Como aliviar a dor após uma cirurgia abdominal. Dor após cirurgia de remoção da vesícula biliar

A cirurgia laparoscópica é um método comum de tratamento cirúrgico para um grande número de doenças dos órgãos abdominais. No entanto, a laparoscopia raramente leva ao desenvolvimento de complicações precoces e tardias. Porém, há exceções, por exemplo, a ocorrência de dor após laparoscopia. O paciente pode reclamar de dor no lado direito, embaixo das costelas ou até na clavícula, o que se deve às peculiaridades da intervenção cirúrgica. Compreender as causas da dor permite escolher a terapia ideal e se livrar de complicações desagradáveis.

Paciente após laparoscopia

Operações laparoscópicas

As intervenções laparoscópicas são caracterizadas pela introdução de um laparoscópio e manipuladores adicionais na cavidade abdominal através de pequenas incisões na parede anterior do abdômen. Esse acesso permite reduzir a invasividade da manipulação e garantir alta rápida do paciente do hospital, enquanto a eficácia do tratamento permanece em alto nível.

Quando a laparoscopia pode ser usada? Os médicos prescrevem esta operação para as seguintes condições:

• Apendicite aguda, colecistite e outras cirurgias abdominais de emergência.
• Miomas uterinos únicos e múltiplos.
• Aderências nas trompas de falópio ou sua obstrução.
• Cistos ovarianos, etc.

As complicações da laparoscopia são um evento raro que muitas vezes pode passar despercebido pelos médicos e pelo próprio paciente devido à leve gravidade dos sintomas.

Além disso, a laparoscopia pode ser usada como método diagnóstico quando é difícil fazer um diagnóstico usando procedimentos padrão. Nesse caso, o médico assistente tem a oportunidade de avaliar visualmente o estado dos órgãos abdominais e identificar o processo patológico.

Dor durante o procedimento

A anestesia adequada permite evitar completamente a dor durante a cirurgia. Normalmente, pode ser usada anestesia geral (endotraqueal ou intravenosa) ou raquianestesia.

O bloqueio da condução dos impulsos nervosos dos órgãos abdominais e de suas membranas permite prevenir a ocorrência de dores durante as manipulações sobre eles, o que é muito importante para a manutenção do funcionamento dos sistemas vitais (cardiovascular e respiratório).

Nesse sentido, a paciente só pode adoecer após a laparoscopia de um cisto ovariano ou qualquer outra manipulação, mas não durante ela. Se o paciente disser que a região lombar ou qualquer outra área dói durante a cirurgia, provavelmente a razão para isso não está diretamente relacionada à laparoscopia em si. Vários pacientes reclamam que suas pernas doem. Esta condição pode estar associada a um espasmo reflexo do leito vascular ou irritação das fibras nervosas.

Dor após a cirurgia

A ocorrência de complicações após procedimentos laparoscópicos é uma situação muito rara, porém ainda possível. Se um paciente reclamar que seu estômago dói após a laparoscopia, isso pode ser devido a vários motivos. Via de regra, a localização da dor é de grande importância.

Dor de estômago

O médico apalpa o abdômen

A dor abdominal após a laparoscopia pode ocorrer por uma ampla gama de razões, desde complicações da doença subjacente até erros do cirurgião operador.

Se a dor estiver localizada no lado direito ou se a parte inferior do abdômen dói, isso pode ser devido a trauma nas delicadas camadas do peritônio e ao início de um processo inflamatório e adesivo. Nesses casos, é necessária prescrição de terapia medicamentosa e acompanhamento constante. Dor no lado esquerdo ou sob as costelas também pode estar associada a esses motivos. O médico assistente precisa ter muito cuidado: se uma mulher sentir dores na parte inferior do abdômen, ela deve ter certeza de que isso não é uma manifestação de menstruação. A dor na parte superior do abdômen pode estar associada a doenças estomacais e não à intervenção realizada.

Se o paciente apresentar dor nas costas, isso pode ser uma manifestação de osteocondrose, porém, é importante não perder outra patologia que se manifeste de forma semelhante.

Se a síndrome dolorosa se desenvolver em um paciente 2 a 4 dias após a operação e, ao mesmo tempo, a temperatura aumentar, uma possível causa é o acréscimo de uma infecção bacteriana e o desenvolvimento de um processo inflamatório purulento. Ao mesmo tempo, o abdômen dói constantemente após a laparoscopia, o que representa sério desconforto para os pacientes. A terapia antibacteriana é indicada para todos os pacientes com fenômenos semelhantes.

Dor na área das suturas pós-operatórias

Se a dor na área da sutura se intensificar com o tempo, esse é um motivo para consultar um médico.

Imediatamente após o término da anestesia, podem aparecer sensações desagradáveis ​​​​na pele - as feridas doem e ocorre dor. Via de regra, uma consequência semelhante é observada em muitos pacientes, mas desaparece em poucas horas ou dias com curativos e uso de medicamentos.

Por que essas dores aparecem? Durante a operação, o médico deve fazer incisões na parede abdominal anterior para inserir todos os instrumentos. Como resultado, os tecidos moles são lesionados e neles se desenvolve um leve processo inflamatório. Curativos adequados e uso de medicamentos podem lidar rapidamente com sensações desagradáveis. Se a ferida ficar dolorida alguns dias após a operação, isso pode ser devido a uma infecção, que requer tratamento adicional.

Sensações desagradáveis ​​​​no ombro e no peito

O uso de dióxido de carbono para “inflar” a cavidade abdominal durante a laparoscopia pode levar a um aumento excessivo da pressão intra-abdominal com compressão do diafragma e dos órgãos torácicos. Poucos dias após a operação, o paciente começa a sentir desconforto e dores no peito, clavícula, pescoço e ombros.

Tais sensações persistem nos pacientes por vários dias, após os quais desaparecem completamente sem quaisquer consequências. Se essa dor após a laparoscopia não desaparecer dentro de 5 a 7 dias, você precisará procurar ajuda médica.

Dor na boca e garganta

Dor de garganta após anestesia endotraqueal é uma ocorrência bastante comum.

Como resultado da inserção de um tubo endotraqueal para fornecer anestesia geral, é possível irritação e danos à membrana mucosa desses locais. Essas dores são leves e não causam desconforto significativo ao paciente.

Organização do manejo da dor após laparoscopia

Não é recomendável prescrever analgésicos após cirurgia laparoscópica, pois isso pode ocultar sintomas importantes que indicam o desenvolvimento de complicações graves no corpo humano. Via de regra, a dor leve desaparece sozinha em poucas horas ou dias. Se a dor causar desconforto significativo ao paciente e for aguda, serão utilizados analgésicos não narcóticos e narcóticos.

O acesso oportuno a um centro médico pode prevenir a progressão de complicações.

Se a dor ocorrer de forma aguda, é necessário procurar ajuda médica com urgência, pois pode ser manifestação de patologia cirúrgica aguda, por exemplo, isquemia intestinal, obstrução intestinal e outras.

Se ocorrer dor aguda e cortante, você deve procurar ajuda médica.

Quanto tempo pode durar a dor? Existe uma certa classificação de dor: dor aguda - até 3-5 dias, e dor crônica - até um mês ou mais. Em qualquer caso, o paciente deve sempre consultar o seu médico para descartar doenças graves.

A dor após a laparoscopia é a complicação mais comum deste procedimento cirúrgico. Porém, na maioria dos casos, essa síndrome dolorosa é temporária e desaparece espontaneamente dentro de algumas horas ou dois a três dias após o término das manipulações. Se a dor persistir ou se intensificar, trata-se de indicação direta de consulta médica com indicação de tratamento adequado.

Nos círculos médicos, a cirurgia para remover a vesícula biliar é chamada de colecistectomia. Existem dois métodos principais de realização - laparoscopia (cirurgia abdominal) e laparotomia (cirurgia abdominal). E embora a laparoscopia e a laparotomia sejam reconhecidas como métodos relativamente seguros de tratamento de colelitíase, colecistite e colesterose, qualquer método de realização da operação não pode proteger o paciente de complicações e da síndrome pós-colecistectomia que surge no pós-operatório.

O que é a síndrome pós-colecistectomia?

