Гипербилирубинемия у взрослых. Доброкачественная гипербилирубинемия: диагностика и лечение

Гипербилирубинемия – это состояние организма, при котором повышен уровень билирубина в крови. После превышения определенной концентрации, билирубин проникает в ткани организма, делая их желтыми. Билирубин образуется при распаде красных клеток крови. После этого в организме он находится в свободном и несвободном виде.

Свободный (непрямой, неконъюгированный) билирубин образуется и сразу после распада красных клеток и оказывает на организм вредное воздействие, проявляющееся различными симптомами. Несвободный билирубин содержится в организме в преобразованном виде и подготовлен для выведения из него органами выделительной системы.

Формы заболевания

Гипербилирубинемия может быть следующих форм:

Надпеченочная гипербилирубинемия – связана с повышением уровня билирубина в крови.
Данная форма заболевания проявляется в виде следующих симптомов: кожные покровы, склера глаз и слизистая рта больного окрашивается в желтый цвет. Уровень билирубина в крови выше нормы в два и более раз. Цвет мочи пациента становится насыщенным желтым, кал приобретает бурый оттенок. У больного может быть снижено настроение, повышена утомляемость. Более редким симптомом считают нарушения сознания и сна.
Печеночная гипербилирубинемия – вызвана повреждением ткани печени.
Кожа, склера глаз и слизистые больного приобретают красноватый цвет. Уровень билирубина в крови повышается более чем в два раза по сравнению с нормой. Больного беспокоят болевые или дискомфортные ощущения в правом подреберье. Пациент может жаловаться на тошноту и рвоту. После приема пищи больной может чувствовать изжогу. Может быть ощущение горечи в ротовой полости. Моча пациента становится более темной почти коричневой. Больной чувствует слабость и усталость даже при небольших нагрузках. По истечении некоторого времени цвет кожи больного приобретает зеленоватый оттенок.
Подпеченочная гипербилирубинемия – вызвана затруднением прохождения желчи, которая содержит связанный билирубин, в кишечник.
Кожа, склера глаз и слизистые оболочки полости рта приобретают желтоватый оттенок. Уровень билирубина в крови выше нормы более чем в два раза. Наблюдается обесцвечивание мочи, вплоть до белого цвета. Больного беспокоит кожный зуд. Ощущение горечи во рту. Появляются такие симптомы, как боль, ощущения дискомфорта в правом подреберье. У пациента наблюдается плохое самочувствие, вялость и апатия. У больного снижается масса тела. Поступление в организм витаминов нарушено.

В том случае, если ткань печени не повреждена, диагноз звучит как функциональная или доброкачественная гипербилирубинемия. В этом случае главным фактором считают наследственность. Доброкачественные гипербилирубинемии могут быть различных видов, причиной их является повышение уровня билирубина в крови.

Проявляется функциональная гипербилирубинемия желтушным оттенком кожных покровов и глазных яблок больного, а также увеличением уровня билирубина в крови в анализе крови. Такое нарушение может появиться после сильного стресса, после проведенной операции или как осложнение после перенесенного вирусного заболевания во время беременности.

Неконъюгированная гипербилирубинемия проявляется повышением уровня свободного билирубина в анализе крови. Такое заболевание чаще всего встречается у новорожденных с гемолитической болезнью.

Гипербилирубинемия у новорожденных представляет собой физиологический вариант нормы, ее причиной является незрелое состояние печени. Непрямая гипербилирубинемия может наблюдаться у ребенка в первые дни после рождения и не вызывать у него дискомфорта. Гипербилирубинемия у новорожденных протекает под постоянным контролем медицинских специалистов, сопровождается проведением анализов на уровень билирубина крови. Этот анализ проводится с целью предотвращения тяжелых случаев развития заболевания.

В других случаях такой синдром гипербилирубинемии может наблюдаться при механическом повреждении красных клеток. В этом случае такое повреждение может быть получено, если на организм действовали различные вредности, такие как воздействие тяжелых металлов.

Конъюгационная гипербилирубинемия характеризуется повышением уровня прямого билирубина. Это вариант физиологической желтухи новорожденных, родившихся раньше срока. Симптомы заболевания проходят через две – три недели.

Транзиторная гипербилирубинемия появляется у большинства детей в первые дни после рождения. Происходит это из-за того, что внутренние органы малыша еще функционально незрелы и происходит их адаптация к окружающей среде. Такая форма гипербиллирубинемии не требует специального лечения медикаментозными препаратами, обычно медицинские специалисты дают рекомендации относительно соблюдения режима дня. Признаки данной формы гипербилирубинемии проходят без последствий для новорожденного, функция печени нарушена не бывает.

Причины гипербилирубинемии

Больных интересует, по какой причине появляется гипербилирубинемия, что приводит к ее возникновению. Различные факторы могут приводить к развитию определенной формы гипербилирубинемии.

Надпеченочная гипербилирубинемия может возникать по следующим причинам:

Наследственность. В строении красных кровяных клеток (эритроцитов) могут быть отклонения от нормы, обусловленные генетически.
Интоксикация в результате отравления вредными или ядовитыми веществами, алкоголем.
Анемия, обусловленная различными факторами.
Вирусные заболевания.
Сепсис.
Несовместимость по группе крови, которая возникла в результате переливания крови больному.
Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, аутоиммунный гепатит, аутоиммунная гемолитическая анемия.
Обширные кровоизлияния в брюшную полость.
Лейкоз.

