Programme « Sept nosologies. « Sept nosologies » : parmi les fournisseurs du programme public de médicaments le plus cher, les leaders et les perdants sont les patients atteints de nanisme hypophysaire

La nosologie est la science des maladies, grâce à laquelle il devient possible d'atteindre l'objectif principal que se fixe la médecine clinique, à savoir clarifier les relations fonctionnelles-structurelles d'une maladie. La nosologie, en particulier, comprend des sections telles que l'étiologie et la pathogenèse. Regardons-les.

Étiologie générale

L'étiologie est la science des conditions et des causes du développement des pathologies. Le causalisme scientifique, l'idée de la façon dont les maladies surviennent, qui s'est largement répandue aujourd'hui, repose sur la dialectique matérialiste. Il est absolument clair que dans la nature, chaque phénomène a sa propre cause, qu'il existe un lien entre eux et que dans chaque séquence d'événements, il est nécessaire de pouvoir déterminer le facteur principal décisif. Il est impossible de contester cela. Cependant, la nosologie des maladies est une science complexe, et tout n'y est pas aussi évident qu'il y paraît à première vue. Sur la base de ce qui précède, on peut affirmer que tous les facteurs étiologiques sont divisés en facteurs prédisposants, contributifs et également provoquants. Considérons-les aussi.

Facteurs étiologiques

En règle générale, les facteurs provoquants déterminent la spécificité de la pathologie ; Ils sont généralement représentés par des agents pathogènes de diverses maladies. Les conditions propices comprennent les conditions d’entretien, d’utilisation, d’alimentation et de soins. Et les facteurs prédisposants sont l’état de la personne, ses caractéristiques constitutionnelles, le type de système nerveux central et sa prédisposition héréditaire.

L'essence du causalisme scientifique

Le causalisme scientifique enseigne que dans tous les cas individuels, avec chaque pathologie, il est nécessaire de rechercher la raison principale de son développement et, après l'avoir découverte, de trouver des moyens de lutter non seulement contre la maladie, mais également contre la possibilité de son apparition. .

Pathogénie générale

Pour déterminer l'essence de la pathologie, il ne suffit pas d'en connaître la cause ; il faut aussi découvrir comment le facteur pathogène agit dans le corps humain, c'est-à-dire comprendre le mécanisme d'apparition et progression du processus anormal. C'est très important. Sachant ce qu'est la nosologie, il est plus facile de comprendre la pathogenèse. Ces concepts sont interdépendants. La pathogenèse est la science des mécanismes d'apparition et de progression de la maladie, ainsi que de la manière dont le facteur pathologique se propage dans tout le corps humain. Cet enseignement est vraiment d'une grande importance pour la médecine.

Mécanismes d'apparition et de progression des maladies

Il existe plusieurs mécanismes principaux d'émergence et de progression des pathologies. Les plus fondamentaux sont les neurohumoraux (également appelés centrogènes) et les réflexes. De plus, cela inclut un mécanisme d’action directe. Quels sont-ils?

Mécanisme réflexe

Le mécanisme est réflexif si les récepteurs (c'est-à-dire les terminaisons nerveuses) d'un certain organe sont sensibles aux effets d'un facteur pathogène. Tout médecin devrait le savoir. L’excitation émergente pénètre dans le système nerveux central par des voies centripètes (en d’autres termes afférentes). Là, l'analyse des données reçues a lieu. Et puis par des voies centrifuges (on les appelle aussi efférentes), il se précipite vers certains organes dont le travail est perturbé. Les changements qui surviennent au premier stade sont de nature protectrice, et s'ils font défaut, un processus anormal commence à se développer. Il convient de noter que la nosologie est une doctrine que tout médecin doit comprendre.

Mécanisme centrogène (neuro-humoral)

Le mécanisme est neurohumoral (c’est-à-dire centrogène) si le facteur pathogène est présent dans le sang, qui le transporte jusqu’aux centres nerveux. Ensuite, cela commence à avoir un certain effet sur eux et ils envoient des impulsions aux organes dont le travail est perturbé. Naturellement, cela ne mène à rien de bon. Il faut comprendre que la nosologie est le salut pour de nombreux malades. Après tout, grâce à cela, il est déjà possible de prévenir certaines maladies.

Mécanisme direct

Le mécanisme est direct si des perturbations apparaissent au site d'action du facteur pathogène. Ceux-ci incluent les engelures, les brûlures, l'exposition aux alcalis et aux acides. Les facteurs pathogènes qui ont pénétré dans le corps humain se propagent par le toucher et la continuation anatomique, ainsi que par les sécrétions, la lymphe et le sang, de manière rétrograde, ainsi que le long des troncs nerveux.

Il y a six ans, un programme intitulé « Sept nosologies » a été lancé dans notre pays.
Son essence réside dans le fait que les médicaments nécessaires au traitement des personnes atteintes de plusieurs pathologies rares nécessitant un traitement coûteux sont désormais achetés grâce à l'argent du budget fédéral. Ainsi, les patients reçoivent gratuitement les médicaments.

Quelles maladies sont incluses dans ce programme ?

A ce jour, le programme comprend sept pathologies rares :

Fibrose kystique;

Lipidose au glucosylcéramide ;

Sclérose en plaques;

Hémophilie;

Le nanisme ;

Leucémie myéloïde ;

Ainsi que les patients qui ont survécu et qui ont besoin d’immunosuppresseurs.

Vous comprenez maintenant que la nosologie est une science difficile dont l'étude doit être prise au sérieux. Vous avez également appris des informations de base sur le programme « Sept Nosologies ».

Le programme de soins médicaux le plus réussi « 7 nosologies coûteuses » (7 VZN) sera étendu presque deux fois. Mais cela comporte des risques supplémentaires, préviennent les experts. Déjà, plus de la moitié des participants au programme éprouvent des difficultés à obtenir des médicaments pour leur maladie sous-jacente. Et avec l'inclusion des médicaments de deuxième intention dans le programme fédéral, le déficit budgétaire absolu du programme se fera de plus en plus sentir.

La liste existante des nosologies coûteuses ressemble à ceci : hémophilie, mucoviscidose, nanisme hypophysaire, maladie de Gaucher, tumeurs malignes des tissus lymphoïdes, hématopoïétiques et apparentés, sclérose en plaques, ainsi que l'assistance aux personnes après transplantation d'organes ou de tissus. À partir de l'année prochaine, conformément aux modifications apportées cet été à la loi fédérale « Sur les principes fondamentaux de la protection de la santé des citoyens de la Fédération de Russie », la liste des nosologies les plus coûteuses sera complétée par 5 autres maladies : le syndrome hémolytique-urémique , arthrite juvénile à apparition systémique, mucopolysaccharidose de type I, mucopolysaccharidose de type II, mucopolysaccharidose de type VI.

