Contractures de la mâchoire. Contracture de la mâchoire inférieure : causes, symptômes, diagnostic, traitement Caractéristiques du matériel anatomique et méthodes de macropréparation couche par couche

La contracture de la mâchoire inférieure peut survenir non seulement à la suite de dommages traumatiques mécaniques aux os de la mâchoire, aux tissus mous de la bouche et du visage, mais également à d'autres raisons (processus ulcéreux-nécrotiques dans la cavité buccale, maladies chroniques spécifiques, thermiques et chimiques). brûlures, engelures, myosite ossifiante, tumeurs, etc.). Nous considérons ici les contractures liées à un traumatisme de la région maxillo-faciale, lorsque des contractures de la mâchoire inférieure résultent d'un traitement primaire inapproprié des plaies, d'une fixation intermaxillaire prolongée de fragments de mâchoire et d'une utilisation intempestive d'une thérapie physique.

La pathogenèse des contractures mandibulaires peut être présentée sous forme de diagrammes (Schéma 6). Dans le schéma I, le principal lien pathogénétique est le mécanisme réflexe-musculaire, et dans le schéma II, la formation de tissu cicatriciel et ses effets négatifs sur la fonction de la mâchoire inférieure.

Cliniquement, on distingue des contractures instables et persistantes des mâchoires. Selon le degré d'ouverture de la bouche, les contractures sont divisées en légères (2-3 cm), moyennes (1-2 cm) et sévères (jusqu'à 1 cm).

Les contractures instables sont le plus souvent des contractures musculaires réflexes. Ils surviennent lorsque les mâchoires sont fracturées au niveau des points d’attache des muscles qui soulèvent la mandibule. À la suite d'une irritation de l'appareil récepteur musculaire par les bords de fragments ou de produits de décomposition de tissus endommagés, une forte augmentation du tonus musculaire se produit, ce qui entraîne une contracture de la mâchoire inférieure.

PATHOGÉNÈSE DES CONTRACTURES

MÉTHODES DE TRAITEMENT DES CONTRACTURES

Les contractures cicatricielles, selon les tissus touchés : peau, muqueuse ou muscle, sont dites dermatogènes, myogènes ou mixtes. De plus, on distingue les contractures temporo-coronales, zygomatiques-coronaires, zygomatiques-maxillaires et intermaxillaires.

Bien que la division des contractures en réflexes-musculaires et cicatricielles soit justifiée, dans certains cas, ces processus ne s'excluent pas. Parfois, en cas de lésions des tissus mous et des muscles, l'hypertension musculaire se transforme en contracture cicatricielle persistante. Prévenir le développement des contractures est une mesure bien réelle et concrète. Il comprend :.

prévenir le développement de cicatrices rugueuses par un traitement correct et rapide de la plaie (rapprochement maximal des bords avec des sutures ; pour les défauts tissulaires importants, il est indiqué de suturer le bord de la membrane muqueuse avec les bords de la peau) ;

♦ immobilisation rapide des fragments, si possible, à l'aide d'une attelle à une seule mâchoire ;

♦ fixation intermaxillaire rapide de fragments en cas de fractures au niveau des sites d'attache musculaire afin de prévenir l'hypertension musculaire ;.

♦ utilisation d'exercices thérapeutiques précoces.

Le traitement des contractures est conservateur, chirurgical et combiné. Le traitement conservateur comprend des médicaments, des méthodes physiothérapeutiques, des exercices thérapeutiques et une mécanothérapie (schéma 7).

La mécanothérapie des contractures consiste en une ouverture forcée de la bouche à l'aide d'appareils mécaniques et d'appareils spéciaux. Cette méthode est dite passive ; Non, contrairement à la mécanothérapie active, lorsque le mouvement inverse de la mâchoire inférieure s'effectue en surmontant la résistance du ressort de l'appareil de mécanothérapie. La mécanothérapie peut être réalisée à l'aide d'appareils simples (bouchons, cales en bois et en caoutchouc, cônes), qui sont placés entre les dents pendant 2-3 heures ou jusqu'à l'apparition de la douleur.

Une méthode plus avancée de mécanothérapie est instrumentale. Les appareils, malgré leur grande variété, ont des principes de conception communs (Fig. 265). Ils sont constitués d'une partie intra-orale rigidement interconnectée, soutenue par la dentition, et d'une partie extra-orale, équipée d'un élément de puissance (traction en caoutchouc, ressort). La quantité de force peut être dosée. Dans les appareils standards, la partie intra-orale est constituée de plaques - des cuillères métalliques, et dans les appareils individuels - d'une attelle dento-gingivale. Les tiges et leviers extra-oraux sont en acier inoxydable.

Avant d'appliquer un appareil standard sur la dentition, les gouttières sont remplies de masse thermoplastique. En conséquence, le dispositif devient individualisé.

La durée des procédures mécanothérapeutiques est déterminée individuellement. Le critère est l’apparition de fatigue. Parfois, la mécanothérapie doit être réalisée en association avec de la physiothérapie et des exercices thérapeutiques.

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Sous contracture de la mâchoire inférieure comprendre la limitation de l'ouverture de la bouche jusqu'à l'immobilité complète de la mâchoire inférieure, qui est causée par des changements pathologiques dans les tissus fonctionnellement associés à l'ATM.

Il existe des contractures instables et persistantes. Les contractures instables sont causées par un affaiblissement des muscles masticateurs après une immobilisation prolongée de la mâchoire inférieure (lors de ses fractures) et par un processus inflammatoire des tissus mous périmandibulaires. Il faut les distinguer du trismus (contraction convulsive des mâchoires) à caractère neurogène, que l'on observe lors d'une crise d'épilepsie, de méningites, de tétanos, d'hémorragies sous-arachnoïdiennes de la fosse crânienne postérieure, de tumeurs cérébrales, etc.

Les contractures persistantes sont causées par le développement de déformations cicatricielles dans les tissus zone maxillo-faciale(FLO) après des blessures au visage, ainsi que certaines maladies (myosite ossifiante des muscles masticateurs, noma, etc.). De plus, selon la nature des lésions des tissus cicatriciels (peau, muqueuse buccale, muscles masticateurs et faciaux), on distingue les formes dermatogènes, mucosogènes, myogènes et mixtes de contractures de la mâchoire inférieure.

