Síndrome antifosfolipídica, o que é? Síndrome antifosfolipídica: diagnóstico, clínica, tratamento.
Para cotação: Nasonov E.L. SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDA: DIAGNÓSTICO, CLÍNICA, TRATAMENTO // Câncer de mama. 1998. Nº 18. S. 4
São apresentados dados sobre a epidemiologia, etiologia e patogênese da síndrome antifosfolípide, e são consideradas diversas variantes desta doença. São fornecidas recomendações sobre a prevenção de trombose recorrente.
O artigo apresenta dados sobre epidemiologia, etiologia e patogênese da síndrome antifosfolípide, considera diferentes tipos da doença e dá recomendações sobre a prevenção de retromboses.
E.L. Nasonov – Departamento de Reumatologia MMA em homenagem a I.M. Sechenov
Sim. Nasonov – Departamento de Reumatologia, I.M.Sechenov Academia Médica de Moscou
E O estudo dos anticorpos antifosfolípides (APLA) começou em 1906, quando Wasserman desenvolveu um método sorológico para o diagnóstico da sífilis (reação de Wassermann). No início da década de 1940, descobriu-se que o principal componente com o qual os anticorpos (“reaginas”) reagem na reação de Wassermann é a cardiolipina fosfolipídica (PL) carregada negativamente. No início da década de 1950, um inibidor circulante da coagulação sanguínea foi descoberto no soro de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), denominado anticoagulante lúpico (AL). Logo, a atenção dos pesquisadores foi atraída pelo fato de que no LES a produção de AV não é acompanhada de sangramento, mas de um aumento paradoxal na frequência de complicações trombóticas. O desenvolvimento dos métodos de radioimunoensaio (1983) e ensaio imunoenzimático (ELISA) para determinação de anticorpos contra cardiolipina (ACL) contribuiu para a expansão das pesquisas sobre o papel do APLA em doenças humanas. Descobriu-se que os APLA são um marcador sorológico de um complexo de sintomas único, incluindo trombose venosa e/ou arterial, várias formas de patologia obstétrica (principalmente aborto espontâneo recorrente), trombocitopenia, bem como vários outros distúrbios neurológicos, cutâneos, cardiovasculares e hematológicos. . Em 1986, G. Hughes et al. propuseram designar este complexo de sintomas como síndrome antifosfolípide (SAF). Em 1994, no VI Simpósio Internacional sobre APLA, foi proposta a denominação de síndrome APS de Hughes, em homenagem ao reumatologista inglês que a descreveu pela primeira vez e que mais contribuiu para o desenvolvimento deste problema.
Critérios diagnósticos e variantes clínicas da SAF
O diagnóstico de SAF é baseado em certas combinações de sinais clínicos e títulos de APLA (Tabela 1) .
As seguintes formas principais de APS são diferenciadas:
. SAF em pacientes com diagnóstico definitivo de LES (SAF secundária);
. SAF em pacientes com manifestações semelhantes ao lúpus;
. SAF primária;
. SAF catastrófica (coagulopatia/vasculopatia disseminada aguda) com trombose aguda de múltiplos órgãos;
. outras síndromes microangiopáticas (púrpura trombocitopênica trombótica/síndrome hemolíticourêmica); Síndrome HELLP (hemólise, aumento da atividade das enzimas hepáticas, diminuição da contagem de plaquetas, gravidez); síndrome DIC; síndrome hipoprotrombinêmica;
. soronegativo” APS.
O curso da SAF, a gravidade e a prevalência das complicações trombóticas são imprevisíveis e na maioria dos casos não se correlacionam com alterações nos títulos de APLA e na atividade do LES (na SAF secundária). Em alguns pacientes, a SAF manifesta-se predominantemente como trombose venosa, em outros - acidente vascular cerebral, em outros - patologia obstétrica ou trombocitopenia. Acredita-se que aproximadamente metade dos pacientes com SAF sofra da forma primária da doença. Contudo, a questão da independência nosológica da SAF primária não está completamente clara. Há evidências de que a SAF primária às vezes pode ser um início de LES. Pelo contrário, em alguns pacientes com LES clássico no início, os sinais de SAF podem posteriormente vir à tona.
Tabela 1. Critérios diagnósticos para SAF
|
Clínico |
Laboratório |
| Trombose venosa | IgG ACL (título moderado/alto) |
| Trombose arterial | IgM ACL (título moderado/alto) |
| Aborto recorrente | Teste VA positivo |
| Trombocitopenia | |
| Observação. Para fazer o diagnóstico de SAF é necessário que pelo menos um (qualquer) sinal clínico e um (qualquer) sinal laboratorial estejam presentes; AFLA deve ser detectado pelo menos duas vezes em 3 meses. | |
Epidemiologia
A prevalência de SAF na população é desconhecida. Os LCA são encontrados no soro em 2 a 4% (em títulos elevados - em menos de 0,2% dos pacientes), mais frequentemente em idosos do que em jovens. APLA às vezes são encontrados em pacientes com doenças inflamatórias, autoimunes e infecciosas (infecção por HIV, hepatite C, etc.), em pacientes com neoplasias malignas, enquanto tomam medicamentos (contraceptivos orais, psicotrópicos, etc.). A doença se desenvolve mais frequentemente em idade jovem do que em idade avançada e foi descrita em crianças e até em recém-nascidos. Na população em geral, a SAF é detectada com mais frequência em mulheres. Entretanto, entre os pacientes com SAF primária há um aumento na proporção de homens. As manifestações clínicas da SAF desenvolvem-se em 30% dos pacientes com AV e em 30-50% dos pacientes com níveis moderados ou elevados de IgG e LCA. AFLA foram encontrados em 21% dos pacientes jovens que sofreram um infarto do miocárdio, e em 18-46% daqueles que tiveram um acidente vascular cerebral, em 12-15% das mulheres com abortos espontâneos recorrentes, e em cerca de um terço dos pacientes com LES. . Se AFLA for detectado no LES, o risco de desenvolver trombose aumenta para 60-70% e, na sua ausência, diminui para 10-15%.
