Après avoir gratté les restes de l'ovule fœtal, examen échographique. Restes de l'ovule fécondé après une interruption médicale de grossesse

UN.Diagnostic

1. Tableau clinique. Expulsion de pièces ovule accompagné de saignements et crampes douloureuses bas-ventre. Les patients et les médecins peuvent confondre les caillots sanguins avec des parties de l’ovule fécondé. Lorsqu'il est examiné dans des miroirs, le lissage du col est déterminé et lors d'un examen bimanuel, l'ouverture du pharynx interne, une partie de l'ovule fécondé dans le vagin ou dans le canal cervical est déterminée. Pour évaluer la perte de sang, déterminez si le patient a eu des étourdissements ou des évanouissements en se levant et évaluez les changements posturaux de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle.

2. Recherche en laboratoire

UN. Prise de sang générale (si perte de sang aiguë ne reflète pas toujours son degré).

b. Détermination du facteur Rh.

V.À saignements abondants, l'hypotension orthostatique et la tachycardie sont déterminées par le groupe sanguin et le facteur Rh.

G. En cas d'avortements répétés, une étude cytogénétique des restes de l'ovule fœtal est réalisée.

DANS.Traitement

1. Premiers événements. En cas de saignement important, installez cathéter veineux de grand diamètre (au moins 16 G) et injecter 30 unités d'ocytocine dans 1 000 ml de solution de Ringer lactée ou solution salineà raison de 200 ml/heure ou plus (en début de grossesse, l'utérus est moins sensible à l'ocytocine qu'en fin de grossesse). L’ocytocine ayant un effet antidiurétique, le débit urinaire peut diminuer pendant la perfusion. À cet égard, la perfusion est arrêtée immédiatement après l'arrêt du saignement. Un avortement est utilisé pour retirer rapidement les parties accessibles de l'ovule fécondé du canal cervical et de sa cavité, après quoi le saignement s'arrête généralement. Une fois l’état du patient stabilisé, ils commencent à retirer l’ovule fœtal restant.

2. Retirer les restes de l'œuf fécondé

UN.Technique de fonctionnement. Le patient est placé sur chaise gynécologique, couvrir de draps stériles (comme lors d'un accouchement) et introduire sédatifs. S'il est possible d'effectuer anesthésie générale sont absents, la péthidine est administrée, 35 à 50 mg IV en 3 à 5 minutes. Pendant la perfusion, la fréquence respiratoire est surveillée ; si elle est déprimée, de la naloxone est administrée, en bolus IV de 0,4 mg.

Le col est exposé avec un spéculum. Le vagin et le col sont traités avec une solution de povidone iodée. Un blocus paracervical est réalisé avec une solution à 1% de chloroprocaïne. A l'aide d'une aiguille de 20 G (aiguille de ponction lombaire), l'anesthésique est injecté sous la muqueuse des voûtes vaginales latérales à 2, 4, 8 et 10 heures (3 ml en chaque point, 12 ml au total). Pour éviter que l'anesthésique ne pénètre dans un gros vaisseau après avoir percé la membrane muqueuse, le piston de la seringue est légèrement tiré dans la direction opposée. À introduction rapide Le patient peut ressentir des acouphènes ou goût métallique en bouche. L'examen bimanuel détermine la taille et la position de l'utérus. Le col est saisi par deux paires de pinces à balle par la lèvre avant et ramené jusqu'à l'entrée du vagin. La direction du canal cervical est déterminée à l'aide d'une sonde utérine. Si nécessaire, le canal cervical est dilaté à l'aide des dilatateurs Hegar ou Pratt jusqu'au numéro de dilatateur (en millimètres) correspondant à l'âge gestationnel (en semaines). Par exemple, à 9 semaines de grossesse, des dilatateurs Hegar jusqu'au n°9 sont utilisés. L'élimination des restes de l'ovule fécondé commence par une aspiration sous vide, car elle réduit la perte de sang et est moins traumatisante. Le diamètre de la buse de l'appareil à vide doit être inférieur de 1 mm au numéro de l'expandeur. Pour éviter toute perforation, la buse est insérée uniquement au milieu de la cavité utérine. Après aspiration, la cavité utérine est grattée à l'aide d'une curette pointue.

