Análise de dados em medicina baseada em evidências. Métodos estatísticos como base da medicina baseada em evidências
Questões de saúde e ambientais
biobiologia, prof. E. B. Burlakova. Estes dados formam novas ideias sobre a eficácia biológica da exposição crónica à radiação em humanos e indicam claramente a incompetência de extrapolar os efeitos de altas doses de radiação ionizante para a região de baixas doses.
O desenvolvimento de novos conceitos é importante para a formação de planos equilibrados para o desenvolvimento da energia nuclear e de políticas sociais justas em relação aos liquidatários do desastre de Chernobyl e aos residentes de áreas contaminadas com radionuclídeos.
Ao avaliar o efeito da radiação na saúde humana, deve-se ter em mente que a radiação ionizante é um fator cosmogênico no meio ambiente. É bem sabido que a radiação natural de fundo é necessária para o crescimento, desenvolvimento e existência de vários seres vivos, incluindo mamíferos. A compreensão dos padrões radiobiológicos está associada à compreensão do fenômeno da vida, a conexão entre os seres vivos e o espaço. Existem muitos mistérios nos efeitos da radiação ionizante, incluindo os efeitos positivos ou negativos de objetos biológicos irradiados sobre objetos não irradiados. De indiscutível interesse é a ideia expressa por A. M. Kuzin em sua última nota aos seus funcionários: “A vida, um corpo vivo, é um sistema metabolizador de estruturas em nível molecular que formam um todo único graças à informação continuamente entregue pela radiação secundária biogênica que surge sob a influência da radiação atômica de fundo radioativo natural de origem cósmica e terrestre.”
LISTA BIBLIOGRÁFICA
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7. Relatório nacional “20 anos após o desastre de Chernobyl: consequências na República da Bielorrússia e superá-las” / Comité sobre os Problemas das Consequências do Desastre da Central Nuclear de Chernobyl no âmbito do Conselho de Ministros da República da Bielorrússia; Ed. VE Shevchuk, VL Guravsky. - 2006. - 112 p.
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Recebido em 18/04/2008
USO DE DADOS DE MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS NA PRÁTICA CLÍNICA (revisão de literatura)
A. L. Kalinin1, A. A. Litvin2, N. M. Trizna1
1Universidade Médica Estadual de Gomel 2Hospital Clínico Regional de Gomel
É fornecida uma breve visão geral dos princípios da medicina baseada em evidências e da meta-análise. Um aspecto importante da medicina baseada em evidências é determinar o grau de confiabilidade das informações.
O agrupamento quantitativo de dados de diferentes estudos clínicos utilizando meta-análise permite-nos obter resultados que não podem ser obtidos em estudos clínicos individuais. Ler e estudar revisões sistemáticas e meta-análises permite navegar de forma mais eficaz pelo grande número de artigos publicados.
Palavras-chave: medicina baseada em evidências, metanálise.
Questões de saúde e ambientais
UTILIZAÇÃO DE DADOS DE MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS NA PRÁTICA CLÍNICA
(revisão da literatura)
A. L. Kalinin1, A. A. Litvin2, N. M. Trizna1
1Universidade Médica Estadual de Gomel 2Hospital Clínico Regional de Gomel
O objetivo do artigo é a revisão dos princípios da medicina baseada em evidências e da metanálise. Um aspecto proeminente da medicina baseada em evidências é a definição do grau de confiabilidade da informação.
A associação quantitativa de várias pesquisas clínicas dadas por meio da meta análise permite receber resultados que não podem receber-se de pesquisas clínicas separadas. A leitura e o estudo de revisões sistemáticas e resultados de meta-análises permitem orientar-se de forma mais eficaz em uma quantidade significativa de artigos publicados.
Palavras-chave: medicina baseada em evidências, meta-análise.
Nem um único médico praticante tem experiência suficiente para navegar livremente por toda a variedade de situações clínicas. Você pode confiar em opiniões de especialistas, diretrizes oficiais e livros de referência, mas isso nem sempre é confiável devido ao chamado efeito de atraso: métodos médicos promissores são introduzidos na prática muito depois de terem sido obtidas evidências de sua eficácia. Por outro lado, as informações contidas em livros didáticos, manuais e livros de referência costumam estar desatualizadas antes mesmo de serem publicadas, e a idade do médico experiente que conduz o tratamento se correlaciona negativamente com a eficácia do tratamento.
