Cálculo do monitor do paciente da concentração alveolar mínima. O lugar do sevoflurano na anestesia inalatória

A concentração alveolar mínima (CAM) serve para avaliar a profundidade da anestesia, bem como para comparar a potência dos anestésicos voláteis; 1,0 CAM é a concentração alveolar mínima de um anestésico inalatório que impede uma resposta motora a um estímulo padrão (incisão na pele) em 50% dos pacientes.

Lembremos que a concentração alveolar (CD) é entendida como a concentração (pressão parcial) do anestésico na porção final da mistura de gases exalados a 37 °C e 760 mm Hg. Arte. Na verdade, o valor MAC reflete a pressão parcial do anestésico no cérebro. Conceitualmente, o conceito de CAM aproxima-se do CONCEITO de dose efetiva média (EO50) ou concentração efetiva de CON* (CE30), que é adotado para anestésicos intravenosos. Os valores médios de MAC de vários anestésicos em uma atmosfera de 02 puro são apresentados na tabela. 2.1.

O MAC pode mudar sob a influência de diversos fatores fisiológicos e farmacológicos (idade, características constitucionais do corpo, volume, temperatura corporal, doenças concomitantes, uso de outros medicamentos, etc.). Assim, a CAM é maior nas crianças da faixa etária mais jovem, após o que diminui gradativamente, atingindo o mínimo nos idosos.

Quando dois anestésicos inalatórios são usados ​​simultaneamente, os valores da CAM de cada medicamento são somados. Assim, uma mistura de 0,6 CAM20 (66%) e 0,4 CAM de sevoflurano (0,8%) tem o mesmo efeito narcótico que 1,0 CAM de cada um desses medicamentos separadamente, ou que 1,0 CAM de qualquer outro anestésico.

Em contraste com 1,0 CAM, um valor de 1,3 CAM proporciona um nível adequado de anestesia geral na grande maioria dos pacientes (nenhuma resposta motora a uma incisão cutânea padrão em 95% dos pacientes). Assim, 1,3 CAM é o equivalente aproximado de EBd5 ou EC95 e, comparado a 1,0 CAM, é um critério mais informativo para depressão do SNC na grande maioria dos pacientes.

É importante lembrar que os valores equipotenciais da CAM permitem comparar a profundidade da anestesia, mas não os efeitos fisiológicos que a acompanham. Assim, 1,3 CAM do halotano causa depressão miocárdica mais pronunciada do que 1,3 CAM do sevoflurano.

Anestésicos inalatórios na maior parte, eles são exibidos inalterados, ou seja, sua eliminação depende principalmente da magnitude da ventilação alveolar. Uma substância com alta solubilidade no sangue, devido à menor diferença de pressão parcial, é excretada mais lentamente pelos pulmões do que substâncias com baixa solubilidade.

Também é importante que com o aumento duração anestesia, a remoção do anestésico e, portanto, o despertar do paciente, é retardada, uma vez que grandes quantidades de anestésico devem ser mobilizadas dos depósitos teciduais. A metabolização no fígado (biotransformação) desempenha um papel menor na eliminação de anestésicos inalatórios (sem contar o halotano).

Concentração alveolar mínima de anestésico

Concentração alveolar mínima(MAC) caracteriza uma medida do efeito dose-dependente de um anestésico inalatório. Por MAK5o entendemos a concentração (em um estado de equilíbrio alcançado!) na qual em 50% dos pacientes uma incisão na pele não causa uma reação protetora. Também permite uma avaliação comparativa aproximada da eficácia de vários anestésicos (eficácia clínica relativa).

Duração anestesia, o tamanho e o peso do corpo do paciente não afetam o valor do MAC. Porém, o MAC é significativamente afetado pela temperatura: com a diminuição da temperatura corporal, o consumo de anestésico diminui, enquanto no contexto da febre aumenta a quantidade de anestésico inalatório necessária para atingir o nível desejado de anestesia. A idade do paciente também desempenha um papel importante.

