Embolia pulmonar: o que é, sintomas, tratamento, sinais, causas. Potencial ameaça à vida - embolia pulmonar e suas manifestações Broncoembolia pulmonar
A embolia pulmonar é um bloqueio da artéria pulmonar ou de seus ramos por qualquer componente, muitas vezes registrado entre patologias do coração e dos vasos sanguíneos.
Na maioria dos casos, a causa do bloqueio arterial são coágulos sanguíneos maiores que a própria artéria.
Outros corpos localizados nos vasos também podem bloquear a passagem do sangue. O nome comum destas substâncias é êmbolos.
O nome completo desta doença é embolia pulmonar (EP).
Se o vaso não estiver completamente bloqueado e houver fluxo sanguíneo suficiente, nada acontece. Quando um grande vaso é bloqueado, a morte do tecido pulmonar progride.
Com pequenos coágulos se dissolvendo rapidamente, os danos são mínimos. Quando o coágulo sanguíneo é grande, o tempo que leva para se dissolver no sangue aumenta, o que leva a um grande infarto pulmonar. Seu resultado pode ser a morte.
Facto! A elevada taxa de mortalidade é um dos tristes indicadores da embolia pulmonar, explicada pela dificuldade de diagnóstico e pela rápida progressão da doença. A morte ocorre dentro de algumas horas em muitos pacientes.
Classificação de embolia pulmonar
A embolia pulmonar é classificada em subtipos dependendo do que bloqueou o vaso.
A embolia pulmonar é dividida em dois subtipos, dependendo da localização do trombo:
- Trombose na circulação pulmonar;
- Bloqueio de vasos sanguíneos na circulação sanguínea sistêmica.
Por sua vez, a trombose da circulação pulmonar se divide em três formas:
- Forma pequena. Obstrução de até 25% do total de vasos de pequeno círculo;
- Forma submassiva. Cobrindo até 50% das embarcações;
- Enorme. Trombose de até 75% dos vasos do pequeno círculo.
A embolia pulmonar é dividida em síndromes de acordo com a gravidade da doença:
- Pulmonar-pleural. Esta síndrome embólica é caracterizada pela oclusão dos ramos dos vasos das artérias pulmonares. Na grande maioria dos casos, os pacientes queixam-se de tosse com sangue e falta de ar;
- Cardíaco. Esse tipo de síndrome ocorre quando há oclusão múltipla de vasos sanguíneos. É caracterizada por indicadores como veias dilatadas do pescoço, zumbido, fortes tremores no coração, além de dor no peito e ritmo cardíaco irregular;
- Cerebral. É registrado com mais frequência em idosos, devido ao fornecimento insuficiente de oxigênio ao tecido cerebral. Possíveis desmaios, paralisia unilateral de braços e pernas, micção descontrolada e excreção de fezes.
Todas as classificações são feitas para que os médicos possam aplicar a terapia correta com mais rapidez e eficiência.
Causas da embolia pulmonar
A causa mais comum de embolia pulmonar é um coágulo sanguíneo ou trombo. Um trombo é uma formação patológica ausente em um corpo saudável.
A formação desses coágulos ocorre principalmente nas veias pélvicas, bem como nas veias das pernas.Às vezes, a formação de um coágulo sanguíneo pode ocorrer nas veias das extremidades superiores e nas câmaras direitas do coração.
A formação de um coágulo sanguíneo ocorre quando o fluxo sanguíneo nas veias é lento, o que ocorre durante uma permanência prolongada em posição estacionária. Após uma longa permanência, o início do movimento pode provocar a ruptura de um coágulo sanguíneo e a entrada na corrente sanguínea, onde pode atingir rapidamente os pulmões através dos vasos.
Trombo formado na veia femoral Gotículas de gordura liberadas no sangue pela medula óssea também podem se transformar em êmbolos para os vasos sanguíneos. A liberação de gotículas de gordura ocorre quando os ossos são quebrados ou quando soluções oleosas são introduzidas no sangue.
Porém, esse motivo, assim como a provocação pelo líquido amniótico, é registrado muito raramente. As lesões causadas por esses motivos ocorrem com mais frequência em pequenos vasos dos pulmões.
Além disso, às vezes os vasos são bloqueados por bolas de ar que entraram no sangue, o que leva a uma patologia separada - embolia gasosa.
Os seguintes fatores podem provocar embolia pulmonar:
- Água ao redor do feto em mulheres grávidas;
- Lesões com fraturas ósseas, nas quais fragmentos de medula óssea entram na corrente sanguínea e podem causar fechamento do vaso;
- Doenças inflamatórias de natureza infecciosa;
- Intervenção cirúrgica com cateter instalado em veia por muito tempo;
- Uso de anticoncepcionais orais;
- No caso de soluções oleosas entrarem na veia durante as injeções;
- Quantidade significativa de excesso de peso, obesidade;
- Danos às grandes veias do tórax;
- Varizes;
- Infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral;
- Aumento da taxa de coagulação sanguínea;
- Patologias crônicas do coração e dos vasos sanguíneos.
Quando um coágulo sanguíneo se desprende da parede de um vaso, ele se move junto com o sangue. Chegando às veias centrais, passa até o coração, percorrendo suas câmaras. Tendo alcançado a artéria pulmonar, que fornece sangue aos pulmões para oxigenação.
O pequeno tamanho dos vasos não permite a passagem de um trombo maior, resultando no bloqueio da artéria pulmonar ou de seus ramos.
Os sintomas da embolia pulmonar dependem diretamente do tamanho do vaso bloqueado.
Facto! Um estudo anatomopatológico determinou que em 80% dos casos de embolia pulmonar ela não é diagnosticada.
Sintomas de embolia pulmonar
O início dos sintomas durante a embolia pulmonar ocorre inesperadamente e requer cuidados médicos de emergência. Afinal, em questão de horas, um vaso bloqueado pode levar à morte do atingido.
Na maioria dos casos, a embolia é provocada por qualquer ação: após uma longa permanência na mesma posição, movimentos bruscos e solavancos, além de tosse intensa e tensão corporal.
Os primeiros sinais de embolia pulmonar são: 
- Sensação de fraqueza constante;
- Aumento da transpiração;
- Tosse sem expectoração.
Se ocorrer oclusão de trombo em pequenos vasos, os sintomas serão os seguintes:
- Aumento da frequência cardíaca (taquicardia);
- Falta de ar;
- Medo da morte;
- Dor na região do peito ao inspirar.
No caso de trombose de um grande vaso, ou artéria pulmonar, há falta de suprimento de sangue oxigenado para outros órgãos. Os sintomas mortais aparecem muito rapidamente, o que leva à morte iminente do paciente. Uma embolia pode levar à morte do tecido pulmonar.
Os seguintes sintomas podem ser observados:
- Perda de consciência;
- Dor ao respirar;
- Ataques de tosse;
- Veias do pescoço dilatadas;
- Tossindo sangue;
- Aumento da temperatura corporal;
- Convulsões dos membros;
- Falha no batimento cardíaco.
Esses sintomas aparecem algumas horas depois que um vaso pulmonar é bloqueado ou parcialmente bloqueado. Se o coágulo sanguíneo resolver, ele desaparece. Se o coágulo sanguíneo for grande, a pele pode ficar azulada e ser fatal.
Diagnóstico
Em 80 por cento dos casos, a embolia pulmonar é diagnosticada postumamente, uma vez que a morte ocorre literalmente poucas horas após o bloqueio da artéria pulmonar.
Em caso de fechamento incompleto ou bloqueio de pequenos vasos, a embolia pulmonar é diagnosticada com base nas queixas do paciente e em seu histórico médico.
Para confirmação final, o médico encaminha o paciente para estudos adicionais.
Os objetivos do exame de um paciente por um médico são:
- Detectar a presença de embolia pulmonar, pois o tratamento é muito específico e requer aplicação imediata. É usado apenas com um diagnóstico claramente confirmado. Refute as suspeitas de embolia;
- Identificar a extensão do dano;
- Determinar a localização dos coágulos sanguíneos (especialmente importante durante novas cirurgias);
- Determine o fator provocador do êmbolo e evite a recorrência.
Como os sintomas da embolia pulmonar são semelhantes aos de muitas outras doenças, os médicos encaminham os seguintes tipos de exames:
Como tratar a embolia pulmonar?
A embolia pulmonar é uma doença grave, mas responde bem ao tratamento. Dependendo do grau de obstrução da artéria e das complicações associadas, um médico qualificado prescreverá um curso de terapia.
Depois disso é necessário usar anticoagulantes:
- Heparina;
- Dextrano.
Também é necessário fazer exames gerais e coagulograma regularmente.
A embolia pulmonar extensa requer cirurgia urgente. Durante a operação, um coágulo sanguíneo é removido da artéria. A cirurgia é um método bastante perigoso, mas às vezes não pode ser evitado.
Método cirúrgico para remover um coágulo sanguíneo A embolia pulmonar também pode ser tratada com injeções intravenosas de trombolíticos. É realizado em caso de danos extensos aos vasos sanguíneos dos pulmões. O medicamento é administrado em veias de qualquer tamanho; em situações graves, é injetado diretamente no coágulo sanguíneo.