Tabela 2. Principais manifestações clínicas da SAF
| Oclusão arterial | Gangrena dos membros, acidente vascular cerebral, oclusão aórtica, infarto de órgãos internos |
| Oclusão venosa | Trombose venosa periférica, trombose venosa de órgãos internos, incluindo síndrome de Budd-Chiari, trombose da veia porta e insuficiência adrenal |
| Aborto espontâneo | Abortos espontâneos recorrentes e inexplicáveis no primeiro trimestre ou perda fetal no segundo - terceiro trimestre; Síndrome HELLP. |
| Complicações hematológicas | Trombocitopenia, anemia hemolítica positiva para Coombs, anemia hemolítica microangiopática trombótica |
| Manifestações cutâneas | Livedo reticular, úlceras nas pernas, etc. |
| Neurológico (não relacionado ao AVC) | Coreia, convulsões, isquemia cerebral, síndrome semelhante à esclerose múltipla, enxaqueca |
| Distúrbios renais | Insuficiência renal, hipertensão |
| Lesões cardíacas | Danos nas válvulas cardíacas, infarto do miocárdio, trombose intracardíaca |
| Distúrbios ósseos | Necrose asséptica, osteoporose transitória (?) |
| APS catastrófico | Insuficiência renal com hipertensão, insuficiência pulmonar, distúrbios neurológicos, síndrome do desconforto respiratório, gangrena periférica |
Etiologia e patogênese
As causas da SAF são desconhecidas. Um aumento no nível (geralmente transitório) de APLA é observado no contexto de uma ampla gama de infecções bacterianas e virais, mas complicações trombóticas raramente se desenvolvem em pacientes com infecções. Isto é determinado pelas diferenças nas propriedades imunológicas do APLA em pacientes com SAF e doenças infecciosas. No entanto, supõe-se que o desenvolvimento de complicações trombóticas na SAF possa estar associado à infecção latente. Foi observado um aumento na frequência de detecção de APLA em famílias de pacientes com SAF (geralmente primária) em membros da mesma família, bem como uma ligação definitiva entre a superprodução de APLA e o transporte de APLA; certos antígenos do complexo principal de histocompatibilidade, bem como defeitos genéticos do complemento.
APLA é uma população heterogênea de anticorpos que reagem com uma ampla gama de fosfolipídios e proteínas de ligação a fosfolipídios. A interação do APLA com os fosfolipídios é um fenômeno complexo, no qual os chamados cofatores desempenham um papel importante. Verificou-se que o ACL se liga à cardiolipina na presença de um “cofator ACL”, que foi identificado como b 2 -glicoproteína I (b 2 -GPI). b2 -GPI - glicoproteína com mol. pesando 50 kDa, presente no plasma normal em concentração de aproximadamente 200 μg/ml e circulando em associação com lipoproteínas (também é designada como apolipoproteína H). Possui atividade anticoagulante natural. Os anticorpos presentes no soro de pacientes com SAF na verdade reconhecem determinantes antigênicos não de fosfolipídios aniônicos (cardiolipina), mas de epítopos conformacionais (“neoantígenos”) formados durante a interação b2 -GPI com fosfolipídios. Pelo contrário, o soro de pacientes com doenças infecciosas contém principalmente anticorpos que reagem com os fosfolipídios na ausência b2-GPI.
APLA tem a capacidade de reagir de forma cruzada com componentes do endotélio vascular, incluindo fosfatidilserina (fosfolipídio aniônico) e outras moléculas carregadas negativamente (proteoglicano de sulfato de heparano vascular, componente sulfato de condroetina da trombomodulina). APLA suprime a síntese de prostaciclina pelas células endoteliais vasculares, estimula a síntese do fator de von Willebrand, induz a atividade do fator tecidual pelas células endoteliais (EC), estimula a atividade pró-coagulante, inibe a ativação da antitrombina III dependente da heparina e a formação da antitrombina mediada pela heparina Complexo III-trombina, aumenta a síntese do fator de ativação plaquetária CE. Supõe-se que um papel particularmente importante no processo de interacção entre a AFLA e a CE é desempenhado pela b2-GPI. b2 -A ligação dependente de GPI de APLA e EC leva à ativação do endotélio (superexpressão de moléculas de adesão celular, aumento da adesão de monócitos à superfície endotelial), induz a apoptose de EC, que por sua vez aumenta a atividade pró-coagulante do endotélio. Os alvos da APLA podem ser proteínas individuais que regulam a cascata de coagulação, como a proteína C, a proteína S e a trombomodulina, expressas na membrana CE.
Manifestações clínicas
Como a base da patologia vascular na SAF é a vasculopatia trombótica não inflamatória, que afeta vasos de qualquer tamanho e localização, desde capilares até grandes vasos, incluindo a aorta, a gama de manifestações clínicas é extremamente diversificada. No âmbito da APS, são descritas patologias do sistema nervoso central, sistema cardiovascular, disfunções renais, hepáticas, órgãos endócrinos e trato gastrointestinal (TGI). O desenvolvimento de certas formas de patologia obstétrica tende a estar associado à trombose vascular placentária (Tabela 2) .
Uma característica da SAF é a recorrência frequente de trombose. Vale ressaltar que se a primeira manifestação da SAF foi a trombose arterial, posteriormente a trombose arterial foi observada na maioria dos pacientes e, nos pacientes com a primeira trombose venosa, a trombose venosa recorreu.
