Indications du traitement chirurgical primaire des plaies. Traitement chirurgical d'une plaie : étapes et règles de leur mise en œuvre

Table des matières du thème "Traitement chirurgical des plaies.":
1. Cicatrisation des plaies par intention première. Cicatrisation des plaies par seconde intention. Guérison sous la croûte.
2. PHO. Traitement chirurgical de la plaie. Traitement chirurgical primaire de la plaie. Traitement chirurgical secondaire de la plaie.
3. Suture vasculaire. Couture selon Carrel. Suture vasculaire de Carrel modifiée par Morozova. Étapes de réalisation d'une suture vasculaire.
4. Opérations sur les veines des extrémités. Ponction veineuse. Ponction veineuse. Vénésection. Ouvrir une veine. Technique de ponction veineuse, saignée.
5. Sutures tendineuses. Indications pour suturer le tendon. Technique de suture tendineuse.
6. Suture nerveuse. Indications pour suturer les nerfs. But de la suture nerveuse. Technique pour suturer un nerf.

PH.O. Traitement chirurgical de la plaie. Traitement chirurgical primaire de la plaie. Traitement chirurgical secondaire de la plaie.

Sous traitement chirurgical primaire les blessures par balle et traumatiques sont comprises chirurgie, qui consiste en l'excision de ses bords, de ses parois et de son fond avec élimination de tous les tissus endommagés, contaminés et imbibés de sang, ainsi que des corps étrangers.

But du débridement- avertissement infection de la plaie Et suppuration aiguë plaies et, par conséquent, une cicatrisation rapide et complète de la plaie.

Primaire débridement blessures effectué dans les premières heures après la blessure. Même avec signes indirects nécrose (écrasement, contamination, isolement des tissus endommagés), les tissus endommagés sont excisés.

Traitement chirurgical de la plaie dans les premiers jours après la blessure, avec des signes directs de nécrose (pourriture, désintégration du tissu nécrotique) et de suppuration de la plaie, elle est dite secondaire.

Excision des bords de la plaie lors du traitement chirurgical primaire.

Pour un bon accès à la peau bords de la plaie excisé avec deux incisions semi-ovales au sein des tissus sains, en tenant compte de la topographie des grandes formations anatomiques dans une région donnée et de la direction plis cutanés(Fig. 2.29).

Quand l'excision de la peau ses zones écrasées, écrasées, amincies et fortement bleutées doivent être éliminées. Une cyanose ou une hyperémie cutanée sévère indique généralement sa nécrose ultérieure. Le critère de viabilité des bords cutanés d'une plaie doit être considéré comme un saignement capillaire abondant, facilement déterminé lors de la pratique d'une incision.

Muscle viable brillant, couleur rose, saigne abondamment, se contracte lorsqu'on le coupe. Le muscle mort est souvent désintégré, cyanosé, ne saigne pas lorsqu’il est coupé et a souvent un aspect « bouilli » caractéristique.

Ces signes avec une certaine expérience, ils peuvent presque toujours déterminer correctement la limite entre les morts-vivants et exciser suffisamment complètement les tissus non viables.

En cas de blessures combinées, lorsqu'elles sont endommagées grands navires, nerfs, os, traitement chirurgical primaire de la plaie produit dans un certain ordre.

Après l'excision les tissus non viables arrêtent le saignement : les petits vaisseaux sont ligaturés, les gros sont temporairement capturés avec des pinces.

Si les gros vaisseaux sont endommagés, les veines sont ligaturées et une suture vasculaire est placée sur les artères.

Suture du nerf primaire dans la plaie appliqué s’il est possible de créer un lit pour le nerf à partir de tissus intacts.

Plaie osseuseà fractures ouvertes quelle qu’en soit l’étiologie, doit être traitée aussi radicalement qu’une plaie des tissus mous. Toute la zone osseuse écrasée, dépourvue de périoste, doit être réséquée au sein des tissus sains (généralement à 2-3 cm du trait de fracture dans les deux sens)

Après le traitement chirurgical primaire de la plaie suturé couche par couche, le membre est immobilisé pendant la durée nécessaire à la consolidation osseuse, à la régénération nerveuse ou à la fusion forte des tendons. Dans les cas douteux, la plaie n'est pas bien suturée, mais les bords de la plaie sont uniquement resserrés avec des ligatures. Après 4-5 jours, si l'évolution de la plaie est favorable, les sutures peuvent être resserrées en cas de complications, la plaie guérira ; intention secondaire. Des drains sont laissés dans les coins de la plaie, si nécessaire, par drainage actif - insertion à travers un tube de drainage solutions antiseptiques et aspiration de liquide accompagnée d'un exsudat purulent.