Apesar de os cirurgiões considerarem a colecistectomia uma das operações mais simples da prática médica, ela está associada à perda de um dos órgãos humanos - a vesícula biliar. E embora tal operação permita que os pacientes esqueçam os problemas associados à vesícula biliar, depois de realizada no corpo humano, há uma violação do fluxo de bile, um mau funcionamento do sistema digestivo e do fígado. Como resultado dessas alterações, o paciente pode apresentar a chamada síndrome pós-colecistectomia, que geralmente é acompanhada de dores no hipocôndrio direito e no abdome.

A dor após a remoção da vesícula biliar é uma ocorrência comum em pessoas que fizeram colecistectomia.

Dependendo da localização da dor após a cirurgia de retirada da vesícula biliar, ela pode ser dividida nos seguintes tipos:

• pancreático - localizado predominantemente no hipocôndrio esquerdo e nas costas;
• biliar – ocorre mais frequentemente na parte superior do abdômen (na região do estômago) e se espalha para a omoplata direita;
• bile-pancreático - tem caráter anelante.

Outros sintomas da síndrome pós-colecistectomia são:

• diarréia;
• flatulência;
• amargura na boca;
• nausea e vomito;
• fraqueza;
• icterícia;
• arrotar;
• desempenho diminuído.

A síndrome pós-colecistectomia pode aparecer imediatamente após a cirurgia ou ocorrer após algum tempo (por exemplo, após vários meses ou mesmo após um ano).

Por que ocorre dor após a colecistectomia?

Distúrbios do esfíncter de Oddi

Respondendo à pergunta por que, após a remoção da vesícula biliar, o lado direito, o estômago, os intestinos ou as costas doem, os especialistas na área observam que na maioria das vezes isso ocorre devido à ruptura do esfíncter de Oddi - uma formação muscular especial que controla o fluxo de bile e suco gástrico para o estômago. Como resultado da diminuição do tônus ​​​​do esfíncter de Oddi, não apenas a bile, mas também os patógenos entram nos intestinos e nos ductos biliares. Isso leva a processos inflamatórios.

As causas da dor no abdômen, nas costas ou no fígado após a remoção da vesícula biliar podem ser muito diversas.

Danos aos ductos biliares extra-hepáticos

Segundo diversos estudos, após a retirada do órgão doente, ocorre aumento do volume do ducto biliar comum e inflamação das vias biliares. Na maioria das vezes, essa situação ocorre devido a lesão das vias biliares durante a cirurgia ou violação do processo de drenagem no pós-operatório.

Além disso, sintomas alarmantes podem ocorrer no contexto da formação de um cisto do ducto biliar comum ou como resultado de um longo coto do ducto biliar.

No entanto, a causa mais perigosa de dor que aparece após a colecistectomia é a inflamação dos ductos biliares (colangite), que se desenvolve como resultado do fluxo prejudicado da bile, sua estagnação e propagação da infecção ao longo dos ductos biliares.

Doenças hepáticas

Os pacientes costumam perguntar por que o fígado dói após a remoção da vesícula biliar. Normalmente, a dor na área onde o fígado está localizado está associada a uma violação de suas funções básicas. Se ocorrer um processo inflamatório no fígado, juntamente com sensações desagradáveis ​​​​e dolorosas no hipocôndrio direito, o paciente apresenta dores nas costas, na região lombar e também sente desconforto na coluna. Uma das causas mais comuns dessas doenças pode ser a hepatose gordurosa, que no pós-operatório se desenvolve em 42% dos pacientes após colecistectomia.

Outra causa de dor no fígado pode ser a colelitíase. Mesmo que o órgão doente seja removido, pedras podem permanecer no fígado e nos ductos biliares. Pedras pequenas podem facilmente sair do corpo junto com as fezes, mas pedras grandes podem causar obstrução dos ductos biliares, obstrução intestinal, sepse, pancreatite biliar e abscesso hepático.

Normalmente, um ataque doloroso dura de 10 a 20 minutos, ocorre após as refeições ou à noite e é acompanhado de náuseas e vômitos.

Doenças do trato gastrointestinal

Se uma pessoa sentir dor de estômago após a remoção da vesícula biliar, isso pode ser devido ao desenvolvimento ou exacerbação de doenças concomitantes, como úlceras, gastrite ou inflamação do pâncreas.

Sinais de síndrome pós-colecistectomia também podem ocorrer no contexto de uma passagem biliar prejudicada. Após a remoção da vesícula biliar, principal reservatório da bile, ela começa a fluir incontrolavelmente para o intestino. Como resultado de mudanças na composição da bile, a capacidade do corpo de dissolver bactérias é reduzida, a microflora intestinal e o metabolismo dos ácidos biliares são perturbados.

Outras causas de dor que ocorre após a colecistectomia nas costas, abdômen ou lateral podem incluir:

• danos à mucosa intestinal, intestino delgado e grosso;
• um aumento na quantidade de enzimas hepáticas no sangue;
• danos a órgãos vizinhos durante a cirurgia;
• violação do regime prescrito.

Dor intensa pode ocorrer devido a complicações cirúrgicas. Em primeiro lugar, estamos falando da formação de aderências e cicatrizes pós-operatórias nas vias biliares.

Além disso, as pessoas que fizeram colecistectomia podem sentir dor devido à inflamação da cicatriz deixada após a laparotomia. Devido ao processo inflamatório, a dor pode irradiar para o umbigo e espalhar-se por todo o abdômen. Porém, com os devidos cuidados, a sutura cirúrgica no local do órgão removido cicatriza rapidamente e a dor desaparece.

Métodos de diagnóstico

Antes de tratar a dor após colecistectomia, é necessário descobrir a principal causa de sua ocorrência.

Os métodos diagnósticos modernos permitem determinar com rapidez e precisão as causas e fatores de fortes dores abdominais após colecistectomia em cada caso específico

Os principais métodos de diagnóstico são:

• um exame químico de sangue que permite determinar o nível de enzimas hepáticas e bilirrubina, um pigmento biliar especial;
• exame de ultrassom, que pode ser usado para avaliar o estado do fígado, estômago e intestinos;
• varredura com radionuclídeos dos ductos hepáticos e biliares;
• colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, que permite identificar anormalidades nas vias hepáticas e biliares;
• manometria do esfíncter de Oddi, necessária para medir a pressão no esfíncter;
• Tomografia computadorizada.

É sempre necessário lembrar que todos os métodos de diagnóstico laboratorial serão mais eficazes somente se os exames forem feitos no máximo 6 horas após o desaparecimento da dor.

Métodos de tratamento e prevenção

Dependendo da causa da dor após a remoção do órgão doente, é prescrita terapia medicamentosa ao paciente. Na maioria dos casos, os métodos de tratamento conservadores ajudam a eliminar a dor após a colecistectomia.

Para eliminar fortes dores no abdômen e na região lombar, o médico prescreve analgésicos e antiespasmódicos (Drotaverina, Benciclan, Mebeverina). A nitroglicerina ajudará a aliviar rapidamente os espasmos. No entanto, este medicamento deve ser usado com muito cuidado, pois o uso prolongado de nitroglicerina pode afetar negativamente o sistema cardiovascular.

Os pacientes também podem receber medicamentos especiais destinados a melhorar o fluxo da bile, restaurando as funções do fígado, intestinos e órgãos do sistema digestivo. Em primeiro lugar, estamos a falar de medicamentos coleréticos (Panzinorm forte, Allochol) e preparações enzimáticas (Creonte, Pancitrato).

Em caso de processos inflamatórios e crescimento de bactérias patogênicas, pode ser aconselhável o uso de antibióticos (Doxiciclina, Intetrix, Furazolidona, Metronidazol). Para restaurar a microflora intestinal natural, juntamente com antibióticos, recomenda-se tomar probióticos e prebióticos (Hilak-Forte, Linex, etc.).