A trombose venosa é a manifestação mais comum da SAF. Os trombos geralmente estão localizados nas veias profundas das extremidades inferiores, mas frequentemente nas veias hepáticas, portais, superficiais e outras veias. Embolias repetidas das veias profundas das extremidades inferiores para os pulmões são características, às vezes levando à hipertensão pulmonar. APS (mais frequentemente primária do que secundária) é a segunda causa mais comum da síndrome de Budd-Chiari. A trombose da veia central das glândulas supra-renais pode levar à insuficiência adrenal.
A trombose das artérias intracerebrais, levando a acidente vascular cerebral e ataques isquêmicos transitórios, é a localização mais comum de trombose arterial na SAF. Às vezes ocorrem micro-AVCs isquêmicos recorrentes sem distúrbios neurológicos significativos e pode se manifestar como síndrome convulsiva, demência por múltiplos infartos (semelhante à doença de Alzheimer) e transtornos mentais. Uma variante da SAF é a síndrome de Sneddon. Este conceito inclui trombose recorrente de vasos cerebrais, livedo reticular e hipertensão arterial (HA). Outros distúrbios neurológicos foram descritos, incluindo enxaquecas, crises epileptiformes, coreia, mielite transversa, que, no entanto, nem sempre podem estar associadas à trombose vascular. Às vezes, os distúrbios neurológicos na SAF se assemelham aos da esclerose múltipla.
Um dos sinais cardíacos comuns da SAF é o dano às válvulas cardíacas, que varia desde anormalidades mínimas detectadas apenas pelo exame ecocardiográfico (regurgitação leve, espessamento dos folhetos valvares) até defeitos cardíacos graves (estenose ou insuficiência da mitral, menos frequentemente válvulas aórtica ou tricúspide). Alguns pacientes desenvolvem rapidamente danos valvulares muito graves com vegetação causada por depósitos trombóticos, indistinguíveis da endocardite infecciosa. As vegetações nas válvulas, principalmente se combinadas com hemorragias no leito subungueal e nos dedos em forma de “baquetas”, dificultam o diagnóstico diferencial com endocardite infecciosa. Foi descrito o desenvolvimento de trombos cardíacos mimetizando mixoma cardíaco. A trombose arterial coronariana é uma das possíveis localizações de trombose arterial associada à síntese de APLA. Outra forma de patologia coronariana na SAF é a trombose recorrente aguda ou crônica de pequenos vasos coronários intramiocárdicos, que se desenvolve na ausência de sinais de dano inflamatório ou aterosclerótico aos principais ramos das artérias coronárias. Acredita-se que esse processo possa levar a patologia miocárdica semelhante à cardiomiopatia com sinais de comprometimento regional ou geral da contratilidade miocárdica e hipertrofia ventricular esquerda.
Uma complicação frequente da SAF é a hipertensão, que pode ser lábil, frequentemente associada a livedo reticular e danos às artérias cerebrais como parte da síndrome de Sneddon, ou estável, maligna, manifestada por sintomas de encefalopatia hipertensiva. O desenvolvimento de hipertensão na SAF pode estar associado a vários motivos, incluindo trombose vascular renal, enfarte renal, trombose da aorta abdominal (“pseudocoarctação”) e trombose renal intraglomerular. Foi observada uma conexão entre a superprodução de APLA e o desenvolvimento de displasia fibromuscular das artérias renais.
O dano renal na SAF está associado à microtrombose intraglomerular e é definido como “microangiopatia trombótica renal”. Acredita-se que a microtrombose glomerular seja a causa do desenvolvimento subsequente de glomeruloesclerose, levando ao comprometimento da função renal.
Uma complicação rara da SAF é a hipertensão pulmonar trombótica, associada tanto a êmbolos venosos recorrentes quanto a trombose local (in situ) dos vasos pulmonares. Ao examinar pacientes com hipertensão pulmonar primária, encontramos aumento do nível de APLA apenas em pacientes com doença veno-oclusiva e trombose de vasos pulmonares. Vários pacientes com SAF primária foram descritos nos quais o dano pulmonar foi caracterizado por hemorragias alveolares, capilarite pulmonar e trombose microvascular até o desenvolvimento de pulmão em “choque”.
Um dos sinais mais característicos da SAF é a patologia obstétrica: abortos espontâneos de repetição, abortos espontâneos de repetição, morte fetal intrauterina, pré-eclâmpsia. Entre as mulheres com SAF, a incidência de patologia obstétrica chega a 80%. A perda fetal pode ocorrer em qualquer fase da gravidez, mas com mais frequência no primeiro trimestre do que no segundo e terceiro. Além disso, a síntese de APLA está associada a outras formas de patologia obstétrica, incluindo gestose tardia, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, retardo de crescimento intrauterino e parto prematuro. Foi descrito o desenvolvimento de complicações trombóticas em recém-nascidos de mães com SAF, o que indica a possibilidade de transmissão transplacentária da SAF.
As lesões cutâneas na SAF são caracterizadas por uma variedade de manifestações clínicas, como livedo reticular, úlceras cutâneas, pseudovasculites e lesões vasculíticas. Foi descrito um aumento nos níveis de APLA na doença de Dego, uma vasculopatia sistémica muito rara que se manifesta por trombose generalizada da pele, sistema nervoso central e trato gastrointestinal.
