Divertículo de Meckel em crianças e suas complicações: quadro clínico, diagnóstico, tratamento. Classificação da formação patológica

O divertículo de Meckel é uma patologia congênita do intestino delgado que ocorre em 2% das pessoas. É difícil julgar seu personagem de forma inequívoca. Por um lado, em 50% dos casos a anomalia não causa sintomas e é descoberta acidentalmente durante exames ou operações preventivas. Por outro lado, em 25–30% dos casos causa condições potencialmente fatais. O que realmente é o divertículo de Meckel: uma simples característica congênita do corpo ou uma doença grave?

Divertículo de Meckel - o que é isso?

No período inicial (de 7–8 semanas a 3–5 meses) de desenvolvimento intrauterino, o embrião é nutrido pelo saco vitelino (tecido embrionário especial). No primeiro trimestre, quando a placenta ainda não está formada, ela está localizada na região do umbigo, conectada ao intestino delgado do feto por meio de um canal estreito - o ducto vitelino. Após a formação de um cordão umbilical completo e da circulação sanguínea placentária, ocorre o desenvolvimento reverso de estruturas embrionárias temporárias. O saco vitelino com o ducto entra em colapso e se resolve. Se isso não acontecer, a parte do ducto vitelino conectada ao intestino delgado pode assumir o aspecto de uma saliência em sua superfície - trata-se do divertículo de Meckel.

O divertículo de Meckel é uma anomalia congênita (característica) do intestino delgado na forma de uma protrusão tubular ou semelhante a uma bolsa adicional da parede ileal. Parece um processo conectado ao lúmen intestinal. A anomalia recebeu esse nome em homenagem ao cientista Johann Meckel, que a descobriu e descreveu pela primeira vez em 1809.

Características típicas do divertículo de Meckel:

• localização - seção antimesentérica (livre de depósitos de gordura e vasos sanguíneos, voltada para a cavidade abdominal) do íleo;
• comprimento - de 1–2 cm a 16–20 cm;
• formato - em forma de saco com base larga (mais de 2 cm de largura) ou tubular com base estreita (cerca de 1–2 cm de largura);
• aparência - um processo com final cego, semelhante à parede intestinal em cor e estrutura, pode ter uma comissura conectada ao umbigo.

Vídeo sobre o problema

Causas

Não há dados confiáveis ​​​​sobre as causas da violação do desenvolvimento reverso do ducto vitelino e da ocorrência do divertículo de Meckel. Existem apenas suposições sobre possíveis relações de causa e efeito com certos fatores. No entanto, as causas das formas complicadas desta anomalia são bem estudadas.

Razões para o desenvolvimento da patologia e suas complicações - tabela

As complicações do divertículo de Meckel ocorrem com mais frequência e são mais graves na infância. Se não aparecerem antes dos 30 anos, a probabilidade de seu desenvolvimento não excede 5–10%.

Classificação

Tanto na infância quanto nos adultos, o divertículo de Meckel pode ser de vários tipos:

1. Assintomático – não causa quaisquer manifestações ou sintomas ao longo da vida (cerca de 75–80% dos casos). É descoberto como achado incidental durante procedimentos diagnósticos (tomografia, cintilografia abdominal, laparoscopia), durante operações para diversas doenças da cavidade abdominal.
2. Complicado por condições agudas - doenças que requerem cuidados médicos de emergência (15–20%): diverticulite, sangramento intestinal, obstrução intestinal, intussuscepção.
3. Complicado por doenças crônicas - problemas de saúde causados ​​​​por divertículo durante um longo período de tempo (semanas, meses, anos): anemia, neoplasias tumorais (cerca de 5%).

Tipos e sintomas de complicações

Sangramento intestinal

A manifestação mais comum do divertículo de Meckel é o sangramento na luz intestinal. Ocorre devido à formação de úlceras (feridas) na mucosa. Sua causa são as células do estômago e do pâncreas, que estão presentes na membrana mucosa do divertículo em 80%. Eles secretam enzimas agressivas que danificam os vasos da membrana mucosa. O sangramento que ocorre pode ser leve, crônico - as fezes não mudam de cor ou intenso imediato - as fezes ficam com sangue.

Sintomas de sangramento - tabela

Diverticulite

As alterações inflamatórias no divertículo de Meckel são chamadas de diverticulite. A inflamação envolve apenas a membrana mucosa ou se espalha por toda a espessura da parede. No primeiro caso ocorre diverticulite crônica, no segundo - aguda. Este último representa uma ameaça imediata à vida e é dos seguintes tipos:

1. Catarral. Uma inflamação simples que se resolve com tratamento médico oportuno.
2. Fleumático. Inflamação purulenta levando à destruição do divertículo.
3. Gangrenoso ou gangrenoso-perfurado. Destruição (destruição) da parede, levando à disseminação de pus, bactérias nocivas e fezes por toda a cavidade abdominal. Como resultado, ocorre a doença mais perigosa - peritonite geral.

Sintomas de diverticulite - tabela

Obstrução intestinal

O divertículo de Meckel, que é longo, largo ou tem adesão semelhante a um cordão à parede abdominal, pode causar compressão mecânica do intestino e obstrução. Existem duas opções:

• intussuscepção - introdução de um divertículo de base larga na luz do intestino delgado;
• vólvulo do intestino ao redor do divertículo ou formação de um nódulo entre eles.

Sintomas típicos de obstrução intestinal:

• dor paroxística ou constante em todo o abdômen;
• inchaço, aumento do abdômen;
• retenção fecal;
• violação da passagem de gases;
• náusea, vômito;
• secreção de muco escuro de cor cereja com sangue do ânus.

Sangramento intestinal e diverticulite são as complicações mais comuns do divertículo de Meckel em adultos e crianças.

Formação de tumor

A presença de células anormais na mucosa gástrica, inflamação crônica, infecções e irritação mecânica da mucosa gástrica podem causar a formação de tumores malignos no divertículo de Meckel. Esta complicação é rara (menos de 5%). O tumor pode manifestar-se clinicamente como qualquer uma das outras complicações de um divertículo: sangramento, inflamação, intussuscepção, obstrução intestinal, anemia.