b.Perforation de l'utérus survient généralement après 12 à 14 semaines de grossesse. Le traitement de la perforation dépend de sa localisation, de sa présence ou de son absence hémorragie interne, ainsi que sur ce qui a été utilisé pour effectuer la perforation et si les restes de l'œuf fécondé ont été retirés. La perforation par la buse d'un appareil à vide s'accompagne souvent de dommages organes internes. En cas de perforation médiane avec un dilatateur, une sonde utérine ou une curette, blessure grands navires arrive rarement. Pour exclure les saignements et la péritonite, une observation pendant 24 à 48 heures est indiquée. Une perforation latérale peut s'accompagner de lésions de l'artère utérine ou de ses branches. La laparoscopie est indiquée. Si les restes de l'ovule fécondé ne sont pas retirés, l'intervention d'un médecin expérimenté est nécessaire. Le curetage est réalisé sous contrôle laparoscopique ou échographique. Avant un curetage répété, de l'ocytocine ou de la méthylergométrine sont administrées.

V. Lors du curetage, une attention particulière est portée aux malformations et aux maladies de l'utérus, qui peuvent provoquer un avortement spontané.

G.Après grattage, si cela se déroule sans complications, une observation de plusieurs heures est indiquée. En cas de perte de sang importante, répétez analyse générale sang. Si l'état reste satisfaisant, le patient sort. Pour la prévention complications infectieuses Il est recommandé de s'abstenir de toute activité sexuelle, de se doucher et de ne pas utiliser de tampons vaginaux pendant deux semaines. En cas de perte de sang importante, le sulfate de fer (II) est prescrit par voie orale. L'ibuprofène est généralement prescrit pour soulager la douleur. Les femmes ayant du sang Rh négatif reçoivent une immunoglobuline anti-Rh 0 (D) par voie intramusculaire. Si un saignement modéré persiste, de la méthylergométrine est prescrite, à raison de 0,2 mg par voie orale 6 fois par jour pendant 6 jours. En l'absence de complications, l'examen est réalisé 2 semaines après le curetage. Si le saignement augmente, si des douleurs apparaissent dans le bas de l'abdomen ou si la température dépasse 38°C, le patient doit immédiatement consulter un médecin. En cas de suspicion de rétention de parties de l'ovule, une échographie et un curetage répété de la cavité utérine sont effectués. Après cela, pour exclure une grossesse extra-utérine, le niveau de la sous-unité bêta de l'hCG dans le sérum est examiné.

d. Soutien psychologique . Après un avortement spontané, une femme développe souvent des sentiments de culpabilité et de dépression. Il est important de lui donner la possibilité d’exprimer ses sentiments. En parlant de future grossesse Il vaut mieux ne pas se précipiter. En cas de grave traumatisme psychologique Il est conseillé à la femme de contacter un groupe de soutien psychologique.

Selon la législation en vigueur, la production avortement provoqué jusqu'à 12 semaines de grossesse sont autorisées sans indications médicales - à la demande de la femme enceinte.

Conditions:

1. grossesse jusqu'à 12 semaines;
2. aucun signe de commun maladie infectieuse ou processus inflammatoire aux stades aigus et subaigus de la région pelvienne ;
3. premier et deuxième degrés de pureté flore vaginale etc.

Préparation à la chirurgie. Avant l'opération, les intestins et la vessie sont vidés et un examen approfondi à deux mains est effectué pour établir la taille de l'utérus (âge gestationnel), sa position, l'état du col et de son pharynx, l'absence de processus inflammatoires dans le appendices utérins, dans le péritoine et les tissus pelviens, etc. Question sur Le choix de l'analgésique est décidé individuellement.
Le patient est placé sur la table d'opération ; le site opératoire est préparé comme d'habitude.

