Prise en charge de la première étape du travail par une sage-femme. Accouchement hors hôpital : mesures d’urgence au stade préhospitalier

PREMIÈRE ÉTAPE DU TRAVAIL

La femme en travail passe la première étape du travail dans la salle prénatale. Externe examen obstétrical pendant la période de dilatation, elles sont réalisées systématiquement, en constatant l'état de l'utérus pendant et en dehors des contractions. Les entrées dans l'historique des naissances sont effectuées toutes les 2 heures. Le rythme cardiaque fœtal est écouté toutes les 15 minutes. L'observation de l'insertion et de l'avancement de la tête fœtale le long du canal génital est réalisée à l'aide de techniques de palpation externe, de toucher vaginal, d'écoute du rythme cardiaque fœtal, examen échographique. La réalisation d'un toucher vaginal est obligatoire à l'admission à la maternité et à la sortie. liquide amniotique, ainsi que selon les indications - en cas d'écart par rapport à la norme au cours du travail. Cependant, pour clarifier la situation obstétricale (tenue d'un partogramme, orientation dans l'insertion et l'avancement de la tête, évaluation de l'emplacement des sutures et des fontanelles) lors de l'accouchement, elle peut être réalisée plus souvent.

Le diagnostic de rupture du liquide amniotique n'est dans la plupart des cas pas difficile. La détection de la tête ou des fesses du fœtus ou des boucles du cordon ombilical lors d'un examen vaginal indique une rupture du liquide amniotique. Dans les cas douteux, du liquide est prélevé du arc postérieur vagin, pour lequel un spéculum « postérieur » est inséré. La teneur en liquide amniotique du liquide prélevé dans le cul-de-sac postérieur est déterminée à l'aide de. examen microscopique frottis séché (le soi-disant phénomène de fougère). Le liquide amniotique a réaction alcaline et coloriez la bandelette de test en bleu foncé. La présence de sang ou d'urine dans le contenu du cul-de-sac vaginal postérieur peut provoquer résultat faussement positif des échantillons. Également au cours de l'étude, la présence d'un mélange de méconium, souvent observée lors de l'hypoxie fœtale, est notée, bien que sa détection primaire ne soit pas pathognomonique pour cette pathologie. Si du liquide amniotique « propre » s'échappe d'abord, puis que du méconium apparaît, vous devriez alors penser à l'hypoxie fœtale. Si le liquide amniotique est taché de sang, la possibilité d'un décollement placentaire est exclue. En cas d'accouchement prématuré et de suspicion de chorioamnionite, une culture des écoulements du cul-de-sac vaginal postérieur est réalisée. En cas d'accouchement prématuré et de rupture du liquide amniotique, le degré de maturité des poumons fœtaux est déterminé à l'aide d'un test de mousse (voir « Analgésie du travail »).

Si les contractions sont très douloureuses, une anesthésie est nécessaire pour maintenir la contraction réciproque des segments supérieurs et inférieurs de l'utérus, éliminer les spasmes des fibres musculaires lisses à orientation anatomique circulaire et prévenir les ruptures cervicales lors de l'accouchement.

Au cours de la première étape du travail, le respect de règles strictes repos au lit facultatif. Il est possible de réaliser les gestes les plus pratiques pour une femme (douche, massage de la zone sacrée, etc.).

Pour diagnostic précoce l'hypoxie intra-utérine nécessite une évaluation de l'état du fœtus et il est donc conseillé de recourir à une auscultation périodique du cœur fœtal et à une CTG continue. Une auscultation périodique du cœur fœtal au premier stade du travail est effectuée toutes les 15 minutes et au deuxième stade, après chaque tentative. Selon des études rétrospectives, l'utilisation de cette méthode de diagnostic réduit le risque de mort fœtale, asphyxie sévère nouveau-né et plus tard troubles neurologiques. De plus, avec la CTG continue, un faible score d'Apgar chez le nouveau-né est moins fréquent que lorsque seule une auscultation cardiaque périodique est utilisée pour surveiller l'état du fœtus. Lorsque l’on utilise uniquement la méthode d’auscultation périodique du cœur, les signes d’une hypoxie fœtale naissante peuvent passer inaperçus.

DEUXIÈME ÉTAPE DU TRAVAIL

Lors du passage de la tête fœtale dans la cavité pelvienne, la position la plus physiologique de la femme en travail est sur le côté. Dans cette position, le tonus de l'utérus diminue, entraînant une augmentation de l'amplitude des contractions. La fréquence des contractions n'augmente pas voire diminue légèrement, une accélération se produit processus de naissance, améliorant le flux sanguin utéroplacentaire et l'apport sanguin, ce qui est bénéfique pour le fœtus.

