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Un patient n'a besoin d'une ventilation mécanique que tant que sa respiration spontanée est insuffisante ou s'accompagne d'une trop grande consommation d'énergie. Une prolongation injustifiée de la respiration artificielle ne peut que nuire. Cependant, décider de l’opportunité d’arrêter la ventilation mécanique, notamment la ventilation de longue durée, n’est pas toujours facile. L’arrêt prématuré du respirateur est peut-être la deuxième erreur la plus courante lors de la réalisation d’une ventilation mécanique en soins intensifs. Cela peut facilement provoquer un nouveau développement de l’hypoxie et annuler tous les efforts antérieurs. Voici une observation.
Un patient de 41 ans a été opéré d'une tumeur du lobe moyen du poumon droit. Au cours de la lobectomie, une hémorragie massive s'est produite et un décès clinique est survenu. L'activité cardiaque a été rétablie par massage cardiaque direct après 4 à 5 minutes. Après la fin de l'opération, transfusion de 1 500 ml de sang et 1 750 ml de substituts plasmatiques, le patient présentant une hémodynamique stable a été transféré à l'unité de soins intensifs postopératoires, où la ventilation mécanique a été poursuivie. Après 7 heures, la conscience a été rétablie, une réaction à la sonde endotrachéale est apparue, et donc la ventilation mécanique a été arrêtée et la trachée a été extubée. Les fonctions respiratoires n’ont pas été déterminées par l’analyse des gaz et la CBS sanguine n’a pas été réalisée.
Quatre heures après l'extubation, le patient a cessé de répondre aux questions et a mal répondu aux appels. A l'examen, le pouls est de 132 par minute, la tension artérielle est de 140/60 mmHg. Art., sang capillaire PO2 60 mm Hg. Art., РсО2 38 mm Hg. Art. La trachée a été réintubée et la ventilation mécanique a été reprise. L'état s'est quelque peu amélioré, la tachycardie a diminué, mais il n'y a pas eu de rétablissement complet de la conscience.
Au bout de 2 jours, le patient suit des consignes simples, fixe son regard, montre parfois des signes de compréhension de la parole qui lui est adressée et reconnaît son entourage. L'hémodynamique est stable, la respiration dans les poumons droits est affaiblie, la radiographie montre des signes d'une pneumonie naissante du lobe inférieur droit. Lorsque le respirateur est éteint, la respiration spontanée est rythmée, 18 par minute, « profondeur moyenne » (?). Pendant la ventilation mécanique avec (FiO2 = 0,6) la PO2 du sang capillaire est de 95 mm Hg, 15 minutes après l'arrêt - 70 mm Hg. Art. Dans ces conditions, la trachée a été à nouveau extubée. Après 2 heures, l’anamnèse indique : « La respiration spontanée est adéquate ». Cependant, tous les signes de conscience ont progressivement disparu, ce qui a été considéré comme un œdème cérébral. La thérapie de déshydratation (mannitol, Lasix) n’a pas amélioré l’état. 11 heures après l'arrêt répété de la ventilation mécanique, une trachéotomie a été réalisée et la respiration artificielle a été reprise. Il n’a pas été possible d’améliorer la situation. Le 12ème jour après l'opération, le patient est décédé.
Examen pathologique : œdème et gonflement du cerveau, bronchopneumonie focale bilatérale, pleurésie fibrineuse à droite.
Lorsqu'ils décident de la possibilité de transférer un patient en respiration spontanée, de nombreux auteurs considèrent que la surveillance des symptômes cliniques et des gaz du sang est l'élément principal. Il existe une opinion selon laquelle si la fréquence respiratoire ne dépasse pas 30 par minute et que la PaO2 pendant 1 heure ne dépasse pas 35 à 40 mm Hg. Art., alors la ventilation mécanique peut être arrêtée. Cependant, un certain nombre de chercheurs pensent qu'après l'arrêt du respirateur, une hypoxie post-hyperventilation peut être observée et, en général, la PaO2 dans les premières heures après l'arrêt de la ventilation mécanique est trop incohérente et variable pour servir de critère fiable pour l'adéquation du respirateur. respiration spontanée. Selon E.V. Vikhrov (1983), l'absence d'hypercapnie lors de la respiration spontanée ne peut servir de base à l'arrêt complet de la ventilation mécanique.
Nous jugeons nécessaire de souligner que l'arrêt de la ventilation mécanique est un moment très important. Après une respiration artificielle prolongée, la déconnexion du respirateur peut provoquer des modifications hémodynamiques indésirables : diminution du débit cardiaque, augmentation de la résistance vasculaire dans la circulation pulmonaire et augmentation du shunt de droite à gauche dans les poumons. Pendant la transition vers une respiration indépendante, le patient n'a pas besoin de moins, mais peut-être même de plus d'attention et de soins.
La ventilation ne peut être arrêtée qu'en cas de régression significative du processus pathologique sous-jacent à l'origine des problèmes respiratoires. Il est nécessaire d'éliminer l'hypovolémie et les troubles métaboliques flagrants.
Si la durée de la ventilation mécanique ne dépasse pas 24 heures, elle peut le plus souvent être arrêtée immédiatement. Les principales conditions dans lesquelles vous pouvez essayer d'éteindre le respirateur sont :