Печеночная гипербилирубинемия может возникать по следующим причинам:

Гепатит вирусного происхождения или вызванный применением лекарств.
Синдром Дабина-Джонсона.
Опухоли, абсцессы, цирроз печени.
Синдром Ротора.

Подпеченочная гипербилирубинемия может возникнуть по следующим причинам:

Желчевыводящий проток закупоривается камнем.
Желчевыводящий проток сужен в результате его травмирования.
Воспаление протока.
Рак поджелудочной железы.

Лечение заболевания

Гипербилирубинемия (см. также желтуха) – это патологическое состояние, лечение которого начинается с устранения основного заболевания. Очень важно провести первичную диагностику с целью выявления основной причины гипербилирубинемии, так будет построен мост к полному излечению больного. Обследование и лечение больного проводится в гастроэнтерологическом отделении больницы.

Если в результате обследования была выявлена доброкачественная гипербилирубинемия, применение лекарств не требуется. В этом случае данное состояние корректируется с помощью соблюдения режима дня и диеты, назначенной врачом.

Если больному требуется медикаментозная помощь, применяют препараты следующих групп:

Антиоксиданты с целью проведения дезинтоксикации, так как продукты метаболизма билирубина токсически действуют на нервную систему, особенно на головной мозг. Это могут быть Цистамин или Токоферол.
Глюкокортикостероиды. Если у больного тот вариант гипербилирубинемии, при котором наблюдается повреждение печеночной паренхимы, назначают Преднизолон.
Средства наружного применения. Эту группу препаратов используют, если среди жалоб больного присутствует симптом кожного зуда. В этом случае может быть назначено обтирание камфорным спиртом.
Иногда требуется использование хирургических методов лечения. Если просвет желчных путей был сужен в результате механического повреждения, может потребоваться хирургическое устранение дефекта.

Кроме использования лекарственных препаратов, врачи рекомендуют придерживаться специальной диеты. В соответствии с ней, острые, соленые и копченые блюда запрещены к употреблению. Жирные продукты также не рекомендуется использовать при приготовлении.

Не подходит и такой способ приготовления, как обжаривание при готовке. Больной должен также отказаться от алкоголя. Также врачи рекомендуют вести здоровый образ жизни, воздерживаясь от тяжелых физических нагрузок и избегая сильных стрессов.

Кто сказал, что вылечить тяжелые заболевания печени невозможно?

Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения печени существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

Гипербилирубинемия – это патологическое изменение сыворотки крови, проявляющееся в повышении концентрации билирубина, возникающее как следствие усиленного распада гемоглобина.

Причины гипербилирубинемии

Синдром гипербилирубинемии развивается чаще всего по одному из двух главных патогенетических механизмов. Первый механизм запускается процессом избыточного синтеза билирубина, который наблюдается при остром одномоментном массивном разрушении эритроцитарных клеток крови. Согласно второй этиопатогенетической теории развития гипербилирубинемии, существует ряд патологических состояний организма, сопровождающихся нарушением метаболических превращений билирубина в печени и элиминации продуктов его распада.

Таким образом, повышение той или иной билирубиновой фракции позволяет предположить этиопатогенетические факторы развития гипербилирубинемии.

В основу этиопатогенетической классификации всех форм гипербилирубинемии положен принцип определения билирубиновой фракции, за счет которой увеличен показатель общего сывороточного билирубина. Так, конъюгационная гипербилирубинемия проявляется повышенной концентрацией прямой билирубиновой фракции, спровоцированной нарушением элиминации билирубина из организма. Для развития данного типа патологических изменений необходимо наличие у пациента каких-либо органических изменений структуры гепато-билиарной системы (наличие конкрементов в просвете желчных путей, диффузные и узловые поражения паренхимы печени), продолжительный прием лекарственных средств группы гормонального ряда.

В ситуации, когда в организме происходит усиленный гемолиз эритроцитарных кровяных клеток, сопровождающийся повышенным синтезированием непрямой фракции билирубина, устанавливается заключение «гипербилирубинемия неконъюгированного типа». Данные изменения чаще всего наблюдаются в практике неонатологов при гемолитических анемиях периода новорожденности, а у взрослой категории пациентов этот тип гипербилирубинемии провоцируется токсическим влиянием ядовитых веществ.

Симптомы гипербилирубинемии

Самым распространенными проявлениями повышения показателя билирубина в крови является повреждение кожных покровов в виде изменения окраски кожи на лимонно-желтый оттенок. Однако первично поражаются все слизистые оболочки ротовой полости, конъюнктивы и глазных белков, которые приобретают ярко выраженный желтый цвет. Вышеперечисленные симптомы имеют место только лишь при значительном увеличении билирубина. В ситуации, когда гипербилирубинемия у пациента спровоцирована патологией печени и органов билиарной системы, помимо изменения окраски кожных покровов больной отмечает выраженный зуд измененной кожи, особенно в ночное время.

Повышение концентрации билирубина и продуктов его метаболического превращения оказывает токсическое влияние на структуры центральной нервной системы, в связи с чем, практически в 100% случаев гипербилирубинемия сопровождается симптомами астеновегетативного симптомокомплекса в виде повышенной утомляемости, невозможности выполнения привычной физической активности, сонливости, а в тяжелых случаях даже различных степенях нарушения сознания.

Больные с печеночным вариантом гипербилирубинемии помимо патогномоничных жалоб, свидетельствующих в пользу повышения концентрации билирубина, отмечают постоянное присутствие симптомов основного фонового заболевания печени – тяжесть и дискомфорт в проекции правого подреберья, ощущение горького привкуса в ротовой полости, постоянная изжога и тошнота, а в период обострения неукротимая рвота.