Technique de fonctionnement.À l'aide d'une pince à balle (ou à deux dents), saisissez la lèvre antérieure du cou ; ce dernier est relégué. Après cela, le canal cervical est essuyé avec de l'alcool et de l'iode et ils commencent à l'élargir à l'aide d'instruments spéciaux - les dilatateurs Hegar. Le diamètre de chaque extenseur est 1 mm plus grand que le précédent ou 0,5 mm pour ce qu'on appelle les demi-nombres.
Les dilatateurs sont insérés, en commençant par les petites tailles, dans le canal cervical lentement et avec précaution, sans force en direction de la cavité utérine. Dans ce cas, les extrémités des dilatateurs doivent vaincre la résistance du pharynx interne et s'enfoncer un peu plus profondément que ce dernier, sans toutefois atteindre le fond de l'utérus. Si le dilatateur rencontre une obstruction importante provenant de l’orifice interne, celle-ci doit être soigneusement surmontée. Pour éviter une « chute » soudaine du dilatateur profondément dans l’utérus index main droite doit être pressé sur la partie au-delà de laquelle il ne doit pas pénétrer dans l'utérus. Ensuite, en retirant rapidement le dilatateur, introduisez immédiatement son demi-numéro suivant pour éviter que le pharynx interne ne se contracte. Pendant la grossesse jusqu'à 10 semaines, il suffit d'élargir le canal cervical avec le dilatateur n° 12 inclus, et pendant 11 à 12 semaines de grossesse - jusqu'au n° 14 inclus.

Après dilatation du canal cervical, une curette à bouts arrondis est insérée jusqu'au fond de la cavité utérine (avec précaution !), avec laquelle la cavité est vidée de l'ovule fécondé. Ceci est fait avec précaution afin de ne pas perforer l'utérus, ramolli pendant la grossesse, par des mouvements de glissement de la curette effectués séquentiellement sur toute la surface interne de l'utérus.
Lors du retrait de gros morceaux, il est permis à un spécialiste expérimenté d'utiliser une pince à avortement (forceps à avortement).
Lorsque de gros morceaux de l'ovule fécondé sont retirés, une autre curette plus petite est insérée dans la cavité utérine, qui a maintenant rétréci dans une certaine mesure, ce qui permet à l'ensemble de surface intérieure l'utérus, en particulier les angles des trompes.
L'opération est complétée par un essuyage murs intérieurs l'utérus avec une bande de gaze imbibée de teinture d'iode et insérée dans l'utérus à l'aide d'une longue pince à épiler. La tamponnade de l'utérus et du vagin après cette opération n'est pas nécessaire.

Complications possibles et plan d’action du médecin pour y faire face. Perforation de l'utérus. La perforation de l'utérus est possible au tout début de l'opération, lorsque le canal cervical se dilate. Dans la plupart des cas, le col est perforé et un « faux tractus » est créé, qui pénètre dans le tissu péri-utérin. L'hématome rétropéritonéal qui en résulte, parfois étendu, peut s'envenimer et provoquer une maladie septique.

Le plus souvent, l'utérus est perforé avec une curette lors de la vidange de la cavité utérine de l'ovule fécondé. Dans ce cas, la curette pénètre par la perforation dans la cavité abdominale. Si l'opérateur ne remarque pas la perforation survenue, la curette peut blesser des organes. cavité abdominale. Parfois, avec les mouvements de la curette, les intestins ou l'omentum sont attirés dans la cavité utérine et même retirés du canal cervical vers l'extérieur. Des dommages particulièrement importants sont observés lorsque l'utérus est perforé et que les organes abdominaux sont capturés par une pince d'avortement - une pince d'avortement, qui est parfois utilisée pour extraire le fœtus.
On peut soupçonner une perforation de l'utérus au cours de l'opération par la « chute » d'un instrument inséré dans l'utérus (curette, pince avortée) profondément dans la cavité abdominale, ainsi que douleur intense ressenti par le patient lors du curetage à la suite d'un traumatisme causé aux membranes séreuses des organes abdominaux.
Dès qu'une perforation utérine est suspectée ou établie, toutes les manipulations associées à l'opération doivent être arrêtées ; La cavité abdominale doit être ouverte immédiatement, les organes abdominaux doivent être soigneusement examinés, puis l'opération appropriée doit être effectuée. Il est permis de s'abstenir d'une section urgente uniquement dans les cas où la perforation a été réalisée au tout début de l'opération avec un dilatateur ou une sonde (cette dernière est parfois utilisée lors d'opérations d'avortement pour déterminer la direction et la longueur de la cavité utérine). Dans de tels cas, l’opération est également immédiatement arrêtée. Le patient est traité de manière conservatrice et si des signes d'irritation péritonéale apparaissent, une transection est réalisée immédiatement.