Não importa quanto tempo dure o período de reabilitação, somente seguindo o regime e a dieta prescritos você pode evitar e reduzir o risco de síndrome pós-colecistectomia

Se os medicamentos acima forem ineficazes, os pacientes recebem papiloesfincterotomia endoscópica - uma pequena operação que normaliza a saída da bile e o fluxo do suco gástrico para o duodeno, remove pedras remanescentes nos dutos e, assim, elimina a dor. Ao contrário da cirurgia abdominal convencional, a papiloesfincterotomia endoscópica é realizada por meio de um papilótomo, que o cirurgião insere na papila duodenal maior e faz uma incisão no tecido exangue.

Quando você deve consultar um médico?

Muitos pacientes estão convencidos de que se suas costas doerem após a remoção de um órgão doente, além de cólicas hepáticas e leves dores no abdômen, isso não é motivo de preocupação. No entanto, em alguns casos, o paciente pode necessitar urgentemente de atenção médica.

A hospitalização urgente é necessária se:

• a dor localizada no abdômen, nas laterais ou nas costas não desaparece por muito tempo;
• a temperatura corporal de uma pessoa aumenta rapidamente;
• um ataque doloroso dura mais de 20 minutos;
• a dor é acompanhada de vômito.

Se as pessoas que fizeram colecistectomia sentirem dores nas costas, abdominais ou laterais, é importante lembrar que a automedicação pode ser perigosa.

Para evitar problemas nas vias biliares e reduzir o risco de dor, os pacientes que tiveram a vesícula biliar removida beneficiarão de medidas preventivas adicionais, nomeadamente, uma dieta especial e refeições fracionadas. No pós-operatório, que, dependendo da complexidade da operação, pode durar de vários meses a um ano, os médicos recomendam abster-se de comer alimentos gordurosos, condimentados e fritos, além de eliminar temperos, temperos, café, álcool e alimentos ricos em óleos essenciais (alho) da dieta, rabanete e cebola).

Os principais produtos alimentares nos próximos anos após a colecistectomia deverão ser sopas, carnes e peixes cozidos, pratos assados, legumes e frutas. Se o pâncreas estiver funcionando normalmente, a dieta pode ser complementada com carboidratos.

Somente o diagnóstico oportuno e o exame minucioso dos pacientes que tiveram a vesícula biliar removida permitirão determinar com rapidez e precisão as verdadeiras causas da dor e prescrever um tratamento eficaz para eliminar completamente a síndrome dolorosa.

A síndrome da dor no pós-operatório ocorre em crianças com a mesma frequência que em adultos. 75-80% das crianças queixam-se de dor no dia da cirurgia e cerca de 20% relatam dor intensa no 2º dia. Portanto, o curso favorável do período imediato após a cirurgia é em grande parte determinado pela eficácia do tratamento da dor. Atualmente, existem muitos métodos de alívio da dor pós-operatória utilizados em adultos e crianças.

Analgésicos após cirurgia em crianças

Como aliviar a dor após a cirurgia?

Os métodos para eliminar a dor pós-operatória podem ser divididos em vários grupos:

Uso parenteral de analgésicos não narcóticos;

Uso de analgésicos narcóticos;

Uso de anestésicos locais para anestesia regional;

Anestesia terapêutica;

Métodos de reflexologia - acupuntura, eletropuntura, acueletropuntura.

Medicamentos analgésicos não narcóticos

Analgésicos não narcóticos, que incluem analgésicos após a cirurgia: analgin, baralgin, moxigan e vários antiinflamatórios não esteróides (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, cetoprofeno, indometacina, cetorolaco, piroxicam, etc.), são usados ​​​​no período inicial após operações pouco traumáticas, quando a dor permanece intensa por várias horas. Devido à sua baixa atividade analgésica, são praticamente ineficazes e não devem ser utilizados após operações traumáticas graves em crianças, quando a síndrome dolorosa é pronunciada e persiste por muito tempo.

Medicamentos analgésicos narcóticos

Os analgésicos narcóticos continuam sendo a base no tratamento da síndrome dolorosa pós-operatória, pois apesar de uma série de efeitos colaterais, seu efeito analgésico é o mais adequado em comparação com outros medicamentos ou métodos.

Receptores opioides

O termo opioides inclui drogas naturais (opiáceos), endorfinas produzidas no corpo e agonistas de receptores opioides sintéticos.

Existem 5 grupos diferentes de receptores opióides no corpo humano:

• mu(),
• capa(),
• delta(),
• sigma(),
• épsilon().

O efeito analgésico é mediado principalmente pelos receptores mu e kappa e, em maior extensão, pelos receptores mu. Algumas reações adversas induzidas pelos receptores mu, como depressão respiratória, inibição do peristaltismo e aumento do tônus ​​​​da musculatura lisa da uretra e do trato biliar, vão contra os objetivos terapêuticos estabelecidos.

Nesse sentido, junto com agonistas verdadeiros (morfina, promedol, pantopon, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil dihidrocodeína), foram sintetizados agonistas parciais (buprenorfina, pentosacina, butorfanol, nalbufina), que atuam principalmente nos receptores. Graças a isso, alguns dos efeitos colaterais causados ​​pelos agonistas podem ser evitados.

A descoberta de receptores opioides no tecido cerebral de todos os vertebrados mostra que o próprio cérebro criou a substância semelhante à morfina. É claro que os receptores opiáceos, que fazem parte de um sistema biológico complexo e evolutivamente formado, não são criados pelo corpo para interagir com os alcalóides do grupo da morfina ou seus análogos sintéticos. Porém, durante um longo processo de exposição ao estresse, o aparelho receptor se formou e desempenhou o papel de uma espécie de mecanismo protetor endógeno que regula a homeostase fisiológica do corpo.

É agora geralmente aceite que a transmissão de sinais nociceptivos muda principalmente ao nível da medula espinal e que os mecanismos segmentares de acção dos opióides desempenham um papel significativo na implementação do seu efeito analgésico.

Estudos de estruturas neuronais e conexões interneurônicas permitem detectar na 1ª e 5ª camadas de Rexed, ou seja, na localização da substância gelatinosa dos cornos dorsais da medula espinhal, dois grupos de células envolvidas na percepção dos impulsos de dor nociceptiva . É nas membranas dessas células que os campos receptores de opiáceos estão localizados. É por isso que, nas últimas décadas, muitos médicos e investigadores, tanto no nosso país como no estrangeiro, começaram a preferir a anestesia peridural e raquidiana com anestésicos locais aos analgésicos narcóticos para o alívio da dor pós-operatória. Uma das vantagens significativas da administração regional de opiáceos em relação aos anestésicos locais é o seu bloqueio seletivo das vias nociceptivas sem perturbar a inervação simpática e proprioceptiva ou alterações significativas nas funções autonômicas do corpo.

Morfina - analgésico após cirurgia

A morfina continua sendo o padrão contra o qual a maioria dos outros tratamentos para dor são medidos e avaliados. No início dos anos 80, V.I. Zhorov e seus coautores, com base na polivinilmorfolidona, por meio de seu fracionamento, criaram uma droga de morfina prolongada e durável - o morfilong, que é amplamente utilizado em pacientes adultos para alívio da dor pós-operatória e alívio da dor crônica.

Promedol - analgésico após cirurgia

Dos analgésicos narcóticos para o tratamento da dor pós-operatória em crianças, o promedol é o mais utilizado. Possui curta duração de ação, raramente atingindo 4-6 horas, o que requer administração frequente e, portanto, grande necessidade diária deste medicamento. Devido ao fato de a resposta à dor em crianças ser variável e depender de muitos fatores, muitas vezes é difícil determinar os intervalos de sua administração, o que leva ao alívio inadequado da dor nas diversas fases do pós-operatório. Além disso, a administração frequente de promedol pode levar a um efeito cumulativo, que afeta negativamente a função respiratória e aumenta a incidência de efeitos colaterais: náuseas, vômitos, retenção urinária transitória.

Fentanil - analgésico após cirurgia

Um medicamento muito popular para o alívio da dor pós-operatória é o fentanil, que é utilizado na faixa de 0,3 a 4 mcg/kg. Deve-se lembrar que em crianças pequenas a depuração desse medicamento é maior do que em adultos.

Um dos medicamentos mais eficazes para o alívio da dor pós-operatória em crianças, especialmente em faixas etárias mais jovens, é a nalbufina (Nubain), um agonista/antagonista narcótico misto. A prescrição desse anestésico após a cirurgia na dose de 0,1 a 0,5 mg/kg permite obter bom resultado em 95% dos casos.