Подпеченочный вариант гипербилирубинемии также имеет характерные клинические черты в виде выраженного астено-невротического синдрома, характерного изменения стула, который меняет не только окраску, но и консистенцию в сторону жидкой, с присутствием большого количества жира.

Все клинические и патоморфологические варианты гипербилирубинемии сопровождаются типичным потемнением мочи и посветлением кала, которые в большей степени наблюдаются при печеночном и подпеченочном типе гипербилирубинемии.

Гипербилирубинемия у новорожденных

Период новорожденности является критическим в отношении развития признаков доброкачественных форм гипербилирубинемии, которые провоцируются генетическими энзимопатиями. В связи с тем, что повышение концентрации билирубина у новорожденного ребенка не сопровождается структурными изменениями и функциональными нарушениями печени, а также у ребенка полностью отсутствуют клинические проявления холестаза и гемолиза, данные изменения трактуются как «функциональная гипербилирубинемия».

МКБ-10 классифицирует все наследственные формы функциональной гипербилирубинемии на несколько вариантов.

Отдельную категорию гипербилирубинемии составляет так называемый «физиологический вариант», который наблюдается у всех детей в периоде новорожденности и не вызывает болезненных ощущений и патологических изменений состояния здоровья. Несмотря на благоприятное транзиторное течение, все дети, находящиеся в периоде новорожденности подлежат контролю показателей билирубина, для чего в настоящее время применяется современный анализатор гипербилирубинемии, позволяющий в кратчайшие сроки определить уровень различных фракций билирубина. Проведение скринингового обследования детей позволяет исключить возможность развития тяжелой степени гипербилирубинемии, которая в большинстве случаев провоцирует возникновение энцефалопатических проявлений.

Дебют клинических проявлений гипербилирубинемии приходится на вторые-третьи сутки после рождения ребенка, и самостоятельно нивелируются не более чем через месяц. Для этой формы гипербилирубинемии характерно постепенное желтушное прокрашивание кожных покровов, начиная от головы и заканчивая нижними конечностями. Симптомы так называемой ядерной желтухи проявляются только в случае критического повышения концентрации билирубина, результатом чего является развитие признаков поражения структур центральной нервной системы.

Настораживающими симптомами, свидетельствующими о прогрессировании гипербилирубинемии, является немотивируемая вялость и апатия ребенка, снижение интереса к кормлению и вялый акт сосания. Присоединение ригидности затылочных мышц и опистотонуса свидетельствует в пользу развития тяжелого поражения оболочек головного мозга, которое при отсутствии неотложного медикаментозного вмешательства приводит к летальному исходу. Симптомами необратимого поражения центральной нервной системы новорожденного ребенка является глубокая степень нарушения сознания в виде отсутствия реакции на световой, болевой и температурный раздражители.

Благоприятное течение гипербилирубинемии, наблюдающееся у большинства здоровых доношенных детей, развивается как следствие несовершенства ферментативных систем, не позволяющих быстро осуществлять элиминацию продуктов распада фетального гемоглобина. В настоящее время практикующие педиатры отмечают еще одну особенность течения гипербилирубинемии у новорожденных детей, заключающуюся в прогрессирующем увеличении показателя билирубина после кормления грудью. Однако, несмотря на данную закономерность, гипербилирубинемия не является показанием для прерывания грудного вскармливания.

В ситуации, когда высокие показатели билирубина в крови у новорожденного ребенка не сопровождаются тяжелым расстройством здоровья, применение каких-либо лечебных мероприятий считается необоснованным. Значительная концентрация билирубина хорошо поддается лечению методом ультрафиолетовых ванн, способствующих скорейшему выведению билирубина. Критическое повышение содержания билирубина, превышающее 120 мкмоль/л, является абсолютным показанием для применения заменного переливания крови.

Последние научные наблюдения отмечают значительный рост заболеваемости гипербилирубинемией у детей с родовыми травмами, сопровождающимися развитием кефалогематом. Повышенная концентрация билирубина в этой ситуации развивается в результате массивного разрушения эритроцитов, находящихся в составе гематомы. Данная форма гипербилирубинемии сопровождается высокой концентрацией непрямой фракции и подлежит коррекции с помощью заменного переливания эритроцитарной массы.

Лечение гипербилирубинемии

Гипербилирубинемия относится к категории патологических состояний, лечение которых должно быть этиологически обоснованным, то есть залогом выздоровления является устранение фонового заболевания.

В ситуации, когда проявления гипербилирубинемии развиваются у человека впервые, необходимо проводить его полное обследование и лечение в условиях стационара гастроэнтерологического профиля. Лишь доброкачественная гипербилирубинемия не нуждается в медикаментозной коррекции и в большинстве случаев нивелируется при соблюдении пациентом основных рекомендаций по коррекции пищевого поведения. Помимо коррекции питания пациентам с гипербилирубинемией, обусловленной патологией гепатобилиарной системы необходимо исключить факт влияния физических и психоэмоциональных перегрузок организма.

Медикаментозное лечение гипербилирубинемии любой клинической формы разделяется на следующие категории: этиопатогенетическое, симптоматическое и профилактическое.

