Caractéristiques du traitement chirurgical primaire des plaies. Caractéristiques du traitement chirurgical des plaies de la zone maxillo-faciale

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Le traitement chirurgical primaire d'une plaie en médecine est une intervention chirurgicale spécifique dont le but est d'éliminer de la cavité de la plaie divers corps étrangers, débris, saletés, zones de tissus morts, caillots sanguins et autres éléments pouvant entraîner des complications au cours de la processus de traitement et augmenter le temps de récupération et la restauration des tissus endommagés.

Dans cet article, vous apprendrez les types et l'algorithme permettant d'effectuer le traitement chirurgical primaire d'une plaie, ainsi que les principes du PSO, les caractéristiques et les types de sutures.

Types de traitement primaire des plaies

Le traitement chirurgical primaire des plaies, s'il existe des indications pour une telle procédure, est effectué dans tous les cas, quel que soit le moment où la victime a été admise dans le service. Si, pour une raison quelconque, il n'a pas été possible d'effectuer un traitement immédiatement après avoir reçu une plaie, des antibiotiques sont administrés au patient, de préférence par voie intraveineuse.

Traitement chirurgical primaire de la plaie en fonctionLe calendrier de la procédure est divisé en :

Bien entendu, l'option idéale est une situation dans laquelle le PST d'une plaie est effectué simultanément immédiatement après la blessure et constitue en même temps un traitement exhaustif, mais cela n'est pas toujours possible.

Types et caractéristiques des coutures

Lors du traitement d'une plaie, les sutures peuvent être appliquées de différentes manières, et chaque type a ses propres caractéristiques :

Comment se déroule la PHO ?

Le traitement primaire des plaies s'effectue en plusieurs étapes principales. Algorithme pour PCP d'une plaie :

• La première étape est la dissection de la cavité de la plaie avec une incision linéaire. La longueur d'une telle incision doit être suffisante pour que le médecin puisse effectuer tous les travaux sur la blessure. L’incision est pratiquée en tenant compte des caractéristiques topographiques et anatomiques de la structure du corps humain, c’est-à-dire dans la direction des fibres nerveuses, des vaisseaux sanguins ainsi que des lignes cutanées de Langer. Les couches de peau et de tissus, les fascias et les tissus sous-cutanés sont disséqués couche par couche afin que le médecin puisse déterminer avec précision la profondeur des dommages. La dissection musculaire est toujours réalisée le long des fibres.
• La deuxième étape du traitement peut être considérée comme l'élimination des corps étrangers de la cavité de la plaie.. Dans le cas de blessures par balle, un tel objet est une balle, dans le cas de blessures par fragmentation - des fragments d'obus, dans le cas de blessures par couteau et de coupures - un objet coupant. De plus, lorsque vous êtes blessé, divers petits objets et débris peuvent y pénétrer, qui doivent également être retirés. Parallèlement à l'élimination de toutes sortes de corps étrangers, les médecins éliminent également les tissus morts, les caillots sanguins formés, les particules de vêtements et les fragments d'os, le cas échéant. Tout le contenu du canal de plaie existant est également éliminé, pour lequel la méthode de lavage de la plaie avec un appareil spécial avec un flux pulsé de solution est généralement utilisée.
• Au troisième stade, l'excision des tissus qui ont perdu leur viabilité a lieu. Dans ce cas, toute la zone de nécrose primaire est éliminée, ainsi que les zones de nécrose de type secondaire, c'est-à-dire les tissus dont la viabilité est mise en doute. En règle générale, le médecin évalue le tissu selon certains critères. Les tissus viables se caractérisent par une couleur vive et des saignements. Les muscles vivants devraient réagir en contractant les fibres lorsqu'ils sont irrités avec une pince à épiler.

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• La quatrième étape consiste à effectuer une intervention chirurgicale sur les tissus et les organes internes endommagés., par exemple, sur la moelle épinière et la colonne vertébrale, sur le cerveau et le crâne, sur les gros vaisseaux, les organes de l'abdomen, de la cavité thoracique ou du bassin, sur les os et les tendons, sur les nerfs périphériques.
• La cinquième étape est appelée drainage de la plaie, tandis que le médecin crée les conditions optimales maximales possibles pour l'écoulement normal de l'écoulement de la plaie produit. Un tube de drainage peut être installé seul, mais dans certains cas il est nécessaire de placer plusieurs tubes à la fois dans la zone endommagée. Si la blessure est complexe et comporte plusieurs poches, chacune d'elles sera drainée avec un tube séparé.
• La sixième étape consiste à fermer la plaie en fonction de son type. Le type de suture est choisi individuellement dans chaque cas individuel, puisque certaines plaies sont soumises à une suture obligatoire immédiatement après le traitement, tandis que l'autre partie n'est fermée que quelques jours après la PSO.

Débridement secondaire

La réalisation d'un traitement secondaire (traitement secondaire) est nécessaire dans les cas où un foyer purulent et une inflammation grave se forment dans la plaie. Dans ce cas, l'ichor libéré ne se détache pas tout seul et des stries purulentes et des zones de nécrose commencent à apparaître dans la plaie.

Lors du traitement secondaire, la première étape consiste à éliminer les accumulations d'exsudat purulent de la cavité de la plaie, puis les hématomes et les caillots sanguins. Après cela, la surface de la zone endommagée et la peau environnante sont nettoyées.

L'OMM se déroule en plusieurs étapes :

• Les tissus qui ne présentent aucun signe de viabilité sont excisés.
• Les caillots sanguins, hématomes et autres éléments, ainsi que les corps étrangers, s'ils sont présents, sont éliminés.
• Les poches de plaies et les fuites qui en résultent sont ouvertes afin de les nettoyer.
• Les plaies nettoyées secondaires sont drainées.

La différence entre le traitement primaire et secondaire est que le traitement primaire est effectué dès réception de toute plaie, ainsi que lors des opérations.

Le traitement secondaire n'est effectué que dans les cas où le traitement primaire n'a pas suffi et où un processus purulent-inflammatoire a commencé dans la plaie. Dans ce cas, un traitement secondaire de la plaie est nécessaire pour éviter le développement de complications graves.

blessés appelé violation traumatique de l'intégrité de la peau ou des muqueuses (en même temps, les tissus plus profonds sont endommagés). Par mécanisme de blessure les blessures sont coupées, percées, hachées, meurtries, écrasées, par balle, mordues. Selon l'état des bords du défaut de la plaie ils se divisent en linéaires, patchwork, déchirés, scalpés. La plaie peut être superficielle et profonde, et si le canal de la plaie mène à une cavité corporelle, on parle d'une plaie pénétrante. Les blessures peuvent être simples ou multiples.