A meia-vida da literatura reflete a intensidade do progresso. Para a literatura médica, esse período é de 3,5 anos. Apenas 1.015% da informação publicada hoje na imprensa médica terá valor científico no futuro. Afinal, se assumirmos que pelo menos 1% dos 4 milhões de artigos publicados anualmente têm algo a ver com a prática médica de um médico, ele teria que ler cerca de 100 artigos todos os dias. Sabe-se que apenas 10-20% de todas as intervenções médicas utilizadas atualmente foram baseadas em evidências científicas confiáveis.
Surge a pergunta: por que os médicos não colocam em prática boas evidências? Acontece que 75% dos médicos não entendem de estatística, 70% não sabem avaliar criticamente artigos e estudos publicados. Atualmente, para exercer uma prática baseada em evidências, o médico deve ter os conhecimentos necessários para avaliar a fiabilidade dos resultados dos ensaios clínicos, ter acesso imediato a diversas fontes de informação (principalmente revistas internacionais), ter acesso a bases de dados eletrónicas (Medline) e fale inglês.
O objetivo deste artigo é uma breve visão geral dos princípios da medicina baseada em evidências e seu componente - a meta-análise, que permite navegar mais rapidamente no fluxo de informações médicas.
O termo "Medicina Baseada em Evidências" foi proposto pela primeira vez em 1990 por um grupo de cientistas canadenses da Universidade McMaster em Toronto. O termo rapidamente se enraizou na literatura científica de língua inglesa, mas naquela época não havia uma definição clara dele. Atualmente, a definição mais comum é: “Medicina baseada em evidências é uma seção da medicina baseada em evidências, envolvendo a busca, comparação, síntese e ampla divulgação das evidências obtidas para uso no interesse dos pacientes”.
Hoje, a medicina baseada em evidências (MBE) é uma nova abordagem, direção ou tecnologia para coletar, analisar, resumir e interpretar informações científicas. A medicina baseada em evidências envolve o uso consciente, explicativo e de bom senso do melhor conhecimento atual para tratar cada paciente. O principal objetivo da introdução dos princípios da medicina baseada em evidências na prática da saúde é otimizar a qualidade dos cuidados médicos em termos de segurança, eficiência, custo e outros fatores significativos.
Um aspecto importante da medicina baseada em evidências é determinar o grau de confiabilidade das informações: os resultados dos estudos que servem de base na compilação de revisões sistemáticas. O Centro de Medicina Baseada em Evidências de Oxford desenvolveu as seguintes definições do grau de confiabilidade das informações apresentadas:
A. Alta confiabilidade – as informações são baseadas nos resultados de vários ensaios clínicos (TCs) independentes com resultados concordantes, resumidos em revisões sistemáticas.
Questões de saúde e ambientais
B. Confiabilidade moderada – as informações são baseadas nos resultados de pelo menos vários ensaios clínicos independentes com objetivos semelhantes.
C. Confiabilidade limitada – as informações são baseadas nos resultados de uma TC.
D. Não há evidências científicas rigorosas (nenhum ensaio clínico foi realizado) - uma determinada afirmação é baseada na opinião de especialistas.
De acordo com estimativas modernas, a fiabilidade das evidências provenientes de diferentes fontes não é a mesma e diminui na seguinte ordem:
1) ensaio clínico randomizado;
2) TC não randomizada com controle simultâneo;
3) TC não randomizada com controle histórico;
4) estudo de coorte;
5) estudo caso-controle;
6) IC cruzado;
7) resultados das observações;
8) descrição de casos individuais.
Os três “pilares” da confiabilidade na medicina clínica são: amostragem aleatória cega de indivíduos em grupos de comparação (randomização cega); tamanho de amostra suficiente; controle cego (idealmente triplo). Deve-se enfatizar especialmente que o termo incorreto, mas amplamente utilizado, “confiabilidade estatística”, com sua notória p 7< 7 2,87
Valor numérico da frequência cardíaca 1,76
Valor numérico da frequência respiratória 1,42
Valor numérico da temperatura corporal 1,47
Valor numérico de leucócitos sanguíneos 1,33
Valor numérico do índice de intoxicação leucocitária 1,76
Valor numérico da uréia no sangue 1,23
Valor numérico total da proteína plasmática sanguínea 1,43
Profilaxia antibiótica adequada no diagnóstico de pancreatite aguda grave sim/não -1,20
Realização de operações terapêuticas e profiláticas minimamente invasivas sim/não -1,38
Presença de dinâmica negativa sim/não 2,37
A Figura 4 mostra o ROC resultante - pode ser caracterizado como uma curva muito boa. A capacidade preditiva do modelo é AUC = 0,839.
