Syndrome malin des neuroleptiques ou encéphalite auto-immune à récepteurs NMDA ? Encéphalite anti-récepteurs NMDA.

Encéphalite limbique(LE) est un syndrome neurologique rare dans lequel un processus inflammatoire localisé dans les structures limbiques - l'hippocampe, l'amygdale, le gyrus encerclant, l'hypothalamus et le noyau antérieur du thalamus (impliqué dans la mise en œuvre des fonctions corticales supérieures - mémoire, apprentissage, émotions). Selon le concept généralement admis, l’EL est basée sur une réaction auto-immune provoquée par un cancer, une maladie infectieuse ou systémique. Parfois, la cause de l’EP ne peut pas être identifiée et l’EP est alors également appelée idiopathique.

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Tableau clinique LE. Les encéphalites limbiques non paranéoplasiques et paranéoplasiques se caractérisent par des manifestations cliniques similaires. Le tableau clinique de l'EP se développe généralement de manière subaiguë, sur plusieurs semaines, parfois plusieurs jours (aiguë), moins souvent que plusieurs mois. Les symptômes cardinaux sont des troubles de la mémoire et d'autres fonctions cognitives, des troubles affectifs et comportementaux, qui chez la plupart des patients sont associés à des crises d'épilepsie complexes partielles (focales) et généralisées. Les troubles de la mémoire sont généralement importants, concernent principalement la mémoire à court terme et sont principalement causés par un dysfonctionnement de l'hippocampe. Des troubles neuropsychiatriques sous forme d'anxiété et de troubles dépressifs, d'apathie, d'agitation, de comportement obsessionnel-compulsif sont également décrits ; des hallucinations, de la confusion et de la stupéfaction sont également possibles ; Les crises d'épilepsie sont souvent de nature mésotemporale. D'autres symptômes peuvent inclure la dyskinésie, l'aphasie, l'apraxie, l'hypersomnie ou l'insomnie, l'hyperthermie, ainsi que d'autres troubles autonomes et troubles endocriniens. Souvent, le tableau clinique correspond au syndrome de démence à progression rapide et peut ressembler à la maladie de Creutzfeldt-Jakob.

Diagnostic différentiel L'EL est réalisée avec l'EL paranéoplasique, avec encéphalite herpétique virale, neurosyphilis, vascularite cérébrale primaire, encéphalite associée au virus de l'herpès humain de type 6, tumeurs cérébrales (gliomatose, lymphome, métastases tumorales, etc.), encéphalite limbique non paranéoplasique (auto-immune), encéphalopathie métabolique toxique, lésions cérébrales dues à des maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé, thyroïdite de Hashimoto, syndrome de Sjögren, syndrome des antiphospholipides), troubles du métabolisme des vitamines (encéphalopathie de Wernke-Korsakoff, carence en vitamine B12 - cyanocobalamine), sclérose en plaques, maladies neurodégénératives (maladie d'Alzheimer). , démence frontotemporale), etc.

L’opinion commune selon laquelle l’EP a un mauvais pronostic a maintenant été révisée. Un pourcentage important de patients, en particulier ceux atteints d'EP idiopathique auto-immune, peuvent répondre au traitement. Le pronostic dépend en grande partie d’un traitement rapide, ce qui rend important un diagnostic précoce de la maladie.

Étiologie et pathogenèse. L’EL a été initialement décrite comme un syndrome paranéoplasique. A ce jour, environ 30 antigènes sont connus, dont les anticorps sont répartis en 2 groupes principaux : [ 1 ] les anticorps contre les antigènes intracellulaires classiques onconeuraux ou paranéoplasiques (il s'agit notamment des anticorps associés au LE tels que les anti-Hu, les anti-Ma2 et les anti-CV2/CRMP5) ; [ 2 ] les anticorps dirigés contre les antigènes de la membrane neuronale, ou anticorps de la surface neuronale, qui comprennent les anticorps dirigés contre les canaux potassiques voltage-dépendants (VGPC) et les protéines des récepteurs NMDA (N-méthyl-D-aspartate), ainsi que d'autres isolés dans l'hippocampe et le cervelet du neuropile, notamment ceux qui n'ont pas encore reçu de noms.

On pense que l'EL peut être associée à n'importe quelle localisation du cancer, mais le plus souvent au cancer du poumon (40 à 50 %), au séminome (20 à 25 %) et au cancer du sein (8 %). Des cas isolés de LE dans le lymphome hodgkinien, le thymome malin, l'adénocarcinome du côlon, le cancer de l'ovaire et la leucémie myéloïde chronique ont également été décrits. Les symptômes neurologiques précèdent le diagnostic de carcinome chez 60 à 75 % des patients de 3,5 mois en moyenne, parfois de 2 à 3 ans. Une fois le cancer détecté, le LE peut se développer en 1 à 48 mois. Parmi les syndromes paranéoplasiques, l’EP est moins fréquente que les lésions périphériques. système nerveux, sa fréquence est comparable à des troubles de même nature tels que la dégénérescence cérébelleuse et l'encéphalopathie du tronc cérébral.

Si un neurologue (neurologue-épileptologue) ou un psychiatre dispose de données cliniques et/ou de laboratoire indiquant une probable EP paranéoplasique (PLE), il est nécessaire d'orienter rapidement le patient vers une consultation avec un oncologue afin de procéder à une recherche oncologique approfondie. pour les maladies les plus souvent associées à la PLE, notamment le cancer du poumon à petites cellules, les tumeurs des cellules germinales des testicules, le cancer du sein, le lymphome hodgkinien, le tératome indifférencié et le thymome.

Bien que dans la grande majorité des cas, l'EP soit considérée comme une maladie rare et incurable, presque toujours associée au cancer, des cas cliniques d'EP (PLE) ont été décrits chez des patients présentant des anticorps anti-VGPC détectés, qui n'ont pas ensuite reçu de diagnostic de cancer, mais ( LE) ont bien répondu au traitement immunomodulateur et les titres d'anticorps reflétaient la gravité des manifestations cliniques. Cela indique que la PLE agit souvent comme une maladie indépendante plus souvent qu’on ne le pensait auparavant.

LE et anti- VGPC-des anticorps. L'EP associée aux anticorps anti-VGPC a été décrite récemment et n'est pas paranéoplasique dans 80 % des cas. Cependant, ces anticorps ne sont pas considérés comme pathognomoniques de l'EP idiopathique, car ils peuvent également être trouvés chez des patients présentant des processus néoplasiques, tels qu'un thymome malin ou un cancer du poumon à petites cellules. On sait que les anticorps anti-VGPC jouent un rôle prépondérant dans la pathogenèse du syndrome d'Isaacs (neuromyotonie) et du syndrome de Morvan. Avec le premier, on observe une excitabilité accrue des nerfs périphériques, avec le second, une combinaison d'hyperexcitabilité périphérique et centrale. S'il n'y a pas d'implication du système nerveux périphérique, la maladie évolue sous forme d'EL et d'épilepsie. Ces patients présentent souvent une hyponatrémie, qui peut être transitoire. Le tableau clinique est caractérisé par des troubles de la mémoire d'apparition précoce sans diminution prononcée de l'intelligence, ainsi que par des crises d'épilepsie généralisées et partielles. La liste des troubles moins courants associés aux anticorps anti-VGPC comprend également les troubles autonomes, les myoclonies, la dyssomnie, les symptômes extrapyramidaux et du tronc cérébral (classés par ordre décroissant de fréquence d'observations). Les maux de tête, les étourdissements et les troubles de la conscience en dehors des crises d'épilepsie ne sont pas typiques.