Dans la pratique d'un pédiatre ambulatoire, nous devons souvent faire face à des blessures qu'un enfant subit en heurtant un objet dur, en tombant ou en faisant des farces avec des instruments tranchants ou coupants. En raison de l'élasticité de la peau des enfants et de la couche adipeuse sous-cutanée bien développée, les bords des plaies chez les enfants sont rarement déchirés ou écrasés, même lorsqu'ils sont frappés avec un objet contondant. La plupart du temps, nous devons traiter de petites plaies cutanées superficielles aux bords déchirés.

Symptômes de la plaie

Dans les premières heures qui suivent la blessure, un certain nombre de symptômes caractéristiques et inhérents à tout type de blessure se révèlent :

Béance des bords de la plaie,
- douleur,
- saignement.

Parfois, la fonction de l'organe endommagé en souffre. Chacun de ces signes se manifeste avec une intensité variable. Ainsi, l’ouverture d’une plaie perforante peut être petite et difficile à distinguer parmi les caillots sanguins. La douleur est rarement intense, mais lorsque des zones sensibles sont blessées et que le nerf est endommagé, elle est considérablement prononcée. Des saignements dangereux se produisent lorsque de gros troncs veineux et artériels sont endommagés, mais en cas de blessures superficielles, le saignement s'arrête rapidement après l'application d'un bandage légèrement compressif. Chez les enfants, les vaisseaux sanguins sont très élastiques et s'effondrent facilement, de sorte que des saignements potentiellement mortels ne se produisent pas en cas de blessure domestique ordinaire.

Après chaque blessure plus ou moins importante, après quelques heures ou le lendemain, une augmentation de la température corporelle est souvent observée en raison de l'absorption des produits de dégradation des protéines sanguines et des tissus, ainsi qu'en raison du début d'une activité active. de micro-organismes ayant pénétré dans la plaie. L'avenir dépend en grande partie de la rapidité et de l'exactitude des premiers secours, de la taille de la plaie et du degré de son infection. Avec une présentation tardive et le développement d'une infection active de la plaie, des symptômes locaux de la réaction inflammatoire commencent à apparaître, ainsi que des changements correspondants de nature générale.

Le médecin du centre de traumatologie et le chirurgien de la clinique doivent déterminer soigneusement la cause et les circonstances de la blessure, évaluer correctement les changements locaux et l'état général de la victime.

Comprendre les causes et les circonstances de la blessure important non seulement d’un point de vue juridique. Dans certains cas, une anamnèse bien recueillie permet d'identifier des points qui influencent de manière décisive la suite du traitement. Nous devons toujours nous rappeler le possible complications des blessures. Par exemple, en cas de plaies perforantes, des corps étrangers (éclats, verre, clous, etc.) peuvent rester dans les tissus mous ; une petite plaie ponctuelle peut pénétrer dans l'une des cavités - cavité thoracique, abdominale ou articulaire ; les lésions des tissus mous sont parfois associées à des lésions osseuses (fracture ouverte).

Si une blessure compliquée est suspectée, un examen radiologique supplémentaire est effectué pour identifier un corps étranger, un liquide ou un gaz libre dans la cavité ou une fracture des os des membres. Seule une confiance totale dans le diagnostic d'une blessure simple permettra de prendre une décision rationnelle concernant le maintien du patient sous observation ambulatoire. Dans les cas douteux, il vaut mieux hospitaliser l'enfant.

Traitement chirurgical des plaies

Il est généralement accepté en temps de paix traitement chirurgical précoce de la plaie, prévoyant l'application d'une suture aveugle primaire. Les meilleurs résultats sont obtenus par un traitement effectué dans les 6 à 12 heures suivant la blessure. Traitement chirurgical réalisée dans tous les cas où il n’y a pas de contre-indications. L'administration prophylactique d'anatoxine tétanique ou de sérum est effectuée conformément aux instructions.

Lors du traitement chirurgical d'une plaie L'enfant est posé sur la table et solidement fixé. Couvrez la plaie fraîche avec une compresse de gaze stérile. La peau est nettoyée des caillots sanguins et essuyée avec des boules humides imbibées de peroxyde d'hydrogène ou d'une solution d'ammoniaque à 0,5%, d'une solution de permanganate de potassium. Ensuite, la peau est séchée et traitée avec une teinture d'iode à 3%. Le champ opératoire est recouvert de linge stérile, après quoi une anesthésie locale avec une solution de novocaïne à 0,25 % ou 0,5 % est instaurée.

Le chirurgien inspecte la plaie, écarte les bords avec des crochets pointus, élimine les caillots sanguins, les corps étrangers et les restes de tissus, puis (à l'exception des plaies du visage) avec un scalpel tranchant excise les tissus clairement non viables, en reculant de 0,2 à 0,5 cm du bord. de la blessure. La surface de la plaie ainsi traitée est soigneusement protégée du contact avec les instruments infectés et les tissus retirés. Pour ce faire, il est recommandé de changer de scalpel, de pinces et de gants pendant l'opération. Assurez-vous d'éliminer tous les ponts et poches et d'effectuer une hémostase complète.

Après traitement chirurgical, la plaie est lavée avec une solution antibiotique. La peau est à nouveau traitée avec de la teinture d'iode et le défaut est hermétiquement fermé en appliquant des sutures en couches.

En cas de doute sur l'évolution favorable de la cicatrisation (forte contamination, incertitude sur l'hémostase, etc.), des gradués en caoutchouc sont insérés dans les coins de la plaie et retirés 24 à 48 heures après le traitement chirurgical.

Dans les cas où, lors de la fermeture d'un défaut de la plaie, une tension est créée sur les bords, des incisions de libération sont pratiquées sur les côtés, et si celles-ci n'éliminent pas la tension, la fermeture hermétique de la plaie sera une erreur. Dans une telle situation, ils se limitent à appliquer des sutures de guidage clairsemées pour réduire la taille de la plaie. Un tampon de gaze stérile avec un peu d'antiseptique est inséré en profondeur et un bandage stérile est appliqué sur le dessus. Le traitement ultérieur est effectué pratiquement conformément aux principes du traitement des plaies infectées.