La plus grande erreur dans la gestion du travail est la stimulation artificielle de la poussée au début de la 2ème période avec l'orifice utérin complètement ouvert et la tête haute. Il est optimal de baisser la tête vers plancher pelvien dans la position de la femme en travail sur le côté, 4 à 8 contractions et poussées suffiront pour la naissance du fœtus. Avec des tentatives plus longues, la circulation utéroplacentaire se détériore, ce qui peut affecter l'état colonne cervicale colonne vertébrale fœtale.

On peut observer le mouvement vers l'avant de la tête : d'abord, une saillie du périnée est perceptible, puis en s'étirant, la couleur de la peau devient bleutée. Anus saillie et béante, la fente génitale s'ouvre et, la fente génitale, réapparaît au début de la tentative suivante - couper la tête. Après un certain temps, après la fin de la poussée, la tête cesse de se cacher - l'éruption de la tête commence. Elle coïncide avec le début de l'extension de la tête (naissance des tubérosités pariétales). Par extension, la tête émerge progressivement sous l'arcade pubienne, la fosse occipitale se situe sous la symphyse pubienne, les tubercules pariétaux sont étroitement recouverts de tissus étirés.

A travers la fente génitale naît d'abord le front, puis l'ensemble du visage lorsque le périnée en glisse. La tête née effectue un tour extérieur, puis les épaules et le torse émergent avec l'écoulement de l'eau postérieure.

L'avancement de la tête fœtale pendant la période d'expulsion doit se produire de manière continue et progressive. La tête fœtale ne doit pas rester dans le même plan plus d'une heure. Lors de l'éruption de la tête, il est nécessaire de fournir une assistance manuelle. Lorsqu'elle est étendue, la tête fœtale exerce forte pression au niveau du plancher pelvien, il est étiré, ce qui peut entraîner une rupture du périnée. Les parois du canal génital compriment la tête fœtale et il existe un risque de perturbation de la circulation sanguine vers le cerveau. Fournir une assistance manuelle lors de la présentation céphalique réduit le risque de ces complications. L'aide manuelle à la présentation céphalique vise à prévenir les ruptures périnéales. Il se compose de plusieurs moments exécutés dans un certain ordre.

● Le premier point est d'éviter une extension prématurée de la tête. Il faut que lors de l'éruption la tête traverse la fente génitale avec sa plus petite circonférence (32 cm), correspondant à la petite taille oblique (9,5 cm) à l'état fléchi. L'obstétricien, debout à droite de la femme en travail, pose la paume de sa main gauche sur l'utérus, en plaçant quatre doigts sur la tête fœtale de manière à recouvrir toute sa surface dépassant de la fente génitale. Une légère pression retarde l’extension de la tête et empêche son avancement rapide le long du canal génital.

● Le deuxième point est de réduire la tension périnéale (Fig. 5.). L'obstétricien place sa main droite sur le périnée de manière à ce que quatre doigts soient fermement appuyés contre le côté gauche du plancher pelvien au niveau des grandes lèvres, et pouce- À côté droit plancher pelvien. En utilisant tous les doigts, l'obstétricien tire et abaisse soigneusement tissus doux vers le périnée, réduisant ainsi les étirements. La paume de la même main soutient le périnée en le pressant contre la tête en éruption. Réduire la tension périnéale de la manière décrite permet de rétablir la circulation sanguine et de prévenir l'apparition de ruptures.

Riz. 5. Réduire la tension périnéale.

● Le troisième point est le retrait de la tête de la fente génitale sans pousser (Fig. 6.). A la fin de la poussée avec le pouce et l'index main droite L'obstétricien étire soigneusement l'anneau vulvaire sur la tête en éruption. La tête sort progressivement de la fente génitale. Lors de la prochaine tentative, l'obstétricien arrête d'étirer l'anneau vulvaire et empêche à nouveau l'extension de la tête. Les étapes sont répétées jusqu'à ce que les tubercules pariétaux de la tête se rapprochent de la fente génitale. Durant cette période, un fort étirement du périnée se produit et il existe un risque de rupture.

Riz. 6. Retirer la tête de la fente génitale sans pousser.

À ce stade, la régulation de la poussée est extrêmement importante. Le plus grand étirement du périnée, le risque de rupture et de blessure de la tête fœtale, se produit si la tête naît lors de la poussée. Pour éviter de blesser la mère et le fœtus, il est nécessaire de réguler la poussée - en la désactivant et en l'affaiblissant, ou, à l'inverse, en l'allongeant et en la renforçant.

La régulation est effectuée comme suit: lorsque les tubercules pariétaux de la tête fœtale traversent la fissure génitale et que la fosse sous-occipitale est située sous la symphyse pubienne, lors de la poussée, l'obstétricien demande à la femme en travail de respirer profondément afin de réduire la force de poussée, car pendant respiration profonde les tentatives sont impossibles. A ce moment, l'obstétricien utilise ses deux mains pour retarder l'avancée de la tête jusqu'à la fin de la contraction. En dehors de la tentative, l'obstétricien serre avec sa main droite le périnée au-dessus du visage fœtal pour le faire glisser du visage. Avec sa main gauche, l'obstétricien lève lentement la tête et la redresse. À ce moment-là, il est demandé à la femme de pousser pour que la naissance de la tête se fasse avec une faible tension. Ainsi, l'obstétricien, en utilisant les commandes de pousser et de ne pas pousser, obtient une tension optimale des tissus périnéaux et la naissance réussie de la partie la plus dense et la plus grande du fœtus - la tête.