O sinal hematológico típico da SAF é a trombocitopenia. Geralmente a contagem de plaquetas diminui moderadamente (70.000 - 100.000/mm 3 ) e não requer tratamento especial. O desenvolvimento de complicações hemorrágicas é raro e, via de regra, está associado a um defeito concomitante de fatores específicos de coagulação sanguínea, patologia renal ou overdose de anticoagulantes. A anemia hemolítica positiva para Coombs é frequentemente observada; a síndrome de Evans (uma combinação de trombocitopenia e anemia hemolítica) é menos comum.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da SAF é realizado com uma ampla gama de doenças que ocorrem com distúrbios vasculares, principalmente com vasculite sistêmica. Deve-se ressaltar que na SAF existe um número muito grande de manifestações clínicas (“pseudosíndromes”) que podem imitar vasculites, endocardite infecciosa, tumores cardíacos, esclerose múltipla, hepatite, nefrite, etc. ser combinado com várias doenças, por exemplo, com vasculite sistêmica. Deve-se suspeitar de SAF em casos de distúrbios trombóticos (especialmente múltiplos, recorrentes, com localização incomum), trombocitopenia e patologia obstétrica em pacientes jovens e de meia-idade, bem como em trombose inexplicável em recém-nascidos, no caso de necrose de pele durante o tratamento com anticoagulantes indiretos e em pacientes com aPTT prolongado durante um estudo de triagem.
Prevenção, tratamento
A prevenção da trombose recorrente na SAF é um problema difícil. Isto se deve à heterogeneidade dos mecanismos patogenéticos subjacentes à SAF, ao polimorfismo das manifestações clínicas e à falta de indicadores clínicos e laboratoriais confiáveis para prever a recorrência de distúrbios trombóticos. Acredita-se que o risco de trombose recorrente seja especialmente elevado em pacientes jovens com níveis elevados persistentes de LCA ou VA, na presença de trombose recorrente e/ou história de patologia obstétrica e outros fatores de risco para distúrbios trombóticos (hipertensão, hiperlipidemia, fumar, tomar anticoncepcionais orais), com alta atividade do processo patológico (com LES).
Pacientes com SAF recebem prescrição de anticoagulantes indiretos e agentes antiplaquetários (aspirina em baixas doses), amplamente utilizados para prevenir trombose não associada à SAF. Porém, o manejo dos pacientes com SAF possui características próprias. Isto se deve principalmente à frequência muito elevada de trombose recorrente em pacientes com alto nível de APLA no soro, mas sem sinais clínicos de SAF (incluindo gestantes sem histórico de patologia obstétrica), podemos nos limitar a prescrever pequenos. doses de ácido acetilsalicílico (75 mg/dia). Esses pacientes necessitam de monitoramento dinâmico cuidadoso, pois o risco de complicações trombóticas é muito alto.
Em pacientes com SAF secundária e primária tratados com altas doses de anticoagulantes indiretos (de preferência varfarina), o que lhes permitiu manter um estado de hipocoagulação em um nível de razão normalizada internacional (INR) superior a 3, houve uma diminuição significativa na incidência de complicações trombóticas recorrentes. Contudo, o uso de altas doses de anticoagulantes indiretos está associado a um risco aumentado de sangramento. Por exemplo, cada aumento unitário no INR está associado a um aumento de 42% no sangramento. Além disso, flutuações espontâneas no INR são frequentemente observadas em pacientes com SAF, o que complica significativamente o uso desse indicador para monitorar o tratamento com varfarina. Há evidências de que o tratamento com anticoagulantes indiretos (varfarina) em dose que permite manter o INR na faixa de 2,0 - 2,9 é tão eficaz na prevenção da recorrência da trombose quanto a terapia com doses mais elevadas do medicamento (INR 3,0 - 4,5 ). O tratamento com glicocorticóides e drogas citotóxicas é geralmente ineficaz, exceto em casos de SAF catastrófica. Além disso, alguns resultados preliminares indicam que a terapêutica prolongada com corticosteróides pode aumentar o risco de trombose recorrente.
A trombocitopenia moderada, frequentemente observada na SAF, geralmente não requer tratamento ou pode ser corrigida com pequenas doses de glicocorticóides. Às vezes, para formas de trombocitopenia resistentes aos glicocorticoides, doses baixas de aspirina, dapsona, danazol, cloroquina e varfarina são eficazes. Em pacientes com trombocitopenia na faixa de 50 - 100,109/l, pequenas doses de varfarina podem ser utilizadas, e uma diminuição mais significativa dos níveis plaquetários dita a necessidade de prescrição de glicocorticóides ou imunoglobulina intravenosa. O uso de varfarina durante a gravidez é contraindicado, pois leva ao desenvolvimento de embriopatia varfarina, caracterizada por comprometimento do crescimento das epífises e hipoplasia do septo nasal, além de distúrbios neurológicos. O tratamento com doses médias/altas de glicocorticóides não está indicado devido ao desenvolvimento de reações adversas tanto na mãe (síndrome de Cushing, hipertensão, diabetes) quanto no feto. O tratamento com heparina na dose de 5.000 U 2 a 3 vezes ao dia em combinação com baixas doses de aspirina em mulheres com aborto espontâneo de repetição pode aumentar a frequência de partos bem-sucedidos em aproximadamente 2 a 3 vezes e é significativamente mais eficaz do que a terapia hormonal. No entanto, deve-se ter em mente que a terapia prolongada com heparina (especialmente em combinação com glicocorticóides) pode levar ao desenvolvimento de osteoporose. Foi relatada a eficácia da plasmaférese, administração intravenosa de imunoglobulina, preparações de prostaciclina, medicamentos fibrinolíticos e preparações de óleo de peixe em mulheres com patologia obstétrica. Os medicamentos antimaláricos, amplamente utilizados no tratamento do LES e de outras doenças reumáticas inflamatórias, além de efeito antiinflamatório, têm atividade antitrombótica (suprimem a agregação e adesão plaquetária, reduzem o tamanho de um coágulo sanguíneo) e atividade hipolipemiante. Há evidências de redução na incidência de complicações trombóticas em pacientes com SAF em uso de hidroxicloroquina.
