Traitement des lésions du système nerveux central. Dommages organiques au système nerveux central

• Tous types de traumatismes crâniens
• Hématomes méningés traumatiques
• Hématomes intracérébraux traumatiques
• Fractures des os de la voûte et de la base du crâne
• Blessures à la moelle épinière
• Conséquences des traumatismes crâniens et médullaires graves

Lésion cérébrale traumatique - dommages mécaniques au crâne et aux formations intracrâniennes - cerveau, vaisseaux sanguins, nerfs crâniens, méninges.

La fréquence des traumatismes crâniens et la gravité de leurs conséquences confèrent à ce problème une grande importance sociale. Les traumatismes crâniens touchent principalement le groupe le plus actif et le plus important sur le plan social et professionnel de la population, à savoir les personnes de moins de 50 ans. Cela entraîne également d'importantes pertes économiques dues à mortalité élevée, un handicap fréquent des victimes, ainsi qu'une perte temporaire de la capacité de travailler.

Principales causes de traumatisme crânien- accidents de la route, chutes, accidents du travail, sportifs et domestiques.

Les lésions cérébrales peuvent résulter de :
1) lésion focale, provoquant généralement une contusion (contusion) des parties corticales du cerveau ou un hématome intracrânien ;
2) lésions axonales diffuses touchant les parties profondes de la substance blanche.

Symptômes d’un traumatisme crânien :

Selon que la blessure préserve l'intégrité de la peau du crâne et son étanchéité ou qu'elle soit brisée, les lésions cranio-cérébrales se divisent en fermées et ouvertes.

Fermé traumatismes crâniens traditionnellement divisé en commotion cérébrale, contusion et compression ; Classiquement, celles-ci incluent également une fracture de la base du crâne et des fissures de la voûte alors que la peau est intacte.

À ouvrir traumatisme crânien comprennent les fractures des os de la voûte crânienne, accompagnées de lésions des tissus mous adjacents, les fractures de la base du crâne, accompagnées de saignements ou de liquorrhée (du nez ou de l'oreille), ainsi que les plaies des tissus mous du tête avec lésion de l'aponévrose. Si la dure-mère est intacte, une lésion cranio-cérébrale ouverte est classée comme non pénétrante, et si son intégrité est violée, elle est classée comme pénétrante.

Lésion cérébrale traumatique En fonction de leur gravité, ils sont divisés en 3 étapes : léger, moyen et lourd. Les traumatismes crâniens légers comprennent les commotions cérébrales et les contusions cérébrales légères ; À gravité modérée- contusions cérébrales modérées ; à sévère - contusions cérébrales graves, lésions axonales diffuses et compression du cerveau.

Selon la nature des lésions cérébrales, elles sont divisées en focal(résultant principalement de la biomécanique choc-anti-choc d'un traumatisme crânien), diffuser(survenant principalement en raison d'un traumatisme d'accélération-décélération) et ses blessures combinées.

Un traumatisme crânien peut être isolé(pas de blessures extracrâniennes) ; combiné(en même temps, les os du squelette et/ou les organes internes sont endommagés), combiné(influencer simultanément différents typesénergie - mécanique, thermique, rayonnement, chimique, etc.).

Selon les caractéristiques de survenue d'un traumatisme crânien, il peut y avoir primaire(lorsque l'effet de l'énergie mécanique n'est pas dû à des troubles cérébraux immédiatement précédents) et secondaire(lorsque l'impact de l'énergie mécanique est provoqué par une catastrophe cérébrale immédiatement précédente provoquant la chute du patient, par exemple lors d'une crise d'épilepsie ou d'un accident vasculaire cérébral).

Un traumatisme crânien peut survenir pour la première fois ou à plusieurs reprises, c'est-à-dire être premier ou deuxième, troisième, etc.

Lors d’un traumatisme crânien il y a : périodes aiguës, intermédiaires et à long terme. Leurs caractéristiques temporelles et syndromologiques sont déterminées principalement forme clinique traumatisme crânien, sa nature, son type, son âge, ses caractéristiques prémorbides et caractéristiques individuelles la victime, ainsi que la qualité du traitement.

Une commotion cérébrale se caractérise par une triade de symptômes : perte de conscience, nausées ou vomissements, amnésie rétrograde. Il n'y a pas de symptômes neurologiques focaux.

Contusion cérébrale diagnostiqué dans les cas où les symptômes cérébraux généraux sont complétés par des signes de lésions cérébrales focales. Les frontières diagnostiques entre une commotion cérébrale et une contusion cérébrale et une contusion cérébrale légère sont très fluides, et dans une telle situation, le terme le plus approprié est « syndrome de commotion-commotion cérébrale », indiquant le degré de sa gravité. Une contusion cérébrale peut survenir à la fois sur le site de la blessure et du côté opposé en raison du mécanisme de contre-impact. La durée de la perte de conscience lors d'une commotion cérébrale est dans la plupart des cas de plusieurs à plusieurs dizaines de minutes.

Légère contusion cérébrale. Caractérisé par une perte de conscience jusqu'à 1 heure après la blessure, des plaintes de mal de tête, nausées, vomissements. Dans l'état neurologique, on note des contractions rythmiques des yeux en regardant sur les côtés (nystagmus), des signes méningés et une asymétrie des réflexes. Les radiographies peuvent révéler des fractures de la voûte crânienne. Il y a un mélange de sang dans le liquide céphalo-rachidien (hémorragie sous-arachnoïdienne).

Contusion cérébrale modérée. La conscience s'éteint pendant plusieurs heures. Il existe une perte marquée de la mémoire (amnésie) pour les événements précédant la blessure, la blessure elle-même et les événements qui ont suivi. Plaintes de maux de tête, vomissements répétés. Des troubles à court terme de la respiration, de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle sont détectés. Il peut y avoir des troubles mentaux. Des signes méningés sont notés. Les symptômes focaux se manifestent sous la forme d'une taille inégale des pupilles, de troubles de la parole, d'une faiblesse des membres, etc. La craniographie révèle souvent des fractures de la voûte et de la base du crâne. La ponction lombaire a révélé une hémorragie sous-arachnoïdienne importante.

Grave contusion cérébrale. Caractérisé par une perte de conscience prolongée (d'une durée allant jusqu'à 1 à 2 semaines). Des violations flagrantes des signes vitaux sont détectées fonctions importantes(modifications de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, de la fréquence et du rythme respiratoire, de la température). L'état neurologique montre des signes d'atteinte du tronc cérébral - mouvements flottants des globes oculaires, troubles de la déglutition, modifications du tonus musculaire, etc. Une faiblesse des bras et des jambes, y compris une paralysie, peut être détectée, ainsi qu'une convulsions. Une ecchymose grave s'accompagne généralement de fractures de la voûte et de la base du crâne et d'hémorragies intracrâniennes.

Compression cérébrale implique le développement d'un hématome traumatique, souvent épidermique ou sous-dural. Leur diagnostic opportun implique deux situations inégales. Avec une plus simple, il y a une « période légère » : le patient qui a repris conscience après un certain temps recommence à « se charger », devenant apathique, léthargique, puis stupide. Il est beaucoup plus difficile de reconnaître un hématome chez un patient dans le coma, lorsque la gravité de l'affection peut s'expliquer, par exemple, par une contusion du tissu cérébral. La formation d'hématomes intracrâniens traumatiques à mesure que leur volume augmente est généralement compliquée par le développement d'une hernie tentorielle - saillie du cerveau comprimée par l'hématome dans le foramen de la tente cérébelleuse, à travers laquelle passe le tronc cérébral. Sa compression progressive à ce niveau se manifeste par une atteinte du nerf oculomoteur (ptosis, mydriase, strabisme) et une hémiplégie controlatérale.

Fracture de la base du crâne inévitablement accompagné d'une contusion cérébrale à des degrés divers, caractérisée par la pénétration du sang de la cavité crânienne dans le nasopharynx, dans les tissus périorbitaux et sous la conjonctive, dans la cavité de l'oreille moyenne (lors de l'otoscopie, une couleur cyanosée du tympan ou sa rupture est détectée).

Les saignements du nez et des oreilles peuvent être dus à un traumatisme local, ce n'est donc pas le cas. signe spécifique fracture de la base du crâne. De même, le « symptôme des lunettes » est aussi souvent le résultat d’une blessure purement locale au visage. Il est pathognomonique, bien que cela ne soit pas nécessaire, de laisser échapper du liquide céphalo-rachidien du nez (rhinorrhée) et des oreilles (otorrhée). La confirmation de la fuite de liquide céphalorachidien par le nez est le « symptôme de la théière » - une nette augmentation de la rhinorrhée lorsque la tête est inclinée vers l'avant, ainsi que la détection de glucose et de protéines dans l'écoulement nasal, en fonction de leur contenu dans le liquide céphalo-rachidien. fluide. Une fracture de la pyramide de l'os temporal peut s'accompagner d'une paralysie des nerfs facial et cochléovestibulaire. Dans certains cas, paralysie nerf facial survient quelques jours seulement après la blessure.

Outre les hématomes aigus, une lésion crânienne peut également être compliquée par une accumulation chronique croissante de sang au-dessus du cerveau. Habituellement, dans de tels cas, il y a un hématome sous-dural. En règle générale, ces patients - souvent des personnes âgées souffrant de troubles de la mémoire, qui souffrent également d'alcoolisme - sont admis à l'hôpital déjà au stade de décompensation avec compression du tronc cérébral. Une blessure au crâne survenue il y a plusieurs mois n'est généralement pas grave et le patient est amnésique.

Traitement des traumatismes crâniens :

L’objectif principal du traitement des traumatismes crâniens est de minimiser les lésions cérébrales secondaires, puisque les lésions primaires ne peuvent pas être traitées.

Assistance d'urgence à stade préhospitalier pour un traumatisme crânien
L’issue d’un traumatisme crânien dépend en grande partie de l’assistance précoce apportée à la victime. L'état neurologique est évalué à ce stade. L'hypotension et l'hypoxie associées à un traumatisme crânien surviennent dans 50 % des cas ; l'hypotension accompagne les dommages systémiques et peut être due à complications hémorragiques et une diminution du tonus vasculaire avec lésion du tronc cérébral ; l'hypoxie survient avec un hémopneumothorax ou avec une obstruction des voies respiratoires (généralement les supérieures). Les causes d'obstruction peuvent être un coma et une rétraction de la langue, une entrée de sang et une aspiration dans le voies respiratoires.

Mesures thérapeutiques visant à éliminer l'hypotension et l'hypoxie. Tout patient présentant un traumatisme crânien doit être considéré comme ayant l'estomac plein, car il existe un risque d'aspiration du contenu gastrique dans l'arbre trachéobronchique. Le personnel qualifié présent sur les lieux doit effectuer une intubation trachéale, ce qui réduit la mortalité en cas de traumatisme crânien grave, et commencer une réanimation liquidienne par voie intraveineuse. Indications de l'intubation trachéale : obstruction des voies respiratoires supérieures, perte des réflexes de protection des voies respiratoires supérieures (GCS)< 8 баллов), неспособность пациента обеспечить дренирование дыхательных путей, необходимость механической поддержки дыхания (тахипноэ >30 par minute). Certains auteurs mettent en avant des indications telles que l'hypoxie (PaO2< 70 мм рт. ст.; SjО2 < 94%), гиперкапния (РаСО2 >45 mmHg Art.).

