Saignement gastroduodénal aigu. Classification des hémorragies gastroduodénales d'origine ulcéreuse

Quels médecins devez-vous contacter en cas d'hémorragie gastroduodénale ?

Qu'est-ce que l'hémorragie gastroduodénale

Saignement gastroduodénal est considéré comme l'un des plus complications graves diverses maladies l'estomac et le duodénum. Dans le même temps, il constitue souvent le symptôme le plus important des maladies gastro-entérologiques, ce qui donne le droit de considérer les saignements gastro-intestinaux (en termes de valeur diagnostique) parmi d'autres manifestations cliniques des maladies de l'estomac et du duodénum. Il ne faut pas oublier que les saignements gastroduodénaux surviennent non seulement en cas de lésions de l'estomac et du duodénum, mais également en cas de certaines maladies d'autres organes. système digestif(y compris la vésicule biliaire, le pancréas), avec lésions vasculaires, troubles du système de coagulation sanguine, etc. Il peut également y avoir des saignements œsophagiens (œsophagiens) provoqués par une pathologie de l'œsophage et survenant souvent avec le tableau clinique d'hémorragie gastroduodénale.

Quelles sont les causes des saignements gastroduodénaux

Le plus souvent (selon divers auteurs, dans 35 à 63 % des cas) les saignements gastroduodénaux sont associés à des lésions ulcéreuses de l'estomac et du duodénum. Cela fait référence à un saignement évident et visible. Quant aux saignements, qui ne se manifestent que par une réaction positive des selles au sang occulte, de tels saignements minimes sont observés beaucoup plus souvent lors d'une exacerbation de l'ulcère gastroduodénal. Ulcères symptomatiques (médicaments, stress, lésions ulcéreuses chez les personnes âgées et vieillesse etc.). Chez environ 30 % des patients présentant des ulcères gastroduodénaux et des ulcères gastroduodénaux symptomatiques, les hémorragies gastro-intestinales sont le premier signe de la maladie.

Dans 3 à 16 % des cas, les saignements gastroduodénaux (et œsophagiens) sont dus à des tumeurs malignes de l'estomac (en particulier celles localisées dans le fond d'œil et la grande courbure), moins souvent - l'œsophage et très rarement - le duodénum. Des saignements gastro-intestinaux et œsophagiens massifs peuvent également constituer le premier symptôme clinique de lésions tumorales malignes de ces organes.

Chez 4 à 15 % des patients, les saignements œsophagiens-gastriques sont provoqués par des varices de l'œsophage et de l'estomac en arrière-plan. hypertension portale d'origines diverses. Les causes fréquentes (11 à 25 % des cas) d'hémorragie œsophagogastrique sont gastrite érosive, souvent causée par la prise de médicaments ulcérogènes, et une œsophagite par reflux. Jusqu'à 4 % de tous les saignements gastroduodénaux sont associés au syndrome de Mallory-Weiss - déchirures linéaires étroites de la muqueuse gastrique dans la zone cardia, survenant généralement dans le contexte de vomissements persistants (par exemple, chez les patients qui abusent de l'alcool, parfois avec une toxicose de grossesse).

Plus rarement, les causes d'hémorragie œsophagienne et gastroduodénale sont les hernies hiatales (en particulier grandes tailles), ulcères gastroduodénaux de l'œsophage, polypes, diverticules et tumeurs bénignes de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (léiomyomes, fibromes, hémangiomes...), corps étrangers dans l'estomac, maladie de Ménétrier, ulcères syphilitiques et tuberculeux de l'estomac, blessures de la paroi abdominale avec lésions de l'estomac et du duodénum. Dans de rares cas, des saignements gastroduodénaux surviennent dans les maladies de la vésicule biliaire, lorsque, en raison de blessures, de tumeurs et d'autres processus, le sang pénètre dans les voies biliaires (hémobilie), ainsi que dans le pancréas (cancer, kyste, nécrose tissulaire).

Des hémorragies gastro-intestinales peuvent également survenir lors de certaines maladies vasculaires, par exemple périartérite noueuse, syndrome d'Osler-Rendu, vascularite hémorragique, élastodystrophie, rupture d'anévrisme de l'aorte, thrombose des vaisseaux mésentériques, endocardite septique, etc.

Des hémorragies gastroduodénales sont également observées dans les maladies associées à des troubles du système de coagulation sanguine : purpura thrombocytopénique (maladie de Werlhof), hémophilie, leucémie, anémie aplasique. De plus, ils sont observés à la suite de transfusions sanguines répétées.

S'il y a des signes de saignement, il faut s'assurer que la source de la perte de sang se situe bien dans l'estomac et le duodénum, car de tels saignements peuvent parfois être simulés en avalant du sang lors de saignements de nez, de saignements pulmonaires, de saignements des gencives et du pharynx. .

La variété des maladies dans lesquelles surviennent des saignements gastroduodénaux dicte une analyse approfondie des données anamnestiques, ce qui contribue à la reconnaissance correcte de la source du saignement. Ainsi, la présence d’une cirrhose du foie avec syndrome d’hypertension portale peut indiquer varices veines œsophagiennes ou ulcère hépatogène symptomatique comme cause du saignement. Des vomissements persistants répétés dus à l'abus d'alcool, compliqués d'hémorragies gastro-intestinales massives, indiquent parfois un syndrome de Mallory-Weiss. L'utilisation de médicaments ulcérogènes précède l'apparition d'un saignement gastroduodénal ( acide acétylsalicylique, indométacine, etc.) indique la possibilité de lésions érosives et ulcéreuses aiguës de la muqueuse gastrique.

Symptômes d’hémorragie gastroduodénale

Les principaux symptômes d’hémorragie gastroduodénale (parfois appelés signes directs) sont des vomissements de sang et des selles noires et goudronneuses (méléna). Il est possible (bien que peu courant) qu'une hémorragie gastro-intestinale abondante (parfois mortelle) se produise en l'absence d'hématémèse et de méléna.

Des vomissements de sang sont généralement observés dans les cas où le volume de perte de sang dépasse 500 ml et s'accompagnent généralement toujours de l'apparition de méléna. En cas de sources de saignement très localisées (par exemple, ulcère gastroduodénal de l'œsophage, œsophagite par reflux), des vomissements de sang peuvent survenir même avec une quantité de saignement relativement faible. La combinaison de l'hématémèse et du méléna indique généralement une source de perte de sang plus importante que le méléna seul. On pense que l'hématémèse se produit lorsque la source du saignement est située à proximité de la jonction duodénojéjunale (ligament de Treitz). Cependant, dans ces situations (par exemple, avec un ulcère d'estomac), il n'est pas si rare que du méléna, et non des vomissements de sang, puisse être observé (le plus souvent cela se produit avec intensité modérée saignement).

La couleur des vomissures lors d'un saignement gastroduodénal dépend d'un certain nombre de facteurs. En règle générale, les saignements artériels œsophagiens (par exemple, dus à un ulcère gastroduodénal ou à une tumeur en désintégration) se caractérisent par des vomissements mélangés à du sang inchangé. Lors du saignement des varices de l'œsophage, le sang libéré avec les vomissures a souvent une couleur cerise foncée. En cas d'hémorragie gastrique, la couleur des vomissures est également déterminée par l'état de sécrétion d'acide chlorhydrique. Chez les patients dont la production d'acide est préservée, les vomissements prennent l'apparence de " marc de café", qui est associé à la formation de chlorure d'hématine, qui a une couleur brune et est formé par l'interaction de l'hémoglobine avec l'acide chlorhydrique du suc gastrique. Chez les patients présentant un état hypo- et anacide (par exemple, avec un cancer de l'estomac), un mélange de sang inchangé est possible dans les vomissures

En plus de l'une ou l'autre localisation de la source du saignement, ainsi que du niveau de sécrétion d'acide gastrique, la vitesse du saignement est d'une grande importance pour la coloration appropriée des vomissures. En cas de saignement relativement lent, des vomissements liés au café peuvent survenir, même dans les cas où la source de la perte de sang se situe dans l'œsophage. Au contraire, en cas de saignement abondant, on observe parfois des vomissements avec du sang rouge inchangé, même lorsque la source du saignement est localisée dans l'estomac et que la production d'acide est préservée. Il convient en outre de garder à l'esprit que la couleur des vomissures, qui rappelle celle des saignements gastriques, apparaît lors de la consommation de grandes quantités de vin rouge, de café et de certaines autres boissons,

Melena, comme indiqué, accompagne souvent les vomissements avec du sang, mais peut survenir avec ou sans saignement gastro-intestinal. Le méléna s'accompagne généralement de saignements du duodénum, mais il peut également être observé avec des sources de saignement élevées (par exemple, des ulcères gastriques), s'il se produit relativement lentement. En règle générale, le méléna survient 8 à 12 heures après le début du saignement et une perte de sang de 50 à 80 ml est généralement suffisante pour provoquer l'apparition du méléna.

Les saignements gastro-intestinaux massifs s'accompagnent souvent de selles molles et goudronneuses, car les produits de digestion du sang formés en grande quantité stimulent le passage du contenu dans les intestins. Une petite quantité de perte de sang entraîne également l'apparition de selles noires mais déjà formées. Parfois, en raison de la rétention des selles, le méléna ne peut être observé que 2 à 3 jours après le début de l'hémorragie gastro-intestinale.

La couleur noire des selles est due au sulfure de fer, ainsi qu'aux proto- et deutéroporphyrines formées à partir de l'hémoglobine sous l'influence de processus enzymatiques et bactériens dans l'intestin. D'un point de vue pratique, cependant, il est important que dans certains cas, en cas de sources de saignement très localisées (par exemple, en cas d'ulcères postbulbaires), une excrétion de sang inchangé avec les selles puisse être observée. Cela se produit dans des situations où, d'une part, il y a perte de sang abondante, et d'autre part, il y a une accélération significative du passage du contenu dans les intestins. Lors de l'évaluation de la couleur des selles et si un saignement gastro-intestinal est suspecté, il faut se rappeler qu'une couleur noire (avec une teinte grisâtre) est observée lors de la prise de préparations à base de bismuth, de fer, de carbolène. Une couleur sombre apparaît également lors de la consommation de vin rouge, betteraves, myrtilles et autres produits,

Les signes indirects (symptômes généraux) d'hémorragie gastroduodénale comprennent une faiblesse générale, une sensation de « bruit » ou de « bourdonnement » dans les oreilles, des « taches scintillantes » devant les yeux, un essoufflement, des palpitations, des nausées, la soif. Il est typique que les plaintes générales du patient « s’intensifient » avec une position verticale (debout, assis). Chez 10 à 15 % des patients, une perte de conscience est observée (généralement à court terme), indiquant une perte de sang importante. Il est important que les signes indirects d'hémorragie gastroduodénale puissent souvent précéder les signes directs (vomissements de sang, selles goudronneuses) ou apparaître dans le tableau clinique de la maladie.

