Abordagens cirúrgicas no tratamento das formas não complicadas de apendicite aguda. Apendicectomia: laparoscópica, retrógrada, anterógrada Qual incisão é usada para apendicectomia

Acesso para apendicectomia. Como regra, uma variável skew é usada Acesso Volkovich-Dyakonov. A incisão perirretal de Lennander é menos comumente usada.

Uma incisão oblíqua de 9 a 10 cm de comprimento na região inguinal direita é usada para abrir a parede anterior do abdômen, camada por camada. O meio da incisão deve passar na borda dos terços médio e externo da linha que conecta a espinha ilíaca ântero-superior ao umbigo ( ponto mac barney). A pele, o tecido subcutâneo e a fáscia superficial são dissecados. A aponeurose do músculo oblíquo externo do abdômen é exposta e, com a ajuda de uma sonda ranhurada ou tesoura curva, é retirada dos músculos e cortada ao longo de todo o comprimento da ferida cutânea em direção ao canto superior e depois ao canto inferior (o músculo é dissecado no canto superior da ferida).

Usando uma tesoura romba, os músculos oblíquo interno e transverso do abdome são separados rombamente ao longo das fibras musculares. Nesse caso, as bordas da ferida muscular estão localizadas quase perpendiculares às bordas da incisão na pele. A fáscia transversa do abdome é dissecada levantando-a com uma pinça. O peritônio é elevado na ferida em forma de cone pinças anatômicas, verifique se algum órgão foi capturado junto com ele e faça uma incisão com tesoura ou bisturi. As bordas do peritônio são agarradas com pinças de Mikulicz, levantadas e o peritônio é cortado em toda a extensão da ferida.

Estágios da apendicectomia.
I - retirada do ceco e do apêndice; II – ligadura do mesentério;
III - seccionamento do processo do mesentério; IV - aplicação de sutura em bolsa ao redor da base do processo;
V - ligadura do apêndice com ligadura de categute; VI - corte do processo, beneficiando seu coto;
VII - imersão do coto do processo na sutura em bolsa; VIII - aplicação de costura em Z.

Remoção do ceco durante a apendicectomia. O ceco é encontrado, guiado pela sua coloração acinzentada, faixas, ausência de mesentério e processos omentais no lado do sulco lateral direito. Segure o ceco com os dedos com um guardanapo de gaze, retire-o cuidadosamente junto com o apêndice da incisão, cubra-o com guardanapos de gaze e prossiga para a parte da operação que é realizada fora da cavidade abdominal.

Cortando o mesentério do apêndice durante a apendicectomia. O mesentério do apêndice é capturado com uma pinça em seu ápice (15-20 ml de uma solução de novocaína a 0,25% podem ser injetados no mesentério). Pinças hemostáticas são aplicadas no mesentério do apêndice e o mesentério é cortado.

Remoção do apêndice durante a apendicectomia. Puxando o apêndice mobilizado para cima usando uma pinça colocada no mesentério em seu ápice, uma sutura seromuscular em bolsa é colocada na parede do ceco com seda ou náilon ao redor da base do apêndice. Neste ponto, o apêndice é pinçado com pinça hemostática, em seguida o clipe é retirado e o apêndice amarrado com categute ao longo do sulco resultante. Uma pinça hemostática é aplicada acima da ligadura situada na base do processo, e entre ela e a ligadura o processo é cortado com bisturi e removido. A mucosa do coto do apêndice é tratada com solução alcoólica de iodo, as pontas do fio de categute são cortadas e o coto é imerso na parede do ceco por meio de sutura em bolsa previamente aplicada. Segurando as pontas da sutura em bolsa apertada, aplique uma sutura em forma de Z e aperte-a após cortar as pontas do fio de sutura em bolsa. Em seguida, as pontas dos fios do ponto Z são cortadas.

Ceco durante apendicectomia cuidadosamente imerso na cavidade abdominal. A cavidade abdominal é fechada em camadas. O peritônio parietal é suturado com sutura contínua. As bordas dos músculos são unidas com 2-3 suturas interrompidas. A aponeurose do músculo oblíquo externo do abdômen, assim como a pele, é suturada com pontos de seda interrompidos.