Programme de sauvetage

Le forum « 10 ans du programme 7 nosologies », organisé vendredi à l'initiative de l'Union panrusse des associations publiques de patients, a été consacré aux résultats et aux perspectives du programme fédéral. Il y a dix ans, les autorités russes ont franchi une étape très importante en lançant le programme fédéral « 7 VZN » ; « Le programme sauve la vie de centaines de milliers de personnes. Sans elle, certaines des personnes présentes dans la salle n’existeraient tout simplement pas. Au fil des années, la qualité de vie des patients hémophiles s'est améliorée - 46 % d'entre eux travaillent, ce chiffre a doublé depuis 2008 », a déclaré le coprésident de l'Union panrusse des patients et président de l'Association panrusse de l'hémophilie. Société Yuri Zhulev.

D'autre part, les experts ont noté que des médicaments innovants de deuxième intention sont apparus dans le monde, ainsi que la possibilité d'un traitement pathogénétique (lorsqu'un médicament élimine un lien dans la pathogenèse des maladies héréditaires) de maladies non incluses dans le programme.

L'inclusion de cinq maladies supplémentaires dans le programme « 7 VZN » permettra d'acheter des médicaments pour leur traitement aux dépens du budget fédéral, et non aux dépens des régions. Nous parlons d'un montant d'environ 7 milliards de roubles par an. Et c'est très bien pour les patients : selon les données officielles, la mise en œuvre du programme fédéral est de 98 %, tandis que l'allocation moyenne aux patients dans le cadre des programmes confiés aux entités constitutives de la Fédération de Russie est bien inférieure et varie considérablement selon les région.

« Nous nous attendions à une situation plus prospère »

Cependant, tout ne se passe pas bien avec les bénéficiaires fédéraux. Les résultats d'une étude sur la qualité de vie et l'économie du programme « 7 VZN » ont été présentés au Forum. Une analyse de 956 questionnaires des patients participant au programme a montré que 52 % d'entre eux ont des difficultés à obtenir des médicaments, même pour leur maladie sous-jacente. 67 % des personnes interrogées ont dû changer de médicament deux à dix fois pour traiter la maladie sous-jacente. Entre autres problèmes, les patients ont mentionné la disponibilité de médicaments innovants, le maintien des schémas thérapeutiques, la possibilité de réinsertion sociale et les problèmes d'obtention de médicaments dans les hôpitaux. "Soyons honnêtes : les patients transportent dans leurs sacs les médicaments nécessaires pour pouvoir recevoir de l'aide à l'hôpital", a déclaré Joulev.

De plus, le niveau de disponibilité des médicaments varie selon les différents groupes de patients. Selon Joulev, en commençant l'étude, ses auteurs s'attendaient à un tableau plus prospère. Mais, apparemment, une ou deux nosologies y ont contribué, dont les patients connaissent les plus grandes difficultés financières liées à l'achat de médicaments. En particulier, 85 % des patients atteints de sclérose en plaques ont signalé de telles difficultés.

"Abus sur le terrain"

Le programme est également discrédité par des « abus locaux », notamment des faits de distribution irrationnelle de drogues. Elena Maksimkina, directrice du Département de l'approvisionnement en médicaments et de la réglementation des dispositifs médicaux du ministère russe de la Santé, en a parlé. A titre d'exemple, elle a cité le ministère de la Santé de la région de Kaliningrad, qui a soumis une demande pour l'un des médicaments les plus chers (lénalidomide) pour 20 patients. De plus, 12 d’entre eux n’étaient pas résidents de la région. Et à Saint-Pétersbourg, Roszdravnadzor a découvert 104 paquets non réclamés de médicament d'une valeur de plus de 50 millions de roubles. Et dans le même temps, de nombreux patients dans différentes régions reçoivent beaucoup moins de paquets de médicaments que nécessaire, voire ne les reçoivent pas du tout. "Il s'agit de savoir avec quelle efficacité nous dépensons même les ressources dont nous disposons", a noté Maksimkina.

Quoi qu'il en soit, le programme «7 VZN» a prouvé son efficacité - grâce à la centralisation et à une gestion compétente. De plus, en 10 ans, le nombre de patients inscrits dans les registres fédéraux a été multiplié par 10 (en raison d'une augmentation du nombre de personnes dans le besoin - de 8 à 16 % par an et d'une augmentation de leur espérance de vie), et le financement augmente. presque seulement au niveau de l’inflation. Ainsi, en 2011, 38,2 milliards de roubles ont été alloués à ce programme, en 2014 - 40,5 milliards de roubles, en 2018 - 43,6 milliards de roubles.

Risques supplémentaires

Entre-temps, selon Maksimkina, cette année, un nombre sans précédent de médicaments de deuxième intention ont été inclus dans le programme fédéral. Cela signifie que le déficit budgétaire absolu du programme se fera de plus en plus sentir. L'expansion du programme « 7 VZN » crée également des risques supplémentaires. Selon le coprésident de l'Union panrusse des patients, président de l'Organisation publique panrusse des personnes handicapées atteintes de sclérose en plaques, Yan Vlasov, Cette année, le sous-financement du programme s'élève déjà à 7 milliards de roubles. L'année prochaine, le déficit du programme atteindra 10,7 milliards de roubles et en 2020, 15 milliards de roubles. Et des patients ont déjà fait appel devant les tribunaux.

Anna Kuznetsova, commissaire aux droits de l'enfant auprès du président de la Fédération de Russie, a rappelé ceux qui restent « à la mer » du programme 7VZN, c'est-à-dire les patients couverts par les 24 programmes de maladies rares. Selon elle, la fourniture de médicaments aux enfants atteints de maladies orphelines, dont la responsabilité incombe aux entités constitutives de la Fédération de Russie, est à l'origine de nombreuses plaintes émanant des régions. Et ce n'est pas juste : les médicaments coûteux destinés aux enfants atteints de toutes les maladies rares devraient être achetés de manière centralisée, estime le médiateur. Elle a invité les responsables et les membres des communautés de patients à soumettre leurs initiatives à l'examen du Conseil d'experts relevant du commissaire, dont la réunion aura lieu le 22 novembre.