On pense qu'une perte de sang inférieure à 500 ml ne provoque pas de symptômes généraux significatifs ou s'accompagne de très légères plaintes générales. La perte de sang dépassant 1 000 ml de volume est caractérisée par un symptômes généraux. Une perte de sang de plus de 1 500 ml entraîne l'apparition de choc hémorragique. Dans ce cas, la gravité de l’état du patient, outre le volume de la perte de sang, est également déterminée par la vitesse du saignement.

Plus tard, les saignements gastroduodénaux peuvent se manifester par des symptômes de lésions d'autres organes et systèmes du corps. Les hémorragies gastro-intestinales s'accompagnent de l'absorption de grandes quantités de protéines dans l'intestin, suivies du développement d'une azotémie. Chez les patients présentant une maladie hépatique ou rénale préexistante (par exemple, cirrhose), cela peut entraîner l'apparition ou la progression d'une insuffisance hépatique ou rénale. L'absorption des produits de dégradation des protéines après un saignement gastroduodénal provoque également l'apparition de fièvre. Des troubles métaboliques secondaires dans le muscle cardiaque dans le contexte d'une perte de sang peuvent entraîner une aggravation du processus chez les patients atteints de maladie coronarienne et entraîner une augmentation de l'insuffisance circulatoire. Chez certains patients (surtout alcoolisme chronique, athérosclérose cérébrale), les hémorragies gastroduodénales aggravent les troubles intellectuels et mentaux, provoquant psychoses aiguës.

Traitement des hémorragies gastroduodénales

Tactiques de traitement

médical
- -résoudre les problèmes de diagnostic : saignements de l'estomac ou d'autres sources
- thérapie hémostatique, restauration hémodynamique
- thérapie de remplacement, hospitalisation

chirurgical
- hospitalisation urgente
- traitement complexe + examen (1-24 heures)
- choisir une méthode en fonction du diagnostic :
  - chirurgie d'urgence
  - traitement conservateur
  - locale

Hémostase locale :

FGDS + électrocoagulation, colle MK-8
Cathétérisme, embolie vasculaire
Sonde Blackmore

Saignement gastroduodénal

L'hémorragie gastroduodénale aiguë est l'une des maladies chirurgicales aiguës les plus courantes nécessitant des soins d'urgence pour le patient. 40 à 50 patients sont admis chaque année, dont 20 à 30 % subissent une intervention chirurgicale ; l'opération de choix est la résection gastrique. La mortalité globale est de 2 à 4 %. L'issue de la maladie dépend du moment de l'assistance et du traitement approprié. La mortalité dans le groupe présentant des saignements sévères est de 10 à 50 %. Un diagnostic correct en temps opportun et des tactiques de traitement correctement choisies pour le patient peuvent sauver la vie du patient, c'est pourquoi tout médecin doit connaître cette pathologie. Ne vous trompez pas au bon moment, aidez le patient.

Facteurs influençant le résultat :

La nature de la pathologie ayant conduit au saignement

volume de perte de sang

présence de maladies concomitantes graves

Une perte de sang inférieure à 500 ml peut ne pas être perceptible

Perte de sang supérieure à 1 500 ml - le tableau est clair - hypovolémie, choc.

Questions d'étude :

Étiologie et classification des hémorragies gastroduodénales aiguës.

La classification est basée sur le degré de perte de sang, la cause et l'emplacement de la source du saignement.

Selon le degré de perte de sang (formulaire) :

Par raison, lieu et source :

œsophagien

Ulcère hémorragique HD et non étiologie ulcéreuse

associé à des maladies du foie, des voies biliaires, du pancréas

associé à des maladies systémiques

CLASSIFICATION

Maladies de l'œsophage

Varices (hypertension portale)
œsophagite ulcéreuse
brûlures, blessures, etc.

Maladies de l'estomac et des 12 intestins

ulcère gastroduodénal
ulcères récurrents après une chirurgie gastrique
ulcères aigus (stress, médicaments)
Syndrome de Mallory-Weiss
hernie hiatale
diverticules
blessures, corps étrangers, etc.

Maladies du foie, voies biliaires et PZH.

tumeurs, kystes, abcès, tumeurs de la papille de Vater, lithiase biliaire, après intervention chirurgicale sur ces organes

Maladies systémiques

maladies du sang (leucémie, hémophilie)
maladies vaisseaux sanguins(hémangiomes, maladie de Randu-Weber-Osler (télangiectasies multiples))
amylose

Fréquence de divers saignements

Type et source du saignement	Fréquence, %
Oesophagien – varices
Ulcère d'estomac
Ulcère du 12ème intestin
ulcère gastroduodénal récurrent
tumeurs malignes
tumeurs bénignes
gastroduodénite érosive
ulcères aigus
Syndrome de Mallory-Weiss
Autres raisons
Source inconnue

Clinique et diagnostic d'hémorragie gastroduodénale aiguë.

DIAGNOSTIC :

Vomissements de marc de café

Les mesures de diagnostic doivent apporter des réponses aux questions :

quelle est la quantité de sang perdu ?

est-ce que le saignement continue ?

quelle était la source du saignement ?

Aidera à répondre à ces questions

Prise d'histoire

examen objectif (augmentation de la fréquence cardiaque au-dessus de 100 et diminution de la tension artérielle en dessous de 100 – perte de sang 20 %)

tests de laboratoire (héioglobine, er, hématocrite, leucocytose)

Etude BCC - méthode colorée avec de la peinture Evans - mais en situation d'urgence cette méthode non utilisé

Taux de perte de sang	Degré de perte de sang
Taux de perte de sang
globules rouges
hémoglobine


hématocrite

De plus, les paramètres hémodynamiques :

CVP, saturation en oxygène du sang (pression partielle), urée, électrolytes, osmolarité plasmatique, CBS, etc.

Déterminer la source du saignement et la nature de la maladie

antécédents médicaux (par exemple, perte de poids, vomissements répétés, etc., traitement à l'aspirine)

examen objectif (examen – tête de méduse sur le ventre ; télangiectasies multiples en pathologie vasculaire ; sondage de l'estomac et examen digital rectal sont obligatoires)

tests de laboratoire (coagulogramme - hémophilie, maladie de Werlhof)

méthodes de diagnostic spéciales (ENDOSCOPIE - diagnostic : saignement en cours, hémostase instable, hémostase stable) Radiographie, angiographie.

Diagnostic différentiel avec saignement des voies respiratoires supérieures.

Principes de traitement des hémorragies gastroduodénales aiguës.

Au stade préhospitalier :

repos au lit

froid au ventre

chlorure de calcium IV 10% 10 ml

Vikasol 5 ml IM

Il est interdit de prendre de la nourriture et des liquides par voie orale

transport à l'hôpital en position horizontale

dans l'ambulance, la fluidothérapie peut être commencée

Tous les patients sont hospitalisés.

Diagnostic - clarification de la source, si elle continue ou non, le degré de perte de sang.

Dans 75 % des cas, le traitement conservateur réussit.

TRAITEMENT CONSERVATEUR

lavage gastrique avec de l'eau glacée

Contrôle endoscopique des saignements (électrocoagulation, ponction des ulcères, application de substances filmogènes, adhésifs ; rayonnement laser)

Plasma natif, fibrinogène.

Substances antifibrinolytiques (acide aminocaproïque, contrique)

Réduire l'acidité (antiacides, bloqueurs H2, bloqueurs de pompe à hydrogène)

Transfusion sanguine.

Nourriture – Meilengrachta.

Pour les varices de l'œsophage - une sonde Blackmore.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Indications chirurgicales d’urgence :

saignement continu

saignement récurrent

Sélection de la méthode de fonctionnement

Séquence d'actions pendant l'intervention chirurgicale (laparotomie médiane supérieure, révision, gastrotomie, etc.)

Période postopératoire

La nutrition commence le lendemain - liquide par voie orale jusqu'à 500 ml, à partir de 2-3 jours, il boit sans restrictions.

À partir du jour 6, régime 1a.

drainage gastrique postopératoire soit permanent, soit 2 fois par jour.

Thérapie par perfusion. 1,5 à 2 litres de liquide en 1 à 2 jours

antibiotiques, thérapie anti-ulcéreuse, etc.

lavements nettoyants pour débarrasser le côlon du sang

activité motrice. Se lever tôt à partir de 2-3 jours.

Les sutures sont retirées après 9 à 10 jours

COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES

péritonite

infiltrats et abcès de la MP

saignement

pancréatite

occlusion intestinale

violation de l'évacuation de l'estomac ou de son moignon

Conclusion:

Répétez l'algorithme du médecin pour les saignements gastroduodénaux :

Plaintes typiques (méléna, vomissements de marc de café).

Recueil d'anamnèse.

Examen rectal. Examen – changements caractéristiques (sueurs froides, diminution de la tension artérielle, pâleur).

peau

Le saignement s'est arrêté - thérapie conservatrice.

Le saignement continue - traitement chirurgical ou hémostase endoscopique.

Saignements récurrents à l'hôpital - traitement chirurgical.

Annuaire "Chirurgie Privée" éd. Yu.L. Shevchenko - Saint-Pétersbourg, 1998.

Manuel de chirurgie d'urgence, éd. Savelyeva, M. 1987, p.

485-519.