Métodos regionais de alívio da dor

Métodos básicos de anestesia regional:

• anestesia de condução,
• anestesia peridural e raquidiana.

Se forem utilizados anestésicos locais para anestesia de condução, então para anestesia peridural e raquidiana, além dos anestésicos locais, são utilizados analgésicos narcóticos ou sua combinação com anestésicos locais. Uma das vantagens significativas da administração peridural de opiáceos é o bloqueio seletivo das vias nociceptivas sem distúrbios da inervação simpática e proprioceptiva, alterações significativas nas funções autonômicas do corpo e no comportamento geral dos pacientes, o que tem contribuído para a disseminação deste método para aliviar a dor pós-operatória. A maioria dos pesquisadores utiliza morfina na dose de 0,2-0,4 mg/kg para alívio da dor pós-operatória em pacientes adultos. Um efeito analgésico bom e satisfatório é alcançado em 84-97% dos casos. A necessidade total de narcóticos é reduzida em 10 ou mais vezes em comparação com a via intramuscular. O fato de a morfina ser mais utilizada para analgesia peridural em pacientes adultos é explicado pelo efeito analgésico mais prolongado dessa droga em comparação ao fentanil, buprenorfina e omnopon (70-72 horas após uma única injeção no espaço peridural).

Complicações da anestesia peridural

A complicação mais perigosa da anestesia peridural com opiáceos é a depressão respiratória, que se desenvolve mais frequentemente durante os primeiros 30-50 minutos, mas também pode ser observada mais tarde - 6-8 e às vezes 12 horas após a administração peridural do medicamento. De acordo com o mecanismo de circulação do líquido cefalorraquidiano e migração do opiáceo com o fluxo do líquido cefalorraquidiano no sentido cranial, a essência dessa complicação é facilmente explicada. Entrando na região do quarto ventrículo do cérebro com a corrente do líquido cefalorraquidiano, em cuja parte caudal está localizado o centro respiratório, os analgésicos narcóticos têm efeito depressivo direto sobre ele. A prevenção de tais complicações é proporcionar uma posição elevada (a cabeceira da cama é elevada em 40°).

Durante a analgesia epidural com opiáceos, às vezes é observada retenção urinária transitória. Em geral, os distúrbios disúricos transitórios são observados em pacientes de qualquer idade, mas principalmente em homens jovens e meninos, mais frequentemente após a administração de opiáceos nas regiões lombar e torácica inferior, menos frequentemente nas regiões torácicas superiores do espaço peridural e são completamente eliminado após a administração de naloxona. Náuseas e vômitos são complicações bastante comuns nesse tipo de analgésico. Contudo, depois da administração intravenosa e intramuscular destas drogas observam-se 2-3 vezes mais muitas vezes.

Normalmente, náuseas e vômitos ocorrem 4-6 horas após a administração epidural do opiáceo. Supõe-se que existam dois mecanismos para o desenvolvimento dessas complicações: o primeiro é a entrada do opiáceo na região do quarto ventrículo com posterior difusão na zona de gatilho quimiorreceptora da parte caudal do ventrículo, o segundo é direto ativação do núcleo do trato principal devido à difusão do analgésico narcótico através do epêndima da parte inferior do quarto ventrículo. O início tardio dos efeitos colaterais é devido à lenta migração dos opiáceos em direção ao cérebro para as estruturas neurais correspondentes.

Métodos de reflexologia

Tratamento da síndrome da dor usando o método de reflexologia

As últimas décadas têm sido marcadas pelo aumento do interesse pela reflexologia, em particular pela utilização deste método no tratamento da dor. Um dos métodos de tratamento mais antigos, usado na China no século III para aliviar a dor de operações e manipulações, foi esquecido por muitos séculos. O interesse por ela voltou no final dos anos 50, quando surgiram publicações sobre o alívio da dor com acupuntura nas intervenções cirúrgicas mais graves. Em nosso país, o estudo dos métodos de reflexologia na prática cirúrgica teve início no início da década de 70.

Atualmente, há um número suficiente de estudos que indicam um bom efeito analgésico de vários métodos de reflexologia em pacientes adultos. Dentre os métodos modernos de reflexologia (laser, íon-eletrônico, magnético), o de maior interesse prático, em nossa opinião, é a eletropuntura, que apresenta vantagens como simplicidade e versatilidade de ação, segurança e não invasividade, ausência de efeitos colaterais e dor.

A essência do método é estimular pontos de acupuntura com corrente elétrica. Supõe-se que quando estimulados, estruturas sensoriais profundas são ativadas. Isso faz com que a glândula pituitária e o mesencéfalo liberem opiáceos endógenos, que bloqueiam os impulsos da dor. As mudanças que ocorrem no sistema nervoso central sob a influência da reflexologia servem como ponto de partida para o desenvolvimento de todo um complexo de mecanismos neurofisiológicos e neurohumorais, que, por sua vez, ativam as capacidades protetoras-adaptativas e funcionais do corpo no lutar contra a dor.

A eletroacupuntura, além do efeito analgésico, reduz as reações emocionais, comportamentais e autonômicas, o que é especialmente importante para a prevenção de diversos distúrbios funcionais em crianças no pós-operatório.

Anestesia terapêutica

Como método de alívio da dor pós-operatória em crianças, a anestesia terapêutica não tem aplicação prática devido à sua complexidade, à necessidade de presença constante de equipe médica, à baixa controlabilidade e ao risco de complicações.

Analgesia controlada pelo paciente (PAC)

Dos novos métodos de alívio da dor pós-operatória na infância, o mais popular no exterior nos últimos anos é a analgesia controlada pelo paciente (PAC). Pacientes com mais de 6 anos de idade podem administrar o medicamento por conta própria usando um dispositivo de infusão especial. Os autores afirmam que este método é eficaz e seguro. Os analgésicos narcóticos são mais frequentemente usados ​​para AUP.

Muitos analgésicos após a cirurgia, incluindo narcóticos, podem ser administrados por via transdérmica usando uma técnica especial. Embora o fentanil não seja muito utilizado atualmente, é um dos medicamentos que tem apresentado bons resultados quando utilizado dessa forma.

O curso favorável do pós-operatório é em grande parte determinado pela eficácia do tratamento da dor. No entanto, apesar da gama bastante diversificada de métodos e medicamentos utilizados, até o momento não foi encontrado nenhum método de alívio da dor que atendesse a todos os requisitos para o alívio da dor pós-operatória e estivesse livre de efeitos colaterais e efeitos negativos sobre o estado das funções vitais de o corpo.

Medicamentos com efeito analgésico

Medicamentos aprovados com efeito analgésico:

Paracetamol

Dosagem - 10-15 mg/kg por via oral ou por reto a cada 4 horas.

Buprenorfina

Dosagem - 3 mcg/kg IV.

Ibuprofeno

Dosagem - crianças maiores de 5 anos - 5-10 mg/kg por via oral a cada 6 horas.

Cetorolaco

Dosagem - 0,5 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Repetidamente - 0,5 mg/kg após 6 horas.

Promedol

Dosagem - 0,25 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Infusão: 0,5-1 mg/kg/hora

Dosagem - 0,1 mg/kg IV ou IM.

Midazolam

Dosagem - para efeito suboperatório. sedação: dose inicial - 250-1000 mcg/kg.

Em seguida, infusão na taxa de 10-50 mcg/kg/min.

Sulfato de morfina

Dosagem - IM: 0,2 mg/kg, IV: 6 meses - 50 mcg/kg/hora intratecal: 20-30 mcg/kg Peridural caudal: 50-75 mcg/kg Peridural lombar -in: 50 mcg/kg Infusão IV: 0,5 mg/kg de morfina em 50 ml de solução de glicose a 5%.

Uma taxa de infusão de 2 ml/hora fornecerá 10 mcg/kg/hora de morfina.

Para p/oper. IVL:

Dose de ataque: 100-150 mcg/kg IV durante 10 minutos.

Em seguida, infusão de 10-15 mcg/kg/min.

IV recém-nascido:

Dose de ataque - 25-50 mcg/kg IV.