Le traitement des plaies fraîches commence par la prévention de l'infection de la plaie, c'est-à-dire avec la mise en œuvre de toutes les mesures visant à prévenir le développement de l'infection.
Toute blessure accidentelle est avant tout infectée, car les micro-organismes s'y multiplient rapidement et provoquent une suppuration.
Une blessure accidentelle doit être soumise à un débridement chirurgical. Actuellement, la chirurgie est utilisée pour traiter les blessures accidentelles.

méthode de traitement, c'est-à-dire traitement chirurgical primaire des plaies. Toute plaie doit être soumise au PSO de la plaie.
Grâce au PST des plaies, l'un des 2 problèmes suivants peut être résolu (cas numéro 3) :

1. Transformation d’une blessure accidentelle ou de combat contaminée par une bactérie en une blessure presque aseptique plaie chirurgicale(« stérilisation d'une plaie avec un couteau »).

2. Transformation d'une plaie avec une plus grande zone de dommages aux tissus environnants en une plaie avec une petite zone de dommages, de forme plus simple et moins contaminée par des bactéries.

Traitement chirurgical des plaies est une intervention chirurgicale consistant en une large dissection de la plaie, l'arrêt du saignement, l'excision des tissus non viables, l'élimination des corps étrangers, des fragments d'os libres, des caillots sanguins afin de prévenir l'infection de la plaie et de créer conditions favorables pour la cicatrisation des plaies. Il existe deux types de traitement chirurgical des plaies : primaire et secondaire.

Traitement chirurgical primaire de la plaie - la première intervention chirurgicale pour lésions tissulaires. Le traitement chirurgical primaire de la plaie doit être immédiat et complet. Effectué le 1er jour après la blessure, il est appelé tôt ; le 2ème jour - retardé après 48 heures ; hà partir du moment de la blessure - en retard.

Distinguer les types suivants traitement chirurgical des plaies (cas n°4) :

· Blessure de toilette.

· excision complète de la plaie au sein des tissus aseptiques, permettant, en cas de réussite, la cicatrisation de la plaie sous les sutures en première intention.

· Dissection de la plaie avec excision des tissus non viables, ce qui crée les conditions d'une cicatrisation simple par seconde intention.

Blessure de toilette est effectué pour toute blessure, mais en tant que mesure indépendante, il est effectué pour des blessures superficielles mineures blessures coupées ah, surtout sur le visage, sur les doigts, où d'autres méthodes ne sont généralement pas utilisées. Toiletter la plaie signifie nettoyer les bords de la plaie et sa circonférence de la saleté à l'aide d'une boule de gaze imbibée d'alcool ou d'un autre antiseptique, éliminer les particules étrangères adhérentes, lubrifier les bords de la plaie avec de l'iodonate et appliquer pansement aseptique. Il est nécessaire de prendre en compte que lors du nettoyage de la circonférence de la plaie, vous devez effectuer des mouvements de la plaie vers l'extérieur, et non l'inverse, afin d'éviter infection secondaire dans la plaie. Excision complète de la plaie avec application d'une suture primaire ou initialement retardée sur la plaie (c'est-à-dire qu'une opération est effectuée - traitement chirurgical primaire des plaies ). L'excision des plaies repose sur la doctrine de la primo-infection d'une plaie accidentelle.

Étape 1- excision et dissection des bords et du fond de la plaie au sein des tissus sains. Il convient de noter que nous ne coupons pas toujours la plaie, mais que nous l'excisons presque toujours. Nous disséquons dans les cas où il est nécessaire d'inspecter la plaie. Si la plaie est située dans la zone de grandes masses musculaires, par exemple sur la cuisse, alors tous les tissus non viables sont excisés, en particulier les muscles des tissus sains ainsi que le bas de la plaie, jusqu'à 2 cm de large. Cela ne peut pas toujours être fait de manière complète et stricte. Ceci est parfois gêné par l'évolution tortueuse de la plaie ou par l'aspect fonctionnel. organes importants et les tissus situés le long du canal de la plaie. Après l'excision, la plaie est lavée avec des solutions antiseptiques, une hémostase approfondie est réalisée et ne doit pas être lavée avec des antibiotiques - allergisation.

Étape 2- la plaie est suturée en couches, laissant un drainage. Parfois, le PCO d'une plaie se transforme en tout à fait opération complexe et vous devez vous y préparer.

Quelques mots sur les caractéristiques des PSO des plaies localisées au visage et aux mains. Le traitement chirurgical à grande échelle des plaies n'est pas effectué sur le visage et les mains, car ces zones contiennent peu de tissus et nous nous intéressons aux considérations esthétiques après la chirurgie. Sur le visage et les mains, il suffit de rafraîchir minimalement les bords de la plaie, de la nettoyer et d'appliquer une suture primaire. Les particularités de l'apport sanguin à ces zones permettent de le faire. Indication pour le PSW d'une plaie : En principe, toutes les plaies fraîches doivent subir un PSW. Mais beaucoup dépend de état général patient, si le patient est très sévère, en état de choc, alors la PSO est retardée. Mais si le patient saignement abondant de la blessure, puis, malgré la gravité de son état, une PSO est réalisée.