Après avoir soigné la plaie Assurez-vous d'appliquer un pansement immobilisant. De plus, le patient nécessite une surveillance attentive. Dans les prochains jours, l'enfant devra se présenter tous les jours pour un suivi ou un parrainage actif sera organisé. Ceci est nécessaire afin d'identifier rapidement les signes d'infection de la plaie (douleur, rougeur des bords de la plaie, gonflement, augmentation de la température corporelle chez le patient) et de prendre les mesures appropriées (retirer tout ou partie des sutures pour assurer un écoulement libre de la plaie). exsudat, commencer un traitement antibactérien et une physiothérapie).

Si le parcours est lisse, les fils sont retirés au 7ème jour, mais aux endroits où la peau est soumise à des contraintes mécaniques constantes (près des articulations, de la main et du pied), il est préférable de maintenir l'immobilisation pendant 3 à 5 jours. ou renforcez la ligne cicatricielle avec un autocollant en sparadrap.

Contre-indications au traitement chirurgical des plaies

Approche du traitement chirurgical primaire d’une plaie en milieu ambulatoire ne devrait pas être formulé selon des formules. La nature de la plaie, sa localisation, la période écoulée depuis la blessure, l'âge et l'état général de l'enfant sont pris en compte. À cet égard, il est nécessaire de préciser clairement contre-indications au traitement chirurgical. Ce sont :

• 1) plaies cutanées superficielles pénétrant à faible profondeur dans le tissu sous-cutané ;
• 2) blessures par balle, si tout le canal de la plaie n'est pas traité ;
• 3) des considérations anatomiques (doigts) et cosmétiques (visage) qui excluent la possibilité d'excision des bords et du fond de la plaie ;
• 4) présentation tardive du patient avec développement de phénomènes inflammatoires au niveau de la plaie et gonflement des tissus environnants.

Si l'on tient compte du fait que les patients présentant de petites plaies viennent à la clinique (les enfants, comme indiqué, se caractérisent par la prédominance de plaies peu profondes aux bords lisses), alors la petite taille des organes et des parties du corps de l'enfant limite la possibilité d'un excès de tissu. excision - le traitement chirurgical de la plaie de l'enfant en ambulatoire doit être effectué rarement. Pour les petites plaies, un bon résultat peut être obtenu en rapprochant les bords avec un pansement adhésif.

Guide de chirurgie pédiatrique ambulatoire.-L. : Médecine. -1986

Le traitement chirurgical primaire des plaies du visage est un ensemble de mesures chirurgicales et conservatrices visant à créer des conditions optimales pour la cicatrisation des plaies.

PSO prévient les complications potentiellement mortelles (hémorragie externe, insuffisance respiratoire), préserve la capacité de manger, les fonctions d'élocution, prévient la défiguration du visage et le développement d'infections.

Lorsque les blessés sont admis dans un hôpital spécialisé (service spécialisé), leur prise en charge débute aux urgences. Fournir une aide d’urgence si indiqué. Les blessés sont enregistrés, triés et désinfectés. Tout d'abord, une assistance est apportée pour les indications salvatrices (hémorragie, asphyxie, choc). Deuxièmement, aux blessés présentant une destruction importante des tissus mous et des os du visage. Puis aux victimes avec des blessures légères et modérées.

N.I. Pirogov a noté que la tâche du traitement chirurgical des plaies est de « transformer une plaie meurtrie en une plaie coupée ».

Les chirurgiens dentaires et maxillo-faciaux sont guidés par les dispositions de la doctrine médicale militaire et les principes de base du traitement chirurgical des plaies maxillo-faciales, largement utilisés pendant la Grande Guerre patriotique.

Selon eux, le traitement chirurgical des plaies doit être précoce, immédiat et complet. L'attitude envers les tissus doit être extrêmement douce.

Il y a:

Traitement chirurgical primaire d'une plaie - le premier traitement d'une blessure par balle ;

Le traitement chirurgical secondaire d'une plaie est la deuxième intervention chirurgicale sur une plaie ayant déjà subi un traitement chirurgical. Elle est entreprise lorsque

complications inflammatoires qui se sont développées dans la plaie, malgré un traitement chirurgical primaire antérieur.

Selon le moment de l'intervention chirurgicale, il existe :

Traitement d'urgence précoce (effectué jusqu'à 24 heures à compter du moment de la blessure) ;

Traitement post-chirurgical retardé (réalisé jusqu'à 48 heures) ;

Traitement post-chirurgical tardif (réalisé 48 heures après la blessure).

Selon la définition d'A.V. Lukyanenko (1996), PHO est une intervention chirurgicale conçue pour créer des conditions optimales pour la cicatrisation d'une blessure par balle. De plus, sa tâche est la restauration primaire des tissus en effectuant des mesures thérapeutiques en influençant les mécanismes qui assurent le nettoyage de la plaie des tissus nécrotiques pendant la période postopératoire et le rétablissement de la circulation sanguine dans les tissus adjacents.

Sur la base de ces tâches, l'auteur a formulé les principes de soins chirurgicaux spécialisés pour les blessés au visage, destinés à se conformer, dans une certaine mesure, aux exigences classiques de la doctrine médicale militaire avec les acquis de la chirurgie militaire de campagne et les caractéristiques des blessures par balle au visage infligées par les armes modernes. Ceux-ci incluent :

1) traitement chirurgical post-chirurgical complet en une étape de la plaie avec fixation de fragments osseux, restauration des défauts des tissus mous, drainage entrant et sortant de la plaie et des espaces tissulaires adjacents ;

2) soins intensifs des blessés pendant la période postopératoire, comprenant non seulement la reconstitution du sang perdu, mais également la correction des troubles hydriques et électrolytiques, le blocage sympathique, l'hémodilution contrôlée et une analgésie adéquate ;

3) thérapie intensive de la plaie postopératoire, visant à créer des conditions favorables à sa cicatrisation et incluant des effets sélectifs ciblés sur la microcirculation dans la plaie et les processus protéolytiques locaux.