Avec une contracture instable de la mâchoire inférieure, les mouvements de la mâchoire inférieure, la parole et l'alimentation sont altérés. Avec les contractures persistantes qui surviennent pendant la période de croissance du squelette facial, des déformations des arcades dentaires des mâchoires (divergence des dents en forme d'éventail), de la morsure (morsure ouverte) et du visage (microgénie) se produisent.

Reconnaître les contractures de la mâchoire inférieure ne présente dans la plupart des cas pas de grandes difficultés. Avec la contracture inflammatoire, un processus inflammatoire aigu est diagnostiqué dans les tissus mous périmaxillaires (péricoronite, ostéomyélite de la mâchoire inférieure, compliquée de phlegmon du ptérygomaxillaire, de l'espace masticatoire, etc.).

Avec les contractures cicatricielles, des cicatrices sont identifiées au niveau du visage, du cou et de la muqueuse buccale, qui sont facilement détectées lorsque la mâchoire inférieure bouge à leur emplacement.

Pour le diagnostic différentiel des contractures de la mâchoire inférieure, la palpation des zones suprazygomatiques et parotide-masticatrices, des joues et de la muqueuse de la cavité buccale est réalisée, la fonction de la mâchoire inférieure est examinée : en cas de contracture unilatérale, lors de l'ouverture de la bouche, la mâchoire inférieure se déplace vers le côté douloureux et, lors de mouvements latéraux, elle peut ne pas se déplacer vers le côté sain.

La réduction complète des mâchoires rend difficile l’examen de la cavité buccale, surtout si toutes les dents sont présentes.

Les plus grandes difficultés surviennent dans le diagnostic différentiel contracture ostéogénique de la mâchoire inférieure, causée par la fusion osseuse entre le tubercule de la mâchoire supérieure, l'os zygomatique et l'apophyse coronoïde de la mâchoire inférieure résultant d'une ankylose temporo-mandibulaire. L'examen aux rayons X est d'une grande aide à cet égard.

Le traitement de la contracture inflammatoire revient à contrôler le processus inflammatoire dans les tissus périmandibulaires. Si nécessaire, pour l'éliminer afin d'examiner la cavité buccale ou d'effectuer des manipulations thérapeutiques, une anesthésie de Berche-Dubov est réalisée, ce qui permet au patient de mieux ouvrir la bouche (cela n'arrive pas avec le tétanos et cette anesthésie peut être utilisée comme une des méthodes objectives de diagnostic différentiel). Si le traitement est inefficace, le recours à des techniques de redressement est indiqué.

Le traitement des contractures cicatricielles peut être conservateur avec le recours à la physiothérapie (paraffine, pyrogène, hyaluronidase, lidase, ultrasons) et à la physiothérapie.

Lorsque les contractures cicatricielles datent de plus de 12 mois. Leur traitement est chirurgical - excision du tissu cicatriciel avec diverses options de greffe de peau avec effet peropératoire. En cas de contractures extra-articulaires ostéogéniques (fusion de l'apophyse coronoïde avec l'arcade zygomatique ou tubercule de la mâchoire supérieure), l'apophyse coronoïde est réséquée.

Pour prévenir la récidive des contractures cicatricielles en période postopératoire, des exercices thérapeutiques sont effectués pendant une longue période, y compris la mécanothérapie à l'aide de divers appareils : des entretoises en caoutchouc, une vis en plastique, des cuillères oscillantes A. A. Limberg, des planches oscillantes K. S. Yadrova, des appareils L. R. Balona et al.

Le pronostic du traitement complexe des contractures de la mâchoire inférieure est favorable.

"Maladies, blessures et tumeurs de la zone maxillo-faciale"
édité par A.K. Iordanishvili

Introduction

Chapitre 1. Revue de littérature 8

1.1 L'anesthésie locale en dentisterie 8

1.2. Complications lors d'une anesthésie locale 16

1.2.1. Quelques aspects terminologiques 26

1.3. Le rôle de la justification topographique-anatomique en anesthésie en dentisterie 30

Chapitre 2. Matériels et méthodes 37

2.1 Caractéristiques du matériel anatomique et méthodes de macropréparation couche par couche 37

2.2 Matériels et méthodes de recherche expérimentale 41

2.3 Caractéristiques du matériel clinique 42

2.3.1 Méthodes de recherche clinique 43

2.3.2 Méthodes de recherche sur les rayonnements 45

2.3.3 Méthodes de traitement des patients 47

Chapitre 3. Résultats de nos propres recherches 51

3.1 Anatomie topographique de l'espace ptérygomaxillaire lors de l'anesthésie de la troisième branche du nerf trijumeau 51

3.2 Résultats de l'étude expérimentale 69

3.3 Méthode modifiée d'anesthésie mandibulaire 88

Chapitre 4. Diagnostic et traitement des patients présentant une contracture post-injection de la mâchoire inférieure 89

Chapitre 5. Discussion des propres résultats de recherche et conclusion 107

Références 124

Introduction au travail

Pertinence du sujet. L'anesthésie locale en dentisterie peut actuellement être considérée comme une discipline distincte de la dentisterie. Comme le montre l’expérience, la gestion de la douleur a été et reste l’un des problèmes les plus importants, tant en dentisterie générale que dans ses sections privées. En 1981, à l'initiative du professeur V.F. Rudko, lors du Congrès pan-syndical des dentistes, un programme scientifique complet « Développement, amélioration et mise en œuvre de méthodes de lutte contre la douleur dans le traitement des maladies dentaires » a été adopté.

L'anesthésie locale était, est et sera la principale méthode de soulagement de la douleur dans la pratique dentaire. Il est révolu le temps où un médecin lors d'un rendez-vous chez le dentiste n'était pas en mesure d'offrir au patient un soulagement adéquat de la douleur. Cependant, après avoir résolu certains problèmes, les dentistes en exercice se sont retrouvés avec des problèmes complètement différents. L'énorme marché des offres sur le marché de l'anesthésiologie dentaire a créé certaines difficultés dans la mise en œuvre d'un soulagement adéquat de la douleur.