В связи с тем, что продукты метаболического превращения билирубина оказывают токсическое влияние на все структуры человеческого организма, особенно центральную нервную систему, первоочередно необходимо проводить адекватную дезинтоксикационную терапию с применением лекарственных средств группы антиоксидантов (Цистамин в суточной дозе 0,2 г, Токоферол по 50 мг в сутки перорально). В ситуации, когда у пациента наблюдается критическая концентрация билирубина и имеются признаки токсического поражения головного мозга в виде признаков энцефалопатии, необходимо проводить парентеральную дезинтоксикационную терапию в виде сочетания Инсулина дозе 4 ЕД подкожно с 40 мл 40% раствора Глюкозы внутривенно.

Ели диагностируется иммунновоспалительный вариант гипербилирубинемии, возникающий в результате массивного диффузного повреждения печеночной паренхимы, целесообразно применение краткого курса глюкокортикостероидной терапии (Преднизолон в суточной дозе 30 мг перорально в течение двух недель). В связи с тем, что паренхиматозная гипербилирубинемия в большинстве случаев сопровождается тяжелыми геморрагическими осложнениями, всем пациентам этой категории рекомендуется в профилактических целях применять Викасол в суточной дозе 0,015 г перорально или внутримышечно.

Для облегчения , который часто сопровождает холестатический вариант желтухи, используются средства наружного применения – обтирание камфорным спиртом и уксусные ванны. С целью снижения концентрации желчных кислот в сыворотке крови следует применять лекарственные препараты, действие которых направлено на связывание желчных кислот в тонком отделе кишечника (Холестирамин в суточной дозе 2 г). Кроме того, хорошим эффектом обладает метод дуоденального зондирования и применение желчегонных препаратов (Холосас в суточной дозе 15 мл перорально), при условии отсутствия признаков механического типа желтухи. В ситуации, когда возникновение повышенной концентрации билирубина наблюдается как результат механической обтурации просвета желчных путей, единственным вариантом лечения является хирургическое устранение дефекта (холецистэктомия лапароскопическим доступом).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Доброкачественные (функциональные) гипербилирубинемии (пигментные гепатозы) – заболевания, связанные с наследственными нарушениями обмена билирубина (энзимопатиями), проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой без выраженного первичного изменения структуры и функции печени и без явных признаков гемолиза (кроме первичной гипербилирубинемии) и холестаза (кроме синдрома Байлера).

К функциональным гипербилирубинемиям относят:

1) синдром Жильбера;

2) синдром Криглера-Найяра 1 и 2 типов;

3) синдром Дабина-Джонсона;

4) синдром Ротора;

5) синдром Мейленграхта;

6) синдром Люси-Дрисколл;

7) синдром Аагенеса;

8) синдром Байлера;

9) первичную гипербилирубинемию.

СИНДРОМ ЖИЛЬБЕРА

Синдром Жильбера является наследственно обусловленным заболеванием и передается по аутосомно-доминантному типу.В основе синдрома Жильбера. лежит генетический дефект – кодирующий уридиндифосфатглюкуронилтрансферазу (УДФГТ). Однако одного только снижения синтеза фермента недостаточно для развития с-ма Ж.; необходимо также наличие других факторов, например, скрытого гемолиза и нарушение транспорта билирубина в печени. Поэтому при синдроме Жильбера отмечается также небольшое нарушение выделения бромсульфалеина и толбутамида. Предполагается также нарушение транспортной функции белков, доставляющих неконъюгированный билирубин к гладкому эндоплазматическому ретикулуму (микросомам) гепатоцитов. Таким образом, при синдроме Жильбера наблюдается снижение захвата из крови и конъюгация билирубина и развитие неконъюгированной гипербилирубинемии и появление желтухи.

Эпидемиология

В популяции частота синдрома Жильбера составляет 2-5%, (1-5%), в 10 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Обычно выявляется в юношеском и молодом возрасте (чаще в 11-30 лет) и продолжается всю жизнь.

Общее состояние больных, как правило, удовлетворительное.

Основные жалобы

1. Преходящая желтуха: она может усиливаться после интеркуррентных инфекций или после голодания, может провоцироваться стрессовыми ситуациями, тяжелой физической нагрузкой. Может сопровождаться, особенно в периоды обострений, неинтенсивной болью в правом подреберье,

2. Диспепсический синдром (тошнота, горечь во рту, снижение аппетита, отрыжка, нарушения стула, запоры или понос, метеоризм).

3. Атеновегетативными проявлениями (депрессия – подавленное настроение, утомляемость, плохой сон, неприятные ощущения в области сердца, головокружение).

Наряду с желтухой в отдельных случаях наблюдаются ксантелазмы век, пигментация лица, рассеянные пигментные пятна на коже. Увеличение печени наблюдается у 25% больных. Печень выступает из-под реберной дуги на 1-2 (иногда до 4 см), консистенция обычная (мягкая), безболезненная при пальпации. Увеличение селезенки не характерно, но наблюдается у 10% больных.

У 9% больных заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно при медицинском обследовании.

Диагностика

ОАК без патологии, увеличение Hb до 160 г/л и уменьшение СОЭ. У 15% больных наблюдается небольшой ретикулоцитоз.

БАК: повышение содержания непрямого билирубина. Свободный билирубин (непрямой неконъюгированный) обычно не более 85-100 мк моль/л даже в периоды обострений. При этом билирубинурия отсутствует, количество уробилиновых тел в кале и моче не изменено.

В период обострений возможно небольшое повышение аминотрансфераз, снижение альбумина. Однако это обычно при длительном заболевании и развитии хр. гепатита.

Специальные диагностические пробы

1) проба с голоданием положительна (повышение уровня билирубина в сыворотке на фоне голодания в 2 раза за сутки)

2) проба с фенобарбиталом (прием фенобарбитала вызывает снижение уровня билирубина)

3) проба с никотиновой кислотой (в/венное введение никотиновой кислоты, которая снижает осмотическую резистентность эритроцитов, вызывает повышение уровня билирубина).