Les lésions de la moelle épinière surviennent dans 10 % des accidents de la route. Pour éviter des blessures à la colonne cervicale, une intubation avec la tête en position neutre est recommandée. L'intubation est facilitée par l'administration de succinylcholine (1 mg/kg) et de lidocaïne (1,5 mg/kg IV). Pendant la procédure, la méthode de traction de la tête est utilisée. processus mastoïdiens le long de l'axe vertical du corps (traction manuelle en ligne), qui évite l'hyperextension et le mouvement de la colonne vertébrale dans la région cervicale, tandis que la manœuvre de Selick (pression sur le cartilage thyroïde) est utilisée pour empêcher l'aspiration et les vomissements. Pendant le transport, une inhalation d'oxygène 100 % humidifié est effectuée et, si nécessaire, une ventilation auxiliaire est assurée. Le cou de la victime doit être immobilisé avec un collier rigide. La victime est placée sur une planche spéciale à laquelle elle est attachée avec des ceintures, ce qui empêche le mouvement de la colonne vertébrale pendant le transport. La planche d'immobilisation doit être radio-opaque, ce qui permet de réaliser les études nécessaires sans déplacer la victime.
Sur les lieux de l'incident, la correction du choc hypovolémique commence par la perfusion intraveineuse de diverses solutions ; après cathétérisme de la veine périphérique, 500 à 1 000 ml de solution isotonique, ou 50 à 100 ml de solution de NaCl à 10 %, ou 250 à 500 ml. de solution colloïdale sont injectés dans un flux. L'utilisation de solution hypertonique de NaCl n'augmente pas pression intracrânienne. Au stade préhospitalier, le volume de perfusion intraveineuse est limité pour éviter un œdème pulmonaire, une augmentation des saignements et une augmentation de la pression intracrânienne accompagnée d'une forte augmentation de la pression artérielle. Au stade préhospitalier, le mannitol n'est pas utilisé. Selon de nombreuses études randomisées en double aveugle, la dexaméthasone et la méthylprednisolone, prescrites aux premiers stades d'un traumatisme crânien à des doses appropriées, n'améliorent pas les résultats cliniques.

Traitement hospitalier des traumatismes crâniens
Les activités visant à soutenir la respiration et la circulation se poursuivent. L'état neurologique selon le GCS, la taille et la réaction des pupilles à la lumière, la sensibilité et la fonction motrice des extrémités sont réévalués et d'autres dommages systémiques sont évalués. Les efforts des spécialistes devraient viser à un diagnostic rapide et à l'ablation chirurgicale de la compression cérébrale.

Les hématomes intracrâniens sont diagnostiqués dans 40 % des cas de traumatisme crânien. La décompression chirurgicale précoce est une option thérapeutique impérative. En cas d'hémorragie intracrânienne importante détectée par examen tomodensitométrique, un retard dans l'intervention chirurgicale dans les quatre premières heures augmente la mortalité à 90 %. Les indications cliniques de la chirurgie sont la triade classique : troubles de la conscience, anisocorie et hémiparésie. Cependant, l’absence de ces symptômes n’exclut pas un hématome. Une diminution du score GCS lors d’examens neurologiques répétés a une signification diagnostique. Une forte probabilité d'avoir un hématome est observée chez les patients âgés, les alcooliques, avec des blessures subies lors d'une chute, une fracture des os du crâne (en particulier aux endroits où les vaisseaux méningés et sinus veineux).

À ce stade, l’une des tâches les plus importantes est la réduction chirurgicale de la pression intracrânienne par craniotomie de décompression. Le déplacement des structures médianes du cerveau est un indicateur plus fiable d'une intervention chirurgicale que la taille de l'hématome. Selon Ropper, un déplacement médian de 8 mm est associé au coma ; de 6 mm – avec un étourdissement profond. L'opération est indiquée en cas de déplacement des structures médianes de plus de 5 mm, d'augmentation de la pression intracrânienne de plus de 25 mm Hg. Art.; diminution du CPP de 45 mm Hg. Art. sert également d'indication pour une craniotomie de décompression.

Aux fins de l'évaluation préopératoire d'un patient présentant un traumatisme crânien, il convient de prêter attention aux points suivants :
– perméabilité des voies respiratoires (colonne cervicale) ;
– la respiration (ventilation et oxygénation) ;
- État système cardiovasculaire;
– les dommages collatéraux ;
– état neurologique (GCS) ;
– les maladies chroniques ;
– les circonstances de la blessure (moment de la blessure, durée de l'inconscience, consommation d'alcool ou de médicaments à la veille de la blessure).

Afin de prévenir la protrusion herniaire et l'étranglement des zones du cerveau présentant une pression intracrânienne accrue, avant de fournir une assistance neurochirurgicale, une thérapie visant à réduire la pression intracrânienne est effectuée. Généralement, pour éviter une augmentation de la pression intracrânienne, le mannitol est utilisé à une dose de 0,25 à 1 g/kg de poids corporel rapidement par voie intraveineuse, en goutte-à-goutte pendant 15 à 20 minutes. La diminution maximale de la pression intracrânienne est observée 10 à 20 minutes après l'administration du médicament. Un certain nombre d'études soutiennent l'efficacité de faibles doses de mannitol (0,25 g/kg) sous le contrôle de la pression intracrânienne, en particulier dans les cas où une administration répétée est nécessaire. Dans certains hôpitaux, pour réduire la pression intracrânienne chez les patients présentant un traumatisme crânien, une solution hypertonique de NaCl est utilisée, ce qui réduit considérablement la production de liquide céphalo-rachidien (LCR). Lors de son utilisation, une diminution du volume du tissu cérébral et du volume de l'apport sanguin au cerveau est observée dans une moindre mesure, et l'effet de réduction de la pression intracrânienne est moins durable que lors de l'utilisation du mannitol. L'administration en bolus de solutions concentrées de NaCl à 7,5 % et 10 % (jusqu'à 6-8 ml/kg) réduit efficacement la pression intracrânienne et entraîne moins de risque de rétention de sodium dans l'organisme que l'administration goutte à goutte de grands volumes (équivalents en quantité de sodium) de médicaments modérément hypertenseurs, solutions à 2-3 %. Une solution de NaCl à 23,4 % a été utilisée avec succès pour les augmentations de la pression intracrânienne réfractaires au mannitol. En règle générale, l'administration de NaCl est associée à l'administration simultanée de furosémide (2 ml de furosémide à 1 % sont ajoutés à 200 ml de NaCl à 10 %).

Prise en charge anesthésique des traumatismes crâniens
Avant d’administrer une anesthésie, rappelez-vous les principes de base d’une anesthésie optimale en cas de traumatisme crânien.
1. Assurer une perfusion cérébrale optimale.
2. Prévention de l'ischémie cérébrale.
3. Éviter les médicaments qui augmentent la pression intracrânienne.
4. Réveil rapide du patient après l'intervention chirurgicale.

En raison du risque élevé d’aspiration du contenu gastrique, une induction par collision (induction à séquence rapide) et la manœuvre Selic doivent être utilisées pour empêcher l’aspiration. L’induction d’accident comprend :
– préoxygénation avec 100% d'oxygène pendant 3 à 5 minutes (avec conservateur respiration spontanée);

– induction de l'anesthésie – analgésique narcotique (5 mcg/kg de fentanyl), anesthésique intraveineux (5-6 mg/kg de thiopental de sodium ou 2 mg/kg de propofol). Les doses d'anesthésiques dépendent de la profondeur du trouble de la conscience et de l'état hémodynamique. Plus les troubles de la conscience et de l'hémodynamique sont prononcés, plus les doses utilisées sont faibles. Chez les patients présentant une hémodynamique instable, la préférence doit être donnée à l'étomidate (0,2-0,3 mg/kg). Le thiopental de sodium et le propofol ne sont pas indiqués chez les patients souffrant d'hypovolémie ;

– précurarisation par Ardoin (10% de la dose calculée) 5 minutes avant l'administration d'un myorelaxant à action rapide (ditilin). L'augmentation de la pression intracrânienne provoquée par la ditiline, une administration unique à court terme de ce médicament, n'affecte pas le résultat. Chez les patients présentant une parésie des membres (au plus tôt un jour après un traumatisme crânien), une hyperkaliémie induite par la ditiline peut survenir. Dans de tels cas, un relaxant de type non dépolarisant doit être utilisé ;

– Manœuvre de Selic (pression sur le cartilage thyroïde) ;

– intubation trachéale (laryngoscopie d'une durée inférieure à 15 secondes). Position du patient sur table d'opération avec la tête surélevée de 30 degrés, il améliore l’écoulement veineux du sang du cerveau.

La question de l’assistance ventilatoire pendant l’anesthésie est très problématique. Il faut dire que l'hyperventilation est depuis longtemps une méthode courante de traitement des patients présentant un traumatisme crânien, car elle provoque une vasoconstriction des artérioles du cerveau et de la pie-mère. Il aide à réduire le débit et le volume sanguin cérébral, ainsi que la pression intracrânienne.

Les inconvénients connus de la méthode sont l'hypoperfusion/ischémie (avec déjà conditions existantes hypoperfusion) et inhibition de l'apport d'oxygène en raison d'un déplacement vers la gauche de la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine. En comparant les patients ayant subi une hyperventilation avec une diminution de la PaCO2 à 24 mm Hg. Art., avec le groupe témoin, où la PaCO2 a été réduite à 35 mm Hg. Art., une différence significative a été révélée en faveur de la normoventilation, si l'on considère l'issue clinique 3 à 6 mois après la blessure. Il a été prouvé que l'hyperventilation peut avoir un effet bénéfique chez les patients présentant une augmentation du flux sanguin cérébral, en particulier chez les jeunes patients présentant des symptômes prédominants d'œdème cérébral avec une fonction du tronc cérébral intacte. L'effet hypotenseur intracérébral de l'hyperventilation chez les patients présentant un débit sanguin cérébral réduit (phase tardive d'un traumatisme crânien, phase aiguë chez les personnes âgées), sinon totalement absente, du moins très limitée. De plus, dans de telles situations, l'hyperventilation peut avoir un influence néfaste et provoquer une détérioration locale supplémentaire du flux sanguin cérébral, qui peut tomber en dessous du seuil ischémique. Il est généralement recommandé de poursuivre la ventilation mécanique pendant la période postopératoire, car le gonflement cérébral maximal survient 12 à 72 heures après la blessure.

La méthode la plus optimale de soutien anesthésique chez les patients présentant un traumatisme crânien doit être considérée comme une perfusion de thiopental de sodium à un débit de 4 à 5 mg/kg/heure. Cette méthode est particulièrement adaptée aux patients présentant un traumatisme crânien grave et un coma.

Chez les patients présentant un traumatisme crânien léger, il peut être prescrit pour maintenir l'anesthésie. faibles doses l'isoflurane ou le desflurane. Il ne faut pas oublier la nécessité d'une hyperventilation modérée lors de l'utilisation de ces anesthésiques par inhalation. Isoflurane et desflurane à une concentration de 1-1,5 MAC (concentration alvéolaire minimale - la concentration alvéolaire d'un anesthésique par inhalation qui empêche les mouvements involontaires des membres chez 50 % des patients en réponse à un stimulus standardisé (par exemple, une incision cutanée) et ne provoque pas d'augmentation notable de la pression intracrânienne. L'enflurane et le desflurane, lorsqu'ils sont utilisés sur une longue période, peuvent interférer avec la réabsorption du liquide céphalo-rachidien.

Le protoxyde d'azote augmente le flux sanguin cérébral et la quantité d'air dans la cavité crânienne, de sorte que son utilisation sous forme pure dans de telles opérations est limitée, bien qu'un certain nombre de cliniques utilisent du N2O en association avec une perfusion de thiopental de sodium. Ceci permet de réduire le débit de perfusion de ce dernier et, ainsi, d'assurer un réveil rapide du patient. Lorsque l'on travaille avec du N2O chez cette catégorie de patients, la ventilation doit être effectuée en mode hyperventilation modérée (PaCO2 = 32 mm Hg) et désactivée avant de fermer la dure-mère.