Figura 4 - Curva ROC do modelo diagnóstico de necrose pancreática infectada
Questões de saúde e ambientais
Consideremos um fragmento de um conjunto de pontos “sensíveis à pressão intra-abdominal em pacientes com
validade-especificidade" usando o exemplo da pancreatite aguda grave.
Tabela 4 - Sensibilidade e especificidade dos diferentes níveis de PIA para predizer o desenvolvimento de NPI (exemplo)
PIA, mm Hg. Arte. Sensibilidade, % Especificidade, % Se + Sp Se - Sp
13,5 25 100 125 75
14,5 30 95 125 65
15,5 40 95 135 55
16,5 65 95 160 30
17,5 80 90 170 10
18,5 80 80 160 0
19,5 80 70 150 10
20,5 85 65 150 20
21,5 95 55 150 40
23,0 100 45 145 55
24,5 100 40 140 60
25,5 100 25 125 75
Como pode ser visto na tabela, o nível limite ideal de PIA em pacientes com pancreatite destrutiva aguda, proporcionando máxima sensibilidade e especificidade do teste (ou erros mínimos tipo I e II), é 17,5 ± 2,3 (M ± DP) mm Hg . em que são observadas 80% de sensibilidade e 90% de especificidade do método para determinar a probabilidade de desenvolver complicações infecciosas de necrose pancreática. A sensibilidade é de 80%, o que significa que 80% dos pacientes com necrose pancreática infectada apresentam teste diagnóstico positivo. A especificidade é de 90%, o que significa que 90% dos pacientes que não apresentam necrose pancreática infectada terão resultados negativos nos testes. O ponto de equilíbrio em que a sensibilidade e a especificidade são aproximadamente iguais – 80% – é 18,5. No geral, o valor preditivo positivo da medição da PIA foi de 86% e o valor preditivo negativo foi de 88%.
A regressão logística e a análise ROC são possíveis usando pacotes estatísticos. Porém, “Statistica” 6 e 7 (http://www.statistica.com) realizam esta análise apenas utilizando o bloco “Redes neurais artificiais”. No SPSS (http://www. spss.com) (a partir da versão 13), a análise ROC é fornecida apenas no módulo gráfico e uma curva ROC é analisada. O SPSS exibe a área sob a curva (AUC), o nível de significância e o valor de sensibilidade e especificidade em cada ponto de medição. O ponto ideal (ponto de corte ideal) deve ser encontrado na tabela de sensibilidade e especificidade 1. O programa MedCalc irá comparar diversas curvas ROC e marcar o valor da variável na tabela, com
qual a relação entre sensibilidade e especificidade é ótima (ponto de corte ideal). O SAS (http://www.sas.com), assim como o R-Commander, possui um módulo para comparação de curvas e localização de pontos, AUC. A regressão logística e a análise ROC estão disponíveis no programa gratuito WINPEPI (PEPI-for-Windows) (//www.brixtonhealth.com/winpepi.zip).
Conclusão
A arte do diagnóstico está em constante aperfeiçoamento. Novos testes de diagnóstico surgem todos os dias e a tecnologia dos métodos existentes está mudando. Superestimar a precisão de estudos relevantes, particularmente como resultado de vieses associados às práticas de pesquisa e publicação, pode levar à implementação prematura de testes diagnósticos e à má tomada de decisões clínicas. A avaliação cuidadosa dos testes de diagnóstico antes da sua utilização generalizada não só reduz o risco de resultados adversos devido a conceitos errados sobre a validade do teste, mas também pode limitar a utilização de recursos de cuidados de saúde, eliminando testes desnecessários. Parte integrante da avaliação dos testes diagnósticos são os estudos sobre a acurácia dos testes diagnósticos, sendo os mais informativos a regressão logística e a análise ROC.