● Le quatrième moment est la libération de la ceinture scapulaire et la naissance du corps fœtal (Fig. 7.). Après la naissance de la tête, la femme en travail doit pousser. Dans ce cas, il se produit une rotation externe de la tête et une rotation interne des épaules (à partir de la première position, la tête se tourne vers la cuisse droite de la mère, de la deuxième position vers la cuisse gauche). Habituellement, la naissance des épaules se produit spontanément. Si la naissance spontanée des épaules fœtales ne s'est pas produite, l'obstétricien saisit la tête dans la zone avec les deux paumes. os temporaux et les joues. Tire facilement et soigneusement la tête vers le bas et vers l’arrière jusqu’à ce que l’épaule antérieure s’insère sous la symphyse pubienne.

Ensuite, l'obstétricien, avec sa main gauche, dont la paume est sur la joue inférieure du fœtus, saisit la tête et soulève son sommet, et avec sa main droite, enlève soigneusement l'épaule arrière, en éloignant le tissu périnéal. C'est ainsi que naît la ceinture scapulaire. L'obstétricien présente index mains du dos du fœtus vers aisselles, et soulève le torse vers l’avant (sur le ventre de la mère).

Riz. 7. Libération de la ceinture scapulaire fœtale.

Selon l'état du périnée et la taille de la tête fœtale, il n'est pas toujours possible de préserver le périnée en cas de rupture ; Étant donné que la cicatrisation d'une plaie incisée se déroule mieux que celle d'une plaie lacérée, dans les cas où une rupture est imminente, une périnéotomie ou une épisiotomie est réalisée.

TROISIÈME ÉTAPE DU TRAVAIL

DANS période de succession vous ne pouvez pas palper l'utérus pour ne pas déranger cours naturel contractions après l'accouchement et séparation appropriée du placenta. La séparation naturelle du placenta évite les saignements. Pendant cette période, l'attention principale est portée au nouveau-né, à l'état général de la femme en travail et aux signes de séparation placentaire.

La période de succession est en attente. Le médecin surveille l'apparition de la pâleur peau, une augmentation de la fréquence cardiaque de plus de 100 battements par minute, une diminution de la pression artérielle (TA) de plus de 15 à 20 mm Hg. Art. par rapport à celui d'origine. Il est nécessaire de surveiller l'état de la vessie, car elle est pleine vessie empêche la contraction utérine et perturbe cours normal décollement placentaire. Pour déterminer si le placenta s'est séparé de l'utérus, des signes de séparation placentaire sont utilisés.

Signe de Schroeder : lorsque le placenta se sépare et descend dans partie inférieure Dans l'utérus, le fond de l'utérus s'élève au-dessus du nombril et dévie vers la droite, ce qui est perceptible à la palpation. Dans ce cas, le segment inférieur dépasse au-dessus du pubis (Fig. 8.).

Riz. 8. Localisation de l'utérus pendant la période postnatale. 1 - avant la séparation du placenta ; - après séparation du placenta (signe de Schroeder) ; 3 - après la naissance du placenta.

Signe d'Alfeld : si le placenta s'est séparé, la pince placée sur le moignon du cordon ombilical au niveau de la fente génitale descendra de 10 cm ou plus (Fig. 9.).

Riz. 9. Signe d’Alfeld de séparation du placenta.

Signe de Küstner-Chukalov : le cordon ombilical est rétracté dans le vagin lorsqu'on appuie avec le bord de la main sur le pubis, si le placenta ne s'est pas séparé. Si le placenta s'est séparé, le cordon ombilical ne se rétracte pas (Fig. 10).

Riz. 10. Signe de séparation du placenta selon Küstner-Chukalov : à gauche - le placenta ne s'est pas séparé ; à droite – le placenta s'est séparé.

Le signe de Dovzhenko : on demande à une femme en travail de le faire respiration profonde et expirez. Si le placenta s'est séparé, le cordon ombilical ne se rétracte pas dans le vagin lorsque vous inspirez.

Signe de Klein : on demande à la femme en travail de pousser. En cas de décollement placentaire, le cordon ombilical reste en place ; et si le placenta ne s'est pas séparé, le cordon ombilical est rétracté dans le vagin après avoir poussé.

Le diagnostic de séparation placentaire repose sur l'ensemble des signes répertoriés. Pour que la naissance du placenta ait lieu, il est demandé à la femme en travail de pousser. Si la naissance du placenta ne se produit pas, des méthodes externes pour retirer le placenta de l'utérus sont utilisées. Les tentatives d'isolement du placenta avant la séparation du placenta sont interdites.