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Para remover o apêndice, muitas abordagens diferentes foram propostas, a maioria das quais não são amplamente utilizadas (abordagem longitudinal de Schede, abordagem transversal de Winkelmann, incisão oblíqua de Riediger, incisão pararretal de Lenander, “biquíni”, etc.). Na maioria das vezes, uma incisão variável oblíqua é usada de acordo com Mac Burney (1894), muitas vezes chamada de acesso Volkovich-Dyakonov (1898) (Figura 9).

Figura 9. Possíveis abordagens cirúrgicas utilizadas na realização de apendicectomia “aberta” para formas não complicadas de apendicite aguda:
1 - MacBurney; 2 - Lenandro; 3 - laparotomia mediana inferior; 4 - “biquíni”; 5 - transversal

A incisão é feita perpendicularmente à linha que liga a espinha ilíaca ântero-superior ao umbigo, na borda do terço externo e médio desta linha, um terço da qual está localizado para cima e dois terços - para baixo desta linha.

Em indivíduos obesos, a localização da incisão pode ser determinada colocando dois dedos transversais na espinha ilíaca ântero-superior. O comprimento da incisão varia de 4 a 10-15 cm e depende da espessura da parede abdominal. Em um paciente jovem e magro é sempre tentador abrir a cavidade abdominal com uma abordagem que mal deixa cicatriz, mas é preciso lembrar que um cirurgião experiente não é reconhecido por uma pequena incisão. Não devem ser feitas pequenas incisões se forem previstas dificuldades, o diagnóstico deixa dúvidas, e também em caso de fenômenos peritoneais pronunciados, pois neste caso é muito difícil realizar uma inspeção e higienização adequada da cavidade abdominal. Após dissecção da pele, tecido subcutâneo e fáscia superficial, a aponeurose do músculo oblíquo externo abdominal é exposta e nela é feito um pequeno orifício com bisturi ao longo das fibras (Figura 10).

Figura 10. Dissecção de lonaarose do músculo oblíquo externo.

Com uma tesoura inserida, a aponeurose é estratificada ao longo das fibras, primeiro para baixo e depois para cima. Ao mesmo tempo, as fibras musculares do músculo oblíquo externo são separadas até o canto da ferida cutânea (Figura 11).

Figura 11. Reabsorção do músculo oblíquo externo do abdômen ao longo das fibras e interrupção do sangramento

Sangramento de ramos arteriais musculares que deve ser cuidadosamente interrompido por eletrocoagulação. A falta de atenção, mesmo a sangramentos aparentemente menores, leva à formação de um hematoma intersticial, o que aumenta significativamente o risco de desenvolver infecção na ferida. 1-2 cm para fora do local da divisão da aponeurose, o nervo ilioinguinal perfura o músculo oblíquo interno do abdome. Sua lesão pode levar ao enfraquecimento das paredes musculares aponeuróticas do canal inguinal e, com o tempo, criam-se os pré-requisitos para a ocorrência de uma hérnia pós-operatória. Após espalhar as bordas da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdômen, o músculo oblíquo interno torna-se claramente visível (Figura 12), cujas fibras correm no sentido transversal e passam medialmente na parte aponeurótica, formando a bainha do reto abdominal músculo. Seu perimísio é dissecado. após o que o músculo é dissecado rombamente com duas pinças fechadas junto com o músculo transverso, cujas fibras vão na mesma direção. Não há sangramento quando esta técnica é realizada corretamente (Figura 13).

Figura 12. As bordas da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome são separadas por ganchos, o perimísio do músculo oblíquo interno é incisado

Figura 13. Separação romba das fibras dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome com duas pinças fechadas

Os músculos são alongados com ganchos de Farabeuf, a fáscia transversa é agarrada e incisada. O peritônio parietal está exposto no tecido pré-peritoneal. Este último é cuidadosamente agarrado na dobra com uma pinça anatômica ou uma pinça hemostática Billroth macia, após o que é cuidadosamente isolado do canal da ferida com dois guardanapos de gaze. O peritônio é levantado e, dobrando a dobra através da mandíbula levemente aberta da tesoura Cooper ou outro instrumento, garantem que apenas ele seja capturado (Figura 14).