Une place particulière parmi elles est occupée par les complications de nature iatrogène.
En analysant les complications, nous pouvons conclure qu'elles sont basées sur
formation professionnelle insuffisante, formelle, parfois négligente
attitude envers les patients. Large portée et qualité améliorée de l’offre
soins dentaires, développement ultérieur et mise en œuvre dans la pratique
la réadaptation des patients dentaires a été confrontée à

clinique dentaire de nouvelles tâches pour un examen complet et approfondi des tissus et organes de la cavité buccale, de la zone maxillo-faciale et de l'état général du corps. De nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement sont introduites chaque année dans la pratique dentaire. En science dentaire, un domaine important est la recherche de nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement. Mais malgré l'amélioration du diagnostic et du traitement dentaire, des erreurs sont toujours commises, entraînant diverses complications.

Ces dernières années, l'anesthésie locale en dentisterie s'est généralisée. Et à cet égard, le nombre de patients présentant diverses complications après une anesthésie locale a fortement augmenté. L'utilisation généralisée de l'anesthésie locale lors de diverses interventions dentaires a entraîné une forte augmentation du nombre de patients présentant des contractures de la mâchoire inférieure post-injection.

La contracture post-injection de la mâchoire inférieure est caractérisée par une limitation persistante prononcée de l'ouverture de la bouche. Aujourd'hui, le problème des perturbations soudaines des mouvements de la mâchoire inférieure qui surviennent lors de l'anesthésie par conduction de la mâchoire inférieure reste d'actualité. Généralement, cette complication survient chez les patients ayant subi une anesthésie par conduction de la troisième branche du nerf trijumeau. En règle générale, presque tous les patients ont des antécédents de soulagement insatisfaisant de la douleur et de tentatives répétées d’anesthésie.

Ces questions ne sont pratiquement pas abordées dans la littérature. Il existe différentes hypothèses et seuls quelques auteurs les abordent.

Le manque de couverture de ce problème dans la littérature, les différentes approches du traitement des complications survenant lors de l'anesthésie locale, soulignent la pertinence du travail.

Il n'existe pas de consensus concernant le mécanisme d'apparition de la contracture extra-articulaire de la mandibule post-injection, ce qui crée encore plus de confusion dans les tactiques de traitement de ces patients.

La connaissance du mécanisme d'apparition des contractures post-injection de la mâchoire inférieure contribuera à la prévention rapide et au traitement approprié des complications émergentes.

OBJECTIF DE L'ÉTUDE : Augmenter l'efficacité de l'anesthésie locale chez les patients dentaires grâce à la prévention et au traitement rapide des complications locales, sur la base de l'identification

le mécanisme de leur développement à l'aide d'études anatomiques et expérimentales.

Pour atteindre cet objectif, les tâches suivantes ont été résolues :

1. Déterminer la relation entre l'aiguille d'injection et les structures de l'espace ptérygomaxillaire lors de l'anesthésie par conduction de la troisième branche du nerf trijumeau et, sur la base d'études topographiques-anatomiques, identifier les formations anatomiques sujettes à des blessures.

2. Clarifier la réaction du tissu musculaire à l'introduction de divers
solutions anesthésiques dans l’expérience.

3. Déterminer le mécanisme de développement de la contracture post-injection
mandibule après anesthésie de la troisième branche du nerf trijumeau sur
basé sur des données obtenues à partir d'études anatomiques et expérimentales
recherche.

4. Modifier la technique d'anesthésie mandibulaire pour
prévention des contractures post-injection de la mâchoire inférieure.

5. Développer un algorithme pour les mesures de diagnostic effectuées
patients présentant une contracture post-injection de la mâchoire inférieure au stade
poser un diagnostic.

6. Développer une méthode de traitement pour les patients en post-injection
contracture de la mâchoire inférieure, basée sur le mécanisme identifié
développement de cette complication de l’anesthésie locale.

NOUVEAUTÉ SCIENTIFIQUE

Pour la première fois, la nature du traumatisme des tissus de l'espace ptérygomaxillaire avec une aiguille lors d'anesthésies par conduction de la troisième branche du nerf trijumeau a été étudiée, qui s'est exprimée par leurs dommages mécaniques avec formation d'hémorragies, d'hématomes ou l'introduction d'un anesthésique dans l'épaisseur du tissu musculaire. Il a été établi que lorsque

injection d'un anesthésique dans un muscle, une nécrose se produit dans la zone de son injection, qui est associée à la présence d'un vasoconstricteur dans la composition du médicament.

Pour la première fois, le mécanisme de développement de la post-injection
contractures de la mâchoire inférieure causées par des
blessure aux tissus de l'espace ptérygomaxillaire

aiguille d'injection, en cas de violation de la technique d'anesthésie, avec formation d'hémorragies, d'hématomes et/ou injection d'un anesthésique avec un vasoconstricteur dans le muscle, ce qui conduit à la formation d'un processus adhésif avec formation ultérieure de cicatrices dans les tissus du espace ptérygo-maxillaire et se manifeste par une forte violation de l'amplitude de mouvement de la mâchoire inférieure.

Pour la première fois, une méthode modifiée de réalisation

l'anesthésie mandibulaire, qui assure la prévention d'éventuelles complications, et est basée sur les particularités de la structure anatomique de la zone d'anesthésie, qui garantit que les traumatismes des tissus de l'espace ptérygomaxillaire sont minimisés.

Pour la première fois, un algorithme de mesures diagnostiques a été développé, basé sur des méthodes de recherche cliniques et radiologiques, permettant de diagnostiquer la contracture post-injection de la mâchoire inférieure.

Pour la première fois, une méthode globale de traitement des patients présentant une contracture post-injection de la mâchoire inférieure a été développée, en fonction du moment de la consultation d'un médecin et de la gravité des changements dans les tissus de l'espace ptérygo-maxillaire.