Em seguida, infusão de 5-15 mcg/kg/hora IV.

Com ventilação espontânea:

Dose de ataque: 150 mcg/kg IV.

Em seguida, infusão a uma média de 5 mg/kg/hora para peso de 10 kg.

A monitorização cardiorrespiratória é obrigatória.

Para "analgesia controlada pelo paciente" (PCA):

Em crianças, é melhor usar RSA no contexto da infusão intravenosa de morfina.

Para pacientes de 5 a 17 anos, a ASR começa quando o paciente está acordado, ou seja, capaz de seguir comandos e avaliar o grau de desconforto:

Estabeleça uma infusão intravenosa contínua de 20 mcg/kg/hora de MSO4.

Habilite o sistema RSA:

• Administrar uma dose de ataque de 50 mcg/kg de MSO4 IV (pode ser repetida até 5 vezes se necessário).
• Cada dose de MSO4 de PCA deixa 20 mcg/kg.
• Intervalo de tempo de 8 a 10 minutos.
• Limite de 4 horas – não mais que 300 mcg/kg.

Os seguintes analgésicos são aceitáveis ​​após cirurgia em crianças:

Pentazocina

Dosagem - 0,2-0,3 mg/kg IV; 1 mg/kg IM.

Sufentanil

Dosagem - 0,05 mcg/kg IV.

Dosagem - para p/oper. alívio da dor 1-2 mg/kg IM, ou:

min. dose (ml) = peso (kg) x 0,02

Máximo. dose (ml) = peso (kg) x 0,04

Fentanil

Dosagem - 1-2 mcg/kg IV em dose única ou em dose de ataque.

P/oper. Infusão intravenosa:

• 0,5-4,0 mcg/kg/hora.

P/oper. infusão epidural:

A dose inicial é de 2 mcg/kg.

Em seguida, infusão de 0,5 mcg/kg/hora.

A realização de uma operação cirúrgica envolve a dissecção dos tecidos e as suturas aplicadas promovem sua fusão. A formação de cicatrizes é inevitável. A cicatrização de feridas é um processo biológico complexo que dura várias semanas e às vezes meses. Pode ser acompanhada por vários sintomas: inchaço, coceira, dor, descoloração. Por que a cicatriz dói após a cirurgia?, consideraremos no artigo.

A formação final levará de 10 a 12 meses. E mesmo em uma sutura completamente cicatrizada, ocorrem alterações biológicas. Apenas o seu curso se torna mais lento, menos perceptível e assintomático.

No processo que ocorre nos tecidos durante o período de maturação da cicatriz pós-operatória, várias etapas podem ser distinguidas:

1. A dissecção da pele e dos tecidos adjacentes provoca a liberação de substâncias biológicas ativas nas células.
2. Os fibroblastos são atraídos para o local da lesão e começa a produção de colágeno.
3. O tecido cicatricial começa a se formar. No local da sutura aparece uma jovem cicatriz rosada, elevando-se acima do nível do resto da pele.
4. Um mês após a incisão, o excesso de proteína fibrilar é reabsorvido. A cicatriz fica mais baixa, mais plana e adquire tonalidade mais clara. As fibras organizam sua posição e são colocadas paralelamente ao nível da pele.

As ligações no processo normal de formação de cicatrizes estão listadas acima. A formação de cicatrizes geralmente ocorre com ruptura. Isso pode ser devido a vários fatores:

• a causa do ferimento foi uma queimadura;
• a cura foi complicada por um abscesso;
• é impossível comparar as bordas irregulares da ferida;
• há tensão significativa na pele;
• a patologia é determinada pelas características fisiológicas do corpo e pela influência da imunidade fraca;
• a educação incorreta é de natureza genética.

O processo patológico é observado durante a produção da proteína fibrilar e a reabsorção da cicatriz resultante. Em seguida, uma cicatriz quelóide se forma no local da sutura ou uma cicatriz profunda é desenhada para dentro.

Para o cirurgião e para o paciente, os pontos importantes na formação de uma cicatriz após a cirurgia são sua resistência, cicatrização rápida e sem problemas e aparência cuidada. As modernas técnicas utilizadas na cirurgia permitem monitorar a formação de cicatrizes e realizar sua correção em tempo hábil.

Duração e sinais de cura normal

A duração da cicatrização da ferida depende da localização, fatores externos e internos, tamanho, tipo, complexidade da operação ou excisão e do profissionalismo do especialista.

Vejamos os períodos de cura da cirurgia.

Operação	Tempo normal de cicatrização da cicatriz
seção C	Ao realizar operações abdominais, a pele, as camadas superficiais dos tecidos e os órgãos internos estão sujeitos a lesões. Ao realizar uma cesariana, o tecido adiposo, os músculos e o útero da mulher são cortados. Essas suturas são drenadas para remoção de linfa. Podem ocorrer inchaço e inflamação no local do tubo de drenagem. Esse fenômeno dificulta a cicatrização da ferida neste local. Uma incisão longitudinal, na ausência de complicações, cicatriza em 2 a 2,5 meses. Dói por cerca de um ano, às vezes mais. Com uma incisão transversal, o local da operação cicatriza mais rápido - 1-1,5 meses, mas a dor pode incomodar tanto quanto com uma incisão longitudinal.
Apendicite	Os pontos são retirados após 7 a 10 dias. Esta operação é considerada uma operação de cavidade menor e, na ausência de complicações, a cicatrização da ferida ocorre dentro de algumas semanas. Pode coçar e causar um pequeno desconforto. Com cura normal e ausência de patologia, a dor desaparece completamente após um mês.
Mastectomia	A retirada da glândula mamária é uma operação traumática em que o cirurgião faz uma incisão na pele, tecido adiposo e tecido glandular. O tecido adiposo é separado da pele, os pequenos músculos e gânglios linfáticos são removidos e a ferida resultante é coberta com o restante da pele. Suas bordas são conectadas por suturas, nas quais fica um orifício para a introdução da drenagem. O tubo é removido após uma semana e os pontos são removidos após 10 a 12 dias, a menos que surjam complicações adicionais. A cicatriz e o local da ferida após uma mastectomia podem doer por vários meses e, após certas cargas no lado danificado, o desconforto pode ser sentido por vários anos.
Paraproctite	A cicatrização da sutura após paraproctite ocorre em 2,5 a 3 semanas. Durante este período, pode ser observada secreção contendo linfa e uma pequena quantidade de sangue do reto. Se a cicatriz ou a área próxima à sutura doer após a cirurgia de paraproctite após 1,5 a 2 meses, você deve entrar em contato com um cirurgião para examinar a cicatriz pós-operatória. A dor pode ser causada por inflamação, infecção ou fístula.
Episiotomia	A episiotomia é uma incisão no períneo durante o parto, quando a cabeça do bebê não consegue sair sozinha. A condição e o progresso da cicatrização da sutura dependem dos cuidados pós-parto adequados. A ferida cicatriza completamente após 2 meses, e só agora a paciente pode sentar-se, mas a dor no períneo pode acompanhar mais 1,5 a 2 meses quando a mulher fica em pé por muito tempo.
Tireoidectomia	As suturas após cirurgia da tireoide são removidas após 6 a 7 dias. Durante as primeiras 2 a 3 semanas, é muito importante cuidar adequadamente do local da incisão. Se a cura ocorrer sem problemas, a cicatriz no pescoço, perto da glândula tireóide, dói apenas pela primeira vez. A recuperação total ocorre após 3 meses.

Causas da dor durante a cura

É impossível responder definitivamente à questão de por que uma cicatriz recente dói. Os motivos podem variar. O comportamento e a condição das cicatrizes são influenciados por fatores externos ou complicações pós-operatórias, que podem surgir vários meses depois:

1. A cicatriz da apendicite ou do estômago abaixo da sutura pode doer devido à formação de hérnia, infiltrado de ligadura, aderências e microfissuras. A resolução cirúrgica de problemas ginecológicos também pode ser acompanhada de problemas semelhantes.
2. A inflamação da ligadura (fio usado para suturas internas) é um fenômeno comum que causa dor mesmo vários anos após a cirurgia.
3. O estresse frequente na cicatriz também pode causar dor. Se a cicatriz estiver localizada no calcanhar, joelho, braço, dedo, nádega, a pressão ou tensão constante durante a flexão e extensão pode afetar a sensação nela.
4. Esfregando com roupas.
5. Reação do tecido cicatricial às mudanças na pressão atmosférica.
6. Costuras internas desmanchando.