A eficácia desse tratamento é superior a noventa por cento dos resultados favoráveis. É necessário um acompanhamento atento por um médico, pois há uma grande chance de ocorrência de outras complicações. Após essa terapia, é utilizado tratamento anticoagulante.
Como prevenir a embolia pulmonar?
Para prevenir uma doença como a embolia pulmonar, você deve seguir uma lista simples de recomendações:
- Estilo de vida saudável;
- Nutrição apropriada;
- No caso de voos de longa distância, deve-se beber bastante água e caminhar periodicamente pela cabine da aeronave para aquecer as pernas;
- Redução do tempo de repouso no leito;
- Atividades esportivas;
- Ao trabalhar sentado, você deve fazer aquecimentos de cinco minutos a cada hora;
- Pessoas sem capacidade de locomoção necessitam de massagem no corpo e principalmente nas extremidades das pernas;
- Possível prescrição de anticoagulantes, que evitam que as plaquetas se unam e formem coágulos sanguíneos.
Aqueles que já sofreram embolia pulmonar têm grandes chances de recorrência, o que é fatal. Para prevenção nesses casos, é necessário não ficar muito tempo no mesmo lugar.
Faça aquecimentos regularmente. Para melhor fluxo sanguíneo nas pernas, recomenda-se o uso de meia-calça de compressão. Eles ajudarão a melhorar o fluxo sanguíneo e a prevenir coágulos sanguíneos.
O que os médicos prevêem?
Se houver violação da artéria pulmonar principal, a morte ocorre em 30% dos casos. A patologia da embolia pulmonar é responsável por um grande percentual de mortalidade entre as pessoas por ela afetadas.
Pessoas que tiveram esta doença precisam de observação médica por um longo prazo. Uma vez que há uma grande chance de recaída. Bem como terapia de longo prazo com medicamentos que previnem a formação de coágulos sanguíneos.
Quando os principais canais sanguíneos estão bloqueados, a morte ocorre em algumas horas. Portanto, nos casos de embolia pulmonar, é necessário um exame imediato para identificar a localização do bloqueio do vaso. Bem como uso urgente de terapia ou cirurgia.
A taxa de mortalidade durante a cirurgia é alta, mas em casos graves dá uma chance de vida:
- Com a oclusão temporária da veia cava, a mortalidade da operação chega a 90%;
- Ao criar circulação sanguínea artificial - até 50%.
Conclusão
A resposta imediata aos sintomas de embolia pulmonar pode salvar a vida do paciente. A doença é grave, mas tratável. São necessárias internação urgente e exame médico, pois a taxa de mortalidade por essa patologia é elevada. Não se automedique e seja saudável!
(versão abreviada - PE) é uma condição patológica em que coágulos sanguíneos obstruem repentinamente os ramos da artéria pulmonar. Os coágulos sanguíneos aparecem inicialmente nas veias da circulação sistêmica de uma pessoa.
Hoje, uma percentagem muito elevada de pessoas com doenças cardiovasculares morre precisamente devido ao desenvolvimento de embolia pulmonar. Muitas vezes, a embolia pulmonar torna-se a causa da morte dos pacientes no período pós-operatório. Segundo estatísticas médicas, aproximadamente um quinto de todas as pessoas com tromboembolismo pulmonar morrem. Nesse caso, a morte, na maioria dos casos, ocorre nas primeiras duas horas após o desenvolvimento da embolia.
Especialistas afirmam que é difícil determinar a frequência da embolia pulmonar, já que cerca de metade dos casos da doença passam despercebidos. Os sintomas gerais da doença são frequentemente semelhantes aos de outras doenças, por isso o diagnóstico é muitas vezes errado.
Causas da embolia pulmonar
Na maioria das vezes, a embolia pulmonar ocorre devido a coágulos sanguíneos que apareceram inicialmente nas veias profundas das pernas. Portanto, a principal causa da embolia pulmonar é, na maioria das vezes, o desenvolvimento das veias profundas das pernas. Em casos mais raros, o tromboembolismo é provocado por coágulos sanguíneos provenientes das veias do lado direito do coração, da cavidade abdominal, da pelve e das extremidades superiores. Muitas vezes, aparecem coágulos sanguíneos em pacientes que, devido a outras doenças, estão constantemente em repouso na cama. Na maioria das vezes, são pessoas que sofrem , doenças pulmonares , bem como aqueles que sofreram lesões na medula espinhal e foram submetidos a cirurgia no quadril. O risco de desenvolver tromboembolismo em pacientes aumenta significativamente . Muitas vezes, a embolia pulmonar se manifesta como uma complicação de doenças cardiovasculares: , infeccioso , cardiomiopatia , , .
No entanto, a EP por vezes afecta pessoas sem sinais de doenças crónicas. Isso geralmente acontece se uma pessoa fica em uma posição forçada por muito tempo, por exemplo, viaja com frequência de avião.
Para que um coágulo sanguíneo se forme no corpo humano, são necessárias as seguintes condições: presença de danos na parede vascular, fluxo sanguíneo lento no local do dano, coagulação sanguínea elevada.
Os danos às paredes da veia ocorrem frequentemente durante a inflamação, durante o trauma e também durante as injeções intravenosas. Por sua vez, o fluxo sanguíneo diminui devido ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca no paciente, com posição forçada prolongada (geso, repouso no leito).
Os médicos identificam uma série de distúrbios hereditários como causas do aumento da coagulação sanguínea. Uma condição semelhante também pode ser provocada pelo uso de; contraceptivos orais , doença. Um risco maior de coágulos sanguíneos é encontrado em mulheres grávidas, pessoas com um segundo grupo sanguíneo e também em pacientes .
Os mais perigosos são os coágulos sanguíneos, que em uma extremidade estão presos à parede do vaso, e a extremidade livre do coágulo sanguíneo está localizada no lúmen do vaso. Às vezes, apenas pequenos esforços são suficientes (uma pessoa pode tossir, fazer movimentos bruscos, fazer força) e esse coágulo sanguíneo se rompe. O coágulo sanguíneo então viaja pela corrente sanguínea e termina na artéria pulmonar. Em alguns casos, o coágulo sanguíneo atinge as paredes do vaso e se quebra em pequenos pedaços. Nesse caso, pode ocorrer bloqueio de pequenos vasos nos pulmões.
Sintomas de embolia pulmonar
Os especialistas definem três tipos de embolia pulmonar, dependendo da extensão do dano vascular pulmonar observado. No embolia pulmonar maciça Mais de 50% dos vasos pulmonares são afetados. Neste caso, os sintomas de tromboembolismo são expressos por choque, queda acentuada , perda de consciência, há insuficiência da função ventricular direita. A consequência da hipóxia cerebral durante o tromboembolismo maciço às vezes resulta em distúrbios cerebrais.
Tromboembolismo submassivo é determinada quando 30 a 50% dos vasos pulmonares são afetados. Com esta forma da doença, uma pessoa sofre, mas a pressão arterial permanece normal. A disfunção do ventrículo direito é menos pronunciada.
No tromboembolismo não maciço a função ventricular direita não está prejudicada, mas o paciente sofre de falta de ar.
De acordo com a gravidade da doença, o tromboembolismo é dividido em agudo , Vou torná-lo mais agudo E crônica recorrente . Na forma aguda da doença, a embolia pulmonar começa abruptamente: aparecem hipotensão, fortes dores no peito e falta de ar. No caso de tromboembolismo subagudo, há aumento da insuficiência ventricular direita e respiratória, sinais ataque cardíaco pneumonia . A forma crônica recorrente de tromboembolismo é caracterizada pela recorrência de falta de ar e sintomas de pneumonia.
Os sintomas do tromboembolismo dependem diretamente da extensão do processo, bem como da condição dos vasos sanguíneos, coração e pulmões do paciente. Os principais sinais de desenvolvimento de tromboembolismo pulmonar são falta de ar intensa e. O início da falta de ar geralmente é abrupto. Se o paciente estiver em posição supina, fica mais fácil para ele. A ocorrência de falta de ar é o primeiro e mais característico sintoma da embolia pulmonar. Falta de ar indica o desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda. Pode ser expresso de diferentes maneiras: às vezes a pessoa sente falta de ar, em outros casos a falta de ar é especialmente pronunciada. Além disso, um sinal de tromboembolismo é grave: o coração se contrai a uma frequência superior a 100 batimentos por minuto.
Além de falta de ar e taquicardia, podem ocorrer dores no peito ou sensação de algum desconforto. A dor pode variar. Assim, a maioria dos pacientes nota uma dor aguda em forma de punhal atrás do esterno. A dor pode durar vários minutos ou várias horas. Se ocorrer uma embolia do tronco principal da artéria pulmonar, a dor pode ser dilacerante e sentida atrás do esterno. No tromboembolismo maciço, a dor pode se espalhar além do esterno. A embolia de pequenos ramos da artéria pulmonar pode ocorrer sem qualquer dor. Em alguns casos, pode ocorrer tosse com sangue, lábios, orelhas e nariz azuis ou pálidos.