Lorsque, en raison de difficultés anatomiques, il n'est pas possible d'exciser complètement les bords et le fond de la plaie, une opération de dissection de la plaie doit être réalisée. La dissection, avec sa technique moderne, est généralement associée à l'excision de tissus non viables et clairement contaminés. Après dissection de la plaie, il devient possible de l'inspecter et de la nettoyer mécaniquement, assurant ainsi un écoulement libre des écoulements, améliorant ainsi la circulation sanguine et lymphatique ; la plaie devient accessible à l'aération et effets thérapeutiques des agents antibactériens, tous deux introduits dans la cavité de la plaie et surtout circulant dans le sang. En principe, la dissection de la plaie doit garantir sa cicatrisation réussie par seconde intention.

Si le patient est dans un état choc traumatique Avant le traitement chirurgical de la plaie, un ensemble de mesures anti-choc est effectué. Ce n'est que si le saignement persiste qu'il est permis d'effectuer un traitement chirurgical immédiat tout en appliquant simultanément une thérapie antichoc.

L'étendue de l'intervention chirurgicale dépend de la nature de la blessure. Poignarder et couper les blessures avec dégâts mineurs tissus, mais avec formation d'hématomes ou de saignements, il suffit de les disséquer pour arrêter le saignement et décomprimer les tissus. Blessures grandes tailles, dont le traitement peut être effectué sans dissection tissulaire supplémentaire (par exemple, les plaies tangentielles étendues) sont soumises uniquement à une excision et les plaies aveugles, notamment en cas de fractures osseuses comminutives, sont soumises à une dissection et à une excision ;

Les erreurs les plus importantes commises lors du traitement chirurgical des plaies sont l'excision excessive de la peau inchangée dans la zone de la plaie, une dissection insuffisante de la plaie, ce qui rend impossible une révision fiable du canal de la plaie et l'excision complète des non- tissu viable, persévérance insuffisante dans la recherche de la source du saignement, tamponnade serrée de la plaie en vue de l'hémostase, utilisation de tampons de gaze pour le drainage des plaies.

Moment du traitement post-chirurgical des plaies (cas n°5). La plupart timing optimal pour SPO, il s’agit des 6 à 12 premières heures suivant la blessure. Plus tôt le patient arrive et plus tôt la PSO de la plaie est réalisée, plus l'issue est favorable. C'est le début du PST des blessures. Facteur temps. À l'heure actuelle, ils se sont quelque peu éloignés des vues de Friedrich, qui limitait la période de traitement d'urgence à 6 heures à compter du moment de la blessure. La PSO, réalisée après 12 à 14 heures, est généralement forcée

traitement en raison d’une admission tardive du patient. Grâce à l'utilisation d'antibiotiques, nous pouvons prolonger ces délais, voire jusqu'à plusieurs jours. Il s'agit d'un PST tardif de blessures. Dans les cas où la CSP d'une plaie est réalisée tardivement ou si tous les tissus non viables ne sont pas excisés, les sutures primaires ne peuvent pas être appliquées sur une telle plaie, ou une telle plaie ne peut pas être suturée étroitement, mais le patient peut être laissé sous observation. à l'hôpital pendant plusieurs jours et si l'état permet d'autres blessures, alors suturez-le fermement.
Ainsi, ils distinguent (sl. n°7) :

· Suture primaire , lorsqu'une suture est appliquée immédiatement après une plaie et un PST de plaies.

· Primaire – suture retardée, lorsque la suture est appliquée 3-5-6 jours après la blessure. La suture est appliquée sur la plaie prétraitée jusqu'à l'apparition d'une granulation, si la plaie est bonne, sans signes cliniques d'infection, avec une bon état malade.

· Coutures secondaires, qui sont appliqués non pas pour prévenir l’infection, mais pour accélérer la cicatrisation d’une plaie infectée.

Parmi les coutures secondaires il y a (sl. n°8) :

UN) Suture secondaire précoce appliqué 8 à 15 jours après la blessure. Ce fil de suture est appliqué sur une plaie granuleuse à bords mobiles, non fixes et sans cicatrices. Dans ce cas, les granulations ne sont pas excisées et les bords de la plaie ne sont pas mobilisés.

B) Suture secondaire tardive 20 à 30 jours ou plus après la blessure. Cette suture est appliquée sur une plaie granulante avec développement de tissu cicatriciel après excision des bords cicatriciels, des parois et du fond de la plaie et mobilisation des bords de la plaie.

Le PCS des plaies n'est pas effectué ( sl. N ° 9 ):

a) pour les blessures pénétrantes (par exemple, les blessures par balle)

b) pour les petites blessures superficielles

c) pour les blessures à la main, aux doigts, au visage, au crâne, la plaie n'est pas excisée, mais une toilette est effectuée et des points de suture sont appliqués

d) en présence de pus dans la plaie

e) dans le cas où une excision complète n'est pas réalisable, lorsque les parois de la plaie comprennent formations anatomiques, dont l'intégrité doit être préservée (gros vaisseaux, troncs nerveux etc.)

f) si la victime est en état de choc.