restauration d'une conscience claire;
hémodynamique stable pendant au moins 2 heures, pouls inférieur à 120 par minute, débit urinaire d'au moins 50 ml/h sans utilisation de diurétiques ;
absence d'anémie sévère (teneur en hémoglobine d'au moins 90 g/l), hypokaliémie (potassium plasmatique d'au moins 3,5 mmol/l) acidose métabolique (BE d'au moins -4 mmol/l).
Avant d'éteindre le respirateur, vous devez à nouveau compter le pouls, mesurer la tension artérielle, déterminer les gaz et les niveaux d'oxygène dans le sang. Immédiatement après l'arrêt de la ventilation mécanique, après 5, 10 et 20 minutes de respiration spontanée, le pouls et le nombre de respirations doivent être à nouveau déterminés, la pression artérielle, la MOD et la capacité vitale doivent être mesurées. Une tachycardie et une hypertension artérielle croissantes, une augmentation progressive de la MOD, une respiration supérieure à 30 par minute, une capacité vitale inférieure à 15 cm3/kg sont des contre-indications à la poursuite de la respiration spontanée. Si l’état reste stable, ne s’aggrave pas et que la capacité vitale dépasse 15 cm3/kg, l’observation doit être poursuivie. Après 30 et 60 minutes, il est nécessaire de répéter l'analyse des gaz et du sang CBS. La PO2 du sang capillaire est inférieure à 75 mmHg. Art. (dans des conditions d'inhalation d'oxygène) et une diminution progressive de la PcO2, ainsi qu'une acidose métabolique croissante, servent d'indications à la reprise de la ventilation mécanique. Une nouvelle surveillance des gaz du sang et du CBS, des indicateurs de respiration externe est obligatoire après 3 heures ; 6 et 9 heures après l'extubation trachéale. Après l'arrêt de la ventilation mécanique, il est utile de permettre au patient de respirer de l'oxygène pendant 1h30 à 2 heures avec une résistance expiratoire de 5 à 8 cm d'eau. Art. en utilisant un masque spécial ou un autre appareil. Il ne faut pas oublier que l’apparition d’un bien-être en termes de respiration ne signifie pas nécessairement l’absence d’insuffisance respiratoire et d’hypoxie cachée.
Lorsque la ventilation mécanique dure plusieurs jours, son arrêt immédiat est le plus souvent peu pratique. Les conditions dans lesquelles la transition vers la respiration spontanée peut commencer, ainsi que celles énumérées ci-dessus, sont :
absence de modifications inflammatoires des poumons (ou de leur régression significative), complications septiques, hyperthermie ;
absence de syndrome d'hypercoagulation ;
bonne tolérance des patients à l'arrêt à court terme de la ventilation mécanique (lors du changement de position du corps, de l'aspiration, du changement de canule de trachéotomie) ;
PaO2 non inférieure à 80 mm Hg. Art. à Fi0, pas plus de 0,3 pendant la journée ;
restauration du réflexe de toux et de l'impulsion de toux.
L'électroencéphalographie est une méthode précieuse pour juger de l'adéquation de la respiration spontanée après l'arrêt de la ventilation mécanique. G.V. Alekseeva (1984) a découvert que lorsque le respirateur est éteint prématurément, malgré la conscience claire du patient et l'absence de signes cliniques d'insuffisance respiratoire, l'EEG commence à enregistrer un aplatissement du rythme alpha après 10 à 15 minutes et une activité bêta. peut apparaître. Si la ventilation mécanique n'est pas reprise, après 40 à 60 minutes, la PaO2 diminue et des signes d'insuffisance respiratoire apparaissent. Dans les cas les plus graves, immédiatement après l'aplatissement du rythme alpha, des ondes lentes apparaissent dans la plage du rythme thêta. Suite à cela, un trouble de la conscience peut survenir, conduisant au coma. Lorsque la ventilation mécanique reprend, la conscience et le rythme alpha sur l'EEG sont rapidement rétablis. L'apparition d'un rythme delta doit être considérée comme particulièrement défavorable, signe avant-coureur d'une décompensation respiratoire et d'une perte de conscience survenant rapidement. Ainsi, nous pouvons supposer que les modifications de l’EEG sont un indicateur précoce de tension et d’épuisement des mécanismes compensatoires, ainsi que d’un écart entre les capacités du patient et le travail respiratoire accru.
Avant d'arrêter la ventilation mécanique au long cours, la Fi02 doit être progressivement réduite et une préparation psychologique du patient doit être effectuée. Pendant la période d'arrêt de la respiration artificielle, l'état du patient est surveillé comme décrit ci-dessus, mais avec les tests répertoriés, les études D(A-a)O2 sont d'une grande importance : elle ne doit pas dépasser 350 mm Hg. Art. en respirant 100 % d'oxygène et Vd/Vt pas plus de 0,5. Lorsqu'il essaie d'inspirer depuis un espace confiné, le patient doit créer un vide d'au moins -30 cm de colonne d'eau. (Tableau 9).
Même avec de bons indicateurs cliniques et instrumentaux, la première période de respiration spontanée ne doit pas dépasser 1,5 à 2 heures, après quoi la ventilation mécanique doit être reprise pendant 4 à 5 heures et une pause reprise. Vous ne pouvez commencer à éteindre le respirateur que le matin et l'après-midi. La nuit, la ventilation mécanique doit être reprise et le lendemain, elle doit être à nouveau interrompue sous le contrôle décrit ci-dessus.