Pour entretenir la myoplégie, un relaxant musculaire à effet antidépolarisant est utilisé (le vécuronium est préféré, mais l'Arduan est largement utilisé). Les opioïdes sont administrés pendant une intervention chirurgicale pour soulager la douleur. Il a été établi que le fentanyl et le sufentanil peuvent augmenter la pression intracrânienne en cas de traumatisme crânien. Le maintien de la pression artérielle à un niveau suffisant lors de l'utilisation d'opioïdes empêche une augmentation de la pression intracrânienne.

Un point important pendant l'opération avant et après, il s'agit d'un traitement par perfusion, qui chez les patients présentant un œdème cérébral est quelque peu différent de celui accepté en anesthésiologie générale et soins intensifs, même si les principes généraux restent les mêmes. Le traitement par perfusion doit garantir non seulement la stabilité hémodynamique, mais également une CPP adéquate, empêcher une augmentation de la pression veineuse dans la cavité crânienne, maintenir une osmolarité plasmatique stable entre 300 et 310 mOsm/kg H2O et empêcher le développement d'une hyperglycémie et d'une hypoglycémie. La pression de perfusion cérébrale doit être maintenue entre 80 et 90 mm Hg. Art.

Lors des opérations d'ablation des hématomes épiduraux et sous-duraux aigus, notamment avec décompression rapide, réduction significative Tension artérielle, qui peut être aggravée par une hypovolémie initiale et des saignements. En cas de lésions systémiques, les patients sont souvent hypovolémiques et les efforts des médecins doivent viser à normaliser le volume sanguin. L'hypovolémie peut être masquée par une hypoxie, une activation sympathique en réponse à une augmentation de la pression intracrânienne. Pour corriger l'hypovolémie initiale, une solution isotonique de NaCl est transfusée jusqu'à ce que la tension artérielle, la fréquence cardiaque et la diurèse soient normalisées. L'hématocrite doit être maintenu à un niveau d'au moins 30 % pour éviter une ischémie cérébrale. Solution isotonique Le NaCl est le principal et dans la plupart des cas le seul médicament destiné aux patients présentant une pathologie de la cavité crânienne. Dans le même temps, il est important de se rappeler que l’hypervolémie peut augmenter l’œdème cérébral et contribuer à une augmentation de la pression intracrânienne.

L'anesthésiste doit s'efforcer de réveiller le patient tôt après l'intervention chirurgicale, ce qui permet un examen neurologique précoce. La présence de conscience en période postopératoire facilite grandement le suivi du patient et permet une détection plus précoce de l'évolution des complications. La conscience est le meilleur critère pour évaluer l'état du patient au début de la période postopératoire, mais le réveil précoce du patient ne doit pas être une fin en soi. Si l'état du patient le permet, une extubation est réalisée en fin d'intervention. Outre une hémodynamique stable, une température corporelle normale et une respiration adéquate, la restauration de la conscience du patient est un critère obligatoire pour une extubation précoce. Si une augmentation de l'œdème cérébral et une augmentation de la pression intracrânienne sont attendues et qu'il est prévu d'utiliser l'hyperventilation pour la réduire, il ne faut pas se précipiter pour extuber.

L'issue d'un traumatisme crânien peut être évaluée au plus tôt 6 mois après le traumatisme. Selon la banque de données Traumatik Coma, parmi les patients admis dans les hôpitaux pour un traumatisme crânien grave, 67 % survivent (à l'exclusion des traumatismes crâniens par balle). Parmi ce groupe de patients, seuls 7 % connaissent une bonne guérison à leur sortie de l’hôpital. Ainsi, presque tous les patients présentant un traumatisme crânien grave présentent diverses troubles neurologiques.

Pronostic des traumatismes crâniens. Avec une commotion cérébrale, la grande majorité des patients se rétablissent complètement. Résultat d'une contusion cérébrale et dégâts ouverts le crâne dépend de la gravité des lésions cérébrales. Dans la plupart des cas, les survivants conservent certains symptômes cérébraux résiduels. L'élimination rapide de l'hématome sauve la vie des patients ; dans beaucoup cas similaires aucun symptôme résiduel significatif ne subsiste. En cas de lésions cérébrales graves, la mortalité peut atteindre 40 à 50 %.

Les traumatismes du SNC représentent près de la moitié de tous les décès par traumatisme lorsqu’ils sont analysés à l’échelle de la population ou après admission dans un centre de traumatologie. En outre, chaque année, plus de 90 000 Américains sont handicapés à cause d'un traumatisme crânien et 8 000 à 10 000 à cause d'une lésion de la moelle épinière cervicale. Comme pour le choc hémorragique, les lésions du SNC consistent en une lésion primaire, dans laquelle le tissu est endommagé par une force mécanique, et une lésion secondaire, dans laquelle la réponse du corps à la blessure joue un rôle majeur. L’atténuation des dommages secondaires dépend d’un diagnostic rapide et d’un traitement ciblé précoce. Bien qu'il n'existe aucun moyen de minimiser les lésions primaires du SNC autres que les stratégies de prévention, les blessures secondaires sont associées à plus de décès et d'invalidité que les blessures primaires. La prise en charge primaire de ces patients peut influencer considérablement les résultats. L'attention portée à l'approche ABCDE est d'une importance primordiale lors de la réanimation initiale, et l'anesthésiste traumatologue doit être étroitement impliqué dans ce processus. Le traitement intensif des patients atteints de TCC est décrit ailleurs dans ce livre. Cette partie décrit une brève discussion sur la prise en charge précoce de ces patients.

Les blessures sont causées par des forces de cisaillement qui entraînent des dommages primaires aux corps cellulaires neuronaux et axonaux et au système vasculaire. La physiopathologie des lésions secondaires comprend une défaillance métabolique, un stress oxydatif et une cascade d'événements biochimiques et moléculaires conduisant à une mort cellulaire retardée simultanée par nécrose et apoptose. Les lésions secondaires sont souvent exacerbées par l'hypoxie/ischémie tissulaire et la réponse inflammatoire, et de multiples facteurs en interaction influencent l'issue du traumatisme crânien. Des médicaments individuels tels que les piégeurs de radicaux libres, les agents anti-inflammatoires et les bloqueurs des canaux ioniques se sont révélés efficaces chez les animaux, mais n'ont eu aucun effet ou ont donné des résultats décevants lors des essais sur l'homme.

Il est peu probable que les patients présentant un traumatisme crânien léger qui atteignent un GCS stable dans les 24 heures suivant la blessure s'aggravent davantage, bien qu'ils risquent de développer un certain nombre d'effets « post-traumatiques », notamment :

mal de tête;

perte de mémoire;

labilité émotionnelle;

troubles du sommeil.

Un TBI modéré peut s'accompagner d'une formation de masse intracrânienne nécessitant une ablation chirurgicale. Par conséquent, une tomodensitométrie précoce sera indiquée chez ces patients ; Lors du traitement de patients présentant un traumatisme crânien modéré, une intubation précoce, une ventilation mécanique et une évaluation minutieuse peuvent être nécessaires en raison d'un comportement agressif et agité et des conséquences potentiellement catastrophiques d'une dépression respiratoire ou d'une aspiration pulmonaire survenant pendant la recherche diagnostique. Une extubation trachéale peut être tentée si le patient est hémodynamiquement stable et réactif. Le traitement des dommages secondaires est obtenu par une correction précoce et une prévention ultérieure de l'hypoxie, une perfusion immédiate et une correction des blessures associées. Le moment choisi pour la chirurgie extracrânienne, lorsqu'elle est indiquée chez ces patients, est très controversé, car une chirurgie précoce est associée à une augmentation des épisodes d'hypoxie et d'hypotension. Malgré cela, plusieurs études ont démontré une réduction des conséquences neurologiques après premières opérations, d'autres ont montré une augmentation de l'incidence des complications pulmonaires et septiques avec un retard dans les interventions orthopédiques et chirurgicales. tissus mous. Les revues récentes concernant le moment de l'intervention chirurgicale ne fournissent pas de preuves suffisantes d'un risque accru d'intervention chirurgicale précoce, bien que des études prospectives définitives n'aient pas encore été publiées.

La surveillance neurologique d'un patient présentant un TCC modéré consiste en une série de manipulations pour évaluer la conscience et les fonctions motrices et sensorielles. L'aggravation du GCS est une indication d'une tomodensitométrie immédiate pour déterminer l'indication d'une craniotomie ou d'une surveillance invasive de la pression intracrânienne. Si une surveillance neurologique fréquente n'est pas possible en raison de la durée de l'anesthésie générale et de la nécessité d'une analgésie agressive ou d'une prophylaxie du délire, une surveillance invasive de la PIC sera indiquée. Bien que le taux de mortalité lié aux traumatismes crâniens modérés soit faible, la plupart des patients souffriront d'une maladie à long terme.

Un traumatisme crânien sévère est défini sur la base d'un niveau GCS de 8 points ou moins au moment de l'admission et est associé à une augmentation significative du risque de mortalité. Tôt et récupération rapide l'homéostasie systémique et les thérapies ciblant la perfusion cérébrale peuvent fournir des résultats optimaux dans cette population difficile. Des lignes directrices pour tous les aspects de la gestion des patients atteints de TBI sévère, dans leur troisième édition, ont été publiées par l'American Association of Neurological Surgeons.

Un seul épisode d'hypoxémie survenant chez un patient atteint d'un traumatisme crânien sévère est associé à un doublement de la mortalité. Les données sur l'intubation préhospitalière sont contradictoires. Dans le passé, il a été constaté que l’intubation préhospitalière, destinée à établir la perméabilité des voies respiratoires et un apport adéquat d’oxygène au cerveau, était optimale pour les patients. Cependant, il n'existe aucune donnée prospective évaluant l'impact de l'intubation préhospitalière chez les patients adultes traumatisés. Deux études rétrospectives ont montré des résultats neurologiques pires. La commission d'experts qui a étudié cette question, a conclu que la littérature existante concernant les intubations paramédicales n'est pas concluante et que les différences apparentes dans les résultats peuvent s'expliquer par :

l'utilisation de différentes méthodologies et les différences dans les groupes de comparaison ;

l'utilisation du Glasgow Coma Score seul pour identifier les patients atteints de traumatisme crânien nécessitant une intubation est limitée, et des recherches supplémentaires seront nécessaires pour affiner les critères de dépistage ;

la technique d'intubation optimale, ainsi que l'hyperventilation ultérieure, peuvent être considérées comme une cause d'augmentation de la mortalité ;

une formation initiale et continue, ainsi qu'une expérience en intubation, sont nécessaires pour améliorer la procédure d'intubation ;

Le succès d'un programme d'intubation paramédical dépend de diverses caractéristiques services médicaux d’urgence et systèmes de soins de traumatologie.

Le patient doit être transporté le plus rapidement possible vers un établissement capable de traiter un traumatisme crânien grave ou vers l'établissement le plus proche capable de l'intuber et de lui prodiguer des soins intensifs. Une condition préalable est l’adéquation de l’oxygénation systémique.