Медикаментозного лечения проводить не следует. Однако в некоторых случаях используют средства, снижающие уровень билирубина в сыворотке крови за счет индукции ферментов, осуществляющих конъюгации билирубина (фенобарбитал, зиксорин).

СИНДРОМ ДАБИНА-ДЖОНСОНА

Это хроническое доброкачественное заболевание, проявляющееся идиопатической непостоянной желтухой с неидентифицированным пигментом печеночных клеток и повышенным уровнем преимущественно конъюгированного билирубина, в основе которого лежит врожденный дефект нарушения экскреторной функции гепатоцитов (постмикросомальная гепатоцеллюлярная желтуха).

Эпидемиология

Очень редкое заболевание, встречающееся преимущественно у мужчин молодого возраста, в некоторых случаях - с рождения. Этот синдром распространен преимущественно на Среднем Востоке среди иранских евреев.

Патогенез

В основе синдрома лежит ухудшение транспорта в желчь многих органических анионов, не относящихся к желчным кислотам, которое обусловлено дефектом АТФ-зависимой транспортной системы канальцев. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Некоторые авторы предполагают аутосомно-доминантный тип наследования.

Первые клинические признаки заболевания обнаруживаются в период от рождения до 25 лет. Основной признак – это желтуха нередко выраженная, чаще интермиттирующая, реже хроническая. Желтуха может сопровождаться утомляемостью, тошнотой, иногда болями в животе, изредка по типу кризов. Кожный зуд не характерен, но может быть редко неинтенсивный. При осмотре обычно отчетливая субиктеричность склер. Печень и селезенка нормальных размеров. Изредка отмечается увеличение печени на 1-2 см.

Диагностика

Лабораторные данные

В крови содержание билирубина повышено до 20-50 мкмоль/л (редко до 80-90 мкмоль/л) за счет преимущественно прямой его фракции. Некоторые авторы отмечают повышение ЩФ.

В моче - билирубинурия, темный цвет мочи.

Другие методы диагностики

Бромсульфалеиновая проба и радиоизотопная гепатография выявляют резкое нарушение экскреторной функции печени. При этом после начального снижения концентрации бромсульфалеина в сыворотке происходит повторное повышение, так что через 120 минут концентрация превышает концентрацию на 45-й минуте.

При рентгенологическом исследовании характерно отсутствие контрастирования или позднее и слабое заполнение желчных путей контрастом (пероральная холецистография).

При сцинтиграфии – экскреция лидофенина свидетельствует об отсутствии изменений в печени, желчных протоках и желчном пузыре.

Не разработано. Больные обычно сохраняют работоспособность и общее удовлетворительное состояние без лечения.

СИНДРОМ РОТОРА

Это хроническая семейная негемолитическая желтуха с неконъюгированной гипербилирубинемией и нормальной гистологией печени, без неидентифицированного пигмента в гепатоцитах.

Эпидемиология

Эпидемиология не изучена из-за малой распространенности. Болеют мальчики и девочки с одинаковой частотой.

Патогенез

Патогенез синдрома Ротора аналогичен синдрому Дабина-Джонсона, но дефект экскреции билирубина выражен меньше. Предполагается возможность аутосомно-рецессивного типа наследования.

Нередко выраженная хроническая желтуха. Другие субъективные признаки (утомляемость, боль в правом подреберье, снижение аппетита) неотчетливы. Печень не увеличена, изредка незначительно увеличена.

Диагностика

Лабораторные данные

В крови повышено содержание билирубина, в основном за счет конъюгированного.

В моче билирубинурия, потемнение мочи, периодически повышенное выделение уробилина.

Общий уровень копропорфинов в моче повышен как при холестазе, за счет изомера I (65% от всех).

Другие методы диагностики

После нагрузки бромсульфалеина отмечается повышенная задержка красителя через 45 мин., а вторичного повышения концентрации как при синдроме Дабина-Джонсона не происходит.

При рентгеновском исследовании нормальные результаты, т.е. контрастируется желчный пузырь при пероральной холецистографии.

При исследовании лидофенином печень, желчный пузырь и желчные протоки не визуализируются.

Лечение не разработано. Больные обычно сохраняют работоспособность и общее удовлетворительное состояние. Имеются наблюдения, когда различные наследственные гипербилирубинемии выявляют у одних членов семьи синдром Дабина-Джонсона, а у других Ротора, а также у одного и того же больного отмечено чередование конъюгированной и неконъюгированной гипербилирубинемий. Подобные наблюдения свидетельствуют об условностях этих синдромов и сложности механизма наследования.

Прогноз благоприятный, течение многолетнее, без существенных нарушений общего состояния. Периодически возможно обострение под давлением тех же факторов, что и синдрома ДабинаДжонсона. Оба эти синдрома могут привести к развитию желчекаменной болезни.

Билирубин - это пигмент, 80% которого формируется из гемоглобина разрушенных эритроцитов. В физиологических условиях он проходит ряд преобразований. Повышенное количество этого вещества в организме получило название гипербилирубинемии. Это состояние служит маркером многих заболеваний и приводит к появлению симптомов, основным из которых считается желтуха. Возникновение увеличенной концентрации билирубина в крови требует тщательной диагностики и выявления главной причины.