Figura 14. O canal da ferida é cuidadosamente vedado com gaze. O peritônio parietal é capturado em uma dobra, após a qual pode ser aberto

Se órgãos internos (parede intestinal ou omento) forem capturados junto com o peritônio, o instrumento não poderá ser visto através da prega do peritônio. Em seguida, os instrumentos previamente aplicados são retirados e colocados mais superficialmente. O peritônio é cuidadosamente incisado, suas bordas são agarradas junto com os guardanapos de gaze previamente inseridos com quatro pinças de Mikulicz. As bordas da ferida são espalhadas longitudinalmente com ganchos Farabeuf ou pequenos espéculos abdominais e inicia-se a inspeção da cavidade abdominal.

Não é incomum durante a cirurgia encontrar dificuldades na detecção do apêndice ou na realização de uma apendicectomia. Nesses casos, o acesso precisa ser ampliado. Não é permitido dissecar o músculo oblíquo interno no sentido transversal, pois isso leva à posterior formação de uma hérnia ventral. A expansão da ferida cirúrgica é realizada da seguinte forma. A aponeurose do músculo oblíquo externo é incisada medialmente e descendo até a camada anterior da bainha do reto, na junção com o músculo oblíquo interno (Figura 15).

Figura 15. Expansão da abordagem variável oblíqua através da dissecção das paredes anterior e posterior da bainha do reto

Com uma tesoura, as camadas anterior e posterior da bainha do músculo reto são dissecadas em sentido longitudinal oblíquo, puxando o próprio músculo medialmente. Neste caso, é necessário estender a incisão para baixo e não dialialmente e ligar os vasos epigástricos inferiores. Nos casos em que a patologia intra-abdominal é difícil de alcançar ou não pode ser eliminada por uma abordagem oblíqua, a ferida na região ilíaca é tamponada, após o que não se deve hesitar em mudar para uma laparotomia mediana ampla ou outro acesso que proporcione liberdade de ação . Após a conclusão da operação, ambas as feridas são suturadas. O dano causado por incisões atípicas, nas quais aponeuroses, massas musculares e nervos se cruzam no sentido transversal, é muito maior do que duas laparotomias realizadas anatomicamente.

Alguns cirurgiões usam a incisão pararretal de Lenander. É realizada longitudinalmente, 1 cm medialmente à borda externa do músculo reto abdominal direito (Figura 16).

Figura 16. Incisão pararretal de Lenander:
1 - parede anterior da vagina do reto abdominal; 2 - vasos epigástricos inferiores; 3 - o músculo reto abdominal é tracionado medialmente; 4 parede posterior da bainha do reto

O meio da incisão cai na linha que conecta as espinhas ilíacas ântero-superiores. A bainha do reto é aberta longitudinalmente, o músculo é mobilizado e empurrado medialmente, após o que a parede posterior da vagina junto com o peritônio é aberta, tentando minimizar o trauma aos ramos nervosos. A hemostasia é realizada por eletrocoagulação, os vasos epigástricos inferiores são ligados. A incisão é suturada em camadas e devem ser utilizados fios sintéticos absorvíveis como material de sutura. Ressalta-se mais uma vez que essa abordagem tem uso limitado, pois sua expansão leva inevitavelmente à intersecção dos troncos nervosos que inervam o músculo reto, seguida de sua paralisia.

Ressalta-se que todas as dificuldades da operação associadas às variantes anatômicas da localização do processo e suas características individuais (mesentério curto, comprimento excessivo, etc.), difíceis e às vezes impossíveis de prever, serão significativamente menores. com uma ampla incisão na parede abdominal. É o pequeno acesso a verdadeira causa mais comum de dificuldades na mobilização e remoção do apêndice.

D.G. Krieger, A.V. Fedorov, P.K.

No corpo de cada pessoa existe um pequeno apêndice do ceco em forma de verme (cerca de 7 mm), que desempenha o papel de protetor da microflora intestinal contra bactérias nocivas. Este apêndice é chamado de apêndice. Devido a uma série de fatores, este último pode inflamar, causando dor aguda na cavidade abdominal localizada na região ilíaca direita.

Sinais de apendicite aguda

De acordo com as formas, distinguem-se a apendicite crônica e a aguda. O primeiro é de natureza muito rara e, devido a certos fatores, a intervenção cirúrgica é inaceitável aqui.