Un patient présentant un traumatisme crânien isolé peut être pris en charge à l'aide de stratégies ventilatoires traditionnelles, mais les patients présentant un traumatisme thoracique, une aspiration ou une réanimation liquidienne intensive après un choc présentent un risque élevé de développer une lésion pulmonaire aiguë. Les principes classiques consistant à utiliser des niveaux nuls ou faibles de pression expiratoire positive pour prévenir une PIC élevée sont inefficaces en raison d'une correction inadéquate de l'hypoxémie. Avec une réanimation liquidienne adéquate, la PEP n'augmente pas la PIC ni ne diminue la pression de perfusion cérébrale de 150. En fait, la PEP peut réduire la PIC grâce à une meilleure oxygénation cérébrale. L'hyperventilation, qui a longtemps été le pilier de la prise en charge des patients atteints de traumatisme crânien, n'est plus recommandée. Les directives modernes impliquent une plage de PaCO 2 comprise entre 30 et 35 mmHg. Art., avec hyperventilation jusqu'à 30 mm Hg. Art. uniquement pour les épisodes d'augmentation de la PIC qui ne peuvent être corrigés par des sédatifs, des médicaments osmotiques ou un coma barbiturique. L'hyperventilation au cours des premières 24 heures est particulièrement préoccupante en raison de la réduction critique de la perfusion. Cependant, ces recommandations doivent être contextualisées et modifiées face à des circonstances cliniques en constante évolution, telles que l’augmentation du volume des lésions cérébrales et les signes d’une hernie imminente.

Les patients les plus difficiles à gérer sont ceux qui présentent à la fois un traumatisme crânien sévère et un choc hémorragique concomitant. Un épisode d'hypotension, défini comme une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg. Art. sont associés à une morbidité accrue et à un doublement de la mortalité dans les cas de traumatisme crânien sévère. L'hypotension et l'hypoxie sont associées à une mortalité multipliée par trois. Une pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg doit être évitée. Art., avec l'atteinte d'un niveau cible de pression artérielle moyenne supérieur à 70 mm Hg. Art., jusqu'à ce que le contrôle du PCI ait commencé et que le niveau du CPP ne puisse être atteint. Contrairement à la pratique antérieure, les recommandations actuelles visent à atteindre un statut volémique chez le patient présentant un traumatisme crânien sévère. Par conséquent, la réanimation volumique reste le pilier du traitement, accompagnée d’un traitement vasoactif si nécessaire. La solution idéale n’a pas encore été établie, mais de plus en plus de preuves suggèrent que les solutions salines hypertoniques sont optimales. La correction de l'anémie après une perte de sang est la première priorité pour atteindre un hématocrite supérieur à 30 %. Après la prise en charge initiale d'un patient atteint d'un traumatisme crânien sévère à l'aide du protocole ABCDE, un traitement par étapes commence pour atteindre une pression de perfusion cérébrale dans la plage recommandée de 50 à 70 mmHg. Art. La craniotomie de décompression est une procédure chirurgicale utilisée aujourd'hui non seulement pour contrôler les augmentations significatives de la PIC et prévenir les hernies après un accident vasculaire cérébral, mais également dans la gestion des traumatismes crâniens. La craniotomie de décompression est indiquée pour certaines caractéristiques anatomiques du traumatisme crânien dans lesquelles des niveaux optimaux de PIC ne peuvent pas être atteints malgré l'utilisation vigoureuse des thérapies décrites précédemment, y compris le coma barbiturique. Des preuves récentes suggèrent que la réduction de la PIC en retirant une partie du crâne et en utilisant des patchs duraux peut réduire la morbidité et la mortalité chez les patients précédemment infructueux. La laparotomie de décompression peut également être indiquée chez les patients présentant un traumatisme crânien grave si des blessures concomitantes ou une perfusion vigoureuse ont augmenté la pression intra-abdominale supérieure à 20 mmHg. Art. Une pression intra-abdominale accrue altère la mécanique pulmonaire, nécessitant des pressions moyennes des voies respiratoires plus élevées pour augmenter la saturation artérielle. L'augmentation de la pression inspiratoire augmentera la pression intrathoracique et altérera le drainage veineux du crâne, et réduira donc la DPC. Récemment, un nouveau concept de « syndrome multicompartimental » chez les patients présentant un traumatisme crânien sévère a été proposé. La fluidothérapie ou une lésion pulmonaire aiguë peut augmenter la pression intra-abdominale et intrathoracique, augmentant ainsi la PIC. L'administration supplémentaire de liquides pour soutenir la perfusion cérébrale ou une assistance ventilatoire accrue pour traiter une lésion pulmonaire aiguë exacerbe ce problème. Tout cela crée un cercle vicieux de formation du syndrome des loges multiples et de nécessité de décompression. cavité abdominale, même en l'absence de traumatisme abdominal. Le TBI isolé devient une maladie multisystémique.

À l’instar du traitement par hyperventilation, les attitudes à l’égard de l’hypothermie dans le traitement des traumatismes crâniens graves ont changé. Les premières études ont démontré qu'une hypothermie systémique légère réduisait l'incidence de l'œdème cérébral et de la mortalité après une lésion corticale chez les animaux de laboratoire. L'analyse de petites études de cas a également suggéré une amélioration des résultats chez les patients atteints de TCC si l'hypothermie était administrée dans les 24 à 48 heures. Cependant, des essais multicentriques randomisés récemment publiés sur l'efficacité de l'hypothermie par rapport à la normothermie n'ont démontré aucun effet sur les résultats dans la population de patients atteints de formes graves. TBI. Il convient de noter que les patients admis en hypothermie, puis randomisés pour recevoir une normothermie, ont eu de moins bons résultats que ceux qui sont restés en hypothermie. Par conséquent, les lignes directrices recommandent que les patients atteints d’un traumatisme crânien sévère et en hypothermie à l’admission ne soient pas activement réchauffés.

Correction de la pression intracrânienne en salle d'opération

Bien que la plupart des interventions destinées à la prise en charge des patients présentant un traumatisme crânien grave aient lieu en unité de soins intensifs, une chirurgie intracrânienne ou extracrânienne est souvent indiquée. Toutes les thérapies décrites précédemment doivent être poursuivies pendant la période périopératoire, y compris la thérapie positionnelle, la surveillance hémodynamique agressive et la réanimation, l'administration d'agents osmotiques et des niveaux profonds d'analgésie et de sédation. Une sélection appropriée d'anesthésiques comprend des stupéfiants et de faibles concentrations d'anesthésiques volatils.

Lésion de la moelle épinière

Environ 100 000 Américains souffrent chaque année d’une lésion médullaire. Les traumatismes contondants représentent la majorité des cas de PSM :

40 % - après une collision de voiture ;

20 % - après des chutes ;

le reste est dû à un traumatisme pénétrant.

Un déficit neurologique irréversible survient chez environ 3 500 patients par an, partiel - chez 4 500.

La plupart des lésions de la colonne vertébrale sont déterminées au niveau de la moelle épinière inférieure ou supérieure. région lombaire. Les lésions contondantes de la moelle épinière surviennent le plus souvent dans les parties les plus mobiles de la moelle épinière, notamment au niveau entre les segments mobiles et immobiles. La PSM au niveau mi-thoracique est moins fréquente en raison de la stabilisation de la rotation due à poitrine et les muscles intercostaux.

Le PSM s'accompagne généralement de lésions radiographiques des os de la colonne vertébrale et de lésions concomitantes des muscles, des ligaments et des tissus mous qui les soutiennent. Cependant, des lésions cliniquement significatives de la moelle épinière cervicale peuvent survenir en l'absence de traumatisme squelettique visible. Cette fonctionnalité, connu sous le nom de SCIWORA, est plus fréquent chez les enfants et résulterait d'une hyperextension temporaire ou d'une rotation du cou insuffisante pour provoquer une perturbation du squelette.

Les dommages primaires à la moelle épinière subis au moment de la blessure peuvent être aggravés par un certain nombre de facteurs secondaires. Le PSM comprend les déficits sensoriels, les déficits moteurs ou tout ce qui précède. Les déficits incomplets peuvent être plus graves d’un côté que de l’autre et s’améliorer rapidement quelques minutes après la blessure. Les déficits complexes, représentés par une perturbation complète de la moelle épinière à un niveau, sont beaucoup plus dangereux et ne s'améliorent généralement que peu au fil du temps. Les lésions de la moelle épinière cervicale provoquant une tétraplégie s'accompagnent d'une hypotension importante due à une vasodilatation et à une perte de contractilité cardiaque. Le fonctionnement de la moelle épinière inférieure est progressivement restauré ainsi que le tonus vasculaire normal. Le diagnostic de l'instabilité de la colonne cervicale peut être difficile. L'Association orientale pour la chirurgie des traumatismes a publié des lignes directrices contenant des exigences pour les patients nécessitant des radiographies de la colonne cervicale, expliquant le manque possible de preuves de lésions ligamentaires chez le patient inconscient.

La technique ABC est souvent complétée par un bolus de glucocorticoïdes chez les patients présentant une LME ouverte et un déficit neurologique complet ou partiel. Une dose bolus de 30 mg/kg de méthylprednisolone, accompagnée d'une perfusion d'entretien de 5,4 mg/kg/h, est prescrite si moins de 8 heures se sont écoulées depuis la blessure. La perfusion se poursuit pendant 24 heures si elle est démarrée dans les 3 heures suivant la blessure. blessure et 48 heures si commence de 3 à 8 heures à partir du moment du dommage. La thérapie aux glucocorticoïdes à haute dose a entraîné des améliorations légères mais significatives de l'état neurologique après une lésion médullaire dans deux études multicentriques. La méthylprednisolone a démontré une amélioration de la circulation sanguine dans la moelle épinière, une diminution du flux de calcium intracellulaire et une atténuation de la formation de radicaux libres dans le tissu ischémique de la moelle épinière. Les résultats du NASCIS ont été remis en question pour plusieurs raisons. Les bénéfices obtenus avec la méthylprednisolone à forte dose se sont révélés efficaces dans certaines populations, mais n'ont pas été atteints chez la plupart des patients. La modification du niveau de lésion médullaire après l'administration de stéroïdes n'a pas amélioré la survie ou la qualité de vie, et les résultats n'ont pas été reproduits dans d'autres études sur les LME aiguës.

Les patients présentant des lésions osseuses de la moelle épinière nécessiteront une intervention chirurgicale en fonction de leurs symptômes neurologiques et de la stabilité anatomique de la lésion. L'imagerie par résonance magnétique est indiquée pour évaluer les lésions ligamentaires et des tissus mous chez tout patient présentant des fractures vertébrales ou des déficits neurologiques. La chirurgie est le plus souvent indiquée pour les blessures au cou, tandis qu'une attelle ou une attelle peut être utilisée pour la poitrine et fractures lombaires. Une intubation précoce est presque universellement nécessaire chez les patients souffrant de fractures cervicales et de tétraplégie. L'assistance ventilatoire est absolument indiquée chez les patients présentant des déficits du niveau vertébral C4 dus à une perte de la fonction diaphragmatique. Les patients présentant des lésions de niveau C6 à C7 peuvent également avoir besoin d'un soutien en raison d'une perte d'innervation de la paroi thoracique, d'une respiration paradoxale et d'une incapacité à éliminer les sécrétions. Une intubation précoce par fibroscopie éveillée ou par le système GlideScope est recommandée et souvent réalisée avant que l'hypoxie ne rende le patient agité et peu coopératif. La ventilation spontanée et l'extubation sont possibles après stabilisation chirurgicale et résolution du choc neurogène, bien que la pneumonie soit une complication courante et récurrente nécessitant une trachéotomie pour faciliter la toilette de l'arbre trachéobronchique.