Afin de lutter contre les saignements, il est possible de tirer légèrement sur le cordon ombilical pour libérer le placenta.

Isolement du placenta selon la méthode d'Abuladze (augmentation abdominaux): devant paroi abdominale saisissez-le avec les deux mains afin que les muscles droits de l'abdomen soient fermement saisis avec les doigts. Il y a une diminution du volume cavité abdominale et éliminer les divergences musculaires. On demande à la femme en travail de pousser, le placenta est séparé, suivi de sa naissance.

Riz. 11. Méthode d'isolement du placenta séparé selon Abuladze.

L'isolement du placenta selon la méthode Credet-Lazarevich (imitation d'une contraction) peut être traumatisant si les conditions de base pour réaliser cette manipulation ne sont pas réunies. Conditions préalables réaliser l'écoulement du placenta selon Crede-Lazarovitch : vidange préalable de la vessie, amener l'utérus en position médiane, caresser légèrement l'utérus afin de stimuler ses contractions. Technique cette méthode: L'obstétricien saisit le fond de l'utérus avec sa main droite. Dans ce cas, les surfaces palmaires des quatre doigts sont situées sur mur du fond l'utérus, la paume est sur sa partie inférieure et le pouce est sur la paroi antérieure de l'utérus. En même temps, toute la main est appuyée sur l'utérus en direction de la symphyse pubienne jusqu'à la naissance du placenta (Fig. 12).

Riz. 12. Méthode d'isolement du placenta séparé selon Crede-Lazarevich.

Isolement du placenta selon la méthode Genter (imitation des forces génériques) : les mains des deux mains, serrées en poings, sont placées côtés arrières jusqu'au fond de l'utérus. Avec une légère pression vers le bas, le placenta naît progressivement.

Riz. 13. Méthode d'isolement du placenta séparé selon Genter.

S'il n'y a aucun signe de séparation placentaire dans les 30 minutes suivant la naissance, une anesthésie est indiquée, suivie d'une séparation manuelle du placenta et d'une libération du placenta. La séquence de manipulation : d'une main l'obstétricien tient le fond de l'utérus. L'autre main, vêtue d'un long gant, est insérée dans la cavité utérine et sépare soigneusement le placenta de ses parois. L'obstétricien retire ensuite le placenta et masse le fond de l'utérus à travers la paroi abdominale antérieure pour réduire les saignements. Après cette opération complications infectieuses surviennent assez rarement.

La prochaine tâche importante consiste à examiner le placenta et le canal génital mou. Pour ce faire, placez le placenta sur une surface plane avec le côté maternel vers le haut et examinez attentivement le placenta ; Normalement, la surface des lobules est lisse et brillante. S'il existe un doute sur l'intégrité du placenta ou si un défaut du placenta est détecté, un examen manuel de la cavité utérine est immédiatement effectué et les restes du placenta sont retirés. Lors de l'examen des coquilles, leur intégrité est déterminée. Il faut également établir s'ils traversent les coquilles vaisseaux sanguins, ce qui est noté lorsqu'il y a un lobe placentaire supplémentaire. Si des vaisseaux déchirés sont visibles sur les membranes, il reste probablement un lobule supplémentaire dans l'utérus. Dans ce cas, ils produisent également libération manuelle et retrait du lobule supplémentaire retenu. La découverte de membranes déchirées indique qu'il en existe des fragments dans l'utérus. En fonction de l'emplacement de la rupture des membranes, on peut déterminer l'emplacement du site placentaire par rapport à système d'exploitation interne. Plus la rupture des membranes est proche du placenta, plus le placenta est situé bas et plus le risque de saignement au début du post-partum est élevé. L'examen des organes génitaux externes est effectué sur le lit d'accouchement. Ensuite, dans une petite salle d'opération, les parois vaginales et le col de toutes les femmes primipares et multipares sont examinés à l'aide d'un spéculum vaginal. Les larmes détectées sont suturées. Après la naissance, le placenta apparaît période post-partum, une femme en travail est appelée une femme en post-partum. Au début de la période post-partum (2 heures après la séparation du placenta), la femme en post-partum est en maternité. Tu dois garder un oeil sur elle état général, l'état de l'utérus, la quantité de sang perdu. Après 2 heures, la femme en post-partum est transférée au service post-partum.

Gestion de la première étape du travail

DANS conditions modernes l'observation et la prise en charge de l'accouchement et de la période prénatale sont réalisées à l'hôpital de la maternité. A l'admission, l'anamnèse est recueillie. Dans ce grande valeur est consacré à l’étude du contenu des échanges cartes femme, qui, lors de l’admission, est inclus dans l’histoire génésique établie de la femme. Après avoir recueilli l'anamnèse, un examen externe et vaginal est réalisé. L'examen externe implique la pelviométrie (mesurant la taille du bassin), évaluant la taille du fœtus et le moment de la grossesse. Un examen vaginal vous permet de déterminer si le canal génital est prêt pour l'accouchement ou si le processus de travail progresse. Avant un toucher vaginal, les organes génitaux externes de la femme doivent être traités avec des solutions désinfectantes ; l’examen est effectué avec des gants stériles, après un traitement approprié des mains.