Valor MACé maior em bebês de 1 a 6 meses, diminuindo gradativamente com o aumento da idade. O abuso crônico de álcool aumenta a necessidade de anestésicos inalatórios, enquanto na intoxicação alcoólica aguda ela diminui. No final da gravidez, menos anestésicos inalatórios são necessários para a anestesia.

Drogas neurotrópicas medicamentos como hipnóticos e analgésicos opioides, bem como agonistas α2-adrenérgicos, também reduzem a necessidade de anestésicos inalatórios.
Significado clínico da anestesia inalatória

Anestesia inalatória tem uma série de vantagens em comparação com a anestesia intravenosa. A profundidade da anestesia ao usar anestésicos inalatórios é mais fácil de regular. A eliminação do anestésico inalatório depende apenas ligeiramente da função hepática e renal. Além disso, a depressão respiratória no pós-operatório é menos comum com o uso de anestésicos inalatórios.

As desvantagens da anestesia inalatória incluem um período mais longo de indução da anestesia e, portanto, um estágio perigoso de excitação e anestesia pós-operatória insuficientemente eficaz devido à eliminação mais rápida do anestésico inalatório. Além disso, após anestesia “pura” ou predominantemente inalatória, são frequentemente observados tremores musculares, cujo curso ainda não é suficientemente claro. Devido às desvantagens observadas, os anestésicos inalatórios em sua forma pura não são utilizados ou são utilizados em casos muito limitados (por exemplo, em crianças dos primeiros anos de vida).

O aspecto ambiental também deve ser levado em consideração uso de anestésicos inalatórios Sabe-se que o óxido nitroso, assim como o bromo, o cloro e o flúor, que são liberados no ar pelos anestésicos voláteis, destroem o ozônio. No entanto, em comparação com a poluição atmosférica industrial ou doméstica por freons, as consequências ambientais do uso de anestésicos inalatórios são insignificantes e ainda não são levadas em consideração.

INFUSÃO-TRANSFUSÃO INTRAOPERATÓRIA

A.V. Sitnikov

Objetivos da terapia de infusão-transfusão intraoperatória:

Manter volume sanguíneo circulante adequado;

Manter um nível eficaz de transporte de oxigênio;

Manter a pressão arterial coloidosmótica ideal;

Correção do estado ácido-base do sangue (ABS). Durante intervenções cirúrgicas não associadas a perdas sanguíneas significativas, a principal tarefa da terapia de infusão é compensar as perdas de fluidos intraoperatórias e corrigir a CBS. A taxa média de infusão para operações deste tipo deve ser de 5-8 ml/(kg/h). No início da operação e pelo menos uma vez a cada quatro horas, é realizado um estudo da composição dos gases e do CBS do sangue.

INDICAÇÕES PARA TERAPIA TRANSFUSIONAL

A transfusão de hemocomponentes está indicada se a produção for reduzida, a destruição for acelerada, a função estiver prejudicada ou houver perda de hemocomponentes específicos (eritrócitos, plaquetas) ou fatores de coagulação sanguínea.

Anemia

Hematócrito A principal indicação para transfusão de hemácias é o desejo de manter um nível eficaz de transporte de oxigênio aos tecidos. Pessoas saudáveis ​​​​ou pacientes com anemia crônica, via de regra, toleram facilmente uma diminuição do Ht (hematócrito) para 20%-25% com volume normal de líquido circulante. É considerado obrigatório manter um nível de Ht mais elevado em pacientes com insuficiência coronariana ou doença vascular periférica oclusiva, embora a eficácia desta disposição não tenha sido comprovada por ninguém.

Caso ocorra anemia no intraoperatório, é necessário determinar sua etiologia; pode resultar de formação insuficiente (anemia por deficiência de ferro), perda de sangue ou destruição acelerada (hemólise).

A única indicação para transfusão de sangueé anemia.

Via de regra, a perda de sangue é registrada pelo número de guardanapos utilizados, pela quantidade de sangue no frasco de sucção, etc.