Prise en charge peropératoire du PSM

Un patient subissant une intervention chirurgicale pour fixer la colonne vertébrale présente un certain nombre de défis pour l’anesthésiologiste. La première et la plus importante est la nécessité d’une intubation trachéale chez un patient présentant une lésion connue de la colonne cervicale. La laryngoscopie directe avec stabilisation de la ligne est recommandée en cas d'urgence chez les patients inconscients, agressifs ou hypoxémiques présentant des affections rachidiennes peu claires. En salle d'opération, le patient lucide et coopératif peut être intubé en utilisant diverses techniques différentes caractérisées par un déplacement minimal de la colonne cervicale. Le plus courant dans le moderne pratique clinique est une technique d'intubation consciente par fibre optique. Bien que la voie nasale d'intubation soit associée à un processus d'intubation plus facile, elle peut entraîner un risque accru de sinusite en réanimation si le patient n'est pas extubé à la fin de la procédure. L'intubation orale est techniquement plus difficile, mais elle est préférable en cas de ventilation mécanique prolongée. L'intubation nasale aveugle, l'utilisation d'un stylet éclairé et l'utilisation de toute variante de système d'instrumentation pour laryngoscopie indirecte sont acceptables. Il est conseillé au médecin d'utiliser le matériel et les techniques avec lesquels il mieux connaître. Le concept actuel consiste à réussir l'intubation trachéale tout en minimisant les mouvements de la colonne cervicale et en préservant la probabilité d'évaluer la fonction neurologique après le positionnement.

3protection de la colonne cervicale

La pratique standard veut que toutes les victimes de traumatismes contondants soient considérées comme ayant une colonne cervicale instable jusqu'à ce que la condition puisse être exclue. La gestion des voies respiratoires nécessite une plus grande attention de la part des anesthésiologistes, car la laryngoscopie directe provoque des mouvements du cou avec une exacerbation potentielle des lésions de la moelle épinière. La stabilisation de la colonne cervicale avec un collier cervical rigide se produit généralement en milieu préhospitalier. Ce collier peut rester en place plusieurs jours jusqu'à ce qu'une batterie de tests visant à exclure une instabilité cervicale soit réalisée. La présence d’une colonne cervicale peu claire nécessite le recours à une stabilisation manuelle lors de toute tentative d’intubation. Cette approche permet de retirer la surface antérieure du collier pour faciliter une large ouverture de la bouche et le mouvement de la mâchoire. La stabilisation a été testée dans le cadre d'une expérience clinique significative et est standard dans programme d'études ATLS. L'intubation par fibre optique en urgence, bien que nécessitant moins de manipulations du cou, est généralement très difficile en raison des sécrétions et du sang dans les voies respiratoires, de la désaturation rapide, du manque de coopération du patient et est mieux réalisée chez les patients coopératifs présentant une instabilité cervicale connue. La vidéo-laryngoscopie indirecte utilisant les laryngoscopes Bullard ou GlideScope offre le meilleur possible : un patient anesthésié et un mouvement minimal de la colonne cervicale. Mais cela prendra des années expérience clinique pour tester cette hypothèse.

Personnel

L'intubation d'urgence nécessite plus d'assistants que l'intubation réalisée dans des conditions contrôlées. Trois intervenants sont nécessaires pour ventiler le patient, pressuriser cartilage cricoïde et assurer la stabilisation de la colonne cervicale ; le quatrième interprète administre des médicaments anesthésiques et surveille en permanence le patient. Aide supplémentaire peut être nécessaire pour maîtriser un patient agité en raison d’une intoxication ou d’un traumatisme crânien.

Il est conseillé d’avoir un chirurgien ou un autre médecin présent qui peut rapidement pratiquer une cricothyroïdotomie. Même si une gestion chirurgicale des voies respiratoires n'est pas nécessaire, des mains supplémentaires expérimentées peuvent être utiles lors d'une intubation difficile. Le chirurgien peut également souhaiter examiner les voies respiratoires supérieures pendant la laryngoscopie en cas de traumatisme au visage ou au cou. Un drainage thoracique urgent peut être nécessaire chez certains patients pour soulager le pneumothorax sous tension qui se développe lorsque la ventilation à pression positive est initiée.

Anesthésiques et induction de l'anesthésie

Tout anesthésique intraveineux administré à un patient présentant un traumatisme et un choc hémorragique peut potentialiser une hypotension profonde pouvant aller jusqu'à un arrêt cardiaque en raison de l'inhibition des catécholamines circulantes. Bien que le propofol et le thiopental de sodium soient les piliers de l'induction intraveineuse en salle d'opération, leur utilisation chez les patients traumatisés est particulièrement problématique car les deux médicaments sont des vasodilatateurs et ont tous deux des effets inotropes négatifs. De plus, les effets du choc hémorragique sur le cerveau semblent renforcer les effets de ces anesthésiques, le propofol à faibles doses, un dixième de la dose, produisant une anesthésie profonde chez les animaux en état de choc. L'étomidate est souvent considéré comme une alternative en raison de sa plus grande stabilité hémodynamique par rapport aux autres hypnotiques intraveineux chez les patients traumatisés, bien que l'inhibition des catécholamines puisse toujours provoquer une hypotension profonde.

La kétamine en cas de traumatisme reste populaire pour induire une anesthésie, car le médicament est un stimulant du système nerveux central. Cependant, cela peut également provoquer une dépression myocardique directe. Chez les patients normaux, les effets de la libération des catécholamines masquent la dépression cardiaque et provoquent une hypertension et une tachycardie. Chez les patients hémodynamiquement instables, la dépression cardiaque peut conduire à un collapsus.

Une hypotension se développera chez les patients hypovolémiques lorsqu'un anesthésique est administré, car les impulsions sympathiques sont interrompues et il y a un passage soudain à une ventilation à pression positive. Les jeunes patients initialement en bonne santé peuvent perdre jusqu'à 40 % de leur volume sanguin circulant avant que la pression artérielle ne diminue, conduisant à une insuffisance vasculaire catastrophique au début de l'induction de l'anesthésie, quel que soit le choix de l'agent anesthésique. La dose d'anesthésique doit être réduite au minimum en cas d'hémorragie chez les patients présentant une hypovolémie potentiellement mortelle. L'induction séquentielle rapide et l'intubation trachéale ne peuvent être transformées qu'en administration de relaxants musculaires. Les besoins d'un patient en matière d'intubation et de procédures immédiates sont variables et dépendent :

présence de TBI ;

intoxication;

gravité du choc hémorragique.

Une perfusion cérébrale réduite supprime la formation de mémoire pathologique, mais ne peut être associée à la pression artérielle et aux marqueurs chimiques. L'administration de 0,2 mg de scopolamine peut inhiber la formation d'une mémoire pathologique en l'absence d'anesthésique dans une situation similaire, ce qui peut interférer avec les processus ultérieurs. examen neurologique en raison de la longue demi-vie du médicament. De faibles doses de midazolam réduisent le risque de flashbacks, mais peuvent également contribuer à l'hypotension. Bien que les examens aux urgences ou en salle d’opération ne soient pas inhabituels, les responsabilités de l’anesthésiologiste peuvent être limitées. Une analyse récente des demandes d'éveil peropératoire a montré un faible nombre dans la base de données ASA.

Chaque future maman a peur des pathologies de la grossesse et de l'accouchement et souhaite les prévenir.

L'une de ces pathologies est l'hypoxie fœtale et l'hypoxie lors de l'accouchement, qui peuvent entraîner des perturbations dans le fonctionnement de nombreux organes et tissus, dont le cerveau.

Les conséquences de tels dommages peuvent affecter longue durée, parfois toute ma vie.

Causes des lésions hypoxiques du système nerveux central chez un nouveau-né

Le système nerveux central est le premier à souffrir d'un manque d'oxygène, ce qui peut entraîner divers facteurs pendant la grossesse et l'accouchement. Ceux-ci pourraient être :

Pendant la grossesse :

Prééclampsie sur plus tard;

Décollement placentaire prématuré, menace de fausse couche ;

Malformations cardiaques chez la mère et le fœtus ;

Anémie chez la mère ;

Carence ou excès liquide amniotique;

Intoxication maternelle (drogue, professionnelle, tabagisme) ;

Conflit rhésus entre la mère et le fœtus ;

Maladies infectieuses de la mère ;

Lors de l'accouchement :

Enchevêtrement du cordon ombilical autour du cou fœtal ;

Faiblesse activité de travail;

Travail prolongé ;

Saignements maternels ;

Blessures à la naissance au cou.

Comme vous pouvez le constater, la plupart des facteurs dangereux affectent la santé du bébé avant même la naissance, et seulement quelques-uns - pendant l'accouchement.

Les pathologies de grossesse entraînant des lésions hypoxiques du système nerveux central chez un nouveau-né peuvent s'aggraver embonpoint, maladies chroniques de la mère ou si elle est trop jeune ou trop âge mûr(moins de 18 ans ou plus de 35 ans). Et quel que soit le type d’hypoxie, le cerveau est le premier touché.

Symptômes de lésions cérébrales

Dans les premières heures et jours après la naissance les signes de troubles du système cardiovasculaire apparaissent et les symptômes de lésions hypoxiques du système nerveux central commencent à se manifester plus tard.

Si les lésions cérébrales sont causées par une pathologie de la grossesse, le bébé peut être léthargique et avoir les réflexes affaiblis ou complètement absents qu'un nouveau-né en bonne santé devrait avoir. S'il y a une pathologie qui survient lors de l'accouchement, l'enfant ne commence pas immédiatement à respirer après la naissance, la peau a teinte bleuâtre, fréquence mouvements respiratoires inférieur à la normale. Et de la même manière, les réflexes physiologiques seront réduits - à partir de ces signes, on peut soupçonner manque d'oxygène.

À un âge plus avancé l'hypoxie cérébrale, si elle n'a pas été guérie à temps, se manifeste par un ralentissement du développement psycho-émotionnel jusqu'à formes graves démence, troubles moteurs. Dans ce cas, la présence d'une pathologie organique est possible - kystes cérébraux, hydrocéphalie (survient particulièrement souvent en cas d'infections intra-utérines). Une hypoxie cérébrale sévère peut entraîner issue fatale.

Diagnostic des lésions hypoxiques du système nerveux central chez un nouveau-né

La première procédure de diagnostic, réalisée pour tous les nouveau-nés immédiatement après la naissance, consiste à évaluer leur état à l'aide de l'échelle d'Apgar, qui prend en compte autant de signes vitaux que possible. indicateurs importants comme la respiration, le rythme cardiaque, l'état peau, le tonus musculaire et les réflexes. Enfant en bonne santé obtient un score de 9 à 10 points sur l'échelle d'Apgar, les signes de lésions hypoxiques du système nerveux central peuvent réduire considérablement cet indicateur, ce qui devrait justifier des examens plus précis.

L'échographie Doppler permet d'évaluer l'état des vaisseaux sanguins du cerveau et de les identifier anomalies congénitales, qui peut devenir l'une des causes d'hypoxie chez le fœtus et le nouveau-né.

L'échographie, la tomodensitométrie et l'IRM du cerveau permettent d'identifier diverses pathologies organiques du système nerveux - kystes, hydrocéphalie, zones d'ischémie, sous-développement de certaines parties, tumeurs. La différence dans les principes de fonctionnement de ces méthodes nous permet d'avoir l'image la plus complète des lésions cérébrales.

Pour évaluer les dommages aux fonctions du système nerveux, la neurographie et la myographie sont utilisées - ce sont des méthodes basées sur l'effet du courant électrique sur les muscles et les tissus nerveux et nous permettent de surveiller la façon dont différentes parties des nerfs et des muscles y réagissent. Dans le cas de lésions hypoxiques congénitales du système nerveux central chez un nouveau-né, cette méthode nous permet de comprendre à quel point le système nerveux périphérique est endommagé et quelles sont les chances de l'enfant de mener une vie bien remplie dans ce cas ? développement physique.