Les autorités elles-mêmes entendent résoudre ce problème en remplaçant les importations. Aujourd'hui, 40 % des médicaments du programme pour les nosologies coûteuses sont produits dans le pays, a déclaré le député. Ministre de l'Industrie et du Commerce Sergueï Tsyb. Au moment du lancement du programme 7VZN, un seul médicament de ce type était produit en Russie. Actuellement, dans le programme de 27 articles internationaux non exclusifs, 19 sont déjà produits en Russie dans le cadre d'une production en cycle complet. Selon Tsyb, cela a permis d'économiser 7 milliards de roubles sur 5 ans et d'augmenter le nombre de patients recevant des médicaments. Cela inclut des anticorps monoclonaux innovants. "Les maladies orphelines ont donné une impulsion au développement technologique de l'industrie pharmaceutique", a noté Tsyb. « Nous continuerons à développer nos compétences en tenant compte des cinq nouvelles nosologies, pour lesquelles de nombreux produits sont déjà au stade des essais cliniques. »

En termes de valeur divertissante, les vidéos des réunions de la commission du ministère de la Santé sur l'inclusion des médicaments dans les listes des « Sept nosologies » et des médicaments vitaux et essentiels semblent prêtes à rivaliser avec absolument n'importe quelle vidéo sur YouTube. Cependant, cet art et essai fastidieux a son propre public reconnaissant. Cette commission prend des décisions véritablement fatidiques pour les patients, mais non moins pour les hommes d'affaires, décisions qui coûtent des milliards de roubles. Et il devient de plus en plus difficile pour ces derniers d’obtenir ces milliards. Vademecum a examiné l'évolution de la situation dans le principal programme de médicaments lors du tournage des réunions, ainsi que des séances d'achat en 2017.

PROGRAMME TV

Sous l'objectif (les réunions de la commission se sont tenues du 23 août au 6 septembre), la haute commission du ministère de la Santé a dû prendre plusieurs dizaines de décisions en demi-teinte (sur l'inscription de médicaments dans la liste des médicaments vitaux et essentiels), ainsi que ainsi que les décisions finales - sur la reconstitution de la liste des « Sept nosologies » avec des DCI sélectionnées.

La commission a inclus trois DCI dans la liste des programmes publics. Il s'agit de médicaments destinés au traitement de la maladie de Gaucher de type I (éliglustat), de l'hémophilie (nonacog alfa) et de la sclérose en plaques (tériflunomide).

Le drame principal s’est joué autour de la dernière nosologie. L'inclusion de médicaments destinés au traitement de la sclérose en plaques dans les listes VED n'a posé aucune difficulté. Les trois candidats – DCI peginterféron bêta-1a (Plegridy de Biogen ; non localisé en Russie), alemtuzumab (Lemtrada de Sanofi Genzyme ; conditionné dans l'usine d'Orel de la société) et fumarate de diméthyle (Tecfidera de Biogen ; conditionné chez Pharmstandard de Viktor Kharitonin) – sans les problèmes sont répertoriés. Mais c’est là que tout s’est terminé pour eux. Ils ne figuraient pas dans la précieuse liste des « Sept nosologies ».

L'alemtuzumab et le peginterféron bêta-1a ont été rejetés, apparemment parce que l'élargissement de la liste pour inclure ces DCI pourrait entraîner une augmentation du volume des allocations budgétaires fédérales pour l'exercice et la période de planification correspondants. Et cela contredit les exigences très spécifiques du décret du gouvernement de la Fédération de Russie n° 700 du 12 juin 2017. Les raisons pour lesquelles les membres de la commission n'ont pas autorisé le fumarate de diméthyle dans le programme d'État n'ont pas été indiquées, bien que parmi les intervenants, il y ait eu des partisans de l'inclusion de ce médicament dans la liste.

Une seule DCI, inscrite depuis longtemps dans la liste des médicaments vitaux et essentiels, a pu percer dans les « Sept Nosologies » : le tériflunomide. Quels joueurs ont fêté leur victoire en septembre ? Selon les données GRLS, le tériflunomide est représenté sur le marché russe par deux marques - Abagio de Genzyme (structure Sanofi ; localisée dans les usines du groupe R-Pharm d'Alexey Repik) et Femorix du russe Valenta. Les membres de la commission n'ont rien dit de mal sur aucune des marques et, au contraire, ont même été généreux en compliments. « Il y a un an, nous avons expliqué comment R Pharm avait commencé très activement la production de ce médicament [Abagio. – Vademecum], et en fait le médicament est déjà positionné comme russe », a déclaré le directeur de l'Institution budgétaire de l'État « Centre psychoneurologique scientifique et pratique du nom ». Z.P. Soloviev du Département de la Santé de Moscou" Alla Gekht. – Désormais, non seulement R-Pharm produit ce médicament, mais également la société Valenta. Ainsi, en Russie, il existe deux médicaments enregistrés. Et c’est la vraie vie, et non une sorte de promesse.

Marina Zhuravleva, directrice adjointe du Centre de pharmacologie clinique du Centre scientifique d'expertise en médicaments du ministère russe de la Santé, s'est également prononcée en faveur du tériflunomide : « Le tériflunomide est un médicament idéal. Il est produit en Russie selon un cycle complet. Sûr. C’est ce à quoi nous pouvons penser dans nos prévisions les plus optimistes.

Il est à noter que la rhétorique concernant le fumarate de diméthyle, qui n’a pas été admise parmi les « Sept Nosologies », n’a pas été moins enthousiaste. Alla Gekht, par exemple, a promis que le médicament Biogen (Tekfidera) serait bientôt entièrement localisé en Russie. Selon elle, les paramètres pharmacoéconomiques du fumarate de diméthyle ne sont pas mauvais : son utilisation retarde la nécessité de prendre du natalizumab, qui est « nettement plus cher ».

R-Pharma, Valenta et Sanofi ont refusé d'estimer la taille potentielle du marché du tériflunomide DCI. Le PDG de la société de conseil DrugDevelopment.Ru, Dmitry Kulish, estime que les ventes annuelles du médicament Seven Nosologies peuvent atteindre 150 millions de dollars par an (environ 9 milliards de roubles). En 2017, Seven Nosologies a dépensé à peu près le même montant pour l'achat d'interféron bêta-1a, d'interféron bêta-1b et d'acétate de glatiramère. Le président de l'Organisation publique panrusse des personnes handicapées atteintes de sclérose en plaques, Yan Vlasov, est cependant convaincu que les patients ne seront pas complètement transférés de ces médicaments au tériflunomide : « Je crois qu'un patient sur trois parmi ceux qui sont actuellement sous interférons et glatiramer sera traité avec ce médicament.