Características da patologia em adultos e crianças

O divertículo de Meckel não é uma doença em si. Esta é apenas uma característica anatômica do intestino, que em não mais que 20-25% dos casos pode se tornar a base para o desenvolvimento de complicações graves.

Características do divertículo de Meckel em adultos e crianças - tabela

Peculiaridades	Adultos		Crianças
Taxa de detecção	Cerca de 2% da população		3–5% da população
Taxa de complicações	Cerca de 10–15% dos pacientes		Mais de 30-40% dos pacientes
Idade dos pacientes com complicações	Antes dos 30 anos 80%, depois dos 30 anos 20%		60–70% antes de 10 anos, 30–40% após 10 anos
Natureza predominante das complicações	Inflamação, desenvolvimento de tumor, obstrução		Sangramento, inflamação, intussuscepção
Gênero dos pacientes	As formas não complicadas de divertículo de Meckel são registradas com igual frequência em homens e mulheres, enquanto as formas complicadas são registradas três vezes mais frequentemente em homens.
Mortalidade	De complicações 1–2%	De complicações 4–6%
Anormalidades adicionais do saco vitelino	70–80% estão ausentes. Em 10% há uma adesão semelhante a um cordão entre a parede abdominal e os intestinos.	Fístulas umbilicais completas e incompletas, menos frequentemente aderências em forma de cordão da cavidade abdominal.

Diagnóstico

Um diagnóstico preciso do divertículo de Meckel só pode ser feito durante a cirurgia, através do exame visual do intestino. As complicações são diagnosticadas com base nos sintomas e manifestações clínicas. Os métodos de diagnóstico modernos existentes não são 100% confiáveis.

Sob o disfarce de qualquer doença dos órgãos abdominais, as complicações do divertículo de Meckel podem estar escondidas.

Métodos de diagnóstico utilizados - tabela

Métodos para diagnóstico visual de divertículo	Cintilografia	Administração intravenosa do radioisótopo tecnécio (Tc 99). Por meio de equipamentos especiais de raios X, são monitorados os locais onde o isótopo se acumula. Eles correspondem à localização do divertículo de Meckel (complicado e não complicado). A confiabilidade dos resultados é de 50–60%.
	Tomografia	Imagem de ressonância magnética ou computadorizada aprimorada pela administração intravenosa de um reagente - imagens camada por camada do abdômen em uma imagem tridimensional. A eficácia do método é superior a 90%.
	Laparoscopia	Cirurgia diagnóstica - inserção de uma câmera de vídeo especial na cavidade abdominal sob anestesia. Usando manipuladores, os intestinos são examinados. O método é 99,9% confiável.
	Ultrassom	É possível detectar divertículo no máximo em 30%, principalmente em crianças.
Diagnóstico de complicações	Radiografia do abdômen	Determina sinais de obstrução intestinal (alças inchadas e cheias de líquido na forma de níveis horizontais).
	Análise geral de sangue	Um aumento nos leucócitos é característico de inflamação do divertículo, anemia (baixa hemoglobina, glóbulos vermelhos) com complicações de sangramento.
	Exame de sangue oculto nas fezes	Se todas as regras para a realização do teste forem seguidas e for detectado sangue oculto nas fezes, isso pode ser devido ao sangramento crônico do divertículo.

Abordagens modernas de tratamento

A única maneira de se livrar do divertículo de Meckel é removê-lo. Para isso, ou a cirurgia tradicional é realizada por meio de uma incisão abdominal, ou a intervenção laparoscópica por meio de punções e câmera de vídeo. O segundo tipo de operação é preferível, mas nem sempre é possível remover o divertículo desta forma.

Nem em todos os casos, a presença de divertículo de Meckel é indicação absoluta para sua remoção. É melhor não remover divertículos pequenos (menos de 2 cm) de base larga e não complicados em crianças e adultos com menos de 30 anos de idade.

Táticas cirúrgicas e tipos de operações - tabela

Situação clínica	Seleção de táticas de tratamento ideais
Divertículo diagnosticado antes da cirurgia com complicações crônicas	Uma operação planejada é indicada após um exame completo do paciente e correção das anomalias de saúde existentes. O divertículo é removido da maneira mais adequada (ressecção cortada, em forma de cunha ou segmentar do intestino delgado junto com o divertículo), e a ferida resultante do intestino delgado é suturada.
Cirurgia de emergência para divertículo com complicações agudas	Remoção obrigatória de uma das seguintes maneiras: com base estreita - corte com ligadura e imersão do coto remanescente do divertículo com sutura em bolsa; com base larga - excisão da saliência ao longo da parede intestinal em forma de cunha, suturando a ferida resultante no sentido transversal com duas fileiras de suturas; viabilidade questionável da alça intestinal onde se localiza o divertículo - retirada do segmento alterado com o processo. A continuidade do intestino é restaurada pela anastomose (conexão) das extremidades cruzadas com duas fileiras de suturas no sentido transversal.
Divertículo não complicado descoberto acidentalmente	A remoção é aconselhável nos seguintes casos: idade do paciente acima de 40 anos; divertículo longo (mais de 2–3 cm); base estreita da saliência; a presença de uma adesão semelhante a um cordão; a menor suspeita de degeneração tumoral; quaisquer manifestações de inflamação; desbaste ou quaisquer alterações na parede.