En augmentant et en augmentant les périodes de respiration spontanée, la ventilation mécanique est arrêtée pour la journée entière, puis pour la journée entière. Après une ventilation mécanique prolongée (plus de 6 à 7 jours), la période de transition vers une respiration indépendante dure généralement 2 à 4 jours.
La transition vers la respiration spontanée peut être facilitée en utilisant la technique de ventilation obligatoire intermittente (VPI) décrite au chapitre III. Le PPVL est particulièrement indiqué pour les patients ayant subi une ventilation mécanique à long terme en mode PEP.
Lors de l'utilisation d'un respirateur RO-6 pour PPVL, il est recommandé de commencer avec une fréquence respiratoire forcée d'environ 20 par minute (touche « 2c »). Ensuite, toutes les 20 à 30 minutes, les respirations fortes sont réduites à 3 à 4 par minute, tout en maintenant une pression positive d'au moins 5 cm d'eau dans les voies respiratoires. Art. De telles séances de PPVL avec une diminution constante des inhalations instrumentales durent généralement 3 à 3 heures et demie ; ils peuvent être répétés 2 à 3 fois par jour.
Comme l'ont montré des études [Vikhrov E.V., Kassil V.L., 1984], le PPVL facilite l'adaptation du patient à la respiration indépendante et prévient le développement d'une décompensation. Lors du passage de la ventilation mécanique au PPVL, la PasO2 augmente jusqu'à des valeurs inférieures à la normale, une bonne oxygénation du sang artériel est maintenue sans augmenter les coûts énergétiques. Des données similaires ont été obtenues par R. G. Hooper et M. Browning (1985). En règle générale, les patients prêts à arrêter la ventilation mécanique tolèrent subjectivement bien les séances de VPP. Après avoir effectué un PPVL avec le mode de respirations forcées le plus rare pendant 1 à 11/2 heures, vous pouvez éteindre complètement le respirateur sous le contrôle décrit ci-dessus. Le lendemain, il est également conseillé de commencer le prochain arrêt de la ventilation mécanique par une séance PPV, mais les respirations forcées peuvent être réduites beaucoup plus rapidement - toutes les 10 à 15 minutes. Si la PPVL s'accompagne d'une détérioration de l'état du patient et qu'il est impossible de réduire la fréquence des respirations forcées, alors le patient n'est pas prêt à arrêter la ventilation mécanique.
Au cours des 2-3 premiers jours, certains patients ne tolèrent pas la prolongation des règles lorsque le respirateur est éteint de plus de 30 à 40 minutes, non pas en raison d'une détérioration de leur état, mais pour des raisons purement subjectives. Dans de tels cas, nous ne recommandons pas de prolonger immédiatement les pauses de ventilation mécanique. Il est préférable d'augmenter leur fréquence jusqu'à 8 à 10 fois par jour, puis progressivement et sans que le patient ne s'en aperçoive, pour augmenter le temps de respiration spontanée.
Après une ventilation mécanique prolongée (plus de 4 à 6 semaines), certains patients s'habituent moins à l'hypocapnie qu'à un étirement mécanique constant des poumons. À cet égard, une diminution du volume courant leur fait ressentir un manque d'air même à un Raso relativement faible, et l'arrêt de la ventilation mécanique entraîne une hyperventilation débilitante. Dans de telles situations, L. M. Popova (1983), K. Suwa et N. N. Bendixen (1968) recommandent d'augmenter l'espace mort du respirateur. En effet, en l'augmentant progressivement de 50 à 200 cm3, il est possible d'obtenir une augmentation de la PaO2 jusqu'à 35-38 mm Hg. Art., après quoi les patients passent beaucoup plus facilement à la respiration indépendante. Une augmentation de l'espace mort du dispositif est obtenue en connectant des sections supplémentaires de tuyau de longueur, et donc de volume, croissantes, entre le té reliant les tuyaux d'inspiration et d'expiration et l'adaptateur de canule de trachéotomie.