Quelle part le tériflunomide « mangera-t-il » ? En 2016 et 2017, plus de la moitié des achats d’interféron bêta-1b, d’interféron bêta-1a et d’acétate de glatiramère provenaient ensemble de Pharmstandard et de médicaments apparentés Biocad et Generium.

Il n’y a cependant pas lieu de trop s’inquiéter pour la compagnie de Viktor Kharitonine. Ils pourront gagner de l'argent sur deux autres nouveautés des Sept Nosologies. L'éliglustat est produit par Sanofi Genzyme et le conditionnement secondaire du médicament est assuré par Pharmstandard. Nonakog alpha est produit par le même Generium, qui fait pression depuis trois ans pour l'inclusion de cette DCI dans la liste. Nonacog alpha de Generium peut remplacer certains des facteurs IX de coagulation plasmatique pour le traitement de l'hémophilie de type B, explique Yuri Zhulev, président de la Société panrusse de l'hémophilie. Les facteurs de coagulation sanguine IX achetés par le ministère de la Santé sont désormais produits par quatre sociétés étrangères - Octapharma, CSL Bering, Kedrion Biopharma, Baxter, et leur conditionnement secondaire en Russie est en partie assuré par l'usine Skopinpharm, qui fait partie du groupe Pharmimex. Le directeur général du Generium, Dmitry Kudlay, a eu du mal à estimer la part sur laquelle nonakog alpha peut compter dans Seven Nosologies. Au total, en 2017, le ministère de la Santé a acheté des facteurs IX de coagulation sanguine à des sociétés étrangères pour un montant de 1,4 milliard de roubles. Comparons le volume du marché des médicaments pour le traitement de la maladie de Gaucher de type I - pour "Seven Nosologies", les médicaments imiglucérase et vélaglucérase alfa sont achetés. En 2017, le montant des contrats s'élevait à 1,3 milliard de roubles. Le médicament Cerezim produit par Sanofi Genzyme (imiglucérase) est conditionné chez Pharmstandard (1,1 milliard de roubles) et le médicament Vpriv (vélaglucérase alfa) de Shire (211 millions de roubles) n'est pas localisé en Russie.

Élites de tous les pays

TOP30 des fabricants de médicaments du programme « Sept Nosologies »

	Entreprise	Montant du contrat en 2017, millions de roubles	Montant du contrat en 2016, millions de roubles
1	JSC "Générium"	5 807	2 992
2	Celgène	5 537	9 382
3	Baxter*	4 150	2 675
4	JSC "Biocad"	3 228	2 939
5	JSC Pharmstandard-UfaVita	3 093	3 855
6	Octapharma*	2 245	507
7	CSL Behring*	1 935	945
8	Baxalta	1 895	563
9	Laboratoire Tuteur	1 717	1 510
10	CJSC F-Sintez	1 444	4 345
11	JSC "R-Pharm"	1 399	–
12	Genentech	1 316	1 191
13	Merck Serono	1 267	1 457
14	Vetter Pharma	1 159	624
15	Sanofi Genzyme	1 135	556
16	CinnaGen	987	718
17	Nativa LLC	934	38
18	Grifols Thérapeutique*	844	102
19	Novartis	608	246
20	Astellas	501	333
21	JSC Pharmasyntez	379	–
22	Kédrion Biopharma*	331	102
23	Novo Nordisk	290	100
24	CJSC "Ozone"	244	–
25	JSC "Vector-Medika"	217	–
26	Cangène Biopharma	211	77
27	Synthon	191	–
28	Institut Grifols*	184	–
29	Téva	112	26
30	SARL "Technologie des Médicaments"**	66	5

*les volumes de ventes de médicaments de ces fabricants sont calculés approximativement, car des données précises ne sont pas fournies dans tous les contrats
**appartient à R-Pharm
Source : Vade-mecum

COLORIT NATIONAL

Tout au long de ses dix années d’existence, les « Sept nosologies » restent non seulement le principal terrain d’essai d’ingénieux systèmes concurrentiels (anticoncurrentiels), mais aussi l’indicateur le plus important démontrant quelles forces contrôlent le marché des marchés publics.

Le débutant dans le classement Vademecum « Fournisseurs du programme d'État « Sept Nosologies » en 2017 était la Société nationale d'immunobiologie (« Natsimbio » ; est en train de fusionner ses actifs avec le groupe Marathon d'Alexandre Vinokurov). Le nouveau venu est parti immédiatement de la deuxième position avec un volume de contrats gouvernementaux totalisant 9,2 milliards de roubles. Ce succès de l'entreprise publique a été assuré par la fourniture de médicaments obtenus à partir du plasma sanguin, pour lesquels Nacimbio a été désigné comme fournisseur unique pour la période 2016-2017, même si en fait le ministère de la Santé n'a commencé à lui acheter que cette année. .

Que dire, « Nacimbio » est entré au bon moment dans « Sept Nosologies ». Si l'année dernière, le volume total des achats de facteur VIII de coagulation sanguine, de facteur VIII de coagulation sanguine + de facteur von Willebrand, de facteur de coagulation sanguine IX et de complexe coagulant anti-inhibiteur s'élevait à 3,3 milliards de roubles, alors cette année, il est 2,8 fois plus. Cependant, il n'est pas nécessaire de parler d'un don personnel généreux : cette année, le budget du programme d'État a augmenté de 11,6 % - pour atteindre 43,6 milliards de roubles, une augmentation des coûts a été enregistrée pour 20 DCI et une diminution pour seulement quatre DCI.

D’une manière générale, l’entreprise publique, conçue et créée il y a quatre ans pour exploiter le bouclier immunobiologique russe, se sent entièrement orientée vers le marché. Comme il ressort des données du site Web zakupki.gov.ru, Nacimbio a d'abord acheté ces médicaments principalement auprès d'Octapharma, Baxter, Kedrion Biopharma et CSL Behring auprès des vétérans des Sept Nosologies Pharmimex Alexander Apazov et Pharmstandard, puis les a vendus au ministère de la Santé . Selon les calculs du Vademecum, la différence empochée par l’entreprise publique s’élève à 343,7 millions de roubles.