LE et anti- NMDA-des anticorps . Parmi les autres anticorps neuronaux récemment isolés dans le LE, les anticorps dirigés contre les sous-unités NR1/NR2 des récepteurs NMDA, largement représentés dans l'hippocampe et jouant un rôle essentiel dans les processus de plasticité synaptique et de mémoire, présentent un grand intérêt. Ces anticorps ont été retrouvés chez des jeunes femmes présentant un tératome ovarien dans la plupart des cas de nature bénigne. Dans ces cas, le tableau clinique d'apparition de l'EL se distinguait par des symptômes psychiatriques sévères et s'apparentait à une psychose aiguë, puis à des troubles de la mémoire et de la parole, des crises d'épilepsie, des troubles de la conscience, de la confusion, des dyskinésies (généralement oro-linguales et des membres), un dysfonctionnement autonome avec tachy - soit une bradycardie rapidement rejointe et évolutive, une hypertension artérielle, une hyperthermie et une hypoventilation nécessitant une ventilation artificielle. Malgré la gravité de la maladie, les patients ont bien répondu au traitement et se sont souvent rétablis. Il a été démontré plus tard que l'encéphalite à anticorps anti-NMDA peut se développer chez les hommes, ainsi que chez les adolescents de moins de 18 ans et les enfants au cours de la première décennie de la vie, alors que dans un pourcentage élevé de cas, la tumeur n'est pas détectée. Actuellement, l'encéphalite NMDA est le leader parmi les encéphalites auto-immunes chez les enfants et les adolescents. Chez l’adulte, la maladie est souvent précédée d’un épisode infectieux accompagné d’une légère fièvre, de maux de tête ou de diarrhée. Des cas présentant des symptômes modérés et une évolution légère ont été décrits. Le tableau clinique de l'EL chez les enfants n'est presque pas différent de celui des adultes, sauf que les troubles mentaux et les troubles du comportement au début de la maladie ne sont pas si prononcés et peuvent ne pas être remarqués par les parents, des mouvements stéréotypés complexes du visage, des membres, du tronc et l'abdomen sont très caractéristiques, les troubles autonomes sont rares et atteignent des niveaux sévères, et les troubles de la parole sont fréquents et comprennent le mutisme, l'écholalie et la persévérance. Selon des chercheurs japonais, le tableau clinique de l'encéphalite avec anticorps dirigés contre les récepteurs NMDA n'est pas phénotypiquement différent de celui de l'encéphalite précédemment décrite dans un certain nombre de maladies d'étiologie inconnue sous les noms d'« PE aiguë réversible », d'« encéphalite juvénile aiguë non herpétique affectant les femmes ». , « encéphalite juvénile aiguë ». On pense qu'une encéphalite NMDA doit être suspectée dans tous les cas où, en quelques semaines, le patient développe 1 ou 2 signes des symptômes suivants : troubles mentaux, troubles de la mémoire, troubles de la parole, crises d'épilepsie, dyskinésie, troubles de la conscience et instabilité. des fonctions autonomes.

En savoir plus sur « LE et les anticorps anti-NMDA » dans l'article « Encéphalite avec anticorps contre les récepteurs NMDA : une revue de la recherche moderne » sur neuronews.com.ua [lire] ou lire

LE et anti- GAD-des anticorps. LE est également inclus dans le spectre des syndromes associés à des titres élevés d'anticorps contre la glutamate décarboxylase (GAD), qui catalyse la conversion du glutamate en acide gamma-aminobutyrique (GABA), bien que le lien de ces anticorps avec le syndrome de la « personne rigide » est mieux connu. Il est à noter que l’EP avec anticorps anti-TAG n’est pas paranéoplasique et s’observe principalement chez les jeunes. Le tableau clinique apparaît et peut se limiter aux seules crises du lobe temporal, souvent pharmacorésistantes. Les jeunes patients présentant des symptômes d’EP peuvent également avoir des anticorps contre le récepteur métabotropique du glutamate 5, qui est impliqué dans l’apprentissage et la mémoire et est le plus abondant dans l’hippocampe. Des anticorps dirigés contre les récepteurs métabotropiques GABA B ont récemment été identifiés chez des patients atteints à la fois d'EP paranéoplasique associée à un cancer du poumon à petites cellules et d'EP idiopathique.

En savoir plus sur « Les anticorps LE et anti-GAD » dans l'article « Spectre des syndromes neurologiques associés aux anticorps anti-glutamate décarboxylase » de M.Yu. Krasnov, E.V. Pavlov, M.V. Ershova, S.L. Timerbaeva, S.N. Illarioshkine ; Institution budgétaire de l'État fédéral « Centre scientifique de neurologie » ; Moscou (revue « Annals of Clinical and Experimental Neurology » n° 4, 2015) [lire]

Vérification du diagnostic L'EP peut poser de grandes difficultés, car les méthodes de recherche supplémentaires et même l'autopsie ne donnent souvent pas le résultat attendu et ne sont pas très spécifiques. L'imagerie par résonance magnétique (IRM), selon l'étiologie de l'EP, détecte une pathologie, selon différents auteurs, dans 30 à 90 % des cas d'EP. La caractéristique est une augmentation unilatérale ou bilatérale du signal dans les régions mésotemporales en T2 et FLAIR, parfois uniquement en FLAIR, qui varie de significative à faible, peut être transitoire et n'est pas toujours en corrélation avec le tableau clinique. Les changements peuvent s’étendre au tronc cérébral, au mésencéphale, au lobe frontal et aux noyaux gris centraux. Dans certains cas, une accumulation de contraste est notée dans l'hippocampe et l'hypothalamus. Des études anecdotiques de spectroscopie IRM décrivent une diminution du N-acétyl-aspartate et une augmentation de la choline et de l'acétate dans les zones les plus impliquées. La tomographie par émission de positons (TEP) au fluoro-2-désoxyglucose peut être normale ou révéler un hypermétabolisme dans les régions temporales, et des cas isolés d'hypoperfusion ont été décrits. Dans l'encéphalite NMDA, il existe un gradient frontotemporo-occipital du métabolisme du glucose qui est en corrélation avec l'activité de la maladie. Au cours de la phase de récupération et à long terme, l'hypoperfusion et l'hypométabolisme dans les régions frontotemporales du cerveau sont plus typiques. Une étude IRM dynamique peut révéler le résultat des changements initiaux dans l'atrophie de l'hippocampe et des lobes temporaux.

lire aussi sur neuroimagerie (IRM) LE dans l'article « Encéphalite limbique » Horst Urbach, Christian G. Bien. Chapitre de l'IRM dans l'épilepsie éd. Horst Urbach (Springer, 2013) [lire]
Un examen standard du liquide céphalo-rachidien (LCR) révèle le plus souvent une pléocytose modérée, à prédominance lymphocytaire, qui, selon divers auteurs, est observée chez 50 à 68 % des patients adultes et 87 % des enfants atteints d'EP. Le nombre de cellules dans le LCR peut être à la limite de la normale, allant de 5 à 200 pour 1 ml, les valeurs moyennes sont de 17 à 37 pour 1 ml. Il est rapporté qu'avec l'encéphalite NMDA, cet indicateur se normalise presque toujours après le 35ème jour de maladie. Une augmentation de la concentration en protéines est moins fréquente, surtout sans pléocytose concomitante, et est observée dans la plage de 0,47 à 2,1 g/l. Dans 43 à 83 % des cas, généralement à des stades avancés de la maladie, l’électrophorèse du LCR révèle des bandes oligoclonales spécifiques. Une augmentation des Ig G est également détectée.

L'électroencéphalogramme (EEG) peut être normal, mais un ralentissement diffus et des modifications épileptiques focales dans les régions temporales sont plus couramment décrits dans toutes les formes d'EL. L'activité épileptique est généralement détectée au début de l'EL, le ralentissement de l'EEG est plus typique pour les stades ultérieurs de la maladie, le degré de ralentissement est en corrélation avec la gravité de l'affection. Un cas de décharges épileptiphoriques périodiques, prédominantes dans la région frontotemporale droite, chez un patient atteint d'EP paranéoplasique est également décrit. Dans l'EP avec anticorps anti-NMDA, un profil EEG unique a récemment été décrit, observé chez 30 % des patients lors de la surveillance EEG. Il s'agit de longs épisodes d'ondes lentes, principalement dans la gamme δ, superposés par des oscillations β rapides. Cette activité rappelle les complexes β-δ, ou « brosses » des prématurés, et est donc appelée brosses delta extrêmes.

Lors du diagnostic de l'EP, le tableau clinique de la maladie est d'une importance primordiale. Les résultats négatifs des maladies infectieuses, y compris les examens virologiques, constituent une condition importante. Les données de neuroimagerie et/ou d'autres méthodes de recherche énumérées ci-dessus sont d'une grande importance, indiquant un processus inflammatoire auto-immun de localisation typique. Dans tous les cas de suspicion d'EP, il est nécessaire de procéder à une recherche de cancer.

Algorithme d'examen et prise en charge des patients suspectés d’EP (schéma adapté de T. Wingfi eld et al., 2011) :

Traitement L'EP dépend en grande partie de son étiologie. Dans l’EP paranéoplasique, l’ablation radicale de la tumeur cancéreuse primitive est la plus efficace. Si cela est possible, alors dans plus des 2/3 des cas, une amélioration des symptômes neurologiques ou une guérison peuvent être observées. De plus, une thérapie immunomodulatrice est utilisée, qui constitue la principale méthode de traitement de l'EP idiopathique. Des corticostéroïdes (prednisolone à la dose de 60 à 100 mg/jour ou thérapie pulsée avec de la méthylprednisolone), des cytostatiques (rituximab, cyclophosphamide, azathioprine), des IgG (0,4 mg/kg/jour) et une plasmaphérèse sont utilisés. En général, une combinaison de diverses méthodes de traitement peut entraîner une amélioration neurologique chez en moyenne 1/3 des patients atteints d'EP paranéoplasique. De plus, le traitement du cancer sous-jacent est plus efficace que le traitement immunosuppresseur. L’EP idiopathique ou auto-immune, comparée à l’EP paranéoplasique, répond bien mieux au traitement immunomodulateur. Une récupération partielle ou complète est en corrélation avec une diminution du niveau d'anticorps membranaires de surface. Plus le traitement est débuté tôt, meilleur est le pronostic et plus le défaut résiduel est faible.