Tratamento do divertículo de Meckel - galeria de fotos

Antibióticos, antiespasmódicos, hemostáticos e outros medicamentos não aliviam o divertículo A segunda etapa da operação é a sutura da ferida do intestino delgado após a excisão do divertículo A primeira etapa da operação é a excisão do divertículo

Tratamento medicamentoso

Os medicamentos complementam o complexo tratamento das complicações do divertículo de Meckel. São usados:

1. Antibióticos: Cefotaxima, Ceftriaxona, Levofloxacina, Ornidazol. Indicado para diverticulite.
2. Antiespasmódicos: Renalgan, Spazmalgon, No-shpa, Platifilin. Reduza a dor e a inflamação.
3. Hemostáticos (agentes hemostáticos): Dicinona, Etamsilato, Ácido Tranexâmico, Vikasol. Indicado para sangramento intestinal agudo.
4. Soluções para infusão: Ringer, Glicose 5%, Reosorbilact, Xylate. Restaure o equilíbrio hídrico, reduza a intoxicação e reabasteça a deficiência de volume sanguíneo.
5. Agentes antissecretores: Kvamatel, Omeprazol, Pantoprazol, Nexium. Reduz a secreção de sucos gástricos e intestinais.

Recursos de dieta

Princípios gerais de nutrição dietética:

• frequente - 5–6 vezes ao dia;
• fracionado - pequenas porções individuais;
• características corretas dos alimentos - quentes ou frios, pastosos;
• sem efeito irritante - exclua especiarias, alimentos quentes, marinadas, temperos;
• método de cozimento - ferver, refogar, assar, cozinhar no vapor. Evite alimentos fritos e defumados.

Alimentos para divertículo de Meckel - mesa

Cozimento

Consequências e previsões

Possíveis resultados do divertículo de Meckel:

1. Formas complicadas sem tratamento oportuno têm 90% de probabilidade de terminar em morte.
2. O risco de complicações em portadores assintomáticos de divertículo é de 20–30%.
3. A incidência de complicações após cirurgia de divertículo é de 10–12%. Mais de 70% deles ocorrem durante intervenções de emergência realizadas para formas complicadas da doença.
4. A mortalidade pós-operatória é de 2–3%.
5. A remoção do divertículo em jovens e crianças sem doenças concomitantes, na ausência de inflamação grave na cavidade abdominal, leva à recuperação completa sem complicações pós-operatórias em 95% dos casos.

As complicações pós-operatórias mais comuns:

• corte de suturas intestinais, peritonite;
• formação de abscessos abdominais;
• obstrução intestinal adesiva;
• patologias cardíacas: ataque cardíaco, embolia pulmonar.

O divertículo de Meckel é uma anormalidade específica do desenvolvimento intestinal que pode não se manifestar ao longo da vida ou causar doenças graves e até morte em qualquer idade. O prognóstico depende tanto das características individuais do corpo quanto da escolha correta das táticas de tratamento. Uma operação oportuna e correta, se indicada, elimina a doença para sempre.

Produtos	Pode	É proibido
Carne	Coelho, frango, carne jovem, peru, peixe magro	Ganso, pato, porco, carne gordurosa e peixe
Laticínio	Kefir desnatado, leite fermentado, iogurte, queijo cottage	Leite integral, produtos lácteos fermentados com alto teor de gordura
Padaria	Pão do dia anterior, farelo, biscoitos, biscoitos secos	Pão fresco, assados, bolos, doces
Vegetais e frutas	Repolho, banana, ameixa, beterraba, cenoura, pequenas quantidades de tomate, uva, maçã	Rabanete, rabanete, alho, pimenta
Cereais, mingaus	Arroz, aveia, trigo sarraceno, cevada	Leguminosas, ervilhas, trigo, cevada
Bebidas	Compota, chá preto e verde fraco, uzvar, geleia	Café, bebidas alcoólicas, chá forte, qualquer refrigerante

Três tipos de sintomas são mais característicos do divertículo de Meckel: sangramento gastrointestinal, obstrução intestinal e dor abdominal.

Entre os pacientes com manifestações clínicas de divertículo de Meckel, o sangramento ocorre em 25-56% dos casos. Pode ser insignificante, com liberação de fezes alcatroadas, o que indica passagem lenta do conteúdo intestinal pelas partes distais do trato gastrointestinal. Às vezes, o sangramento é intenso e as fezes ficam vermelhas mais brilhantes. Em alguns casos, as fezes parecem geleia de groselha, o que é explicado pela secreção de muco. Nessa situação, é necessário fazer diagnóstico diferencial com intussuscepção.

Como o sangramento com divertículo ocorre nas partes distais do intestino delgado, o vômito com sangue é completamente incomum em pacientes com essa patologia. O sangramento geralmente não é acompanhado de dor. A criança desenvolve anemia. De acordo com um estudo, de 48 pacientes com sangramento gastrointestinal devido ao divertículo de Meckel, 41 necessitaram de pelo menos uma transfusão de sangue. Na maioria dos casos, o sangramento cessa espontaneamente. Uma vez estabelecido o diagnóstico, as indicações para intervenção cirúrgica são feitas de forma seletiva. Às vezes, a perda de sangue é tão grande que é necessária uma cirurgia de emergência.

A fonte do sangramento de um divertículo geralmente é a mucosa gástrica ectópica, ulcerada péptica. Em casos típicos, uma úlcera hemorrágica localiza-se no local onde a mucosa gástrica faz fronteira com a mucosa ileal, ou na parede mesentérica do íleo “oposta” ao divertículo.

A segunda manifestação clínica mais comum do divertículo é a obstrução intestinal, ocorrendo em 30-35% dos pacientes. Geralmente ocorre em pacientes mais jovens, mas em crianças mais velhas são observadas outras manifestações clínicas de divertículo. O diagnóstico pré-operatório de divertículo como causa de obstrução intestinal raramente é feito. O mecanismo de obstrução intestinal por divertículo pode estar associado a diversos motivos, um deles é a intussuscepção. Nos casos em que o divertículo é fixado por um cordão à parede abdominal, às vezes ocorre um vólvulo ou hérnia interna ao redor desse cordão. A obstrução intestinal com divertículo é causada com igual frequência por cada uma das causas listadas - intussuscepção, volvo ou hérnia interna.

Uma das manifestações de um divertículo pode ser dor abdominal ou sintomas de inflamação na cavidade abdominal. Sintomas semelhantes são observados em 25% dos pacientes. Os sintomas de inflamação geralmente estão associados à diverticulite e antes da cirurgia são quase sempre considerados uma manifestação de apendicite. As sensações de desconforto geralmente localizam-se inicialmente na região umbilical, mas depois podem ser notadas em qualquer parte do abdômen, já que o divertículo na maioria das vezes não é fixo. A perfuração do divertículo ocorre em um terço dos pacientes com diverticulite, geralmente quando há mucosa gástrica com ulceração péptica no divertículo.