De plus, un test sanguin biochimique et un test d'urine sont prescrits pour identifier les troubles biochimiques associés à l'hypoxie cérébrale.

Traitement de l'hypoxie chez les nouveau-nés

Le traitement des lésions cérébrales hypoxiques dépend de leur cause et de leur gravité. Si l'hypoxie survient lors de l'accouchement et ne s'accompagne pas d'une pathologie organique du cerveau, des vaisseaux sanguins, du cœur, des poumons ou de la colonne vertébrale, alors, selon son degré, elle peut soit disparaître d'elle-même en quelques heures (forme légère, 7- 8 Apgar), ou nécessitent un traitement dans une chambre à oxygène à pression normale ou augmentée (oxygénation hyperbare).

La pathologie organique qui provoque une hypoxie cérébrale constante (malformations cardiaques, système respiratoire, blessures au cou) est généralement traitée chirurgicalement. La question de la possibilité d'une intervention chirurgicale et de son calendrier dépend de l'état de l'enfant. Il en va de même pour les pathologies organiques du cerveau (kystes, hydrocéphalie), qui résultent d'une hypoxie fœtale intra-utérine. Dans la plupart des cas, plus l’opération est réalisée tôt, plus les chances de développement complet de l’enfant sont grandes.

Prévention des lésions cérébrales hypoxiques

Étant donné que les conséquences de l’hypoxie fœtale intra-utérine sont extrêmement destructrices pour le cerveau de l’enfant à l’avenir, une femme enceinte doit faire très attention à sa santé. Il est nécessaire de minimiser l'impact des facteurs pouvant perturber le déroulement normal de la grossesse - éviter le stress, bien manger, faire de l'exercice avec modération, renoncer à l'alcool et au tabac, visiter à l'heure. clinique prénatale.

En cas de gestose sévère, ainsi que lorsque des signes apparaissent détachement prématuré placenta et menaces de fausse couche - douleurs abdominales, repérage du tractus génital, forte baisse tension artérielle, nausées soudaines et vomissements sans raison - vous devez immédiatement consulter un médecin. Il peut être recommandé de se lancer dans la conservation – cette recommandation ne doit pas être négligée. Un ensemble de mesures thérapeutiques réalisées à l'hôpital permettra d'éviter une hypoxie fœtale sévère et ses conséquences sous forme de pathologies cérébrales congénitales.

L'échographie, réalisée sur dernières semaines la grossesse, permet d'identifier des conditions potentiellement dangereuses telles qu'un enchevêtrement avec le cordon ombilical, qui lors de l'accouchement peut empêcher le bébé de prendre la première respiration, une présentation pelvienne ou latérale, qui est également dangereuse car l'hypoxie du nouveau-né se développera lors de l'accouchement. Pour corriger une présentation dangereuse, il existe des séries d'exercices, et s'ils sont inefficaces, une césarienne est recommandée. Il est également recommandé pour les cordons ombilicaux entrelacés.

Mesurer la taille du fœtus et du bassin de la femme nous permet de déterminer un bassin anatomiquement et cliniquement étroit - un écart entre la taille du bassin et la taille de la tête de l'enfant. Dans ce cas, accoucher naturellement sera très traumatisant pour la mère et l’enfant, voire complètement impossible. La méthode d'accouchement la plus sûre dans ce cas est la césarienne.

Lors de l'accouchement, il est impératif de surveiller l'intensité des contractions : si elle devient insuffisante pour un accouchement rapide, le travail est déclenché. Séjour prolongé du fœtus dans canal de naissance peut conduire au développement d'une hypoxie cérébrale, car le placenta ne fournit plus d'oxygène au corps et la première respiration n'est possible qu'après la naissance. Les exercices physiques pour préparer l’accouchement peuvent vous aider à éviter cette condition.

Malgré la variété des causes conduisant à des lésions périnatales du système nerveux au cours de l'évolution de la maladie, on distingue trois périodes :

• aigu - 1er mois de vie);
• réparatrice, qui se divise en précoce (du 2e au 3e mois de vie) et tardive (de 4 mois à 1 an chez les nourrissons nés à terme, jusqu'à 2 ans chez les prématurés) ;
• issue de la maladie.

A chaque période, les lésions périnatales présentent des manifestations cliniques différentes, que les médecins ont l'habitude de distinguer sous la forme de syndromes variés (un ensemble manifestations cliniques maladies regroupées par trait commun). De plus, un enfant présente souvent une combinaison de plusieurs syndromes. La gravité de chaque syndrome et leur combinaison permettent de déterminer la gravité des lésions du système nerveux, de prescrire correctement un traitement et de faire des prédictions pour l'avenir.

Syndromes aigus

Les syndromes menstruels aigus comprennent : le syndrome de dépression du système nerveux central, le syndrome comateux, le syndrome d'excitabilité neuro-réflexe accrue, le syndrome convulsif, le syndrome hypertensif-hydrocéphalique.

Avec des blessures légères au système nerveux central chez les nouveau-nés, les plus courantes syndrome d'excitabilité neuro-réflexe accrue qui se manifeste par des frissons, une augmentation (hypertonie) ou une diminution (hypotonie) du tonus musculaire, une augmentation des réflexes, des tremblements (tremblements) du menton et des membres, un sommeil peu profond et agité, des pleurs fréquents « sans cause ».

Avec des lésions modérées du système nerveux central dans les premiers jours de la vie, les enfants ont plus souvent Dépression du SNC sous forme de réduction activité motrice et diminution du tonus musculaire, affaiblissement des réflexes du nouveau-né, y compris les réflexes de succion et de déglutition. À la fin du 1er mois de vie, la dépression du système nerveux central disparaît progressivement et chez certains enfants, elle change excitation accrue Avec un degré moyen de lésions du système nerveux central, des perturbations du fonctionnement des organes et systèmes internes sont observées ( syndrome végétatif-viscéral) sous forme de coloration inégale de la peau (marbrures de la peau) dues à une régulation imparfaite du tonus vasculaire, des troubles du rythme respiratoire et des contractions cardiaques, un dysfonctionnement tractus gastro-intestinal sous forme de selles instables, constipation, régurgitations fréquentes, flatulences. Peut se produire moins fréquemment syndrome convulsif, dans lequel on observe des contractions paroxystiques des membres et de la tête, des épisodes de frissons et d'autres manifestations de convulsions.

Souvent les enfants dans période aiguë des signes de la maladie apparaissent syndrome hypertendu-hydrocéphalique, qui se caractérise par une accumulation excessive de liquide dans les espaces du cerveau contenant du liquide céphalo-rachidien, ce qui entraîne une augmentation de la pression intracrânienne. Les principaux symptômes constatés par le médecin et que les parents peuvent soupçonner sont l'augmentation rapide du périmètre crânien de l'enfant (plus de 1 cm par semaine), grandes tailles et renflement d'une grosse fontanelle, divergence des sutures crâniennes, anxiété, régurgitations fréquentes, mouvements oculaires inhabituels (une sorte de tremblement des globes oculaires en regardant de côté, vers le haut, vers le bas - c'est ce qu'on appelle le nystagmus), etc.

Une forte dépression de l'activité du système nerveux central et d'autres organes et systèmes est inhérente à l'état extrêmement grave d'un nouveau-né avec le développement syndrome comateux(manque de conscience et fonction de coordination du cerveau). Cette condition nécessite soins d'urgence dans des conditions de soins intensifs.

Syndromes de la période de récupération

Pendant la période de récupération des lésions périnatales du système nerveux central, on distingue : syndromes suivants: syndrome d'excitabilité neuro-réflexe accrue, syndrome épileptique, syndrome hypertensif-hydrocéphalique, syndrome de dysfonctionnements végétatifs-viscéraux, syndrome de troubles moteurs, syndrome de retard de développement psychomoteur. Les troubles à long terme du tonus musculaire entraînent souvent un retard du développement psychomoteur chez les enfants, car troubles du tonus musculaire et présence d'une activité motrice pathologique - hyperkinésie (mouvements involontaires provoqués par la contraction des muscles du visage, du tronc, des membres, moins souvent du larynx, du palais mou, de la langue, des muscles externes des yeux) empêchent l'exécution de mouvements ciblés et formation de comportements normaux fonctions motrices. Lorsque le développement moteur est retardé, l’enfant commence plus tard à tenir la tête haute, à s’asseoir, à ramper et à marcher. Pauvreté des expressions faciales, comparution tardive sourires, diminution de l'intérêt pour les jouets et les objets environnement, ainsi qu'un faible cri monotone, un retard dans l'apparition des bourdonnements et des babillages devraient alerter les parents en termes de retard de développement mental du bébé.

Résultats de la maladie

Vers l'âge d'un an, chez la plupart des enfants, les manifestations des lésions périnatales du système nerveux central disparaissent progressivement ou leurs manifestations mineures persistent. Les conséquences courantes des lésions périnatales comprennent :

• retard du développement mental, moteur ou de la parole ;
• syndrome cérébro-asthénique (il se manifeste par des sautes d'humeur, une agitation motrice, un sommeil anxieux et agité, une dépendance aux intempéries) ;
• Le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité est un trouble du système nerveux central, se manifestant par de l'agressivité, de l'impulsivité, des difficultés de concentration et de maintien de l'attention, des troubles d'apprentissage et de mémoire.

Les conséquences les plus défavorables sont l'épilepsie, l'hydrocéphalie et la paralysie cérébrale, indiquant de graves lésions périnatales du système nerveux central.

Dans le diagnostic, le médecin doit nécessairement refléter les causes suspectées de lésions du système nerveux central, la gravité, les syndromes et la période de la maladie.

Afin de diagnostiquer et de confirmer les atteintes périnatales du système nerveux central chez l'enfant, en complément d'un examen clinique, des études instrumentales système nerveux, comme la neurosonographie, la Dopplerographie, l'imagerie par résonance magnétique et informatique, l'électroencéphalographie, etc.

Récemment, la méthode d'examen des enfants la plus accessible et la plus largement utilisée au cours de la première année de vie est la neurosonographie (examen échographique du cerveau), réalisée à travers la grande fontanelle. Cette étude est inoffensive et peut être répétée chez les bébés nés à terme ou prématurés, permettant d'observer les processus qui se produisent dans le cerveau au fil du temps. De plus, l'étude peut être réalisée sur des nouveau-nés dans un état grave qui sont obligés de rester en unité de soins intensifs dans des incubateurs (lits spéciaux avec des parois transparentes qui permettent un certain régime de température pour surveiller l'état du nouveau-né) et sur des supports mécaniques. ventilation ( respiration artificielle via l'appareil). La neurosonographie vous permet d'évaluer l'état de la substance cérébrale et des voies du liquide céphalo-rachidien (structures cérébrales remplies de liquide - liquide céphalo-rachidien), d'identifier les défauts de développement et de suggérer également les causes possibles de lésions du système nerveux (hypoxie, hémorragie, infections).

Si un enfant souffre de troubles neurologiques graves en l'absence de signes de lésions cérébrales à la neurosonographie, on lui prescrit des méthodes plus précises d'étude du système nerveux central - tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM). Contrairement à la neurosonographie, ces méthodes permettent d'évaluer les plus petits changements structurels cerveau et moelle épinière. Cependant, ils ne peuvent être effectués qu'à l'hôpital, car pendant l'étude, le bébé ne doit pas faire de mouvements actifs, ce qui est obtenu en administrant à l'enfant des médicaments spéciaux.