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Pour beaucoup de gens, il existe un signe égal entre un bain public et un sauna. Et très peu de ceux qui réalisent que la différence existe peuvent expliquer clairement quelle est cette différence. Après avoir examiné cette question plus en détail, nous pouvons dire qu'il existe une différence significative entre ces paires.

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Intérêt pour les syndromes neurologiques paranéoplasiques à la fin des années 80. le siècle dernier est entré dans « l’ère de la Renaissance ». Cela s'est produit en grande partie grâce aux travaux de J. Dalmau et al., qui ont amélioré les technologies d'identification des anticorps antineuronaux et les ont ensuite utilisés pour étudier un certain nombre de syndromes neurologiques d'étiologie inconnue. Au milieu de cette décennie, ce groupe de chercheurs a identifié une maladie appelée encéphalite à anticorps contre les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA), dont le développement est associé à la production d'anticorps dirigés contre les hétéromères NR1/NR2 des récepteurs NMDA. La maladie a été diagnostiquée pour la première fois chez de jeunes femmes souffrant d'un tératome ovarien. Avant que le rôle étiologique des anticorps dirigés contre les récepteurs NMDA ne soit identifié, on parlait d'encéphalite paranéoplasique associée au tératome ovarien. Selon les chercheurs japonais T. Iizuka et al. (2005, 2008), le tableau clinique de l'encéphalite avec anticorps dirigés contre les récepteurs NMDA présente une correspondance phénotypique complète avec l'encéphalite décrite précédemment d'étiologie inconnue, à laquelle ont été donnés divers noms : méningo-encéphalite lymphoïde diffuse aiguë, encéphalite limbique aiguë réversible, encéphalite juvénile aiguë non herpétique affectant les femmes. , encéphalite juvénile aiguë.

Les récepteurs NMDA sont des canaux cationiques dépendants du ligand. L'activation des récepteurs NMDA joue un rôle clé dans la plasticité synaptique, composée des sous-unités NMDAR1 (NR1) et NMDAR2 (NR2). Les sous-unités NR1 se lient à la glycine et NR2 (A, B, C ou D) au glutamate, elles se combinent les unes avec les autres, formant différents sous-types de récepteurs dotés de propriétés pharmacologiques, de localisation et de capacité d'interagir avec des messagers intracellulaires distinctifs. On suppose que l'hyperactivité des récepteurs NMDA, provoquant une excitotoxicité, est essentielle dans les mécanismes de développement de l'épilepsie, de la démence, de la pathogenèse des accidents vasculaires cérébraux et d'autres affections, tandis que leur faible activité est associée à la formation de la schizophrénie.

Tableau clinique

La description ci-dessous des manifestations cliniques de l'encéphalite à anticorps dirigés contre les récepteurs NMDA est basée sur des études menées auprès de patients présentant une étiologie clairement établie de la maladie. L'âge moyen d'apparition de la maladie est de 23 à 25 ans. La maladie survient souvent chez les femmes ; seuls des cas isolés ont été décrits chez les hommes. T.Iizuka et al. (2008) ont identifié plusieurs phases (stades) dans le développement de cette encéphalite : prodromique, psychotique, aréactive, hyperkinétique et une phase de régression progressive des symptômes.

Les patients en phase prodromique de la maladie souffrent de symptômes non spécifiques de type ARVI (fièvre, fatigue, maux de tête). Cette phase de développement de la maladie dure en moyenne environ cinq jours.

Le passage à la phase suivante, psychotique, marque l’apparition de symptômes psychopathologiques. Troubles émotionnels obligatoires (apathie, manque d'émotions, dépression, retrait, peur), déclin cognitif (troubles de la mémoire à court terme, difficultés à utiliser le téléphone, d'autres appareils électroniques), symptômes sévères de type schizophrénique, y compris désorganisation de la pensée, idées compulsives, délires, hallucinations visuelles et auditives, diminution des critiques sur son état.

Les troubles amnésiques au stade initial de la maladie ne sont pas prononcés et surviennent chez moins d'un quart des patients. Les troubles du comportement sont souvent un motif pour les proches de recourir à une aide psychiatrique, ce qui conduit à l'établissement d'un diagnostic « psychiatrique » dès les premiers stades de l'observation.

Deux semaines après les symptômes psychotiques, la phase aréactive de la maladie commence. La plupart des patients (plus de 70 %) ont déjà eu des convulsions. Selon J. Dalmau et al. (2008), les crises tonico-cloniques généralisées prédominent, moins souvent - les crises partielles complexes et autres types de crises. La phase aréactive est caractérisée par un trouble de la conscience ressemblant à un état catatonique, un mutisme, une akinésie et un manque de réponse aux commandes verbales avec les yeux ouverts. Une violente grimace ressemblant à un sourire a été constatée chez plusieurs patients. Des mouvements athétoïdes et des postures dystoniques, des phénomènes écho-pratiques et des symptômes cataleptiques se développent souvent.

Les réflexes du tronc cérébral ne sont pas affectés dans cette phase de la maladie, mais les mouvements oculaires spontanés sont altérés chez les patients, y compris en réponse à une menace visuelle. Certains phénomènes paradoxaux (absence de réponse à des stimuli douloureux en présence de résistance à l'ouverture passive des yeux) s'apparentent à une réaction ou à une simulation psychogène. Dans le même temps, l'activité lente des ondes D sur l'électroencéphalogramme (EEG) ne correspond pas aux changements observés avec elles.

La phase hyperkinétique s'accompagne d'une hyperkinésie se développant progressivement. Ainsi, ses manifestations les plus caractéristiques (Fig. 1) comprennent les dyskinésies oro-linguales (léchage des lèvres, mastication), les postures dyskinétiques athétoïdes des doigts, ces hyperkinésies ne sont pas associées à la prise d'antipsychotiques ; À mesure que le syndrome hyperkinétique s'aggrave, des dyskinésies oro-faciales et des membres prétentieuses apparaissent, telles que des mouvements prolongés de la mâchoire inférieure, un fort serrement des dents, une dystonie de l'ouverture de la bouche, un enlèvement ou une contraction forcée intermittente des globes oculaires et des mouvements des mains rappelant la danse. . Ces dyskinésies varient en termes de vitesse, de localisation et de schéma moteur chez les patients, ressemblant souvent à des troubles du mouvement psychogènes. À ce stade de la maladie, des symptômes d’instabilité autonome se développent, notamment une labilité de la pression artérielle, une bradycardie ou une tachycardie, une hyperthermie et une transpiration. L'hypoventilation est particulièrement dangereuse.

L'inversion des symptômes concerne principalement l'amélioration des troubles hyperkinétiques. Leur régression survient généralement dans les deux mois suivant la maladie, mais des cas ont été décrits où l'hyperkinésie persiste plus de six mois et résiste à de nombreuses interventions thérapeutiques. Habituellement, parallèlement aux troubles extrapyramidaux, l'état neuropsychiatrique s'améliore également. La période de récupération est caractérisée par la présence d'un syndrome amnésique persistant.

Méthodes d'examen

Selon des rapports comportant un petit nombre d'observations de patients, la majorité des personnes examinées n'ont observé aucun changement lors de la réalisation d'une imagerie par résonance magnétique (IRM) en modes standard, en modes pondérés en diffusion et FLAIR. Il n’y avait également aucun changement lorsque les images étaient améliorées avec du gadolinium. Dans des cas isolés, des foyers d'intensité de signal accrue ont été détectés dans les zones médiales des lobes temporaux lors d'une IRM en mode FLAIR (Fig. 2). Certains patients ont développé une atrophie frontotemporale pendant la phase de convalescence.

Développement séquentiel d'une dyskinésie oro-linguale et d'une posture dystonique athétoïde (A), suivis de mouvements violents, notamment de serrement des mâchoires (B), d'une déviation hostile des globes oculaires (cachée par une bande noire), de contractions rythmiques des membres supérieurs synchronisés avec une dyskinésie oro-faciale (B), agitation irrégulière des mains (C) et forte ouverture de la bouche (D).
Riz. 1. Surveillance vidéo de l'hyperkinésie chez un patient avec encéphalite à récepteurs anti-NMDA (d'après T. Iizuka et al.)