Dor abdominal e sinais de inflamação às vezes podem ser causados ​​pela inversão do próprio divertículo em sua base estreita. Essa complicação leva à isquemia e até necrose do divertículo. Como resultado, pode ocorrer perfuração ou celulite.

Menos de 4% dos pacientes com anomalias do ducto vitelino apresentam manifestações dessa patologia, localizadas no umbigo, na maioria das vezes na forma de resquícios da mucosa intestinal. Na maioria dos casos, não há ligação entre esta mucosa e o trato digestivo. Às vezes, há um seio ou ducto verdadeiro entre a parede abdominal e o divertículo ou o próprio intestino.

Diagnóstico

A probabilidade de diagnóstico do divertículo de Meckel depende das suas manifestações clínicas e do grau de alerta do médico em relação a esta patologia. O sangramento gastrointestinal baixo com fezes com sangue, especialmente em crianças pequenas, está frequentemente associado ao divertículo de Meckel. A cintilografia como método de determinação da mucosa gástrica foi proposta pela primeira vez em 1967. Este método foi usado clinicamente em 1970. O princípio do estudo baseia-se na capacidade da mucosa gástrica, principalmente das células produtoras de muco, de absorver e excretar o isótopo. Após a administração do isótopo, múltiplas varreduras são realizadas nas projeções anteroposterior e lateral.

Normalmente, há uma concentração densa de radionuclídeo no estômago e na bexiga, tanto o duodeno quanto o jejuno proximal o acumulam. Os rins e o sistema urinário também podem ser determinados, o que depende da quantidade de diurese e da presença ou ausência de anomalias no sistema urinário. Os resultados da cintilografia são considerados positivos se for detectado acúmulo anormal de radionuclídeo. O divertículo de Meckel geralmente localiza-se no quadrante inferior direito do abdome, mas pode ter qualquer outra localização e, às vezes, por ser móvel, muda de localização.

A, Cintigrama com tecnécio mostra radionuclídeo no estômago (S), duodeno (D), jejuno proximal (J) e bexiga (B), como deveria ser normal. Também é visível o acúmulo excessivo (DM) acima da bexiga, cuja localização na cirurgia correspondeu à localização do divertículo de Meckel.
B, Cintigrama mostra radionuclídeo no estômago (S) e bexiga (B). A grande área de acúmulo de nuclídeos acima da bexiga está associada à localização da duplicação do jejuno aqui. A presença de área significativa de mucosa gástrica ectópica deve levantar suspeita de duplicação enteral e não de divertículo de Meckel.

A sensibilidade do método no diagnóstico do divertículo de Meckel varia, segundo a literatura, de 50 a 92%. Uma das maiores séries de observações dá um valor de 80%. A identificação de um isótopo é baseada na natureza do suprimento de sangue para a área de interesse, seu tamanho, a capacidade de excretar o isótopo e a velocidade lenta com que o isótopo é “lixiviado” da área.

Se forem obtidos resultados positivos do exame, é necessário fazer um diagnóstico diferencial com ectopia da mucosa gástrica de outra localização (não no divertículo), bem como com possível resultado de exame falso-positivo. Outra localização (não no divertículo) pode ser observada em cistos gastrogênicos, duplicações enterais e esôfago de Barrett. Resultados falso-positivos estão associados a hiperemia ou sangramento da mucosa e podem ser obtidos com intussuscepção, obstrução intestinal, úlceras, anomalias arteriovenosas e malformações do trato urinário.

Dos tipos de patologia em que o exame dá resultados positivos, as duplicações intestinais ocupam o segundo lugar em frequência, depois do divertículo de Meckel. Para aumentar a precisão diagnóstica da cintilografia, vários métodos têm sido propostos, em especial o uso de pentagastrina - para estimular a capacidade de absorção da mucosa gástrica, cimetidina - para inibir o processo de liberação de nuclídeos da área de interesse, também como pesquisa na projeção lateral e após a micção - para diagnóstico diferencial com seu acúmulo no aparelho geniturinário. Se, com suspeitas suficientemente graves e fundamentadas de divertículo de Meckel, forem obtidos resultados negativos da cintilografia, o exame deve ser repetido.

Em pacientes com obstrução intestinal ou dor abdominal, o divertículo de Meckel raramente é diagnosticado no pré-operatório. Se a idade do paciente e a totalidade dos sintomas levantarem suspeita de intussuscepção e não houver sinais de peritonite, para diagnosticar a intussuscepção deve-se preencher o cólon com bário, o que também pode ser uma medida terapêutica. Quanto ao diagnóstico do divertículo de Meckel, o exame radiográfico contrastado tanto das seções superiores (passagem) quanto das inferiores (irrigograma) não tem valor. A literatura descreve apenas um caso de diagnóstico de divertículo por meio do estudo da passagem de agente de contraste, neste caso o quadro da cintilografia era normal;

Muitas vezes, os sintomas de obstrução intestinal completa ou peritonite forçam uma laparotomia experimental (ensaio no sentido de que a causa da obstrução ou peritonite não é conhecida) com diagnóstico de “abdome agudo”, e o divertículo de Meckel, em alguns casos, é descoberto apenas durante a cirurgia.

Tratamento

A escolha do tratamento cirúrgico para pacientes com divertículo de Meckel depende da observação de manifestações clínicas ou da descoberta acidental do divertículo durante a cirurgia. Se houver sintomas, a natureza da intervenção depende, por sua vez, dos achados cirúrgicos. Na maioria dos pacientes com sangramento gastrointestinal, o sangramento cessa espontaneamente e não há sangramento durante a cirurgia. Nesses casos, o divertículo deve ser removido suturando o intestino no sentido transversal.