En plus d'étudier les structures du cerveau, il est récemment devenu possible d'évaluer le flux sanguin dans les vaisseaux cérébraux à l'aide de l'échographie Doppler. Cependant, les données obtenues lors de sa mise en œuvre ne peuvent être prises en compte qu'en conjonction avec les résultats d'autres méthodes de recherche.

Électroencéphalographie (EEG) est une méthode pour étudier l'activité bioélectrique du cerveau. Il permet d'évaluer le degré de maturité cérébrale et de suggérer la présence d'un syndrome convulsif chez le bébé. En raison de l'immaturité du cerveau chez les enfants au cours de la première année de vie, une évaluation finale des indicateurs EEG n'est possible que si cette étude est réalisée de manière répétée au fil du temps.

Ainsi, le diagnostic de lésions périnatales du système nerveux central chez un bébé est établi par un médecin après une analyse approfondie des données sur le déroulement de la grossesse et de l'accouchement, l'état du nouveau-né à la naissance, la présence de syndromes pathologiques identifiés chez lui. , ainsi que des données provenant de méthodes de recherche supplémentaires. Dans le diagnostic, le médecin tiendra nécessairement compte des causes suspectées de lésions du système nerveux central, de la gravité, des syndromes et de la période de la maladie.

Pourquoi des troubles du fonctionnement du système nerveux central surviennent-ils ?

Analysant les causes conduisant à des troubles du fonctionnement du système nerveux central d'un nouveau-né, les médecins distinguent quatre groupes de lésions périnatales du système nerveux central :

• lésions hypoxiques du système nerveux central, dans lesquelles le principal facteur dommageable est l'hypoxie (manque d'oxygène) ;
• blessures traumatiques résultant de dommages mécaniques les tissus du cerveau et de la moelle épinière pendant l’accouchement, dans les premières minutes et heures de la vie d’un enfant ;
• lésions dysmétaboliques et toxiques-métaboliques, dont le principal facteur dommageable sont les troubles métaboliques dans le corps de l'enfant, ainsi que les dommages résultant de l'utilisation de substances toxiques par la femme enceinte (médicaments, alcool, drogues, tabagisme) ;
• lésions du système nerveux central dans les maladies infectieuses de la période périnatale » lorsque le principal effet néfaste est exercé par un agent infectieux (virus, bactéries et autres micro-organismes).

Aide aux enfants souffrant de lésions du système nerveux central

En raison des possibilités diagnostic précoce lésions périnatales du système nerveux central, le traitement et la rééducation de ces affections doivent être effectués dès que possible premières dates, afin que les effets thérapeutiques se produisent dans les premiers mois de la vie du bébé, lorsque les troubles sont encore réversibles. Il faut dire que la capacité du cerveau de l'enfant à restaurer les fonctions altérées, ainsi que les capacités de l'organisme dans son ensemble, est très grande au cours de cette période de la vie. C'est dans les premiers mois de la vie qu'il est encore possible que la maturation des cellules nerveuses du cerveau remplace celles perdues après l'hypoxie, la formation de nouvelles connexions entre elles, grâce auxquelles à l'avenir le développement normal du corps comme l'ensemble sera déterminé. Je tiens à souligner que même les manifestations minimes des lésions périnatales du système nerveux central nécessitent un traitement approprié pour prévenir les conséquences indésirables de la maladie.

L'assistance aux enfants souffrant de lésions du système nerveux central s'effectue en trois étapes.

Première étape implique une assistance fournie dans une maternité (maternité, unité de soins intensifs, unité de soins intensifs néonatals) et comprend la restauration et le maintien des organes vitaux (cœur, poumons, reins), la normalisation des processus métaboliques, le traitement des syndromes d'atteinte du système nerveux central (dépression ou excitation, convulsions, œdème cérébral, augmentation de la pression intracrânienne, etc.). C'est au premier stade des soins que les principaux traitements pour les enfants souffrant de lésions graves du système nerveux central sont les médicaments et la thérapie intensive (par exemple, ventilation artificielle).

Pendant le traitement, l'état des enfants s'améliore progressivement, cependant, de nombreux symptômes de lésions du système nerveux central (altération du tonus musculaire, réflexes, fatigue, anxiété, dysfonctionnement des poumons, du cœur, du tractus gastro-intestinal) peuvent persister, ce qui nécessite de transférer les enfants vers deuxième étape du traitement et réhabilitation, à savoir au service de pathologie des nouveau-nés et des prématurés ou au service neurologique d'un hôpital pour enfants.

À ce stade, des médicaments sont prescrits visant à éliminer la cause de la maladie (infections, substances toxiques) et à affecter le mécanisme de développement de la maladie, ainsi que des médicaments utilisés pour traiter certains syndromes de lésions du système nerveux central. Ce sont des médicaments qui améliorent la nutrition des cellules nerveuses, stimulent la maturation des tissus cérébraux, améliorent la microcirculation 2 et la circulation cérébrale, réduisent le tonus musculaire, etc. En complément du traitement médicamenteux, chez les enfants nés à terme, alors que leur état s'améliore dès la fin dès la 3ème semaine de vie (chez les enfants prématurés - plusieurs plus tard) une cure de massage avec ajout progressif d'exercices thérapeutiques, de séances d'électrophorèse et d'autres méthodes de rééducation peut être prescrite.

Après avoir terminé le traitement, la plupart des enfants rentrent chez eux avec des recommandations pour une observation plus approfondie dans une clinique pour enfants ( troisième étape de rééducation). Le pédiatre, en collaboration avec un neurologue et, si nécessaire, avec d'autres spécialistes spécialisés (ophtalmologiste, oto-rhino-laryngologiste, orthopédiste, psychologue, kinésithérapeute, etc.), élabore un plan individuel de suivi de l'enfant au cours de la première année de vie. Durant cette période, ils commencent à devenir de plus en plus importants méthodes non médicamenteuses rééducation, telle que massage, exercices thérapeutiques, électrophorèse, courants impulsionnels, l'acupuncture, les procédures thermales, la balnéothérapie (bains thérapeutiques), la natation, ainsi que les méthodes de correction psychologique et pédagogique visant à développer la motricité, la parole et le psychisme de l'enfant.

Si les dommages au système nerveux central ne sont pas graves et que le bébé sort du maternitéà la maison, il est important de créer un régime thérapeutique et protecteur pendant la période aiguë de la maladie. Il s'agit de protéger l'enfant des irritants inutiles (bruit fort de la radio, de la télévision, des conversations fortes), créer les conditions de confort thermique (en évitant à la fois la surchauffe et l'hypothermie), sans oublier d'aérer régulièrement la pièce dans laquelle se trouve le bébé. De plus, l'enfant doit être protégé autant que possible de toute possibilité d'infection en limitant les visites au nouveau-né des amis et des parents.

Une attention particulière doit être portée une bonne nutrition, car c'est un puissant facteur de guérison. Le lait maternel contient tous les nutriments nécessaires au plein développement du bébé. Un passage précoce à l'alimentation artificielle entraîne début anticipé et le développement plus fréquent de maladies infectieuses. Pendant ce temps, les facteurs de protection du lait maternel sont capables de compenser en partie le manque de leur propre facteurs immunitaires pendant cette période de développement, permettant au bébé de diriger toutes ses capacités compensatoires pour restaurer les fonctions altérées après avoir souffert d'hypoxie. Et les substances biologiquement actives, les hormones et les facteurs de croissance contenus dans le lait maternel peuvent activer les processus de récupération et de maturation du système nerveux central. De plus, le contact maternel pendant l'allaitement est un stimulant émotionnel important qui aide à réduire état de stress, ce qui signifie une perception plus complète par les enfants du monde qui les entoure.

Les bébés prématurés et les enfants nés avec de graves lésions du système nerveux central sont souvent obligés d’être nourris au moyen d’une sonde ou d’un biberon dès les premiers jours de leur vie. Ne désespérez pas, mais essayez de sauver lait maternel, en l'exprimant régulièrement et en le donnant au bébé. Dès que l'état de votre bébé s'améliorera, il sera définitivement attaché au sein de sa mère.

Une place importante dans la période de récupération est occupée par massage thérapeutique et la gymnastique, qui normalisent le tonus musculaire, améliorent processus métaboliques, la circulation sanguine, augmentant ainsi la réactivité globale de l'organisme, contribue au développement psychomoteur de l'enfant. Un cours de massage comprend de 10 à 20 séances. En fonction de la gravité de la lésion du système nerveux central, au moins 3 à 4 séances de massage sont effectuées au cours de la première année de vie avec un intervalle de 1 à 1,5 mois. Parallèlement, les parents continuent de pratiquer la gymnastique thérapeutique avec leur enfant entre les cours à la maison, après avoir appris pendant les cours.

Les méthodes de massage et d'exercices thérapeutiques dépendent avant tout de la nature des troubles moteurs, des caractéristiques des modifications du tonus musculaire, ainsi que de la prédominance de certains syndromes d'atteinte du système nerveux central.

Ainsi, en cas de syndrome d'hyperexcitabilité, des techniques sont utilisées visant à réduire l'excitabilité générale (balancement en position fœtale ou sur un ballon) et le tonus musculaire (massage relaxant avec des éléments acupression). Parallèlement, chez les enfants présentant des signes de dépression du système nerveux, un massage fortifiant des muscles du dos, de l'abdomen, des muscles fessiers, ainsi que des bras et des jambes détendus est utilisé.

Les massages et les exercices thérapeutiques créent des conditions favorables au développement global de l'enfant et accélèrent le développement des fonctions motrices (maîtriser des compétences telles que lever et tenir la tête, se tourner sur le côté, sur le ventre, sur le dos, s'asseoir, ramper, marcher de manière autonome). Une importance particulière est accordée à l'entraînement sur des objets gonflables - ballons, rouleaux (rollers). Ils sont utilisés pour développer les fonctions vestibulaires, aider à détendre les muscles tendus et renforcer les muscles détendus, ainsi que l'eau. Dans ce cas, les exercices sont effectués dans des bains ordinaires, leur durée est initialement de 5 à 7 minutes et augmente progressivement jusqu'à 15 minutes. Au début du cours, il est conseillé de suivre une formation avec un instructeur médical, puis il est possible de dispenser des cours dans un bain à domicile. L’eau non seulement tonifie les muscles faibles et détend les muscles tendus, stimule le métabolisme et la circulation sanguine, a un effet raffermissant, mais a également un effet calmant sur le système nerveux du bébé. Il convient de noter que l'augmentation de la pression intracrânienne chez les enfants n'est pas une contre-indication à la natation - dans ce cas, la plongée doit uniquement être exclue.

Il est également possible d'effectuer une douche-massage sous-marine stimulante dans un bain chaud. Dans ce cas, l'eau entrant par un embout large sous basse pression (0,5 atmosphère) a un effet massant sur les muscles. Pour ce faire, un jet d'eau est lentement déplacé de la périphérie vers le centre à une distance de 10 à 20 cm de la surface du corps. Ce massage est pratiqué en milieu hospitalier ou clinique.

Parmi les procédures aquatiques ayant des effets thérapeutiques, la balnéothérapie est utilisée pour les enfants présentant des lésions périnatales du système nerveux central - en prenant des bains médicinaux. En raison des caractéristiques de la peau des enfants (haute perméabilité, réseau vasculaire riche, abondance de terminaisons nerveuses - récepteurs), les bains médicinaux sont particulièrement efficaces. Sous l'influence des sels dissous dans l'eau, la circulation sanguine et le métabolisme de la peau, des muscles et de tout le corps augmentent. Les parents peuvent effectuer ces procédures de manière indépendante à la maison, sur recommandation du médecin. Les bains de sel sont préparés à raison de 2 cuillères à soupe de sel marin ou de table pour 10 litres d'eau, température de l'eau 36°C. Les procédures durent de 3 à 5 à 10 à 15 minutes tous les deux jours, la durée du traitement est de 10 à 15 bains. Chez les enfants excitables, il est souvent recommandé d'ajouter des conifères aux bains de sel, ainsi qu'aux bains aux décoctions de valériane et d'agripaume, qui ont un effet calmant sur le système nerveux central.