IMPORTANCE PRATIQUE Un algorithme de diagnostic de contracture post-injection de la mandibule a été développé, qui permet d'identifier en temps opportun cette complication de l'anesthésie locale, sur la base de données cliniques et radiologiques et d'un diagnostic différentiel obligatoire. Pour une utilisation pratique, une méthode pour traiter des patients atteints de

contracture post-injection de la mâchoire inférieure, en fonction du moment de la consultation d'un médecin et de la gravité des changements dans les tissus de l'espace ptérygo-maxillaire.

Sur la base de la détermination du mécanisme d'apparition de la contracture post-injection de la mâchoire inférieure lors de l'anesthésie par conduction de la troisième branche du nerf trijumeau, une méthode modifiée d'anesthésie mandibulaire a été développée, garantissant un traumatisme minimal des tissus du ptérygo- espace maxillaire.

DISPOSITIONS DE BASE POUR LA DÉFENSE

La contracture post-injection de la mâchoire inférieure est une complication de l'anesthésie locale qui survient lorsque la technique de conduite des types d'anesthésie par conduction de la troisième branche du nerf trijumeau est violée.

Un traumatisme des structures de l'espace ptérygo-maxillaire avec formation d'hémorragies et d'hématomes et/ou l'introduction d'un anesthésique dans l'épaisseur du tissu musculaire crée les conditions pour le développement d'adhérences dans les tissus de cette zone, ce qui conduit à la formation d'une cicatrice et développement d'une contracture extra-articulaire post-injection de la mâchoire inférieure, se manifestant par une limitation persistante prononcée du volume d'ouverture de la bouche.

Les méthodes de traitement pour les patients présentant des contractures post-injection de la mâchoire inférieure dépendent du moment du début des mesures de traitement et de la gravité des modifications dans les tissus de l'espace ptérygo-maxillaire.

L'anesthésie locale en dentisterie

Le problème de la douleur et de sa gestion lors d’interventions médicales est aussi vieux que toute l’histoire de l’humanité. Les médecins tentent d'éliminer ou de réduire la douleur provoquée par diverses manipulations depuis les premiers jours de l'existence de la médecine. Ainsi, Hippocrate utilisait à cet effet la mandragore (une plante de la côte méditerranéenne) ; l’opium et le chanvre indien étaient utilisés dans l’Inde et la Chine anciennes. Il a également utilisé d’autres techniques, souvent très spirituelles. Ainsi, certains dentistes avaient un assistant qui pinçait le patient lors de l'extraction dentaire. Un type de douleur semblait supprimer un autre type de douleur.

Au-delà des méthodes archaïques, on peut dire que la lutte contre la douleur a été couronnée de réels succès après les premières tentatives d'anesthésie au protoxyde d'azote et à l'éther. M.A. Gubin et coll. écrit : « Le développement rapide des sciences naturelles a prédéterminé la découverte et la production d'oxygène pur et de protoxyde d'azote. En toute honnêteté, il convient de noter que l'éther a été découvert pour la première fois en 1200 par R. Momeus. Parallèlement, V. Kordzi synthétisait un éther à partir d'alcool et d'acide sulfurique. En 1680, E. Boyle « découvre » à nouveau l'éther. Peu à peu, l'éther et le protoxyde d'azote commencent à être introduits dans la pratique médicale sous une forme ou une autre. Mais le plus souvent, ces expériences sont passées inaperçues et n'ont pas eu d'impact significatif sur le développement de la chirurgie et de la médecine en général. On sait que la première expérience d'utilisation de l'anesthésie à l'éther appartient à V. Crawford, qui l'utilisa en janvier 1842 lors d'une opération d'extraction dentaire. Cependant, cela n’a été annoncé qu’en 1849. L'éther a été utilisé pour la première fois pour l'anesthésie lors d'une opération d'extraction dentaire par le dentiste Morton (1er août et 30 septembre 1846). La première démonstration publique de l'anesthésie à l'éther fut également menée par Morton le 16 octobre 1846. La première opération d’extraction dentaire sous anesthésie à l’éther a été réalisée par I. Robertson et F. Butt en 1846, puis ce type d’anesthésie a commencé à être introduit de manière incontrôlable dans presque toutes les grandes cliniques européennes.

P. Yu. Stolyarenko écrit : « Le début de l'ère de l'anesthésie locale est associé à la production de cocaïne pure (à partir des feuilles du coca Erythulon) dans le laboratoire du chimiste Vetre et de son élève A. Nishanna. Bientôt, des rapports parurent sur l'effet anesthésique de ce médicament sur les muqueuses (Stroff, 1862 ; Gazo, 1879 ; Fauvel, 1877, etc.). La possibilité d'une étude approfondie des effets physiologiques et de l'usage clinique de la cocaïne a été largement stimulée par l'invention de la seringue par A. Wood et G. Pravatsele (1855) et de l'aiguille creuse par F. Rind (1848). De plus, la découverte de l'effet analgésique de la cocaïne par V.K. Anrep (1880) et A. Kollar (1884), ainsi que la mise en place de la possibilité de réaliser des injections à l'aide d'une aiguille creuse, proposée précédemment par A. Wood (1853), fourni les conditions d’une anesthésie locale et régionale. W. Halstead (1884) a utilisé de la cocaïne pour bloquer les troncs nerveux lors d'une extraction dentaire. Oberst (1888) a jeté les bases de l'anesthésie locale par conduction (cité par Farr, 1923)."

Comme on le sait, les médicaments qui peuvent éliminer temporairement la sensibilité des récepteurs et bloquer la conduction à travers l'appareil nerveux périphérique afférent sur le site de leur utilisation, sans éteindre ni altérer la conscience et la pensée, sont appelés anesthésiques locaux ou anesthésiques locaux.

Une étude de la structure chimique de la cocaïne a montré qu'il s'agit d'un ester de méthylecgonine et d'un groupe benzène. Sur cette base, environ 60 anesthésiques locaux modernes ont été synthétisés, dont la novocaïne, la dicaïne, la sovcaïne, la lidocaïne, et plus tard la trimécaïne, la pyromécaïne, la richelocaïne, la marcaïne, etc.