Grandes esperanças são depositadas no uso de heparina de baixo peso molecular, bem como na introdução de novos métodos de terapia anticoagulante baseados no uso de arginais, hiruidinas, peptídeos anticoagulantes, agentes antiplaquetários (anticorpos monoclonais para plaquetas, peptídeos RGD).
Literatura:
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6. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y. A síndrome antifosfolipídica: história, definição, classificação e diferentes diagnóstico.
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Diagnóstico de SAF
Critérios para síndrome antifosfolipídica
Atualmente diagnosticado síndrome antifosfolipídicaé concedido apenas com base em critérios especialmente desenvolvidos e aprovados. Os critérios diagnósticos foram acordados e adotados no XII Simpósio Internacional sobre Diagnóstico de SAF em Sapporo em 2006.Os critérios diagnósticos de Sappor incluem critérios clínicos e laboratoriais, todos os quais devem ser avaliados para fazer o diagnóstico de SAF. Os critérios clínicos e laboratoriais para síndrome antifosfolípide são apresentados na tabela:
| Critérios clínicos para SAF | Critérios laboratoriais para API |
| A trombose vascular é um ou mais episódios de trombose de pequenos vasos de qualquer órgão ou tecido. Neste caso, a presença de coágulos sanguíneos deve ser confirmada por medidas Doppler, métodos de imagem ou exame histológico de biópsia da área afetada do órgão/tecido. | Anticorpos para cardiolipina (ACA, aCL) dos tipos IgM e IgG, que foram detectados em títulos elevados pelo menos duas vezes em 12 semanas. Testes repetidos de nível de anticorpos são realizados em intervalos de pelo menos 6 semanas. Ou seja, para um diagnóstico correto de SAF, devem passar pelo menos 6 semanas, mas não mais que 12 semanas, entre dois testes consecutivos de anticorpos para cardiolipina. |
Patologia da gravidez (os pontos abaixo devem ser lidos através da conjunção “ou”):
| Anticoagulante lúpico (AL) detectado em títulos elevados pelo menos duas vezes em 12 semanas. Testes repetidos do nível de anticoagulante lúpico são realizados com pelo menos 6 semanas de intervalo. Ou seja, para um diagnóstico correto de SAF, devem passar pelo menos 6 semanas, mas não mais que 12 semanas, entre dois testes consecutivos de anticoagulante lúpico. A determinação da concentração do anticoagulante lúpico deve ser realizada pelo teste do veneno da víbora Russell (dRVVT), por ser este o método padronizado internacionalmente. |
| Anticorpos para beta-2-glicoproteína-1 tipos IgM e IgG, que foram detectados em títulos elevados pelo menos duas vezes em 12 semanas. Testes repetidos de nível de anticorpos são realizados em intervalos de pelo menos 6 semanas. Ou seja, para um diagnóstico correto de SAF, devem passar pelo menos 6 semanas, mas não mais que 12 semanas, entre dois testes sucessivos de anticorpos para beta-2-glicoproteína-1. |
O diagnóstico da síndrome antifosfolípide é feito quando a pessoa apresenta pelo menos um critério clínico e um laboratorial. Ou seja, se houver apenas critérios clínicos, mas faltar pelo menos um critério laboratorial, o diagnóstico de SAF não é feito. Da mesma forma, o diagnóstico de SAF não é feito apenas se os critérios laboratoriais estiverem presentes e os critérios clínicos estiverem ausentes. O diagnóstico de SAF é excluído se uma pessoa tiver anticorpos antifosfolípides no sangue há menos de 12 semanas ou mais de 5 anos consecutivos, mas não há critérios clínicos, ou, inversamente, há menos de 12 semanas ou mais de 5 anos houve sintomas clínicos, mas não há anticorpos contra fosfolipídios no sangue.
Como para determinar os critérios laboratoriais da SAF é necessário examinar a concentração de anticorpos antifosfolípides no sangue pelo menos duas vezes, é impossível fazer o diagnóstico com um único exame. Somente quando os testes para anticorpos antifosfolípides no sangue são realizados duas vezes é que os critérios laboratoriais podem ser avaliados. Um teste laboratorial é considerado positivo apenas se o nível de anticorpos contra fosfolipídios estiver elevado em ambas as vezes. Se uma vez os anticorpos antifosfolípides estiverem em concentração elevada e na segunda vez estiverem normais, isso é considerado um critério laboratorial negativo e não é um sinal de SAF. Afinal, um aumento temporário no nível de anticorpos antifosfolípides no sangue é muito comum e pode ser registrado após qualquer doença infecciosa, até mesmo um ARVI banal. Este aumento temporário no nível de anticorpos contra fosfolípidos não requer terapia e desaparece espontaneamente dentro de algumas semanas.
Deve-se lembrar que ao determinar os níveis de anticorpos contra fosfolipídios, é necessário detectar as concentrações de IgG e IgM. Ou seja, deve ser determinado o nível de anticorpos IgG para cardiolipina e IgM para cardiolipina, bem como a concentração de anticorpos IgG para beta-2-glicoproteína-1 e IgM para beta-2-glicoproteína-1.
Uma vez confirmado ou refutado o diagnóstico de síndrome antifosfolipídica, não há necessidade de monitorar os níveis de anticorpos contra fosfolipídios no sangue, uma vez que seu nível pode oscilar dependendo de uma ampla variedade de razões, como, por exemplo, estresse recente ou infecção viral respiratória aguda.
A síndrome antifosfolipídica deve ser diferenciada das seguintes doenças que apresentam sintomas clínicos semelhantes:
- trombofilias adquiridas e genéticas;
- defeitos de fibrinólise;
- tumores malignos de qualquer localização, inclusive sangue;
- embolia;
- infarto do miocárdio com trombose dos ventrículos do coração;
- doença descompressiva;
- púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)/síndrome hemolítico-urêmica (SHU).