Показать всё

Что такое билирубин и гипербилирубинемия

Билирубин - это пигмент, который образуется в селезенке, красном костном мозге, а также из гемоглобина разрушенных эритроцитов (80%). Выделяют прямую и непрямую разновидности, а также конъюгированную и неконъюгированную. Они образуются на разных этапах переработки вещества в организме.

Нормальный уровень билирубина в крови взрослого человека составляет 8–20,5 мкмоль/л. Содержание прямого вещества не должно превышать 16,5, а неконъюгированного - не более 5,1. Соотношение прямой фракции к непрямой составляет 3:1.

Нарушение на определенном этапе синтеза билирубина приводит к повышению его количества в крови, что получило название гипербилирубинемия.

Причины развития

Исходя из того, на каком моменте произошел сбой обмена пигмента, можно выделить 3 группы причин развития гипербилирубинемии.

В литературе встречаются аналогичные формы желтух. Это объясняется тем, что данный симптом всегда является признаком гипербилирубинемии.

Надпеченочный этап

Основные причины:

Гемолитическая и серповидноклеточная анемия.
Эритробластоз новорожденных.
Талассемия.
Переливание несовместимой крови.
Вирусные инфекции (корь, краснуха, эпидемический паротит).
Малярия.
Укусы ядовитых змей.
Токсическое воздействие мышьяка, фосфора, сульфаниламидных препаратов.

Происходит усиленное разрушение эритроцитов, в результате чего образуется избыточное количество непрямого билирубина.

Печеночный

Основные причины:

Гепатит.
Цирроз печени.
Гепатоцеллюлярный рак.
Алкогольные и лекарственные поражения органа.
Инфекционный мононуклеоз.
Первичный склерозирующий холангит.
Холестатический гепатоз при беременности.
Амилоидоз печени.

Происходит нарушение захвата непрямого билирубина клетками печени и выделение конъюгированного в желчные протоки. Из-за этого в крови наблюдается повышение обеих фракций вещества.

Подпеченочный

Основные причины:

Желчнокаменная болезнь.
Закрытие желчевыводящих путей глистами.
Холангит.
Рубцовое сужение протоков и сдавление их опухолью головки поджелудочной железы.
Рак желчного пузыря и протоков.

Нормальное попадание конъюгированного билирубина в кишечник затруднено, вследствие чего он забрасывается в кровь. Из-за этого отмечается повышение уровня вещества за счет прямой фракции.

Клиническая картина

Нарушение обмена вещества отражается на состоянии больного.

Основным признаком повышенного содержания билирубина в организме является желтуха (иктеричность). Она развивается при концентрации вещества выше 50 мкмоль/л. Пигмент накапливается в коже, слизистых оболочках, склере глаз, на твердом небе, в результате чего эти участки становятся желтого цвета. Такая окраска может приобретать бледный, яркий или даже зеленовато-желтый оттенок.

Существует такое понятие, как ложная желтуха, которую следует отличать от истинной, имеющей патологическое происхождение. Первая чаще возникает в том случае, когда человек употребляет большое количество каротинсодержащих продуктов и соков (морковь, апельсин и т. д.). В отличие от истинной, при ней слизистые оболочки не окрашиваются.

Помимо желтухи, при нарушении обмена билирубина и повышении его концентрации в крови могут отмечаться такие симптомы:

Ахоличный кал. Цвет испражнений из-за недостатка поступления в них стеркобилина теряет свою характерную темно-коричневую окраску и становится белым.
Изменение окраса мочи. В урине отмечается накопление прямого билирубина, из-за чего она становится темной, напоминая пиво.

Эти признаки наиболее характерны для подпеченочной группы причин.

Поскольку гипербилирубинемия возникает при различных патологиях, а не является отдельным заболеванием, то симптомы, которые с ней связаны, чаще всего протекают на фоне других признаков основного недуга:

Боли в животе, правом подреберье.
Зуд кожи.
Тошнота, рвота, снижение аппетита.
Головокружения и обмороки.
Слабость, быстрая утомляемость.
Бледность кожи, покраснение ладоней, кровоизлияния.

Если на основании симптомов можно предположить о наличии гипербилирубинемии у пациента, то установить ее причину, полагаясь только на клиническую картину, сложно. Для этого доктор назначает ряд обследований:

УЗИ органов брюшной полости.
КТ и МРТ.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Биохимический и клинический анализ крови.
Серологические реакции для определения вирусов гепатита и антител к ним.
Исследования на яйца гельминтов.

Доброкачественная гипербилирубинемия

Существует ряд болезней, при которых отмечается стойкая или переменная желтуха, но при этом отсутствуют признаки поражения печени, задержки желчевыделения и разрушения эритроцитов. Они получили название доброкачественных гипербилирубинемий. К таким патологиям относятся:

Синдром Жильбера. Это наследственный дефект фермента глюкоронилтрансферазы, который осуществляет превращение непрямого билирубина в конъюгированный, из-за чего происходит повышение уровня первого в крови.
Синдром Дабина-Джонсона . Отмечается нарушение выделения прямого билирубина с желчью, из-за чего конъюгированная фракция преобладает над непрямой.
Синдром Криглера-Наджара . Обусловлен абсолютной неспособностью печени превращать неконъюгированный пигмент в связанный.
Синдром Ротора. Происходит снижение захвата клетками печени непрямого билирубина и связывания его глюкуроновой кислотой.

Все эти синдромы имеют ряд основных признаков:

Обусловлены наследственностью.
Пожелтение склер отмечается редко, носит переменный характер.
Наблюдается частичная иктеричность ладоней, подошв, паховой области и носогубного треугольника.
Присутствуют тошнота, отсутствие аппетита.
Наблюдаются быстрая утомляемость, снижение внимания, слабость, склонность к депрессиям.
Могут отмечаться боль в правом подреберье и увеличение печени.