L’entreprise publique est prête à contrer et à s’expliquer. «Il est faux de dire que Nacimbio a gagné 343,7 millions de roubles. Il est important de comprendre que la mission du fournisseur unique de produits sanguins et de vaccins n'est pas une entreprise de fourniture de médicaments, mais la solution de tâches stratégiques du gouvernement - fournir des volumes garantis de médicaments de qualité appropriée en temps opportun et mettre en œuvre projets d'investissement, explique un représentant de l'entreprise. – Aujourd'hui, nous fournissons des médicaments importés, car ces médicaments ne sont pas produits en Russie. Après que l'usine Rosplasma de Kirov ait atteint sa pleine capacité de production, Natsimbio doit encore achever sa construction. – Vademecum] le besoin de commandes publiques de médicaments nationaux à base de plasma sanguin humain sera satisfait.

La manière dont Nacimbio et ses partenaires du projet (Pharmstandard et l'italien Kedrion Biopharma) vont faire face à la relance du projet Rosplasma de ses cendres est l'une des principales intrigues de l'industrie, confirme Dmitry Kulish. "Si ce projet réussit, il sera possible de produire plusieurs clones supplémentaires de Rosplasma dans tout le pays, et l'industrie pharmaceutique nationale commencera alors réellement à travailler."

L'entrée de Nacimbio sur le marché des programmes publics est loin d'être le seul facteur déstabilisant la position des soumissionnaires traditionnels. Par exemple, 2017 dans l’histoire de CV Protek sera l’année du retour du leadership sur le marché commercial. Mais dans ce cas, cette société nous intéresse davantage comme l’une de celles dont la part dans « Sept Nosologies » a considérablement diminué.

En 2016, Protek a monopolisé le marché du DCI bortézomib. Le distributeur a mis aux enchères toute la gamme de médicaments - le Velcade original de Johnson & Johnson, le Boramilan de Nativa et le Bartizar de la société étroitement liée Protek, JSC PharmFirma Sotex. De telles tactiques ont permis à l’entreprise de récolter 5,4 milliards de roubles aux enchères.

Mais déjà en 2017, le pari sur le bortézomib jouait contre Protek. Le premier coup dur a été une réduction de 2,4 fois des coûts budgétaires des DCI. La seconde est l’émergence d’un concurrent : une partie des contrats d’une valeur de 778 millions de roubles a été retirée à Protek par Farm Center Trading House LLC (une structure proche du groupe Marathon d’Alexandre Vinokurov). En conséquence, Protek n'a pu gagner que 1,5 milliard de roubles aux enchères.

Dans le cercle des "Sept", ne cliquez pas sur un mètre

Fournisseurs du programme d'État en 2016-2017

	Entreprise	Montant du contrat en 2017, millions de roubles	Montant du contrat en 2016, millions de roubles	Part de marché en 2017,%	Part de marché en 2016,%
1	JSC Pharmastandard	14 417	13 656	33,08	34,97
2	JSC "Nacimbio"	9 215	–	21,14	‑
3	Biotek LLC	5 995	4 672	13,75	11,96
4	JSC "R-Pharm"	3 263	1 535	7,49	3,93
5	JSC "Biocad"	2 613	2 516	5,99	6,44
6	JSC "Katren"	2 154	1 515	4,94	3,88
7	Medipal-Onco LLC	1 802	1 942	4,13	4,97
8	JSC "Protek"	1 479	5 435	3,39	13,92
9	SARL "Irwin 2"	1 301	718	2,98	1,84
10	SARL "Trading House Farm-Center"	778	–	1,78	‑
11	Profarm LLC*	217	652	0,5	1,67
12	PJSC Pharmimex	211	3 369	0,48	8,63
13	CJSC "Coral-Med"	90	36	0,21	0,09
14	Farmimpulse LLC	45	–	0,1	‑
15	SARL "Maison de Commerce BF"	7	–	0,01	‑
16	Farmstore LLC	–	2 879	‑	7,37
17	CJSC "Rosta"	–	127	‑	0,32
	Total	43 586	39 051

*fait partie du groupe Pharmasyntez

"Sept nosologies"

Le programme de pharmacothérapie « très coûteux » constituait le volet fédéral du programme DLO. Il a été financé directement par le budget fédéral. En 2008, 31,8 milliards de roubles ont été alloués à sa mise en œuvre, soit 44,3 % des investissements fédéraux dans l'ensemble du projet DLO. L'achat centralisé de médicaments coûteux était effectué 2 fois par an lors d'enchères ouvertes annoncées par arrêté du ministère de la Santé et. Développement social de la Fédération de Russie . Les médicaments ainsi achetés étaient ensuite fournis aux régions conformément aux demandes qu'elles présentaient. Les ordonnances pour le nombre requis de paquets d’un médicament coûteux étaient rédigées mensuellement par un médecin local du lieu de résidence du patient. L'ordonnance peut être exécutée dans une pharmacie agréée.

Conformément au décret du gouvernement de la Fédération de Russie du 17 octobre 2007 n° 682, le programme « cherté », appelé « Sept nosologies », comprenait des patients souffrant d'hémophilie, de mucoviscidose, de nanisme hypophysaire, de maladie de Gaucher, de leucémie myéloïde. , la sclérose en plaques, ainsi que ceux qui ont besoin d'immunosuppresseurs après une transplantation d'organes et de tissus. Les normes relatives à la fourniture de soins médicaux pour ces maladies sont approuvées par l'arrêté du ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie n° 705 du 14 novembre 2007. Elles comprennent les procédures de diagnostic et de traitement, la fréquence et la quantité de médicaments fournis.

Début 2008, les services de santé des régions avaient constitué des registres d'adresses nominatifs des patients présentant les nosologies répertoriées, qui étaient ensuite regroupés dans un seul registre fédéral. À cette époque, il y avait environ 60 000 patients de ce type, soit un peu plus de 1 % du nombre total de participants au programme DLO. Un certain nombre d'experts ont émis de sérieux doutes quant à l'exactitude de ces données, principalement en raison des différences régionales dans la qualité des diagnostics médicaux. Par exemple, selon le journal « Vremya Novostey » à Saint-Pétersbourg, où se concentrent les centres scientifiques qui diagnostiquent traditionnellement des pathologies telles que l'hémophilie et la mucoviscidose, il y avait beaucoup plus de bénéficiaires de ces diagnostics que dans d'autres régions. Sur cette base, certains experts ont estimé le nombre réel de patients couverts par le programme « Sept nosologies » entre 140 et 180 000 personnes.