Ao ouvir, o especialista detecta chiado nos pulmões e sopro sistólico na região do coração. Um ecocardiograma revela coágulos sanguíneos nas artérias pulmonares e no lado direito do coração, e também há sinais de comprometimento da função ventricular direita. A radiografia mostra alterações nos pulmões do paciente.
Como resultado do bloqueio, a função de bombeamento do ventrículo direito é reduzida, resultando em fluxo insuficiente de sangue para o ventrículo esquerdo. Isso está repleto de diminuição do sangue na aorta e nas artérias, o que provoca uma queda acentuada da pressão arterial e um estado de choque. Nessas condições, o paciente desenvolve infarto do miocárdio , atelectasia .
Freqüentemente, o paciente apresenta um aumento na temperatura corporal para níveis subfebris, às vezes febris. Isto se deve ao fato de que muitas substâncias biologicamente ativas são liberadas no sangue. pode durar de dois dias a duas semanas. Alguns dias após o tromboembolismo pulmonar, algumas pessoas podem sentir dor no peito, tosse, tosse com sangue e sintomas de pneumonia.
Diagnóstico de embolia pulmonar
Durante o processo diagnóstico, é realizado um exame físico do paciente para identificar determinadas síndromes clínicas. O médico pode determinar falta de ar, hipotensão arterial e determinar a temperatura corporal, que aumenta já nas primeiras horas de desenvolvimento da embolia pulmonar.
Os principais métodos de exame de tromboembolismo devem incluir ECG, radiografia de tórax, ecocardiograma e exame bioquímico de sangue.
Ressalta-se que em aproximadamente 20% dos casos o desenvolvimento de tromboembolismo não pode ser determinado pelo ECG, pois não são observadas alterações. Existem vários sinais específicos determinados durante esses estudos.
O método de pesquisa mais informativo é a varredura de ventilação-perfusão dos pulmões. Também é realizado um estudo com angiopulmonografia.
No processo de diagnóstico de tromboembolismo, também está indicado um exame instrumental, durante o qual o médico determina a presença de flebotrombose em membros inferiores. A venografia com radiocontraste é usada para detectar trombose venosa. A realização de ultrassonografia Doppler dos vasos das pernas permite identificar violações da patência das veias.
Tratamento da embolia pulmonar
O tratamento do tromboembolismo visa principalmente ativar perfusão pulmonar . O objetivo da terapia também é prevenir manifestações hipertensão pulmonar crônica pós-embólica .
Se houver suspeita de desenvolvimento de embolia pulmonar, então, na fase anterior à internação, é importante garantir imediatamente que o paciente permaneça em repouso absoluto. Isso evitará a recorrência do tromboembolismo.
Produzido cateterismo venoso central para terapia de infusão, bem como monitoramento cuidadoso da pressão venosa central. Se houver quadro agudo, o paciente é intubação traqueal . Para reduzir a dor intensa e aliviar a circulação pulmonar, o paciente precisa tomar analgésicos narcóticos (para isso utiliza-se principalmente uma solução a 1% morfina ). Este medicamento também é eficaz na redução da falta de ar.
Pacientes com insuficiência ventricular direita aguda, choque e hipotensão arterial são administrados por via intravenosa . Contudo, este medicamento é contraindicado em pacientes com pressão venosa central elevada.
Para reduzir a pressão na circulação pulmonar, é prescrita administração intravenosa. Se a pressão arterial sistólica não exceder 100 mmHg. Art., então este medicamento não é usado. Se um paciente for diagnosticado com pneumonia por infarto, ele receberá terapia prescrita .
Para restaurar a patência da artéria pulmonar, são utilizados tratamento conservador e cirúrgico.
Os métodos de tratamento conservador incluem trombólise e profilaxia de trombose para prevenir tromboembolismo recorrente. Portanto, o tratamento trombolítico é realizado para restaurar rapidamente o fluxo sanguíneo através das artérias pulmonares ocluídas.
Esse tratamento é realizado se o médico estiver confiante na precisão do diagnóstico e puder fornecer controle laboratorial completo do processo terapêutico. É imprescindível levar em consideração uma série de contra-indicações para o uso desse tratamento. São os primeiros dez dias após a cirurgia ou lesão, presença de doenças concomitantes nas quais há risco de complicações hemorrágicas, a forma ativa , hemorrágico , varizes do esôfago .
Se não houver contra-indicações, então o tratamento
começar imediatamente após o diagnóstico ter sido feito. As doses do medicamento devem ser selecionadas individualmente. A terapia continua com prescrição anticoagulantes indiretos
. Uma droga
Os pacientes são aconselhados a tomá-lo por pelo menos três meses.
Para pessoas que apresentam contraindicações claras à terapia trombolítica, está indicada a remoção cirúrgica do coágulo sanguíneo (trombectomia). Além disso, em alguns casos, é aconselhável instalar filtros de veia cava nos vasos. São filtros de malha que podem reter coágulos sanguíneos rompidos e impedir que entrem na artéria pulmonar. Esses filtros são inseridos através da pele, principalmente pela veia jugular interna ou femoral. Eles estão instalados nas veias renais.
Os doutores
Medicação
Prevenção de embolia pulmonar
Para prevenir o tromboembolismo é importante saber quais condições predispõem à ocorrência de trombose venosa e tromboembolismo. Pessoas que sofrem de insuficiência cardíaca crônica, são obrigadas a permanecer muito tempo na cama, a fazer tratamento diurético massivo ou a tomar anticoncepcionais hormonais por muito tempo, devem estar especialmente atentas à sua própria condição. Além disso, uma série de doenças sistêmicas do tecido conjuntivo e sistêmicas vasculite , . O risco de tromboembolismo aumenta com , lesões medulares, permanência prolongada do cateter na veia central, presença de câncer e quimioterapia. Aqueles que foram diagnosticados com varizes das pernas , pessoas obesas, pacientes com câncer. Portanto, para evitar o desenvolvimento de embolia pulmonar, é importante sair do repouso pós-operatório em tempo hábil e tratar a tromboflebite das veias das pernas. Para pessoas de risco, está indicado o tratamento preventivo com heparinas de baixo peso molecular.
Para prevenir manifestações de tromboembolismo, é periodicamente relevante tomar agentes antiplaquetários : então pode haver pequenas doses ácido acetilsalicílico .
– oclusão da artéria pulmonar ou de seus ramos por massas trombóticas, levando a distúrbios da hemodinâmica pulmonar e sistêmica com risco de vida. Os sinais clássicos de embolia pulmonar são dor torácica, sufocação, cianose da face e pescoço, colapso e taquicardia. Para confirmar o diagnóstico de embolia pulmonar e o diagnóstico diferencial com outras condições com sintomas semelhantes, são realizados ECG, radiografia pulmonar, ecocardiografia, cintilografia pulmonar e angiopulmonografia. O tratamento da embolia pulmonar envolve terapia trombolítica e de infusão, inalação de oxigênio; se ineficaz, tromboembolectomia da artéria pulmonar.
informações gerais
A embolia pulmonar (EP) é um bloqueio repentino dos ramos ou tronco da artéria pulmonar por um trombo (êmbolo) formado no ventrículo direito ou átrio do coração, leito venoso da circulação sistêmica e transportado pela corrente sanguínea. Como resultado da embolia pulmonar, o fornecimento de sangue ao tecido pulmonar é interrompido. O desenvolvimento de embolia pulmonar geralmente ocorre rapidamente e pode levar à morte do paciente.
0,1% da população mundial morre de embolia pulmonar todos os anos. Cerca de 90% dos pacientes que morreram por embolia pulmonar não foram diagnosticados corretamente e não receberam o tratamento necessário. Entre as causas de morte da população por doenças cardiovasculares, a embolia pulmonar ocupa o terceiro lugar, atrás das doenças isquêmicas do coração e do acidente vascular cerebral. A EP pode ser fatal em patologias não cardiológicas, ocorrendo após operações, lesões ou parto. Com o tratamento oportuno e ideal da embolia pulmonar, há uma alta redução na taxa de mortalidade de até 2–8%.
Causas da embolia pulmonar
As causas mais comuns de embolia pulmonar são:
- trombose venosa profunda (TVP) da perna (em 70–90% dos casos), frequentemente acompanhada de tromboflebite. Trombose de veias profundas e superficiais da perna pode ocorrer simultaneamente
- trombose da veia cava inferior e suas tributárias
- doenças cardiovasculares que predispõem ao aparecimento de coágulos sanguíneos e embolias na artéria pulmonar (doença cardíaca isquêmica, fase ativa do reumatismo com presença de estenose mitral e fibrilação atrial, hipertensão, endocardite infecciosa, cardiomiopatias e miocardite não reumática)
- processo séptico generalizado
- doenças oncológicas (geralmente câncer de pâncreas, estômago, pulmões)
- trombofilia (aumento da formação de trombos intravasculares devido à perturbação do sistema de regulação hemostática)
- síndrome antifosfolipídica - formação de anticorpos contra fosfolipídios de plaquetas, células endoteliais e tecido nervoso (reações autoimunes); manifesta-se como uma tendência aumentada à trombose em várias localizações.