L'expérience des premières décennies d'utilisation de l'anesthésie locale a été d'une importance exceptionnelle pour convaincre les chirurgiens en exercice de la possibilité de réaliser des opérations sans douleur. Les lacunes identifiées de l'anesthésie à la cocaïne ont stimulé une recherche plus approfondie des moyens d'optimiser les méthodes d'anesthésie locale. Depuis la fin du 19ème siècle, de nouveaux anesthésiques locaux ont été introduits dans la pratique dentaire - il s'agit de l'éicaïne, de l'holocaïne, de l'aménine, de l'orthophoïne, de l'anezol, de la stovaine et d'autres.

Une nouvelle ère dans l'anesthésie locale est associée au nom du chimiste Alfred Eingorn (1856-1917). En 1904 Il a synthétisé un anesthésique éthéré fondamentalement nouveau - la procaïne, qui a commencé à être produite sous le nom de novocaïne. La principale réalisation de l'introduction de la novocaïne dans la pratique clinique appartient au célèbre chirurgien allemand Heinrich Braun. Il a été constaté que la novocaïne procure un effet anesthésique local temporaire, est moins toxique que la cocaïne et ne provoque pas de toxicomanie. Le début de l’ère de la novocaïne a commencé, supplantant la cocaïne de la pratique médicale. Les méthodes d'anesthésie locale développées au cours du deuxième quart du XIXe siècle utilisant la cocaïne (injections intrapulpales, intraseptales, diverses variantes d'anesthésie par infiltration) ont trouvé une large application lors de l'utilisation de la novocaïne.

Gubin et al. : « L'expérience mondiale et, pour la plupart, européenne de l'anesthésie locale dans la pratique dentaire a été accumulée dans les travaux de scientifiques célèbres de l'époque. Les travaux de Guido Fischer ont eu une influence exceptionnellement grande sur le développement et la vulgarisation des méthodes d'anesthésie locale en dentisterie. Pour la période de 1912 à 1955. son ouvrage majeur « Die Locale Anasthesie in der Zahnheilkimde » a été réimprimé sept fois et a reçu une grande reconnaissance dans de nombreux pays du monde, y compris la Russie.

Il est également important de noter qu'au cours du premier quart du XXe siècle, l'intérêt pour l'anesthésie locale n'a cessé de croître et ne se limite plus à une simple analyse de l'expérience de son utilisation dans les branches chirurgicales de la médecine.

« Des recherches ont été menées sur la physiologie et la pharmacologie de la douleur en relation avec la gestion de la douleur ; les objectifs du soulagement de la douleur ont été argumentés ; la signification diagnostique de l'anesthésie locale a été évaluée ; une analyse comparative des méthodes de soulagement de la douleur a été réalisée ; l'effet de l'anesthésie à la novocaïne sur le sang périphérique a été étudié ; une justification anatomique des méthodes d'anesthésie locale a été fournie ; les caractéristiques de la cicatrisation des plaies après des opérations sous anesthésie locale ont été étudiées ; les méthodes techniques d'anesthésie locale ont été améliorées ; les composants des anesthésiques utilisés ont été évalués et les complications ont été analysées ;. .

Malgré la recherche continue de méthodes et de moyens pour soulager la douleur, l'anesthésie locale utilisant la novocaïne en dentisterie au cours du deuxième quart du 20e siècle est progressivement devenue fondamentale. Les travaux de cette époque reflètent principalement l'expérience accumulée en anesthésie des principales branches du nerf trijumeau en chirurgie dentaire, en tenant compte des études topographiques-anatomiques et expérimentales.

Aux côtés de S.N. Weisblat, auteur de nombreux articles de revues consacrés aux questions de l'anesthésie locale en dentisterie (plus de 30 d'entre eux) et qui possédait une vaste expérience personnelle, dans les années 30 et 40 du 20e siècle, d'autres auteurs ont activement développé les questions de l'anesthésie locale dans dentisterie.

On sait que les anesthésiques locaux - dicaïne (tétracaïne), anesthésine, novocaïne (procaïne), lidocaïne (xicaïne), triméca-pyromécaïne, marcaïne (bupivacaïne), mépivacaïne (carbocaïne), etc. peuvent provoquer divers effets secondaires, souvent associés à de faibles latitude d'action thérapeutique, phénomènes d'intolérance ; un certain nombre de médicaments de ce groupe (novocaïne, lidocaïne, trimécaïne) ne provoquent pas toujours un effet analgésique d'une profondeur et d'une durée suffisantes.

Caractéristiques du matériau anatomique et techniques de macropréparation couche par couche

La forte augmentation du nombre de patients présentant une contracture extra-articulaire post-injection de la mandibule ces dernières années et l'absence de consensus dans la littérature sur le mécanisme de survenue et d'évolution de cette complication au cours de l'anesthésie ont fait réfléchir à la réalisation d'une étude anatomique. et étude expérimentale.

Nous avons réalisé des études anatomiques à la fois pour étudier la trajectoire de l'aiguille d'injection lors de l'anesthésie de la troisième branche du nerf trijumeau avec une analyse de la nature des lésions tissulaires, et pour étudier les caractéristiques de l'anatomie topographique de la zone d'anesthésie. .

Nous n'avons identifié aucune étude anatomique visant à étudier l'effet néfaste des formations anatomiques avec une aiguille d'injection lors de l'anesthésie de la troisième branche du nerf trijumeau dans la littérature disponible.

De plus, dans cette étude, les caractéristiques de la structure topographique-anatomique de l'espace ptérygomaxillaire ont été étudiées pour la divulgation éventuelle du mécanisme de développement de la contracture de la mâchoire inférieure après anesthésie par conduction de la troisième branche du nerf trijumeau.

La connaissance du mécanisme de développement de la contracture contribuera à une prévention rapide et à un traitement approprié de la complication qui en résulte.

Une étude topographique-anatomique a été réalisée au Département de chirurgie opératoire et d'anatomie topographique du MMA du nom. EUX. Sechenov (chef du département Prof. Nikolaev A.V.) et dans le service de pathologie de l'Institut de recherche en médecine d'urgence du nom. N.V. Sklifosovsky (dirigé par le professeur Titova G.P.).