Laisser les restes de l'ovule fécondé dans l'utérus. Ceci est généralement détecté dans période postopératoire en raison d'un saignement de l'utérus et d'un développement inverse insuffisant.
Le danger de cette complication réside dans le fait qu'à la suite d'un saignement prolongé, bien que léger, le patient devient anémique.
De plus, des processus inflammatoires aigus infectieux des organes génitaux, du péritoine et du tissu pelvien, parfois une péritonite et une septicémie et très rarement un chorionépithéliome, se développent facilement.

Après avoir établi la présence de restes de l'ovule fécondé dans l'utérus, l'utérus est immédiatement re-curé (reabrasio cavi uteri), s'il n'y a pas de contre-indications à cette opération. Le grattage résultant est soumis à un examen histologique.

Laisser un ovule fécondé non détruit dans l’utérus. Cette complication est observée dans les cas où l'interruption artificielle de grossesse est réalisée au cours des 4 à 5 premières semaines de grossesse, c'est-à-dire lorsque la taille de l'ovule est très petite. DANS cas similaires l'œuf fécondé ne peut pas tomber dans le champ d'action de la curette et reste intact.
L'ovule fécondé est ensuite expulsé spontanément de l'utérus (fausse couche spontanée), mais peut continuer à se développer ; puis la grossesse se termine par l'accouchement.

Une atonie utérine et des saignements abondants associés peuvent survenir dans les cas suivants :

• lors de l'implantation de l'ovule fécondé dans l'isthme de l'utérus, où la contractilité des muscles de ce dernier est faiblement exprimée (l'implantation de l'ovule dans la muqueuse du canal cervical est particulièrement dangereuse, c'est-à-dire pendant la grossesse cervicale) ;
• chez les femmes multipares ayant des antécédents de travail compliqué et prolongé répété, de maladies post-partum, ainsi que de fausses couches fréquentes, les unes après les autres ;
• pendant la grossesse pendant une période de 13 à 16 semaines incluses, c'est-à-dire lorsque les muscles de l'utérus sont les plus détendus (dans de tels cas, une fausse couche artificielle est contre-indiquée quelle que soit la méthode opératoire et ne peut être réalisée que s'il existe des indications vitales pour il).

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Dans chaque cas de saignement de l'utérus lors d'une fausse couche artificielle ou après cela, il faut tout d'abord garder à l'esprit la possibilité de laisser des restes de l'ovule fécondé dans l'utérus.
Par conséquent, dans de tels cas, la cavité utérine doit être vérifiée à nouveau avec une curette ; ce n'est qu'après s'être assuré qu'il n'y a pas de restes de l'ovule fécondé et de la caduque dans l'utérus qu'ils recourent à des mesures pour lutter contre les saignements atoniques.

Interruption artificielle de grossesse pour raisons médicales à un stade ultérieur

Au cours d'une grossesse de 16 à 24 semaines ou plus, lorsque l'interruption artificielle de la grossesse ne peut être pratiquée qu'en présence d'indications particulièrement graves, les méthodes de choix sont la césarienne vaginale et le métiriz, et en cas particuliers- la césarienne dite mineure, réalisée par transection.
Césarienne vaginale (selon Yu. A. Leibchik)
Le début de l'opération est le même que lors de l'intervention d'interruption artificielle de grossesse à un stade précoce. La dilatation cervicale est réalisée avec des dilatateurs Hegar jusqu'au n° 1.2. Le dernier dilatateur est laissé dans le canal cervical. Des spéculums à plaques latérales sont en outre insérés dans le vagin, le col est tiré vers lui-même et vers le bas, et une incision arquée est pratiquée avec un scalpel dans la membrane muqueuse du cul-de-sac vaginal antérieur, à 2-3 cm de l'orifice externe, en dessous de la frontière vessie. Ce dernier est brutalement retiré vers le haut jusqu'à ce qu'un pli utéro-vésical brillant du péritoine, généralement situé au-dessus du pharynx interne, devienne visible. Pour éviter d'endommager ce pli et la paroi de la vessie, un spéculum en plaque est inséré entre celui-ci et le col.
Après cela, la paroi antérieure de l'utérus est disséquée le long du dilatateur laissé dans le col de l'utérus, en s'éloignant de 1,5 à 2 cm du pharynx externe. J'allonge la coupe avec des ciseaux ! au-delà du pharynx interne, à portée de vue. Les bords de l'incision du cou sont saisis avec une pince à balle et tirés vers le bas. Dans la lumière du trou créé sur le cou est montré sac amniotique, qui *est immédiatement ouvert. Les pinces à balles sont ensuite retirées. L'opérateur insère deux doigts dans la cavité utérine et, à l'aide main extérieure cherche et saisit la jambe fœtale, la retourne sur la jambe et l'enlève avec perforation de la tête suivante (avec un scalpel). Si la rotation échoue, le fœtus est saisi par un avorteur sous le contrôle des doigts situés dans l'utérus et retiré en plusieurs parties. Ensuite, avec les doigts insérés dans la cavité utérine, l'opérateur sépare et retire le placenta, après quoi il gratte les villosités et la caduque restantes avec une curette émoussée.
coquilles.
Les angles utérins, où les restes de tissu placentaire sont le plus souvent retenus, sont particulièrement soigneusement contrôlés à l'aide d'une curette. En cas de saignement, de l'ergotine est injectée dans le col de l'utérus.
L'intégrité du col est restaurée en appliquant des sutures nouées en catgut sur les bords de l'incision, en commençant par son coin supérieur. Après cela, les bords de la membrane muqueuse de la voûte vaginale antérieure disséquée sont reliés par une suture continue en catgut. En période postopératoire, des contractions utérines sont prescrites.