Fatores de risco
Os fatores de risco para trombose venosa e embolia pulmonar são:
- estado de imobilidade prolongada (repouso na cama, voos frequentes e longos, viagens, paresia de membros), insuficiência cardiovascular e respiratória crónica, acompanhada por abrandamento do fluxo sanguíneo e estagnação venosa.
- tomar grandes quantidades de diuréticos (a perda maciça de água leva à desidratação, aumento do hematócrito e da viscosidade do sangue);
- neoplasias malignas - alguns tipos de hemoblastoses, policitemia vera (um alto teor de glóbulos vermelhos e plaquetas no sangue leva à sua hiperagregação e à formação de coágulos sanguíneos);
- o uso prolongado de certos medicamentos (contraceptivos orais, terapia de reposição hormonal) aumenta a coagulação sanguínea;
- veias varicosas (com veias varicosas das extremidades inferiores, criam-se condições para estagnação do sangue venoso e formação de coágulos sanguíneos);
- distúrbios metabólicos, hemostasia (proteinemia hiperlipídica, obesidade, diabetes mellitus, trombofilia);
- cirurgia e procedimentos invasivos intravasculares (por exemplo, cateter central em veia de grande calibre);
- hipertensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva, acidentes vasculares cerebrais, ataques cardíacos;
- lesões na medula espinhal, fraturas de ossos grandes;
- quimioterapia;
- gravidez, parto, período pós-parto;
- tabagismo, velhice, etc.
Classificação
Dependendo da localização do processo tromboembólico, distinguem-se as seguintes variantes de embolia pulmonar:
- maciço (o trombo está localizado no tronco principal ou ramos principais da artéria pulmonar)
- embolia de ramos segmentares ou lobares da artéria pulmonar
- embolia de pequenos ramos da artéria pulmonar (geralmente bilateral)
Dependendo do volume do fluxo sanguíneo arterial desconectado durante a EP, as seguintes formas são diferenciadas:
- pequeno(menos de 25% dos vasos pulmonares são afetados) - acompanhado de falta de ar, o ventrículo direito funciona normalmente
- submassivo(submáximo - o volume dos vasos pulmonares afetados é de 30 a 50%), em que o paciente apresenta falta de ar, pressão arterial normal e insuficiência ventricular direita é leve
- enorme(o volume do fluxo sanguíneo pulmonar desconectado é superior a 50%) - há perda de consciência, hipotensão, taquicardia, choque cardiogênico, hipertensão pulmonar, insuficiência ventricular direita aguda
- fatal(o volume do fluxo sanguíneo interrompido nos pulmões é superior a 75%).
A EP pode ocorrer de forma grave, moderada ou leve.
O curso clínico da embolia pulmonar pode ser:
- agudo(fulminante), quando há bloqueio imediato e completo do tronco principal ou de ambos os ramos principais da artéria pulmonar por um trombo. Desenvolvem-se insuficiência respiratória aguda, parada respiratória, colapso e fibrilação ventricular. A morte ocorre em poucos minutos; o infarto pulmonar não tem tempo de se desenvolver.
- afiado, em que há obstrução crescente dos ramos principais da artéria pulmonar e parte dos ramos lobares ou segmentares. Começa repentinamente, progride rapidamente e desenvolvem-se sintomas de insuficiência respiratória, cardíaca e cerebral. Dura no máximo 3 a 5 dias e é complicada pelo desenvolvimento de infarto pulmonar.
- subagudo(prolongada) com trombose de ramos grandes e médios da artéria pulmonar e desenvolvimento de múltiplos infartos pulmonares. Dura várias semanas, progride lentamente, acompanhado de aumento da insuficiência respiratória e ventricular direita. Pode ocorrer tromboembolismo repetido com exacerbação dos sintomas, o que muitas vezes resulta em morte.
- crônica(recorrente), acompanhada de trombose recorrente dos ramos lobares e segmentares da artéria pulmonar. Manifesta-se como infartos pulmonares repetidos ou pleurisia repetida (geralmente bilateral), bem como aumento gradual da hipertensão da circulação pulmonar e desenvolvimento de insuficiência ventricular direita. Muitas vezes desenvolve-se no pós-operatório, no contexto de doenças oncológicas e patologias cardiovasculares existentes.
Sintomas de embolia pulmonar
Os sintomas da embolia pulmonar dependem do número e tamanho das artérias pulmonares trombosadas, da taxa de desenvolvimento do tromboembolismo, do grau de distúrbios no fornecimento de sangue ao tecido pulmonar e da condição inicial do paciente. Na EP existe uma ampla gama de condições clínicas: desde praticamente assintomáticas até morte súbita.
As manifestações clínicas da embolia pulmonar são inespecíficas; podem ser observadas em outras doenças pulmonares e cardiovasculares e sua principal diferença é o início agudo e súbito na ausência de outras causas visíveis desta condição (insuficiência cardiovascular, infarto do miocárdio, pneumonia, etc.). ). A versão clássica da EP é caracterizada por uma série de síndromes:
1. Cardiovascular:
- insuficiência vascular aguda. Há queda da pressão arterial (colapso, choque circulatório), taquicardia. A frequência cardíaca pode atingir mais de 100 batimentos. em um minuto.
- insuficiência coronariana aguda (em 15-25% dos pacientes). Ela se manifesta como dor torácica súbita e intensa de vários tipos, com duração de vários minutos a várias horas, fibrilação atrial e extra-sístole.
- cor pulmonar agudo. Causada por embolia pulmonar maciça ou submaciça; manifestada por taquicardia, inchaço (pulsação) das veias do pescoço, pulso venoso positivo. O edema não se desenvolve no cor pulmonale agudo.
- insuficiência cerebrovascular aguda. Distúrbios cerebrais ou focais gerais, ocorrem hipóxia cerebral e, em casos graves - edema cerebral, hemorragias cerebrais. Manifesta-se por tonturas, zumbidos, desmaios profundos com convulsões, vómitos, bradicardia ou coma. Agitação psicomotora, hemiparesia, polineurite e sintomas meníngeos podem ser observados.
2. Pulmonar-pleural:
- a insuficiência respiratória aguda manifesta-se por falta de ar (desde uma sensação de falta de ar até manifestações muito pronunciadas). O número de respirações é superior a 30-40 por minuto, observa-se cianose, a pele fica acinzentada e pálida.
- a síndrome broncoespástica moderada é acompanhada por sibilos secos.
- infarto pulmonar, a pneumonia por infarto se desenvolve 1–3 dias após a embolia pulmonar. Há queixas de falta de ar, tosse, dor no peito do lado afetado, agravada pela respiração; hemoptise, aumento da temperatura corporal. Estertores úmidos de bolhas finas e ruído de fricção pleural tornam-se audíveis. Pacientes com insuficiência cardíaca grave apresentam derrame pleural significativo.
3. Síndrome de febre- temperatura corporal subfebril e febril. Associado a processos inflamatórios nos pulmões e na pleura. A duração da febre varia de 2 a 12 dias.
4. Síndrome abdominal causada por inchaço agudo e doloroso do fígado (em combinação com paresia intestinal, irritação do peritônio, soluços). Manifestado por dor aguda no hipocôndrio direito, arrotos, vômitos.
5. Síndrome imunológica(pulmonite, pleurisia recorrente, erupção cutânea semelhante à urticária, eosinofilia, aparecimento de complexos imunes circulantes no sangue) se desenvolve 2-3 semanas após a doença.
Complicações
A embolia pulmonar aguda pode causar parada cardíaca e morte súbita. Quando mecanismos compensatórios são acionados, o paciente não morre imediatamente, mas na ausência de tratamento, os distúrbios hemodinâmicos secundários progridem muito rapidamente. As doenças cardiovasculares existentes no paciente reduzem significativamente as capacidades compensatórias do sistema cardiovascular e pioram o prognóstico.
Diagnóstico
No diagnóstico da embolia pulmonar, a principal tarefa é estabelecer a localização dos coágulos sanguíneos nos vasos pulmonares, avaliar o grau de lesão e a gravidade dos distúrbios hemodinâmicos e identificar a origem do tromboembolismo para prevenir recaídas.
A complexidade do diagnóstico de embolia pulmonar dita a necessidade de localizar esses pacientes em departamentos vasculares especialmente equipados e que tenham as mais amplas capacidades possíveis para a realização de estudos e tratamentos especiais. Todos os pacientes com suspeita de embolia pulmonar são submetidos aos seguintes exames:
- histórico médico cuidadoso, avaliação de fatores de risco para TVP/EP e sintomas clínicos
- exames gerais e bioquímicos de sangue e urina, gasometria, coagulograma e estudo de dímero D no plasma sanguíneo (método para diagnosticar trombos venosos)
- ECG dinâmico (para excluir infarto do miocárdio, pericardite
Tratamento da embolia pulmonar
Pacientes com tromboembolismo são internados na unidade de terapia intensiva. Em uma emergência, o paciente recebe medidas completas de reanimação. O tratamento adicional da embolia pulmonar visa normalizar a circulação pulmonar e prevenir a hipertensão pulmonar crônica.