O que fazer

Antes de tomar qualquer medida para tratar a dor nas cicatrizes, é necessário determinar a natureza de sua ocorrência. Para excluir patologias graves, você deve consultar um médico. Durante o exame, o médico pode prescrever antiinflamatórios e analgésicos ou agendar uma nova operação. Se o desconforto for causado pelo contato com as roupas, será necessário resolver esse problema isolando a cicatriz da fricção.

Cicatrizes nos joelhos, nas dobras das pernas ou dos braços podem ser tratadas com emolientes e pomadas para deixar a pele elástica.

Possíveis complicações e prevenção

As complicações no processo de cicatrização tecidual podem incluir inflamação, supuração, deiscência de sutura e formação de fístula. Para evitar tais patologias, é necessário seguir rigorosamente todas as orientações do médico quanto ao tratamento do sítio cirúrgico com antissépticos. Em seguida, limite a carga no local da ferida. Se a cicatriz estiver localizada em uma área aberta do corpo, ela deve ser protegida da exposição à luz solar.

Para evitar a formação de cicatrizes grandes e feias após uma lesão, não é necessário se automedicar. É melhor procurar ajuda de especialistas. O cirurgião pode aplicar uma sutura atraumática para reduzir a superfície da ferida. Para evitar cicatrizes irregulares e desagradáveis ​​​​de queimaduras, utilizam-se enxertos de pele e cirurgia plástica. Procedimentos anti-sépticos e curativos regulares ajudam a promover a cicatrização rápida e a proteger a ferida contra infecções, o que também afeta a formação de tecido cicatricial.

Os principais objetivos do uso de analgésicos no pós-operatório são: eliminar o sofrimento causado pela dor, criar conforto psicológico e melhorar a qualidade de vida dos pacientes no pós-operatório; aceleração da reabilitação funcional pós-operatória; redução na incidência de complicações pós-operatórias; redução do tempo de internação e custo do tratamento.

Deve-se notar que atualmente, na maioria dos países desenvolvidos, o manejo inadequado da dor pós-operatória é considerado uma violação dos direitos humanos e é realizado de acordo com padrões nacionais e internacionais aceitos. Em nosso país, muitas clínicas introduziram um sistema de formulário para uso de medicamentos de determinados grupos, cuja viabilidade é confirmada pela medicina baseada em evidências, e também determinada pelas necessidades e características de uma determinada instituição médica. Muitos autores acreditam que todos os departamentos cirúrgicos, bem como os departamentos de anestesiologia, reanimação e terapia intensiva, deveriam ter em seu arsenal apenas aqueles analgésicos e anestésicos cuja eficácia e segurança sejam confirmadas pelas evidências I (revisões sistematizadas e meta-análises) e II ( ensaios clínicos randomizados com determinados resultados) (Tabela 1).

Tabela 1. Medicamentos cujo uso para alívio da dor pós-operatória é justificado pela medicina baseada em evidências (Agudo Dor Gerenciamento: Científico Evidência, 2- e edição, 2005).

Grupo	Drogas	Doses, via de administração
Analgésicos não opioides, AINEs	Diclofenaco Cetoprofeno (Ketonal ®) Cetorolaco (Ketorol ®) Celecoxibe (Celebrex®)	75 mg (150 mg por dia), IM 50 mg (200 mg), IM 30 mg (90 mg), IM 400 mg + 400 mg/dia
Analgésicos não opioides, outros	Paracetamol (Perfalgan®)	1 g (4 g), infusão intravenosa durante 15 minutos
Analgésicos opioides, fortes	Morfina Promedol	5-10 mg (50 mg), i.v., i.m. 20 mg (160 mg), IV, IM
Analgésicos opioides, fracos	Tramadol (Tramal®)	100 mg (400 mg), i.v., i.m.
Medicamentos adjuvantes		0,15-0,25 mg/kg i.v.
Anestésicos locais	Lidocaína 2% Bupivacaína (Marcaína®) 0,25%, 0,5% Ropivacaína (Naropin®0,2%, 0,75%, 1%	(800 mg por dia) * (400 mg por dia) * (670 mg por dia) *

*infiltração das bordas da ferida, injeção intrapleural, bloqueio prolongado de nervos periféricos e plexos, analgesia epidural prolongada.

A experiência mundial no tratamento da dor pós-operatória permite-nos destacar as seguintes principais tendências modernas na luta contra a SPP:

Uso generalizado de analgésicos não opioides – antiinflamatórios não esteroides (AINEs) e paracetamol; em várias clínicas europeias, a frequência de prescrição destes medicamentos como base para o alívio da dor pós-operatória varia de 45 a 99%;

Limitar o uso de analgésicos opioides, especialmente a versão intramuscular de sua administração, devido à baixa eficiência e ao número significativo de efeitos colaterais dessa técnica;

Uso generalizado de métodos de alta tecnologia para alívio da dor - analgesia peridural prolongada por meio de infusão de anestésicos locais, bem como analgesia intravenosa ou peridural controlada pelo paciente.

A natureza multimodal do alívio da dor pós-operatória, ou seja, a administração simultânea de vários medicamentos ou métodos de alívio da dor que podem afetar vários mecanismos de formação da dor.

A duração do alívio da dor pós-operatória é bastante variável e depende tanto da intensidade da aferentação da dor e, portanto, da natureza traumática da intervenção cirúrgica, quanto da tolerância individual do paciente à dor. A necessidade de alívio direcionado da PPS surge, via de regra, durante os primeiros 4 dias do pós-operatório (Tabela 2).

Tabela 2. Necessidade de alívio da dor após diversas operações.

Está claro que atualmente não existe analgésico ou tratamento ideal para a dor aguda pós-operatória. Isso também está relacionado à própria presença na prática clínica de toda uma lista de possíveis métodos para o alívio da SPP (Tabela 3). No entanto, mesmo com todo um arsenal de meios e métodos de alívio da dor pós-operatória, do ponto de vista do bom senso, seria lógico afirmar que prevenir a estimulação nociceptiva que leva ao desenvolvimento da dor, principalmente através da introdução de AINEs, é muito mais simples e requer menos medicação do que lutar contra dores intensas já desenvolvidas. Assim, já em 1996, em Vancouver, o método de analgesia preventiva com prescrição perioperatória de AINEs foi reconhecido como uma direção promissora na terapia patogenética de síndromes dolorosas e é atualmente amplamente utilizado por clínicas progressistas.

Tabela 3. Métodos e meios de alívio da dor pós-operatória.

1. Administração tradicional de opioides: injeções intramusculares conforme necessário. 2. Agonistas/antagonistas de medicamentos opioides: a) administração parenteral de opioides: bolus intravenoso, infusão intravenosa contínua, analgesia controlada pelo paciente. b) administração não parenteral de opioides: bucal/sublingual, oral, transdérmico, nasal, inalatório, intra-articular 3. Analgésicos não opioides com administração sistêmica: a) antiinflamatórios não esteróides b) paracetamol (paracetamol) 4. Métodos de anestesia regional: a) administração peridural de opioides; b) antiinflamatórios não esteroidais; c) administração de agonistas a2-adrenérgicos: sistema: epidural 5. Métodos não farmacológicos: Estimulação nervosa elétrica transcutânea; métodos psicológicos 6. Uso combinado dos métodos apresentados

Abaixo estão os principais meios e métodos de alívio da dor utilizados nas clínicas cirúrgicas modernas do ponto de vista do equilíbrio entre sua eficácia e segurança.

Analgésicos opioides.

Este grupo de medicamentos tem sido considerado o medicamento de escolha para o alívio da SPP há décadas. Contudo, actualmente, os analgésicos opióides não são de forma alguma o “padrão ouro” no tratamento de pacientes com dor aguda. No entanto, de acordo com estimativas de vários especialistas nacionais e estrangeiros, a eficácia do alívio da dor com a prescrição tradicional de opioides como monoterapia não excede 25-30%. No entanto, a alienação gradual da adesão excessiva aos opioides no pós-operatório está associada não tanto à sua falta de eficácia, mas a uma série de efeitos colaterais graves que surgem do seu uso (Tabela 4).