Un toucher vaginal consiste, dans un premier temps, à évaluer l'état du vagin (large, étroit, présence de cloisons à l'intérieur) et du col (conservé, raccourci, ramolli ou lissé). Lors de la détermination d'un col lissé, il est nécessaire de préciser le degré d'ouverture du pharynx utérin, qui est déterminé en centimètres, et de déterminer l'état de ses bords (épais, fins, d'épaisseur moyenne, rigides ou, au contraire, extensibles). Il est également nécessaire d'évaluer l'intégrité du sac amniotique. Dans l'ensemble sac amniotique il faut faire attention à sa forme (en forme de dôme, plate). Si des contractions surviennent (déjà lors de l'admission à la maternité), vous devez évaluer comment le sac amniotique est rempli pendant la contraction, s'il reste le même après, quelle est sa tension. Beaucoup point important l'étude consiste à déterminer la partie de présentation du fœtus à l'entrée du bassin et son emplacement. Le plus souvent, la tête est présentée, mais parfois une présentation du siège ou des jambes se produit. En cas de présentation céphalique, il est déterminé comment la tête est présentée (si elle est courbée ou redressée). Pour déterminer la nature de l'insertion de la tête, les sutures et les fontanelles sont déterminées par palpation, corrélées aux repères osseux du bassin et le point directeur est également déterminé. De plus, lors d'un toucher vaginal, on détermine la présence ou l'absence de saillies et d'autres modifications du bassin osseux (présence de déformations, exostoses, etc.), et on détermine si le promontoire est accessible ou non. Si le cap est inaccessible, on conclut que la capacité pelvienne est suffisante. Si le cap est accessible, déterminez la valeur du vrai conjugué. L'étude se termine par une caractérisation de l'état des muscles du plancher pelvien, notamment du muscle releveur de l'anus.

L'histoire de l'accouchement, en plus de l'anamnèse recueillie et des résultats des examens externes et examens vaginaux, contient un diagnostic formulé, il calcule la date finale de naissance et le poids fœtal (à l'aide de formules).

Par la suite, si une femme n'est pas admise en travail, elle restera dans le service de pathologie de la grossesse jusqu'à l'accouchement, où les examens cliniques, de laboratoire et méthodes instrumentales recherche et, si nécessaire, traitement et thérapie préparatoireà l'accouchement. Si une femme arrive avec un travail déjà commencé, après avoir effectué un lavement nettoyant et nettoyé les organes génitaux, elle est envoyée à la maternité.

Pendant tout le processus de l'accouchement et pendant la période post-partum immédiate, la femme est constamment surveillée. Le médecin surveille l’état général de la femme, détermine le pouls et la tension artérielle (nécessairement dans les deux bras). Produire périodiquement examen vaginalévaluer le caractère activité de travail. Au cours du déroulement physiologique du travail, un examen obstétrical est effectué toutes les 2 à 3 heures et est enregistré dans l'historique des naissances.

L'observation et l'enregistrement de l'activité contractile de l'utérus sont également nécessaires, en surveillant la fréquence, la force et la durée des contractions. Tout d’abord, il est demandé à la femme de chronométrer la durée des contractions et les périodes qui les séparent. Par la suite, ils sont enregistrés avec un appareil qui permet d'enregistrer le rythme cardiaque fœtal et l'activité contractile de l'utérus (cardiotocogramme). Il est important de noter la dynamique de l'ouverture du pharynx utérin. Le degré d'ouverture du pharynx utérin, quant à lui, peut être déterminé par la hauteur de l'anneau de contraction (bordure) au-dessus du bord supérieur de l'articulation pubienne. Lors d'une contraction, l'anneau de contraction s'ouvre sur le même nombre de doigts transversaux que l'orifice utérin est ouvert au-dessus. symphyse pubienne(Panneau Schatz-Uterberger-Zanchenko). À la fin de la période d'ouverture, l'anneau de contraction se situe à 5 doigts transversaux au-dessus du pubis, ce qui correspond à l'ouverture du pharynx utérin de 10 cm.

Selon les règles, au cours de la première étape du travail au cours de son déroulement normal, un examen vaginal est effectué deux fois - lors de l'admission à la maternité et immédiatement après la libération du liquide amniotique. Pour d'autres études, il est nécessaire indications strictes(développement de saignements, hypoxie fœtale, etc.). Si l’écoulement spontané d’eau ne se produit pas à la fin de la première étape du travail, procéder à une amniotomie. Le sac amniotique est ouvert à l'aide des mâchoires d'une pince à balle au moment de sa plus grande tension. Le débit de l’eau doit être progressif et régulé par le doigt de la main examinatrice du médecin.