Avant le traitement chirurgical, chaque blessé doit subir un traitement antiseptique (médicament) du visage et de la cavité buccale. Ils commencent le plus souvent par la peau. La peau autour des plaies est traitée avec un soin particulier. Utilisez une solution à 2-3% de peroxyde d'hydrogène, une solution à 0,25% d'ammoniaque, plus souvent - de l'iode-essence (1 g d'iode cristallin pour 1 litre d'essence). L'utilisation d'essence iodée est préférable car elle est bonne

dissout le sang séché, la saleté, la graisse. Ensuite, la plaie est irriguée avec n'importe quelle solution antiseptique, ce qui vous permet d'en éliminer la saleté et les petits corps étrangers libres. Après cela, la peau est rasée, ce qui nécessite des compétences et des compétences, notamment en présence de lambeaux de tissus mous pendants. Après le rasage, vous pouvez à nouveau laver la plaie et la bouche avec une solution antiseptique. Il est rationnel d'effectuer un tel traitement hygiénique en administrant d'abord un analgésique au blessé, car la procédure est assez douloureuse.

Après le traitement ci-dessus du visage et de la cavité buccale, la peau est séchée avec des lingettes de gaze et traitée avec 1 à 2 % de teinture d'iode. Après cela, le blessé est conduit à la salle d'opération.

Le volume et la nature de l'intervention chirurgicale sont déterminés en fonction des résultats de l'examen des blessés. Cela prend en compte non seulement le degré de destruction des tissus et des organes du visage, mais également la possibilité de les combiner avec des lésions des organes ORL, des yeux, du crâne et d'autres zones. Ils décident de la nécessité de consulter d’autres spécialistes, de l’éventualité d’un examen radiologique, en tenant compte de la gravité de l’état de la victime.

Ainsi, le volume du traitement chirurgical est déterminé individuellement. Toutefois, si possible, elle devrait être radicale et pleinement mise en œuvre.

L'essence de la PSO radicale consiste à effectuer le volume maximum de manipulations chirurgicales dans un ordre strict de ses étapes :

Traitement des plaies osseuses ;

Traitement des tissus mous adjacents à la plaie osseuse ;

Immobilisation de fragments de mâchoire ;

Application de sutures sur la membrane muqueuse de la région sublinguale, de la langue, du vestibule de la bouche ;

Application de sutures (comme indiqué) sur la peau avec drainage obligatoire de la plaie.

La chirurgie peut être réalisée sous anesthésie générale (environ 30 % des blessés graves) ou locale (environ 70 % des blessés).

Environ 15 % des blessés admis dans un hôpital (département) spécialisé ne nécessiteront pas de soins d'urgence. Il leur suffit de panser la plaie.

Après anesthésie, les corps étrangers libres (terre, saletés, restes de vêtements, etc.), les petits fragments d'os, les projectiles de blessure secondaire (fragments de dents), les caillots sont retirés de la plaie.

sang. La plaie est en outre traitée avec une solution de peroxyde d'hydrogène à 3 %. Une inspection est effectuée tout au long du canal de la plaie, si nécessaire, des poches profondes sont disséquées. Les bords de la plaie sont écartés avec des crochets émoussés. Les corps étrangers sont retirés le long du canal de la plaie. Ensuite, ils commencent à traiter le tissu osseux. Sur la base du concept généralement accepté de préservation des tissus, les bords tranchants des os sont mordus et lissés à l'aide d'une cuillère à curetage ou d'un cutter. Les dents sont retirées des extrémités des fragments osseux lorsque les racines sont exposées. De petits fragments osseux sont retirés de la plaie. Les fragments associés aux tissus mous sont conservés et placés à leur place prévue. Cependant, l'expérience des cliniciens montre qu'il est également nécessaire de retirer des fragments osseux dont la fixation rigide est impossible. Cela est dû au fait que les fragments mobiles finissent par perdre leur apport sanguin, se nécrosent et deviennent le substrat morphologique de l'ostéomyélite. Par conséquent, à ce stade, un « radicalisme modéré » devrait être considéré comme approprié.

Compte tenu des caractéristiques des armes à feu modernes à grande vitesse, qui ont une énergie cinétique élevée, les dispositions énoncées dans la doctrine médicale militaire doivent être repensées (Shvyrkov M.B., 1987). La pratique montre que les gros fragments associés aux tissus mous meurent généralement et se transforment en séquestres. Cela est dû à la destruction du système canaliculaire intra-osseux dans le fragment osseux, qui s'accompagne d'une fuite de liquide plasmatique de l'os et de la mort des ostéocytes en raison de l'hypoxie et des métabolites accumulés.

En revanche, la microcirculation dans le pédicule nourricier lui-même et dans le fragment osseux est perturbée. Se transformant en séquestres, ils entretiennent une inflammation purulente aiguë de la plaie, qui peut également être provoquée par une nécrose du tissu osseux aux extrémités de fragments de la mâchoire inférieure.

Sur la base de ce qui précède, il semble conseillé de ne pas mordre et lisser les saillies osseuses aux extrémités des fragments de la mâchoire inférieure, comme cela était recommandé précédemment, mais de scier les extrémités des fragments avec la zone suspectée secondaire. nécrose avant saignement capillaire. Cela nous permet d'exposer des tissus viables contenant des granules de protéines qui régulent l'ostéogenèse réparatrice, des ostéoclastes capables, des péricytes et vise à créer les conditions préalables à une ostéogenèse réparatrice à part entière.

Lors du tir de la partie alvéolaire de la mâchoire inférieure, le traitement chirurgical consiste à retirer la section osseuse cassée, si

il a conservé sa connexion avec les tissus mous. Les saillies osseuses résultantes sont lissées avec une fraise. La plaie osseuse est fermée par la membrane muqueuse, la déplaçant des zones voisines. Si cela ne peut pas être fait, il est recouvert d'un tampon de gaze iodoforme.

Lors du traitement chirurgical des blessures par balle de la mâchoire supérieure, si le canal de la plaie traverse son corps, en plus des mesures ci-dessus, une inspection du sinus maxillaire, des voies nasales et du labyrinthe ethmoïdal est effectuée.

L'inspection du sinus maxillaire est réalisée par accès par le canal de la plaie (plaie), s'il est de taille importante. Les caillots sanguins, les corps étrangers, les fragments d'os et un projectile blessant sont retirés du sinus. La membrane muqueuse altérée du sinus est excisée.