Aigu avec saignement (K25.0), Aigu avec saignement (K26.0)

Chirurgie

informations généralesBrève description

Organisation publique panrusse

Société russe des chirurgiens

Adopté lors de la Conférence de consensus panrusse sur l'adoption de directives cliniques nationales, le 6 juin 2014, Voronej Ces recommandations cliniques définissent les positions modernes dans le diagnostic et le traitement des patients présentant une hémorragie gastroduodénale ulcéreuse. Il convient de souligner que les dispositions et algorithmes présentés ont un caractère purement consultatif et laissent à chaque médecin traitant le droit à une décision indépendante et définitive en fonction de la situation clinique spécifique. l'ulcère gastroduodénal touche 1,7 à 5 % de la population et le nombre de patients présentant des saignements dus à des ulcères chroniques de l'estomac et du duodénum est de 90 à 160 personnes pour 100 000 habitants et a une nette tendance à augmenter (Maistrenko N.A., 2003 ; Pantsyrev Yu .M., 2003 ; Zatevakhin I.I., 2003 ; Gostishchev V.K., 2012 ; Shchegolev A.A., 2013, Ermolov A.S., 2014 ;

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Traitement

Chapitreje. Lignes directrices cliniques pour la prise en charge des patients au stade préhospitalier

Tous les patients présentant une hémorragie gastroduodénale ulcéreuse doivent être hospitalisés dans un hôpital chirurgical ou une unité de soins intensifs ;
. Introduction possible d'inhibiteurs pompe à protons au stade préhospitalier ;
. Une intubation nasogastrique continue est recommandée ;
. Pour déterminer la gravité de la perte de sang, il est recommandé d'utiliser des échelles d'évaluation (Gorbashko A.I., 1974) et de déterminer les paramètres du volume sanguin ;
. Une perte de sang importante nécessite l'hospitalisation du patient en soins intensifs ;
. Protocoles examen clinique patients présentant une hémorragie gastroduodénale ulcéreuse, les examens de laboratoire et études instrumentales doit être standardisé par chaque établissement médical indépendamment ;

ChapitreII. Endoscopie diagnostique et thérapeutique
. Il est recommandé aux patients présentant une hémorragie gastroduodénale ulcéreuse de réaliser une EGDS dans les deux premières heures suivant l'hospitalisation ;
. Il est recommandé de stratifier les patients selon la classification J.F. Forrest (1974);
. Si le saignement de l'ulcère persiste (FI-A, FI-B), une hémostase endoscopique est nécessaire ;
. Pour les saignements FII-A, FII-B, une prévention endoscopique des saignements récurrents est recommandée ;
. S'il y a un caillot au fond de l'ulcère, il est recommandé de l'éliminer complètement par irrigation suivi d'un traitement de l'ulcère ;
. La méthode d'injection est inefficace en monothérapie. La méthode de choix est l’hémostase endoscopique combinée : méthode d’injection + diathermocoagulation (soit PCA, soit clipping). Pour évaluer l'efficacité de la méthode Hemospray pour arrêter le saignement des ulcères et prévenir leur rechute, des études supplémentaires sont nécessaires ;
. Répété examen endoscopique recommandé en cas d'examen initial incomplet, d'hémostase instable (risque élevé de saignements récurrents), dans certains cas - en cas d'hémorragie récurrente ;

ChapitreIII. Lignes directrices cliniques pour la prise en charge des patients présentant une perte de sang massive
. Les principaux objectifs des soins intensifs sont la reconstitution du sang, la perte de liquide et la stabilisation hémodynamique. La reconstitution du volume sanguin doit commencer par l'administration de solutions cristalloïdes à travers deux ou trois cathéters périphériques ou un cathéter central avec la connexion la plus rapide possible de perfusion colloïdale ;
. La transfusion sanguine est indiquée lorsque le taux d'hémoglobine est inférieur à 90 g/l. En cas de déficit en facteurs de coagulation sanguine, une transfusion de plasma frais congelé est indiquée. En cas d'hypoxie, l'oxygénothérapie est indiquée. Pour maintenir temporairement l’apport d’O2 aux tissus, le perftoran et l’oxygénation extrapulmonaire peuvent être utilisés. La ventilation mécanique peut être indiquée en cas d'hémodynamique instable, d'hypoxie et d'altération de la conscience ;
. Les vasopresseurs sont indiqués lorsque le traitement par perfusion-transfusion n'est pas suffisamment efficace. Leur utilisation avec la dopamine améliore le flux sanguin rénal et mésentérique. L'utilisation d'antioxydants (réambérine, mexidol, orgotéine, allopurinol) est recommandée. L'utilisation de sérotonine est recommandée pour améliorer la circulation périphérique et l'hémostase locale ;
. Le critère de restauration de la microcirculation doit être considéré comme la restauration de l'hémodynamique et de la diurèse horaire ;

ChapitreIV. Hémostase médicamenteuse
. Dans le traitement des patients présentant une hémorragie gastroduodénale ulcéreuse, l'utilisation d'antagonistes H2 n'est pas recommandée ;
. Dans le traitement des patients présentant une hémorragie gastroduodénale ulcéreuse, l'utilisation de la somatostatine et de ses analogues synthétiques non recommandé ;
. L'administration en bolus intraveineux d'inhibiteurs de la pompe à protons suivie d'une perfusion continue après hémostase endoscopique pendant 72 heures réduit le nombre d'hémorragies récurrentes et la mortalité et peut être recommandée pour tous les patients à haut risque d'hémorragie récurrente ;
. À partir du troisième jour, il est recommandé de passer aux formes orales d'inhibiteurs de la pompe à protons ;
. Tous les patients présentant une hémorragie gastroduodénale ulcéreuse doivent être examinés pour détecter la présence d'une infection HP et résultat positif examens pour effectuer une thérapie d'éradication dans un hôpital;

ChapitreV. Traitement chirurgical
. Les principaux objectifs de l'intervention chirurgicale pour les hémorragies gastroduodénales ulcéreuses sont : assurer la fiabilité de l'hémostase, éliminer la source de l'hémorragie et prévenir les saignements récurrents ;
. La chirurgie d'urgence est indiquée chez les patients présentant un saignement continu lorsque l'hémostase endoscopique est inefficace (voire impossible) ou lorsque le saignement récidive ;
. En cas d'ulcères gastriques hémorragiques, il est recommandé d'effectuer une résection gastrique ;
. En cas d'ulcères duodénaux hémorragiques, les interventions chirurgicales suivantes peuvent être recommandées :
1. Pyloroduodénotomie avec excision de l'ulcère de la paroi antérieure, pyloroplastie de Finney et vagotomie du tronc ;
2. Pyloroduodénotomie avec suture de l'ulcère de la paroi postérieure, pyloroplastie de Finney et vagotomie du tronc ;
3. Résection gastrique ;
. Chez les patients dans un état critique, il est possible de réaliser une gastro(duodéno)tomie avec suture du vaisseau hémorragique au fond de l'ulcère ;

ChapitreVI. Pronostic de récidive d'hémorragie gastroduodénale ulcéreuse
. Il est recommandé de stratifier tous les patients présentant une hémorragie gastroduodénale ulcéreuse selon le risque de récidive de l'hémorragie ;
. Les critères d'un risque élevé de saignement récurrent sont cliniques (perte de sang importante, antécédents de collapsus, âge du patient, état sévère). pathologie concomitante) Et signes de laboratoire (niveau bas hémoglobine);
. Les signes endoscopiques d'un risque élevé de saignement ulcéreux récurrent sont les types de saignement FIA-B, FIIA-B, ainsi que la profondeur, la taille et l'emplacement de l'ulcère ;
. Chez les patients présentant un risque élevé de saignements récurrents, une intervention chirurgicale urgente peut être réalisée (dans les 24 heures, après un court préparation préopératoire), visant à prévenir les hémorragies récurrentes. Le volume recommandé d’opérations urgentes est indiqué dans la section précédente. La réalisation d'une gastro(duodéno)tomie avec suture d'un ulcère hémorragique est déconseillée en urgence ;

ChapitreVII. Lignes directrices cliniques pour la prise en charge des patients présentant des saignements récurrents
. On entend par rechute d'hémorragie ulcéreuse sa reprise après un arrêt spontané ou endoscopique, qui est évaluée selon les données cliniques, biologiques et endoscopiques connues ;
. Les mesures thérapeutiques possibles en cas de saignement récurrent sont :
1. Hémostase endoscopique répétée ;
2. Embolisation percutanée des artères de l'estomac et du duodénum ;
3. Chirurgie d’urgence ;

ChapitreVIII. Lignes directrices cliniques pour la prise en charge des patients présentant des hémorragies associées aux AINS
. Tous les patients nécessitant une utilisation chronique d'AINS doivent être stratifiés en fonction de leur risque de développer complications hémorragiques;
. À risque élevé développement d'hémorragies, il est recommandé de transférer les patients vers des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 en association avec l'utilisation constante d'inhibiteurs de la pompe à protons ou de misoprostol ;
. Si un saignement se développe, les AINS doivent être arrêtés (remplacés par des médicaments d'autres groupes). Une combinaison d’hémostase endoscopique et médicamenteuse (inhibiteurs de la pompe à protons) est recommandée ;

Information

Sources et littérature

Recommandations cliniques de la Société russe des chirurgiens

Information

Des recommandations cliniques ont été élaborées sur la base des documents du plénum du conseil d'administration de la Société russe des chirurgiens (Voronej, 2014), des recommandations cliniques régionales pour la chirurgie d'urgence de l'Oural. District fédéral(2013), protocoles pour l'organisation des soins diagnostiques et thérapeutiques des hémorragies gastro-intestinales non variqueuses (Saint-Pétersbourg, 2012), protocoles cliniques pour le diagnostic et le traitement des hémorragies gastroduodénales ulcéreuses dans la région de Samara (Samara, 2013), ainsi que comme recommandations cliniques internationales :
- Recommandations consensuelles pour la prise en charge des patients présentant un saignement gastro-intestinal supérieur non variqueux, lignes directrices cliniques $ Alan Barkun, MD, PhD $ et John K. Marshall, MDm MSc, pour le groupe de conférence de consensus sur les saignements gastro-intestinaux supérieurs non variqueux, Ann Inter Med. 2003 : 139-843-857
- Prise en charge des hémorragies gastro-intestinales aiguës supérieures et inférieures, lignes directrices cliniques nationales, Scottish Intercollegiate Lignes directrices Network, septembre. 2008
- Lignes directrices pour la prévention des complications ulcéreuses liées aux AINS, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG et Comité des paramètres de pratique de l'American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology, V/ 104, mars 2009
- Recommandations de consensus international sur la prise en charge des patients présentant un saignement gastro-intestinal supérieur non variqueux, Alan N/ Barkun, MD, MSc (épidémiologie clinique) : Marc Bardou, MD, PhD : Ernst J. Kuipers, MD ; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD ; Myriam Martel, BSc; et Paul Sinclair, MSc, pour le groupe de conférence de consensus sur les saignements gastro-intestinaux supérieurs non variqueux, Ann Inter Med. 2010 : 152-101-113

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Saignement gastroduodénal Elle est considérée comme l’une des complications les plus graves de diverses maladies de l’estomac et du duodénum. Dans le même temps, il constitue souvent le symptôme le plus important des maladies gastro-entérologiques, ce qui donne le droit de considérer les saignements gastro-intestinaux (en termes de valeur diagnostique) parmi d'autres manifestations cliniques des maladies de l'estomac et du duodénum. Il ne faut pas oublier que les saignements gastroduodénaux surviennent non seulement avec des lésions de l'estomac et du duodénum, mais également avec certaines maladies d'autres organes du système digestif (y compris la vésicule biliaire, le pancréas), avec des lésions des vaisseaux sanguins, des troubles du système de coagulation sanguine. , etc. Il peut également y avoir des saignements œsophagiens (œsophagiens), provoqués par une pathologie de l'œsophage et survenant souvent avec le tableau clinique d'un saignement gastroduodénal.