Quais exames e como realizá-los (marcadores da síndrome antifosfolípide)
Para diagnosticar a síndrome antifosfolipídica, deve-se doar sangue de uma veia, pela manhã, com o estômago vazio e em plena saúde. Ou seja, se uma pessoa está resfriada ou se sente mal por qualquer motivo, não vale a pena fazer exames de APS. Você precisa esperar até que sua condição volte ao normal e então fazer os testes necessários. Antes de fazer os exames, você não precisa seguir nenhuma dieta especial, mas deve limitar o álcool, o fumo e a ingestão de junk food. Os testes podem ser feitos em qualquer dia do ciclo menstrual.
Para diagnosticar a síndrome antifosfolípide, os seguintes exames devem ser realizados:
- anticorpos para fosfolipídios dos tipos IgG, IgM;
- anticorpos para cardiolipina tipos IgG, IgM;
- anticorpos para beta-2-glicoproteína 1 tipos IgG, IgM;
- anticoagulante lúpico (é ideal que este parâmetro seja determinado em laboratório pelo teste de Russell com veneno de víbora);
- antitrombina III;
- hemograma completo com contagem de plaquetas;
- coagulograma (TTPA, TTPA misto, TV, INR, tempo de caulim, fibrinogênio);
- Reação de Wasserman (o resultado será positivo para APS).
Tratamento da síndrome antifosfolipídica
Atualmente, o tratamento da síndrome antifosfolipídica é uma tarefa difícil, uma vez que não existem dados confiáveis e precisos sobre os mecanismos e causas do desenvolvimento da patologia. É por isso que a terapia é literalmente baseada em princípios empíricos. Ou seja, os médicos tentam prescrever algum medicamento e, se forem eficazes, são recomendados para o tratamento da SAF. A terapia da SAF visa atualmente eliminar e prevenir a trombose, sendo essencialmente sintomática, e não permite a cura completa da doença. Isso significa que essa terapia para SAF é vitalícia, pois minimiza o risco de trombose, mas, ao mesmo tempo, não elimina a doença em si. Ou seja, a partir de hoje, o paciente deve eliminar os sintomas da SAF para o resto da vida.Existem duas direções principais no tratamento da SAF - o alívio (eliminação) da trombose aguda já desenvolvida e a prevenção de episódios repetidos de trombose.
Tratamento da trombose aguda. A terapia para trombose já desenvolvida é realizada com o uso combinado de anticoagulantes diretos (Heparina, Fraxiparina, etc.) e indiretos (Varfarina). Primeiro, heparina ou heparinas de baixo peso molecular (Fraxiparina, Fragmin) são administradas para obter rapidamente uma redução acentuada na coagulação sanguínea e na dissolução dos coágulos sanguíneos. Além disso, quando, durante o uso de heparina, o INR (razão normalizada internacional, indicador de coagulação sanguínea) está na faixa de 2 a 3, o paciente é transferido para o uso de varfarina. A dosagem de Varfarina também é selecionada de forma que o valor do INR flutue entre 2 e 3.
No caso da síndrome antifosfolípide catastrófica, o tratamento urgente é realizado em terapia intensiva, para o qual são utilizados todos os métodos disponíveis de terapia intensiva e antiinflamatória, tais como:
- Terapia antibacteriana que elimina a fonte de infecção;
- O uso de Heparina ou heparinas de baixo peso molecular (Fraxiparin, Fragmin, Clexane) para reduzir a formação de coágulos sanguíneos;
- O uso de glicocorticóides (Prednisolona, Dexametasona, etc.) para alívio do processo inflamatório sistêmico;
- O uso simultâneo de glicocorticóides e Ciclofosfamida para aliviar um processo inflamatório sistêmico grave;
- Imunoglobulina intravenosa para trombocitopenia (baixa contagem de plaquetas no sangue);
- Se não houver efeito dos glicocorticóides, heparina e imunoglobulina, são administrados medicamentos experimentais geneticamente modificados, como Rituximabe, Eculizumabe;
- Plasmaférese (realizada apenas com títulos muito elevados de anticorpos antifosfolípides no sangue).
Para a prevenção da trombose Pacientes com SAF devem usar medicamentos que reduzam a coagulação sanguínea por toda a vida. A escolha dos medicamentos é determinada pelas características do curso clínico da síndrome antifosfolípide. Atualmente, recomenda-se aderir às seguintes táticas para prevenção de trombose em pacientes com síndrome antifosfolípide:
- Na SAF com presença de anticorpos contra fosfolipídios no sangue, mas ausência de episódios clínicos de trombose limitam-se à prescrição de ácido acetilsalicílico (Aspirina) em baixas dosagens - 75 - 100 mg por dia. A aspirina é tomada continuamente, por toda a vida, ou até que as táticas de tratamento da SAF sejam alteradas. Se a SAF com alto título de anticorpos e ausência de episódios de trombose for secundária (por exemplo, no contexto de lúpus eritematoso sistêmico), recomenda-se o uso simultâneo de aspirina e hidroxicloroquina (100 - 200 mg por dia).
- Na SAF com episódios prévios de trombose venosa Recomenda-se o uso de Varfarina em dosagens que proporcionem valor de INR de 2 a 3. Além da Varfarina, pode ser prescrita Hidroxicloroquina (100–200 mg por dia).
- Na SAF com episódios prévios de trombose arterial Recomenda-se o uso de Varfarina em dosagens que forneçam valor de INR de 3 a 3,5, em combinação com Hidroxicloroquina (100 - 200 mg por dia). Além da varfarina e da hidroxicloroquina, é prescrita aspirina em baixas doses se houver alto risco de trombose.