Mais le principal problème n’était pas ces erreurs « statistiques ». Il n’existait pas de critères objectifs permettant de classer les maladies en pathologies chroniques plus ou moins graves. Selon plusieurs experts, les développeurs du programme Seven Nosologies ont cherché à y inclure les maladies les plus rares, quoique très « coûteuses », qui touchent relativement peu de personnes. En conséquence, les pathologies nécessitant un traitement médicamenteux coûteux, telles que le cancer, le diabète insulino-dépendant, l'asthme bronchique, la polyarthrite rhumatoïde, certains types de maladies cardiovasculaires et plusieurs autres, ont été exclues du programme. La fourniture de médicaments aux personnes handicapées atteintes de ces pathologies coûteuses a été affectée à la deuxième partie du projet DLO - le programme de fourniture de médicaments essentiels (ONLS), axé sur les maladies « moins coûteuses ». En excluant le nombre de personnes handicapées incluses dans le programme « Sept Nosologies » (60 000 personnes), le périmètre du programme ONLS en 2008 comprenait environ 5 440 000 participants au programme DLO (5,5 millions de personnes, - 60 000 personnes).

En analysant les indicateurs donnés, il est facile de constater que la disproportion entre le financement du programme Sept Nosologies et le programme ONLS a atteint des proportions très impressionnantes. En moyenne, 530 000 roubles ont été alloués sur le budget fédéral en 2008 (y compris les coûts logistiques) par participant au premier programme antidrogue. (31,8 milliards de roubles : 60 000 personnes). Dans le même temps, le prix moyen d'une prescription pour sept nosologies dans différentes régions pourrait atteindre 70 000 à 80 000 roubles ou plus. Dans le cadre du programme ONLS-2008, la fourniture de médicaments à chaque participant était financée par l'État (en tenant compte des coûts logistiques) à hauteur de 7 353 roubles en moyenne. par année. (40 milliards de roubles : 5 440 000 personnes). La différence de financement moyen par habitant de ces deux programmes atteint ainsi 72 fois.

En d’autres termes, le processus de fourniture de médicaments aux participants de l’ONLS-2008 a reproduit tous les principaux signes de la crise apparue au cours de la période précédente. La situation a été encore aggravée par l'impact négatif de facteurs de nature organisationnelle et managériale.

En énumérant les signes de l’état de crise du programme ONLS en 2008, on peut notamment citer :

• - poursuite de la révision « dirigée » de la Liste fédérale des médicaments et produits médicaux (sa réduction, remplacement des médicaments originaux par des génériques) ;
• - le déséquilibre persistant entre les demandes de médicaments vitaux et de médicaments à large action thérapeutique par rapport aux besoins réels (par exemple, dans la région de Novgorod, la demande d'analgésiques et d'anti-inflammatoires ne représentait que 30 % des besoins estimés) ;
• - la tenue tardive des concours de passation des commandes publiques de médicaments, qui a conduit au fait que dans plusieurs régions la délivrance d'ordonnances préférentielles n'a commencé qu'à la fin du premier trimestre 2008 ;
• - les pénuries (absence ou interruptions prolongées) d'approvisionnement en médicaments des pharmacies en raison de problèmes avec les entreprises de fabrication ;
• - une limitation locale du nombre de frais de prescription prescrits par mois et par personne plus stricte que celle prévue par les normes fédérales ;
• - réduction du nombre total d'ordonnances délivrées aux allocataires fédéraux.
• - une transition généralisée vers la délivrance d'ordonnances uniquement pour les médicaments disponibles dans les rayons des pharmacies, c'est-à-dire un abandon progressif du régime de soins pharmaceutiques différés pour les patients ;
• - étendre la pratique consistant à délivrer des ordonnances de médicaments uniquement pour la maladie principale et à refuser de fournir des médicaments pour le traitement des maladies concomitantes ;
• - une procédure extrêmement compliquée pour obtenir des médicaments. Ils étaient désormais délivrés par la commission de contrôle médical des établissements de santé, après quoi ils étaient examinés par une commission spécialement créée des autorités sanitaires régionales. L'attente des personnes handicapées pour obtenir des médicaments selon ces prescriptions s'étendait parfois sur plusieurs mois et atteignait souvent des périodes critiques pour leur vie. Dans le même temps, une partie importante de ces prescriptions ont été « rejetées » par les commissions régionales, car elles « contredisaient le principe d'usage rationnel » des médicaments coûteux.
• - gamme de médicaments extrêmement limitée dans les pharmacies agréées ;

« Liaison » stricte des participants au programme DLO à une pharmacie spécifique et incapacité de « renouveler » l'ordonnance délivrée dans d'autres pharmacies ;

Il est évident que le réseau de pharmacies agréées au service des bénéficiaires fédéraux est insuffisant.

Il est clair que, sur la base de la somme des « caractéristiques de crise répertoriées du programme ONLS-2008, les personnes handicapées souffrant de maladies graves « coûteuses » qui n'étaient pas incluses dans le programme « Sept nosologies » se sont retrouvées dans une situation véritablement critique. . Il s'agissait notamment de patients souffrant de diabète insulino-dépendant, de cancer, d'asthme bronchique, d'insuffisance rénale, de pathologies rhumatoïdes, de troubles mentaux et d'un certain nombre d'autres maladies graves. Avec une norme d'approvisionnement en médicaments « abaissée » pour eux de 417 roubles par mois et par personne, le traitement, par exemple, pour l'hypertension, était d'au moins 700 roubles par mois, l'asthme bronchique - de 800 à 3 000 000 roubles, le diabète de 100 à 4 000 000 roubles . Le coût moyen d'une prescription pour les patients atteints de cancer était proche de 35 000 roubles et le traitement mensuel des pathologies tumorales variait de 5 à 180 000 roubles.

La situation socio-économique de crise qui s'est développée dans le pays au début du troisième trimestre a introduit des ajustements supplémentaires douloureux dans la mise en œuvre du programme DLO-2008. Le début de la dévaluation du rouble, dans le contexte de la part dominante (80 %) des médicaments et substances médicinales importés sur le marché pharmaceutique russe, a commencé à favoriser une forte augmentation, essentiellement incontrôlable, des prix des médicaments importés de l'étranger. En raison de la hausse des prix des prêts et de l'augmentation des risques économiques, depuis octobre 2008, les prix des médicaments nationaux, en particulier ceux bon marché (coûtant jusqu'à 150 roubles), ont commencé à augmenter de manière significative. La hausse rapide des prix des médicaments a rapidement épuisé les fonds restants. Initialement alloué au projet DLO - 2008 et budget fédéral (30 milliards de roubles). Pour atténuer le déficit financier fortement « sauté » du programme, 10 milliards de roubles supplémentaires lui ont été alloués.