Néanmoins, les plaintes du patient concernant la fatigue et la sensation de manque d’air doivent être traitées avec précaution et le processus d’arrêt de la ventilation mécanique ne doit pas être forcé.
Si une diminution de Pco et une diminution modérée de Po du sang capillaire lors du premier arrêt du respirateur ne s'accompagnent d'aucun signe clinique de détérioration de l'état du patient, alors nous recommandons de ne pas se précipiter pour reprendre la ventilation mécanique, mais de répéter le étudier après 1* /2-2 heures. Souvent, pendant cette période, l'adaptation aux nouvelles conditions de vie se produit et les fonctions respiratoires externes s'améliorent. Mais si, tout en se sentant bien, la capacité vitale diminue, alors il est nécessaire de reprendre la ventilation mécanique.
Il convient de garder à l'esprit que l'extinction d'un respirateur avec un humidificateur et un air inhalé plus chaud peut dessécher et refroidir la membrane muqueuse des voies respiratoires et altérer leur perméabilité. Pendant la respiration spontanée, il est recommandé d'apporter de l'oxygène à l'ouverture de la canule de trachéotomie via un inhalateur à vapeur ou un humidificateur UDS-1P. La décanulation ne doit pas non plus être trop retardée. La question à ce sujet peut se poser après que le patient a passé une journée (y compris la nuit) sans ventilation mécanique. Une condition préalable à la décanulation est la restauration de l’acte de déglutition1. Avant de retirer la canule de la trachée, le patient doit être examiné par un oto-rhino-laryngologiste.
*T. V. Geironimus (1975) recommande de donner au patient de l'eau colorée au bleu de méthylène, puis de vérifier le contenu de la trachée pour la présence de colorant.
Si la ventilation mécanique a duré plus de 5 jours, il est alors conseillé de procéder à la décanulation en plusieurs étapes : 1) remplacer la canule à brassard gonflable par une canule en plastique sans brassard et de plus petit diamètre ; 2) si l’état du patient ne s’est pas aggravé, remplacer dès le lendemain ce tube par une canule de diamètre minimal ; 3) le 2ème jour, retirer la canule et resserrer la plaie cutanée avec un sparadrap. Le patch doit être changé au moins 3 à 4 fois par jour.
Pendant le processus de remplacement des canules et après la décanulation, le patient doit également être sous la surveillance d'un oto-rhino-laryngologiste. Une fois le tube complètement retiré de la trachée, il faut apprendre au patient à parler et à tousser tout en appuyant sur le bandage avec un doigt. La plaie après trachéotomie guérit rapidement par seconde intention.
La volonté du médecin d’arrêter la ventilation mécanique le plus rapidement possible est compréhensible, mais pas toujours justifiée. Ce problème devrait être résolu sur la base de tests objectifs, tout à fait accessibles dans une unité de soins intensifs moderne. Pour éviter un arrêt prématuré du respirateur avec toutes ses conséquences dangereuses, il est nécessaire de prendre en compte un ensemble de paramètres et leur dynamique. Plus l’état du patient avant le début de la ventilation mécanique est grave et plus la période d’hypoxie est longue, plus l’adaptation du corps à la respiration indépendante est lente. Parfois, l’arrêt de la ventilation mécanique prend beaucoup plus de temps qu’une thérapie respiratoire continue. L’observation suivante illustre bien ce point.