Dans une étude portant sur 100 patients atteints d'encéphalite et d'anticorps contre les récepteurs NMDA, 55 d'entre eux ont montré des foyers de changements de signal dans les modes FLAIR et T2, une amélioration faible ou transitoire du signal du cortex cérébral, de la membrane méningée environnante ou des noyaux gris centraux. Ces modifications étaient limitées à des lésions uniques, le plus souvent (n = 16) elles étaient localisées dans les parties médiales du lobe temporal, moins souvent dans le corps calleux (n = 2) et le tronc cérébral (n = 1). Des études ultérieures portant sur 70 patients présentant un soulagement symptomatique complet ou minime ont démontré une amélioration significative et une normalisation des résultats de l'IRM.

Dans un certain nombre de cas, des personnes atteintes d'encéphalite présentant des anticorps contre les récepteurs NMDA ont subi une tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose (SPECT et FDG-PET) du cerveau. Lors de la réalisation de SPECT, aucun changement focal significatif n'a été détecté chez la majorité des patients au stade aigu de la maladie. Chez un patient, une hypoperfusion a été enregistrée dans la région frontotemporale au début de la phase de récupération et une hypoperfusion préfrontale au stade de récupération. Dans une autre observation, une hypoperfusion du cortex frontal et temporal inférieur droit a été observée pendant la phase de convalescence. Chez un patient, selon les données FDG-PET, il y avait une accumulation symétrique du traceur dans les aires motrices primaires, prémotrices et motrices supplémentaires en l'absence de son accumulation dans les noyaux gris centraux. L'étude a été réalisée au moment de la gravité maximale de la dyskinésie orofaciale chez le patient. Lorsque le même patient a été réexaminé pendant la phase de récupération, aucune accumulation de traceurs ne s’est produite dans les zones indiquées.

Les études de surveillance EEG au cours des phases aréactives et hyperkinétiques de la maladie ont enregistré une activité d et q diffuse ou principalement frontotemporale sans changements paroxystiques. Chez un patient, l’activité à ondes lentes a été remplacée par une activité à ondes rapides induite par le médicament après augmentation de la dose d’anesthésique.

Une étude traditionnelle du liquide céphalo-rachidien (LCR) a révélé des changements non spécifiques chez presque tous (95 %) des patients, les plus caractéristiques d'entre eux étant une légère pléocytose lymphocytaire (jusqu'à 480 cellules pour 1 ml), une augmentation de la concentration en protéines (49-213 mg /dl) et une teneur accrue en immunoglobulines G.

Un test spécifique pour diagnostiquer la maladie consiste à déterminer le titre d’anticorps dirigés contre les récepteurs NMDA dans le LCR et le sérum. L'étude est réalisée par ELISA à partir d'un lysat de cellules rénales embryonnaires humaines (HEK293) exprimant les hétéromères NR1 ou NR1/NR2B des récepteurs NMDA. Il a été démontré que les taux d'anticorps dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) sont plus élevés que ceux du sérum, ce qui indique une synthèse intrathécale d'anticorps. Il convient également de noter que les patients décédés des suites de complications neurologiques d'une encéphalite présentaient la plus forte concentration d'anticorps dirigés contre les récepteurs NMDA dans le LCR. Les patients souffrant de troubles neurologiques légers, contrairement à ceux décédés, avaient de faibles titres d’anticorps. Chez les individus présentant une régression des symptômes cliniques, les titres d’anticorps sériques ont diminué en parallèle, tandis que chez ceux sans amélioration clinique, des concentrations élevées d’anticorps ont été détectées dans le LCR et le sérum.

Dalmau et coll. (2008) présentent les résultats d'une biopsie cérébrale de 14 patients atteints d'encéphalite à récepteurs anti-NMDA : aucune modification de la substance cérébrale n'a été trouvée chez 2 patients, des infiltrats lymphocytaires périvasculaires ont été détectés chez 12, une activation microgliale a été détectée chez 10. Dans tous les cas, les tests de présence de virus ont donné des résultats négatifs.

La plupart des études ont identifié des tumeurs chez des patients atteints d'encéphalite à récepteurs anti-NMDA. Dans la grande majorité des cas, les symptômes neurologiques se sont développés avant que le diagnostic de néoplasme ne soit posé. Chez certains patients, la tumeur a été découverte après guérison d'une encéphalite. Le type de tumeur le plus courant est le tératome ovarien, dans certains cas il est bilatéral. Tous les tératomes de l'étude de Dalmau et al. (2008) ont testé des tissus nerveux dans leur structure pour détecter la présence de récepteurs NMDA ; Des cas isolés associant une encéphalite aux récepteurs anti-NMDA et un tératome testiculaire immature et un cancer du poumon à petites cellules ont également été décrits;

Traitement

Le traitement adéquat de l’encéphalite à récepteurs anti-NMDA est controversé. Cela s'applique à la fois à l'impact sur la pathogenèse de la maladie et au traitement de ses syndromes individuels. La seule chose qui ne fait aucun doute, ce sont les conditions de prise en charge de ces patients - unités de soins intensifs (unités), en tenant compte de la possibilité de troubles respiratoires et hémodynamiques potentiellement mortels se développant chez les patients. Ainsi, selon ces études, un nombre important de patients nécessitaient une assistance ventilatoire.

L'immunothérapie est évidemment la principale intervention pathogénétique. Dans la plupart des cas, les patients ont reçu des glucocorticoïdes (méthylprednisolone) et des immunoglobulines intraveineuses ; la plasmaphérèse et les anticorps monoclonaux (rituximab) ont été moins fréquemment utilisés ; des cytostatiques (cyclophosphamide, azathiaprine) ont été prescrits. Cependant, il est difficile d’évaluer l’efficacité globale et comparative de ces traitements compte tenu de la conception des études.

Les effets pathogénétiques prouvés incluent l’élimination précoce de la tumeur en tant que source déclenchant la production d’anticorps qui endommagent le tissu nerveux de manière croisée. Comme nous le verrons ci-dessous, l'élimination précoce du processus tumoral contribue à raccourcir la période de traitement de l'encéphalite.

Dans le traitement du syndrome convulsif, des médicaments ayant une activité anticonvulsive (phénytoïne, phénobarbital, clobazam, clonazépam) ont été utilisés pour contrôler les dyskinésies ; Pour les dyskinésies, aucune des approches traditionnelles n'a été efficace ; leur contrôle a été obtenu avec le propofol et le midazolam.

Compte tenu de la similitude de certaines manifestations de l’encéphalite à récepteurs anti-NMDA et de l’encéphalite herpétique, de nombreux patients ont reçu de l’acyclovir avant qu’un diagnostic final ne soit posé. Cette approche semble tout à fait logique.

Résultats de la maladie

Dans la plus grande étude de suivi portant sur 100 patients atteints d'encéphalite à récepteurs anti-NMDA pendant une période allant jusqu'à 194 mois, 47 participants se sont complètement rétablis, 28 présentaient des déficits résiduels légers et stables, 18 présentaient des déficits graves et 7 sont décédés des suites de violations neurologiques. . Les patients dont la tumeur a été détectée et retirée dans les 4 premiers mois de l'encéphalite ont eu de meilleurs résultats que les autres. Le délai moyen jusqu'à l'apparition des premiers signes d'amélioration a été enregistré à environ 8 semaines (plage de 2 à 24) pour ceux ayant reçu un traitement tumoral précoce, 11 (4 à 40 semaines) pour ceux ayant commencé le traitement plus tard ou n'ayant pas été traités, et 10 (2 à 40 semaines). 50 semaines) pour ceux sans processus tumoral.

La durée moyenne d'hospitalisation des patients atteints d'encéphalite à récepteurs anti-NMDA était de 2,5 mois (extrêmes 1 à 14). Après leur sortie, la majorité (85 %) des patients présentaient soit de légers déficits neuropsychiatriques sous la forme de symptômes de dysfonctionnement frontal (attention affaiblie, altération de la planification, impulsivité, incontinence), soit ont finalement obtenu un rétablissement complet. Environ 20 % des individus souffraient de troubles graves du sommeil : hypersomnie et inversion du rythme veille-sommeil.