Le travail a été réalisé dans deux directions : premièrement - étudier l'anatomie de la région profonde du visage dans la zone d'anesthésie ; la seconde consiste à étudier la trajectoire de l'aiguille d'injection lors de différents types d'anesthésie de la troisième branche du nerf trijumeau par la méthode intra-orale et la nature des lésions tissulaires de l'espace ptérygomaxillaire dans ce cas. À ces fins, des injections ont été réalisées sous forme d'anesthésie mandibulaire et torale avec un agent de contraste. Une solution alcoolique à 1 % de vert brillant a été utilisée comme agent de contraste.

Pour visualiser les tissus de l'espace ptérygomaxillaire, des incisions semi-coronales avec pré-auriculaires, en forme de collier et intra-orales ont été utilisées.

Dans la première partie de l’étude, l’anatomie topographique dans le domaine de l’anesthésie a été étudiée. Pour cela, une approche semi-coronale unilatérale a été utilisée : une incision a été pratiquée dans la peau et le fascia temporopariétal jusqu'au niveau du fascia temporal dans la région temporale et le casque aponévrotique a été disséqué dans la projection de la suture coronale. Le fascia temporopariétal, ainsi que les fibres nerveuses et les vaisseaux qui y passent, ont été rétractés avec le lambeau cutané. Une dissection franche dans cette zone a été réalisée jusqu'à un point situé à environ 2 cm au-dessus de l'arcade zygomatique, là où se situe la ligne d'attache des deux couches du fascia temporal. Le tissu adipeux temporal superficiel a été isolé, son épaisseur a été déterminée et des fuites de produit de contraste ont été identifiées. Ensuite, l'incision a été poursuivie à travers la couche profonde du fascia temporal, le processus temporal de la masse graisseuse de la joue (la masse de Bishat) a été découvert et des fuites de produit de contraste ont été identifiées. Le périoste de l'arc zygomatique a été disséqué et rétracté vers l'avant comme un seul lambeau avec la couche superficielle du fascia temporal profond, le fascia temporopariétal contenant l'appareil neurovasculaire et la peau.

Ensuite, l’arc zygomatique a été réséqué pour visualiser le parcours du muscle temporal et son attachement à la mâchoire inférieure. Le muscle masticateur a été disséqué et écarté. Ensuite, une ostéotomie de la mandibule a été réalisée au niveau de l'angle et du corps de la mandibule, permettant ainsi d'accéder à l'espace ptérygomaxillaire.

Dans la deuxième partie, au début de notre étude, l'anesthésie a été réalisée selon le type d'anesthésie mandibulaire et torique, avec un produit de contraste. Ensuite, en utilisant un accès intra-oral, nous avons étudié la nature des lésions tissulaires avec différentes options de placement d'aiguille.

Avec un accès intra-oral, la membrane muqueuse de la zone d'injection a été découpée couche par couche et passée à travers une fine couche de muscle buccal et de tissu adipeux. Puis ils pénétrèrent sans ménagement profondément dans l’espace ptérygomaxillaire, dans son tissu adipeux. La persistance du tissu adipeux dans l’espace temporoptérygoïdien a été identifiée et son épaisseur déterminée. Des formations anatomiques et des tissus de l'espace ptérygomaxillaire ont été isolés et préparés, qui ont été colorés avec un agent de contraste. La difficulté de l’accès intra-oral était qu’il était impossible d’administrer simultanément une anesthésie et d’observer la progression de l’aiguille.

Afin de tracer visuellement le parcours de l'aiguille lors de l'un ou l'autre type d'anesthésie de la troisième branche du nerf trijumeau, une approche en forme de collier a été utilisée. Cet accès était assuré par une incision le long des lignes de la clavicule, atteignant par voie sous-cutanée le bord de la mâchoire inférieure. Dans le même temps, les muscles de l'étage inférieur du diaphragme buccal, le mylohyoïdien et le géniohyoïdien, puis le muscle ptérygoïdien médial se sont décollés et ont ainsi atteint l'espace ptérygomaxillaire, où il a été possible de visualiser la zone de passage du aiguille pendant l’anesthésie.

Anatomie topographique de l'espace ptérygomaxillaire lors de l'anesthésie de la troisième branche du nerf trijumeau

Ainsi, sur la base de nos recherches, il a été établi que lors de la réalisation d'anesthésies par conduction du nerf alvéolaire inférieur, des lésions de diverses formations anatomiques sont possibles : le tendon du muscle temporal, le muscle ptérygoïdien médial, le ligament sphénomandibulaire, le système neurovasculaire. faisceau pénétrant dans le canal de la mâchoire inférieure, le plexus veineux ptérygoïdien, l'artère maxillaire, etc., pouvant contribuer à la formation d'un hématome dans l'espace ptérygomaxillaire. Ces données peuvent être considérées comme l’un des facteurs du mécanisme possible de développement d’une contracture extra-articulaire post-injection de la mandibule.

On peut également supposer qu'un autre facteur possible dans le mécanisme de développement de la contracture peut être une conséquence de l'injection d'une solution anesthésique dans l'épaisseur du muscle ptérygoïdien médial, surtout si la technique d'anesthésie est violée. Nous avons observé des cas de pénétration d’aiguilles dans l’épaisseur du muscle dans notre étude.

Comme on le sait, les anesthésiques modernes utilisés dans la pratique dentaire contiennent des vasoconstricteurs à des concentrations assez élevées. D’après la littérature et dans notre étude anatomique, nous avons montré que le muscle ptérygoïdien médial présente une irrigation sanguine abondante et un réseau dense d’anastomoses.

Lorsqu'un anesthésique vasoconstricteur est injecté dans l'épaisseur du muscle, les vaisseaux peuvent avoir des spasmes. provoquant une zone de nécrose au niveau de la zone d’injection s’apparentant à une « crise cardiaque ».

Quel est le rôle d'un anesthésique injecté dans un muscle ? Un anesthésique vasoconstricteur peut-il provoquer une nécrose des muscles striés ?

Nous nous sommes posés ces questions en menant une étude expérimentale sur des rats. Il existe des informations dans la littérature sur la nécrose du muscle ptérygoïdien médial due à l'injection accidentelle d'un anesthésique dans le muscle.