Traitement chirurgical secondaire de la plaie effectuée dans les cas où le traitement primaire n’a pas donné d’effet. Les indications du traitement chirurgical secondaire d'une plaie sont le développement d'une infection de la plaie (anaérobie, purulente, putréfactive), d'une fièvre purulente résorbante ou d'un sepsis provoqué par une rétention tissulaire, des fuites purulentes, un abcès péri-plaie ou un phlegmon (cas numéro 10).

Le volume du traitement chirurgical secondaire de la plaie peut varier. Débridement chirurgical complet plaie purulente implique l’excision des tissus sains. Mais souvent, les conditions anatomiques et chirurgicales (risque de lésion des vaisseaux sanguins, des nerfs, des tendons, des capsules articulaires) ne permettent qu'un traitement chirurgical partiel d'une telle plaie. Lors de la localisation processus inflammatoire le long du canal de la plaie, cette dernière est largement ouverte (parfois avec une dissection supplémentaire de la plaie), l'accumulation de pus est éliminée et les foyers de nécrose sont excisés. Aux fins d'un assainissement supplémentaire de la plaie, celle-ci est traitée avec un jet pulsé d'antiseptique, des faisceaux laser, des ultrasons basse fréquence ainsi qu'une aspiration. Par la suite, des enzymes protéolytiques et des sorbants carbonés sont utilisés en association avec l'administration parentérale d'antibiotiques. Après nettoyage complet blessures, avec bon développement granulations, les sutures secondaires sont acceptables. Lorsqu'une infection anaérobie se développe, le traitement chirurgical secondaire est effectué de la manière la plus radicale et la plaie n'est pas suturée. Le traitement de la plaie est complété par un drainage avec un ou plusieurs tubes de drainage en silicone et une suture de la plaie.

Le système de drainage permet période postopératoire laver la cavité de la plaie avec des antiseptiques et drainer activement la plaie lors de la connexion de l'aspiration sous vide. Le drainage actif par aspiration et lavage de la plaie peut réduire considérablement son temps de cicatrisation.

Ainsi, le traitement chirurgical primaire et secondaire des plaies a ses propres indications de mise en œuvre, de calendrier et de volume. intervention chirurgicale(sl. n° 11).

Le traitement des plaies après un traitement chirurgical primaire et secondaire est effectué à l'aide agents antibactériens, immunothérapie, thérapie réparatrice, enzymes protéolytiques, antioxydants, ultrasons, etc. Traitement efficace des blessés dans des conditions d'isolement gnotobiologique (voir et pour infection anaérobie - avec utilisation de l'oxygénation hyperbare

Parmi les complications des blessures figurenttôt: lésions organiques, saignements primaires, choc (traumatique ou hémorragique) et en retard: séromes, hématomes, hémorragies secondaires précoces et tardives, infection de plaie (pyogène, anaérobie, érysipèle, généralisée - sepsis), déhiscence de plaie, complications cicatricielles (cicatrices hypertrophiques, chéloïdes) (cas n°12)

Au début les complications comprennent une hémorragie primaire, des blessures aux organes vitaux, un choc traumatique ou hémorragique.

Plus tard les complications comprennent des saignements secondaires précoces et tardifs ; Les séromes sont des accumulations d'exsudat de plaie dans les cavités de la plaie, dangereuses en raison de la possibilité de suppuration. Lorsqu'un sérome se forme, il faut assurer l'évacuation et le drainage du liquide de la plaie.

Hématomes des plaies se forment dans des plaies fermées par une suture en raison d'un arrêt incomplet du saignement pendant une intervention chirurgicale ou à la suite d'un saignement secondaire précoce. Les causes de tels saignements peuvent être des élévations pression artérielle ou des perturbations du système hémostatique du patient. Les hématomes des plaies sont également des foyers potentiels d’infection ; de plus, en comprimant les tissus, ils conduisent à une ischémie ; Les hématomes sont éliminés par ponction ou exploration ouverte de la plaie.

Nécrose des tissus environnants- se développent lorsque la microcirculation dans la zone correspondante est perturbée en raison d'un traumatisme chirurgical des tissus, d'une mauvaise suture, etc. Les nécroses cutanées humides doivent être éliminées en raison du risque de fonte purulente. Les nécroses sèches superficielles de la peau ne sont pas éliminées car elles jouent un rôle protecteur.

Infection de la plaie- son développement est favorisé par la nécrose, corps étrangers dans la plaie, accumulation de liquide ou de sang, perturbation de l'apport sanguin local et facteurs généraux influençant le déroulement du processus de la plaie, ainsi que la virulence élevée de la microflore de la plaie. Il existe des infections pyogènes causées par le staphylocoque, Pseudomonas aeruginosa, coli et autres aérobies. L'infection anaérobie, selon le type d'agent pathogène, est divisée en non clostridienne et clostridienne infection anaérobie (gangrène gazeuse et tétanos). L'érysipèle est un type d'inflammation causée par le streptocoque, etc. Le virus de la rage peut pénétrer dans l'organisme par le biais de morsures. Lorsqu’une infection de plaie se généralise, une septicémie peut se développer.