La membrane muqueuse viable n'est pas retirée, mais placée sur une armature osseuse puis fixée avec un tampon iodoforme. Assurez-vous d'appliquer une anastomose artificielle avec le méat nasal inférieur, à travers laquelle l'extrémité du tampon iodoforme est retirée du sinus maxillaire dans le nez. La plaie externe des tissus mous est traitée selon la méthode généralement admise et suturée étroitement, en recourant parfois à des techniques plastiques avec des « tissus locaux ». Si cela ne peut pas être fait, des sutures en plaque sont appliquées.

Si l'entrée est petite, une révision du sinus maxillaire est réalisée selon le type de sinusotomie maxillaire classique selon Caldwell-Luke avec accès depuis le vestibule de la cavité buccale. Parfois, il est conseillé d'insérer un cathéter ou un tube vasculaire perforé dans le sinus maxillaire à travers une rhinostomie appliquée pour le rincer avec une solution antiseptique.

Si une blessure à la mâchoire supérieure s'accompagne d'une destruction du nez externe, des voies nasales moyennes et supérieures, une blessure au labyrinthe ethmoïdal et des dommages à l'os ethmoïde sont alors possibles. Pendant le traitement chirurgical, les fragments d'os, les caillots sanguins et les corps étrangers doivent être soigneusement retirés et la libre circulation du liquide de la plaie depuis la base du crâne doit être assurée afin de prévenir la méningite basale. Il faut s'assurer de la présence ou de l'absence de liquorrhée. Les voies nasales sont inspectées selon le principe énoncé ci-dessus. Les tissus non viables sont retirés.

Les os nasaux, le vomer et les cornets sont ajustés et la perméabilité des voies nasales est vérifiée. Des tubes en PVC ou en caoutchouc enveloppés de deux ou trois couches de gaze sont insérés dans cette dernière sur toute la profondeur (jusqu'aux choanes). Ils assurent la fixation de la muqueuse nasale préservée, la respiration nasale et, en

dans une faible mesure, ils préviennent le rétrécissement cicatriciel des voies nasales en période postopératoire. Si possible, des sutures sont placées sur les tissus mous du nez. Après repositionnement, les fragments osseux du nez sont fixés dans la bonne position à l'aide de rouleaux de gaze serrés et de bandes de sparadrap.

Si la blessure à la mâchoire supérieure s'accompagne d'une fracture de l'os et de l'arcade zygomatiques, après traitement des extrémités des fragments, les fragments sont réduits et fixés à l'aide d'une suture osseuse ou d'une autre méthode pour empêcher la rétraction des fragments osseux. Selon les indications, une inspection du sinus maxillaire est réalisée.

En cas de blessure du palais dur, qui est le plus souvent associée à une fracture par balle (coup de feu) du processus alvéolaire, un défaut se forme reliant la cavité buccale au nez et au sinus maxillaire. Dans cette situation, la plaie osseuse est traitée selon le principe exposé ci-dessus et il convient de tenter de fermer (éliminer) le défaut de la plaie osseuse à l'aide d'un lambeau de tissus mous prélevé à proximité (restes de la membrane muqueuse du palais dur, mucus membrane de la joue, lèvre supérieure). Si cela n'est pas possible, la fabrication d'une plaque de protection en plastique de déconnexion est indiquée.

En cas de blessure au globe oculaire, lorsque la personne blessée, en raison de la nature de la blessure dominante, est admise dans le service maxillo-facial, il convient de rappeler le risque de perte de vision dans l'œil non blessé en raison de la propagation du processus inflammatoire à travers le chiasma optique vers le côté opposé. La prévention de cette complication est l'énucléation du globe oculaire détruit. Une consultation avec un ophtalmologiste est conseillée. Cependant, le chirurgien-dentiste doit être capable de retirer les petits corps étrangers de la surface de l’œil et de rincer les yeux et les paupières. Lors du traitement d'une plaie à la mâchoire supérieure, l'intégrité du canal lacrymo-nasal doit être préservée ou la perméabilité restaurée.

Après avoir terminé le traitement chirurgical d'une plaie osseuse, il est nécessaire d'exciser les tissus mous non viables le long de ses bords jusqu'à l'apparition d'un saignement capillaire. Le plus souvent, la peau est excisée à une distance de 2 à 4 mm du bord de la plaie, le tissu adipeux - un peu plus.

Le caractère suffisant de l'excision du tissu musculaire est déterminé non seulement par le saignement capillaire, mais également par la contraction de fibres individuelles lors d'une irritation mécanique avec un scalpel.

Il est conseillé d'exciser les tissus morts sur les parois et le fond de la plaie, si cela est techniquement possible et n'est pas associé à un risque de lésion des gros vaisseaux ou des branches du nerf facial.

Ce n'est qu'après une telle excision des tissus que toute plaie du visage peut être suturée avec drainage obligatoire. Toutefois, les recommandations d’excision douce des tissus mous (uniquement les tissus non viables) restent en vigueur. Lors du traitement des tissus mous, il est nécessaire d'éliminer du canal de la plaie les corps étrangers et les projectiles blessants secondaires, y compris les fragments de dents cassées.

Toutes les blessures dans la bouche doivent être soigneusement examinées, quelle que soit leur taille. Les corps étrangers qui y sont présents (fragments de dents, os) peuvent provoquer de graves processus inflammatoires dans les tissus mous. Assurez-vous d'examiner la langue et d'examiner les canaux de la plaie pour y détecter des corps étrangers.

Ensuite, les fragments osseux sont repositionnés et immobilisés. A cet effet, les mêmes méthodes d'immobilisation conservatrices et chirurgicales (ostéosynthèse) sont utilisées que pour les fractures non par balle : attelles de conceptions diverses (y compris dentaires), plaques osseuses avec vis, dispositifs extra-oraux à orientations fonctionnelles diverses, dont compression-distraction ceux. L’utilisation d’une suture osseuse et de fils de Kirschner est inappropriée.

Pour les fractures de la mâchoire supérieure, l'immobilisation selon la méthode Adams est souvent utilisée. Le repositionnement et la fixation rigide des fragments osseux des mâchoires sont un élément de la chirurgie réparatrice. Ils aident également à arrêter le saignement d'une plaie osseuse, à prévenir la formation d'hématome et le développement d'une infection de la plaie.

L'utilisation d'attelles et d'ostéosynthèse consiste à fixer les fragments dans la bonne position (sous contrôle de l'occlusion), ce qui, en cas de défaut par balle de la mâchoire inférieure, contribue à sa préservation. Ceci rend en outre nécessaire la réalisation d'opérations ostéoplastiques en plusieurs étapes.