O principal efeito colateral associado ao uso de opioides naturais (morfina, promedol, omnopon) é a depressão do centro respiratório. O principal problema é que a dose analgésica eficaz é muitas vezes próxima daquela que causa depressão respiratória. Além da depressão respiratória, o aumento da dose é limitado pelo aumento da frequência de outros efeitos colaterais, como depressão da consciência, prurido cutâneo, náuseas e vômitos, comprometimento da motilidade intestinal e dificuldade para urinar de forma independente no pós-operatório. Deve-se notar que é na cirurgia abdominal que todos os efeitos negativos dos opioides se manifestam em maior extensão do que em outras áreas da cirurgia. Isto se deve principalmente ao seu efeito negativo na motilidade gastrointestinal, que também ocorre (embora em menor grau) com a administração peridural de pequenas doses de morfina. Esta última circunstância foi uma das razões para o declínio da popularidade da analgesia peridural pós-operatória com opioides hidrofílicos observado nos últimos anos.

Do ponto de vista farmacodinâmico, os analgésicos opióides são agonistas ou antagonistas de vários tipos de receptores opióides no sistema nervoso central (mu-, delta-, kappa-). Os medicamentos opioides ativam o sistema antinociceptivo endógeno (analgesia central), mas não afetam os mecanismos periféricos e segmentares não opioides de nocicepção e não previnem a sensibilização central e a hiperalgesia. As tentativas de aumentar a eficácia do alívio da dor e reduzir a frequência dos efeitos colaterais dos analgésicos opioides baseiam-se na variação dos métodos de sua administração (inclusive em um paciente): intravenosa, intramuscular, epidural, transdérmica, sublingual, retal. O método mais comum, porém inseguro e menos eficaz, de administração de opioides é a injeção intramuscular. Essa técnica geralmente leva ao alívio inadequado da dor – mais de 60% dos pacientes relatam qualidade insatisfatória da analgesia pós-operatória. As razões para isto são que todos os pacientes recebem doses fixas em intervalos de tempo padrão, sem levar em conta a variabilidade individual na farmacocinética; As injeções de opioides costumam ser realizadas com longos intervalos, ou seja, quando a síndrome dolorosa já é intensa e seu alívio, por definição, torna-se ineficaz. É com a administração intramuscular de opióides que a depressão respiratória se desenvolve com mais frequência, possivelmente associada ao acúmulo de drogas.

Tabela 4. Analgésicos opioides para alívio da dor pós-operatória.

Significativamente menos efeitos colaterais são causados ​​pelo uso do opioide semissintético tramadol. O cloridrato de tramadol é um analgésico que medeia o efeito analgésico tanto através dos receptores opioides quanto pela inibição dos mecanismos noradrenérgicos e serotoninérgicos de transmissão do impulso doloroso. O tramadol é caracterizado por uma biodisponibilidade relativamente alta e um efeito analgésico duradouro. No entanto, o efeito analgésico do tramadol é inferior ao da morfina e do promedol. Uma vantagem significativa do tramadol em comparação com outros analgésicos opióides é o grau extremamente baixo de dependência e o potencial narcótico mínimo desta droga. Ao contrário de outros opioides, em doses equianalgésicas, o tramadol não causa prisão de ventre e não deprime a circulação sanguínea ou a respiração. No entanto, o tramadol também se caracteriza pelo desenvolvimento de náuseas, tonturas e, em casos raros, vómitos.

É necessário observar outro aspecto importante que limita o uso de analgésicos opioides na prática clínica doméstica. O uso de analgésicos opioides para o alívio da dor pós-operatória na Federação Russa é estritamente regulamentado pelas ordens existentes das autoridades governamentais de saúde. Por exemplo, a Ordem nº 257 do Departamento de Saúde de Moscou de 2004 determina, em particular, o padrão para o consumo de medicamentos opioides em ampolas por 1 leito de vários departamentos cirúrgicos por ano. A prescrição de um medicamento opioide tanto no departamento cirúrgico quanto na unidade de terapia intensiva na maioria das unidades de saúde é acompanhada por um número colossal de dificuldades formais, o que muitas vezes leva a equipe médica a recusar o uso de medicamentos mesmo quando é necessária a prescrição de opioides. 
 Pelas mesmas razões, o método mais moderno de uso de opioides - analgesia controlada pelo paciente, que se concentra mais nas necessidades individuais do paciente para o alívio da dor - não se tornou difundido na Rússia.

Analgésicos não opioides.

O termo “analgésicos não opioides” refere-se a um grupo de medicamentos que diferem na estrutura química, na farmacodinâmica e, consequentemente, no mecanismo de alívio da dor, e são usados ​​para aliviar a SPP por meio de administração parenteral, menos frequentemente oral. Os medicamentos desse grupo, utilizados tanto como monoterapia quanto como terapia adjuvante, apresentam diferentes potenciais analgésicos e uma série de efeitos colaterais (Tabela 5).

Tabela 5. Analgésicos não opioides para manejo da dor pós-operatória.

Aula	Drogas	Características da terapia	Efeitos colaterais
Antagonistas do receptor NMDA		Usado como adjuvante na administração de opioides. Pequenas doses de cetamina são caracterizadas por um efeito poupador de opioides e melhora na qualidade do alívio da dor	Quando usados ​​em pequenas doses, eles não são expressos. Preserva os efeitos colaterais dos opioides.
Anticonvulsivantes	Garbapentina	Utilizado como medicamento adjuvante no tratamento complexo da dor aguda pós-operatória. Reduz a necessidade de analgésicos opioides e não opioides.	Tonturas, sonolência, edema periférico.
Inibidores de protease	Transamina	Inibição da síntese de mediadores da dor na fase de transdução, utilizada como terapia adjuvante para SPP	Distúrbios no sistema de hemostasia (hipocoagulação) - sangramento pós-operatório.
α-agonistas centrais	Clonidina	Efeitos na transmissão e modulação da dor. Adjuvante para analgesia com opioides.	Hipotensão, bradicardia, transtornos mentais.
Benzodiazepínicos	Diazepam, etc	A terapia combinada com fenazepam e tizanidina reduz a gravidade da dor fantasma.	Sonolência, tontura, transtornos mentais

A partir dos dados apresentados, fica evidente que os analgésicos não opioides listados na tabela são utilizados apenas como um possível complemento à terapia opioide básica, não sendo praticado o uso desses medicamentos para o alívio da SPP em uma única variante.

Formalmente, o grupo dos analgésicos não opioides também inclui os antiinflamatórios não esteroides (AINEs) e o acetaminofeno (paracetamol). Contudo, devido à procura significativa nas clínicas cirúrgicas modernas, estes medicamentos são agora considerados como subclasses separadas de medicamentos para o alívio da SPP.

Paracetamol.

Embora o paracetamol (paracetamol) tenha histórico de uso como analgésico e antipirético há mais de meio século, o mecanismo exato de ação desse medicamento ainda é desconhecido. Supõe-se que exista um mecanismo central de ação do paracetamol, incluindo: supressão da atividade da ciclooxigenase tipo 2 no sistema nervoso central, que está associada à prevenção do desenvolvimento de hiperalgesia secundária; supressão da atividade da ciclooxigenase tipo 3, cuja existência se supõe e que, aparentemente, apresenta sensibilidade seletiva ao paracetamol; aumento da atividade das vias serotoninérgicas inibitórias descendentes na fase de modulação da dor.