Qu'est-ce qui provoque / Causes des saignements gastroduodénaux :

Le plus souvent (selon divers auteurs, dans 35 à 63 % des cas) les saignements gastroduodénaux sont associés à des lésions ulcéreuses de l'estomac et du duodénum. Cela fait référence à un saignement évident et visible. Quant aux saignements, qui ne se manifestent que par une réaction positive des selles au sang occulte, de tels saignements minimes sont observés beaucoup plus souvent lors d'une exacerbation de l'ulcère gastroduodénal. Les ulcères symptomatiques (d'origine médicamenteuse, de stress, lésions ulcéreuses chez les patients âgés et séniles, etc.) se caractérisent par une tendance prononcée aux saignements. Chez environ 30 % des patients présentant des ulcères gastroduodénaux et des ulcères gastroduodénaux symptomatiques, les hémorragies gastro-intestinales sont le premier signe de la maladie.

Chez 4 à 15 % des patients, les saignements œsophagiens-gastriques sont provoqués par des varices de l'œsophage et de l'estomac dans le contexte d'une hypertension portale d'origines diverses. Les causes fréquentes (11 à 25 % des cas) d'hémorragie œsophagienne-gastrique sont la gastrite érosive, souvent causée par la prise de médicaments ulcérogènes, et l'œsophagite par reflux. Jusqu'à 4 % de tous les saignements gastroduodénaux sont associés au syndrome de Mallory-Weiss - déchirures linéaires étroites de la muqueuse gastrique dans la zone cardia, survenant généralement dans le contexte de vomissements persistants (par exemple, chez les patients qui abusent de l'alcool, parfois avec une toxicose de grossesse).

Plus rarement, les causes d'hémorragie œsophagienne et gastroduodénale sont les hernies hiatales (en particulier les plus volumineuses), les ulcères gastroduodénaux de l'œsophage, les polypes, les diverticules et les tumeurs bénignes de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (léiomyomes, fibromes, hémangiomes, etc.), étrangers corps dans l'estomac, maladie de Menetrie, ulcères gastriques syphilitiques et tuberculeux, lésions de la paroi abdominale avec lésions de l'estomac et du duodénum. Dans de rares cas, des saignements gastroduodénaux surviennent dans les maladies de la vésicule biliaire, lorsque, en raison de blessures, de tumeurs et d'autres processus, le sang pénètre dans les voies biliaires (hémobilie), ainsi que dans le pancréas (cancer, kyste, nécrose tissulaire).

Des hémorragies gastro-intestinales peuvent également survenir dans certaines maladies vasculaires, par exemple la périartérite noueuse, le syndrome d'Osler-Rendu, la vascularite hémorragique, l'élastodystrophie, la rupture d'un anévrisme de l'aorte, la thrombose des vaisseaux mésentériques, l'endocardite septique, etc.

La variété des maladies dans lesquelles surviennent des saignements gastroduodénaux dicte une analyse approfondie des données anamnestiques, ce qui contribue à la reconnaissance correcte de la source du saignement. Ainsi, la présence d'une cirrhose du foie avec syndrome d'hypertension portale peut indiquer des varices œsophagiennes ou un ulcère hépatogène symptomatique comme cause du saignement. Des vomissements persistants répétés dus à l'abus d'alcool, compliqués d'hémorragies gastro-intestinales massives, indiquent parfois un syndrome de Mallory-Weiss. Avant la survenue d'hémorragies gastroduodénales, l'utilisation de médicaments ulcérogènes (acide acétylsalicylique, indométacine, etc.) indique la possibilité de lésions érosives et ulcéreuses aiguës de la muqueuse gastrique.

Symptômes d’hémorragie gastroduodénale :

Des vomissements de sang sont généralement observés dans les cas où le volume de perte de sang dépasse 500 ml et s'accompagnent généralement toujours de l'apparition de méléna. En cas de sources de saignement très localisées (par exemple, ulcère gastroduodénal de l'œsophage, œsophagite par reflux), des vomissements de sang peuvent survenir même avec une quantité de saignement relativement faible. La combinaison de l'hématémèse et du méléna indique généralement une source de perte de sang plus importante que le méléna seul. On pense que l'hématémèse se produit lorsque la source du saignement est située à proximité de la jonction duodénojéjunale (ligament de Treitz). Cependant, dans ces situations (par exemple, avec un ulcère d'estomac), il n'est pas si rare de ressentir non pas des vomissements avec du sang, mais du méléna (le plus souvent, cela se produit avec une intensité de saignement modérée).

La couleur des vomissures lors d'un saignement gastroduodénal dépend d'un certain nombre de facteurs. En règle générale, les saignements artériels œsophagiens (par exemple, dus à un ulcère gastroduodénal ou à une tumeur en désintégration) se caractérisent par des vomissements mélangés à du sang inchangé. Lors du saignement des varices de l'œsophage, le sang libéré avec les vomissures a souvent une couleur cerise foncée. En cas d'hémorragie gastrique, la couleur des vomissures est également déterminée par l'état de sécrétion d'acide chlorhydrique. Chez les patients dont la production d'acide est préservée, les vomissures prennent l'apparence de «marc de café», associé à la formation de chlorure d'hématine, de couleur brune, formé par l'interaction de l'hémoglobine avec l'acide chlorhydrique du suc gastrique. Chez les patients souffrant d'hypo- et d'anacides (par exemple, atteints d'un cancer de l'estomac), du sang inchangé peut être présent dans les vomissures.

La couleur noire des selles est due au sulfure de fer, ainsi qu'aux proto- et deutéroporphyrines formées à partir de l'hémoglobine sous l'influence de processus enzymatiques et bactériens dans l'intestin. D'un point de vue pratique, cependant, il est important que dans certains cas, en cas de sources de saignement très localisées (par exemple, en cas d'ulcères postbulbaires), une excrétion de sang inchangé avec les selles puisse être observée. Cela se produit dans des situations où, d'une part, il y a une perte de sang importante et, d'autre part, il y a une accélération significative du passage du contenu dans les intestins. Lors de l'évaluation de la couleur des selles et si un saignement gastro-intestinal est suspecté, il faut se rappeler qu'une couleur noire (avec une teinte grisâtre) est observée lors de la prise de préparations à base de bismuth, de fer, de carbolène. Une couleur sombre apparaît également lors de la consommation de vin rouge, betteraves, myrtilles et autres produits,

On pense qu'une perte de sang inférieure à 500 ml ne provoque pas de symptômes généraux significatifs ou s'accompagne de très légères plaintes générales. Une perte de sang dépassant 1 000 ml de volume se caractérise par des symptômes généraux sévères. Une perte de sang supérieure à 1 500 ml entraîne un choc hémorragique. Dans ce cas, la gravité de l’état du patient, outre le volume de la perte de sang, est également déterminée par la vitesse du saignement.

Plus tard, les saignements gastroduodénaux peuvent se manifester par des symptômes de lésions d'autres organes et systèmes du corps. Les hémorragies gastro-intestinales s'accompagnent de l'absorption de grandes quantités de protéines dans l'intestin, suivies du développement d'une azotémie. Chez les patients présentant une maladie hépatique ou rénale préexistante (par exemple, cirrhose), cela peut entraîner l'apparition ou la progression d'une insuffisance hépatique ou rénale. L'absorption des produits de dégradation des protéines après un saignement gastroduodénal provoque également l'apparition de fièvre. Des troubles métaboliques secondaires dans le muscle cardiaque dans le contexte d'une perte de sang peuvent entraîner une aggravation du processus chez les patients atteints de maladie coronarienne et entraîner une augmentation de l'insuffisance circulatoire. Chez certains patients (notamment alcoolisme chronique, athérosclérose cérébrale), les hémorragies gastroduodénales aggravent les troubles intellectuels et mentaux, provoquant la survenue de psychoses aiguës.

Traitement des hémorragies gastroduodénales :

Tactiques de traitement

médical
- -résoudre les problèmes de diagnostic : saignements de l'estomac ou d'autres sources
- thérapie hémostatique, restauration hémodynamique
- thérapie de remplacement, hospitalisation

chirurgical
- hospitalisation urgente
- traitement complexe + examen (1-24 heures)
- choisir une méthode en fonction du diagnostic :
  - chirurgie d'urgence
  - traitement conservateur
  - locale

Hémostase locale :

FGDS + électrocoagulation, colle MK-8
Cathétérisme, embolie vasculaire
Sonde Blackmore

Quels médecins devriez-vous contacter en cas d'hémorragie gastroduodénale :

Gastro-entérologue
Chirurgien

Quelque chose vous dérange ? Souhaitez-vous connaître des informations plus détaillées sur l'hémorragie gastroduodénale, ses causes, ses symptômes, ses méthodes de traitement et de prévention, l'évolution de la maladie et le régime alimentaire qui la suit ? Ou avez-vous besoin d'une inspection ? Tu peux prendre rendez-vous avec un médecin– clinique Eurolaboratoire toujours à votre service ! Les meilleurs médecins ils t'examineront et t'étudieront signes extérieurs et vous aidera à identifier la maladie par les symptômes, vous conseillera et vous fournira aide nécessaire et poser un diagnostic. Vous pouvez également appeler un médecin à la maison. Clinique Eurolaboratoire ouvert pour vous 24 heures sur 24.