Para prevenir a recorrência da embolia pulmonar, é necessário repouso absoluto. Para manter a oxigenação, é realizada inalação constante de oxigênio. A terapia de infusão maciça é realizada para reduzir a viscosidade do sangue e manter a pressão arterial.
No período inicial, está indicada a administração de terapia trombolítica para dissolver o coágulo sanguíneo o mais rápido possível e restaurar o fluxo sanguíneo na artéria pulmonar. No futuro, a terapia com heparina será realizada para prevenir a recorrência de embolia pulmonar. Em caso de infarto-pneumonia, é prescrita terapia antibacteriana.
Nos casos de desenvolvimento de embolia pulmonar maciça e ineficácia da trombólise, os cirurgiões vasculares realizam tromboembolectomia cirúrgica (remoção de coágulo sanguíneo). Como alternativa à embolectomia, utiliza-se a fragmentação tromboembólica por cateter. Na embolia pulmonar recorrente, é praticada a colocação de um filtro especial no ramo da artéria pulmonar, a veia cava inferior.
Prognóstico e prevenção
Com a prestação precoce de todos os cuidados aos pacientes, o prognóstico de vida é favorável. No caso de distúrbios cardiovasculares e respiratórios graves no contexto de embolia pulmonar extensa, a taxa de mortalidade ultrapassa 30%. Metade das embolias pulmonares recorrentes ocorre em pacientes que não receberam anticoagulantes. A terapia anticoagulante oportuna e corretamente administrada reduz pela metade o risco de embolia pulmonar recorrente. Para prevenir o tromboembolismo, são necessários o diagnóstico e tratamento precoce da tromboflebite e a administração de anticoagulantes indiretos aos pacientes de risco.
O que é embolia pulmonar? Discutiremos as causas, diagnóstico e métodos de tratamento no artigo do Dr. M.V Grinberg, cardiologista com 30 anos de experiência.
Definição de doença. Causas da doença
Embolia pulmonar(PE) - obstrução das artérias da circulação pulmonar por coágulos sanguíneos formados nas veias da circulação sistêmica e no lado direito do coração, transportados pela corrente sanguínea. Como resultado, o suprimento de sangue ao tecido pulmonar é interrompido, ocorre necrose (morte do tecido), ocorre ataque cardíaco, pneumonia e insuficiência respiratória. A carga nas partes direitas do coração aumenta, desenvolve-se insuficiência circulatória ventricular direita: cianose (coloração azulada da pele), edema nas extremidades inferiores, ascite (acúmulo de líquido na cavidade abdominal). A doença pode desenvolver-se de forma aguda ou gradual ao longo de várias horas ou dias. Em casos graves, o desenvolvimento de embolia pulmonar ocorre rapidamente e pode levar a uma deterioração acentuada da condição do paciente e à morte.
Todos os anos, 0,1% da população mundial morre de embolia pulmonar. Em termos de frequência de mortes, a doença perde apenas para DIC (doença coronariana) e acidente vascular cerebral. Morrem mais pessoas com embolia pulmonar do que pessoas com SIDA e feridas em acidentes rodoviários juntas. A maioria dos pacientes (90%) que morreram de embolia pulmonar não foram diagnosticados corretamente a tempo e não receberam o tratamento necessário. A EP geralmente ocorre onde não é esperado - em pacientes com doenças não cardiológicas (trauma, parto), complicando seu curso. A taxa de mortalidade por embolia pulmonar chega a 30%. Com tratamento ideal e oportuno, a mortalidade pode ser reduzida para 2-8%.
A manifestação da doença depende do tamanho dos coágulos sanguíneos, da rapidez ou início gradual dos sintomas e da duração da doença. O curso pode ser muito diferente - de assintomático a rapidamente progressivo, até morte súbita.
A EP é uma doença fantasma que se disfarça como outras doenças cardíacas ou pulmonares. A clínica pode ser semelhante a um infarto, lembrando uma pneumonia aguda. Às vezes, a primeira manifestação da doença é a insuficiência circulatória do ventrículo direito. A principal diferença é o início súbito na ausência de outras razões visíveis para o aumento da falta de ar.
A EP geralmente se desenvolve como resultado de trombose venosa profunda, que geralmente precede 3-5 dias antes do início da doença, especialmente na ausência de terapia anticoagulante.
Fatores de risco para embolia pulmonar
No diagnóstico, leva-se em consideração a presença de fatores de risco para tromboembolismo. Os mais significativos são: fratura do colo ou membro do fêmur, substituição da articulação do quadril ou joelho, cirurgia de grande porte, trauma ou lesão cerebral.
Fatores perigosos (mas não tão fortes) incluem: artroscopia da articulação do joelho, cateter venoso central, quimioterapia, terapia de reposição hormonal crônica, tumores malignos, contraceptivos orais, acidente vascular cerebral, gravidez, parto, período pós-parto, trombofilia. Nas neoplasias malignas, a incidência de tromboembolismo venoso é de 15% e é a segunda causa de morte neste grupo de pacientes. O tratamento quimioterápico aumenta o risco de tromboembolismo venoso em 47%. O tromboembolismo venoso não provocado pode ser uma manifestação precoce de malignidade, que é diagnosticada dentro de um ano em 10% dos pacientes com episódio de embolia pulmonar.
Os fatores mais seguros, mas ainda arriscados, incluem todas as condições associadas à imobilização prolongada (imobilidade) - repouso prolongado (mais de três dias), viagens aéreas, velhice, veias varicosas, intervenções laparoscópicas.
Alguns fatores de risco são comuns à trombose arterial. São os mesmos fatores de risco para complicações e hipertensão: tabagismo, obesidade, sedentarismo, além de diabetes mellitus, hipercolesterolemia, estresse psicológico, baixo consumo de vegetais, frutas, peixes, baixo nível de atividade física.
Quanto mais velho o paciente, maior a probabilidade de desenvolver a doença.
Finalmente, hoje está comprovada a existência de uma predisposição genética para embolia pulmonar. A forma heterozigótica do polimorfismo do fator V aumenta o risco de tromboembolismo venoso inicial em três vezes, e a forma homozigótica em 15-20 vezes.
Os fatores de risco mais significativos que contribuem para o desenvolvimento de trombofilia agressiva incluem síndrome antifosfolípide com aumento de anticorpos anticardiolipina e deficiência de anticoagulantes naturais: proteína C, proteína S e antitrombina III.
Sintomas de embolia pulmonar
Os sintomas da doença são variados. Não há um único sintoma diante do qual se possa dizer com certeza que o paciente desenvolveu embolia pulmonar.
Na embolia pulmonar podem ocorrer dor tipo infarto retroesternal, falta de ar, tosse, hemoptise, hipotensão arterial, cianose, síncope (desmaio), o que também pode ocorrer com várias outras doenças.
Freqüentemente, o diagnóstico é feito após a exclusão do infarto agudo do miocárdio. Uma característica da falta de ar na embolia pulmonar é sua ocorrência sem ligação com causas externas. Por exemplo, um paciente observa que não consegue subir ao segundo andar, embora no dia anterior o tenha feito sem esforço. Quando pequenos ramos da artéria pulmonar são afetados, os sintomas iniciais podem ser apagados e inespecíficos. Somente nos dias 3-5 aparecem sinais de infarto pulmonar: dor no peito; tosse; hemoptise; o aparecimento de derrame pleural (acúmulo de líquido na cavidade interna do corpo). A síndrome febril é observada no período de 2 a 12 dias.
A gama completa de sintomas ocorre apenas em cada sétimo paciente, mas 1-2 sinais são encontrados em todos os pacientes. Quando pequenos ramos da artéria pulmonar são afetados, o diagnóstico, via de regra, é feito apenas na fase de formação do infarto pulmonar, ou seja, após 3-5 dias. Às vezes, os pacientes com EP crônica são observados por um pneumologista por um longo período, enquanto o diagnóstico e o tratamento oportunos podem reduzir a falta de ar, melhorar a qualidade de vida e o prognóstico.
Portanto, para minimizar os custos de diagnóstico, foram desenvolvidas escalas para determinar a probabilidade da doença. Essas escalas são consideradas quase equivalentes, mas o modelo de Genebra revelou-se mais aceitável para pacientes ambulatoriais e a escala P.S.Wells para pacientes internados. São muito fáceis de usar e incluem tanto as causas subjacentes (trombose venosa profunda, história de neoplasias) quanto os sintomas clínicos.
Paralelamente ao diagnóstico de embolia pulmonar, o médico deve determinar a origem da trombose, o que é uma tarefa bastante difícil, uma vez que a formação de coágulos sanguíneos nas veias dos membros inferiores é muitas vezes assintomática.