С целью дифференцировать заболевания между собой необходимо провести оценку по ряду критериев:

Признак	Синдром Жильбера	Синдром Криглера -Наджара	Синдром Дабина-Джонсона	Синдром Ротора
Начало заболевания		Новорожденные	Подростковый и молодой возраст	Детский возраст
Гипербилирубинемия	Преобладание непрямого	Только неконъюгированный	Преимущественно прямой
Билирубин в моче	-		+	-
Бромсульфалеиновая проба	Нормальный, сниженный или повышенный клиренс	Норма	Позднее повторное увеличение конъюгированного красителя в крови	Увеличивается задержка красителя в крови через 45 минут
Холецистография	Норма		Желчные пути не заполняются или заполняются недостаточно с опозданием (независимо от способа введения красителя)	Желчные пути не заполняются после внутривенного введения контраста
Состояние ткани печени	Норма или активация клеток Купфера и наличие пигмента в печеночных клетках	Норма или незначительные проявления жировой дистрофии клеток органа	Большое количество грубозернистого пигмента в гепатоцитах	Норма

Транзиторная форма

Данная разновидность гипербилирубинемии характерна для новорожденных. Она развивается на 2–3-й день жизни малыша и самостоятельно исчезает на 7–10-е сутки. Сопровождается это состояние только появлением иктеричности, без сопутствующих нарушения функций внутренних органов.

Транзиторная желтушность формируется из-за того, что у таких детей происходит усиленный распад эритроцитов и образуется большое количество непрямого билирубина, но активность фермента глюкоронилтрансферазы недостаточна, чтобы переработать избыток неконъюгированной разновидности в прямую.

Неполноценное кормление грудным молоком может вызвать тяжелую форму гипербилирубинемии, а увеличение частоты употребления ребенком этого продукта предотвращает появление транзиторной желтухи.

Это состояние считается абсолютно физиологичным и не требует оказания помощи.

Терапия

Поскольку гипербилирубинемия - это симптом заболевания, то главный принцип терапии заключается в устранении основной причины. Чаще всего используются такие средства:

Антибиотики разных групп. Назначаются, если имеется бактериальная причина.
Противовирусные препараты (Альфа-интерфероны, Пегасис). Применяются преимущественно при вирусных гепатитах.
Гепатопротекторы (Гептрал, Карсил и др.). Лекарства защищают печень от токсического воздействия различных веществ.
Желчегонные средства (Аллохол, Холензим). Усиливают экскрецию желчи из желчного пузыря, препятствуя ее застою.
Холелитики (уродезоксихолиевая кислота). Способствуют растворению камней в желчи, когда они имеют небольшие размеры.
Противовоспалительные средства (Диклофенак, Индометацин). Снижают воспалительный процесс в печени и желчном пузыре.
Препараты группы барбитуратов (Фенобарбитал). Эти средства помогают лечить доброкачественную форму гипербилирубинемии, поскольку они вызывают снижение концентрации пигмента в крови.
Энтеросорбенты (Энтеродез, активированный уголь). Препараты улучшают выведение избытка билирубина из организма.

Из физиотерапевтических методов лечения часто используется фототерапия. Основной ее принцип действия - разрушение накопившего в тканях билирубина под влиянием света (обычно синих ламп).

Гипербилирубинемия - это патологическое состояние, когда уровень билирубина в крови увеличивается. Развитие недуга провоцируют различные заболевания внутренних органов. Такими являются печеночная недостаточность и желчнокаменная болезнь. Если процесс гипербилирубинемии находится на первой стадии развития, тогда специфическая терапия не проводится. В некоторых случаях желчный пузырь начинает воспаляться.

Большинство врачей не считают это состояние самостоятельной патологией. Несмотря на то что оно имеет свой код по МКБ-10, относят его к симптому определенного патологического процесса. Однако тот или иной признак указывает на развитие отклонения в организме.

Этиология

Причины гипербилирубинемии следующие:

генетическая предрасположенность;
спиртным или лекарственными средствами;
инфекционные заболевания;
ошибочно неправильное переливание крови, когда не совпадает группа и резус-фактор;
аутоиммунные заболевания;
хронической формы;
воспалительный процесс тканей печени;
лейкоз;
новообразования различного характера;
кровоизлияния в брюшную полость после травмы;
употребление стероидов;
применение жаропонижающих и антибактериальных средств.

Выявленный синдром развивающейся гипербилирубинемии неблагоприятно воздействует на нервную систему. Также из-за него может произойти отравление организма.

Если рост билирубина увеличивается параллельно с такими заболеваниями, как и цирроз, это говорит о том, что состояние больного крайне тяжелое. Особенно это может произойти после холецистэктомии.

Если такое состояние возникает при беременности, значит, произошел застой желчи из-за эстрогенов. Хотя такое возникает редко, но все равно необходимо обратиться к врачу, который назначит обследование, тем самым получится избежать развитие серьезных патологий.

Каждая форма и разновидность заболевания имеет свой код по МКБ-10.