- Na SAF com vários episódios de trombose Recomenda-se o uso de Varfarina em dosagens que forneçam valor de INR de 3 a 3,5, em combinação com Hidroxicloroquina (100 - 200 mg por dia) e Aspirina em doses baixas.
Uso de glicocorticosteróides(Dexametasona, Metipred, Prednisolona, etc.) e citostáticos para prevenção de trombose na SAF não são recomendados devido à baixa efetividade clínica e ao risco de complicações causadas pelos efeitos colaterais dos medicamentos.
Além de qualquer um dos regimes de tratamento acima Vários medicamentos podem ser prescritos para corrigir distúrbios existentes. Assim, para trombocitopenia moderada (o número de plaquetas no sangue é superior a 100 G/l), são utilizadas doses baixas de glicocorticóides (Metypred, Dexametasona, Prednisolona). Para trombocitopenia clinicamente significativa, são utilizados glicocorticóides, rituximabe ou imunoglobulina (administrada por via intravenosa). Se a terapia não aumentar o número de plaquetas no sangue, será realizada a remoção cirúrgica do baço (esplenectomia). Em caso de patologia renal no contexto da SAF, são utilizados medicamentos do grupo dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (Captopril, Lisinopril, etc.).
Além disso, recentemente eles vêm desenvolvendo novos medicamentos que previnem a trombose, que incluem heparinóides (Heparoid Lechiva, Emeran, Wessel Due Ef) e inibidores de receptores plaquetários (Ticlopidine, Tagren, Clopidogrel, Plavix). Dados preliminares indicam que estes medicamentos também são eficazes na SAF e, portanto, a sua introdução nos padrões de terapia recomendados pela comunidade internacional pode ser possível num futuro próximo. Atualmente, esses medicamentos são utilizados no tratamento da SAF, mas cada médico os prescreve de acordo com seu regime.
Se intervenções cirúrgicas forem necessárias para APS Você deve continuar tomando anticoagulantes (varfarina, heparina) pelo maior tempo possível, interrompendo-os o menos possível antes da cirurgia. Heparinas e varfarina devem ser retomadas o mais rápido possível após a cirurgia. Além disso, as pessoas com síndrome antifosfolípide devem sair da cama e movimentar-se o mais cedo possível após a cirurgia e usar meias de compressão para prevenir ainda mais o risco de coágulos sanguíneos. Em vez de usar roupas de compressão, você pode simplesmente envolver as pernas com bandagens elásticas.
Síndrome antifosfolípide: diagnóstico, tratamento (recomendações dos médicos) – vídeo
Prognóstico para síndrome antifosfolípide
Com o desenvolvimento da síndrome antifosfolípide no lúpus eritematoso sistêmico, infelizmente, o prognóstico é desfavorável, pois a SAF agrava significativamente o curso do lúpus. Na síndrome antifosfolípide isolada, o prognóstico de vida e saúde é bastante favorável se o paciente receber a terapia necessária. Sem tratamento, o prognóstico da SAF é ruim.Qual médico devo contatar para síndrome antifosfolípide?
Reumatologistas e hematologistas (hemostasiologistas) estão envolvidos no diagnóstico e tratamento da síndrome antifosfolípide. Os médicos também podem ajudar com a síndrome antifosfolípide: Uma das razões para a não ocorrência de gravidez, abortos espontâneos repetidos (em todos os trimestres da gravidez), aborto retido e parto prematuro é a síndrome antifosfolípide. Infelizmente, a maioria das mulheres aprende sobre a síndrome antifosfolipídica durante a gravidez, após várias tentativas malsucedidas de engravidar.
A síndrome antifosfolipídica (SAF) é uma doença autoimune na qual anticorpos antifosfolípides estão presentes no plasma sanguíneo e certas manifestações clínicas estão presentes. Tais manifestações podem ser: trombose, patologia obstétrica, trombocitopenia, distúrbios neurológicos.
Anticorpos antifosfolípides:
Os anticorpos antifosfolípides são encontrados no sangue de 2–4% das mulheres com gravidez saudável;
Mulheres com abortos repetidos ou múltiplas gestações perdidas apresentam anticorpos antifosfolípides em 27–42% dos casos;
A causa do tromboembolismo em 10–15% dos casos são os anticorpos antifosfolípides;
1/3 dos acidentes vasculares cerebrais em idade jovem também são consequência da ação de anticorpos antifosfolípides.
Sinais de síndrome antifosfolipídica
O principal sintoma da síndrome antifosfolípide é a trombose venosa ou arterial. Na trombose venosa, as veias da perna são mais frequentemente afetadas e, na trombose arterial, os vasos cerebrais são mais frequentemente afetados.Para fazer o diagnóstico da síndrome antifosfolípide são necessárias manifestações clínicas da doença e confirmação laboratorial. A manifestação clínica da síndrome antifosfolipídica durante a gravidez é patologia da gravidez, abortos espontâneos repetidos, história de abortos retidos, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, trombose vascular.
Um sinal laboratorial de SAF durante a gravidez é a presença de um alto título de anticorpos antifosfolípides no sangue.
Marcadores (tipos) de anticorpos antifosfolípides:
Anticoagulante lúpico (AL);
Anticorpos para cardiolipina (aCL);
Anticorpos para ß2-glicoproteína de classe 1 (aß2-GP1).
Os anticorpos antifosfolípides são autoimunes e relacionados a infecções.
Os médicos podem falar sobre uma possível síndrome antifosfolípide durante a gravidez se:
Houve mais de uma morte de uma criança com mais de 10 semanas de gravidez;
Se houve parto prematuro com menos de 34 semanas devido a eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou disfunção placentária;
3 ou mais abortos espontâneos (gravidez congelada) em menos de 10 semanas.