Isso pode ser feito usando um grampeador. É muito importante garantir que a fonte do sangramento esteja dentro do divertículo e não na sua base ou na parede mesentérica do íleo (“oposto” ao divertículo). Em pacientes com sangramento intenso do íleo (e não do divertículo), deve ser realizada ressecção segmentar desta porção do intestino juntamente com o divertículo. Os resultados da ressecção do divertículo são excelentes e o sangramento geralmente não reaparece.

Para obstrução intestinal associada à intussuscepção, a intussuscepção deve ser realizada primeiro, se possível, e depois o divertículo deve ser removido. Se a ressecção do divertículo puder levar ao estreitamento do intestino, será realizada a ressecção segmentar do intestino. Infelizmente, a intussuscepção muitas vezes não pode ser corrigida na presença de divertículo de Meckel ou gangrena intestinal. Nesses casos, é necessária a realização de ressecção e anastomose intestinal. Às vezes, com alterações significativas, pode ser necessária a ressecção com estomas temporários.

Em crianças, a obstrução intestinal pode ser causada por vólvulo ou hérnia interna associada a remanescentes do ducto vitelino. O tratamento nesses casos consiste na eliminação do vólvulo ou estrangulamento e ressecção dos remanescentes do ducto vitelino. O divertículo é removido seguindo os princípios descritos acima. Complicações graves se desenvolvem em pacientes com perfuração de divertículo ou gangrena intestinal devido a intussuscepção, volvo ou hérnia interna estrangulada. A mortalidade nesses casos em crianças pequenas é de 10% e está associada principalmente a complicações infecciosas. Nessas situações, a longo prazo após a cirurgia, existe um risco elevado de desenvolver aderências e obstrução intestinal, assim como em qualquer criança submetida à laparotomia.

A anomalia mais comum do umbigo é o granuloma, que responde bem à cauterização com nitrato de prata. A falta de efeito do uso desse método deve levantar a suspeita da presença de comunicação com o trato gastrointestinal, ducto vitelino aberto ou úraco. O diagnóstico pode ser feito com base em um fistulograma em projeção lateral. Os restos do ducto vitelino na região umbilical geralmente são simplesmente excisados. Se houver ligação com o trato gastrointestinal, está indicada a excisão do ducto com sutura do íleo.

Dificuldades na escolha da tática cirúrgica surgem quando o divertículo de Meckel é assintomático. Como o risco de desenvolver manifestações clínicas de um divertículo diminui com a idade, é aconselhável realizar a ressecção de um divertículo descoberto incidentalmente apenas em crianças pequenas, ou se um nódulo for palpável dentro do divertículo, que pode ser uma área de a mucosa gástrica. É especialmente correto remover o divertículo nessas situações, se nenhuma outra intervenção além da diverticulectomia for realizada.

K.U. Ashcraft, T.M. Suporte

O divertículo de Meckel é uma doença congênita anormal do íleo que pode afetar significativamente a saúde de uma pessoa ou nem se manifestar ao longo da vida. No diagnóstico não profissional, um divertículo deste tipo é muitas vezes confundido com uma série de outras doenças, como apendicite, úlcera péptica e outras.

Qual é o divertículo de Meckel e o código da doença de acordo com a CID-10

Na medicina, o divertículo de Meckel é chamado de saco anormal que se desenvolve em uma área fraca do intestino. Este problema surge devido a uma violação da obliteração da parte proximal do ducto biliar.

A protrusão de Meckel ocorre num momento em que o feto ainda está se desenvolvendo ativamente no útero. Na maioria das vezes, isso ocorre entre 5 e 7 semanas.

Assim, no primeiro mês de desenvolvimento, o ducto vitelino começa a funcionar ativamente no feto. Ele conecta o íleo terminal e o saco vitelino. Devido ao desenvolvimento inadequado do feto e à ocorrência de obliteração incompleta, bem como à preservação da via biliar, surge uma protrusão. Fístulas umbilicais e enterocistoma também podem ocorrer.

Com cuidado! A foto mostra claramente o divertículo de Meckel (clique para abrir)

[colapso]

A insidiosidade da doença reside no fato de ser muito difícil diagnosticá-la a tempo.

Na maioria dos casos, o divertículo é assintomático e se faz sentir bastante tarde. Um divertículo se forma no terço inferior do intestino, a uma distância de cerca de 60 cm do ângulo ilíaco. A formação tem formato cilíndrico ou cônico, suas dimensões geralmente não ultrapassam 3 cm de comprimento.

O divertículo de Meckel, código CID Q43.0, refere-se a uma classificação de doenças que considera malformações intestinais. Esta patologia, apesar do seu estatuto pouco conhecido, é bastante difundida. A anomalia é detectada em 1 em cada 50 pessoas.

Razões para o desenvolvimento

O divertículo de Meckel é um desvio que se forma durante o desenvolvimento embrionário. Assim, nas primeiras semanas de formação fetal, o ducto vitelino, que se estende da parte terminal do íleo até o umbigo, fica obliterado. Se parte do ducto não atrofiar durante um determinado período de tempo, ocorre um divertículo.

O divertículo de Meckel é uma doença congênita. A saliência está localizada na inserção do mesentério na borda do intestino. Ele contém todas as camadas de um intestino normal e em pleno funcionamento. É impossível prevenir ou prever antecipadamente o desenvolvimento da doença.

Sintomas

Os sintomas manifestados pela protrusão dependem diretamente da base sobre a qual o corpo do divertículo é formado. Na maioria das vezes, a formação em desenvolvimento consiste em células intestinais. É capaz de produzir ácido clorídrico, bem como muco ectópico.

Assim, o divertículo pode funcionar como um componente completo do intestino. Esse tipo de doença não se manifesta sintomaticamente, não incomoda a pessoa e não lhe causa transtornos.

A presença do desvio só pode ser detectada após diagnósticos especiais, uma vez que um estudo convencional não é capaz de reconhecer a doença. Em outros casos, o divertículo pode consistir em mais do que apenas células intestinais. A formação pode ser formada a partir de células do estômago e do pâncreas.