Dans une étude portant sur un large échantillon, au cours de la période de suivi, il y a eu de une à trois rechutes d'encéphalite (jusqu'à 15 % des observations). Dans un petit nombre de cas rapportés, aucun patient n'a présenté de récidive des symptômes de l'encéphalite sur une période de suivi de 4 à 7 ans. Le délai moyen entre l'apparition de la maladie et la dernière exacerbation était de 18 mois (1 à 84 mois). Les rechutes étaient moins fréquentes chez les patients ayant reçu un traitement précoce du processus tumoral : chez 1 sur 36 par rapport aux autres patients (14 sur 64 ; p = 0,009), y compris ceux dont le traitement tumoral a commencé plus tard (8 sur 42 ; p = 0,03). ).

Pathogénèse

Le rôle pathogénétique des anticorps anti-récepteur NMDA dans le développement de cette maladie est étayé par un certain nombre de preuves. Il existe une corrélation entre le titre d’anticorps dirigés contre les récepteurs NMDA et les conséquences neurologiques de la maladie. La diminution détectée des récepteurs postsynaptiques dans la culture cellulaire est également causée par la présence d'anticorps dirigés contre eux. La diminution des anticorps lors de la phase de guérison de la maladie explique la potentielle réversibilité des symptômes. Un certain nombre d'antagonistes des récepteurs NMDA (MK801, kétamine, phenceclidine) provoquent des symptômes similaires à ceux de l'encéphalite aux récepteurs anti-NMDA, notamment des psychoses, des signes d'implication dopaminergique (rigidité, dystonie, mouvements orofaciaux, tremblements) et des dysfonctionnements autonomes (arythmies cardiaques, hypertension). , hypersalivation).

Ainsi, l’hypothèse récemment apparue d’un hypofonctionnement des récepteurs NMDA dans la schizophrénie repose sur la preuve d’une aggravation des symptômes de cette maladie sous l’influence des antagonistes du NMDA. Il a été démontré que ces médicaments peuvent induire des troubles schizophréniques chez des individus en bonne santé, tandis que les médicaments qui renforcent l'activité des récepteurs NMDA réduisent ces symptômes. L'effet psychomimétique des antagonistes du NMDA est dû au blocage fonctionnel des récepteurs NMDA des interneurones présynaptiques GABAergiques du thalamus et du cortex frontal, provoquant une diminution de la libération de GABA. À son tour, cela conduit à une suppression altérée de la transmission du glutamate dans le cortex préfrontal et à une dérégulation du glutamate-dopamine.

Les principales cibles de la réponse auto-immune sont les hétéromères NR1/NR2B des récepteurs NMDA. Ils sont principalement exprimés dans le cerveau antérieur de l'adulte, notamment le cortex préfrontal, l'hippocampe, l'amygdale et l'hypothalamus, c'est-à-dire précisément les structures qui, selon T. Iizuka et al. (2008), sont le plus souvent impliqués dans le processus d’encéphalite à récepteurs anti-NMDA. Leur défaite est évidemment associée au développement de symptômes de type schizophrénique dans cette souffrance.

L'hypoventilation centrale est un symptôme important dans la majorité des cas d'encéphalite à récepteurs anti-NMDA. Il a été prouvé que les animaux meurent d'hypoventilation après avoir arrêté NR1. Ainsi, la production d'anticorps dirigés contre la sous-unité NR1 des récepteurs NMDA pourrait expliquer le développement de troubles respiratoires au plus fort de la maladie.

La dyskinésie sévère à long terme constitue un problème sérieux pour les patients atteints de cette forme d'encéphalite. Une surveillance EEG à long terme a conduit à la conclusion que l'hyperkinésie est de nature non épileptique. Ils sont résistants aux médicaments antiépileptiques et sédatifs et répondent au traitement au propofol et au midazolam. Le mécanisme de la dyskinésie reste flou.

L'amnésie persistante, observée pendant la période de guérison de la maladie, est associée à une perturbation des processus de plasticité synaptique, dans lesquels les récepteurs NMDA jouent un rôle clé.

Ce trouble se caractérise par une récupération lente. Les symptômes de la maladie peuvent réapparaître, notamment chez les personnes présentant une tumeur non détectée ou une rechute. Une explication possible de la lenteur de la guérison pourrait être l’incapacité des traitements traditionnellement utilisés (corticostéroïdes, plasmaphérèse, immunoglobulines intraveineuses) à contrôler rapidement et de manière significative la réponse immunitaire du SNC. Ainsi, il a été démontré que chez les patients au stade d'amélioration des symptômes neurologiques, le taux de diminution des titres d'anticorps dirigés contre les récepteurs NMDA dans le LCR était bien inférieur à la diminution de leurs titres dans le plasma. De plus, la majorité des patients n'ayant pas répondu à la corticothérapie dans l'étude de J. Dalmau et al. (2008) étaient sensibles à l’administration de cyclophosphamide, de rituximab ou d’une combinaison des deux. Ces médicaments sont plus efficaces contre les maladies immunitaires du système nerveux central.

De nombreux travaux abordent la question du développement fréquent de symptômes pseudo-viraux dans le prodrome de la maladie. La pathogenèse virale directe de la maladie peut être exclue avec certitude, compte tenu des études négatives sur les agents viraux dans le LCR et des biopsies cérébrales lors des autopsies. On ne sait pas encore si les symptômes prodromiques font partie d’une activation immunitaire précoce ou d’une infection non spécifique activant la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique à la réponse immunitaire.

Conclusions

Ainsi, l’encéphalite aux récepteurs anti-NMDA est une forme particulière d’encéphalite paranéoplasique. Son développement est associé à la production d'anticorps dirigés contre les sous-unités NR1 et NR2 des récepteurs NMDA. Manifestant des troubles psychopathologiques évidents, la maladie est considérée comme une base pour orienter les patients vers les services psychiatriques. Il est extrêmement difficile de suspecter une lésion cérébrale organique à ce stade. Une aggravation supplémentaire de la gravité de la maladie par le développement de convulsions, de troubles de la conscience, de symptômes catatoniques, de dyskinésies est le moment où une telle hypothèse doit être formulée, car un patient à ce stade de la maladie nécessite des approches multidisciplinaires lors de l'observation et du traitement. L'hypoventilation et les troubles hémodynamiques, qui se développent chez presque tous les patients, nécessitent un traitement intensif. Malgré la gravité de la maladie, environ 75 % des individus se rétablissent complètement ou avec des déficits résiduels mineurs.

Il est important de comprendre que l'encéphalite aux récepteurs anti-NMDA est souvent la première manifestation indiquant la présence d'un éventuel processus néoplasique. Le dépistage oncologique devrait être un élément essentiel de l’algorithme de diagnostic. Dans le même temps, même avec un examen approfondi, comme le montrent les données d'observations bien organisées, les tumeurs (principalement les tératomes ovariens) ne peuvent être détectées chez plus de 40 % des patientes.

Malheureusement, les méthodes de diagnostic paracliniques traditionnelles (études EEG, IRM, LCR) ne sont pas non plus très spécifiques en termes de diagnostic. La pléocytose lymphocytaire, en l'absence de tests positifs pour les agents viraux, peut être d'une certaine utilité dans le diagnostic de la maladie. Dans une certaine mesure, l'IRM en mode FLAIR est efficace, identifiant les foyers de changements de signal principalement dans les parties profondes des lobes temporaux. Dans le même temps, les changements d'imagerie dans le cerveau ne sont constatés que chez la moitié des patients et ne sont pas toujours en corrélation avec le tableau clinique. Par conséquent, la détection des anticorps dirigés contre les récepteurs NMDA constitue la base pour établir un diagnostic dans ce groupe de patients. Par ailleurs, G. Davies et al. (2010) recommandent cette étude à toutes les personnes qui développent des troubles neuropsychiatriques associés à des symptômes moteurs sévères.

Les futures études sur l'encéphalite anti-récepteurs NMDA devraient déterminer les types de thérapie immunitaire les plus efficaces, le rôle des prodromes dans le déclenchement de la réponse immunitaire et les mécanismes moléculaires impliqués dans la réduction des récepteurs NMDA.

La liste des références est à la rédaction.

1 L'un des livres les plus célèbres d'O. Sachs, professeur de neurologie et de psychiatrie au centre médical de l'université de Columbia (avec le livre de ses mémoires « The Awakening »), sur la base duquel le film du même nom nominé aux Oscars a été basé.
2 J. Dalmau est un neurologue et oncologue qui a été le premier à décrire une encéphalite avec production d'anticorps contre les récepteurs NMDA.

Encéphalite anti-récepteurs NMDA, également connu sous le nom Encéphalite à anticorps anti-récepteur NMDA, est une forme aiguë d'inflammation cérébrale potentiellement mortelle, mais qui présente de fortes chances de guérison après le traitement.