Patogênese da embolia pulmonar
A patogênese é baseada no mecanismo da trombose venosa. Os coágulos sanguíneos nas veias são formados como resultado da diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo venoso devido ao desligamento da contração passiva da parede venosa na ausência de contrações musculares, varizes e compressão por formações volumétricas. Hoje, os médicos não conseguem diagnosticar veias pélvicas dilatadas (em 40% dos pacientes). A trombose venosa pode se desenvolver quando:
- distúrbios do sistema de coagulação sanguínea - patológicos ou iatrogénicos (obtidos em resultado de tratamento, nomeadamente durante o tratamento com HPRT);
- danos à parede vascular devido a lesões, intervenções cirúrgicas, danos por vírus, radicais livres durante a hipóxia, venenos.
Coágulos sanguíneos podem ser detectados por ultrassom. Perigosos são aqueles que ficam presos à parede do vaso e se movem no lúmen. Eles podem se soltar e se mover com a corrente sanguínea para a artéria pulmonar.
As consequências hemodinâmicas da trombose aparecem quando mais de 30-50% do volume do leito pulmonar é afetado. A embolização dos vasos pulmonares leva ao aumento da resistência nos vasos da circulação pulmonar, ao aumento da carga no ventrículo direito e à formação de insuficiência ventricular direita aguda. No entanto, a gravidade dos danos ao leito vascular é determinada não só e não tanto pelo volume da trombose arterial, mas pela hiperativação dos sistemas neurohumorais, aumento da liberação de serotonina, tromboxano, histamina, o que leva à vasoconstrição (estreitamento do lúmen dos vasos sanguíneos) e um aumento acentuado da pressão na artéria pulmonar. O transporte de oxigênio é prejudicado, surge hipercapnia (aumenta o nível de dióxido de carbono no sangue). O ventrículo direito dilata (expande), ocorre insuficiência tricúspide e o fluxo sanguíneo coronariano é prejudicado. O débito cardíaco diminui, o que leva à diminuição do enchimento do ventrículo esquerdo com o desenvolvimento de sua disfunção diastólica. A hipotensão sistêmica resultante (redução da pressão arterial) pode ser acompanhada de desmaios, colapso, choque cardiogênico e até morte clínica.
A possível estabilização temporária da pressão arterial cria a ilusão de estabilidade hemodinâmica do paciente. No entanto, após 24-48 horas, desenvolve-se uma segunda onda de queda da pressão arterial, causada por tromboembolismo repetido e trombose contínua devido à terapia anticoagulante insuficiente. A hipóxia sistêmica e a perfusão coronariana (fluxo sanguíneo) insuficiente provocam o surgimento de um círculo vicioso, levando à progressão da insuficiência circulatória do ventrículo direito.
Êmbolos pequenos não pioram o estado geral; podem manifestar-se como hemoptise e pneumonia-infarto limitada.
Classificação e estágios de desenvolvimento da embolia pulmonar
Existem diversas classificações da embolia pulmonar: de acordo com a gravidade do processo, de acordo com o volume do leito afetado e de acordo com a velocidade de evolução, mas todas são complexas no uso clínico.
Por volume do leito vascular afetado Os seguintes tipos de embolia pulmonar são diferenciados:
- Maciço - o êmbolo está localizado no tronco principal ou ramos principais da artéria pulmonar; 50-75% do leito do rio é afetado. O quadro do paciente é extremamente grave; observa-se taquicardia e diminuição da pressão arterial. Choque cardiogênico e insuficiência ventricular direita aguda se desenvolvem e são caracterizadas por alta mortalidade.
- Embolia de ramos lobares ou segmentares da artéria pulmonar - 25-50% do leito afetado. Todos os sintomas da doença estão presentes, mas a pressão arterial não diminui.
- Embolia de pequenos ramos da artéria pulmonar - até 25% do leito afetado. Na maioria dos casos, é bilateral e, na maioria das vezes, assintomática, bem como repetida ou recorrente.
Curso clínico de embolia pulmonar Pode ser aguda (“fulminante”), aguda, subaguda (prolongada) e crônica recorrente. Via de regra, a velocidade da doença está relacionada à quantidade de trombose dos ramos das artérias pulmonares.
Por gravidade Existem formas graves (registradas em 16-35%), moderadas (45-57%) e leves (15-27%) do desenvolvimento da doença.
A estratificação de risco segundo escalas modernas (PESI, sPESI), que inclui 11 indicadores clínicos, é de maior importância para determinar o prognóstico de pacientes com embolia pulmonar. Com base nesse índice, o paciente é classificado em uma das cinco classes (I-V), nas quais a mortalidade em 30 dias varia de 1 a 25%.
Complicações da embolia pulmonar
A embolia pulmonar aguda pode causar parada cardíaca e morte súbita. Com desenvolvimento gradual, ocorrem hipertensão pulmonar tromboembólica crônica e insuficiência circulatória ventricular direita progressiva.
A hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) é uma forma da doença em que ocorre obstrução trombótica dos ramos pequenos e médios da artéria pulmonar, resultando em aumento da pressão na artéria pulmonar e aumento da carga nas partes direitas do coração (átrio e ventrículo). A HPTEC é uma forma única da doença porque pode ser potencialmente curável com métodos cirúrgicos e terapêuticos. O diagnóstico é estabelecido com base nos dados do cateterismo da artéria pulmonar: aumento da pressão na artéria pulmonar acima de 25 mm Hg. Art., aumento da resistência vascular pulmonar acima de 2 unidades Wood, detecção de êmbolos nas artérias pulmonares durante terapia anticoagulante prolongada por mais de 3-5 meses.
Uma complicação grave da HPTEC é a insuficiência circulatória ventricular direita progressiva. Os sintomas característicos incluem fraqueza, palpitações, diminuição da tolerância ao exercício, aparecimento de edema nas extremidades inferiores, acúmulo de líquido na cavidade abdominal (ascite), tórax (hidrotórax) e saco cardíaco (hidropericárdio). Neste caso, não há falta de ar na posição horizontal, não há estagnação do sangue nos pulmões. Muitas vezes é com esses sintomas que o paciente consulta pela primeira vez um cardiologista. Não há dados sobre outras causas da doença. A descompensação da circulação sanguínea a longo prazo causa degeneração dos órgãos internos, fome de proteínas e perda de peso. O prognóstico é geralmente desfavorável; a estabilização temporária da condição é possível com terapia medicamentosa, mas as reservas cardíacas se esgotam rapidamente, o edema progride e a expectativa de vida raramente excede 2 anos.
Diagnóstico de embolia pulmonar
Os métodos de diagnóstico aplicados a pacientes específicos dependem principalmente da determinação da probabilidade de embolia pulmonar, da gravidade da condição do paciente e das capacidades das instituições médicas.
O algoritmo diagnóstico foi apresentado no estudo PIOPED II (Investigação Prospectiva do Diagnóstico de Embolia Pulmonar) de 2014.
Em primeiro lugar em termos de significado diagnóstico está eletrocardiografia que deve ser realizado em todos os pacientes. Alterações patológicas no ECG - sobrecarga aguda de átrio e ventrículo direitos, distúrbios complexos do ritmo, sinais de insuficiência do fluxo sanguíneo coronariano - permitem suspeitar da doença e escolher as táticas corretas, determinando a gravidade do prognóstico.
Avaliação do tamanho e função do ventrículo direito, do grau de insuficiência tricúspide segundo ECOCG permite obter informações importantes sobre o estado do fluxo sanguíneo, pressão na artéria pulmonar e exclui outras causas do estado grave do paciente, como tamponamento pericárdico, dissecção da aorta e outras. No entanto, isso nem sempre é viável devido à janela ultrassonográfica estreita, à obesidade do paciente, à impossibilidade de organizar um serviço de ultrassom 24 horas por dia e, muitas vezes, à falta de um sensor transesofágico.
Método de determinação de dímero D tem comprovado sua elevada importância em casos de suspeita de embolia pulmonar. Porém, o teste não é absolutamente específico, pois resultados elevados também ocorrem na ausência de trombose, por exemplo, em gestantes, idosos, com fibrilação atrial e neoplasias malignas. Portanto, este estudo não é indicado para pacientes com alto risco de doença. Porém, se a probabilidade for baixa, o teste é suficientemente informativo para excluir a formação de trombos no leito vascular.
Para determinar a trombose venosa profunda, possui alta sensibilidade e especificidade. Ultrassonografia das veias das extremidades inferiores, que para triagem pode ser realizada em quatro pontos: região inguinal e poplítea de ambos os lados. Aumentar a área de estudo aumenta o valor diagnóstico do método.
Tomografia computadorizada de tórax com contraste vascular- um método altamente baseado em evidências para diagnosticar embolia pulmonar. Permite a visualização de ramos grandes e pequenos da artéria pulmonar.
Na impossibilidade de realizar tomografia computadorizada de tórax (gravidez, intolerância a meios de contraste contendo iodo, etc.), é possível realizar ventilação-perfusão plana(V/Q) cintilografia pulmonar. Este método pode ser recomendado para muitas categorias de pacientes, mas hoje permanece inacessível.