Comme déjà indiqué, la surveillance de l'état du fœtus est obligatoire, déterminée par l'évaluation de son rythme cardiaque. L'écoute des bruits cardiaques (au phonendoscope) s'effectue avec le sac amniotique intact au moins toutes les 15 à 20 minutes, et plus souvent après la rupture du liquide amniotique. L'hypoxie fœtale sera indiquée par une diminution persistante de la fréquence cardiaque fœtale jusqu'à 110 battements/min et moins ou une augmentation de la fréquence cardiaque jusqu'à 160 battements/min et plus.

Au début des premières règles, lorsque les eaux ne sont pas perdues et que la tête fœtale est appuyée contre l'entrée du bassin, vous pouvez bouger, marcher et changer de position dans le lit. Si la tête bouge, il est recommandé de rester au lit. Il est demandé à la femme en travail de s'allonger sur le côté de l'arrière de la tête fœtale (dans la première position - à gauche, dans la seconde - à droite), cette position facilite l'insertion de la tête. À la fin de la première étape du travail, la position optimale est sur le dos avec le torse surélevé, ce qui facilite l'avancement du fœtus le long du canal génital.

Un point important est de vider la vessie. Cela est dû au fait que le débordement de la vessie entraîne un dysfonctionnement du segment inférieur de l'utérus et un affaiblissement du travail. Par conséquent, il est recommandé à une femme en travail d'uriner toutes les 2 à 3 heures. S'il n'y a pas d'urination pendant 3 à 4 heures, elle a recours à un cathétérisme de la vessie.

Un point assez important dans la gestion de toute la période d'accouchement est la prévention des infections ascendantes, celle-ci est réalisée à l'aide de mesures sanitaires et hygiéniques. Les organes génitaux externes sont traités au moins une fois toutes les 6 heures, après chaque acte de miction et de défécation et avant le toucher vaginal.

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La dernière étape de toute grossesse est l’accouchement. La bonne gestion de l'accouchement détermine en grande partie l'état de santé futur de la mère et de l'enfant. Lors de l'accouchement, le personnel médical prend des mesures opportunes et adéquates pour éviter de nombreuses complications. C'est pourquoi, dans notre pays, l'accouchement a généralement lieu institutions spécialiséeséquipé de tout l'équipement nécessaire.

Les tactiques de gestion du travail ont traditionnellement un caractère expectatif-actif, c'est-à-dire que pendant l'accouchement, il y a non seulement une observation attentive, mais également une prévention et une correction des écarts émergents et, si nécessaire, un accouchement d'urgence est utilisé.

Principales périodes de travail

En charge naissance physiologique Il y a trois périodes, et dans chacune d'elles, le personnel médical adhère à certaines tactiques de gestion de l'accouchement :

• Première étape du travail. En termes de durée, cette période de travail est la plus longue - de 8 à 16 heures, et parfois plus. Le début de la première étape du travail est considéré comme l'apparition de contractions au même intervalle, qui deviennent progressivement plus fréquentes. Il y a une ouverture lente du col de l'utérus, ainsi que la formation du canal génital. La vitesse minimale à laquelle le col se dilate est de 1 cm par heure. L'écoulement du liquide amniotique se produit au cours de la première étape du travail. En cas d'évolution prolongée, de l'ocytocine est administrée pour stimuler le travail et une amniotomie est réalisée (ponction vésicale) ;
• Deuxième étape du travail. La durée de cette période est de 1 à 2 heures. Les contractions cèdent la place aux poussées et le fœtus est expulsé. Dans la première heure, la tête, descendant progressivement, atteint le plancher pelvien. Une heure plus tard, elle naît, puis les épaules et immédiatement le corps du nouveau-né apparaissent. Pour éviter les ruptures du périnée dues à un passage difficile de la tête, une épisiotomie est réalisée - une incision dans le périnée ;
• Troisième étape du travail. La durée de la troisième période ne dépasse pas 10 à 30 minutes, pendant lesquelles le placenta et les membranes sont séparés. Si ce processus est retardé, une séparation manuelle du placenta est utilisée. Le risque de saignement est possible précisément au cours des dernières règles.

Lors de la gestion du travail physiologique, il convient également de prendre en compte fonctionnalités suivantes: âge de la femme, volume utérin et position fœtale, premier ou deuxième accouchement. Toutes ces fonctionnalités sont très importantes et aident à choisir les tactiques optimales pour gérer le travail à chaque période.

Tactiques de gestion du travail dans la première période

La femme est dans le service prénatal ; elle subit d'abord un examen général. procédures d'hygiène (lavement nettoyant, douche, rasage).