Elle est provoquée par une attaque du système immunitaire ciblant principalement la sous-unité NR1 du récepteur NMDA (N-méthyl-D-aspartate). La pathologie est associée à des tumeurs, principalement des tératomes de ces ovaires. Cependant, de nombreux cas ne sont pas liés à une tumeur maligne.

La maladie a été officiellement classée et nommée par Josep Dalmau et ses collègues en 2007.

Avant de développer la constellation de signes spécifiques à l’encéphalite à récepteurs anti-NMDA, les personnes peuvent présenter des manifestations prodromiques, notamment des maux de tête, un syndrome grippal ou des infections des voies respiratoires supérieures. voies respiratoires. Ils deviennent visibles quelques semaines ou mois avant le début de la pathologie. En plus des symptômes prodromiques, la maladie évolue à des rythmes variables et les patients peuvent présenter un dysfonctionnement neurologique. Au début du développement, les symptômes diffèrent entre les enfants et les adultes.

Cependant, les changements de comportement constituent un premier signe courant dans les deux groupes. Ils sont souvent paranoïaques, psychotiques. D'autres manifestations courantes incluent des spasmes et des mouvements étranges, principalement des lèvres et de la bouche, mais aussi des mouvements étranges des pédales avec les pieds ou les mains, rappelant le jeu du piano. Certains autres symptômes courants au début de la maladie comprennent des troubles cognitifs, des déficits de mémoire et des problèmes d'élocution (aphasie, perséversion ou mutisme).

Des signes sont fréquemment observés en pratique psychiatrique, pouvant conduire à un diagnostic différentiel. Dans de nombreux cas, cela conduit à l’impossibilité du diagnostic. À mesure que les symptômes progressent, ils deviennent médicalement urgents et incluent souvent un dysfonctionnement autonome, une hypoventilation, une ataxie cérébrale, une hémiparésie, une perte de conscience ou une catatonie.

Au cours de cette phase aiguë, la plupart des patients nécessitent un traitement en unité de soins intensifs pour stabiliser la respiration, la fréquence cardiaque et la tension artérielle. La perte de sensation d’un côté du corps peut être un symptôme. Une caractéristique distinctive de l’encéphalite à récepteurs anti-NMDA est la présence simultanée de plusieurs des manifestations ci-dessus. La plupart des patients présentent au moins quatre symptômes, d’autres en ressentent six ou sept au cours de la maladie.

Physiopathologie

La maladie est médiée par des anticorps qui ciblent les récepteurs NMDA dans le cerveau. Ils peuvent être produits par réactivité croisée avec les récepteurs NMDA dans les tératomes, qui contiennent de nombreux types de cellules, y compris des cellules cérébrales, et représentent ainsi une fenêtre dans laquelle une rupture de la tolérance immunitaire peut se produire. D'autres mécanismes auto-immuns sont suspectés chez les patients ne présentant pas de tumeur. Alors que la physiopathologie exacte de la maladie fait encore débat. L'évaluation empirique de l'origine des anticorps anti-NMDA dans le sérum et le liquide céphalo-rachidien conduit à considérer deux mécanismes possibles.

Certains d’entre eux peuvent être déterminés par de simples observations. Les anticorps sériques des récepteurs NMDA sont systématiquement trouvés à des concentrations plus élevées que les anticorps du liquide céphalo-rachidien, en moyenne dix fois plus élevées. Cela suggère fortement que la production d’anticorps est systémique et non dans le cerveau ou le liquide céphalo-rachidien. Lorsque les concentrations sont normalisées par rapport aux IgG totales, une synthèse intrathécale est détectée. Cela signifie qu’il y a plus d’anticorps contre les récepteurs NMDA dans le liquide céphalo-rachidien que ce que l’on pourrait prédire sur la base des quantités attendues d’IgG totales.

1. L'accès passif implique la diffusion d'anticorps du sang à travers la barrière hémato-encéphalique (BBB) ​​pathologiquement altérée. Ce filtre cellulaire, qui sépare le système nerveux central du système circulatoire, empêche généralement les grosses molécules de pénétrer dans le cerveau. Diverses raisons ont été proposées pour expliquer cet effondrement de l’intégrité, la réponse la plus probable étant l’exposition à une inflammation aiguë du système nerveux. De même, il a été démontré que la participation de l'hormone de libération des corticotropines dans les mastocytes lors d'un stress aigu favorise la pénétration du NGB. Cependant, il est également possible que le dysfonctionnement du système autonome, qui survient chez de nombreux patients à un stade avancé de la maladie, facilite l’administration d’anticorps. Par exemple, une augmentation de la pression artérielle entraînera l’extravasation de grosses protéines dans le liquide céphalo-rachidien.
2. La production intrathécale est également un mécanisme possible. La société pharmaceutique Dalmau et al. ont montré que 53 des 58 patients atteints de cette maladie avaient au moins partiellement conservé du NGB, avec des concentrations élevées d'anticorps dans le liquide céphalo-rachidien. De plus, le cyclophosphamide et le rituximab, des médicaments utilisés pour éliminer les cellules immunitaires dysfonctionnelles, se sont révélés être des traitements de deuxième intention efficaces pour les patients chez qui le traitement a échoué. Ils détruisent les cellules productrices d’anticorps en excès, soulageant ainsi les symptômes.

Une analyse sophistiquée des processus impliqués dans la présence d’anticorps dans le liquide céphalo-rachidien laisse entrevoir la combinaison de ces deux mécanismes en tandem.

Anticorps contre les récepteurs NMDA

Une fois entrés dans le LCR, les anticorps se lient à la sous-unité NR1 du récepteur NMDA. Il existe trois méthodes possibles pour provoquer des lésions neuronales.

1. Diminution de la densité des récepteurs NMDA au niveau du bouton postsynaptique en raison de l'internalisation des récepteurs après la liaison des anticorps.
2. Antagonisme direct du récepteur NMDA, similaire à l'action des bloqueurs pharmacologiques typiques des récepteurs tels que la phencyclidine et la kétamine.
3. Recrutement de la cascade du complément par la voie classique (interaction anticorps-antigène). Le complexe d’attaque membranaire est l’un des produits finaux de cette cascade et peut s’insérer dans les neurones comme un cylindre moléculaire, permettant à l’eau de pénétrer. La cellule est ensuite lysée. Ce mécanisme est notamment peu probable car il entraîne la mort du neurone, ce qui est incompatible avec les preuves existantes.

Diagnostic

Tout d’abord, il existe un niveau élevé de suspicion clinique, notamment chez les jeunes présentant un comportement anormal ainsi qu’une instabilité autonome. Modifications du niveau sensoriel et convulsions au stade précoce de la maladie. L'examen clinique peut révéler en outre des délires et des hallucinations

Traitement

Une fois qu’une tumeur est diagnostiquée, le pronostic à long terme est généralement meilleur et le risque de récidive est beaucoup plus faible. En effet, la tumeur peut être retirée chirurgicalement, éliminant ainsi la source des auto-anticorps. En général, on pense qu’un diagnostic précoce et un traitement agressif améliorent les résultats pour les patients, mais cela ne peut être connu sans les données issues d’essais contrôlés randomisés. Étant donné que la plupart des patients sont initialement vus par des psychiatres, il est essentiel que tous les cliniciens considèrent l'encéphalite à récepteurs NMDA comme une cause possible de psychose aiguë chez les jeunes patients sans antécédents neuropsychiatriques.

• Si une tumeur est détectée, son ablation doit être associée à une immunothérapie de première intention. Comprend des stéroïdes, des immunoglobulines intraveineuses et une plasmaphérèse pour éliminer physiquement les auto-anticorps. Une étude portant sur 577 patients a révélé qu'au bout de quatre semaines, environ la moitié se sentaient mieux après avoir pris les médicaments.
• L'immunothérapie de deuxième intention comprend le rituximab, un anticorps monoclonal qui cible le récepteur CD20 à la surface des cellules B, détruisant ainsi les cellules autoréactives. Le cyclophosphamide, un agent alkylant qui réticule l'ADN, est utilisé pour traiter à la fois le cancer et les maladies auto-immunes.
• D’autres médicaments, comme l’alemtuzumab, restent expérimentaux.

Prévision

Le processus de guérison d’une encéphalite anti-NMDA peut prendre plusieurs mois. Les symptômes apparaissent dans l'ordre inverse et l'état du patient s'améliore progressivement.