Porém, o divertículo de Meckel também pode se manifestar de forma mais agressiva. Os sintomas podem incluir:

• vomitar;
• constipação;
• obstrução intestinal;
• evacuações periódicas;
• febre;
• dor intestinal prolongada;
• Mal-estar;
• fraqueza;
• sangramento interno;
• a presença de sangue nas fezes;
• anemia;
• sensação constante de desconforto nos intestinos.

A intensidade dos sintomas está relacionada não apenas ao tipo de divertículo, mas também à idade da pessoa afetada. Por exemplo, em bebês, ocorre com mais frequência obstrução intestinal, bem como disfunção intestinal. Em idades mais avançadas, pode ocorrer hemorragia interna. O divertículo de Meckel é mais frequentemente diagnosticado em crianças menores de 10 anos de idade.

A saliência pode aparecer periodicamente. Em alguns casos, os sintomas podem diminuir e reativar. Esses sinais incluem náusea, sangue nas fezes e distúrbios intestinais.

Complicações

Complicações com divertículo de Meckel não são observadas com frequência. Cerca de 2% das pessoas que sofrem desta doença podem sofrer uma deterioração que afeta todo o estado do corpo.

Apesar de a anomalia se manifestar tanto em homens quanto em mulheres, as complicações aparecem com mais frequência em representantes do lado mais forte.

As complicações podem ser expressas nas seguintes manifestações:

• sangramento;
• obstrução;
• tumores e;
• diverticulite aguda;

Em casos raros, a complicação do sangramento de um divertículo pode ser crônica. Na ausência de tratamento adequado, pode ocorrer anemia por deficiência de ferro. Tal diagnóstico pode representar uma ameaça real à vida de uma pessoa. Neste caso, o cirurgião pode decidir realizar uma operação de emergência para remover o divertículo.

Diagnóstico

O divertículo de Meckel é um dos tipos de anormalidades bastante problemáticas para diagnosticar com ferramentas de pesquisa convencionais. Assim, para um diagnóstico preciso, é necessária toda uma gama de métodos, cada um dos quais permitirá detectar sinais da doença e determinar o grau de perigo para o ser humano.

Para começar, o médico assistente é obrigado a fazer uma anamnese - para saber quando surgiram os primeiros sinais alarmantes, quão intensos e dolorosos foram. Também é possível coletar adicionalmente anamnese dos familiares do paciente.

Isso é seguido por um exame e um exame físico completo. Isso permite determinar a presença de tensão muscular na região abdominal, dor e irritação.

Testes laboratoriais são necessários. Inclui:

• química do sangue;
• coprograma.

As seguintes medidas diagnósticas também são indicadas:

• Ultrassonografia da cavidade abdominal - revela a presença de processo inflamatório e a forma de localização do divertículo.
• cintilografia - ajuda a detectar a mucosa ectópica.
• colonoscopia - permite excluir a presença de outras doenças que podem causar hemorragias internas.
• Raio X - ajuda a excluir a presença de obstrução intestinal.
• A tomografia computadorizada abdominal fornece uma imagem clara da condição dos órgãos internos.

Se houver suspeita de divertículo de Meckel, é imperativo excluir uma série de diagnósticos possíveis - apendicite aguda.

Tratamento de protrusão

As opiniões dos especialistas quanto ao tratamento do divertículo de Meckel são bastante contraditórias. Na maioria dos casos, muitos médicos consideram que uma protrusão que não incomoda o paciente não deve ser tratada.

Já para os pacientes que apresentam sintomas dolorosos, a intervenção cirúrgica pode ser necessária.

O tratamento do divertículo em crianças envolve uma abordagem conservadora e técnicas suaves. Inclui o uso de infusões de antibióticos e injeções de antiinflamatórios. Se a doença não progredir, não há necessidade de cirurgia.

A presença de obstrução intestinal, causada pelo divertículo de Meckel, requer intervenção cirúrgica urgente. A falta de assistência qualificada pode levar a complicações graves e até à morte do paciente.

Operação

A cirurgia para o divertículo de Meckel envolve a remoção da formação e a restauração da função intestinal normal. Se o intestino for danificado como resultado de uma protrusão, alguma parte do órgão afetado também será removida.

Se o paciente apresentar perda grave de sangue devido a uma protrusão, o médico poderá prescrever uma transfusão de sangue de emergência para restaurar o volume normal.

A cirurgia para remover um divertículo é um procedimento de baixo risco. No entanto, ainda existe a possibilidade de algumas complicações.

Assim, após a cirurgia, pode formar-se tecido cicatricial. Isso, por sua vez, leva à obstrução intestinal. Tal complicação representa uma ameaça significativa à vida do paciente. Assim, o paciente nesses casos necessita de cirurgias repetidas para evitar consequências trágicas.

Com cuidado! Vídeo mostra remoção laparoscópica do divertículo de Meckel em crianças (clique para abrir)

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Dieta

Após a cirurgia para remoção de um divertículo, todos os pacientes recebem uma dieta alimentar. Permite obter uma recuperação rápida e restaurar o funcionamento normal do trato digestivo.

A nutrição dietética também previne a ocorrência de diarreia e prisão de ventre, que afetam negativamente o processo de regeneração dos tecidos.

A dieta deve incluir:

• mingau;
• sopas;
• Frutas secas;
• compotas;
• vegetais e frutas;
• variedades dietéticas de carne e peixe;
• frutas doces;
• leguminosas;
• decocções de ervas;
• chá de ervas.

É necessário excluir qualquer consumo de produtos alcoólicos, café e chá forte. É inaceitável recorrer a atividades físicas significativas. Quaisquer fatores neurogênicos também devem ser excluídos.

Previsão

Em quase 95% dos casos, o divertículo de Meckel não altera em nada o estilo de vida da pessoa, o que permite não recorrer ao tratamento cirúrgico. A presença de protrusão não afeta o sistema digestivo e o estado de outros órgãos.