Si nous supposons que l'objectif du projet DLO était de fournir des médicaments à un niveau socialement acceptable aux personnes handicapées et à certaines autres catégories de citoyens ayant un besoin urgent d'assistance médicale, alors quels ont été les résultats après quatre années de fonctionnement ?

• 1. Après le refus dès début 2006 du modèle local d'assurance solidaire de soutien financier au programme DLO et la réponse inadéquate des autorités fédérales aux conséquences d'un tel refus, un mécanisme de financement budgétaire déficitaire du programme a été constitué , ce qui a entraîné une diminution du niveau et de la qualité de l'approvisionnement en médicaments pour les participants au programme, principalement des médicaments coûteux.
• 2. En raison de l'écart entre les normes de coût incluses dans le programme pour 1 personne et les tendances réelles des coûts opérant « à l'intérieur » du projet DLO (croissance dynamique des prix des médicaments, augmentation progressive de la proportion de participants ayant besoin de médicaments coûteux , associée à cette augmentation du coût d'une ordonnance), le financement déficitaire du programme est de plus en plus répandu.
• 3. Depuis 2008, avec l'introduction du programme « Sept Nosologies », un approvisionnement relativement adéquat en médicaments répondant aux besoins des participants au projet n'a été atteint que pour les personnes handicapées souffrant de maladies chroniques graves « extrêmement coûteuses ». En 2008, leur nombre représentait un peu plus de 1 % des participants au programme.
• 4. Les 99 % restants des participants au programme DLO qui sont restés en dehors du projet « Sept Nosologies » et ont bénéficié d'une assistance en médicaments dans le cadre du programme ONLS ont reçu des médicaments sur la base de la norme fédérale pour le coût des médicaments délivrés par mois pour un seul bénéficiaire. Cette norme était initialement rare et, entre 2005 et 2008, elle est passée de 350 à 417 roubles par mois, soit de seulement 19 %. Les participants au programme ONLS, qui avaient cruellement besoin de médicaments dont le coût dépassait la norme établie, ont souvent rencontré des problèmes non résolus pour les obtenir. Beaucoup d'entre eux, ayant été complètement déçus par le programme DLO, ont choisi de le quitter.

Les autorités fédérales l’ont compris dès 2007. Le ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie a été chargé d'élaborer et, d'ici fin 2008, de soumettre au gouvernement un concept de fourniture de médicaments à la population, remplaçant le système DLO dans sa forme actuelle. Il était prévu que le nouveau modèle devrait entrer en service en 2010. Théoriquement, l'alternative était assez simple : soit augmenter radicalement (peut-être plusieurs fois) les allocations budgétaires au programme, incitant ainsi les bénéficiaires fédéraux qui ont besoin d'un traitement médicamenteux intensif à y revenir, soit revenir au modèle d'assurance consistant à fournir des prestations de médicaments aux bénéficiaires, mais ce sera une base fondamentalement différente. La préférence a été donnée à l'option d'assurance pour la fourniture de médicaments aux citoyens, qui s'intègre organiquement dans les mécanismes de marché pour résoudre les problèmes sociaux et fonctionne avec succès dans presque tous les pays d'Europe occidentale et aux États-Unis.

Conformément au concept développé, la fourniture de médicaments à des catégories préférentielles de citoyens devient partie intégrante du processus d'assurance médicaments pour tous les citoyens russes et est incluse dans le système d'assurance médicale obligatoire de la population de la Fédération de Russie. Dans le cadre de ce modèle, les sources et les volumes de financement de la fourniture de médicaments aux citoyens sont considérablement élargis : outre l'État, qui prend en charge une partie du coût des médicaments sur ordonnance, tous les citoyens du pays participent à son financement (par le biais le paiement d'une prime d'assurance).

Les soins médicaux destinés aux personnes handicapées, qui ont plus besoin de médicaments que les personnes en bonne santé, reposeront non seulement sur les contributions « propres » existantes et sur certaines allocations gouvernementales dans ce domaine, mais également sur les capacités financières du système universel d'assurance médicaments avec une contribution monétaire ciblée obligatoire à tous ses participants. En d'autres termes, tous les citoyens du pays participeront au financement du système d'assurance médicaments, et le maximum d'avantages en bénéficiera à ceux qui sont le plus souvent confrontés aux « événements d'assurance » (personnes handicapées, malades chroniques). Dans le même temps, il a été envisagé que les services pharmaceutiques destinés à ces catégories de citoyens, dans le cadre du système d'assurance introduit, soient fournis à des conditions préférentielles.

Il est clair que le passage à l'assurance médicaments obligatoire (CHI) pour la population nécessite l'introduction d'une cotisation d'assurance appropriée dans le nouveau système. Il était supposé que cela se ferait en divisant l'impôt social unique (UST) en trois cotisations d'assurance avec une augmentation de 2 % (de 3,1 à 5,1 % du fonds salarial) du taux de la composante médicale de l'ancienne UST.

Le lancement du système d’assurance médicaments, comme indiqué, était prévu pour 2010. Cependant, la crise financière et économique qui a éclaté fin 2008 a temporairement écarté cette question de l'ordre du jour. En 2009-2010, l'offre de médicaments aux bénéficiaires fédéraux a continué à être assurée dans le cadre des « Sept Nosologies » et du programme ONLS. tous leurs défauts et caractéristiques inhérents. Le début de la crise leur a ajouté une part de négativité.

Au début de 2009, 5,5 millions de personnes avaient participé au programme DLO en 2008, et 425 000 autres bénéficiaires l'avaient abandonné. Les 5 075 000 personnes participant au projet ne représentaient que 34,5 % du nombre initial de participants (14,7 millions de personnes).

Le principal facteur qui a laissé une empreinte douloureuse supplémentaire sur la mise en œuvre du programme DLO au cours de l'année de crise de 2009 a été l'augmentation totale rapide, presque échappant au contrôle des autorités, des prix des médicaments importés et nationaux. Si le volume des investissements du budget fédéral dans le projet DLO-2009 a augmenté de 4,5 % par rapport à l'année précédente (de 71,8 milliards à 75 milliards de roubles), alors le coût moyen d'un paquet de médicaments dans le cadre du programme DLO dans son ensemble (« Sept nosologies » et ONLS) ont connu une croissance de 32,6% selon le programme ONLS de 47,7%.