L'utilisation d'un dispositif de compression-distraction permet de rapprocher les fragments jusqu'à leur contact, crée des conditions optimales pour suturer une plaie en bouche du fait de sa réduction de taille, et permet de débuter l'ostéoplastie presque immédiatement après la fin de OPS. Il est possible de recourir à différentes options d'ostéoplastie en fonction de la situation clinique.

Après avoir immobilisé les fragments de mâchoire, ils commencent à suturer la plaie. Premièrement, de rares sutures sont appliquées sur les plaies de la langue, qui peuvent être localisées sur ses surfaces latérales, sa pointe, son dos, sa racine et sa face inférieure. Les sutures doivent être placées

le long du corps de la langue et non à travers elle. Les sutures sont posées sur la plaie de la zone sublinguale en utilisant un accès par la plaie externe dans des conditions d'immobilisation de fragments, notamment avec des attelles bimaxillaires. Après cela, des sutures aveugles sont placées sur la membrane muqueuse du vestibule de la bouche. Tout cela vise à isoler la plaie externe de la cavité buccale, ce qui est essentiel pour prévenir le développement d'une infection de la plaie. Parallèlement à cela, vous devriez essayer de recouvrir les zones exposées de l’os avec des tissus mous. Ensuite, des sutures sont placées sur la bordure rouge, les muscles, le tissu adipeux sous-cutané et la peau. Ils peuvent être sourds ou lamellaires.

Les sutures fermées, selon la doctrine médicale militaire, après PSO peuvent être appliquées sur les tissus des lèvres supérieures et inférieures, les paupières, les ouvertures nasales, l'oreillette (autour des ouvertures dites naturelles) et sur la membrane muqueuse de la cavité buccale. Dans d'autres zones du visage, des sutures lamellaires ou autres sont appliquées (matelas, interrompues), dans le but uniquement de rapprocher les bords de la plaie.

Selon le moment de l'application des sutures aveugles sur la plaie, il existe :

Suture primaire précoce (appliquée immédiatement après le PST d'une blessure par balle) ;

Suture primaire retardée (appliquée 4 à 5 jours après l'OPS dans les cas où soit une plaie contaminée a été traitée, soit une plaie présentant des signes d'inflammation purulente naissante, ou encore s'il n'a pas été possible d'exciser complètement le tissu nécrotique, lorsqu'il n'y a aucune confiance dans le déroulement de la période postopératoire selon l'option optimale : sans complications, appliquez-le jusqu'à ce qu'une croissance active du tissu de granulation apparaisse dans la plaie) ;

Suture secondaire précoce (appliquée pendant 7 à 14 jours sur une plaie granuleuse complètement débarrassée de tout tissu nécrotique. L'excision des bords de la plaie et la mobilisation des tissus sont possibles, mais pas obligatoires) ;

Suture secondaire tardive (appliquée pendant 15-30 jours sur une plaie cicatricielle dont les bords sont épithélialisés ou déjà épithélialisés et sont devenus inactifs. Il faut exciser les bords épithélialisés de la plaie et mobiliser les tissus rapprochés jusqu'à ce qu'ils entrer en contact à l'aide d'un scalpel et de ciseaux).

Dans certains cas, pour réduire la taille de la plaie, notamment en présence de grands lambeaux de tissus mous pendants, ainsi que de signes d'infiltration de tissus inflammatoires, une suture en plaque peut être appliquée.

Selon leur destination fonctionnelle, on distingue les sutures lamellaires :

Rassembler;

Déchargement;

Guide;

Sourd (sur une plaie granuleuse).

Au fur et à mesure que le gonflement des tissus ou le degré de leur infiltration diminue, à l'aide d'une suture lamellaire, vous pouvez rapprocher progressivement les bords de la plaie, dans ce cas la suture est appelée « rapprochement ». Après nettoyage complet de la plaie des détritus, lorsqu'il devient possible de mettre en contact étroit les bords de la plaie granuleuse, c'est-à-dire suturer fermement la plaie ; cela peut être fait à l'aide d'une suture lamellaire, qui servira dans ce cas de « suture aveugle ».

Dans le cas où des sutures interrompues régulières ont été appliquées sur la plaie, mais avec une certaine tension tissulaire, il est en outre possible d'appliquer une suture en plaque, ce qui réduira la tension tissulaire dans la zone des sutures interrompues. Dans cette situation, la couture lamellaire remplit la fonction de « déchargement ».

Pour fixer les lambeaux de tissus mous dans un nouvel emplacement ou dans une position optimale qui imite la position des tissus avant la blessure, vous pouvez également utiliser une suture en plaque, qui fera office de « guide ».

Pour appliquer une suture lamellaire, on utilise une longue aiguille chirurgicale, avec laquelle on fait passer un fil fin (ou fil de polyamide ou de soie) sur toute la profondeur de la plaie (jusqu'au fond), à 2 cm des bords de la plaie. Une plaque métallique spéciale est enfilée aux deux extrémités du fil jusqu'à ce qu'il touche la peau (vous pouvez utiliser un gros bouton ou un bouchon en caoutchouc d'un flacon de pénicilline), puis 3 pastilles de plomb. Ces derniers servent à fixer les extrémités du fil après avoir amené la lumière de la plaie dans la position optimale (dans un premier temps, les pastilles supérieures situées les plus éloignées de la plaque métallique sont aplaties). Des pastilles libres situées entre la pastille déjà aplatie et la plaque permettent de réguler la tension de la suture, de rapprocher les bords de la plaie et de réduire sa lumière au fur et à mesure du soulagement de l'œdème inflammatoire.

Un fil de lavsan, de polyamide ou de soie peut être noué sur le liège avec un nœud en forme de « nœud », qui peut être dénoué si nécessaire.

Le principe de radicalité du PST d'une plaie, selon les conceptions modernes, implique l'excision des tissus non seulement dans la zone primaire

nécrose, mais également dans la zone de nécrose secondaire suspectée se développant à la suite d'un « impact latéral » (au plus tôt 72 heures après la blessure). Le principe doux de la PSO, bien qu’il affirme l’exigence de radicalité, implique une excision économique des tissus. Avec le PST précoce et retardé d'une blessure par balle, dans ce cas, les tissus ne seront excisés que dans la zone de nécrose primaire.