Você pode estimar o volume de perda de sangue (BL) usando a seguinte fórmula:

OK= (Ht inicial - Ht marcando) CCO/HT original

onde Ht inicial é o valor de Ht na admissão do paciente na sala cirúrgica;

Corrente Ht - valor de Ht no momento do estudo;

CCO- volume de sangue circulante (aproximadamente 7% do peso corporal).

Quantidade de sangue que precisa ser transfundida para atingir o nível de Ht desejado ( Ht F ), pode ser calculado usando a fórmula:

volume de transfusão =

= (Hte - Original ) OCC /Ht sangue para transfusão

Trombocitopenia

Sangramento espontâneo pode ser esperado quando a contagem de plaquetas cai abaixo de 20.000, mas para o período intraoperatório é desejável ter pelo menos 50.000 plaquetas.

A trombocitopenia também pode ser consequência da diminuição da formação (quimioterapia, tumor, alcoolismo) ou aumento da destruição (púrpura trombocitopênica, hiperesplenismo, terapia com medicamentos específicos (heparina, bloqueadores H 2) de plaquetas. Pode ocorrer secundariamente ao desenvolvimento de transfusão sanguínea maciça síndrome.

Coagulopatia

O diagnóstico de hemorragia coagulopática deve basear-se nos resultados de um estudo de coagulação sanguínea.

Tempo de hemorragia- tempo antes da formação de um coágulo sanguíneo. Tecnicamente é assim: algumas gotas do sangue do paciente são colocadas em um copo e mexidas constantemente com um bastão de vidro. O tempo de aparecimento do primeiro coágulo é registrado. Um estudo in vivo é mais preciso: com o manguito insuflado, é feita uma incisão padrão (5 mm de comprimento e 2 mm de profundidade) no dorso da mão. O tempo de início da formação do coágulo é registrado.

Um aumento no tempo de sangramento é um indicador integrativo do estado do sistema de coagulação sanguínea. Normalmente são 5-7 minutos.

Tempo de coagulação ativado(ABC) é uma modificação do método anterior. Normalmente, ABC dura 90-130 segundos. O exame mais conveniente para ser realizado em centro cirúrgico é a heparinoterapia (a circulação sanguínea artificial, por exemplo, deve ser realizada com ABC por pelo menos 500 segundos).

Se houver suspeita de uma doença do sistema de coagulação sanguínea, é necessário um estudo detalhado da coagulação.

TERAPIA COM COMPONENTES SANGUÍNEOS

As indicações gerais para terapia com certos componentes sanguíneos estão resumidas na tabela. 18.1.

A transfusão de 250 ml de glóbulos vermelhos (com Ht cerca de 70%) aumenta o Ht de um paciente adulto em 2-3%.

Algumas notas sobre transfusão de sangue

Não transfundir sangue simultaneamente com glicose (hemólise) ou solução de Ringer com lactato (contém íons de cálcio, é possível a formação de microcoágulos).

Durante a transfusão de sangue, é aconselhável utilizar filtros com diâmetro de 40 μm (por exemplo, Pall, EUA) para evitar a entrada de microagregados na corrente sanguínea.

Tabela 18.1

Indicações para transfusão

Uma droga		Indicações
Cheio de sangue	Glóbulos vermelhos, glóbulos brancos, plaquetas, plasma	Perda sanguínea aguda (perda simultânea de sangue e plasma; lembre-se que após 72 horas os glóbulos brancos perdem a atividade), deficiência dos fatores de coagulação VII e VIII
Massa eritrotireoidiana	Glóbulos vermelhos, glóbulos brancos, plaquetas, plasma mínimo	Anemia de qualquer etiologia
Plaquetas concentradas	Plaquetas (enriquecidas), glóbulos vermelhos, glóbulos brancos, plasma	Trombocitopenia, trombocitopatia
Plasma fresco congelado	Plasma com todos os fatores de coagulação, sem plaquetas	Coagulopatia
Criopricipitado	Fibrinogênio, fatores VIII e XIII	Deficiência de fatores de coagulação relevantes
Plasma liofilizado	Proteínas parcialmente desnaturadas	Hipoproteinemia, hipovolemia