Em caso de apendicite aguda, a cirurgia é necessária. De acordo com as características estruturais, esta forma da doença em questão divide-se em:

• catarral. Há um ligeiro aumento no volume do processo. A bola superior fica opaca, visualmente podemos falar de expansão dos vasos venosos. À palpação – tensão na região ilíaca direita, dor leve. A temperatura corporal do paciente aumenta (até 37,5 C, não superior), surgem queixas de náuseas e dores moderadas na cavidade abdominal. Pode ocorrer vômito único. A forma catarral de apendicite dura cerca de 6 horas. É difícil diagnosticar apendicite neste grupo - os sintomas são bastante ambíguos e podem indicar várias doenças;

• destrutivo. Este grupo possui vários formatos:

1. inflamação fleumática. Com esta forma, todas as bolas do apêndice são absorvidas pelo processo de inflamação. As paredes do processo ficam mais espessas, o diâmetro de seus vasos aumenta. Filmes purulentos se formam no interior do apêndice, o que explica a presença de pus quando ele é aberto. Em quase 50% dos pacientes com essa forma de apendicite, pode-se observar a formação de líquido turvo com presença de proteínas na cavidade abdominal. Em termos de duração, esta forma de apendicite destrutiva dura cerca de 20 horas. Nesse período, o paciente começa a reclamar de aumento de dores na região abdominal; Devido ao aumento da temperatura, ocorre boca seca regular.
2. inflamação gangrenosa, abscesso. Devido ao grande número de coágulos sanguíneos que se formam nos vasos do apêndice, a circulação sanguínea é perturbada e ocorre necrose do seu tecido. O processo de decomposição está se desenvolvendo ativamente, acompanhado por um odor forte e desagradável. O processo é macio ao toque, de cor verde, seu tecido fica danificado, resultando em sangramento. Opções também são possíveis quando não há necrose total, mas sim morte de áreas individuais. Característica é a morte das células nervosas, razão pela qual a dor cessa e o estado de saúde melhora. Mas devido à intoxicação resultante, os vômitos e as náuseas não param, a temperatura permanece em 38 C e os batimentos cardíacos aumentam. No caso do abscesso, o apêndice muda de formato, transformando-se em uma bola ou cilindro, dentro do qual há pus. As paredes dessa bola/cilindro são muito finas.
3. forma perfurada. A última e mais perigosa forma/estágio de apendicite. A intervenção cirúrgica aqui não é garantia de recuperação. O líquido purulento do apêndice entra na cavidade abdominal, causando infecção desta. Isso ocorre devido a uma violação da integridade das paredes do apêndice. A condição do paciente muda drasticamente: o vômito quase nunca para; a fraqueza total não permite que você saia da cama; a temperatura sobe para 39 C. A dor não se concentra apenas no lado direito - todo o estômago começa a doer.

Duas técnicas cirúrgicas

Hoje, o tratamento cirúrgico da apendicite oferece aos pacientes a escolha de dois métodos:

• Apendicectomia tradicional .

A duração das etapas deste tipo de apendicectomia:

• 30-60 minutos da operação propriamente dita: dependendo da idade do paciente, estrutura corporal, estágio da doença, exacerbações;
• 7-8 dias de internação hospitalar. Você pode começar a trabalhar em um mês.

Técnica de operação:

• fazer uma incisão oblíqua na área sob a costela direita, com 6 a 7 cm de comprimento. Se durante esse processo for detectado um líquido turvo, retire uma amostra para exame;
• procurar o apêndice, retirando-o (junto com a base do ceco) pelo orifício feito;
• compressão do processo, com fixação do mesentério com pinça;
• suturar o ceco;
• usar fio médico para enfaixar a base do processo;
• cortando o broto () logo acima do fio fixo. O coto restante é desinfetado, cauterizado, escondido no ceco e a sutura é apertada;
• se não houver sangramento, o ceco é imerso na cavidade abdominal, esta é seca e a ferida é suturada.

• Apendicectomia laparoscópica , que inclui 3 etapas:

1. pré-operatório (2 horas): a área cirúrgica é preparada, o paciente recebe os medicamentos necessários (antibióticos/sedativos);
2. a operação propriamente dita, que pode durar de 40 a 90 minutos;
3. pós-operatório. Se não surgirem complicações, após 3 dias o paciente terá alta e após 15 dias poderá começar a trabalhar.