Le traitement chirurgical post-chirurgical radical des plaies par balle du visage permet de réduire d'un facteur 10 le nombre de complications sous forme de suppuration de plaie et de déhiscence de suture par rapport au traitement chirurgical post-chirurgical de la plaie utilisant le principe d'épargne des tissus excisés.

A noter encore une fois que lors de la suture d'une plaie au visage, les sutures sont d'abord posées sur la muqueuse, puis sur les muscles, la graisse sous-cutanée et la peau. En cas de blessure de la lèvre supérieure ou inférieure, les muscles sont d'abord suturés, puis une suture est placée au bord de la peau et au bord rouge, la peau est suturée, puis la muqueuse de la lèvre. En présence d'un défaut étendu des tissus mous, lorsque la plaie pénètre dans la bouche, la peau est suturée à la muqueuse buccale, ce qui crée des conditions plus favorables à la fermeture plastique ultérieure de ce défaut, réduisant considérablement la zone de tissu cicatriciel.

Un point important dans le PST des plaies faciales est leur drainage. Deux méthodes de drainage sont utilisées.

1. Méthode d'entrée et de sortie, lorsqu'un tube d'adduction d'un diamètre de 3 à 4 mm avec des trous est amené à la partie supérieure de la plaie par une ponction dans le tissu. Un tube de sortie d'un diamètre interne de 5 à 6 mm est également amené à la partie inférieure de la plaie par une ponction séparée. À l'aide d'une solution d'antiseptiques ou d'antibiotiques, un lavage prolongé de la blessure par balle est effectué.

2. Drainage préventif des espaces cellulaires de la région sous-maxillaire et du cou adjacents à la blessure par balle avec un tube à double lumière selon la méthode de N.I. Kanshina (par une crevaison supplémentaire). Le tube s'adapte à la plaie, mais ne communique pas avec elle. Une solution de lavage (antiseptique) est injectée par le capillaire (lumière étroite du tube), et le liquide de lavage est aspiré par sa large lumière.

Sur la base des conceptions modernes du traitement des blessés au visage, une thérapie intensive est indiquée dans la période postopératoire et doit être proactive. La thérapie intensive comprend plusieurs éléments fondamentaux (Lukyanenko A.V., 1996).

1. Élimination de l'hypovolémie et de l'anémie, troubles de la microcirculation. Ceci est réalisé en effectuant une perfusion-

thérapie transfusionnelle. Au cours des 3 premiers jours, jusqu'à 3 litres de milieu sont transfusés (produits sanguins, sang total, solutions cristalloïdes salines, albumine, etc.). Par la suite, l'élément principal du traitement par perfusion sera l'hémodilution, qui revêt une importance exceptionnelle pour la restauration. microcirculation dans les tissus lésés.

2. Analgésie postopératoire. Un bon effet est obtenu en administrant du fentanyl (50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures) ou du Tramal (50 mg toutes les 6 heures par voie intraveineuse).

3. Prévention du syndrome de détresse respiratoire et de la pneumonie chez l'adulte. Obtenu grâce à un soulagement efficace de la douleur, une thérapie rationnelle par perfusion-transfusion, une amélioration des propriétés rhéologiques du sang et une ventilation artificielle. Le leader dans la prévention du syndrome de détresse respiratoire chez l'adulte est la ventilation mécanique. Il vise à réduire le volume de liquide extravasculaire pulmonaire, à normaliser le rapport ventilation-perfusion et à éliminer la microatélectasie.

4. Prévention et traitement des troubles du métabolisme eau-sel. Il consiste à calculer le volume et la composition de la thérapie par perfusion quotidienne, en tenant compte de l'état eau-sel initial et des pertes de liquide extrarénal. Le plus souvent, au cours des 3 premiers jours de la période postopératoire, la dose de liquide est de 30 ml pour 1 kg de poids corporel. En cas d'infection de la plaie, il est augmenté à 70-80 ml pour 1 kg de poids corporel du blessé.

5. Élimination de l'excès de catabolisme et fourniture à l'organisme de substrats énergétiques. L'approvisionnement énergétique est assuré par la nutrition parentérale. Les milieux nutritifs doivent inclure une solution de glucose, des acides aminés, des vitamines (groupes B et C), de l'albumine et des électrolytes.

Une thérapie intensive de la plaie postopératoire est essentielle, visant à créer des conditions optimales pour sa cicatrisation en influençant la microcirculation et les processus protéolytiques locaux. Pour cela, on utilise de la rhéopolyglucine, une solution de novocaïne à 0,25 %, une solution Ringer-Lock, des enzymes trentales, contriques, protéolytiques (solution de trypsine, chimiotrypsine, etc.).

L'approche moderne des soins chirurgicaux spécialisés pour les blessés au visage combine une intervention chirurgicale sur la plaie avec des soins intensifs de la victime et un traitement intensif de la plaie.

Informations connexes.

Lors du traitement des plaies de la zone maxillo-faciale, les dispositions suivantes doivent être respectées :

• on distingue le traitement chirurgical précoce (réalisé dans les premières 24 heures), retardé (après 24-48 heures) ou tardif (après 48 heures) des plaies ;
• le traitement chirurgical primaire des plaies de la zone maxillo-faciale doit également être définitif, il est donc nécessaire d'effectuer simultanément toutes les manipulations nécessaires pour assurer une cicatrisation rapide de la plaie ;
• éliminer les restes de tissus non viables et les corps étrangers de la plaie. Cependant, s'ils se trouvent dans des endroits où l'accès est limité et que leur recherche entraînerait des blessures supplémentaires pour la victime, cela ne devrait pas être fait ;
• des sutures primaires aveugles sur les tissus tégumentaires du visage doivent être appliquées dans les 24 heures suivant la blessure ;
• assurez-vous de restaurer les parois de la cavité nasale et de l'orbite;
• isoler les plaies pénétrant dans la cavité buccale en appliquant des sutures peu fréquentes sur la membrane muqueuse.

La plaie de la zone maxillo-faciale est nettoyée de toute contamination, corps étrangers libres et fragments d'os, et lavée avec des solutions désinfectantes. Les canaux de plaie étroits causés par un objet coupant ou poignardant, les balles et les fragments, en règle générale, ne sont pas coupés (ou partiellement coupés). Arrêtez le saignement de la plaie par tamponnade, ligature des vaisseaux sanguins et de l'artère carotide externe du cou.