Substitutos de plasma

Além da poliglucina, reopoliglucina e gelatinol, amplamente conhecidos em nosso país, que apresentam uma série de efeitos colaterais, é aconselhável utilizar os seguintes para corrigir a hipovolemia:

- albume(soluções isotônicas - 5% ou hipertônicas 10 e 20%) é plasma pasteurizado; o risco de desenvolver complicações de infusão e transfusão é reduzido; meia-vida - 10-15 dias;

Dextrano 70 (Macrodex) e dextrano 40 (Reomacrodex), igualmente poliglucina e reopoliglucina, são polissacarídeos de alto peso molecular. O Macrodex, por ser um medicamento de maior peso molecular, não é filtrado nos rins; ambas as drogas sofrem biodegradação enzimática e não enzimática no organismo; meia-vida - 2-8 horas; os dextranos reduzem as propriedades adesivas das plaquetas e causam inibição da atividade do fator VIII de coagulação; a hipocoagulação, via de regra, é observada após a administração de dextranos na dose de pelo menos 1,5 g/kg; reações anafilactóides são observadas em aproximadamente 1% dos pacientes (ao usar poli e reopoliglucina - com muito mais frequência);

- HAES- estéril- um substituto do plasma coloidal, aumenta o volume plasmático, melhorando assim o débito cardíaco e o transporte de oxigênio. Como resultado, o HAES-steriI melhora o funcionamento dos órgãos internos e o quadro geral da hemodinâmica em pacientes com hipovolemia e choque. 6% HAES-steriI é usado para reposição de volume não prolongada e de meia duração na prática cirúrgica de rotina. Como a eficácia do HAES-steriI a 6% é próxima à de 5% de albumina humana e plasma fresco congelado, seu uso na hipovolemia e no choque reduz significativamente a necessidade de albumina e plasma. 10% HAES-steriI é usado para reposição de volume prolongada e de média duração, também em pacientes com hipovolemia e choque, se o objetivo for um aumento mais rápido e massivo de volume e um efeito mais poderoso na hemodinâmica, microcirculação e fornecimento de oxigênio. Os exemplos incluem pacientes em unidades de terapia intensiva com perda sanguínea aguda maciça, pacientes cirúrgicos com choque prolongado, distúrbios microcirculatórios e/ou risco aumentado de embolia pulmonar (TEP). 10% de HAES-steril também economiza significativamente a albumina em pacientes com hipovolemia/choque. Reposição de volume em caso de perda de sangue/plasma.

COMPLICAÇÕES DA TRANSFUSÃO DE SANGUE

Capítulo 7 Farmacologia clínica Anestésicos inalatórios

Nos primórdios da anestesiologia, apenas anestésicos inalatórios - óxido nitroso, éter e clorofórmio - eram usados ​​para induzir e manter a anestesia geral. Éter E O uso do clorofórmio há muito foi proibido nos Estados Unidos (principalmente devido à toxicidade e inflamabilidade). Atualmente, existem sete anestésicos inalatórios no arsenal da anestesiologia clínica: óxido nitroso, halotano (fluorotano), metoxiflurano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano.

O curso da anestesia geral é dividido em três fases: 1) indução; 2) manutenção; 3) despertar. É aconselhável utilizar indução com anestésicos inalatórios em crianças, pois elas não toleram a instalação de sistema de infusão intravenosa. Em adultos, pelo contrário, é preferível a indução rápida da anestesia com anestésicos não inalatórios. Em pacientes de qualquer idade, os anestésicos inalatórios são amplamente utilizados para manter a anestesia. O despertar depende principalmente da eliminação do anestésico do corpo.

Devido à sua via única de administração, os anestésicos inalatórios apresentam propriedades farmacológicas benéficas que os anestésicos não inalatórios não possuem. Por exemplo, a administração de um anestésico inalatório diretamente nos pulmões (e nos vasos pulmonares) garante que ele entre no sangue arterial mais rapidamente em comparação com um medicamento administrado por via intravenosa. O estudo da relação entre a dose de um medicamento, a concentração do medicamento nos tecidos e a duração da ação é denominado farmacocinética. O estudo da ação de um medicamento, incluindo reações tóxicas, é denominado farmacodinâmica.