Técnica para este tipo de apendicectomia:

• uso de anestesia geral;
• injeção de dióxido de carbono na cavidade abdominal através de uma agulha especial. Este último entra no corpo através de uma pequena incisão feita na região pubiana anterior esquerda;
• estudar o estado dos órgãos internos, o grau de infecção destes; localização, formato, consistência do apêndice, inserindo uma luneta através de uma incisão de 5 mm no umbigo, que é conectada à câmera. Caso o cirurgião detecte exacerbações que não permitam o uso do laparoscópio, o paciente é submetido a uma apendicectomia tradicional. Se a auditoria não revelar a presença de complicações, é realizada apendicectomia laparoscópica;
• introdução de mais 2 cateteres: através de incisões na região subcostal e suprapúbica;
• fixação do processo com pinças, inspeção;
• no local que liga o apêndice ao ceco, é feito um orifício por onde passa um fio médico para ligar o mesentério. Mais três fios são colocados na base do apêndice;
• extração do apêndice através de cateter com diâmetro de 10 mm;
• desinfecção da cavidade abdominal; eliminação de hemorragias;
• exame da cavidade abdominal com um laparoscópio.

Possíveis complicações

Existem três grupos de complicações que podem ocorrer após uma apendicectomia:

• Local: pode surgir em decorrência de esterilidade insuficiente dos equipamentos, má desinfecção da ferida, devido às características individuais do corpo. Esses incluem:

1. hematomas que podem se formar próximos à ferida nos primeiros dias após a cirurgia;
2. vermelhidão e inchaço na área da ferida, secreção de pus;
3. acúmulo de líquido atípico na área da sutura, misturado com hemácias e linfa.

• Intra-abdominal. Eles representam um perigo considerável para a saúde da pessoa submetida à cirurgia. Pode ser:

1. abscessos dentro da cavidade abdominal e muito mais. Podemos falar da formação de pústulas pélvicas na presença de dores na região pélvica, na região pré-púbica e aumento da temperatura. Com um abscesso interintestinal, a pessoa operada sente-se normal, mas à medida que a bexiga purulenta aumenta, desenvolve-se intoxicação, surge dor na região do umbigo (principalmente com tensão muscular);
2. peritonite;
3. inflamação do tronco venoso que vai do estômago ao fígado. É raro, mas frequentemente (cerca de 85%) leva à morte. Os sinais desta complicação incluem febre, aumento e abscesso do fígado, intoxicação grave, ataques de histeria;
4. obstrução intestinal. O resultado de cicatrizes e aderências.

• Sistema: diverso em natureza e localização. Estes incluem pneumonia, ataques cardíacos, alterações no funcionamento do sistema geniturinário, etc.

Situação do paciente

Nem todos os pacientes sabem o que fazer após a cirurgia de apendicite, o que provoca um aumento no tempo de reabilitação.

• por 12 horas após a apendicectomia, não saia da cama nem coma;
• Após 12 horas, você pode tentar sentar-se. Se não houver náusea, água com limão é permitida em pequenas porções;
• Você pode começar a caminhar 24 horas após a cirurgia. Se você tiver apetite e não tiver náuseas, poderá conversar com seu médico sobre sua dieta permitida nos próximos dias. O cardápio padrão neste momento para esses pacientes é comida líquida e com baixo teor de gordura;
• após 48 horas, é permitida a introdução de alimentos proteicos: carne cozida, frango, peixe, caldos líquidos;
• no dia 8 você pode retornar à sua dieta habitual;
• Você deve evitar atividades físicas intensas por 3 a 6 meses, dependendo da rapidez com que a ferida cicatriza. Mas 2 meses após a alta hospitalar, você pode praticar exercícios como corrida, natação e passeios a cavalo.

Uma incisão na parede abdominal anterior é feita de acordo com Volkovich-Dyakonov-McBurney (uma incisão oblíqua na região ilíaca direita entre o terço externo e médio de uma linha traçada da espinha anterior superior direita até o umbigo).

A pele e o tecido subcutâneo são dissecados, os vasos sangrantes são agarrados com pinças e enfaixados com categute fino. As bordas da ferida cutânea são cobertas com guardanapos e a aponeurose do músculo oblíquo externo do abdômen é cortada ao longo das fibras com sonda Kocher ou pinça (fig. 1). As bordas da aponeurose dissecada são puxadas para os lados com ganchos rombos, o perimísio é dissecado e os músculos oblíquo interno e transverso do abdome são rompidos ao longo das fibras (Fig. 2). Os músculos são esticados com ganchos ao longo da ferida cutânea e, em seguida, o tecido pré-peritoneal é deslocado do peritônio parietal. O peritônio é agarrado com duas pinças anatômicas e, levantando-o em forma de cone, é dissecado em curta distância com bisturi ou tesoura (fig. 3). A incisão peritoneal é expandida para cima e para baixo (fig. 4). Os guardanapos de gaze são fixados nas bordas do peritônio com pinças Mikulicz.