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Numéro de téléphone de notre clinique à Kiev : (+38 044) 206-20-00 (multicanal). Le secrétaire de la clinique sélectionnera un jour et une heure qui vous conviennent pour consulter le médecin. Nos coordonnées et directions sont indiquées. Regardez plus en détail tous les services de la clinique.

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Si vous avez déjà effectué des recherches, Assurez-vous d'apporter leurs résultats à un médecin pour consultation. Si les études n'ont pas été réalisées, nous ferons tout le nécessaire dans notre clinique ou avec nos collègues d'autres cliniques.

Chez vous ? Il est nécessaire d’adopter une approche très prudente quant à votre santé globale. Les gens ne font pas assez attention symptômes de maladies et ne réalisent pas que ces maladies peuvent mettre la vie en danger. Il existe de nombreuses maladies qui, au début, ne se manifestent pas dans notre corps, mais il s'avère finalement qu'il est malheureusement trop tard pour les traiter. Chaque maladie a ses propres symptômes spécifiques, caractéristiques manifestations externes- le soi-disant symptômes de la maladie. L'identification des symptômes est la première étape du diagnostic des maladies en général. Pour ce faire, il suffit de le faire plusieurs fois par an. être examiné par un médecin, afin non seulement de prévenir une terrible maladie, mais également de maintenir un esprit sain dans le corps et l'organisme dans son ensemble.

Si vous souhaitez poser une question à un médecin, utilisez la rubrique consultation en ligne, peut-être y trouverez-vous des réponses à vos questions et lisez conseils de soins personnels. Si vous êtes intéressé par des avis sur les cliniques et les médecins, essayez de trouver les informations dont vous avez besoin dans la section. Inscrivez-vous également sur le portail médical Eurolaboratoire pour rester à jour dernières nouvelles et des mises à jour d'informations sur le site Internet, qui vous seront automatiquement envoyées par courrier électronique.

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Diverticules œsophagiens

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Carie

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Saignement aigu du tube digestif

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Hépatite virale aiguë B (AVHB)

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Hépatite virale aiguë E (AVHE)

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Ulcères peptiques de l'œsophage

Oesophagite peptique

Cirrhose biliaire primitive du foie

Cholangite sclérosante primitive

ACADÉMIE MÉDICALE D'ÉTAT DE SMOLENSK

FACULTÉ DE MÉDECINE
DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE HOSPITALIÈRE

Discuté lors d’une réunion méthodologique

(Protocole n°3)

DÉVELOPPEMENT MÉTHODOLOGIQUE
À LA LEÇON PRATIQUE

Sujet: « SAIGNEMENT GASTRODUODÉNAL »

Développement méthodologique
compilé : Y.I.LOMAchenko

DÉVELOPPEMENT MÉTHODOLOGIQUE

(pour les étudiants)

À leçon pratique au service de chirurgie hospitalière

Sujet: "Saignement gastroduodénal«

Durée du cours : 5 heures

je. Plan de cours

Non.	ÉTAPES DE L'ACTIVITÉ	Lieu	Temps
	Participation à la conférence matinale des médecins de la clinique de chirurgie hospitalière	Salle de conférence du département	20 minutes.
	Événements organisationnels	Salle d'étude	10 minutes.
	Vérification des connaissances de base sur le sujet	-«-	20 minutes.
	Surveillance des patients	Salles, vestiaire	50 minutes.
	Analyse des patients supervisés	Chambres	30 minutes.
	Discussion du sujet de la leçon	chambre de formation	50 minutes.
	Contrôle de l’absorption matière	-«-	20 minutes
	Contrôler les connaissances des tests	-«-	15 minutes.
	Résoudre des problèmes situationnels	-«-	30 minutes.
	Déterminer la tâche pour la prochaine leçon	-«-	5 minutes.

II. Motivation.

L’hémorragie gastroduodénale est l’une des plus graves raisons courantes hospitalisation d'urgence dans les hôpitaux chirurgicaux. Ils représentent environ 85 % de tous les saignements gastro-intestinaux. Le syndrome d'hémorragie gastro-intestinale complique l'évolution de nombreuses maladies du tube digestif et peut entraîner la mort. Taux de mortalité par hémorragie supérieure tractus gastro-intestinal varie de 3,5 à 7 % (aux États-Unis) à 14 % (au Royaume-Uni). À Moscou, selon A.A. Grinberg et al. (2000), la fréquence des saignements d'étiologie ulcéreuse a augmenté de 1,5 fois sur 10 ans. Dans le même temps, la mortalité tant dans notre pays qu'à l'étranger n'est pratiquement pas différente de celle d'il y a 40 ans : de 10 à 14 % des patients décèdent (A.A. Grinberg et al., 1999 ; Yu.M. Pantsyrev, E.D. .Fedorov, 1999 ). Actuellement, la proportion de patients âgés et séniles a augmenté, leur nombre atteint 50 %. La majorité sont des patients âgés prenant des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour des pathologies articulaires (E.V.Lutsevich, I.N.Belov, 1999). Le taux de mortalité atteint des taux particulièrement élevés lors d'opérations d'urgence au plus fort de l'hémorragie - il est 3 fois plus élevé que lors d'opérations effectuées après son arrêt. Des erreurs diagnostiques et tactiques au stade hospitalier sont commises chez un patient sur quatre, et parmi les personnes décédées, elles peuvent être identifiées chez plus de la moitié des patients (A.I. Gorbashko, 1985 ; E.V. Lutsevich et al., 1991 ; V.K. Protasevich, 1995) . Plus de 50 % des patients sont hospitalisés dans les 24 heures suivant l’apparition des premiers signes de saignement.

III.Objectifs d'apprentissage.

L'étudiant doit pouvoir (voir point VII) :

Évaluer les plaintes du patient et diagnostiquer les hémorragies gastroduodénales en fonction des signes cliniques ;

Recueillir l'anamnèse en détail, en faisant attention à attention particulière pour la présence et la durée des manifestations d'hémorragie gastroduodénale, lien possible avec l'alimentation et les mauvaises habitudes, la prise de médicaments ;

Identifier des antécédents de maladies passées et de souffrances chroniques pouvant être liées au développement d'une hémorragie gastroduodénale ;

Différencier les causes des hémorragies gastroduodénales en tenant compte des antécédents médicaux ;

Lors de l'examen, faire attention à la position du patient au lit, évaluer son état de conscience, la couleur de la peau, identifier les troubles respiratoires et hémodynamiques, avancés veines saphènes au niveau de la paroi abdominale antérieure;

Lors d'un examen physique, évaluer la qualité du pouls, identifier les changements de tonus péristaltisme intestinal, la présence de douleurs ou de formations tumorales dans la cavité abdominale selon la palpation de l'abdomen, la disparition de la matité hépatique ou son expansion, la matité dans les zones en pente de la cavité abdominale selon la percussion ;

Effectuer et évaluer de manière indépendante les résultats de l'examen numérique du rectum chez les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale ;

Déterminer la gravité du saignement ;

Évaluer les résultats des examens de laboratoire (formule sanguine générale, hématocrite, déficit en BCC, coagulogramme) ;

Déterminer la menace d'hémorragie récurrente et le risque chirurgical et anesthésique ;

Effectuer des transfusions sanguines et remplir la documentation médicale connexe ;

Installer une sonde nasogastrique et une sonde de Singsteken-Blackmore, préparer le patient à un examen fibro- ou vidéo-œsophagogastroduodénoscopique en urgence ;

Prescrire un remplacement sanguin et un traitement hémostatique ;

Effectuer les pansements sur les patients opérés.

L'étudiant doit savoir :

n les saignements d'origine ulcéreuse constituent l'essentiel des saignements gastroduodénaux - 45 à 54 % ;

n la source d'hémorragie ulcéreuse est souvent des ulcères de la paroi postérieure du bulbe duodénal, des ulcères de la petite courbure de l'estomac, des ulcères postbulbaires ;

n une pénétration des ulcères est observée chez 2/3 des patients opérés pour hémorragie ulcéreuse ;

n les ulcères aigus compliqués de saignements sont plus souvent (jusqu'à 85 %) localisés au niveau de l'estomac ;

n les saignements peuvent être associés à une perforation et à une sténose ulcéreuse, ce qui rend difficile le diagnostic de complications combinées dues à des causes atypiques cours clinique complications ulcéreuses;

n Le syndrome de Mallory-Weiss occupe la première place parmi les hémorragies non ulcéreuses ;

n dans l'évolution clinique des saignements gastroduodénaux, on distingue des périodes cachées et évidentes ;

n méléna, une combinaison d'une maladie grave et d'un bref historique de saignement indique une hémorragie massive ;

n la fibro- ou vidéo-œsophagogastroduodénoscopie est la principale méthode de diagnostic ;

n chez les patients de dans un état grave la fibro- ou vidéo-œsophagogastro-duodénoscopie doit être réalisée en salle d'opération ;

n l'hémostase endoscopique, en règle générale, permet un arrêt temporaire du saignement et n'exclut pas le développement de saignements récurrents ;

n 90 % des rechutes de saignements ulcéreux surviennent dans les 2 à 3 jours suivant l'hospitalisation du patient ;

n les saignements sont dangereux en raison du développement d'une hypovolémie et, dans une moindre mesure, d'une anémie ;

n les solutions d'hydroxyéthylamidon (refortan, volecam, infucol, stabizol, gekodez, haes-steril, volumen) sont les médicaments de premier choix pour compenser les pertes sanguines aiguës ;

n un traitement conservateur est souvent efficace en cas de saignements dus à des ulcères et érosions aigus, à des tumeurs et au syndrome de Mallory-Weiss ;

n l'un des principes du traitement conservateur est de maintenir le pH du contenu gastrique 24 heures sur 24 à un niveau de 5,0 à 6,0 ;

n tactiques chirurgicales chez les patients présentant un saignement ulcéreux arrêté ou arrêté par endoscopie, le risque de saignement récurrent est déterminé ;

n urgence traitement chirurgical les patients présentant un saignement qui n'a pas été arrêté par endoscopie sont sujets à : saignements récurrents à l'hôpital; en cas d'association de saignement et de perforation de l'ulcère ;

n une intervention chirurgicale d’urgence au plus fort du saignement constitue la plus grande menace pour la vie du patient.