Pendant la période de dilatation, un examen obstétrical externe est réalisé systématiquement, l'état de l'utérus est constaté pendant les contractions, ainsi qu'en dehors de celles-ci. Toutes les deux heures, des entrées sont enregistrées dans l'historique du travail et toutes les 15 minutes, le médecin écoute le rythme cardiaque fœtal. Le suivi de la progression progressive de la tête du bébé dans le canal génital s'effectue selon les méthodes suivantes :

• Techniques de palpation externe ;
• Examen vaginal ;
• Écouter le rythme cardiaque fœtal ;
• Examen échographique.

Si les contractions d'une femme sont trop douloureuses, un soulagement de la douleur est recommandé pour maintenir la contraction mutuelle des segments inférieurs et supérieurs de l'utérus et prévenir la rupture du col pendant le travail.

La gestion du travail dans la première période n'implique pas respect strict repos au lit. Une femme peut marcher, s'asseoir, se bercer dans une chaise berçante, etc. Tout cela est tout à fait acceptable s'il n'y a pas de pathologies obstétricales ou extragénitales.

Tactiques pour gérer la deuxième étape du travail

Lorsque le col est complètement dilaté, la deuxième étape du travail commence. Les contractions de l'utérus deviennent plus fréquentes et s'allongent, la tête fœtale tourne, se déplaçant canal de naissance. La femme en travail ressent une forte pression au niveau du rectum, ainsi que des douleurs dans les jambes et le bassin. Les courtes périodes de relaxation sont remplacées par des efforts intenses.

La tension artérielle et d'autres indicateurs de la mère en travail sont régulièrement mesurés, et une anesthésie est administrée si nécessaire. Toutes les données sont saisies dans un partogramme. Les tactiques prévues pour gérer le travail pourraient changer en deuxième période. Cela dépend de l'état de la femme en travail, de l'activité du travail et de la durée de la période elle-même.

C'est là que l'expérience prime. personnel médical et la prise en charge individuelle de l'accouchement. Dès l'apparition de la tête, l'obstétricien se prépare à recevoir le fœtus et commence à assister à sa naissance, tout en essayant de prévenir les ruptures chez la mère, par exemple en pratiquant une épisiotomie.

Dès la naissance de la tête, le médecin détermine s'il y a un enchevêtrement ou non, et s'il est détecté, il essaie de faire descendre le cordon ombilical. Grâce à certaines techniques d'accouchement, l'obstétricien fait apparaître une épaule, puis une autre. Ensuite, le corps et les jambes du nouveau-né apparaissent. Le mucus est aspiré par la bouche et le nez de l'enfant et les yeux sont lavés avec de l'eau stérile. Le bébé est temporairement placé entre les jambes de la mère afin qu'une partie du sang placentaire lui parvienne par le cordon ombilical. Après environ 3 minutes, le cordon ombilical est coupé et le bébé prend sa première respiration et crie. Parallèlement, l'état du nouveau-né est évalué à l'aide de l'échelle d'Apgar. L'enfant est examiné pour identifier pathologies possibles, puis placé sur le ventre de la mère pour le premier allaitement.

Gestion du travail physiologique au troisième stade

Afin de ne pas perturber le déroulement naturel des contractions, il est interdit de palper l'utérus au cours de la troisième période, sinon la séparation correcte du placenta ne se produira pas. Quand le placenta se sépare tout seul naturellement, le risque de saignement est minime.

Les tactiques patronales-syndicales à cette époque se résument à l’attente. Le médecin surveille la couleur de la peau de la mère, son pouls et sa tension artérielle. Il faut également surveiller vessie: une vessie trop remplie réduit les contractions utérines, ce qui signifie que le flux normal de séparation du placenta est perturbé.

À ce stade de la gestion du travail, il est demandé à la femme en travail de pousser, mais si la naissance du placenta ne se produit pas, l'obstétricien recourt à la méthode externe d'élimination du placenta. Il est strictement interdit de tenter de retirer le placenta avant son expulsion.

Suivant tâche importante– examen des parois du vagin et du col de l'utérus. Si des ruptures sont détectées, des sutures catgut sont appliquées. L'intégrité du périnée après lésion ou épisiotomie est également restaurée par suture.

Une fois le placenta expulsé, la femme en travail devient puerpérale et la période post-partum commence. Pendant deux heures, la femme en post-partum continue de se trouver à la maternité sous la surveillance de médecins et obstétriciens qui surveillent son état général. Deux heures plus tard, la femme est transférée au service post-partum.

Il est important de comprendre que, malgré préparation préliminaire et la formation, chaque femme en travail éprouve de la peur et de l'anxiété. Elle ne doit pas être laissée seule sans surveillance pendant de longues périodes. Pendant toute la durée de l'accouchement, une de ses personnes proches (mari, sœur, mère, etc.) peut être aux côtés de la femme en travail. Au premier stade du travail, au moins toutes les 30 minutes, le principal signes vitaux (pression artérielle, pouls, température corporelle).