Les anesthésiques modernes contiennent un vasoconstricteur (épinéphrine, noradrénaline, etc. au dosage de 1 : 100 000 et 1 : 200 000), qui prolonge l'effet de l'anesthésique lors de l'administration. Cet effet résulte d'un vasospasme dans la zone d'administration du médicament, qui, à son tour, peut provoquer une nécrose dans la zone où la solution anesthésique est déposée.

Pour cela, nous avons mené une expérience sur 24 rats blancs de laboratoire. Des injections anesthésiques ont été réalisées dans le muscle strié de la patte droite de rats. L'anesthésie s'est installée au bout de 3 à 4 minutes, se manifestant par l'arrêt de la jambe suite à l'acte de marcher. Dans la première série d'expériences, lorsque le fait même de l'effet néfaste possible d'un anesthésique vasoconstricteur sur le tissu musculaire a été déterminé, nous avons obtenu les résultats suivants.

3 heures après l'injection de 0,9 ml de lidocaïne avec adrénaline, des signes histologiquement révélés d'œdème intermusculaire et intramusculaire avec déconnexion et fragmentation des fibres musculaires. Dans ce cas, la striation transversale de la fibre a été perdue, mais les noyaux pycnotiques ont été préservés. Avec une coloration spéciale des coupes selon MSB, les signes de lésions des fibres musculaires sont plus clairement visibles, depuis les contractions contracturales focales jusqu'aux contractions nécrobiotiques avec une absence totale de visualisation des stries transversales de la fibre et de la nécrose coagulante des fibres musculaires individuelles (Fig. 26 a , b). Entre les faisceaux de fibres musculaires dans les couches de tissu conjonctif se trouvent des artères et des veines à sang complet, ainsi que des troncs nerveux. Les hémorragies périvasculaires focales se propagent entre les fibres musculaires individuelles. Dans le tissu conjonctif œdémateux, le périmysium et l'endomysium étaient absents

3 jours après l'injection de lidocaïne 0,9 ml avec de l'adrénaline, histologiquement, de larges champs de nécrose complète des muscles striés avec des signes d'inflammation de démarcation sous forme de migration de leucocytes segmentés dans les tissus nécrotiques sont visibles dans le tissu musculaire (Fig. 27 a) . Parallèlement à la migration des leucocytes à travers les espaces intermusculaires, la pénétration des fibroblastes et des monocytes se produit avec la dissociation des fibres musculaires en fragments avec leur remplacement partiel ou complet par un jeune tissu conjonctif multicellulaire. Dans le tissu conjonctif sous-fascial, il existe une infiltration lymphoïde et histiocytaire diffuse. Les veines et les petits vaisseaux artériels sont modérément congestionnés et présentent des hémorragies périvasculaires focales. Parmi l'infiltrat inflammatoire dense du périmysium, il existe des troncs nerveux petits et grands présentant des signes d'œdème intraneural (Fig. 75 b).

Histologiquement, 3 heures après l'injection intramusculaire de 0,9 ml d'Ultracaïn Ds forte, des signes d'œdème et de congestion vasculaire avec des hémorragies périvasculaires et intramusculaires focales étaient évidents dans le tissu musculaire. Fibres musculaires sur toute leur longueur avec modifications nécrobiotiques diffuses dues aux contractions contracturales du sarcoplasme, effacement complet des stries transversales et fuchsinophilie diffuse tout en maintenant les noyaux des fibres musculaires. Ces changements caractérisent une nécrose incomplète, lorsque les noyaux sont préservés et que le cytoplasme est soumis à de graves modifications dystrophiques, conduisant non seulement à une perturbation de la fonction contractile de la fibre, mais également à sa nécrose.

Diagnostic et traitement des patients présentant une contracture post-injection de la mâchoire inférieure

Dans le titre même du sujet de recherche de thèse, le cercle des patients est déjà défini - les patients présentant des complications après une anesthésie par conduction dans la mâchoire inférieure. Dans le cadre de notre étude, des patients présentant des problèmes de fonctionnement normal de la fonction masticatoire ont été examinés après anesthésie de la troisième branche du nerf trijumeau. Malheureusement, les patients ne manquaient pas. Tous les patients que nous avons examinés avaient un point commun : un rendez-vous chez le dentiste, une anesthésie infructueuse dès le premier essai, des tentatives répétées, parfois répétées, de soulagement de la douleur et, par conséquent, l'apparition de restrictions d'ouverture de la bouche au bout de quelques jours. .

De plus, presque tous les patients ont noté que l'anesthésie était réalisée avec des solutions anesthésiques modernes utilisant la technologie des carpules. De nos jours, lors des rendez-vous chez le dentiste, l'anesthésie de masse avec des carpules à haute teneur en vasoconstricteur est courante. La plupart des patients, le 2-3ème jour de l'apparition d'une ouverture buccale limitée, avant leur admission chez nous, se sont tournés à plusieurs reprises vers les spécialistes qui leur ont pratiqué des procédures dentaires avec des plaintes d'ouverture buccale limitée. Cependant, seuls 5 patients se sont vu prescrire des mesures thérapeutiques pour cette raison (Tableau 5).

Sur les 36 patients observés à l'Institut central de recherche scientifique, 31 n'ont reçu aucune recommandation de leur médecin traitant concernant la complication survenue et ont été assurés qu'il s'agissait d'un phénomène temporaire qui disparaîtrait de lui-même en quelques jours. Des actes physiothérapeutiques ont été prescrits à 5 patients par leurs médecins traitants.

Chez les patients présentant des contractures de la mâchoire inférieure post-injection, le principal symptôme est une ouverture buccale limitée. Ce symptôme peut également survenir dans d'autres maladies et constitue également un symptôme majeur. Par conséquent, chez tous les patients se plaignant d'une ouverture buccale limitée, un diagnostic différentiel a été réalisé pour un certain nombre de maladies. Ces maladies comprennent : 1. les processus inflammatoires dans les espaces cellulaires de la région maxillo-faciale (sillon maxillo-lingual, région péripharyngée, ptérygomaxillaire, massétérale et fosse infratemporale et ptérygopalatine) ; 2. maladies oncologiques ; 3. pathologie de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM).