Imagem 1. Incisão da parede abdominal anterior segundo Volkovich-Dyakonov-McBurney. Dissecção da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome.

Figura 2. Incisão da parede abdominal anterior segundo Volkovich-Dyakonov-McBurney. Dissecção dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome.

Figura 3. Incisão da parede abdominal anterior segundo Volkovich-Dyakonov-McBurney. Incisão do peritônio parietal entre duas pinças.

Figura 4. Incisão da parede abdominal anterior segundo Volkovich-Dyakonov-McBurney. Dissecção do peritônio parietal ao longo da ferida.

Se houver exsudato na cavidade abdominal, ele é removido com aspirador ou gaze. As bordas da ferida são esticadas com ganchos rombos. Em seguida, encontram o ceco, agarram-no cuidadosamente com uma pinça anatômica, retiram-no da ferida e seguram-no com um guardanapo de gaze (fig. 5). Se o apêndice vermiforme não for imediatamente retirado junto com o intestino na ferida, então, para encontrá-lo, o intestino é classificado através da tênia libera até que a base do apêndice apareça no canto inferior da ferida. 5-6 ml de solução de novocaína a 0,5% são injetados no mesentério do apêndice. Em seguida, o apêndice vermiforme é cuidadosamente apreendido com pinça anatômica e retirado da cavidade abdominal (fig. 6). Nos casos em que o apêndice vermiforme não é retirado para dentro da ferida, ele é removido com o dedo indicador. Se houver aderências soltas, elas serão cuidadosamente separadas, enquanto as aderências densas serão cortadas entre os grampos. O processo removido é fixado com uma pinça Shapi macia aplicada ao mesentério próximo ao seu ápice. Em seguida, o mesentério na base do processo é amarrado com fio grosso de seda ou categute com agulha de Deschamps ou pinça hemostática (Fig. 7). Se for usado fio de categute para enfaixar o mesentério, ele deve ser amarrado com três nós. A ligadura não deve ser colocada muito abaixo do mesentério, para não ligar os ramos arteriais que irrigam a parede do ceco. Se o mesentério for curto, ele será enfaixado em duas ou três seções. As pontas dos fios são pinçadas e o mesentério cruzado com tesoura, mantendo-se próximo ao apêndice (Fig. 8).

Figura 5. Figura 6.

Remoção do ceco na ferida. Extração do apêndice na ferida.

Figura 7. Ligadura do mesentério do apêndice.

Figura 8. Dissecção do mesentério do apêndice.

Após mobilizar o apêndice a uma distância de 1-1,5 cm dele, uma sutura seromuscular em bolsa é aplicada no ceco com seda fina (Fig. 9). A base do processo é fixada com duas pinças Kocher. Um deles - o inferior - é retirado e o processo é amarrado com fio de categute ao longo da ranhura formada (Fig. 10). Entre a ligadura e a pinça restante, o apêndice é cruzado com bisturi (Fig. 11), e seu coto é lubrificado com tintura de iodo e imerso com sutura em bolsa (Fig. 12). Às vezes, uma sutura em forma de Z é colocada sobre a sutura em bolsa para maior firmeza (Fig. 13).

Figura 9. Colocação de sutura em bolsa no ceco ao redor da base do processo.

Figura 10. Ligadura do apêndice. Figura 11. Cortando o processo.

Figura 12. Imersão do coto do apêndice com sutura em bolsa.

Figura 13. Aplicando uma costura em forma de Z.

O coto do mesentério do apêndice pode ser soldado a órgãos abdominais adjacentes (omento, alças intestinais), o que pode levar à obstrução intestinal, por isso é aconselhável amarrá-lo a uma sutura em bolsa ou em Z. Após a remoção do apêndice, o ceco fica imerso na cavidade abdominal. Depois de certificar-se de que não há sangramento do mesentério do apêndice, a ferida da parede abdominal é suturada firmemente em camadas. O peritônio é suturado com sutura contínua de categute, os músculos, aponeurose e tecido adiposo subcutâneo são suturados com suturas interrompidas de categute. Suturas de seda interrompidas ou grampos de metal são aplicadas na pele.