LISTA BIBLIOGRÁFICA
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Recebido em 24/10/2008
UDC 616.1:616-009.12:616-005.8:616.831-005.1
ALGUNS INDICADORES DE MICROCIRCULAÇÃO E DANOS NO ENDOTÉLIO NA AVALIAÇÃO DO RISCO DE AVC, INFARTO DO MIOCÁRDIO E RESULTADO FATAL EM PACIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL
V. I. Kozlovsky, A. V. Akulyonok Vitebsk State Medical University
Objetivo do estudo: identificar fatores associados ao risco aumentado de desenvolvimento de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e óbito em pacientes com hipertensão arterial (HA) de segundo grau.
Material e métodos: foram incluídos no estudo 220 pacientes com hipertensão estágio II (idade média 57 ± 8,4 anos) que foram hospitalizados por crise hipertensiva e 30 pessoas sem hipertensão (idade média
53,7 ± 9 anos).
Resultados: ao longo de 3,3 ± 1 anos de observação no grupo de pacientes com hipertensão estágio II, foram registrados 29 acidentes vasculares cerebrais, 18 infartos do miocárdio e 26 óbitos. Um aumento no número de células endoteliais circulantes (CEC), agregação de leucócitos, agregação de plaquetas e adesão de leucócitos em pacientes com hipertensão foi associado a um risco aumentado de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte.
Conclusão: indicadores do número de CECs, agregação plaquetária e leucocitária e adesão leucocitária podem ser usados para identificar grupos de pacientes hipertensos com risco aumentado de desenvolver infarto do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais e mortes, bem como para criar modelos complexos de prognóstico.
Palavras-chave: hipertensão arterial, risco, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, morte, células endoteliais circulantes.
ALGUNS ACHADOS DE MICROCIRCULAÇÃO E DANO ENDOTELIAL NA ESTIMATIVA DE RISCO DE AVC, INFARTOS DO MIOCÁRDIO, RESULTADOS LETAIS EM PACIENTES HIPERTENSOS
VI ^zlovsky, AV Akulionak Vitebsk Statel Medical University
Objetivo: determinar fatores associados ao risco aumentado para desenvolvimento de acidentes vasculares cerebrais, infartos do miocárdio, desfechos letais em pacientes com hipertensão arterial (HA) grau II.
Métodos: 220 pacientes com HA grau II (idade média 57 ± 8,4 anos), complicados por crise hipertensiva, e 30 pessoas sem HA (idade média 53,7 ± 9 anos) foram acompanhados por 3,3 ± 1 ano.
Resultados: elevação do número de células endoteliais circulantes (CEC), agregação de plaquetas e leucócitos, adesão de leucócitos em pacientes hipertensos foram associados ao aumento do risco para desenvolvimento de acidentes vasculares cerebrais, infartos do miocárdio, desfechos letais.
Este artigo irá ajudá-lo a ter uma visão mais realista dos resultados das pesquisas científicas e médicas, que frequentemente usamos ao escrever nossos artigos, e também a navegar melhor no fluxo de informações publicitárias que constantemente tentam nos enganar, apelando para informações “cientificamente comprovadas”. resultados.
“Existem três tipos de mentiras: mentiras, mentiras malditas e estatísticas.”
Benjamin Disraeli, primeiro-ministro britânico
Nas páginas dos nossos artigos e especialmente no fórum, recorremos frequentemente à medicina baseada em evidências. O que é medicina baseada em evidências?
Medicina baseada em evidências (inglês: medicina baseada em evidências) - o termo descreve uma abordagem da prática médica em que as decisões sobre a utilização de medidas preventivas, diagnósticas e terapêuticas são tomadas com base nas evidências obtidas de sua eficácia e segurança, e envolve uma busca, comparação, síntese e ampla divulgação das evidências resultantes para uso no interesse dos pacientes.
A medicina baseada em evidências é um conjunto de abordagens metodológicas para a condução de pesquisas clínicas, avaliando e aplicando seus resultados. Num sentido estrito, “medicina baseada em evidências” é um método (tipo) de prática médica quando um médico utiliza apenas aqueles métodos no cuidado de um paciente cuja utilidade foi comprovada em estudos benignos.