Épidémiologie

Le nombre de nouvelles maladies par an est inconnu. Selon le California Encephalitis Project, la plus grande série de cas à ce jour caractérise 577 patients atteints d'encéphalite antimésodiagnostique. L'étude fournit la meilleure approximation de la répartition de la maladie. Les femmes ont été touchées de manière disproportionnée (81 %). La pathologie débute chez les enfants de moins de 21 ans. Seuls 5 % des cas avaient plus de 45 ans. La même revue a révélé que 394 personnes sur 501 (79 %) ont obtenu de bons résultats à 24 mois ; 30 patients (6 %) sont décédés et les autres sont restés avec une déficience légère à sévère. L’étude a également confirmé que les patients sont plus susceptibles d’être d’origine asiatique ou africaine.

Société et culture

Les symptômes de la pathologie sont la principale raison des histoires historiques de possession démoniaque des malades.

Journaliste de New York Suzanne Cahalan a écrit un livre intitulé " Cerveau en feu : mon mois de folie » sur son expérience de la maladie.

Le joueur de ligne défensive des Cowboys de Dallas, Amobi Okoye, a passé 17 mois. combattre l'encéphalite à récepteurs anti-NMDA. En plus de trois mois de coma médicalement provoqué, il a connu une perte de mémoire de 145 jours et a perdu 78 livres. Revenu à la pratique le 23 octobre 2014.

Knut, un ours polaire du jardin zoologique de Berlin décédé le 19 mars 2011, a reçu un diagnostic d'encéphalite à récepteurs anti-NMDA en août 2015. Il s'agit du premier cas découvert en dehors du corps humain.

69 présentaient une instabilité du système nerveux autonome, 66 une hypoventilation. Le traitement antitumoral était associé à un plus grand nombre de rémissions et à moins d'exacerbations ultérieures. 75 patients se sont rétablis sans conséquences ou avec des anomalies résiduelles mineures, pour 26 le résultat a été une déficience grave ou la mort.

Souvent, les jeunes femmes atteintes de cette maladie sont admises dans des hôpitaux psychiatriques avec un diagnostic préliminaire de schizophrénie, de catatonie, de toxicomanie ou de simulation, et seulement lorsque les symptômes neurologiques commencent à suspecter un trouble organique. Dans des cas plus rares, la maladie débute par de graves troubles de la mémoire à court terme, rappelant une encéphalopathie limbique. De plus en plus, la maladie est diagnostiquée chez les enfants et les adolescents : une étude de 2009 a révélé que sur 81 personnes, 32 (40 %) avaient moins de 18 ans, les patients plus jeunes et de sexe masculin étant plus susceptibles de ne pas avoir de tumeur. Une petite étude publiée en 2009 a noté que sur 19 femmes souffrant d'épilepsie soudaine d'étiologie inconnue, 5 patientes avaient des anticorps contre le récepteur NMDA, ce qui, selon les auteurs, suggère que l'encéphalite anti-récepteur NMDA pourrait constituer une proportion significative de cas d'épilepsie inexpliqués. avec des symptômes psychiatriques.

Exemple de maladie

Brève description d'un cas clinique tiré du résumé d'un article de la revue Nature Clinical Practice Neurology, 2007 :

Une femme de 34 ans a consulté des médecins pour des maux de tête, de la fièvre et de l'anxiété. Ces symptômes ont été rapidement suivis par des idées de préjudice, d'agitation agressive, de convulsions, d'hypoventilation, d'hyperthermie et d'instabilité autonome sévère nécessitant une intubation et une sédation. Des épisodes d'hypotension et de bradycardie se sont développés avec des périodes asystoliques pouvant aller jusqu'à 15 secondes. Lorsque les sédatifs sont retirés, les yeux s'ouvrent sans réagir aux stimuli externes. Une rigueur musculaire, des grimaces faciales fréquentes, des contractions rythmiques des muscles abdominaux, des mouvements de coups de pied dans les jambes et des postures dystoniques intermittentes de la main droite ont été notés.

Histoire

Noms alternatifs

Noms utilisés dans la littérature pour décrire l'ensemble des symptômes avant la découverte du lien avec le récepteur NMDA :

• méningo-encéphalite lymphocytaire diffuse aiguë - Anglais. méningoencéphalite lymphoïde diffuse aiguë
• Encéphalite limbique aiguë transitoire - Anglais. encéphalite limbique aiguë réversible
• Encéphalite non herpétique aiguë précoce chez la femme - Anglais. encéphalite non herpétique aiguë juvénile féminine
• encéphalite aiguë non herpétique des jeunes - anglais. encéphalite aiguë non herpétique juvénile

Voir aussi

Rédiger une critique de l'article "Encéphalite à récepteurs anti-NMDA"

Remarques

1. Iizuka T, Sakai F, Ide T, Monzen T, Yoshii S, Iigaya M, Suzuki K, Lynch DR, Suzuki N, Hata T, Dalmau J (février 2008). "". Neurologie 70 (7) : 504-11. DOI :. PMID 17898324.
2. Dalmau J, Tüzün E, Wu HY, Masjuan J, Rossi JE, Voloschin A, Baehring JM, Shimazaki H, Koide R, King D, Mason W, Sansing LH, Dichter MA, Rosenfeld MR, Lynch DR (janvier 2007). "". Anne. Neurol. 61 (1) : 25-36. DOI :. PMID 17262855.
3. Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, Rossi JE, Peng X, Lai M, Dessain SK, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R, Lynch DR (décembre 2008). "". Lancette Neurol 7 (12) : 1091-8. DOI :. PMID 18851928.
4. Shimazaki H, Ando Y, Nakano I, Dalmau J (mars 2007). "". J. Neurol. Neurochirurgie. Psychiatre. 78 (3) : 324-5. DOI :. PMID 17308294.
5. Florance NR, Davis RL, Lam C, Szperka C, Zhou L, Ahmad S, Campen CJ, Moss H, Peter N, Gleichman AJ, Glaser CA, Lynch DR, Rosenfeld MR, Dalmau J (juillet 2009). "". Anne. Neurol. 66 (1) : 11-8. DOI :. PMID 19670433.
6. Niehusmann P, Dalmau J, Rudlowski C, Vincent A, Elger CE, Rossi JE, Bien CG (avril 2009). "". Cambre. Neurol. 66 (4) : 458-64. DOI :. PMID 19364930.
7. « Hypothèse glutamate (NMDAr) de la schizophrénie » :
   • - Bita Moghaddam, portail « Forum de recherche sur la schizophrénie » ;
   • - traduction sur le blog neuroscience.ru
8. Nasky KM, Knittel DR, Manos GH (août 2008). "". Spectre du SNC 13 (8): 699–703.
9. Sansing LH, Tüzün E, Ko MW, Baccon J, Lynch DR, Dalmau J (mai 2007). "". Nat Clin Pract Neurol 3 (5) : 291-6. DOI :. PMID 17479076.
10. Neurology Today 15 mai 2008 ; Tome 8(10) ; p 18-19

Links

• - O. A. Levada, Académie médicale de formation postuniversitaire de Zaporozhye
• - « une thérapie rapide inverse l'encéphalite aux récepteurs anti-NMDA » ; Portail Medscape, 20 octobre 2008, auteur. Allison Gandey
• - pharmed.uz, actualité médicale
• - article pédagogique « Un cas de psychose soudaine », démontrant l'évolution typique du trouble chez une jeune femme. Psychiatrie actuelle, 2009 ; auto Anthony Cavalieri, MD, Cathy Southammakosane, MD, et Christopher White, MD, JD, FCLM
• - "Mon mystérieux mois de folie perdu", article de journal de Suzanne Calahan Poste de New York, 4 octobre 2009.