Em outros casos, o resultado do tratamento depende diretamente da rapidez com que o paciente foi diagnosticado e tratado. Um papel importante é desempenhado pelo profissionalismo do médico e pela disponibilidade do equipamento de diagnóstico necessário.

A) Indicações para cirurgia do divertículo de Meckel:
- Planejado: no momento do diagnóstico, considerando que as complicações dessa obliteração ocorrem em 40% dos casos.
- Contra-indicações: peritonite generalizada; Não há contra-indicações para divertículos complicados.
- Operações alternativas: remoção laparoscópica.

b) Preparação pré-operatória. Investigações pré-operatórias: geralmente um achado intraoperatório incidental, está indicada radiografia com duplo contraste; em casos raros, angiografia, cintilografia (a chamada varredura do divertículo de Meckle).

V) Riscos específicos, consentimento informado do paciente:
- Os sintomas clínicos agudos do lado médio ou direito da cavidade abdominal podem ser sinais de divertículo de Meckle (1-2% dos casos na população em geral)
- Divergência de costura
- Peritonite

G) Anestesia. Anestesia geral (intubação).

e) Posição do paciente. Deitado de costas.

e) Abordagem cirúrgica para divertículo de Meckel. Geralmente laparotomia mediana.

e) Estágios de operação:
- Esqueletização do divertículo
- Determinação da margem de ressecção
- Remoção de divertículo
- Revestimento da linha de costura das ferragens
- Confirmação da largura de folga

h) Características anatômicas, riscos graves, técnicas cirúrgicas:
- O divertículo localiza-se no íleo terminal, aproximadamente 1 metro proximal à válvula ileocecal (incidência de até 4% dos casos).
- Os divertículos de Meckle estão sempre localizados na borda antimesentérica
- O mesentério próprio do divertículo é ligado separadamente
- A excisão com grampeador (3,5 mm) também é possível
- O fechamento com suturas é sempre realizado perpendicularmente ao eixo longitudinal do intestino.

E) Medidas para complicações específicas. Para divertículos muito largos, está indicada a ressecção de um segmento curto com anastomose término-terminal.

Para) Cuidados pós-operatórios:
- Assistência médica: depende da situação geral. Se apenas o divertículo for removido, remova a sonda nasogástrica por 1-2 dias.
- Retomada da alimentação: permitir goles de líquido a partir do 2º dia; alimentos sólidos a partir do 4º dia de pós-operatório se forem ouvidos bons sons peristálticos.
- Ativação: imediatamente.
- Período de incapacidade: 1-2 semanas.

k) Etapas e técnica da cirurgia do divertículo de Meckel:
1. Esqueletização do divertículo
2. Determinação da margem de ressecção
3. Remoção de divertículo
4. Revestimento da linha de costura do hardware
5. Confirmação da largura livre

1. Esqueletização do divertículo. O divertículo de Meckel é um achado incidental relativamente comum durante a laparotomia, mas raramente é causa de uma doença independente. A detecção intraoperatória é base suficiente para sua remoção, visto que complicações como perfuração ou sangramento ocorrem com relativa frequência em longo prazo e seu diagnóstico diferencial pode ser difícil.

A ressecção do divertículo de Meckel começa com a esqueletização do seu próprio mesentério. O mesentério atravessa a parede lateral do intestino e fornece sangue apenas ao divertículo de Meckel. Uma pinça Overholt é colocada sob ela e cruzada entre as ligaduras.

2. Determinação da margem de ressecção. A borda da ressecção deve ficar próxima à borda mesentérica, onde são colocadas suturas para esticar o intestino no sentido transversal.

3. Remoção de divertículo. O divertículo de Meckel é excisado entre as suturas de suporte. A excisão pode ser realizada com grampeador TA-30 ou de forma aberta. Para o procedimento aberto são utilizadas suturas separadas (3-0 PGA), embora a técnica de grampeamento seja mais simples. Após a ativação do grampeador, o excesso da borda intestinal é cortado com um bisturi ao longo da linha do grampeamento. Para evitar o estreitamento da luz do jejuno, opta-se pela direção transversal da ressecção.

4. Costurando a linha de costura do hardware. A linha de costura das ferragens é costurada com costuras separadas (3-0 PGA). Essa linha de sutura não é necessária, mas os autores a utilizam para obter hemostasia completa.

5. Confirmação de largura livre. Após completar a linha de costura, a largura da folga é verificada com o polegar e o indicador.

O desenvolvimento intrauterino é uma etapa importante na formação da futura pessoa. As falhas no funcionamento do corpo da mãe muitas vezes levam a distúrbios na estrutura dos órgãos fetais. Uma dessas doenças é o divertículo de Meckel. Quais são as características da patologia e métodos de tratamento?

Características da patologia

O divertículo de Meckel é uma protrusão em forma de bolsa que ocorre no intestino delgado. A condição é considerada congênita – cerca de 2–3% das crianças nascem com a doença.

Divertículo de Meckel - uma protrusão no íleo do intestino delgado

O perigo da doença é o seu curso assintomático. O divertículo de Meckel é mais frequentemente detectado antes dos 10 anos de idade, mas às vezes mais tarde - aos 30 anos de idade.

Existem diferentes tamanhos de divertículo - na maioria das vezes de 3 a 4 cm, mas às vezes maiores. A forma das formações também varia:

• em forma de cone;
• em forma de frasco;
• cilindro.

Como reconhecer um divertículo – vídeo

Razões para educação

Na fase inicial do desenvolvimento embrionário, o intestino delgado se comunica com o saco vitelino através de um ducto especial, que, durante o desenvolvimento normal, desaparece aos 4–5 meses. Caso contrário, existem 2 cenários:

• parte da formação permanece - divertículo de Meckel;
• o ducto permanece inalterado - o intestino terá uma saída para a parede abdominal anterior.

A formação patológica costuma ser assintomática, aparecendo apenas com o desenvolvimento de outras doenças:

• atresia de esôfago e reto;
• Doença de Crohn.

O fator provocador é o acúmulo de pedaços de comida no divertículo.