Simplificando, podemos dizer que a medicina baseada em evidências é uma medicina baseada em métodos cuja eficácia foi comprovada. A base metodológica da medicina baseada em evidências é a epidemiologia clínica - ciência que desenvolve métodos de pesquisa clínica que permitem tirar conclusões com base científica, minimizando o impacto de erros sistemáticos e aleatórios nos resultados da pesquisa. E agora surge a questão mais importante: qual é o critério para uma pesquisa benigna? Falaremos sobre alguns sinais de estudos benignos neste artigo.
A principal ferramenta da epidemiologia clínica são as estatísticas. A estatística é uma ciência que trata do estudo de métodos de observação sistemática dos fenômenos de massa da vida social humana, da compilação de descrições numéricas dos mesmos e do processamento científico dessas descrições. É com a ajuda das estatísticas biomédicas que todos os resultados de qualquer pesquisa biológica e médica são descritos e apresentados ao leitor na forma de números, tabelas, gráficos e histogramas. E aqui o principal é não cair no feitiço dos números.
Qualidade do grupo de controleSe falamos de percentagens, que muitas vezes são utilizadas para descrever resultados, porque... eles são muito indicativos, você precisa entender claramente qual é o ponto de partida, ou seja, que é considerado 0%. Ou seja, quando lhe dizem “20% maior”, você imediatamente pergunta “em comparação com o quê?” Se um medicamento (medicamento, cosmético) está sendo estudado, então você precisa saber que os grupos de controle que não tomaram esse medicamento já se foram. O estudo deve ser realizado com placebo. Placebo é uma substância fisiologicamente inerte utilizada como medicamento, cujo efeito terapêutico positivo está associado à expectativa psicológica inconsciente do paciente. Um placebo não é capaz de agir diretamente nas condições que o medicamento está sendo estudado para alterar. Além disso, o termo “efeito placebo” refere-se ao próprio fenômeno dos efeitos não medicamentosos, não apenas do medicamento, mas, por exemplo, da radiação (às vezes são usados vários dispositivos de “flashing”, “terapia a laser”, etc.). A lactose é frequentemente usada como substância placebo. O grau de manifestação do efeito placebo depende da sugestionabilidade da pessoa e das circunstâncias externas do “tratamento”, por exemplo, do tamanho e da cor brilhante da pílula, do grau de confiança no médico e da autoridade do a clínica. E, claro, estudos em que o medicamento sob investigação é comparado com o seu antecessor ou concorrentes semelhantes não podem ser seriamente considerados.
Evidência do estudoTambém é importante saber que tipo de pesquisa é realizada, o que pode ser verificado na estrutura deste trabalho. Cada tipo tem seu próprio peso probatório, segundo o qual pode ser compilada uma hierarquia de suas evidências (listadas em ordem crescente de evidências):
1) descrição de casos individuais;
2) descrição de uma série de casos;
3) estudo caso-controle retrospectivo;
4) estudo analítico único;
5) estudo prospectivo de coorte (populacional);
6) ensaio clínico randomizado de intervenções médicas (métodos de tratamento, prevenção);
7) metanálise - síntese dos resultados de diversos ensaios clínicos randomizados.
Vamos dar uma breve descrição dos vários tipos de estrutura de pesquisa.
A descrição de casos individuais é o método mais antigo de pesquisa médica. Consiste em descrever uma observação rara, um caso “clássico” (casos “clássicos”, aliás, nunca são frequentes) ou um fenômeno novo. As hipóteses científicas em tais pesquisas não são apresentadas ou testadas. Porém, esse método de pesquisa também é importante na medicina, pois a descrição de casos ou fenômenos raros não pode ser subestimada.
Uma série de casos é um estudo que geralmente inclui estatísticas descritivas de um grupo de pacientes selecionados de acordo com alguma característica. Estudos descritivos são utilizados, por exemplo, em epidemiologia para estudar a influência de fatores incontroláveis na ocorrência de uma doença.