Une déhiscence des bords de la plaie se produit s'il y a des locaux ou facteurs communs, compliquant la cicatrisation, et lorsque les sutures sont retirées trop tôt. Lors d'une laparotomie, la divergence de la plaie peut être complète (éventration - sortie des organes internes vers l'extérieur), incomplète (l'intégrité du péritoine est préservée) et cachée (la suture cutanée est préservée). La déhiscence des bords de la plaie est éliminée chirurgicalement.

Complications de la cicatrisation des plaies peut se présenter sous la forme de cicatrices hypertrophiées qui apparaissent avec une tendance à suréducation tissu cicatriciel et plus souvent lorsque la plaie est située perpendiculairement à la ligne de Langer, et les chéloïdes qui, contrairement à

Les cicatrices hypertrophiées ont une structure particulière et se développent au-delà des limites de la plaie. De telles complications entraînent non seulement des défauts esthétiques, mais également fonctionnels. Correction chirurgicale les chéloïdes conduisent souvent à une détérioration de l'état local.

Pour sélectionner une tactique de traitement adéquate lors de la description de l'état d'une plaie, une évaluation clinique et biologique complète de nombreux facteurs est nécessaire, en tenant compte :

· localisation, taille, profondeur de la plaie, capture des structures sous-jacentes, telles que fascias, muscles, tendons, os, etc.

· état des bords, des parois et du fond de la plaie, présence et type de tissu nécrotique.

· quantité et qualité de l'exsudat (séreux, hémorragique, purulent).

· niveau de contamination microbienne (contamination). Le niveau critique est la valeur de 105 à 106 corps microbiens pour 1 gramme de tissu, auquel le développement d'une infection de plaie est prédit.

· le temps écoulé depuis la blessure.

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Le traitement chirurgical primaire d'une plaie en médecine est une intervention chirurgicale spécifique dont le but est d'éliminer de la cavité de la plaie divers corps étrangers, débris, saletés, zones de tissus morts, caillots sanguins et autres éléments pouvant entraîner des complications au cours de la processus de traitement et augmenter le temps de récupération et la restauration des tissus endommagés.

Dans cet article, vous apprendrez les types et l'algorithme permettant d'effectuer le traitement chirurgical primaire d'une plaie, ainsi que les principes du PSO, les caractéristiques et les types de sutures.

Types de traitement primaire des plaies

Le traitement chirurgical primaire des plaies, s'il existe des indications pour une telle procédure, est effectué dans tous les cas, quel que soit le moment où la victime a été admise dans le service. Si, pour une raison quelconque, il n'a pas été possible d'effectuer un traitement immédiatement après avoir reçu une plaie, des antibiotiques sont administrés au patient, de préférence par voie intraveineuse.

Traitement chirurgical primaire de la plaie en fonctionLe calendrier de la procédure est divisé en :

Certainement, option idéale Il existe une situation où le PST d'une plaie est effectué simultanément immédiatement après la blessure et constitue en même temps un traitement exhaustif, mais cela n'est pas toujours possible.

Types et caractéristiques des coutures

Des sutures peuvent être appliquées pendant le traitement de la plaie de diverses manières, et chaque type a ses propres caractéristiques :

Comment se déroule la PHO ?

Le traitement primaire des plaies s'effectue en plusieurs étapes principales. Algorithme pour PCP d'une plaie :

• La première étape est la dissection de la cavité de la plaie avec une incision linéaire. La longueur d'une telle incision doit être suffisante pour que le médecin puisse effectuer tous les travaux sur la blessure. L'incision est pratiquée en tenant compte des caractéristiques topographiques et anatomiques de la structure du corps humain, c'est-à-dire dans le sens fibres nerveuses, les vaisseaux sanguins, ainsi que les lignes cutanées de Langer. Couches de peau et de tissus, fascias et tissu sous-cutané sont disséqués couche par couche afin que le médecin puisse déterminer avec précision la profondeur des dommages. La dissection musculaire est toujours réalisée le long des fibres.
• La deuxième étape du traitement peut être considérée comme l'élimination des corps étrangers de la cavité de la plaie.. Au cas où blessures par balle En cas de fragmentation, un tel objet est une balle, en cas de fragmentation - des fragments de projectile, en cas de couteau et de coupure - un objet coupant. De plus, lorsque vous êtes blessé, divers petits objets et débris peuvent y pénétrer, qui doivent également être retirés. Parallèlement à l'élimination de toutes sortes de corps étrangers, les médecins éliminent également les zones mortes de tissus qui se sont formées. caillots de sang, particules de vêtements, fragments d'os s'ils sont présents. Tout le contenu du canal de plaie existant est également éliminé, pour lequel la méthode de lavage de la plaie avec un appareil spécial avec un flux pulsé de solution est généralement utilisée.
• Au troisième stade, l'excision des tissus qui ont perdu leur viabilité a lieu. Dans ce cas, toute la zone de nécrose primaire est éliminée, ainsi que les zones de nécrose secondaire, c'est-à-dire les tissus dont la viabilité est mise en doute. En règle générale, le médecin évalue le tissu selon certains critères. Le tissu viable est caractérisé par couleur vive, ainsi que des saignements. Les muscles vivants devraient réagir en contractant les fibres lorsqu'ils sont irrités avec une pince à épiler.