A possibilidade de utilização do paracetamol como meio de combate à PBS surgiu com a introdução na prática clínica de uma forma farmacêutica desse medicamento para infusão intravenosa (Perfalgan®). A administração intravenosa de paracetamol é utilizada, via de regra, como componente básico da analgesia pós-operatória multimodal em diversas áreas da cirurgia: traumatologia, ginecologia, odontologia. O efeito analgésico de 1 g de paracetamol intravenoso com 10 mg de morfina, 30 mg de cetorolaco, 75 mg de diclofenaco e 2,5 mg de metamizol. Atualmente, nas clínicas europeias, 90-95% dos pacientes recebem paracetamol no pós-operatório. Normalmente, o medicamento é administrado por via intravenosa durante a cirurgia, aproximadamente 30 minutos antes do término, o que garante um despertar calmo e indolor. O paracetamol é administrado novamente após 4 horas e depois a cada 6 horas, até 4 g por dia. Ressalta-se que o efeito analgésico do paracetamol se manifesta plenamente apenas quando é utilizado como componente de analgesia multimodal, ou seja, quando combinado com outros analgésicos, inclusive como parte de medicamentos combinados - Zaldiar® e Forsodol®, que contêm paracetamol e tramadol (o medicamento está disponível apenas na forma de comprimido, o que muitas vezes impossibilita seu uso no pós-operatório imediato). De acordo com especialistas nacionais e com base em nossas próprias observações, o uso isolado de paracetamol intravenoso não alivia efetivamente a PBS.

Um efeito colateral potencialmente perigoso do paracetamol são os efeitos hepatotóxicos e nefrotóxicos, que podem ocorrer quando a dose excede 4 g/dia, especialmente se o paciente tiver disfunção hepática e renal subjacente. As restrições ao uso do paracetamol são: insuficiência celular hepática com manifestações laboratoriais (aumento dos níveis de transaminases), insuficiência renal, alcoolismo, deficiência nutricional, desidratação.

Anestésicos locais.

A tarefa mais importante da analgesia multimodal é interromper o fluxo aferente de estímulos nociceptivos dos receptores periféricos da dor em órgãos e tecidos para as estruturas segmentares do sistema nervoso central (cornos posteriores da medula espinhal). Este problema pode ser resolvido com sucesso utilizando vários métodos de analgesia regional e local. Um papel importante na expansão do uso de métodos de analgesia regional foi desempenhado pelo surgimento dos anestésicos locais modernos (bupivocaína, ropivocaína), bem como pelo desenvolvimento detalhado da técnica de bloqueio regional.

A analgesia peridural ocupa uma posição chave entre todos os métodos regionais de alívio da dor pós-operatória. Durante esse procedimento, um cateter é inserido no espaço peridural ao nível da coluna torácica ou lombar, por meio do qual os anestésicos locais são administrados em bolus ou infusão contínua. A anestesia peridural é tanto um meio de fornecer analgesia durante a cirurgia (inclusive como opção única) quanto um meio de aliviar a SPP. Numerosos estudos comprovaram a eficácia fundamentalmente maior da analgesia peridural pós-operatória prolongada em comparação com a administração sistêmica de analgésicos opioides. Como mencionado acima, os próprios analgésicos opioides também podem ser usados ​​para administrar anestesia peridural. Sabe-se que a administração peridural de anestésicos locais e opioides excede significativamente o efeito analgésico do uso desses medicamentos separadamente. No entanto, a administração peridural de opioides isoladamente está associada a efeitos colaterais graves que vão desde depressão respiratória até prurido intenso. Hoje é geralmente aceito que os benefícios da administração peridural de analgésicos opioides em cirurgia abdominal não superam o risco de complicações da própria técnica de anestesia peridural em comparação com a administração parenteral de medicamentos similares.

Além do efeito analgésico em si, o efeito positivo da analgesia peridural prolongada pós-operatória é a interrupção dos impulsos eferentes simpáticos descendentes, o que resulta na melhora do fluxo sanguíneo visceral (ativação de processos reparadores na área de intervenção), aumento da atividade do sistema nervoso parassimpático (resolução da paresia do tubo digestivo).

Do ponto de vista da medicina baseada em evidências (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2ª edição, 2005), as vantagens da analgesia epidural prolongada incluem: maior qualidade de alívio da dor em comparação com a administração parenteral de opioides; melhores taxas de troca gasosa e redução da incidência de complicações pulmonares pós-operatórias em comparação com analgesia com opioides; acelerando a recuperação da função do trato gastrointestinal após cirurgia abdominal e reduzindo a incidência de complicações locais.

No entanto, a anestesia peridural também apresenta uma série de limitações significativas. A anestesia peridural em si é um procedimento invasivo complexo, potencialmente perigoso em termos de desenvolvimento de complicações locais (processo infeccioso, danos às raízes nervosas, vasos aracnóides, dura-máter) e sistêmicas (depressão respiratória, efeitos cardiotóxicos, hipotensão arterial). Nesse sentido, a realização da anestesia peridural requer habilidades especiais do anestesiologista e monitoramento constante da condição do paciente na unidade de terapia intensiva e, menos frequentemente, no departamento cirúrgico.

Nos últimos anos, a técnica de infusão prolongada de anestésicos locais na cavidade da ferida cirúrgica tornou-se cada vez mais popular. Vários estudos demonstraram que a infusão contínua de anestésicos locais durante 24 a 48 horas através de um cateter na ferida pode melhorar o alívio da dor e reduzir a necessidade de analgésicos opioides. O trabalho de autores nacionais mostrou que a anestesia local prolongada de uma ferida cirúrgica devido à reabsorção do anestésico local e sua presença no plasma em baixas concentrações pode ter efeito antiinflamatório sistêmico. Assim como no caso da analgesia peridural, o efeito dos anestésicos locais se deve ao bloqueio não apenas das vias nociceptivas, mas também da inervação simpática. Falando sobre o uso de anestesia local prolongada de uma ferida cirúrgica, deve-se notar que esta técnica está atualmente em fase de testes clínicos e sua ampla implementação é inicialmente limitada pelo risco óbvio de infecção exógena da ferida e pelo perigo real de efeitos tóxicos sistêmicos dos anestésicos locais (hipotensão arterial, arritmias, depressão respiratória) devido à sua reabsorção pelos tecidos.

Analgesia perioperatória multimodal.

A partir das características acima e, mais importante, das deficiências dos medicamentos e métodos para aliviar a SPP, a conclusão óbvia é que atualmente não existe um analgésico ou método ideal para tratar a dor aguda pós-operatória. Contudo, é bem possível chegar mais perto de resolver o problema da adequação da analgesia pós-operatória implementando na clínica o conceito de analgesia perioperatória multimodal, que envolve a administração simultânea de dois ou mais analgésicos e/ou métodos de alívio da dor que tenham diferentes mecanismos de ação e permitem obter analgesia adequada, minimizando os efeitos colaterais antes, durante e após a cirurgia (ver figura).

A analgesia multimodal é atualmente o método de escolha para o manejo da dor pós-operatória. Sua base é a prescrição de analgésicos não opioides (principalmente AINEs), que em pacientes com dor de moderada e alta intensidade é combinada com o uso de analgésicos opioides, analgésicos não opioides e métodos de analgesia regional. A escolha de um ou outro esquema de analgesia multimodal é determinada principalmente pelo caráter traumático da intervenção cirúrgica realizada (Tabela 6).

Tabela 6. Opções de regimes multimodais de analgesia perioperatória com foco na natureza traumática das intervenções cirúrgicas.

Operações	Antes da cirurgia	Durante a cirurgia	Após a operação
Baixo traumático	AINEs IV, IM ou por via oral 30-40 minutos antes da cirurgia	Anestesia geral e/ou regional (desde infiltração até raquidiana)	AINEs + paracetamol IV 2-3 vezes ao dia
Moderadamente traumático		Anestesia geral e/ou regional (desde bloqueio de nervos periféricos e plexos até combinação raqui-peridural). 30 minutos antes do final da operação paracetamol 1 g IV, infusão durante 15 minutos	AINEs + paracetamol IV 3-4 vezes ao dia ± analgésico opioide (tramadol IM ou IV 2-3 vezes ao dia ou promedol 2 vezes ao dia IM)
Altamente traumático		Anestesia geral com uso obrigatório de regional (preferencialmente peridural) como componente. É aconselhável incluir bolus de cetamina 0,25 mg/kg no esquema de indução anestésica 4. 30 minutos antes do final da operação, paracetamol 1 g IV, infusão por 15 minutos	Analgesia peridural prolongada (ropivacaína ± fentanil) + AINEs 2 vezes ao dia + paracetamol IV 2-3 vezes ao dia