Metreiriz

Inconvénient du vaginal césarienne est une cicatrice sur le col de l'utérus, qui peut provoquer une inflammation, une rupture profonde du col lors des accouchements ultérieurs et d'autres complications.

Par conséquent, de nombreux obstétriciens (K.K. Skrobansky, N.A. Tsovyanov, etc.) ont une attitude négative à son égard et préfèrent une expansion sans effusion de sang du canal cervical (après une expansion préalable avec des dilatateurs Hegar n° 12-14) en introduisant un mètreirinter dans la cavité utérine. . L'inconvénient de cette opération est le long séjour (en moyenne environ une journée) du mètre interne dans l'utérus et le risque d'infection qui y est associé. cavité utérine. Le risque d'infection est réduit grâce à l'administration rapide de pénicilline. Il convient de mentionner ici que grâce à la conception ingénieuse du mètreirinterter proposé par I.M. Starovoytov, il devient possible d'injecter périodiquement une solution de pénicilline dans la cavité utérine à travers le mètreirinterter.

Administration transthécale de liquides
Administration transthécale de liquides (solution saline) proposée par M. M. Mironov sel de table, solution de rivanol 1 : 4000, etc.) comme méthode d'interruption de grossesse à un stade ultérieur ne peut pas être recommandée en raison du développement plus fréquent d'infections, de lésions de l'utérus et d'autres complications observées.
Dans certains cas exceptionnels, lorsque, par exemple, parallèlement à l'interruption de grossesse, une stérilisation (ligature ou excision des trompes) doit être pratiquée conformément à une décision spéciale de la commission médicale, la grossesse peut être interrompue par une petite césarienne par coupe abdominale. La technique d'une césarienne mineure n'est pas différente de l'opération réalisée sur un fœtus viable.

Une opération pour retirer l'ovule fécondé ou ses restes en cas de fausse couche spontanée

Préparer le patient avant l'intervention chirurgicale, sa position sur table d'opération et désinfection champ chirurgical la même chose que pour l'interruption artificielle de grossesse par indications médicales.

Technique de fonctionnement.Étant donné que lors d'une fausse couche spontanée, le canal cervical est généralement déjà suffisamment dilaté, il n'est pas nécessaire de l'élargir. Par conséquent, après avoir abaissé le col, capturé par une pince à balle, et essuyé le canal cervical avec de la teinture d'iode, une curette à bouts arrondis est insérée dans la cavité utérine, avec laquelle l'ovule fécondé ou ses restes sont retirés de la même manière que lors une fausse couche artificielle.
S'il s'avère qu'il y a un ovule fécondé détaché dans le canal cervical, avant de gratter les parois de la cavité utérine, il est retiré à l'aide d'une curette ou d'une pince d'avortement (pince d'avortement) ; ces derniers ne capturent que la partie de l'œuf fécondé visible à l'œil nu.