Um estudo caso-controle é um estudo retrospectivo em que, com base em dados de arquivo ou levantamento de seus participantes, são formados grupos desses participantes (pacientes) com e sem determinada doença e, em seguida, determina-se a frequência de exposição a um suposto fator de risco. ou a causa da doença é avaliada retrospectivamente. Tais estudos muitas vezes avançam hipóteses científicas em vez de testá-las. A vantagem deste tipo de pesquisa é a sua relativa simplicidade, baixo custo e rapidez de implementação. No entanto, os estudos de caso-controle estão sujeitos a muitos possíveis erros sistemáticos (vieses). Os mais significativos deles podem ser considerados erros sistemáticos associados à seleção dos participantes do estudo e erros sistemáticos que surgem durante a medição.
Um estudo transversal é um estudo descritivo que inclui grupos de participantes examinados uma vez e é conduzido para avaliar a prevalência de um determinado desfecho, o curso da doença e a eficácia do diagnóstico. Tais estudos são relativamente simples e baratos. O principal problema é a dificuldade de formar uma amostra que reflita adequadamente a situação típica da população de pacientes estudada (amostra representativa).
Estudo prospectivo (coorte, longitudinal) - estudo em que uma coorte selecionada de participantes é observada por um determinado tempo. Primeiro, identifica-se uma coorte (ou duas coortes, por exemplo, as que estão expostas a um factor de risco e as que não estão expostas a ele), e depois ela(s) é observada e os dados são recolhidos. Isto contrasta com um estudo retrospectivo, no qual as coortes são identificadas após a coleta de dados. Esse tipo de pesquisa é utilizado para identificar fatores de risco, fatores prognósticos, causas de doenças e determinar o nível de morbidade. Os estudos prospectivos são muito trabalhosos, pois devem ser realizados durante um longo período de tempo, as coortes devem ser bastante grandes devido ao fato de que os eventos detectados (por exemplo, a ocorrência de novos casos da doença) são bastante cru.
Os principais problemas encontrados ao conduzir um estudo prospectivo são:
- a probabilidade dos eventos em estudo depende do método de amostragem (coortes; por exemplo, participantes observados de um grupo de risco têm maior probabilidade de adoecer do que participantes de uma população não organizada);
- quando os participantes desistem durante o estudo, é necessário saber se isso está relacionado ao desfecho ou fator em estudo;
- com o tempo, a força e a natureza da influência do fator em estudo podem mudar (por exemplo, a intensidade do tabagismo como fator de risco para o desenvolvimento de doença coronariana
- é necessário atingir o mesmo volume de exames dos grupos de exposição e controle, a fim de minimizar a possibilidade de detecção mais precoce de doenças (e, portanto, de melhor prognóstico) em um grupo examinado mais minuciosamente.
Um ensaio randomizado é um estudo dinâmico de qualquer intervenção preventiva, diagnóstica ou terapêutica em que os grupos são formados pela atribuição aleatória dos sujeitos do estudo aos grupos (randomização). A variante mais conhecida de um estudo randomizado é um ensaio clínico. Um ensaio clínico é um estudo comparativo prospectivo da eficácia de duas ou mais intervenções (terapêuticas, preventivas) ou de um método diagnóstico, no qual grupos de sujeitos são formados por meio de randomização, levando em consideração critérios de inclusão e exclusão. Nesse caso, geralmente existe uma hipótese que surgiu antes do estudo sobre a eficácia dos métodos testados, que é testada durante o teste.
A meta-análise é uma análise quantitativa dos resultados agrupados de vários ensaios clínicos da mesma intervenção para a mesma doença. Esta abordagem proporciona maior sensibilidade estatística (poder) do que em cada estudo individual, aumentando o tamanho da amostra. A meta-análise é usada para resumir os resultados de muitos ensaios, muitas vezes contraditórios.
Eficácia clínicaAo ler artigos científicos e médicos, você precisa entender exatamente quais características foram medidas durante o processo de pesquisa - clínicas ou biológicas (bioquímicas, fisiológicas, genéticas, etc.). Vamos dar um pequeno exemplo de um estudo sobre o uso de halotano e morfina em cirurgias de coração aberto.