Sondagem do lado direito do coração e angiopulmonografiaé o método mais informativo disponível atualmente. Com sua ajuda, você pode determinar com precisão o fato da embolia e a extensão da lesão.
Infelizmente, nem todas as clínicas estão equipadas com laboratórios de isótopos e angiografia. Mas a realização de métodos de triagem durante a consulta inicial do paciente - ECG, radiografia simples de tórax, ultrassonografia do coração, ultrassonografia das veias das extremidades inferiores - permite que o paciente seja encaminhado para MSCT (tomografia computadorizada espiral multislice) e exames adicionais.
Tratamento da embolia pulmonar
O principal objetivo do tratamento da embolia pulmonar é preservar a vida do paciente e prevenir a formação de hipertensão pulmonar crônica. Em primeiro lugar, para isso é necessário interromper o processo de formação de trombos na artéria pulmonar, que, como mencionado acima, não ocorre simultaneamente, mas ao longo de várias horas ou dias.
Em caso de trombose maciça, está indicada a restauração da permeabilidade das artérias obstruídas - trombectomia, pois isso leva à normalização da hemodinâmica.
Para determinar a estratégia de tratamento, são utilizadas as escalas de determinação do risco de morte no período inicial PESI, sPESI. Eles permitem identificar grupos de pacientes que necessitam de atendimento ambulatorial ou de internação hospitalar com TCMS, terapia trombótica de emergência, trombectomia cirúrgica ou intervenção intravascular percutânea.
Para melhorar a função de bombeamento do ventrículo direito, são prescritas dobutamina (dopmin), vasodilatadores periféricos que reduzem a carga no coração. Eles são melhor administrados por inalação.
A terapia trombolítica tem efeito em 92% dos pacientes, o que se manifesta pela melhora dos parâmetros hemodinâmicos básicos. Por melhorar radicalmente o prognóstico da doença, há menos contra-indicações do que para o infarto agudo do miocárdio. Porém, é aconselhável realizar a trombólise dentro de dois dias após o início da trombose, posteriormente sua eficácia diminui e as complicações hemorrágicas permanecem no mesmo nível; A trombólise não é indicada para pacientes de baixo risco.
Implantação de filtros venososé realizada nos casos de impossibilidade de prescrição de anticoagulantes, bem como de ineficácia das doses habituais desses medicamentos. A implantação de um filtro que capta coágulos sanguíneos das veias periféricas é realizada na veia cava inferior, ao nível das veias renais que nela entram, em alguns casos - mais altas.
Em pacientes com contraindicação à fibrinólise sistêmica, pode-se utilizar a técnica de fragmentação transcateter do trombo seguida de aspiração (ventilação) do conteúdo. Para pacientes com trombos centrais na artéria pulmonar, a embolectomia cirúrgica é recomendada em caso de choque cardiogênico refratário à terapia, se houver contraindicações à terapia fibrinolítica ou sua ineficácia.
O filtro da veia cava permite que o sangue passe livremente, mas retém coágulos sanguíneos na artéria pulmonar.
A duração da terapia anticoagulante em pacientes com trombose venosa aguda é de pelo menos três meses. O tratamento deve começar com administração intravenosa de heparina não fracionada até que o tempo de tromboplastina parcial ativada aumente 1,5-2 vezes em comparação com os valores basais. Quando o quadro se estabiliza, é possível mudar para injeções subcutâneas de heparina de baixo peso molecular com administração simultânea de varfarina até que o INR alvo (razão normalizada internacional) de 2,0-3,0 seja alcançado. Atualmente, novos anticoagulantes orais (Pradaxa, Xarelto, Eliquis) são mais utilizados, entre os quais o Xarelto (rivaroxaban) é o mais preferido devido à sua conveniente dose única, eficácia comprovada nos grupos mais graves de pacientes e ausência da necessidade para monitorar o INR. A dose inicial de rivaroxabana é de 15 mg 2 vezes ao dia durante 21 dias, seguida de dose de manutenção de 20 mg.
Em alguns casos, a terapia anticoagulante é realizada por mais de três meses, às vezes por tempo indefinido. Tais casos incluem pacientes com episódios repetidos de tromboembolismo, trombose venosa proximal, disfunção ventricular direita, síndrome antifosfolípide, anticoagulante lúpico. Ao mesmo tempo, os novos anticoagulantes orais são mais eficazes e seguros do que os antagonistas da vitamina K.
Gravidez
A incidência de embolia pulmonar em gestantes varia de 0,3 a 1 caso por 1.000 nascimentos. O diagnóstico é difícil, pois as queixas de falta de ar podem estar associadas a alterações fisiológicas no corpo da mulher. A radiação ionizante é contraindicada devido aos seus efeitos negativos sobre o feto, e os níveis de dímero D podem estar elevados em até 50% das mulheres grávidas saudáveis. Um nível normal de dímero D permite excluir embolia pulmonar; se estiver elevado, pode ser encaminhado para estudos adicionais: ultrassonografia das veias dos membros inferiores; Os resultados positivos do estudo permitem a prescrição de anticoagulantes sem radiografia de tórax; com resultados negativos, está indicada tomografia computadorizada de tórax ou cintilografia de perfusão pulmonar;
Heparinas de baixo peso molecular são usadas para tratar EP em mulheres grávidas. Eles não penetram na placenta e não causam distúrbios no desenvolvimento fetal. São prescritos por um longo curso (até três meses), até o parto. Os antagonistas da vitamina K atravessam a placenta, causando malformações quando administrados no primeiro trimestre e sangramento fetal no terceiro trimestre da gravidez. O uso cauteloso é possível no segundo trimestre da gravidez (por analogia com o manejo de mulheres com próteses valvares cardíacas mecânicas). Novos anticoagulantes orais são contraindicados em gestantes.
A terapia anticoagulante deve ser continuada por três meses após o parto. A varfarina pode ser usada aqui, pois não passa para o leite materno.
Previsão. Prevenção
O desenvolvimento de embolia pulmonar pode ser evitado eliminando ou minimizando o risco de coágulos sanguíneos. Para fazer isso, use todos os métodos possíveis:
- redução máxima na duração do repouso no leito durante a internação por qualquer doença;
- compressão elástica dos membros inferiores com bandagens e meias especiais na presença de varizes.
Além disso, as pessoas em risco recebem anticoagulantes rotineiramente prescritos para prevenir a formação de coágulos sanguíneos. Este grupo de risco inclui:
- pessoas com mais de 40 anos;
- pacientes que sofrem de tumores malignos;
- pacientes acamados;
- pessoas que já sofreram episódios de trombose no pós-operatório de cirurgia no joelho, articulação do quadril, etc.
Durante voos longos, é necessário garantir o regime de bebida, levantar-se e caminhar a cada 1,5 horas, tomar 1 comprimido de aspirina antes do voo, mesmo que o paciente não tome aspirina regularmente como medida preventiva.
Caso já exista trombose venosa, a prevenção cirúrgica também pode ser realizada pelos seguintes métodos:
- implantação de filtro na veia cava inferior;
- trombectomia endovascular por cateter (remoção de um coágulo sanguíneo de uma veia por meio de um cateter inserido nela);
- ligadura das veias safena magna ou femoral - as principais fontes de coágulos sanguíneos.
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A embolia pulmonar, referida na medicina pela abreviatura PE, é uma patologia perigosa do sistema cardiovascular, caracterizada pelo bloqueio da artéria pulmonar por um trombo ou outro êmbolo. Inicialmente, os coágulos sanguíneos se formam nos vasos da pelve ou nas extremidades inferiores e só então entram nos pulmões pela corrente sanguínea.
Causas
Uma causa comum de embolia pulmonar é um coágulo sanguíneo. Sua ocorrência é facilitada pela circulação sanguínea insuficiente nas veias, geralmente devido à imobilidade por longo período. E quando ocorre movimento, há uma grande probabilidade, após o qual ele pode entrar nos pulmões através da corrente sanguínea.
Além disso, o bloqueio da artéria pulmonar pode ocorrer como resultado do líquido amniótico ou de partículas gordurosas, que podem obstruir pequenos vasos - capilares e arteríolas. Quando um grande número desses vasos é afetado, desenvolve-se a síndrome do desconforto agudo.
É difícil dar uma resposta exata sobre a formação de coágulos sanguíneos. Porém, podemos citar os motivos que provocam esse processo:
- vários danos a grandes vasos localizados no tórax;
- intervenção cirúrgica;
- imobilidade por longo período associada a condições de saúde;
- corpos estranhos que possam estar no corpo devido a lesões;
- soluções oleosas utilizadas para injeções intramusculares ou subcutâneas, quando a agulha entra no vaso;
- células de um tumor maligno expandido;
- flúido amniótico;
- aumento da coagulação sanguínea;
- obesidade;
- diabetes;
- uso prolongado de anticoncepcionais.
A embolia pulmonar é muito difícil de diagnosticar, razão pela qual existe uma elevada taxa de mortalidade por esta patologia. Isto é devido ao quadro clínico desfocado. E a doença progride quase na velocidade da luz, muitos pacientes morrem em poucas horas.