Un patient de 50 ans a été admis à l'unité de soins intensifs le 17 octobre 1974 avec un diagnostic de pneumosclérose diffuse avec développement d'une bronchectasie, cœur pulmonaire. Il souffre d'asthme bronchique depuis de nombreuses années. A l'admission : la conscience est préservée, se plaint du manque d'air. Cyanose cutanée sévère, acrocyanose. Respiration 40 par minute, superficielle. Tension artérielle 160/110 mm Hg, pouls 130 par minute. Dans les poumons, la respiration est affaiblie dans toutes les parties, il y a beaucoup de râles secs et humides. La radiographie montre un emphysème pulmonaire, une pneumosclérose, un schéma pulmonaire congestif, des effets résiduels d'un œdème pulmonaire Pco, du sang capillaire 71,5-68,9 mm Hg. Art.
Le 2ème jour après l'admission, malgré un traitement intensif, l'état s'est aggravé : une léthargie sévère est apparue, la tension artérielle a augmenté jusqu'à 190/110 mm Hg. Art., РсО2 135 mm Hg. Art. Une trachéotomie a été réalisée et une ventilation mécanique a été démarrée. Après quelques heures, la conscience a commencé à reprendre, la tension artérielle est tombée à 140/80 mm Hg, la PcO2 à 68 mm Hg. Au cours des 5 jours suivants, l’état s’est progressivement amélioré de manière significative. РсО2 a diminué à 34-47 mm Hg. Art. Fi0 a été réduit de 1,0 à 0,4. Sur
Le premier jour, un essai d’arrêt du respirateur a été effectué. Après 20 minutes, le patient a commencé à se plaindre d'une sensation de manque d'air, le pouls est passé de 76 à 108 par minute, la tension artérielle est passée de 140/70 à 165/100 mm Hg. Art. La ventilation a repris et la tentative a été répétée le lendemain. Cependant, après 30 minutes, la tachycardie s'est à nouveau développée, la respiration a augmenté à 34 par minute, la Pco7 a diminué de 39 à 30 mm Hg. Art. À partir du 9ème jour après le début de la ventilation mécanique, le patient a été autorisé à respirer seul pendant 30 à 40 minutes 3 à 4 fois par jour. Ce n'est qu'au 20ème jour que les périodes de respiration spontanée ont pu être prolongées jusqu'à 1 1/2-2 heures. La période d'arrêt de la ventilation mécanique a duré 26 jours. Le patient est sorti le 16 février 1975.
Cette observation montre une fois de plus que l’arrêt de la ventilation mécanique est un processus complexe qui demande de la patience et une attention exceptionnelle au patient de la part du médecin et du personnel soignant. Nous estimons qu’il est nécessaire de le rappeler, car au moment où la ventilation mécanique est arrêtée, l’état du patient s’améliore considérablement par rapport au moment où la ventilation mécanique a commencé. Il est facile d’avoir une confiance injustifiée dans le fait que rien ne se passera. Cependant, cela est vrai : une détérioration pendant la période d'arrêt de la ventilation mécanique peut annuler les efforts de plusieurs jours de toute l'équipe et entraîner un certain nombre de complications potentiellement mortelles pour le patient.