Articles connexes

• La quatrième étape est l'opération sur tissus endommagés Et organes internes , par exemple, sur moelle épinière et la colonne vertébrale, sur le cerveau et le crâne, sur les gros vaisseaux, les organes abdominaux, cavité thoracique ou du petit bassin, sur les os et les tendons, sur les nerfs périphériques.
• La cinquième étape est appelée drainage de la plaie, tandis que le médecin crée les conditions optimales maximales possibles pour l'écoulement normal de l'écoulement de la plaie produit. Un tube de drainage peut être installé seul, mais dans certains cas il est nécessaire de placer plusieurs tubes à la fois dans la zone endommagée. Si la blessure est complexe et comporte plusieurs poches, chacune d'elles sera drainée avec un tube séparé.
• La sixième étape consiste à fermer la plaie en fonction de son type. Le type de suture est choisi individuellement dans chaque cas individuel, puisque certaines plaies sont soumises à une suture obligatoire immédiatement après le traitement, tandis que l'autre partie n'est fermée que quelques jours après la PSO.

Débridement secondaire

La réalisation d'un traitement secondaire (traitement secondaire) est nécessaire dans les cas où un foyer purulent et une inflammation grave se forment dans la plaie. Dans ce cas, l'ichor libéré ne se détache pas tout seul et des stries purulentes et des zones de nécrose commencent à apparaître dans la plaie.

Lors du traitement secondaire, la première étape consiste à éliminer les accumulations d'exsudat purulent de la cavité de la plaie, puis les hématomes et les caillots sanguins. Après cela, la surface de la zone endommagée et la peau environnante sont nettoyées.

L'OMM se déroule en plusieurs étapes :

• Les tissus qui ne présentent aucun signe de viabilité sont excisés.
• Les caillots sanguins, hématomes et autres éléments, ainsi que les corps étrangers, s'ils sont présents, sont éliminés.
• Les poches de plaies et les fuites qui en résultent sont ouvertes afin de les nettoyer.
• Les plaies nettoyées secondaires sont drainées.

La différence entre le traitement primaire et secondaire est que le traitement primaire est effectué dès réception de toute plaie, ainsi que lors des opérations.

Le traitement secondaire n'est effectué que dans les cas où le traitement primaire n'a pas suffi et où un processus purulent-inflammatoire a commencé dans la plaie. Dans ce cas transformation secondaire la plaie est nécessaire pour prévenir le développement de complications graves.

Établissement d'enseignement public d'enseignement professionnel supérieur Académie médicale d'État d'Ijevsk du ministère de la Santé et du Développement social de Russie

Département de chirurgie hospitalière

avec un cours de réanimation et d'anesthésiologie

traitement des blessures

Tutoriel

CDU 616-001.4-089.81(075.8)

Compilé par : Candidat en Sciences Médicales, Assistant au Département de Chirurgie Hospitalière S.V. Sysoev; Docteur en Sciences Médicales, Professeur Agrégé, Chef du Service de Chirurgie Hospitalière B.B. Kapoustine; Candidat en sciences médicales, professeur agrégé du département de traumatologie, orthopédie et chirurgie militaire SUIS. Romanov.

Réviseurs : chef de département chirurgie généraleÉtablissement d'enseignement public d'enseignement professionnel supérieur "Université médicale d'État bachkir de Roszdrav", docteur en sciences médicales, professeur M.A. Nartailakov; Chef du département des maladies chirurgicales avec cours d'urologie, d'endoscopie, de radiologie, Faculté de formation avancée et personnel enseignant de l'Académie médicale d'État de Tioumen de Roszdrav, docteur en sciences médicales, professeur SUIS. Machkine.

Le manuel de formation aborde les questions du traitement chirurgical des plaies et des lésions des tissus mous et des cavités. Des classifications du processus de plaie et du traitement chirurgical primaire des plaies en temps de paix et en temps de guerre sont proposées. Les questions de prévention des infections chirurgicales ont été discutées. Le manuel est destiné aux étudiants de la Faculté de médecine et de pédiatrie.

Traitement des plaies : Manuel / Comp. S.V. Sysoev, B.B. Kapoustine, A.M. Romanov. – Ijevsk, 2011. – p. 84.

CDU 616-001.4-089.81(075.8)

Caractéristiques générales et principes de base du traitement chirurgical des plaies

Blesser– lésions tissulaires, accompagnées d'une violation de l'intégrité de la peau et des muqueuses. Sous blessés comprendre le processus de lésion tissulaire, l'ensemble complexe et multiforme de celles-ci changements pathologiques, qui surviennent inévitablement à la fois dans la zone du canal de la plaie lui-même et dans tout le corps à la suite de lésions ouvertes.