Le diagnostic différentiel reposait principalement sur la méthode de l'examen clinique. Lors de la clarification des plaintes et de l'anamnèse de la maladie, les caractéristiques de l'évolution de la maladie ayant conduit à l'apparition d'une ouverture limitée de la bouche (augmentation de la température corporelle, gonflement des tissus mous du visage, douleur et son irradiation, etc.) ont été clarifiées. en détails. Pour exclure les phénomènes inflammatoires dans les espaces cellulaires de la zone maxillo-faciale, ils ont été examinés et palpés. Lors de la palpation, une attention particulière a été portée à l'identification des points douloureux, de la présence d'œdèmes, d'infiltrats et d'hypertrophies ganglionnaires dans les tissus périmaxillaires. L'absence de signes cliniques caractéristiques du processus inflammatoire a permis d'exclure ce type de pathologie comme cause de la limitation existante de l'ouverture buccale.

Étant donné qu'en cas de maladies oncologiques du plancher buccal et de la racine de la langue, l'un des symptômes est une restriction du mouvement de la mâchoire inférieure, il a été nécessaire d'examiner les tissus de ces localisations pour identifier la présence d'ulcères ou de lésions de la muqueuse.

Pour exclure la pathologie de l'ATM, en plus des méthodes de recherche clinique, des méthodes radiologiques ont été nécessairement utilisées. Les méthodes radiologiques ont permis non seulement d'évaluer l'état des éléments osseux de l'articulation au repos et avec le volume maximum d'ouverture buccale, mais aussi d'identifier la présence d'ossifications dans l'espace ptérygo-maxillaire ou d'adhérences osseuses de la partie supérieure. et des mâchoires inférieures, qui peuvent survenir en cas de contracture extra-articulaire de la mâchoire inférieure après l'injection. En plus des techniques purement radiologiques, nous avons également utilisé des méthodes de recherche sur les rayonnements (IRM, ultrasons). Cependant, nous pouvons affirmer que ces méthodes de recherche ne pouvaient pas compléter les informations obtenues avec la méthode des rayons X et qu'après plusieurs études, elles ont été abandonnées.

Ainsi, après un examen clinique et radiologique détaillé des patients et un diagnostic différentiel, un diagnostic de contracture extra-articulaire post-injection de la mandibule a été établi.

En fonction de la gravité des modifications de l'espace ptérygo-maxillaire, détectées radiographiquement, deux variantes de l'évolution de la maladie peuvent être distinguées :

1. Contracture, dans laquelle radiologiquement il n'y a pas de zones d'ossification dans l'espace ptérygo-maxillaire dans la zone d'anesthésie.

2. Contracture, dans laquelle des zones d'ossification sont clairement visibles dans l'espace ptérygomaxillaire dans la zone d'anesthésie.

Le traitement des patients présentant une contracture extra-articulaire post-injection de la mandibule était basé sur la division ci-dessus des patients en 2 groupes en fonction des modifications radiologiques des tissus de l'espace ptérygo-maxillaire.

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Contracture de la mâchoire inférieure

La contracture mandibulaire est une contraction des mâchoires provoquée par des changements pathologiques et des perturbations des propriétés élastiques des tissus mous de la région maxillo-faciale, fonctionnellement associés à l'articulation temporo-mandibulaire.

Classification

Selon la nature de l'évolution et l'étiologie :

.contractures instables ;

.contractures persistantes.

Il y a aussi :

.congénital;

.acheté.

Tableau clinique

Avec la contracture de la mâchoire inférieure, la parole et l'alimentation sont altérées. Les dents, surtout celles de devant, prennent une position en éventail. Il existe souvent une déformation de la mâchoire supérieure et inférieure. Si la contracture survient pendant la période de croissance du squelette facial, la mâchoire inférieure est alors quelque peu en retard dans son développement. Avec une contracture unilatérale, au moment de l'ouverture de la bouche, il y a un déplacement de la mâchoire inférieure vers le côté malade, et avec des mouvements latéraux, elle ne se déplace pas vers le côté sain.

Traitement

L'élimination de la réduction de la mâchoire, la restauration de la mobilité, l'élasticité des tissus mous du squelette facial avec contracture de la mâchoire inférieure sont obtenues par un traitement chirurgical utilisant des méthodes de mécanothérapie, d'exercices thérapeutiques et de physiothérapie en période postopératoire. débridement. Dans ce cas, les cicatrices sont excisées ou disséquées longitudinalement, la surface de la plaie étant recouverte de tissu adjacent au défaut ou prélevée sur d'autres parties du corps. Les petites cicatrices de constriction peuvent être éliminées à l'aide de lambeaux triangulaires selon Limberg.

Dans les premiers stades après la chirurgie, il est conseillé de recourir activement à la physiothérapie et à la mécanothérapie.

Prévention

Traitement rapide des maladies pouvant entraîner une contracture de la mâchoire inférieure. Pour prévenir la formation de cicatrices rugueuses et resserrantes, l'utilisation d'exercices thérapeutiques comme méthode de prévention.

Le rôle de la physiothérapie

Les exercices thérapeutiques sont cruciaux non seulement pendant la période postopératoire, mais également pour prévenir le développement de contractures de la mâchoire après des blessures et des maladies traumatiques.

Le succès de l'opération dépend de l'activité des exercices thérapeutiques.

Les cours de gymnastique thérapeutique se déroulent généralement devant un miroir, individuellement ou en groupe sous la direction d'un méthodologiste.

Exercices spéciaux : mouvements de la mâchoire inférieure et de la tête dans des directions différentes. Des exercices doivent être pratiqués pour les muscles du visage, car certaines lésions affectent la fonction de ces muscles. Pour entraîner les muscles du visage, des exercices pour les lèvres et les joues sont proposés : gonfler les joues, étirer les lèvres (sifflement), étirer les lèvres sur les côtés, sourire des dents, etc.

Pour obtenir un résultat durable après le traitement en période postopératoire, à la sortie du patient, il convient de lui donner des devoirs pour consolider les résultats obtenus.