IV-A. Connaissances de base.

Des conférences sur anatomie normale.

Anatomie chirurgicale de l'estomac et du duodénum.

Cours d'anatomie topographique.

Fonctions des organes du tractus gastro-intestinal supérieur.

Cours de physiologie, propédeutique des maladies internes.

Dysfonctionnement des organes du tractus gastro-intestinal supérieur.

6. Apport sanguin à l'estomac et au duodénum.

Cours sur l'anatomie normale, l'anatomie topographique.

Aspects morphologiques des ulcérations gastroduodénales.

Cours d'anatomie pathologique.

Pathologie de l'estomac et du duodénum.

Conférences sur la thérapie, la chirurgie facultaire,
anatomie pathologique.

Physiopathologie de la coagulation sanguine.

Cours de physiologie pathologique.

10. Saignement et méthodes pour l'arrêter.

Cours de chirurgie générale.

11. Indications et déroulement des transfusions sanguines, transfusions de substituts sanguins.

Cours de chirurgie générale.

IV-B. Littérature sur un nouveau sujet.

Principal:

Maladies chirurgicales / Éd. M.I. Kuzina (MMA). Manuel MZ. – Maison d'édition « Médecine », 2000.
Maladies chirurgicales / Manuel du Ministère de la Santé. – Maison d'édition « Médecine », 2002.
Chirurgie / Éd. Yu.M. Lopukhina, V.S. Savelyeva (RGMU). Manuel UMO MZ. – Maison d'édition « GEOTARMED », 1997.
Maladies chirurgicales / Éd. Yu.L. Chevtchenko. Manuel MZ. – 2 tomes. – Maison d'édition « Médecine », 2001.
Atelier sur chirurgie opératoire et anatomie topographique / O.P. Bolshakov. – Maison d'édition « Pierre », 2001.
Oncologie / N.N. Trapeznikov, A.A. Shain. Manuel MZ. – Maison d'édition « Médecine », 1992.
Conférences sur le déroulement de la chirurgie hospitalière.

Supplémentaire:

Développement méthodologique du service sur le thème « Hémorragie gastroduodénale ».
50 conférences sur la chirurgie / Ed. Académicien V.S. Savelyev. – M. : Média Médica, 2003. – P.250-263 ; P.269-280.
Lomachenko Yu.I. Hémorragie ulcéreuse gastroduodénale : pertinence
problèmes et solutions tactiques médicales ( Conférence clinique) // Bulletin de l'Académie médicale de Smolensk. – 2000. – N°1. – P.60-69.
Krylov A.A., Zemlyanoy A.G., Mikhailovich V.A., Ivanov A.I. // Gastro-entérologie d'urgence : un guide pour les médecins (2e éd.). – Saint-Pétersbourg : Peter Publishing, 1997. – Ch. 5. – P.139-166.
Chirurgie hospitalière : atelier / A.M. Ignashov, N.V. Putov. – Saint-Pétersbourg : Peter, 2003. – Ch. 8. – pp. 337-394.

V.Questions pour l'auto-apprentissage :

a) sur les connaissances de base ;

Anatomie des organes du tractus gastro-intestinal supérieur.
Fonctions des organes du tractus gastro-intestinal supérieur et leurs troubles.
Apport sanguin à l'estomac et au duodénum.
Innervation de l'estomac et du duodénum.
Physiologie de l'acte de digestion.
La coagulation sanguine et ses troubles.
Surveillance fonctions physiologiques corps.
Valeurs normales paramètres de laboratoire sang.
Étiologie et pathogenèse de l'ulcère gastroduodénal, des ulcères symptomatiques de l'estomac et du duodénum.

10. Diagnostic différentiel des maladies du tractus gastro-intestinal supérieur.

b) sur un nouveau sujet :

Caractéristiques des sources de saignements ulcéreux.
Caractéristiques des sources de saignements non ulcéreux.
Symptômes d'hémorragie gastroduodénale.
Algorithme de mesures diagnostiques lors de l'admission d'un patient dans un hôpital chirurgical.
La fibro(vidéo)œsophagogastroduodénoscopie comme principale méthode de diagnostic de la cause des saignements gastroduodénaux.
Méthodes endoscopiques d'hémostase.
Classification de l'activité hémorragique des ulcères selon Forrest.
Détermination du volume de perte de sang.
Déterminer la gravité du saignement.

10. Principes du traitement conservateur.

11. Indications et exigences du traitement chirurgical.

12. Détermination du risque de rechute du saignement ulcéreux.

13. Types d'interventions chirurgicales pour les saignements ulcéreux.

14. Méthode angiochirurgicale aux rayons X pour arrêter les saignements gastroduodénaux.

VI.Contenu de la leçon.

1. Le saignement est compliqué par :

ulcères aigus et chroniques avec ulcère gastroduodénal, associés ou non à Helicobacter pylori;
ulcères gastroduodénaux de l'estomac opéré (après excision des ulcères avec ou sans vagotomie, après résections gastriques) ;
ulcères symptomatiques aigus et chroniques (ulcères de stress, ulcères dus à divers conditions pathologiques et les maladies organes internes, endocrinien et médicinal).

Saignez plus souvent ulcères duodénaux paroi postérieure du bulbe et ulcères postbulbaires. Les ulcères calleux de petite courbure saignent souvent dans l'estomac. La pénétration des ulcères est observée chez 2/3 des patients opérés pour hémorragie ulcéreuse. Parmi les sources d'hémorragie ulcéreuse, on distingue particulièrement Les ulcères de Dieulafoy, qui sont situés dans les zones dites du « talon d'Achille vasculaire » - à 3-4 cm de la petite et de la grande courbure, le plus souvent dans le troisième tiers de l'estomac. Dans ces zones, les branches primaires des artères gastriques forment un coude arqué dans la couche sous-muqueuse. Les ulcères qui en résultent, même de nature aiguë, se compliquent d'un saignement massif (abondant) de l'artère arrozen.

2. Les sources de saignement non ulcéreuses comprennent :

Syndrome de Mallory-Weiss (ruptures de la membrane muqueuse et de la couche sous-muqueuse au niveau de la jonction œsophagienne-gastrique, résultant de vomissements d'origines diverses) ;
érosions de l'estomac et du duodénum (lésions symptomatiques de la membrane muqueuse - stress, érosion dans diverses conditions pathologiques et maladies des organes internes, endocriniens et médicinaux);
gastropathie hémorragique (« le ventre de Dieulafoy pleure de sang » – saignement dû à une diapédèse) ;
tumeurs bénignes et cancer de l'estomac;
malformations vasculaires (angiodysplasie, ou maladie de Dieulafoy) ;
percées d'anévrismes de l'aorte, d'artères gastriques, d'artères spléniques, de kystes pancréatiques dans l'estomac et le duodénum ;
diverticulite érosive;
pathologie des voies biliaires avec hémmobilie;
dommages dus à l'ingestion corps étrangers et en raison d'un traumatisme abdominal ;
maladies du sang et des vaisseaux sanguins ( vascularite hémorragique– la maladie de Henoch-Schönlein ; purpura thrombocytopénique - maladie de Werlhof ; angiodysplasie avec télangiectasie héréditaire - maladie de Randu-Weber-Osler ; vascularite avec collagénose, sepsis, allergies ; hémophilie; leucémie).

3. DANS période de latenceévolution clinique du saignement, un complexe de symptômes de perte de sang aiguë est noté (faiblesse générale, transpiration, vertiges, palpitations, soif, évanouissement ou collapsus), dans période explicite Au cours de l'évolution clinique, il existe des signes cardinaux (absolus) d'hémorragie gastro-intestinale (selles noires goudronneuses ou liquides avec des reflets charbonneux - méléna, vomissements de sang - hématomèse, vomissements comme du « marc de café »). Pour colorer les selles en noir, la présence de 50 à 80 ml de sang dans la lumière du tractus gastro-intestinal est suffisante (S.M. Bova, 1967 ; E. Morzhatka, 1967). Melena est un indicateur d'une perte de sang massive et apparaît lorsque la perte de sang est d'au moins 200 ml de sang (O.N. Minushkin, 2001). Après un seul saignement, le méléna persiste pendant 3 à 5 jours, réaction positive Gregersen - 2-3 semaines (V.D. Zatolokin et al., 1990). Valeur diagnostique présentent également : le symptôme de Taylor - augmentation des bruits intestinaux en raison de la présence de sang dans la lumière du tractus gastro-intestinal ; Le symptôme de Bergmann est la disparition des douleurs provoquées par la présence d'ulcères ou d'érosions dues à la neutralisation du contenu gastrique agressif par le sang pénétrant dans la lumière de l'estomac et du duodénum.

4. Études obligatoires – examen général; palpation, percussion et auscultation de l'abdomen ; définition limite inférieure estomac par percussion auscultatoire ; analyse générale sang; analyse d'urine générale; hématocrite; test sanguin pour le déficit en BCC ; détermination du groupe sanguin et du facteur Rh; examen numérique du rectum; si une combinaison de saignement et de perforation est suspectée, une radiographie simple des organes abdominaux est réalisée.

Si possible, vous devriez faire : analyse biochimique sang (les indicateurs d'intérêt sont tout d'abord les protéines totales, l'urée, la créatinine, le glucose, la bilirubine, le cholestérol, l'ALT, l'AST), examen de la pression veineuse centrale, échographie abdominale.

5. Fibro(vidéo)oesophagogastroduodénoscopie– la principale méthode de diagnostic de la cause des hémorragies gastroduodénales. Contenu informatif – 85-93,5%, dans les premières 24 heures – 98%. Plus la perte de sang est importante et l'anémie des tissus est prononcée, plus il est difficile de localiser la source du saignement. L'étude ne peut pas être réalisée chez des patients présentant des sténoses et des rétrécissements cicatriciels de l'œsophage. Fonctionnalités modernes les endoscopies sont déterminées par la présence de panendoscopes opératoires à large canal, de vidéoendoscopes, de capsules vidéo endoscopiques, d'échographie endoscopique et de techniques d'échographie Doppler.