Классификация

Такая патология имеет свою классификацию:

Функциональные расстройства, которые диагностировали у взрослых. Код по МКБ-10: Е80 ‒ это общий код, но есть еще и код по МКБ-10 для разновидностей (синдромов). Например: код по мкб-10 ‒ Е80.4 – , код по мкб-10 ‒ Е80.5 – синдром Криглера, код по мкб-10 ‒ Е80.6 – синдром Дабина – Джонсона и синдром Ротора. Также есть код по МКБ-10 ‒ Е80.7 – нарушение обмена билирубина неуточненное.
Наследственные гипербилирубинемии – код по МКБ-10 ‒ D55 ‒ D58.
у новорожденных – код по МКБ-10 ‒ P50 ‒ P61.

Говоря более конкретно, эта патология делится на следующие виды:

Доброкачественная гипербилирубинемия. В большинстве случаев это хроническая , очень редко она является перемежающейся. Считается, что это наследственная гипербилирубинемия. Название доброкачественная имеет собирательный характер. Под ним подразумеваются нарушения в метаболических процессах, которые связаны с уровнем билирубина. Главный симптом этого заболевания – желтый цвет кожи и склер глаз. Такое состояние может возникнуть после пережитого сильного стресса, после оперативного вмешательства или инфекционного заболевания, при беременности.
Неконъюгированная гипербилирубинемия или прямая гипербилирубинемия. Для нее характерно повышение непрямого билирубина. Чаще всего это случается при гемолизе. Такая гипербилирубинемия встречается у новорожденных, которым поставлен диагноз , а также у пациентов с наследственной формой гемолитической анемии, когда произошло повреждение эритроцитов. В большинстве случаев это происходит при отравлении организма, во время , а также при остром или . Осложнением такого гепатита является постгепатитная гипербилирубинемия.
Конъюгационная развивающаяся гипербилирубинемия ‒ это повышение уровня прямого билирубина, другими словами, физиологическая желтуха. Ее в основном диагностируют у недоношенных детей, потому что их печеночная ферментная система еще не развита. Такая гипербилирубинемия у недоношенных детей проявляет первые симптомы лишь на третий день. В течение недели она прогрессирует, а потом идет на спад. У детей, родившихся раньше срока, она пройдет через три недели, а у детей раннего возраста ‒ через две недели.
Транзиторная гипербилирубинемия – диагностируется у 70% новорожденных. Возникает она из-за слабой редукции пигментов желчи. Полностью проявляется на третий день после рождения. Цвет урины и каловых масс остается без изменений. У некоторых детей это проявляется постоянной сонливостью, плохим аппетитом, в редких случаях единичной рвотой. Симптомы проявляются на протяжении недели, иногда больше. В такой ситуации поможет педиатр, который назначит эффективное лечение. Такая форма патологии не вызывает практически никогда осложнений.

В последнее время все чаще диагностируется .

Симптоматика

В каждом случае гипербилирубинемия проявляет симптомы довольно ярко. Самый характерный ‒ это желтый цвет кожного покрова, склер глаз, ротовой полости.

Дополнительно проявляется следующая симптоматика:

чувство боли в правом подреберье;
тошнота и единичная рвота;
, ощущение горечи во рту;
общая слабость, отказ от еды, ;
резкие перепады настроения;
сонливость;
редкие и кратковременные обмороки;
неврологические нарушения;
моча становится темного цвета;
присутствует кожный зуд;
резкое снижение массы тела.

Если такая патология возникла при беременности, то клиническая картина может дополняться симптомами следующего характера:

постоянное ощущение усталости, сонливости;
общее недомогание и слабость;
нарушение аппетита;
если есть хронические заболевания, то возможно их обострение.

Пациенты, у которых диагностирована функциональная гипербилирубинемия в легкой форме, не испытывают никакого дискомфорта при пальпации печени, орган не увеличивается в размере.

При средней и тяжелой стадии такой болезни, как непрямая развивающаяся гипербилирубинемия, печень увеличенная и болезненная. Разновидностью такой формы патологического процесса является синдром Жильбера.

Если желтый цвет кожного покрова является единственным клиническим признаком и дополнительные симптомы нарушения здоровья не установлены даже путем диагностики, предварительно ставится диагноз доброкачественная гипербилирубинемия или же врожденная развивающаяся гипербилирубинемия.

Диагностика

Первичный осмотр проводится врачом-терапевтом:

сначала он проводит визуальный осмотр;
собирает анамнез больного.

Дальнейшая диагностика может включать в себя следующие обследования:

общий клинический и развернутый биохимический анализ крови;
общий анализ мочи и кала;
УЗИ брюшной полости;
УЗИ печени;
печеночные пробы.

В данном случае может понадобиться консультация инфекциониста, гематолога, иммунолога, нефролога. По результатам пройденного обследования выявляется патология и назначается соответствующее лечение.

Лечение

При диагностированной гипербилирубинемии лечение должно быть только комплексным. Если выяснится, что у больного , необходима консультация гематолога, особенно если эта патология диагностирована у беременной.

Медикаментозная терапия включает в себя:

антибактериальные и противовирусные препараты;
прием иммуномодуляторов;
противовоспалительные лекарственные средства;
антиоксиданты (при необходимости), например, Энтеросгель;
препараты урсодезоксихолевой кислоты, например, Урсосан;
Фенобарбитал, чтобы понизить уровень билирубина;
фитотерапевтическое лечение.

Профилактика

В качестве профилактических мер необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

соблюдение определенной диеты с ограничением вредных продуктов;
отказаться от вредных привычек, особенно от употребления спиртных напитков;
нельзя перегружать организм физическими нагрузками;
следует избегать .

Если патологию диагностировать своевременно и начать эффективное лечение, тогда прогноз будет благоприятным. Но прогноз все равно зависит от степени развития заболевания и сопутствующих патологических процессов.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

КАТЕГОРИИ