Em alguns casos de apendicite aguda, a cavidade abdominal é drenada com um tubo fino de borracha ou cloreto de vinila para posterior administração de antibióticos.

A introdução de tubo de borracha está indicada nos casos em que há derrame purulento na cavidade abdominal, bem como em caso de alterações flegmonosas no ceco.

Após a abertura do abscesso apendicular, um ou dois swabs de gaze são inseridos na cavidade abdominal junto com um tubo de borracha.

PROTOCOLO DE OPERAÇÃO.

Nome da operação: apendicectomia.
Diagnóstico antes da cirurgia: apendicite aguda

Descrição da operação:

Após processamento do campo cirúrgico três vezes sob o ETN, foi feita incisão sob o umbigo e aplicado pneumoperitônio até 13 mm. Hg Arte. Uma câmera e um instrumento adicional foram introduzidos. Na pequena pelve, nos canais laterais direito e esquerdo, há pequena quantidade de derrame seroso. Ao exame, o apêndice apresenta até 8 cm de comprimento, espessado, hiperêmico, com depósitos de fibrina. Nenhuma outra patologia foi encontrada na cavidade abdominal. Ao tentar mobilizar o apêndice, nota-se sangramento intenso dos tecidos circundantes, determina-se um processo infiltrativo, que envolve o apêndice, a cúpula do ceco e o mesentério do apêndice. Ao dividir o infiltrado e mobilizar o apêndice, existem dificuldades técnicas - a manipulação não é possível sem traumatizar a cúpula do ceco e do apêndice. Foi tomada a decisão de realizar uma apendicectomia através de uma abordagem oblíqua. Instrumentos e trocartes foram removidos. Descompressão. Uma incisão oblíqua de 10 cm de comprimento na região ilíaca direita foi utilizada para abrir a cavidade abdominal camada por camada. Na cavidade abdominal, na fossa ilíaca direita, há até 50 ml de derrame seroso inodoro. Semeadura. Drenado. A cúpula do ceco com o apêndice vermiforme é introduzida na ferida, esta última, devido ao processo infiltrativo, não é introduzida na ferida; Mobilização do apêndice por meios contundentes e cortantes do processo infiltrativo, hemostasia por coagulação e sutura. Os vasos mesentéricos são ligados. Cruzado. Não há sinais de sangramento do mesentério. Apendicectomia com imersão do coto do apêndice na cúpula do ceco com suturas em bolsa e em Z. Hemostasia. Seco. A cavidade abdominal é drenada. Pontuação de controle de lenços umedecidos e ferramentas – Conformidade. Após o tratamento com solução anti-séptica, a ferida é suturada firmemente em camadas. Ac. curativo.

Espécime macroscópico: apêndice, até 8 cm de comprimento, espessado, hiperêmico, com depósitos de fibrina.
Diagnóstico após cirurgia: apendicite flegmonosa aguda.

Apendicectomia – remoção do apêndice.

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Técnica para realizar apendicectomia tradicional

Hoje, o acesso Volkovich-Dyakonov é o mais usado.

A linha de incisão passa pelo ponto de McBurney, localizado na fronteira entre o terço externo e médio da linha que liga o umbigo à espinha ântero-superior do ílio direito. O corte é perpendicular à linha indicada acima, com um terço do comprimento do corte caindo na área acima da linha e dois terços abaixo da linha.

O comprimento da incisão deve proporcionar uma boa visão da área cirúrgica e varia dependendo da espessura da gordura subcutânea do paciente. Normalmente, o comprimento da incisão é de 6 a 8 cm.

Atrás da pele existe tecido adiposo subcutâneo, que é dissecado com bisturi quando há quantidade significativa, ou empurrado para trás sem corte com tufo (ou a extremidade oposta do bisturi) quando há pequena quantidade de fibra. A fáscia superficial é incisada e atrás dela as fibras da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome tornam-se visíveis. Essas fibras são cortadas longitudinalmente com tesoura Cooper, abrindo assim o acesso à camada muscular.