Voir ce modèle Endocrine Hématologique Neurologique Mucocutané

Extrait caractérisant l'encéphalite à récepteurs anti-NMDA

- Eh bien, bien sûr ! C'est la chose la plus simple que vous puissiez faire. Tu ne crois tout simplement pas en toi, c'est pour ça que tu n'essayes pas...
- Est-ce que je n'essaye pas ?!.. - J'étais déjà étouffé par une si terrible injustice... - Tout ce que je fais, c'est essayer ! Mais peut-être pas...
Soudain, je me suis rappelé comment Stella répétait à maintes reprises que je pouvais faire bien plus... Mais je peux - quoi ?!.. Je n'avais aucune idée de ce dont ils parlaient tous, mais maintenant je sentais que je commençais à me calmer. un peu et réfléchissez, ce qui m'a toujours aidé dans toutes les circonstances difficiles. La vie m'a soudainement semblé moins injuste du tout, et j'ai progressivement commencé à reprendre vie...
Inspiré par les nouvelles positives, tous les jours suivants, j'ai bien sûr « essayé »... Sans me ménager du tout, et torturant mon corps physique déjà épuisé, je suis allé aux « étages » des dizaines de fois, pas encore me montrer à Stella, parce que je voulais lui faire une agréable surprise, mais en même temps ne pas perdre la face en commettant une erreur stupide.
Mais finalement, j’ai décidé d’arrêter de me cacher et de rendre visite à mon petit ami.
"Oh, c'est toi ?!.." une voix familière commença immédiatement à sonner comme des cloches joyeuses. – C'est vraiment toi ?! Comment êtes-vous venu ici ?.. Êtes-vous venu tout seul ?
Les questions, comme toujours, coulaient d'elle comme une grêle, son visage joyeux brillait, et c'était un plaisir sincère pour moi de voir sa joie lumineuse et semblable à une fontaine.
- Bon, on va se promener ? – Ai-je demandé en souriant.
Et Stella n'arrivait toujours pas à se calmer du bonheur que j'ai réussi à venir tout seul, et que maintenant nous pouvons nous rencontrer quand nous voulons et même sans aide extérieure !
"Tu vois, je t'ai dit que tu pouvais faire plus !..." gazouilla joyeusement la petite fille. - Eh bien, maintenant tout va bien, maintenant nous n'avons besoin de personne ! Oh, c'est vraiment bien que tu sois venu, je voulais te montrer quelque chose et j'avais vraiment hâte de te voir. Mais pour cela il va falloir marcher jusqu'à un endroit qui n'est pas très agréable...
– Tu veux dire « en bas » ? – Ayant compris de quoi elle parlait, j'ai immédiatement demandé.
Stella hocha la tête.
– Qu’as-tu perdu là-bas ?
"Oh, je ne l'ai pas perdu, je l'ai trouvé !", s'est exclamée victorieusement la petite fille. – Tu te souviens comment je t'ai dit qu'il y avait des êtres bons là-bas, mais tu ne m'as pas cru alors ?
Franchement, je n'y croyais pas vraiment, même maintenant, mais, ne voulant pas offenser mon heureux ami, j'ai hoché la tête en signe d'accord.
"Eh bien, maintenant tu vas le croire!" dit Stella avec contentement. - Est allé?
Cette fois, ayant apparemment déjà acquis une certaine expérience, nous avons facilement « glissé » sur les « étages », et j'ai de nouveau vu une image déprimante, très similaire à celles vues auparavant...
Une sorte de lisier noir et puant coulait sous les pieds, et des ruisseaux d'eau boueuse et rougeâtre en coulaient... Le ciel écarlate s'assombrit, flamboyant des reflets sanglants de la lueur, et, toujours suspendu très bas, chassait quelque part une masse cramoisie de de lourds nuages.. Et ceux-là, ne cédant pas, pendaient lourds, gonflés, enceintes, menaçant de donner naissance à une terrible et vaste cascade... De temps en temps, un mur d'eau brun-rouge et opaque en sortait. avec un rugissement retentissant, frappant le sol si fort qu'il semblait que le ciel s'effondrait...
Les arbres étaient nus et sans relief, remuant paresseusement leurs branches épineuses et tombantes. Plus loin derrière eux s'étendait la steppe sans joie et brûlée, se perdant au loin derrière un mur de brouillard sale et gris... De nombreux êtres humains sombres et affaissés erraient sans relâche d'avant en arrière, cherchant insensé quelque chose, sans y prêter attention. le monde qui les entourait, qui, pourtant, n'évoquait pas le moindre plaisir au point qu'on aurait envie de le regarder... L'ensemble du paysage évoquait l'horreur et la mélancolie, assaisonnées de désespoir...
"Oh, comme c'est effrayant ici..." murmura Stella en frissonnant. – J’ai beau venir ici plusieurs fois, je n’arrive pas à m’y habituer... Comment ces pauvres gens vivent-ils ici ?!
– Eh bien, probablement ces « pauvres choses » étaient trop coupables autrefois si elles finissaient ici. Personne ne les a envoyés ici – ils ont juste eu ce qu’ils méritaient, n’est-ce pas ? – je n’abandonne toujours pas, dis-je.
"Mais maintenant tu vas regarder..." murmura mystérieusement Stella.
Une grotte envahie par la verdure grisâtre est soudainement apparue devant nous. Et de là, en plissant les yeux, sortit un homme grand et majestueux qui ne correspondait en aucun cas à ce paysage misérable et effrayant...
- Bonjour, triste ! – Stella salua affectueusement l’inconnu. - Alors j'ai amené mon ami ! Elle ne croit pas qu'on puisse trouver de bonnes personnes ici. Et je voulais te lui montrer... Ça ne te dérange pas, n'est-ce pas ?
"Bonjour, chérie..." répondit tristement l'homme, "Mais je ne suis pas si doué pour me montrer à qui que ce soit." Tu as tort...
Curieusement, j'ai immédiatement aimé cet homme triste pour une raison quelconque. Il respirait la force et la chaleur, et c'était très agréable d'être avec lui. En tout cas, il n'était en rien comme ces gens faibles et affligés qui se livraient à la merci du destin, dont cet « étage » regorgeait.
"Raconte-nous ton histoire, homme triste..." demanda Stella avec un sourire éclatant.
"Il n'y a rien à dire, et il n'y a pas de quoi être particulièrement fier..." l'étranger secoua la tête. - Et pourquoi as-tu besoin de ça ?
Pour une raison quelconque, je me sentais vraiment désolé pour lui... Sans rien savoir de lui, j'étais déjà presque sûr que cet homme n'avait rien pu faire de vraiment mal. Eh bien, je ne pouvais pas !.. Stela, souriante, suivait mes pensées, ce qui, apparemment, lui plaisait beaucoup...
"Eh bien, d'accord, je suis d'accord - tu as raison !.." En voyant son visage heureux, j'ai finalement admis honnêtement.
"Mais vous ne savez encore rien de lui, mais avec lui, tout n'est pas si simple", dit Stella en souriant sournoisement et satisfaite. - Eh bien, s'il te plaît, dis-lui, Triste...
L'homme nous sourit tristement et dit doucement :
– Je suis ici parce que j’ai tué… J’en ai tué beaucoup. Mais ce n’était pas par envie, mais par besoin…
J'ai immédiatement été terriblement bouleversé - il a tué !.. Et moi, stupide, j'y ai cru !.. Mais pour une raison quelconque, je n'ai obstinément pas ressenti le moindre sentiment de rejet ou d'hostilité. J'ai clairement aimé cette personne, et peu importe tous mes efforts, je ne pouvais rien y faire...
– Est-ce la même culpabilité – tuer à volonté ou par nécessité ? - J'ai demandé. – Parfois, les gens n’ont pas le choix, n’est-ce pas ? Par exemple : lorsqu’ils doivent se défendre ou protéger les autres. J'ai toujours admiré les héros – guerriers, chevaliers. En général, j'ai toujours adoré ces derniers... Est-il possible de leur comparer de simples meurtriers ?
Il m'a regardé longuement et tristement, puis il a aussi répondu doucement :
- Je ne sais pas, chérie... Le fait que je sois là dit que la culpabilité est la même... Mais la façon dont je ressens cette culpabilité dans mon cœur, alors non... Je n'ai jamais voulu tuer, je Je viens de défendre ma terre, j'étais un héros là-bas... Mais ici, il s'est avéré que je ne faisais que tuer... Est-ce vrai ? Je ne pense pas...
- Alors tu étais un guerrier ? – ai-je demandé avec espoir. - Mais alors, c'est une grande différence : vous avez défendu votre maison, votre famille, vos enfants ! Et tu n’as pas l’air d’un meurtrier !..
- Eh bien, nous ne sommes pas tous comme les autres nous voient... Parce qu'ils ne voient que ce qu'ils veulent voir... ou seulement ce que nous voulons leur montrer... Et à propos de la guerre - moi aussi d'abord, tout comme toi pensais, tu étais même fier... Mais ici, il s'est avéré qu'il n'y avait pas de quoi être fier. Un meurtre est un meurtre, et peu importe la manière dont il a été commis.
"Mais ce n'est pas bien !..." m'indignais-je. - Que se passe-t-il alors - un tueur maniaque s'avère être le même qu'un héros ?!.. Cela ne peut tout simplement pas être, cela ne devrait pas arriver !
Tout en moi bouillonnait d’indignation ! Et l'homme me regardait tristement avec ses yeux gris et tristes, dans lesquels se lisait la compréhension...
"Un héros et un meurtrier prennent des vies de la même manière." Seulement, probablement, il existe des «circonstances atténuantes», puisqu'une personne protégeant quelqu'un, même si elle prend la vie, le fait pour une raison brillante et juste. Mais, d’une manière ou d’une autre, ils devront tous deux payer pour cela… Et c’est très amer de payer, croyez-moi…