6. Méthodes d'hémostase endoscopique :

application d'agents filmogènes (lifusol, statizol, gastrosol, oxycyclosol) et de compositions adhésives (colle de fibrine, MK-7, MIK-T, etc.), irrigation avec des mélanges médicinaux (kaprofer, alcool éthylique, solution de nitrate d'argent, adrénaline, pituitrine, androxon, feracryl)
coupure de navire
ligature avec anneaux élastiques (speedband; Microvasive)
ligature des endoanses (pour les tumeurs hémorragiques exophytiques sur le « pédicule »)
utilisation de réfrigérants (fréon, chloréthyle, fréon-12), cryosondes endoscopiques, lavage gastrique par le canal de biopsie de l'endoscope avec de l'eau glacée (+4 degrés)
utilisation d'hydro- et diathermocoagulation, sondes thermiques de différentes conceptions
photocoagulation laser et coagulation plasma d'argon
hémostase par injection, qui consiste à injecter à la source du saignement des mélanges médicinaux et à scléroser le vaisseau saignant (à cet effet, on utilise : étamsylate, solution d'acide aminocaproïque, solution de gélatine, adrénaline, alcool absolu, mayodil, thrombine, varicocide, éthoxysclérol, compositions adhésives)
méthodes combinées (combinaison de l'hémostase par injection avec l'application de substances filmogènes ; utilisation de compositions adhésives en plus des méthodes impact physiqueà la source du saignement ; combinaison d'une méthode d'injection avec une méthode effets thermiques ou un détourage ; combinaison de diverses méthodes d'injection d'hémostase)

7. Classification activité hémorragique ulcéreuse selon Forrest(Forrest):

F-I- saignement actif (Forrest-1)

F-Ia – saignement en jet, vaisseau hémorragique visible au fond de l'ulcère

F-Ib – saignement capillaire ou fuite diffuse

F-II— arrêt du saignement (Forrest-2)

F-IIa – gros vaisseau thrombosé visible

F-IIb – caillot sanguin fixe sans fuite de sang

F-IIc – petits vaisseaux thrombosés sous forme de taches colorées (hématine au fond de l'ulcère ou autour de celui-ci)

F-III– absence de stigmates saignant dans la zone source possible saignements et dans la lumière des organes du tractus gastro-intestinal examinés par endoscopie (Forrest-3)

8. Gravité du saignement déterminé par les signes de laboratoire et cliniques. Le saignement est divisé en 4 degrés de gravité selon la classification de V.I. Struchkov et E.V. Lutsevich, en 3 degrés de gravité (léger, modéré, sévère) selon la classification d'A.I.

Évaluer le degré de perte de sang

Laboratoire et signes cliniques	Degré de perte de sang
Laboratoire et signes cliniques	Léger	Moyenne	Lourd
État général du patient	Satisfaisant	Modéré	Lourd
Manifestations cliniques	Faiblesse, vertiges, vomissements sanglants une fois et en son absence - vomissements une ou deux fois, peau pâle (spasme vasculaire).	Faiblesse, vertiges, évanouissements, sueurs froides et collantes, vomissements sanglants abondants ponctuels ou répétés et méléna, pâleur sévère de la peau.	Faiblesse sévère, vertiges au repos, récurrents évanouissement, hématémèse et méléna abondants et répétés, pâleur sévère de la peau et des muqueuses, confusion, pâleur souvent teintée de cyanosée ou de taches cutanées (le vasospasme est remplacé par une dilatation).
Nombre de globules rouges	Pas inférieur à 3,5 x 10 12 / l	3,5-2,5 x 10 12 /l	Moins de 2,5 x 10 12 /l
Hémoglobine	Pas inférieur à 100 g/l	80-100g/l	Moins de 80 g/l
Impulsion	Jusqu'à 80 par minute	80-100 par minute	Plus de 100 par minute
Pression artérielle (systolique)	Pas inférieur à 110 mm Hg.	100-90 mmHg.	Moins de 90 mmHg.
Hématocrite	Plus de 30%	25-30%	Moins de 25 %
Déficit du volume globulaire	Jusqu'à 20% (1 l pour un patient pesant jusqu'à 70 kg)	20-30% (1-1,5 litre)	30% ou plus (1,5-2,5 litres)

Selon la classification de Yu.E. Berezov, on distingue les pertes de sang compensées, sous-compensées et décompensées.

9. Méthodes pour déterminer le volume de perte de sang :

1) D'après F.D.Moore (1959) - La formule de Moore
Partie 1 - Partie 2
Volume de perte de sang = BCC 1
Ht1

BCC 1 – bon BCC (selon le tableau : c'est 7 % du poids corporel chez l'homme ;

6,5% - chez les femmes)

Ht 1 – hématocrite approprié (selon le tableau : 40-48%)

Ht 2 – hématocrite réel

2) Par Indice Allgover (Allgovera-Burri)– indice de choc hypovolémique, indice de choc (M. Allgäwer, C. Burri, 1967)

Indice de choc = Pouls : BP(norme - 0,5)

Indice de choc	Volume de perte de sang en % Bcc	Volume de perte de sang en litres
0,75		0,5-0,7
		0,8-1,0
		1,3-1,7
		1,6-2,1

3) D'après le tableau de G.A. Barashkov (magazine « Bulletin of Surgery », 1956, n° 3)

4) D'après le nomogramme d'A.T. Starover (revue « Anesthesiology and Reanimatology », 1979, n° 1)

5) En diluant le sang avec de la polyglucine ou une solution de Ringer

6) Par méthode de rhéographie tétrapolaire

7) Utilisation d'érythrocytes marqués au 51 Cr ou d'albumine radioactive marquée à l'isotope 131 I

10. Principes du traitement conservateur :

La mise en place d'une sonde nasogastrique est un indicateur de saignement récurrent,
Repos au lit strict (jusqu'à ce que des selles de couleur normale apparaissent)
Froid sur la région épigastrique (le premier jour - 2 heures 3 fois, pendant deux heures - 20 minutes avec des pauses de 10 minutes)
Traitement avec des médicaments hémostatiques par sonde gastrique ou per os, ainsi que par administration intramusculaire (vicasol, dicinone) et intraveineuse (dicinone, acide aminocaproïque, contrical, gordox, trazylol)
Thérapie infusion-transfusionnelle en cas de perte de sang aiguë (a deux objectifs principaux : éliminer l'hypovolémie et améliorer la fonction de transport de l'oxygène du sang).
Une alternative aux transfusions sanguines est l'alimentation par sonde entérale (la sonde est installée par voie endoscopique, de préférence dans intestin grêle pour le faisceau de Treitz, on utilise des mélanges nutritionnels : enpits, ovolact, etc.)
Il est considéré comme fondamentalement important de maintenir un pH du contenu gastrique 24 heures sur 24 égal à 5,0-6,0 (des antiacides, des bloqueurs des récepteurs de l'histamine H2, des inhibiteurs de la « pompe à protons » des cellules pariétales, des préparations de sandostatine sont prescrits)
Lorsque le saignement s'est arrêté - tableau 1a refroidi et essuyé ou régime Meulengracht, de 4 à 5 jours - tableau 1 selon Pevzner

11. Indications pour chirurgie d'urgence (réalisé dans les 6 premières heures) : association de saignements avec perforation de l'ulcère, saignements incontrôlés, rechute du saignement après son arrêt par des méthodes conservatrices.

Indications chirurgicales en premières dates (réalisé après une préparation préopératoire de 12 à 48 heures) : menace de saignements récurrents.

Le moment de l'intervention chirurgicale chez les patients présentant une hémorragie gastroduodénale peut être déterminé comme suit :

1) en impliquant des chirurgiens expérimentés (approche experte) - basés sur l'expérience pratique, l'intuition médicale et la connaissance des signes d'hémostase instable et stable ;

2) prise en compte d'algorithmes de décisions cliniques ou de données sur la prévision de la menace de saignement récurrent à l'aide de règles de décision tabulaires et informatiques ;

3) en évaluant un ensemble de critères endoscopiques prenant en compte les statistiques rétrospectives d'hémorragies récurrentes. Par exemple, selon les recommandations de N.M. Kuzin et al. (1994), les tactiques chirurgicales chez les patients présentant des saignements ulcéreux sont les suivantes :

Activité hémorragique selon la classification Forrest	Tactiques chirurgicales
F-Ia	Chirurgie d'urgence
Mensonge	Hémostase endoscopique, intervention chirurgicale réalisée dans les 6 premières heures d’hospitalisation du patient
F-IIa	La récidive des saignements dans les 30 premières heures est observée dans 78,5 % des cas, une intervention chirurgicale est donc recommandée dans les 24 heures.
F-IIb	La récidive des saignements dans les 2-3 premiers jours est observée dans 42,8 % des cas, c'est pourquoi une intervention chirurgicale est recommandée dans les 48 heures.
F-IIc	Des saignements récurrents sont observés dans 3,8 % des cas, un traitement conservateur est donc recommandé et, si indiqué, une intervention chirurgicale élective.
F-III	Chirurgie planifiée

Exigences pour le traitement chirurgical :

il est préférable d'éliminer la source du saignement, ce qui garantit l'hémostase définitive et prévient de manière fiable les saignements récurrents
La guérison de la maladie doit être garantie autant que possible
le volume de l'opération est choisi en tenant compte risque opérationnel(caractère vital de l’opération), expérience personnelle chirurgien en chirurgie gastrique
l'opération doit être effectuée le plus rapidement possible à court terme, ce qui est obtenu en impliquant les chirurgiens les plus expérimentés dans l'opération.

12. Déterminer le risque de rechute les saignements ulcéreux peuvent être effectués en tenant compte des signes d'hémostase instable et stable, ainsi qu'en utilisant des algorithmes de prévision tabulaires et informatiques. Par exemple, le prof. I.I. Zatevakhin et les co-auteurs ont proposé d'envisager signes absolus menace de récidive du saignement ulcéreux ; présence d'un gros ulcère calleux (plus de 3 cm de diamètre) et taux d'hémoglobine à l'admission du patient à l'hôpital inférieur à 50 g/l. Définition des caractéristiques relatives la menace de récidive du saignement ulcéreux est réalisée selon la règle décisive suivante :

Indicateur	Critère	Points
Caractéristiques cliniques de l'intensité du saignement	Forte intensité de perte de sang ou antécédents d'effondrement
Caractéristiques endoscopiques de l'hémostase	Tout saignement arrêté par endoscopie ou présence de vaisseaux thrombosés dans l'ulcère, ou ulcère recouvert d'un caillot sanguin (thrombus)
Caractéristiques endoscopiques des ulcères	Un diamètre supérieur à 1,3 cm pour un ulcère gastrique et un diamètre supérieur à 0,8 cm pour un ulcère duodénal
Note. 1) Un saignement récurrent est prédit s'il y a 2 ou 3 points. 2) La période de validité du pronostic est les 10 premiers jours à compter de l'admission du patient à l'hôpital.