Le sevrage du ventilateur peut généralement être effectué dans les 2 à 24 heures suivant la chirurgie. Chez les patients présentant une fonction ventriculaire gauche significativement réduite et une pression artérielle pulmonaire (PA) élevée, une durée plus longue de ventilation mécanique peut être nécessaire car une augmentation de P a C0 2 entraîne une augmentation de la pression PA. Le réveil provoque une vasoconstriction, une augmentation de la postcharge et une tachycardie. Cela provoque une augmentation de la demande en oxygène du myocarde.

Critères d'arrêt de la ventilation mécanique et de l'extubation

Critères respiratoires

Ventilation et échange de gaz

Critères de sevrage du respirateur

• P a 0 2 >10 kPa à Fi0 2 0,4, P a C0 2<7 кПа;

• pH artériel > 7,35, ou dynamique positive d'acidose d'origine connue ;

• PIAULEMENT< 5 см H 2 0;

• conscience claire et respiration spontanée.

Critères d'extubation

• Pression inspiratoire négative > -20 cm H 2 O,

• capacité vitale > 10 ml/kg,

• volume courant > 5 ml/kg,

• volume minute de ventilation au repos > 8 l,

• fréquence respiratoire 10-25/min,

• PPC< 5 см H 2 O.

Voies respiratoires protégées

Toux adéquate, élimination efficace des crachats et autres sécrétions

Conformité pulmonaire

La conformité doit être supérieure à 25 ml/cm H 2 O.

Critères hémodynamiques

Image satisfaisante sur l'ECG.

L'insuffisance cardiaque avec œdème pulmonaire se caractérise par une altération des échanges gazeux et peut progresser après extubation.

Manque de support inotrope élevé.

Un soutien inotrope élevé signifie que la fonction myocardique peut se décompenser rapidement après le sevrage de la ventilation mécanique.

Critères neurologiques

Le patient doit être conscient, coopératif et avoir un réflexe de toux adéquat.

Critères chirurgicaux

Hémostase adéquate : perte de sang par drainage médiastinal< 1 мл/кг/час.

Soulagement adéquat de la douleur. Aucune intervention chirurgicale prévue dans un avenir proche.

Facteurs supplémentaires

Défaillance multiviscérale, insuffisance rénale avec surcharge volumique, SDRA - tous ces éléments constituent des contre-indications relatives au sevrage de la ventilation mécanique. La normothermie du patient doit être maintenue. Un déficit de fondation n’est pas une contre-indication au sevrage de la ventilation mécanique.

Le processus de sevrage de la ventilation mécanique

Ventilation mécanique à court terme après des opérations avec IR

Arrêtez ou minimisez l’administration d’analgésiques narcotiques. Réduisez la fréquence des respirations forcées d’environ 2 respirations toutes les 15 minutes à 1 heure. Avec une fréquence d'inspirations mécaniques de 4/min et Fi0 2<0,5 следует сделать анализ газового состава артериальной крови. Если газообмен не нарушен, то пациента можно перевести в режим вентиляции с поддержкой давлением (примерно 10 см Н 2 О с последующим уменьшением) или в режим СРАР (5 см Н2О). При соответствии критериям экстубации экстубируйте пациента.

Patients sous ventilation mécanique depuis longtemps

Le processus décrit pour les patients après une ventilation mécanique à court terme se déroule sur une période de temps nettement plus longue. La ventilation en mode CPAP/ASB peut être réalisée via une canule de trachéotomie, en alternant ces séances de plusieurs heures avec des périodes de ventilation raccourcies en mode P-SIMV ou BiPAP.

Extubation

Le matériel de réintubation d’urgence doit être testé et prêt à l’emploi. Préparez un masque à oxygène ou des cathéters nasaux pour respirer après l'extubation. Les patients présentant des difficultés d'intubation de classe III et IV ne doivent être extubés qu'en présence d'un anesthésiste expérimenté. Le patient doit répondre aux critères d'extubation (voir ci-dessus).

• Relevez la tête du lit à 45°.

• Nettoyer la sonde endotrachéale, la cavité buccale et le pharynx.

• Si nécessaire, corrigez l’hypoxie qui en résulte.

• Dégonflez le brassard de la sonde endotrachéale et retirez le tube.

• Demandez au patient d'éliminer toutes les sécrétions restantes de la bouche et de tousser.

• Placez un masque facial sur le patient (débit d'oxygène d'environ 8 L/min) ou fixez des cathéters nasaux sur le visage du patient (débit d'oxygène 4 L/min).

• Dans les 20 minutes suivant l'extubation, le patient doit être étroitement surveillé, les lectures de l'oxymètre de pouls et la composition des gaz du sang doivent être surveillées.

• Ne pas nourrir ni abreuver le patient pendant les 4 premières heures suivant l’extubation afin de restaurer la sensation des cordes vocales. Après cela, vous pouvez autoriser la consommation d’alcool sous la surveillance du personnel médical.

Prise en charge du patient après extubation

L'apport d'oxygène aux tissus peut être réduit si la fonction de la respiration externe est altérée ou si l'hémodynamique est instable et compromise. Administrer 4 à 6 L de 0,2 à l'aide d'un masque facial ou de cathéters nasaux pendant plusieurs heures. La plupart des patients peuvent éventuellement être amenés à respirer de l'air.