Classificação da formação patológica

Dependendo do lado em que o divertículo está aberto, distinguem-se os seguintes tipos:

• Divertículo de Meckel - abre-se na luz intestinal;
• enterocistoma - no meio;
• onfalocele - no lado umbilical.

a) fístula umbilical incompleta; b) fístula umbilical completa; c) enterocistoma; d) divertículo de Meckel

De acordo com o grau de fechamento existem:

• completamente fechado;
• parcialmente fechado;
• completamente aberto.

Sinais de divertículo de Meckel

A patologia é descoberta por acaso - durante o tratamento de outras patologias ou durante várias manipulações. Quando ocorre inflamação, ocorrem os seguintes sintomas:

Os sintomas do divertículo de Meckel são semelhantes aos da apendicite, por isso os pacientes geralmente recebem prescrição de remoção do apêndice. Os médicos entendem que cometeram um erro apenas durante a operação.

Métodos de diagnóstico

Para identificar uma condição patológica, são utilizados estudos:

1. Colonoscopia. Excluem-se outras doenças que podem causar sangramento.
2. Laparotomia e laparoscopia. Usado se houver suspeita de outras doenças abdominais.
3. Esofagogastroduodenoscopia. São estudadas as paredes dos órgãos digestivos, o que ajuda a excluir outras patologias manifestadas por hemorragias internas.
4. Cintilografia. Tecidos estomacais ectópicos (com localização anormal) são identificados.
5. Tomografia computadorizada. São detectadas inflamações e complicações que ocorrem no contexto da patologia.
6. Ultrassonografia. Alterações inflamatórias são detectadas.
7. Diagnóstico por raios X. A localização da patologia é determinada, bem como o tamanho da formação.

Tratamento

Na ausência de sintomas, o tratamento do divertículo de Meckel não é necessário. As estatísticas mostram que apenas 5% dos pacientes com formação patológica consultam o médico em decorrência de complicações. No entanto, mantêm o seu estado sob controlo; qualquer deterioração do bem-estar é motivo para procurar ajuda médica.

O tratamento é necessário para sangramento e inflamação. A procura oportuna de ajuda médica melhora o prognóstico do desenvolvimento da patologia e o resultado da intervenção.

Terapia medicamentosa

Os medicamentos são mais frequentemente prescritos para o tratamento de crianças e após cirurgias. Quando a inflamação se desenvolve, use:

1. Terapia de desintoxicação e infusão: Complamina, Trental, Antitrombina III, substitutos de plasma.
2. Antiinflamatórios: Ibuprofeno, Indometacina, Diclofenaco sódico, Piroxicam.
3. Medicamentos antibacterianos: Claritromicina, Eritromicina, Azitromicina.

Medicamentos para inflamação do divertículo de Meckel – galeria

Intervenção cirúrgica

A cirurgia na ausência de sinais de inflamação é prescrita nos seguintes casos:

• o tamanho do divertículo é superior a 2 cm;
• cordões fibrosos estão presentes na cavidade abdominal;
• O íleo tem paredes finas.

Uma formação identificada aleatoriamente que possui tecido inalterado é removida quando:

• colo estreito do divertículo;
• adelgaçamento das paredes do divertículo;
• o comprimento da formação é superior a 3 cm;
• a idade do paciente é superior a 40 anos.

Durante a intervenção, são utilizados os seguintes métodos:

1. Excisão. É feita uma incisão na parede abdominal, dando acesso ao divertículo.
2. Ressecção. Um dispositivo equipado com uma câmera é inserido na cavidade abdominal através de pequenas incisões. A técnica permite estudar a formação e removê-la se necessário.

Diverticulectomia - excisão da formação e restauração do tecido intestinal normal. Em situações graves, utiliza-se a ressecção segmentar - retirada do divertículo e de determinada parte do íleo.

Nutrição do paciente

Durante a terapia e após a cirurgia, eles seguem uma dieta alimentar. A nutrição adequada reduz a carga no órgão digestivo. O paciente pode comer:

• mingau;
• sopas (mucóides);
• chá de ervas;
• bebidas de fruta e compotas;
• decocção de rosa mosqueta;
• produtos lácteos fermentados (caseiros);
• produtos de panificação feitos com farinha grossa (integral);
• frutas;
• carnes magras: coelho, vaca, frango;
• legumes, cozidos no vapor ou cozidos.

Alimentos difíceis de digerir e pesados ​​são completamente proibidos. Esses incluem:

• carnes defumadas;
• ervilhas e feijões;
• álcool;
• comida enlatada;
• café e chá fortes;
• produtos semi-acabados;
• comidas gordurosas;
• rabanete;
• produtos fritos;
• biscoitos e bolos;
• produtos de panificação feitos com farinha premium;
• chocolate e cacau;
• marinadas;
• alimentos condimentados e pratos com especiarias;
• Repolho branco.

Os métodos de processamento incluem fervura e cozimento no vapor. Outro ponto importante é o regime de bebida. O líquido é consumido com base no cálculo - 0,3 litros de água por 10 kg de peso.

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Possíveis complicações e consequências

Podem ocorrer complicações após a cirurgia:

• aderências;
• tecido sicatricial.

Para reduzir o risco de desenvolver complicações pós-operatórias, siga as instruções do médico e siga uma dieta alimentar.

Se não houver terapia, o estado do paciente piora. As seguintes condições ocorrem:

1. Obstrução intestinal:
   • dor tipo cólica;
   • vômito e náusea;
   • tontura;
   • pele pálida;
   • fraqueza.
2. Tumores de natureza maligna e benigna.
3. Sangramento interno:
   • taquicardia;
   • anemia;
   • pele pálida;
   • fraqueza;
   • tontura.
4. Penetração de uma parte do intestino em outra:
   • sangramento interno;
   • fraqueza;
   • dor aguda.
5. Ruptura do divertículo.

O divertículo de Meckel é uma formação patológica que pode ficar oculta por muito tempo. Os sintomas aparecem apenas quando a inflamação se desenvolve e surgem complicações. Nesse caso, o atraso no tratamento levará ao agravamento do quadro.