13. Types d'opérations pour éliminer la source du saignement :

Résection en coin de l'estomac
Résection gastrique selon l'une des méthodes Billroth
Vagotomie tronculaire ou sélective avec pyloroplastie après excision de l'ulcère
PWV après excision de l'ulcère
SPV + pyloroplastie + excision ulcère
Antrumectomie, vagotomie du tronc avec ablation de l'ulcère
Duodénoplastie radicale (méthodes d'excision de l'ulcère duodénal)

Types d'opérations sans éliminer la source du saignement

Ligature des principales artères de l'estomac
Coudre la source du saignement ( ulcère aigu, vaisseau dans un ulcère) - dans 50 % de ces cas, des saignements récurrents se produisent à la suite d'une nécrose progressive du foyer pathologique et de l'arrosion du même vaisseau.

14. Méthode d'hémostase angiochirurgicale aux rayons X utilisé dans établissements médicauxéquipé d'une salle d'angiochirurgie radiologique.

Indications : chez les patients gravement malades à haut risque chirurgical.

Étapes d'exécution :

1er – coeliacographie ;

2ème – cathétérisme sélectif d'une des artères gastriques ;

3ème – embolisation artérielle (occlusion endovasculaire) avec embolies syn-
éponge thématique, hydrogel, spirales spéciales, etc.

VII.Schéma d'examen du patient.

Lors de l'identification des plaintes, portez une attention particulière au mélange de sang dans les vomissures (sous forme de traînées de sang écarlate, de liquide foncé ou sous forme de caillots, couleur « marc de café ») ; la nature des selles et la présence de sang dans celles-ci (selles noires, informes, goudronneuses ou avec des stries de sang frais en surface) ; le bien-être du patient (étourdissements, faiblesse, évanouissement, transpiration excessive, rythme cardiaque rapide, soif).

Lors de la collecte de l'anamnèse de la maladie et de l'anamnèse à long terme, portez une attention particulière à l'évolution de la maladie et aux facteurs prédisposant à son développement :

la durée de la dernière détérioration de l'état de santé, la cause probable de sa survenue selon l'avis du patient (irrégularité de l'alimentation, caractéristiques qualitatives et quantitatives des aliments, utilisation fréquente alcool, stress mental, empoisonnement, etc.) ;
le moment du développement des vomissements, leur fréquence, la quantité de sang libérée ;
moment de l'apparition des changements dans la consistance et la couleur des selles, fréquence du méléna ;
présence d’antécédents d’ulcère gastroduodénal et d’hémorragie gastro-intestinale, maladies passées foie, intestins, maladies du sang (augmentation des saignements, ecchymoses), maladies pulmonaires, prédisposition héréditaire ;
abus d'alcool, traitement hormones stéroïdes et d'autres médicaments pouvant provoquer des ulcérations ;
examens antérieurs et leurs résultats (étude de l'acidité du contenu gastrique, examen radiologique, gastroscopie) ; traitements antérieurs (ambulatoires, hospitaliers, sanatorium-station, chirurgicaux et leur efficacité) ;
conditions de vie, alimentation, tabagisme.

Lors de l'examen physique, faites attention à état général patient (gravité), qui est déterminée par les données suivantes :

1) couleur de la peau, des muqueuses (pâleur cireuse, avec teinte ictérique, cyanose, présence d'ecchymoses, hémorragies) ;

2) fréquence et exhaustivité du pouls, hauteur de la pression artérielle ;

3) examen des organes abdominaux : présence de pigmentation cutanée, veines saphènes dilatées de la paroi abdominale (« tête de méduse »), « ventre de grenouille », présence d'une tumeur palpable à l'épigastre, hypertrophie du foie, rate ; expansion des bords de l'estomac, matité dans les zones en pente (en présence de liquide dans la cavité abdominale).

Il est nécessaire d'examiner le contenu des vomissures (sonder l'estomac si nécessaire) et des selles, de réaliser un examen digital du rectum (pour évaluer la consistance et la couleur des selles, identifier hémorroïdes ou tumeur rectale, déterminant la douleur et le surplomb de la paroi antérieure du rectum).

Si des signes d'hémorragie gastroduodénale sont détectés, les analyses de laboratoire et méthodes instrumentales diagnostic :

1) prise de sang générale (présence d'anémie, changement formule leucocytaire pour la leucémie); redétermination des globules rouges et de l'hémoglobine ;

2) détermination de l'hématocrite, du bcc, de la pression veineuse centrale - pour déterminer le degré de perte de sang ;

3) étude des systèmes de coagulation sanguine et d'anticoagulation (augmentation des saignements, diminution du nombre de plaquettes dans les maladies du sang) ;

4) fibro(vidéo)œsophagogastroduodénoscopie (pour identifier la source du saignement et réaliser une hémostase endoscopique) ;

5) fluoroscopie d'examen de la cavité abdominale, fluoroscopie de l'œsophage, de l'estomac, du duodénum et poitrine(si nécessaire) ;

6) Échographie de la cavité abdominale (si nécessaire) ;

7) test sanguin biochimique (principalement, les indicateurs d'intérêt sont les protéines totales, l'urée, la créatinine, le glucose, la bilirubine, le cholestérol, l'ALT, l'AST) ;

Surveillance des gaz du sang artériel (chez les patients gravement malades).

VIII.Tâches situationnelles.

1. Un patient de 50 ans se plaint de faiblesse, de vertiges et de selles noires. Se considère malade depuis 8 heures du matin aujourd'hui. De l'anamnèse, il a été établi que depuis 10 ans il souffrait d'un ulcère gastroduodénal avec localisation de l'ulcère dans le duodénum.

L'état du patient correspond à une gravité modérée, une certaine pâleur de la peau est notée. La respiration est calme. Pouls – 96 battements par minute, rythmé. Pression artérielle – 100/70 mm Hg. La langue est mouillée. L'abdomen est mou, indolore à la palpation, aucune formation pathologique n'est palpable. Les symptômes péritonéaux sont négatifs. La matité hépatique est préservée. Le péristaltisme intestinal se fait entendre. Dans la prise de sang : euh. — 3,7x10 12 /l; Héb – 103 g/l ; Point de couleur - 0,83 ; leucocytes – 10,6x10 9 /l. Hématocrite 30%.

À quelle maladie faut-il penser et quelles études complémentaires faut-il réaliser pour clarifier le diagnostic et planifier le traitement ? Établir la gravité des saignements gastro-intestinaux.

Réponse standard. Diagnostic probable – " avec un ulcère localisé dans le duodénum, compliqué d'une hémorragie gastroduodénale de sévérité modérée. Pour clarifier le diagnostic et planifier le traitement, il est nécessaire de procéder à un examen numérique du rectum ; réaliser une fibro(vidéo)oesophago-gastroduodénoscopie d'urgence ; déterminer le groupe sanguin et le facteur Rh ; déficience du volume sanguin circulant et de ses composants. Diplôme moyen La gravité du saignement a été déterminée en évaluant l’état du patient, les valeurs de la tension artérielle, du pouls et de l’hématocrite.

2. Un patient de 56 ans a été admis à l'hôpital avec des manifestations d'hémorragie gastroduodénale. Un examen fibro-œsophagogastroduodénoscopique en urgence a révélé une ulcération en forme de cratère sur la petite courbure de l'estomac, jusqu'à 3 cm de diamètre, avec des bords denses et irréguliers, au fond de laquelle un caillot de sang rouge était fixé sans que du sang ne coule en dessous. Il y a du sang altéré dans la lumière de l’estomac.

Réponse standard. Dans ce cas, vous devez effectuer diagnostic différentiel entre un ulcère gastrique chronique et un cancer gastrique ou un ulcère présentant des signes de malignité. Activité hémorragique selon la classification Forrest – F-IIb. Il existe un risque de saignement récurrent, c'est pourquoi il faut proposer au patient chirurgie dans les premiers stades. Selon les recommandations de N.M. Kuzin et al. (1994) dans cas similaires saignement ulcéreux, 42,8 % des patients présentent des saignements récurrents au cours des 2-3 premiers jours, il est donc préférable de réaliser l'opération dans les 48 premières heures. En période préopératoire, il est indiqué soins intensifs

3. , visant à prévenir les saignements récurrents et à combler le déficit de volume sanguin. Pendant la période de préparation préopératoire, il est conseillé d'installer une sonde nasogastrique - indicateur d'un éventuel saignement récurrent. Le champ d'application privilégié de la chirurgie pour les ulcères gastriques chroniques est la gastrectomie utilisant l'une des méthodes ; pour les ulcères malins et le cancer gastrique, la gastrectomie est recommandée. Un patient de 42 ans a été admis avec des plaintes de vomissements répétés, de faiblesse générale croissante et de vertiges. Se considère malade pendant 6 heures. La détérioration de l'état est associée à la consommation de boissons alcoolisées. Dans le contenu de l'estomac, lors de vomissements répétés, le patient a noté la présence de sang et de caillots sanguins, ce qui a suscité l'inquiétude et a motivé la recherche d'un traitement. soins médicaux . Lors d'une fibroesophagogastroduodénoscopie d'urgence, un défaut muqueux linéaire mesurant 1,5 cm x 0,5 cm, réalisé en rouge, a été découvert au niveau de la jonction œsophagogastrique. avec du sang qui coule de dessous. Dans la lumière de l'estomac, le sang est peu modifié. Une hémostase par injection endoscopique a été réalisée.

À quelle maladie faut-il penser ? Déterminez l’activité hémorragique à l’aide de la classification Forrest. Quel traitement est indiqué pour le patient ?

Réponse standard.

Diagnostic : syndrome de Mallory-Weiss. Saignement œsophagien-gastrique actif. Activité hémorragique selon la classification Forrest – F-Ib. Le patient est indiqué pour un contrôle FEGDS et un traitement conservateur visant à prévenir les saignements récurrents et à combler le déficit de volume sanguin.

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