La respiration peut être altérée par la douleur et une diminution de la souplesse thoracique. Une respiration superficielle, une immobilité et une toux faible prédisposent à l'atélectasie . Fournir une analgésie adéquate, mobiliser le patient et mener une conversation. Un petit oreiller pressé contre la poitrine par le patient lorsqu'il tousse aide à réduire la douleur et le mouvement du sternum (car maintenir les bras en position d'abduction réduit la traction en abduction due au mouvement du muscle grand pectoral).

Problèmes lors du sevrage de la ventilation mécanique

Somnolence

Les patients conscients peuvent maintenir de bons paramètres respiratoires et hémodynamiques, mais une fois endormis, une apnée, une bradycardie et une hypotension peuvent se développer. Cela peut être dû à l’administration d’analgésiques opioïdes. Évitez d'administrer de la naloxone, car cela peut provoquer une douleur soudaine, de l'anxiété, de l'hypertension et des saignements qui en résultent.

"Combattre le fan"

Les patients ne peuvent parfois pas se synchroniser avec le fonctionnement du ventilateur. Les patients peuvent mordre le tube ET au réveil, ce qui entraînera une hypoxémie. La toux, les vomissements et les difficultés avec le ventilateur augmentent la pression intrathoracique, augmentent fortement la pression veineuse centrale et peuvent diminuer la pression systémique, ce qui ressemble à une tamponnade. Si le patient est agité, les paramètres circulatoires et respiratoires spontanées sont instables, lui redonner un sédatif, éventuellement lui administrer des myorelaxants et poursuivre la ventilation mécanique. Parfois, une extubation précoce peut également améliorer l'état du patient.

Échecs lors du sevrage de la ventilation mécanique

En plus des causes d'insuffisance respiratoire indiquées dans l'article Insuffisance respiratoire après chirurgie cardiaque, les échecs de sevrage de la ventilation mécanique peuvent être causés par une ischémie myocardique, une pathologie de l'appareil valvulaire cardiaque, une pseudarthrose sternale, un accident vasculaire cérébral et une neuropathie sévère.

Trachéotomie

En règle générale, la trachéotomie est réalisée systématiquement s'il est impossible de sevrer le patient de la ventilation mécanique 7 à 10 jours après l'intervention chirurgicale. La trachéotomie peut être réalisée en utilisant une technique chirurgicale conventionnelle ou en USIP en utilisant une technique percutanée (voir ci-dessous).

Indications

• Protection respiratoire

• Assistance respiratoire à long terme

• Toilette de l'arbre trachéobronchique (surtout chez les patients après pneumonectomie).

Contre-indications

Les contre-indications relatives sont l'infection au site d'accès et l'instabilité hémodynamique.

Technique de trachéotomie percutanée

La trachéotomie percutanée est basée sur une technique de Seldinger modifiée. Généralement réalisé chez une certaine catégorie de patients (patients minces avec un cou long et une bonne extension de la tête), réalisé par un réanimateur. Dans environ la moitié de l'USIN, un deuxième intensiviste surveille la procédure à l'aide d'un bronchoscope à fibroscope, car la procédure elle-même présente un risque élevé de perforation de la paroi trachéale postérieure.

• Le patient est préoxygéné.

• Le cou est situé sur la ligne médiane, la tête est étendue. Le brassard du tube ET est dégonflé et la ligne médiane du cou est déterminée avec précision. Cela évitera un placement incorrect de la canule de trachéotomie dans les tissus mous voisins.

• L'isthme de la glande thyroïde traverse le deuxième au quatrième anneau de la trachée. L'abord supérieur (au-dessus de l'isthme) évite d'endommager l'isthme, mais est associé à Ô risque plus élevé de sténose trachéale.

• La plupart des médecins effectuant cette procédure insèrent un tube dans la trachée sous le 2e ou le 3e anneau.

• L'infiltration tissulaire est réalisée avec des solutions de lidocaïne à 1 % (10 ml suffisent) ; une incision cutanée est pratiquée le long de la ligne médiane du cou au-dessus du 2ème anneau trachéal.

• Une aiguille creuse est insérée dans la trachée et un fil guide y est passé.

• Des dilatateurs de diamètre croissant sont insérés dans la trachée le long du fil guide jusqu'à ce que la taille du tube de trachéotomie sélectionnée soit atteinte. Comme alternative, il est possible d'insérer une pince d'extension spécialement conçue le long du conducteur.

• Le tube ET est ensuite retiré lentement, après quoi il devient possible d'insérer un tube de trachéotomie à travers le fil guide.