Parmi les méthodes de physiothérapie, les plus couramment utilisées sont électrophorèse de médicaments, courants pulsés, inductothermie, ultrasons, etc. L'introduction de substances médicamenteuses dans l'organisme par courant continu (électrophorèse) améliore la circulation sanguine dans les tissus et le tonus musculaire, favorise la résorption des foyers d'inflammation et, lorsqu'elle est exposée à la zone du col, améliore circulation cérébrale et activité cérébrale. L'impact de courants pulsés de diverses caractéristiques peut avoir un effet à la fois excitant et inhibiteur sur les muscles, ce qui est souvent utilisé dans le traitement de la parésie et de la paralysie.

Dans le traitement des lésions périnatales du système nerveux central chez l'enfant, des procédures thermiques locales (thermothérapie) sont également utilisées en appliquant de l'ozokérite (cire de montagne), de la paraffine ou des sacs de sable sur les zones touchées. Les effets thermiques provoquent un réchauffement des tissus, une vasodilatation, une augmentation de la circulation sanguine et du métabolisme, de plus, les processus de restauration sont activés et le tonus musculaire diminue ; Pour ce faire, de l'ozokérite préchauffée à 39-42°C est appliquée sur le site d'exposition, recouverte d'une couverture et laissée agir pendant 15-30 minutes, selon l'âge. Les procédures sont effectuées tous les deux jours à raison de 15 à 20 par cure.

L'impact sur des points particulièrement sensibles afin de stimuler les réflexes est réalisé selon la méthode d'acupuncture. Dans ce cas, les effets peuvent être réalisés avec une aiguille d'acupuncture (utilisée en acupuncture), un courant électrique pulsé, un rayonnement laser ou un champ magnétique.

Avec le début de la période de guérison de la maladie, il est nécessaire d'élargir progressivement les contacts auditifs, visuels et émotionnels avec le bébé, car il s'agit d'une sorte de « nootrophes » non médicamenteux - des stimulants pour le cerveau en développement. Il s’agit de jouets, de tapis et complexes éducatifs, de livres et d’images, de programmes musicaux sélectionnés individuellement et enregistrés sur un magnétophone et, bien sûr, de chansons de maman.

Il ne faut cependant pas oublier qu'un enthousiasme excessif pour les programmes développement précoce peut entraîner de la fatigue et une dégradation du système nerveux du bébé, qui n’est pas encore complètement renforcé. Par conséquent, faites preuve de modération et de patience en tout, et mieux encore, n'oubliez pas de discuter de toutes vos démarches avec votre médecin. N'oubliez pas que la santé de votre enfant est entre vos mains. Alors ne perdez pas de temps et d'efforts pour restaurer le bébé blessé.

Un nouveau médicament pour la rééducation des bébés

Les nouvelles méthodes de rééducation des enfants présentant des lésions du système nerveux central incluent la technique du massage par vibrations douces en apesanteur (berceau de rééducation Saturn). Pour ce faire, l'enfant est placé sur une couche individuelle dans un « pseudo-liquide » constitué de microbilles de verre chauffées à la température requise, évoluant dans le lit sous l'influence de débit d'air. Un effet de flottabilité est créé (proche de l’intra-utérin), dans lequel jusqu’à 65 % de la surface corporelle de l’enfant est immergée dans un « pseudo-fluide ». Dans ce cas, l'effet massant doux des microbilles sur la peau entraîne une irritation des terminaisons nerveuses périphériques et la transmission d'influx au système nerveux central, qui assure le traitement de la paralysie.

Une autre nouvelle méthode de rééducation est la méthode de «l'immersion à sec», qui crée également l'effet de simuler partiellement l'état intra-utérin de l'enfant. Dans ce cas, les bébés sont placés sur un film plastique, allongés librement sur la surface de l'eau qui se balance. une température de 35 ~ 37 ° C. Pendant la séance, les enfants excités se calment et s'endorment souvent, ce qui contribue à une diminution du tonus musculaire », tandis que les enfants souffrant de dépression du système nerveux central deviennent un peu plus actifs.

1 Périnatal - Désigne la période commençant quelques semaines avant la naissance d'un enfant, y compris le moment de sa naissance, et se terminant quelques jours après la naissance de l'enfant. Cette période s'étend de la 28ème semaine de grossesse au 7ème jour après la naissance de l'enfant.

2 Le mouvement du sang à travers les plus petits vaisseaux du corps dans le but d'améliorer l'apport d'oxygène et de nutriments aux cellules, ainsi que l'élimination des produits métaboliques cellulaires.

En comparaison avec d'autres espèces biologiques, une personne naît la plus impuissante, et cela est largement déterminé par la grande masse du cerveau - dès la naissance, nous ne sommes pas en mesure de nous protéger d'une manière ou d'une autre de l'environnement extérieur, mais en retour, nous recevons un puissant outil d'activité nerveuse supérieure. C'est le système nerveux central du nouveau-né qui est l'un des systèmes les plus importants du corps, depuis le développement, l'activité vitale et la vitalité de l'enfant, ainsi que ses chances de se sentir partie intégrante et harmonieuse de ce encore nouveau. monde pour lui, comptez-en. Cependant, à l'heure actuelle, malgré les progrès de la médecine moderne, de nombreux enfants naissent avec diverses formes de lésions du système nerveux central.

SNC chez les nouveau-nés

Vers la fin développement intra-utérin Le système nerveux central du bébé est considéré comme structurellement formé et le fœtus démontre une étonnante préparation fonctionnelle, clairement visible par échographie. Il sourit, déglutit, cligne des yeux, a le hoquet, bouge ses bras et ses jambes, bien qu'il n'ait pas encore une seule fonction mentale supérieure.

Après l'accouchement, le corps de l'enfant subit un stress sévère associé aux changements de l'environnement et aux nouvelles conditions pour celui-ci :

• les effets de la gravité ;
• stimuli sensoriels (lumière, sons, odeurs, goûts, sensations tactiles) ;
• changement dans le type de respiration ;
• changement de type d'aliment.

La nature nous a doté de réflexes inconditionnés qui nous aident à nous adapter à la vie dans un nouvel environnement et dont le système nerveux central est responsable. S’ils ne sont pas stimulés, ils disparaissent. Les réflexes innés comprennent la succion, la déglutition, la préhension, le clignement des yeux, la protection, le réflexe de soutien, le rampement, le réflexe de marche et autres.

Le système nerveux central d'un nouveau-né est conçu de telle manière que les compétences de base se développent sous l'influence de stimuli. La lumière stimule l'activité visuelle, le réflexe de succion se transforme en comportement alimentaire. Si certaines fonctions ne sont pas revendiquées, le développement approprié ne se produit pas non plus.

Les caractéristiques du système nerveux central chez les nouveau-nés sont caractérisées par le fait que le développement ne se produit pas en raison d'une augmentation du nombre de cellules nerveuses (ce processus s'arrête au moment de la naissance), mais en raison de l'établissement de connexions synoptiques supplémentaires entre les cellules nerveuses. . Et plus il y en a, plus les services du système nerveux central sont activement impliqués. Ceci explique l'incroyable plasticité du système nerveux central et sa capacité à restaurer et à compenser les dommages.

Causes des lésions du système nerveux central

Des dommages au système nerveux central peuvent survenir pour diverses raisons. Les néonatologistes les divisent en quatre groupes :

Il existe trois périodes dans le développement des lésions du système nerveux central chez les nouveau-nés :

• aigu (premier mois de vie);
• récupération précoce (2 à 3 mois) et récupération tardive (4 à 12 mois chez les nourrissons nés à terme, 4 à 24 mois chez les prématurés) ;
• issue de la maladie.

Pour la période aiguë Les symptômes cérébraux généraux sont typiques :

• Le syndrome de dépression du SNC se traduit par une diminution de l'activité motrice et du tonus musculaire, ainsi que par un affaiblissement des réflexes innés.
• Le syndrome d'excitabilité neuro-réflexe accrue, au contraire, se caractérise par une augmentation de l'activité musculaire spontanée. Dans le même temps, le bébé frémit, il éprouve une hypertonie musculaire, des tremblements du menton et des membres, des pleurs sans cause et un sommeil superficiel.

Pendant période de récupération précoce les symptômes cérébraux diminuent et les signes de lésions focales du système nerveux central deviennent prononcés. A ce stade, l'un des complexes de symptômes suivants peut être observé :

• Le syndrome des troubles du mouvement s'exprime par un tonus musculaire excessif ou faible, des parésies et des paralysies, des spasmes, une activité motrice spontanée pathologique (hyperkinésie).
• Le syndrome hypertensif-hydrocéphalique est causé par une accumulation excessive de liquide dans les espaces cérébraux et, par conséquent, par une augmentation de la pression intracrânienne. Extérieurement, cela se traduit par un renflement de la fontanelle et une augmentation de la circonférence de la tête. Le syndrome est également indiqué par l'agitation du bébé, les tremblements des globes oculaires et les régurgitations fréquentes.
• Le syndrome végétatif-viscéral s'exprime par une coloration marbrée de la peau, des troubles des rythmes cardiaques et respiratoires, ainsi que des troubles fonctionnels du tractus gastro-intestinal.

Période de récupération tardive caractérisé par une disparition progressive des symptômes. Les fonctions statiques et le tonus musculaire commencent progressivement à revenir à la normale. Le degré de restauration fonctionnelle dépendra de la gravité des lésions du système nerveux central au cours de la période périnatale.

Période d'exode ou effets résiduels peut procéder de différentes manières. Chez 20 % des enfants, des troubles psychoneurologiques évidents sont observés, chez 80 % le tableau neurologique revient à la normale, mais cela ne signifie pas une guérison complète et nécessite attention accrue des parents et des pédiatres.

Diagnostic

La présence de certaines lésions du SNC peut être jugée par le déroulement de la grossesse et de l'accouchement. Mais en plus de recueillir l'anamnèse, diverses études instrumentales sont également utilisées, par exemple la neurosornographie, l'examen radiologique du crâne et de la colonne vertébrale, la tomodensitométrie, l'IRM.

Lors du diagnostic, il est important de distinguer les lésions du SNC des défauts de développement, des troubles métaboliques d'origine génétique et du rachitisme, car les approches thérapeutiques sont fondamentalement différentes.

Traitement

Les méthodes de traitement des lésions du SNC dépendront du stade de la maladie. En période aiguë, des mesures de réanimation sont généralement effectuées :

• élimination de l'œdème cérébral (thérapie de déshydratation);
• élimination et prévention des convulsions;
• restauration de la contractilité myocardique;
• normalisation du métabolisme tissu nerveux.

Pendant la période de récupération, le traitement vise à améliorer le trophisme du tissu nerveux endommagé et à stimuler la croissance des capillaires cérébraux.

Les parents peuvent apporter une contribution significative au traitement d’un enfant souffrant de lésions du système nerveux central. Après tout, ce sont eux qui doivent créer des conditions favorables au développement général à l'aide de massages et d'exercices thérapeutiques, de procédures aquatiques et de procédures de physiothérapie. Et en tant que moyen non médicamenteux pendant la période de récupération, la stimulation sensorielle du développement cérébral a un effet bénéfique.

4.25 4,25 sur 5 (8 votes)