Já o exame para SAF é prescrito duas vezes para confirmar o diagnóstico. O intervalo entre eles deve ser de pelo menos 12 semanas (anteriormente os médicos recomendavam 6 semanas). O título de anticorpos deve ser alto, superior a 40. Mas em laboratórios oferecem valores bem mais baixos, por exemplo:
IgM AT para cardiolipina 8 acima do normal U/mL IgG AT para ß2-glicoproteína 8 acima do normal U/ml
Os tipos de síndrome antifosfolipídica são: primária, secundária e catastrófica.
Manifestações da síndrome antifosfolipídica durante a gravidez
O diagrama abaixo mostra as manifestações da síndrome antifosfolipídica durante a gravidez. São abortos espontâneos, ou seja, interrupção natural da gravidez (abortos espontâneos); atraso no desenvolvimento fetal; nascimento prematuro e até morte fetal intrauterina.
Efeito da síndrome antifosfolípide na gravidez:
APS tem efeito trombótico - trombose dos vasos placentários, restrição do crescimento fetal, aborto espontâneo de repetição, pré-eclâmpsia.
O efeito não trombótico da síndrome antifosfolípide é uma diminuição da progesterona, supressão da síntese de hCG e danos ao embrião. A gravidez com APS não ocorre devido a uma violação da implantação do blastocisto (ocorreu a concepção, mas o bebê não consegue se fixar e se desenvolver com firmeza).
Medicamentos para o tratamento da SAF durante a gravidez
A síndrome antifosfolípide durante a gravidez deve ser tratada para gerar e dar à luz um bebê saudável. Existem vários medicamentos que o médico prescreve:
Glicocorticóides;
Aspirina em pequenas doses;
Heparina não fracionada;
Aspirina em baixa dose + heparina não fracionada (eficaz);
Heparina de baixo peso molecular (eficaz);
Heparina de baixo peso molecular + aspirina em pequenas doses (eficaz);
Varfarina;
Hidroxicloroquina;
Plasmaférese (não recomendada durante a gravidez).
> Exame imunológico para síndrome antifosfolípide
Esta informação não pode ser usada para automedicação!
É necessária consulta com um especialista!
A síndrome antifosfolipídica é uma síndrome clínica e laboratorial associada a uma patologia do sistema imunológico, na qual o corpo começa a produzir anticorpos contra seus próprios fosfolipídios. Para diagnosticar uma doença, apenas o quadro clínico não é suficiente. É necessária a realização de exame laboratorial, incluindo lista de exames: anticorpos para fosfolipídios, cardiolipina, anexina (podem ser imunoglobulinas G, M, A), fator antinuclear, anticorpos para beta-2-glicoproteína-I, anticoagulante lúpico.
Em que casos é indicado o teste imunológico para síndrome antifosfolípide?
A síndrome fosfolipídica ocorre como patologia independente ou é uma das manifestações do lúpus eritematoso sistêmico. Os anticorpos nesta doença atacam principalmente a parede vascular e as plaquetas. Isso se manifesta por trombose de artérias, veias e até capilares. O fato da trombose deve ser confirmado por meio de métodos instrumentais de pesquisa (ultrassonografia, Doppler, TCT, ressonância magnética, cintilografia, radiografia com contraste). Suspeita-se de síndrome antifosfolípide quando há episódios repetidos de trombose.
A patologia da gravidez é outra indicação para exame. Morte fetal intrauterina (especialmente repetida), numerosos abortos espontâneos, parto prematuro devido a insuficiência placentária ou complicações maternas (eclâmpsia, etc.) permitem ao ginecologista suspeitar de síndrome antifosfolípide e realizar um exame oportuno.
Como é feito o estudo, como se preparar para ele?
O estudo envolve tirar sangue de uma veia e depois entregá-lo ao laboratório. Não é recomendado ingerir alimentos menos de 4 horas antes do procedimento de coleta de sangue.
Desvantagens do método
Os estudos listados não são muito específicos para a síndrome antifosfolipídica. Os indicadores podem aumentar em diversas doenças autoimunes, por isso os exames são realizados estritamente de acordo com as indicações.
Qual é a norma e como interpretar os resultados?
O fator antinuclear pode estar presente no sangue de pessoas completamente saudáveis em um título inferior a 1:160. Este título de anticorpos é chamado de baixo; a probabilidade de síndrome antifosfolípide e outras doenças autoimunes é baixa. Com um título acima de 1:640 (alto), a probabilidade de patologia autoimune aumenta significativamente.
Os anticorpos para cardiolipina são medidos em unidades relativas/ml. Neste caso, a norma de IgG ou IgM é inferior a 12. Se os indicadores não ultrapassarem 40, a concentração é considerada baixa. Mais de 40 é uma concentração alta, indicando uma alta probabilidade de doença.
Os anticorpos contra a beta-2-glicoproteína-I normalmente não excedem 20 unidades relativas por 1 ml. Um aumento em seu número costuma ser o único sintoma laboratorial da síndrome antifosfolípide.
O anticoagulante lúpico é um teste cujos resultados normalmente são negativos. Valores elevados indicam um aumento autoimune na coagulação sanguínea.
Vale ressaltar que qualquer um dos testes listados deve ser realizado pelo menos duas vezes, com intervalo mínimo de 12 semanas.
O diagnóstico da síndrome antifosfolipídica é feito na presença de um dos critérios clínicos (suscetibilidade à trombose, patologia da gravidez) em combinação com qualquer um dos exames laboratoriais positivos acima. Ao mesmo tempo, o aumento dos anticorpos antifosfolípides por si só (sem sintomas), registrado mesmo durante um longo período de tempo, não fornece base para o diagnóstico.