Depois de descrever a farmacocinética geral (como o corpo afeta o medicamento) e a farmacodinâmica (como o medicamento afeta o corpo) dos anestésicos inalatórios, este capítulo caracterizará a farmacologia clínica dos anestésicos inalatórios individuais.

^ Farmacocinética dos anestésicos inalatórios

O mecanismo de ação dos anestésicos inalatórios permanece desconhecido. É geralmente aceito que o efeito final de sua ação depende da obtenção de uma concentração terapêutica no tecido cerebral. Tendo entrado no circuito respiratório a partir do evaporador, o anestésico supera uma série de “barreiras” intermediárias antes de chegar ao cérebro (Fig. 7-1).

^ Fatores que influenciam a concentração fracionada do anestésico na mistura inalada (Fi)

O gás fresco da máquina de anestesia é misturado ao gás do circuito respiratório e só então fornecido ao paciente. Consequentemente, a concentração do anestésico na mistura inalada nem sempre é igual à concentração definida no evaporador. A composição real da mistura inalada depende do fluxo de gás fresco, do volume do circuito respiratório e da capacidade de absorção da máquina de anestesia e do circuito respiratório. Quanto maior o fluxo de gás fresco, menor o volume do circuito respiratório e menor a absorção, mais precisamente a concentração do anestésico na mistura inalada corresponde à concentração definida no evaporador] clinicamente este é um

FSG (fluxo de gás fresco) depende das configurações do vaporizador anestésico inalatório

E o dosímetro de gases medicinais F i (concentração fracionária de anestésico na mistura inalada) depende do seguinte

Fatores:

1) Velocidade PSG

2) volume do circuito respiratório

3) a absorção do anestésico no circuito respiratório F A (concentração alveolar fracionada do anestésico) é determinada por uma série de fatores:

1) absorção do anestésico pelo sangue [absorção = λ k/g x C(A-V)]

2) ventilação

3) efeito de concentração e efeito do segundo gás

A) efeito de concentração

B) o efeito do aumento do influxo

F a (concentração fracionária de anestésico no sangue arterial) depende do estado das relações ventilação-perfusão

Arroz. 7-1.“Barreiras” entre a máquina de anestesia e o cérebro

A resposta se expressa na rápida indução da anestesia e no rápido despertar do paciente após seu término.

^ Fatores que influenciam a concentração alveolar fracionada do anestésico ( fa )

A entrada do anestésico dos alvéolos para o sangue

Se o anestésico não entrar no sangue a partir dos alvéolos, sua concentração alveolar fracionada (FA) se tornará rapidamente igual à concentração fracionária na mistura inalada (Fi). Como durante a indução o anestésico é sempre absorvido até certo ponto pelo sangue dos vasos pulmonares, a concentração alveolar fracionada do anestésico é sempre inferior à sua concentração fracionada na mistura inalada (FA/Fi determina o efeito clínico). Consequentemente, quanto maior a taxa de entrada do anestésico dos alvéolos para o sangue, maior será a diferença entre Fi efa , mais lenta será a indução da anestesia.

A taxa de entrada do anestésico dos alvéolos no sangue é influenciada por três fatores: a solubilidade do anestésico no sangue, o fluxo sanguíneo alveolar e a diferença nas pressões parciais do gás alveolar e do sangue venoso.

Os anestésicos pouco solúveis (óxido nitroso) são absorvidos pelo sangue muito mais lentamente do que os solúveis (halotano). Conseqüentemente, a concentração alveolar fracionada de halotano aumenta mais lentamente e a indução da anestesia leva mais tempo do que com óxido nitroso. Os coeficientes de partição (Tabela 7-1) permitem caracterizar a solubilidade relativa dos anestésicos no ar, sangue e tecidos.