La réaction du corps à une blessure : douleur ; perte de sang (saignement); choc; fièvre résorbante; infection de la plaie ; épuisement des plaies.

La contamination microbienne est inévitable à chaque blessure : primaire, secondaire, hospitalière.

L'infection d'une plaie est un processus pathologique provoqué par le développement de microbes. Le développement des microbes est favorisé par : les caillots sanguins, les tissus morts, l'association de bactéries, une mauvaise aération, un mauvais écoulement ; hypoxie tissulaire; Défaite du BOV ; maladie des rayons; perte de sang, choc; épuisement; hypovitaminose.

Selon le degré d'infection, il est d'usage de distinguer les plaies aseptiques, fraîchement infectées (contaminées) et purulentes.

Plaies infectées (contaminées par des bactéries)– les blessures infligées en dehors de la salle d'opération dans les 48 à 72 heures suivant la blessure. Les micro-organismes pénètrent dans la plaie avec un objet blessé ou depuis la peau de la victime. Il existe une forte probabilité d'infection des blessures par balle et des plaies contaminées par le sol, ainsi que des plaies présentant une prolifération tissulaire importante. Le nombre de micro-organismes dans une plaie fraîchement infectée ne dépasse pas le « niveau critique », c'est-à-dire 10 5 -10 6 cellules microbiennes, ou plutôt unités formant colonies (UFC) dans 1 g de tissu, 1 ml d'exsudat ou 1 cm 3 de surface de la plaie. Ce tissu contient signes cliniques inflammation, une réaction inflammatoire systémique du corps est souvent observée. En même temps processus de plaie peut se développer de deux manières : soit l'inflammation est stoppée et la plaie cicatrise par première intention, soit une accumulation microbienne se produit au niveau de la zone du défaut traumatique, la contamination atteint et dépasse souvent niveau critique" Cette blessure s'appelle purulent secondaire. À PROPOS purulent primaire on dit qu'une plaie se forme dans les cas où elle se forme après le traitement chirurgical d'un foyer purulent dans les maladies purulentes aiguës des tissus mous (abcès, phlegmon).

Plaies purulentes diffèrent des fraîchement infectés par la présence d'un processus infectieux avec tous les signes classiques d'inflammation (douleur, gonflement, hyperémie, augmentation de la température et dysfonctionnement de la zone endommagée).

La principale méthode de traitement des plaies est leur débridement chirurgical. Il s'agit d'une intervention chirurgicale visant à créer les conditions les plus favorables à la cicatrisation des plaies et à prévenir les infections des plaies qui peuvent survenir et se développer. En pratique, le traitement chirurgical des plaies consiste en l'incision de la plaie et l'excision des zones non viables et contaminées des tissus endommagés, l'arrêt du saignement en éliminant le sang répandu, les caillots sanguins et les corps étrangers de la cavité de la plaie.

Il existe un traitement chirurgical primaire et secondaire des plaies.

Traitement chirurgical primaire des plaies (PSW)– la première intervention chirurgicale réalisée selon les indications primaires, c'est-à-dire sur le dommage lui-même. La tâche principale est de créer des conditions défavorables au développement de l'infection des plaies et d'assurer guérison rapide blessures.

Le traitement chirurgical primaire, en fonction du moment de l'opération, est divisé en précoce, retardé et tardif. Sous début de PHO comprendre une opération réalisée avant le développement visible d'un processus de plaie infectieuse, c'est-à-dire dans le premier jour (24 heures) à compter du moment de la blessure. Le traitement chirurgical réalisé le deuxième jour (de 24 à 48 heures) est appelé PHO retardée blessures. Dans les cas où le traitement chirurgical primaire est effectué en présence d'une infection de la plaie en développement (généralement 48 heures après la blessure), l'opération est appelée fin PHOR.

Traitement chirurgical secondaire de la plaie– une intervention chirurgicale entreprise pour des indications secondaires, c'est-à-dire en raison de modifications de la plaie causées par une infection de la plaie (infiltration, gonflement, suppuration, phlegmon).

La base du traitement des plaies est le débridement chirurgical. Selon le moment, le traitement chirurgical peut être précoce (dans les 24 heures suivant la blessure), retardé (24 à 48 heures) et tardif (plus de 48 heures).

Selon les indications, on distingue le traitement chirurgical primaire (réalisé pour les conséquences directes et immédiates d'un dommage) et le traitement chirurgical secondaire (réalisé pour des complications, généralement infectieuses, qui sont une conséquence indirecte d'un dommage).

Traitement chirurgical primaire (PST).

Pour sa bonne mise en œuvre, une anesthésie complète est nécessaire (anesthésie régionale ou anesthésie ; ce n'est que lors du traitement de petites plaies superficielles qu'il est permis d'utiliser anesthésie locale) et la participation à l'opération d'au moins deux médecins (chirurgien et assistant).