Sintomas
A embolia pulmonar em quase todos os casos começa de forma aguda. Dependendo da localização do coágulo sanguíneo e do seu tamanho, a embolia pulmonar pode causar morte imediata ou vários sintomas.
As primeiras manifestações da embolia pulmonar podem ser:
- fraqueza severa que ocorre sem motivo;
- tosse seca que não pode ser tratada com expectorantes;
- aumento da sudorese.
Depois de algum tempo, novos sintomas de embolia pulmonar se somam aos sinais existentes:
- tosse que produz expectoração com manchas de sangue;
- dor no peito;
- respiração rápida e superficial;
- dispneia;
- ataques de asfixia;
- dor aguda que ocorre ao tentar respirar fundo;
- aumento da temperatura corporal.
O complicado é que todos os sinais acima podem indicar patologias completamente diferentes.
E a embolia pulmonar ao mesmo tempo pode se manifestar com sinais completamente diferentes:
- sensação de náusea, vômito;
- tontura, perda de consciência;
- crises epilépticas;
- sentimentos irracionais de ansiedade;
- inchaço das pernas;
- manifestações de edema cerebral;
- suor excessivo.
Com extensa hemorragia pulmonar, a esclera e a epiderme adquirem uma cor característica da icterícia.
Diagnóstico
Durante muitos anos, a embolia pulmonar permaneceu uma das doenças mais difíceis de diagnosticar. Para fazer um diagnóstico 100%, os médicos precisam colocar um cateter no coração do paciente e injetar corantes nos vasos pulmonares. Porém, hoje a situação com o diagnóstico de embolia pulmonar melhorou ligeiramente. A angiotomografia computadorizada deu uma contribuição significativa para isso.
Hoje, a embolia pulmonar é a primeira patologia que o médico deve excluir no diagnóstico diferencial. Isso permite reduzir o número de mortes por esta doença insidiosa. Infelizmente, os testes que utilizo para diagnosticar embolia pulmonar ou embolia pulmonar não são altamente precisos.
Isso significa que os exames precisam ser realizados de outras formas que possam dar um resultado mais preciso. Alguns exames não são específicos, porém podem encontrar sinais característicos da EP. Esses testes de diagnóstico incluem:
- Radiografia de tórax, que pode ajudar a identificar outras causas de sintomas característicos, como pneumotórax ou insuficiência cardíaca.
- Eletrocardiograma. Com sua ajuda, o especialista consegue visualizar a deformação, que é consequência da embolia pulmonar, principalmente se o paciente apresentar grandes coágulos sanguíneos.
- Um exame de sangue (geral), que irá confirmar ou descartar a presença de infecções.
- Digitalização duplex de veias, com a qual você pode determinar.
- O teste do dímero D é usado para medir os produtos da degradação do coágulo sanguíneo. Se o resultado for negativo, podemos falar de alta probabilidade de ausência de embolia pulmonar. Com o aumento das taxas, essa probabilidade diminui significativamente. Pode ser uma embolia pulmonar, gravidez, cirurgia recente, infecções ou oncologia.
Na maioria dos casos, esses exames são realizados uma vez, mas se a situação assim o exigir, é provável que sejam necessários exames adicionais.
Métodos adicionais para diagnosticar embolia pulmonar
A angiografia pulmonar é o procedimento padrão para determinar a embolia pulmonar. Um cateter colocado em uma veia grande na região da virilha é movido suavemente para a artéria pulmonar principal. Depois que o corante é injetado, uma foto é tirada por meio de um raio-x. O procedimento é bastante complicado, por isso é cada vez menos usado na medicina moderna.
Tomografia computadorizada dos pulmões usando geração avançada de tomografia computadorizada. Após injetar o corante, o médico visualiza as artérias pulmonares.
Varredura de ventilação-perfusão, com a qual é possível identificar a localização do ar inspirado pelo paciente e compará-lo com o fluxo sanguíneo. Se houver um bom fluxo de ar nos pulmões, mas não houver fluxo sanguíneo ou segmentos ruins nos pulmões, isso é um sinal da presença de um coágulo sanguíneo.
Tratamento
O tratamento depende diretamente dos sintomas da embolia pulmonar, bem como da sua gravidade. Nesse caso, o médico leva em consideração as características individuais de cada paciente. Com base em todos esses dados, é traçado um plano de tratamento.
A embolia pulmonar é tratada por vários métodos: terapêuticos, medicinais, cirúrgicos e até folclóricos.
O objetivo do método terapêutico é saturar o corpo com oxigênio, restaurando as funções respiratórias. Isso pode ser feito com uma máscara de oxigênio ou um cateter inserido no nariz.
Esta patologia requer repouso no leito e falta de atividade física. Nas formas graves da doença, as chances de morte aumentam significativamente. Portanto, as medidas devem ser tomadas em caráter emergencial para aliviar o quadro do paciente o mais rápido possível.
A terapia medicamentosa é bastante eficaz no tratamento da embolia pulmonar, aumentando significativamente as chances de sobrevivência.
É necessário tratar formas graves de embolia pulmonar por meio de métodos de emergência:
- repouso na cama;
- injeção de heparina (por via intravenosa) e uma dose única não deve ser inferior a 10.000 unidades;
- tomando antibióticos, bem como reopoliglucina e dopamina.
Se o tratamento for iniciado imediatamente, a circulação sanguínea do paciente nos pulmões é restaurada e praticamente não há risco de desenvolver hipertensão pulmonar.
O uso da terapia trombolítica para essa patologia visa prevenir recorrências de embolia pulmonar, bem como resolver coágulos sanguíneos. Os seguintes medicamentos são usados para isso:
- ativador de plasminogênio;
- estreptoquinase;
- uroquinase.
No entanto, a terapia trombolítica aumenta o risco de sangramento, por isso é utilizada após a cirurgia. Outra razão para este método são as lesões orgânicas.
A embolia pulmonar também pode ser tratada com sucesso com anticoagulantes. Se metade do pulmão for afetado, a tarefa do médico assistente é prescrever uma intervenção cirúrgica com urgência.
O método de tratamento cirúrgico permite restaurar a circulação sanguínea nos pulmões. Usando uma técnica especial que é introduzida no vaso afetado, o êmbolo é removido e o fluxo sanguíneo é restaurado. Este procedimento é muito complexo, por isso é prescrito apenas em casos extremamente graves.
Tratamento com métodos tradicionais
É importante entender que a embolia não é dor de dente ou dor de cabeça, portanto usar a medicina tradicional como tratamento principal é extremamente perigoso para a saúde. É aconselhável tomar métodos tradicionais durante o período de recuperação após a terapia medicamentosa.
Na embolia pulmonar, são tomados remédios populares que aumentam a imunidade, melhoram a resistência do organismo a diversas infecções e também ajudam a evitar patologias cardíacas, que na maioria dos casos levam à embolia pulmonar.
É importante que o tratamento com remédios populares seja acordado com o médico assistente. Já o uso espontâneo só pode piorar a manifestação da embolia pulmonar.
Prevenção
A heparina é prescrita para prevenir a recorrência de embolia pulmonar. Não só previne o aparecimento de novos êmbolos, mas também resolve os coágulos sanguíneos existentes. E também para fins preventivos, são utilizados coagulantes indiretos, que comprovaram sua eficácia nesta patologia.
As medidas preventivas são especialmente importantes nos seguintes casos:
- com acidente vascular cerebral ou ataque cardíaco anterior;
- se no passado houve doenças das veias e vasos sanguíneos dos pulmões;
- se você está acima do peso.
Para detectar a embolia pulmonar o mais cedo possível e, assim, aumentar significativamente as chances de sobrevivência, você deve realizar regularmente ultrassonografia das extremidades inferiores, enfaixar firmemente as veias das pernas e também injetar heparina regularmente.
Uma medida preventiva muito eficaz para a embolia pulmonar é o uso de meias e meias especiais, que ajudam a reduzir a carga nas veias das pernas, reduzindo assim a probabilidade de ocorrência de coágulos sanguíneos nelas.
Complicações e prognóstico
A complicação mais perigosa da patologia pulmonar é a sua recidiva. As medidas preventivas permitem identificar prontamente a patologia e iniciar o seu tratamento em tempo hábil.
A embolia pulmonar geralmente se desenvolve após o tratamento.
Quanto ao prognóstico desta doença insidiosa, depende diretamente do estado do paciente e da gravidade da doença.
Se o tronco principal da artéria pulmonar for afetado, a morte ocorre muito rapidamente, em 2–3 horas. Em caso de detecção precoce da patologia, a mortalidade não passa de 10%.
Resumindo o exposto, podemos afirmar com segurança que a embolia pulmonar é uma doença extremamente perigosa que muitas vezes termina em morte. Porém, se for detectado precocemente, a taxa de sobrevivência é de 90%. Portanto, é muito importante ouvir o seu corpo e consultar imediatamente um médico aos primeiros sintomas alarmantes.