^ TABELA 7-1. Coeficientes de partição de anestésicos inalatórios em 37 0 C

Anestésico	Sangue/Gás	Cérebro/Sangue	Músculo/Sangue	Gordura/Sangue
Óxido nitroso	0,47	1,1	1,2	2,3
Halotano	2,4	2,9	3,5	60
Metoxiflurano	12	2,0	1,3	49
Enflurano	1,9	1,5	1,7	36
Isoflurano	1,4	2,6	4,0	45
Desflurano	0,42	1,3	2,0	27
Sevoflurano	0,59	1,7	3,1	48

Cada coeficiente representa a razão das concentrações de anestésico em duas fases em equilíbrio. O equilíbrio é definido como um estado caracterizado pela mesma pressão parcial em ambas as fases. Por exemplo, para o óxido nitroso, o coeficiente de distribuição sangue/gás (λ k/g) a 37 0 C é 0,47. Isso significa que em estado de equilíbrio, 1 ml de sangue contém 0,47 da quantidade de óxido nitroso que existe em 1 ml de gás alveolar, apesar da mesma pressão parcial. Em outras palavras, a capacidade do sangue para óxido nitroso é 47% da capacidade do gás. A solubilidade do halotano no sangue é significativamente maior que a do óxido nitroso; o coeficiente de distribuição sangue/gases a 37 0 C é 2,4. Assim, para atingir o equilíbrio, quase 5 vezes mais halotano deve dissolver-se no sangue do que óxido nitroso. Quanto maior a proporção sangue/gás, maior a solubilidade do anestésico e mais ele é absorvido pelo sangue nos pulmões. Devido à alta solubilidade do anestésico, a pressão parcial alveolar aumenta lentamente e a indução é demorada. Como o coeficiente de partição gordura/sangue de todos os anestésicos é > 1, não é surpreendente que a solubilidade do anestésico no sangue aumente com a hiperlipidemia pós-prandial (isto é, hiperlipidemia fisiológica que ocorre após a alimentação) e diminua com a anemia.

O segundo fator que influencia a taxa de liberação do anestésico dos alvéolos para o sangue é o fluxo sanguíneo alveolar, que (na ausência de um shunt pulmonar patológico) é igual ao débito cardíaco. Se o débito cardíaco cair para zero, o anestésico para de fluir para o sangue. Se o débito cardíaco aumenta, a taxa de entrada do anestésico no sangue, ao contrário, aumenta, a taxa de aumento da pressão parcial alveolar diminui e a indução da anestesia dura mais. Para anestésicos com baixa solubilidade sanguínea, as alterações no débito cardíaco desempenham um papel pequeno porque seu fornecimento é independente do fluxo sanguíneo alveolar. O baixo débito cardíaco aumenta o risco de overdose de anestésicos com alta solubilidade sanguínea, uma vez que a concentração alveolar fracionada aumenta muito mais rapidamente. A concentração do anestésico é superior ao esperado, o que, através de um mecanismo de feedback positivo, leva a uma diminuição adicional do débito cardíaco: muitos anestésicos inalados (por exemplo, halotano) reduzem a contratilidade miocárdica.

Finalmente, o último fator que afeta a taxa de liberação do anestésico dos alvéolos para o sangue é a diferença entre a pressão parcial do anestésico no gás alveolar e a pressão parcial no sangue venoso. Esse gradiente depende da captação do anestésico pelos diferentes tecidos. Se o anestésico não for absolutamente absorvido pelos tecidos, as pressões parciais venosa e alveolar serão iguais, de modo que uma nova porção do anestésico não fluirá dos alvéolos para o sangue. A transferência de anestésicos do sangue para os tecidos depende de três fatores: a solubilidade do anestésico no tecido (coeficiente de partição sangue/tecido), o fluxo sanguíneo tecidual e a diferença entre a pressão parcial no sangue arterial e aquela no sangue. tecido.