• Fixez le tube en plaçant des sutures dans la peau et en fixant le tube avec ces sutures.

• Gonflez le brassard, connectez le tube au sac respiratoire, prenez plusieurs respirations manuelles et assurez-vous que la poitrine bouge symétriquement lors de l'inspiration. Si nécessaire, aspirez les sécrétions des voies respiratoires.

Complications

Les complications de la trachéotomie percutanée se développent dans 5 à 7 % des cas, ce qui est inférieur à celui des techniques chirurgicales traditionnelles. L'utilisation d'un bronchoscope à fibre optique n'affecte pas l'incidence des complications, mais peut prévenir les plus graves d'entre elles.

Instabilité hémodynamique

Il s'agit d'une complication assez courante en raison de la large gamme de stimulations du système nerveux autonome au cours de cette procédure.

Saignement

Les saignements pendant ou immédiatement après l'insertion d'une canule de trachéotomie sont généralement dus à des lésions des veines thyroïdiennes. Corriger l’hypocoagulation. Si le saignement ne s'arrête pas avec une pression locale prolongée, une intervention chirurgicale est indiquée. Un saignement tardif des tissus autour de la trompe suggère une érosion du tissu thyroïdien ou des vaisseaux du cou.

Défaut d'insérer un tube dans la trachée

La création d’un faux tractus peut être évitée en positionnant soigneusement le patient et en ciblant les marques de la surface médiane. Signes d'échec de l'intubation trachéale : incapacité à ventiler, manque de CO2 en fin d'expiration et augmentation de l'emphysème sous-cutané. La perte de contrôle des voies respiratoires peut être évitée en retirant la sonde ET uniquement jusqu'au point où l'insertion de la sonde de trachéotomie peut être insérée et en ne retirant pas davantage la sonde ET jusqu'à ce que la sonde de trachéotomie soit sécurisée et vérifiée.

Perforation de l'œsophage

Le contrôle bronchoscopique par fibre optique de la procédure évite d'endommager la paroi postérieure de la trachée. Laisser le tube ET en place pendant la trachéotomie aide également à prévenir les blessures accidentelles de la paroi trachéale postérieure et de l'œsophage.

Barotraumatisme

Le pneumothorax, le pneumomédiastin et l'emphysème progressif peuvent se développer à la suite d'une lésion directe de l'apex du poumon, d'une pression intrapleurale négative excessive chez un patient conscient essayant de respirer profondément et d'une pression positive excessive pendant la ventilation manuelle. Le traitement du pneumothorax est décrit dans la rubrique « Traitement de l’insuffisance respiratoire ».

Fistule trachéo-innominée

Un saignement tardif sévère suggère la formation d'une fistule trachéo-innominée. Elle est souvent précédée d'un léger saignement et des pulsations de la trachéotomie peuvent être observées. Pour contrôler rapidement la perte de sang en cas d'urgence, l'artère innommée doit être pressée contre le sternum en retirant la trachéotomie et en insérant un doigt dans la stomie. Le contrôle et la protection des voies respiratoires sont obtenus par l'intubation endotrachéale et le gonflage du brassard. Le saignement est contrôlé par une sternotomie médiane.

Fistule trachéo-œsophagienne

L'érosion de la partie membraneuse de la trachée au niveau du brassard de pression est désormais moins fréquente, depuis la généralisation des brassards basse pression et des circuits légers. La correction de ce défaut est généralement retardée jusqu'à ce que le patient n'ait plus besoin de ventilation mécanique. Un placement plus profond de la canule de trachéotomie et un placement du brassard distal par rapport à la fistule assurent la protection des voies respiratoires contre le contenu gastrique.

Infection

La culture de micro-organismes à partir d’une canule de trachéotomie indique une infection cliniquement significative et doit être traitée. L'inflammation du tissu sous-cutané autour du site d'insertion du tube doit être traitée avec des antibiotiques.

Extubation involontaire et perte de contrôle des voies respiratoires

Lorsque la canule de trachéotomie reste dans la trachée pendant plus de 7 jours, l’insertion d’une nouvelle canule le long de l’ancien trajet est relativement facile. En l’absence de tractus formé, l’intubation orotrachéale peut être utilisée. Si le patient ne peut pas être intubé, effectuez une cricothyroïdotomie.

Sténose trachéale et granulomatose

Ces phénomènes peuvent se produire au niveau du site d'insertion du tube ou au niveau du site du brassard de pression.