Lors du traitement des tissus mous, les zones nécrotiques sont éliminées, évitant ainsi d'endommager les nerfs, les gros vaisseaux et les canaux de la glande salivaire parotide. Des sutures fermées sont placées sur la membrane muqueuse des paupières, du nez et de la cavité buccale dans les 24 heures suivant la blessure. De telles sutures ne sont pas utilisées pour les plaies au niveau de la racine de la langue, du plancher de la bouche ou de la glande salivaire parotide, quel que soit le temps écoulé depuis la blessure. De fins fils de soie et synthétiques sont utilisés pour suturer une plaie cutanée.

Les plaies de la lèvre supérieure sans perte de tissu sont suturées en couches, d'abord - la couche musculaire, puis la ligne du bord rouge des lèvres est restaurée, la peau est suturée et des sutures sont placées sur la membrane muqueuse du bord rouge à le pli de transition.

Si une perte partielle de tissu survient à la suite d'une blessure à la lèvre supérieure, le défaut est éliminé en déplaçant les tissus voisins.

Pour les blessures de la joue qui ne pénètrent pas dans la cavité buccale, les muscles sont suturés avec du catgut et la peau avec du fil de polyamide. Pour les plaies de la joue pénétrant dans la cavité buccale, examinez attentivement la plaie, en accordant une attention particulière à l'emplacement du canal glandulaire par rapport à la plaie. Après cela, des sutures de catgut sont appliquées sur la membrane muqueuse et le mystia. Si le conduit de la cavité buccale est endommagé, un canal tubulaire y est inséré et suturé, puis des sutures sont placées sur la peau.

S'il y a une grande plaie pénétrant dans la cavité buccale et qu'il est impossible de resserrer et de recoudre toutes les couches de tissu, il faut d'abord s'efforcer de la fermer de la membrane muqueuse et relier les bords de la plaie cutanée avec des sutures peu fréquentes. Dans le cas d'un défaut important des tissus mous, dont le resserrement des bords peut limiter la mobilité de la mâchoire inférieure ou entraîner un rétrécissement du karité buccal, il est conseillé de suturer la muqueuse buccale à la peau le long des bords de la blessure. À l’avenir, il sera nécessaire de pratiquer une chirurgie plastique cutanée.

En cas de lésion osseuse, les fragments d'os libres mobiles, le périoste et les dents cassées sont retirés. La restauration du crâne facial s'effectue de haut en bas. Les fragments osseux, en particulier ceux de grande taille associés aux tissus voisins, sont préservés et, si possible, fixés dans une position de mobilité minimale, après quoi ils sont fixés avec des attelles métalliques, des tiges métalliques et des dispositifs extra-oraux. Retirez les arêtes vives et les saillies aux extrémités des fragments d’os.

La doctrine chirurgicale militaire de campagne développée par les chirurgiens militaires prédétermine l'approche fondamentale et fondée sur des principes pour fournir une assistance aux blessés lorsqu'une zone du corps humain est endommagée, y compris la zone maxillo-faciale.

Les principales dispositions de la doctrine chirurgicale militaire de campagne :

Toutes les blessures par balle sont principalement contaminées par des bactéries.

La seule méthode fiable pour prévenir le développement d’une infection de la plaie est le débridement chirurgical le plus tôt possible.

La plupart des blessés nécessitent un traitement chirurgical précoce.

4. Le pronostic, l'évolution et l'issue de la blessure sont favorables si le traitement chirurgical a été effectué à un stade précoce.

5. Le volume des soins médicaux et le choix des mesures de traitement et d'évacuation dépendent non seulement des indications purement chirurgicales, mais principalement de la situation de combat et médicale.

blessés est appelée lésion tissulaire, accompagnée d'une violation de l'intégrité de la peau ou des muqueuses. Les blessures profondes endommagent également les tissus et les organes profonds.

Les blessures sont caractérisées par la présence trois principauxsignes: douleur, saignement et béance (déhiscence des bords de la plaie).

A.V. Lukyanenko, analysant l'expérience personnelle acquise lors des combats en Afghanistan (1985 - 1987), a défini les concepts "blesser" Et "blesser". Il pense blesser le résultat morphologique de l'impact d'un projectile blessant sur des organes et tissus spécifiques de la zone maxillo-faciale. À son tour blesser est déjà considéré comme le résultat morphofonctionnel de l'interaction d'un projectile blessant avec un blessé spécifique dans la zone maxillo-faciale dans des conditions réelles de l'environnement extérieur et de la fourniture de soins médicaux. Comme il ressort de la classification des blessures par balle, la nature des blessures peut être traversante, aveugle et tangente.

Les plaies pénétrantes sont caractérisées par la présence d'un canal de plaie, d'ouvertures d'entrée et de sortie.

Les plaies aveugles se caractérisent par la présence d'un trou d'entrée, d'un canal de plaie et d'un corps étranger.

Les plaies tangentielles sont caractérisées par la présence d'un canal de plaie et l'absence de trous d'entrée et de sortie.

Selon les données obtenues à partir de l'analyse des blessures par balle aux tissus mous lors des conflits militaires locaux modernes, leur fréquence, selon leur nature, se répartit comme suit :

Grâce à - 14,6% ;

Aveugle - 79,7% ;

Tangentes - 5,7 % ;

La prédominance des blessures par balle aveugles dans les conflits militaires locaux par rapport à la période de la Grande Guerre patriotique (46,2 %) s'explique par une augmentation de la proportion de blessures par fragmentation due à l'utilisation généralisée de munitions explosives minières.

Corps étrangers classé comme suit :

1. Par rapport aux rayons Rg :

a) radio-opaque ;

b) non radio-opaque.

2. Par emplacement :

a) dans les tissus sous-cutanés, dans les muscles ;

b) avec des lésions osseuses, dans des cavités ;

c) dans les cavités paranasales ;

d) dans les espaces profonds de la région maxillo-faciale (ptérygomaxillaire, parapharyngé, plancher buccal) ;

e) dans l'épaisseur de la langue ;

3. Par type de projectile blessant :

b) fragments ;

c) d'autres.

Les indications pour l'élimination des corps étrangers sont divisées en absolues, relatives et conditionnelles (I.V. Voyachek).