Les principales tâches du PHO sont:

Dissection de la plaie et ouverture de toutes ses cavités aveugles, créant la possibilité d'une inspection visuelle de toutes les parties de la plaie et d'un bon accès à celles-ci, ainsi qu'en assurant une aération complète ;

Ablation de tous les tissus non viables, des fragments osseux lâches et des corps étrangers, ainsi que des hématomes intermusculaires, interstitiels et sous-fasciaux ;

Réaliser une hémostase complète ;

Création conditions optimales drainage de toutes les sections du canal de la plaie.

L'opération de PSO des plaies est divisée en 3 étapes séquentielles : dissection, excision et reconstruction des tissus.

1. Dissection des tissus. En règle générale, la dissection se fait à travers la paroi de la plaie.

L'incision est réalisée le long des fibres musculaires en tenant compte de la topographie des formations neurovasculaires. S'il y a plusieurs plaies proches les unes des autres sur un segment, elles peuvent être reliées par une seule incision. Ils commencent par disséquer la peau et le tissu sous-cutané afin que toutes les poches aveugles de la plaie puissent être clairement examinées. Le fascia est souvent coupé en forme de Z. Cette dissection du fascia permet non seulement une bonne inspection des sections sous-jacentes, mais également d'assurer la décompression nécessaire des muscles afin d'éviter leur compression par augmentation de l'œdème. Le saignement qui se produit le long des incisions est arrêté par l'application de pinces hémostatiques. Au fond de la plaie, toutes les poches aveugles sont ouvertes. La plaie est abondamment lavée avec des solutions antiseptiques, après quoi elle est aspirée (le contenu de la cavité de la plaie est éliminé par aspiration électrique).

P. Excision des tissus. La peau est généralement excisée avec parcimonie jusqu'à ce que la couleur blanchâtre caractéristique apparaisse sur l'incision et le saignement capillaire. L'exception est la zone du visage et la surface palmaire de la main, où seules les zones manifestement non viables de la peau sont excisées. Lors du traitement de plaies incisées non contaminées avec des bords lisses et non meurtris dans certains cas il est permis de refuser d'exciser la peau s'il n'y a aucun doute sur la viabilité de ses bords.

Le tissu adipeux sous-cutané est largement excisé, non seulement dans les limites de la contamination visible, mais également dans les zones d'hémorragie et de décollement. Ceci est dû au fait que la voie sous-cutanée tissu adipeux Le moins résistant à l'hypoxie, et lorsqu'il est endommagé, il est très sujet à la nécrose.

Les zones désintégrées et contaminées du fascia sont également soumises à une excision économique.

Le traitement chirurgical des muscles est l’une des étapes critiques de l’opération.

Tout d’abord, les caillots sanguins et les petits corps étrangers situés à la surface et dans l’épaisseur des muscles sont éliminés. Ensuite, la plaie est également lavée avec des solutions antiseptiques. Les muscles doivent être excisés dans les tissus sains jusqu'à ce que des contractions fibrillaires apparaissent, que leur couleur et leur brillance normales apparaissent et qu'un saignement capillaire se produise. Un muscle non viable perd son éclat caractéristique, sa couleur vire au brun foncé ; il ne saigne pas et ne se contracte pas en réponse à une irritation. Dans la plupart des cas, en particulier dans les contusions et les blessures par balle, il existe une imbibition importante des muscles avec du sang. Une hémostase minutieuse est réalisée si nécessaire.

bords tendons endommagés exciser avec parcimonie dans les limites de la contamination visible et de la désintégration des bords.

III. Reconstruction des plaies. Si les gros vaisseaux sont endommagés, une suture vasculaire est réalisée ou un pontage est réalisé.

Les troncs nerveux lésés, en l'absence de défaut, sont suturés « bout à bout » par le périnèvre.

Tendons endommagés, surtout dans sections distales l'avant-bras et le tibia doivent être cousus, car dans sinon leurs extrémités se révéleront par la suite très éloignées les unes des autres, et il ne sera plus possible de les restaurer. S'il y a des défauts, les extrémités centrales des tendons peuvent être cousues dans les tendons restants d'autres muscles.

Les muscles sont suturés, rétablissant leur intégrité anatomique. Cependant, lors du PST des blessures par écrasement et par balle, lorsqu'il n'y a pas de confiance absolue dans l'utilité du traitement effectué et que la viabilité des muscles est douteuse, seules de rares sutures sont placées sur ceux-ci afin de recouvrir les fragments d'os, les vaisseaux exposés et nerfs.

L'opération est complétée par l'infiltration des tissus autour de la plaie traitée avec des solutions antibiotiques et la pose de drains.

Le drainage est obligatoire lors du traitement chirurgical primaire de toute plaie.

Pour le drainage, des tubes à simple et double lumière d'un diamètre de 5 à 10 mm avec de multiples perforations à l'extrémité sont utilisés. Les drains sont évacués par des contre-ouvertures réalisées séparément. Des solutions d'antibiotiques ou (de préférence) d'antiseptiques sont injectées dans la plaie par les drainages.