshydratation.

Anesthésiques locaux.

La tâche la plus importante de l'analgésie multimodale est d'interrompre le flux afférent de stimuli nociceptifs depuis les récepteurs périphériques de la douleur dans les organes et les tissus vers les structures segmentaires du système nerveux central (cornes postérieures de la moelle épinière). Ce problème peut être résolu avec succès en utilisant diverses méthodes d'analgésie régionale et locale. Un rôle important dans l'expansion de l'utilisation des méthodes d'analgésie régionale a été joué par l'émergence d'anesthésiques locaux modernes (bupivocaïne, ropivocaïne), ainsi que par le développement détaillé de la technique de blocage régional.

L'analgésie péridurale occupe une place clé parmi toutes les méthodes régionales de soulagement de la douleur postopératoire. Au cours de cette procédure, un cathéter est inséré dans l'espace péridural au niveau de la colonne thoracique ou lombaire, à travers lequel des anesthésiques locaux sont administrés sous forme de bolus ou de perfusion continue. L'anesthésie péridurale est à la fois un moyen de fournir une analgésie pendant une intervention chirurgicale (y compris en option unique) et un moyen de soulager le SPP. De nombreuses études ont prouvé l'efficacité fondamentalement supérieure de l'analgésie péridurale postopératoire prolongée par rapport à l'administration systémique d'analgésiques opioïdes. Comme mentionné ci-dessus, les analgésiques opioïdes eux-mêmes peuvent également être utilisés pour administrer une anesthésie péridurale. On sait que l'administration péridurale d'anesthésiques locaux et d'opioïdes dépasse largement l'effet analgésique de l'utilisation séparée de ces médicaments. Cependant, l’administration péridurale d’opioïdes seule est associée à des effets secondaires graves allant de la dépression respiratoire à des démangeaisons sévères. Aujourd'hui, il est généralement admis que les avantages de l'administration péridurale d'analgésiques opioïdes en chirurgie abdominale ne compensent pas le risque de complications de la technique d'anesthésie péridurale elle-même par rapport à l'administration parentérale de médicaments similaires.

En plus de l'effet analgésique lui-même, l'effet positif de l'analgésie péridurale postopératoire prolongée est l'interruption des impulsions efférentes sympathiques descendantes, ce qui entraîne une amélioration du flux sanguin viscéral (activation des processus réparateurs dans la zone d'intervention), une activité accrue du système nerveux parasympathique. (résolution des parésies du tube digestif).

Du point de vue de la médecine factuelle (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2e édition, 2005), les avantages de l'analgésie péridurale prolongée comprennent : un soulagement de la douleur de meilleure qualité par rapport à l'administration parentérale d'opioïdes ; des taux d'échange gazeux améliorés et une incidence réduite de complications pulmonaires postopératoires par rapport à l'analgésie opioïde ; accélérer la récupération de la fonction du tractus gastro-intestinal après une chirurgie abdominale et réduire l'incidence des complications locales.

Cependant, l’anesthésie péridurale présente également un certain nombre de limites importantes. L'anesthésie péridurale elle-même est une procédure invasive complexe, potentiellement dangereuse en termes de développement de complications à la fois locales (processus infectieux, lésions des racines nerveuses, des vaisseaux arachnoïdiens, de la dure-mère) et systémiques (dépression respiratoire, effets cardiotoxiques, hypotension artérielle). À cet égard, la réalisation d'une anesthésie péridurale nécessite des compétences particulières de la part d'un anesthésiste et une surveillance constante de l'état du patient en unité de soins intensifs, et moins souvent en service de chirurgie.

Ces dernières années, la technique de perfusion à long terme d'anesthésiques locaux dans la cavité de la plaie chirurgicale est devenue de plus en plus populaire. Plusieurs études ont montré qu'une perfusion continue d'anesthésiques locaux pendant 24 à 48 heures à travers un cathéter de plaie peut améliorer le soulagement de la douleur et réduire le besoin d'analgésiques opioïdes. Les travaux d'auteurs nationaux ont montré qu'une anesthésie locale prolongée d'une plaie chirurgicale due à la résorption de l'anesthésique local et à sa présence dans le plasma à faibles concentrations peut avoir un effet anti-inflammatoire systémique. Comme dans le cas de l'analgésie péridurale, l'effet des anesthésiques locaux est dû au blocage non seulement des voies nociceptives, mais également de l'innervation sympathique. Parlant de l'utilisation de l'anesthésie locale prolongée d'une plaie chirurgicale, il convient de noter que cette technique est actuellement au stade des essais cliniques et que sa mise en œuvre généralisée est dans un premier temps limitée par le risque évident d'infection exogène de la plaie et le danger réel de effets toxiques systémiques des anesthésiques locaux (hypotension artérielle, arythmies, dépression respiratoire) dus à leur résorption par les tissus.

Analgésie périopératoire multimodale.

À partir des caractéristiques ci-dessus et, plus important encore, des inconvénients des médicaments et des méthodes permettant de soulager le SPP, la conclusion évidente est qu'il n'existe actuellement aucun analgésique idéal ni aucune méthode idéale pour traiter la douleur postopératoire aiguë. Cependant, il est tout à fait possible de se rapprocher de la résolution du problème de l'adéquation de l'analgésie postopératoire en mettant en œuvre en clinique le concept d'analgésie périopératoire multimodale, qui implique l'administration simultanée de deux ou plusieurs analgésiques et/ou méthodes de soulagement de la douleur qui ont différents mécanismes d'action et permettent d'obtenir une analgésie adéquate tout en minimisant les effets secondaires avant, pendant et après la chirurgie (voir figure).

L'analgésie multimodale est actuellement la méthode de choix pour la gestion de la douleur postopératoire. Sa base est la prescription d'analgésiques non opioïdes (principalement des AINS), qui, chez les patients souffrant de douleurs d'intensité modérée et élevée, est associée à l'utilisation d'analgésiques opioïdes, d'analgésiques non opioïdes et de méthodes d'analgésie régionale. Le choix de l'un ou l'autre schéma d'analgésie multimodale est déterminé principalement par le caractère traumatisant de l'intervention chirurgicale réalisée (Tableau 6).

Tableau 6. Options de schémas d'analgésie périopératoire multimodales axées sur la nature traumatique des interventions chirurgicales.

Opérations	Avant la chirurgie	Pendant la chirurgie	Après la chirurgie
Faible traumatisme	AINS IV, IM ou per os 30 à 40 minutes avant la chirurgie	Anesthésie générale et/ou régionale (de l'infiltration à la colonne vertébrale)	AINS + paracétamol IV 2 à 3 fois par jour
Modérément traumatisant		Anesthésie générale et/ou régionale (du blocus des nerfs périphériques et des plexus à la combinaison rachidienne-péridurale). 30 minutes avant la fin de l'intervention paracétamol 1 g IV, perfusion pendant 15 minutes	AINS + paracétamol IV 3 à 4 fois par jour ± analgésique opioïde (tramadol IM ou IV 2 à 3 fois par jour ou promedol 2 fois par jour IM)
Très traumatisant		Anesthésie générale avec utilisation obligatoire d'une composante régionale (de préférence péridurale). Il est conseillé d'inclure un bolus de kétamine de 0,25 mg/kg dans le schéma d'induction de l'anesthésie 4. 30 minutes avant la fin de l'intervention, paracétamol 1 g IV, perfusion pendant 15 minutes	Analgésie péridurale prolongée (ropivacaïne ± fentanyl) + AINS 2 fois par jour + paracétamol IV 2 à 3 fois par jour