Vous ne devriez pas en prendre nourriture, seulement une petite quantité d'eau, des morceaux de glace ou des bonbons. Immédiatement après l'admission à la maternité, un examen de laboratoire doit être effectué : analyse générale sang, y compris hématocrite et numération plaquettaire, groupe sanguin et facteur Rh, test urinaire général (glucosurie et protéinurie). Souvent, pendant la phase active du travail, une ponction est effectuée veine centrale et insertion d'un cathéter de calibre 16-18 pour fournir l'hydratation et l'administration nécessaires médicaments si nécessaire.
Depuis dans heure de naissance fonction gastro-intestinale ralentit, il est préférable d’administrer du liquide par voie intraveineuse plutôt que par voie orale pour assurer une hydratation adéquate.

À promotion Dans le canal génital, le fœtus déplace la vessie vers le haut par rapport au segment inférieur du col. Cela provoque souvent des difficultés à uriner. Pour cette raison, une femme en travail doit vider sa vessie aussi souvent que possible. Si la vessie est trop remplie et étirée, vous devez recourir au cathétérisme. L'évacuation intestinale préliminaire avec un lavement nettoyant dépend du désir de la patiente elle-même, ainsi que des traditions locales.

Lors de toutes les naissances la femme en travail peut occuper n'importe quelle position qui lui convient. Elle est généralement au lit, assise ou semi-assise. Certains préfèrent voler sur le côté, d’autres préfèrent s’asseoir ou se balancer dans une chaise berçante. Tout cela est tout à fait acceptable en l'absence de pathologie obstétricale et extragénitale.

Dans tous les cas, il est nécessaire de surveiller en permanence activité cardiaque fœtale. La surveillance électronique s'est généralisée et est devenue, dans une certaine mesure, une méthode de contrôle courante. Chez les patients faible risque et celles qui accouchent à terme, son utilisation n'est pas obligatoire. Il suffit d'effectuer une surveillance auscultatoire toutes les 15 minutes, immédiatement après le début des contractions.

Au deuxième stade du travail Les bruits fœtaux doivent être écoutés après chaque contraction. La tocodynamométrie externe peut être réalisée simultanément à la surveillance fœtale. Il permet d'évaluer avec précision la fréquence et la durée des contractions, mais pas leur intensité. L'intensité exacte des contractions peut être déterminée à l'aide d'un cathéter intra-utérin, qui mesure directement la pression intra-utérine. Les méthodes directes de surveillance fœtale nécessitent l'absence de membranes et ne peuvent être réalisées que lorsque le col est dilaté de 1 à 2 cm.

Fréquence fréquence cardiaque fœtale peut être déterminé soit en externe à l'aide d'un capteur à ultrasons Doppler, soit en interne - en prenant un électrocardiogramme direct à travers une électrode placée sur la tête fœtale. Cette dernière méthode vous permet d'enregistrer des changements plus subtils dans l'activité cardiaque fœtale. Les membranes ne doivent être ouvertes que dans les cas où la présentation est étroitement adjacente au col de l'utérus. Cela réduit le risque de prolapsus du cordon.

Pour tout le processus de naissance

Pour tout le processus de naissance Vous devez surveiller en permanence l'état de la femme en travail, en déterminant sa tension artérielle, sa fréquence cardiaque, sa température corporelle, sa fréquence respiratoire, le volume de liquide administré et le volume d'urine excrétée.

Utilisation d'analgésiques Et anesthésiques peut perturber la phase latente de la première étape du travail. C’est pour cette raison qu’ils ne peuvent être utilisés qu’au début de la phase active. L'expérience montre que ces agents ne sont pas capables de modifier de manière significative le cours de cette phase. De nombreuses patientes sont préparées à l'accouchement dans groupes spéciaux, où on leur enseigne le comportement pendant l'accouchement, les méthodes de relaxation, comme moyen de surmonter la douleur des contractions du travail. Certaines femmes en travail pensent que leurs connaissances et leurs compétences peuvent être complétées par l'utilisation d'analgésiques narcotiques.

Doses, utilisés pendant l'accouchement, ne provoquent généralement pas de dépression médicamenteuse chez le nouveau-né. Les plus couramment utilisés sont la mépéridine (Dimerol) 5 à 20 mg par voie intraveineuse lente toutes les 2 à 3 heures ou 25 à 75 mg par voie intramusculaire toutes les 3 à 4 heures et le tartrate de butorphanol (Stadol) 1 à 2 mg par voie intraveineuse toutes les 3 à 4 heures.

Utilisé pendant l'accouchement diverses manières En analgésie et en anesthésie, les cheminements des impulsions douloureuses doivent être pris en compte afin de les cibler. Au premier stade du travail, la source de la douleur provient des contractions de l'utérus et de l'ouverture de son col. Les impulsions douloureuses se propagent le long des voies afférentes branches viscérales, accompagnant sympathique troncs nerveux et sont inclus dans moelle épinière aux niveaux T10, T1l, T12 et L1. Lorsque la tête fœtale descend suffisamment bas, une autre source de douleur est l’étirement de la partie inférieure du canal génital et du périnée.