O halotano é um medicamento amplamente utilizado em anestesia geral. É forte, fácil de usar e muito confiável. O halotano é um gás que pode ser administrado através de um respirador. Entrando no corpo pelos pulmões, o halotano atua de forma rápida e por pouco tempo, portanto, ajustando a oferta do medicamento, a anestesia pode ser controlada rapidamente; No entanto, o halotano tem uma desvantagem significativa - inibe a contratilidade miocárdica
e dilata as veias, o que leva à queda da pressão arterial (PA). Nesse sentido, foi proposto o uso de morfina, que não reduz a pressão arterial, em vez de halotano para anestesia geral. Conahan et al. compararam anestesia com halotano e morfina em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca aberta.O estudo incluiu pacientes que não tinham contraindicações ao halotano ou à morfina. O método de anestesia (halotano ou morfina) foi selecionado aleatoriamente.
O estudo incluiu 122 pacientes. Metade dos pacientes utilizou halotano (grupo 1) e metade utilizou morfina (grupo 2). Em média, nos pacientes que receberam halotano, a pressão arterial mínima foi de 6,3 mm Hg. Arte. menor do que em pacientes que recebem morfina. A dispersão de valores é bastante grande e os intervalos de valores se sobrepõem bastante. O desvio padrão no grupo halotano foi de 12,2 mmHg. Arte. no grupo morfina - 14,4 mmHg. Arte. A análise estatística mostrou que a diferença foi estatisticamente significativa, podendo-se concluir que a morfina reduz a pressão arterial em menor grau que o halotano.
Como você deve se lembrar, Conahan et al. basearam-se na suposição de que a morfina deprime a circulação sanguínea em menor grau do que o halotano e, portanto, é preferível para anestesia geral. Na verdade, com o uso de morfina, a pressão arterial e o índice cardíaco foram maiores do que com o uso de halotano, e essas diferenças foram estatisticamente significativas. No entanto, é cedo para tirar conclusões - afinal, as diferenças na mortalidade operacional ainda não foram analisadas e este indicador é o mais significativo do ponto de vista prático.
Assim, entre os que receberam halotano (grupo 1), 8 de 61 pacientes (13,1%) morreram, e entre os que receberam morfina (grupo 2), 10 de 67 (14,9%). A diferença é de 1,8%. A análise estatística mostrou que a diferença é estatisticamente insignificante. Portanto, embora o halotano e a morfina atuem de forma diferente na circulação sanguínea, não há razão para falar em diferença na letalidade cirúrgica. Na verdade, pode-se dizer que os efeitos clínicos destas duas drogas não são diferentes.
Este exemplo é muito instrutivo: vimos como é importante levar em conta o resultado do fluxo. O corpo é complexo, o efeito de qualquer droga é diverso. Se o medicamento tiver efeito positivo no sistema cardiovascular, é possível que tenha efeito negativo, por exemplo, no aparelho respiratório. É difícil prever qual efeito prevalecerá e como isso afetará o resultado final. É por isso que o efeito de um medicamento sobre qualquer indicador, seja ele pressão arterial ou índice cardíaco, não pode ser considerado prova de sua eficácia até que a eficácia clínica seja comprovada. Por outras palavras, devemos distinguir claramente entre indicadores de processo – todos os tipos de alterações nos parâmetros bioquímicos, fisiológicos e outros que acreditamos desempenharem um papel positivo ou negativo – e indicadores de resultados que tenham significado clínico real. Assim, as alterações na pressão arterial e no índice cardíaco sob influência do halotano e da morfina são indicadores de processo que em nada afetaram o indicador de resultado - mortalidade operacional. Se nos contentássemos em observar os indicadores do processo, concluiríamos que a morfina é melhor que o halotano, embora, como se viu, a escolha do anestésico não afete em nada a mortalidade.
Ao ler publicações médicas ou ouvir os argumentos de um defensor de um determinado método de tratamento, você deve antes de tudo entender de quais indicadores estamos falando - o processo ou o resultado. É muito mais fácil demonstrar o impacto de um determinado fator num processo do que descobrir se ele afeta o resultado. O registro de indicadores de processo costuma ser simples e não leva muito tempo. Pelo contrário, a descoberta do resultado, via de regra, exige um trabalho árduo e de longo prazo e muitas vezes está associada a problemas subjetivos de medição, principalmente no que diz respeito à qualidade de vida. E, no entanto, ao decidir se o método de tratamento proposto é necessário, é preciso ter certeza de que ele terá um efeito positivo nos indicadores de resultados. Acredite, o paciente e sua família estão preocupados principalmente com o resultado e não com o processo.
Referências