As fibras dos músculos oblíquo interno e transverso são separadas usando duas pinças hemostáticas fechadas. Depois da camada muscular vem o tecido pré-peritoneal, que é empurrado para trás de maneira romba, e depois o peritônio. O peritônio parietal é recolhido com duas pinças, certificando-se de que não haja intestino sob as pinças. Depois disso, o peritônio é dissecado e nos encontramos na cavidade abdominal.

Remoção do ceco na ferida

Se o acesso for feito em um local típico, na maioria dos casos a cúpula do ceco está localizada nesta área. Se surgirem dificuldades na identificação da cúpula e na remoção do apêndice, a incisão pode ser alargada para cima ou para baixo.

Antes de retirar a cúpula do ceco, é feita uma inspeção com o dedo indicador para garantir que não há aderências que possam interferir na retirada do ceco. Se não houver obstáculos, o ceco é cuidadosamente puxado pela parede frontal e, assim, é trazido para dentro da ferida.

Na maioria das vezes, seguindo a cúpula do ceco, o apêndice também emerge na ferida. Caso isso não aconteça, é necessário focar nas linhas musculares que correm ao longo do ceco e convergindo na área de origem do apêndice.

Existem duas opções para a realização de uma apendicectomia: apendicectomia anterógrada e retrógrada.

Apendicectomia anterógrada

No ápice do processo, uma pinça é aplicada ao mesentério. Na base do apêndice, o mesentério é perfurado com uma pinça. Através do orifício resultante, o mesentério do processo é pinçado com pinça hemostática e amarrado com fio de náilon e intersectado. Se o mesentério estiver inchado ou profuso, deve ser ligado e dividido com várias pinças.

Em seguida, uma pinça é aplicada na base do processo e liberada. Neste caso, forma-se um sulco na parede do apêndice. Uma ligadura de categute é aplicada na área desse sulco.

O próximo passo é aplicar uma sutura em bolsa. Uma sutura seromuscular em bolsa é colocada a uma distância de cerca de 1 cm da base do apêndice. Uma pinça é aplicada sobre a ligadura de categute e o processo é interrompido. Usando uma pinça, o coto do apêndice é imerso no ceco e a sutura em bolsa é apertada ao redor da pinça, após o que é necessário abrir e remover cuidadosamente a pinça do ceco imerso.

Uma sutura seromuscular em forma de Z é colocada sobre a sutura em bolsa.

Apendicectomia retrógrada

A apendicectomia retrógrada é realizada quando surgem dificuldades na remoção do apêndice na ferida, por exemplo, com aderências na cavidade abdominal, localização retrocecal e retroperitoneal do apêndice. Neste caso, uma ligadura de categute é aplicada primeiro na base do processo através do orifício no mesentério.

O processo é cortado sob uma pinça, seu coto é imerso no ceco e são aplicadas suturas em bolsa e em Z, conforme descrito acima. E só depois disso começam a ligar gradativamente o mesentério do apêndice.

Após a realização da apendicectomia, a cavidade abdominal é drenada com tufos ou sucção elétrica. Na maioria dos casos, a ferida pós-operatória é bem suturada, sem deixar drenagem. A drenagem da cavidade abdominal é realizada nos seguintes casos:

• Para peritonite
• Não há certeza de que o processo foi completamente removido
• Se houver incerteza sobre a hemostasia
• Presença de abscesso periapendicular
• Propagação da inflamação para o tecido retroperitoneal
• Se houver incerteza sobre a confiabilidade da imersão do coto do processo

A drenagem é feita por meio de uma incisão separada por meio de um tubo com vários furos na extremidade. Em caso de peritonite, são instalados dois drenos. Um - na área do processo removido e o pequeno, o segundo - ao longo do canal lateral direito. Em outros casos, uma drenagem é instalada na área do apêndice removido e na pequena pelve.

Recentemente, a apendicectomia laparoscópica tornou-se cada vez mais popular. Esse tipo de apendicectomia é considerada menos traumática, mas nem sempre é tecnicamente viável. Mesmo que a intervenção cirúrgica tenha começado pelo método laparoscópico, o cirurgião deve estar sempre preparado para mudar para uma apendicectomia tradicional.

Complicações

Possíveis complicações após apendicectomia:

1. Sangramento
2. Infecção de feridas
3. Peritonite pós-operatória
4. Obstrução intestinal aguda
5. Pileflebite
6. Abscessos de vários locais
7. Fístula intestinal