Il convient de souligner que la plupart des participants au projet DLO-2009 - les participants au programme ONLS - ont souffert de la hausse crise des prix des médicaments. Dans le cadre du programme « Sept Nosologies », toutes les procédures concurrentielles fédérales du premier semestre ont été réalisées à l'avance et l'achat des médicaments a été effectué aux prix de 2008. Au second semestre 2009, une réserve de sécurité a été constituée « pour le programme ». L’achat de médicaments en région pour le programme ONLS s’est réalisé principalement dans le cadre de « l’explosion » des prix de 2009.

La situation avec le soutien financier du programme ONLS - 2009 a été considérablement aggravée par le fait qu'en raison de la crise économique dans les régions, les indicateurs prévus pour les recettes des budgets des caisses territoriales d'assurance maladie obligatoire participant au co- le financement de ce programme n’a pas été atteint.

Le résultat du déséquilibre « de crise » entre la dynamique du financement du programme et la dynamique des prix des médicaments a été une réduction du volume des approvisionnements en médicaments dans le cadre du programme DLO en termes physiques de 13 % par rapport à 2008 (de 114,3 millions à 101,3 millions). forfaits).

Tentatives du ministère de la Santé de la Fédération de Russie pour contenir la hausse des prix des médicaments (proposition d'introduire l'enregistrement obligatoire des prix de vente maximaux pour les médicaments vitaux et essentiels avec une révision simultanée de leur liste de 650 noms de médicaments ; conférer à Roszdravnadzor des pouvoirs supplémentaires (fonctions de vérification du respect par les distributeurs et les pharmacies des majorations établies dans le commerce de gros et de détail et du contrôle des prix des 100 médicaments les plus couramment utilisés) n'a pas produit l'effet escompté.

Le fonctionnement du programme DLO dans des conditions de crise économique a conduit au fait qu'au début de 2010, 875 000 personnes supplémentaires l'ont quitté. En règle générale, il s'agissait de participants au programme ONLS. Dans le projet DLO - 2010, il restait 4,2 millions de bénéficiaires fédéraux, soit seulement 28,6 % du nombre de ses participants initiaux (en 2005). Parmi eux, 71 mille personnes (1,7%) « sont passées » par le programme « Sept Nosologies » et 4 129 mille personnes (98,3 %) par le programme ONLS.

Une certaine stabilisation de la situation financière et économique du pays et la mise en œuvre du programme gouvernemental de mesures anti-crise ont permis aux autorités fédérales d'augmenter cette année le financement du programme DLO de 17,9 % (de 75 milliards de roubles en 2009 à 88,4 milliards de roubles. en 2010). Dans le même temps, l'augmentation dominante des financements a touché le programme « Sept Nosologies ». Il est prévu d'allouer au programme DLO 45,9 milliards de roubles, soit 51,9 % des dotations fédérales. Le ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie se déclare prêt en 2010 à répondre pleinement aux besoins en médicaments dans ce segment fédéral du projet DLO.

Pour le programme ONLS, 42,5 milliards de roubles seront alloués aux régions sous forme de subventions fédérales, soit seulement 1,9 % de plus que l'année précédente. Le montant moyen de l'investissement fédéral dans un calcul conditionnel par participant sera ainsi (en tenant compte des coûts logistiques) : pour le programme « Sept Nosologies » - 646 479 roubles par an, pour le programme ONLS - 10 293 roubles. En d’autres termes, la différence dans le financement moyen des programmes par habitant atteint 62,8 fois.

Le coût mensuel maximum des médicaments pour lesquels des ordonnances peuvent être délivrées à chaque participant au programme ONLS en 2010, conformément à la loi fédérale n° 298-F3 du 28 novembre 2009, a été approuvé au niveau de 531 roubles. Pour la première fois, l'établissement d'une norme par habitant pour le coût mensuel des médicaments pour l'ONLS a fait l'objet d'une loi fédérale distincte. Cependant, comme auparavant, la base des dépenses par personne pour les participants au programme ONLS n'est pas le coût du traitement médicamenteux pour les maladies correspondantes, mais le montant de la compensation monétaire pour ceux qui ont refusé de participer au projet DLO. Cela signifie que des restrictions financières insuffisantes pèsent encore sur le volet social du programme DLO.

La situation est encore aggravée par le fait qu'en 2010, les augmentations de prix critiques des médicaments figurant sur la liste DLO se poursuivront. Ceci est démontré par le ratio des indicateurs d'approvisionnement en médicaments dans le cadre du programme DLO en valeur et en termes physiques. Selon les données officielles, le volume des livraisons de médicaments dans le cadre du programme DLO au premier semestre 2010 par rapport à la même période de l'année dernière en roubles a augmenté de 29 %, tandis qu'en termes physiques, les livraisons ont diminué de 3 %.

Compte tenu de ces données « introductives » au projet DLO - 2010, il est évident que, comme les années précédentes, la partie la plus souffrante et clairement discriminée de ses participants sont des personnes handicapées qui n'ont pas été incluses dans le programme « Sept Nosologies » avec pathologies oncologiques, cardiovasculaires et psychoneurologiques « coûteuses », diabète sucré, asthme bronchique, polyarthrite rhumatoïde et un certain nombre d'autres maladies chroniques graves.

C'est exactement à cela que ressemble le tableau décrit dans la dynamique (de 2005 à 2010), qui se dessine avec la mise en œuvre du programme DLO au moment où le VOI a mené le prochain suivi panrusse de la situation de l'approvisionnement en médicaments pour les personnes handicapées. à compter du 1er juin 2010.

Les marchés publics pour les « Sept Nosologies » resteront sous juridiction fédérale au moins jusqu’en 2018. Les experts s'expriment sur les dangers que représente la décentralisation des achats, ainsi que sur la possibilité d'étendre le programme. Le 21 mai, les députés de la Douma d'État ont adopté en première lecture des amendements à la loi sur la protection de la santé des citoyens, prévoyant le financement fédéral de la fourniture de médicaments aux patients dans le cadre du programme « Sept nosologies » jusqu'au 1er janvier 2018. Représentants de la communauté médicale et des associations de patients...

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