Dependendo do fluxo sanguíneo e da solubilidade dos anestésicos, todos os tecidos podem ser divididos em 4 grupos (Tabela 7-2). O cérebro, o coração, o fígado, os rins e os órgãos endócrinos constituem um grupo de tecidos bem vascularizados, e é aqui que chega primeiro uma quantidade significativa do anestésico. O pequeno volume e a solubilidade moderada dos anestésicos limitam significativamente a capacidade dos tecidos desse grupo, de modo que neles ocorre rapidamente um estado de equilíbrio (as pressões parciais arteriais e teciduais tornam-se iguais). O fluxo sanguíneo no grupo de tecidos musculares (músculo e pele) é menor e o consumo do anestésico é mais lento. Além disso, o volume de um grupo de tecidos musculares e, consequentemente, sua capacidade é muito maior, portanto, para atingir o equilíbrio

^ TABELA 7-2.Grupos de tecidos identificados dependendo da perfusão e solubilidade dos anestésicos

Característica	Tecidos bem vascularizados	Músculos	Gordo	Tecidos pouco vascularizados
Proporção de peso corporal,%	10	50	20	20
Porcentagem de débito cardíaco,%	75	19	6	SOBRE
Perfusão, ml/min/100 g	75	3	3	SOBRE
Solubilidade relativa	1	1	20	SOBRE

pode levar várias horas. O fluxo sanguíneo no grupo de tecido adiposo é quase igual ao fluxo sanguíneo no grupo muscular, mas a solubilidade extremamente alta dos anestésicos no tecido adiposo resulta em uma capacidade total tão alta (capacidade total = solubilidade de tecido/sangue X volume de tecido) que leva vários dias para atingir o equilíbrio. No grupo dos tecidos pouco vascularizados (ossos, ligamentos, dentes, cabelos, cartilagens), o fluxo sanguíneo é muito baixo e o consumo de anestésico é insignificante.

A captação anestésica pode ser representada por uma curva que mostra o aumento da fa durante a indução da anestesia (Fig. 7-2). A forma da curva é determinada pela quantidade de absorção de anestésicos em diferentes grupos de tecidos (Fig. 7-3). O aumento abrupto inicial da fa é explicado pelo enchimento desimpedido dos alvéolos durante a ventilação. Depois que a capacidade do grupo de tecidos com bom suprimento sanguíneo e do grupo de tecidos musculares se esgota, a taxa de aumento da fa diminui significativamente.

Ventilação

A diminuição da pressão parcial alveolar do anestésico ao entrar no sangue pode ser compensada pelo aumento da ventilação alveolar. Em outras palavras, à medida que a ventilação aumenta, o anestésico é fornecido continuamente, compensando a absorção pela corrente sanguínea pulmonar, que mantém a concentração alveolar fracionada no nível requerido. O efeito da hiperventilação no rápido aumento de F/\/Fi é especialmente evidente quando se utilizam anestésicos com alta solubilidade, porque eles são absorvidos em grande parte pelo sangue.

Arroz. 7-2. fa atinge Fi mais rapidamente com óxido nitroso (um anestésico com baixa solubilidade no sangue) do que com metoxiflurano (um anestésico com alta solubilidade no sangue). Explicações das designações fa e Fi são dadas na Fig. 7-1. (De: Eger E. L. II. Isoflurano: Uma referência e compêndio. Ohio Medical Producta, 1981. Reproduzido com alterações, com permissão.)

Arroz. 7-3. O aumento e a queda da pressão parcial alveolar precedem alterações semelhantes na pressão parcial em outros tecidos. (De: Cowles A. L. et al. Absorção e distribuição de agentes anestésicos inalatórios na prática clínica. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Reproduzido com alterações, com permissão.)

Ao usar anestésicos com baixa solubilidade sanguínea, o aumento da ventilação tem apenas um pequeno efeito. Neste caso, a relação FA/Fi atinge rapidamente os valores exigidos sem intervenções adicionais. Em contraste com o efeito sobre o débito cardíaco, a depressão respiratória causada por anestésicos (por exemplo, halotano) enfraquece a taxa de aumento da concentração alveolar fracionada através de um mecanismo de feedback negativo.

Concentração

Uma diminuição na pressão parcial alveolar do anestésico ao entrar no sangue pode ser compensada por um aumento na concentração fracionada do anestésico na mistura inalada. Eu me pergunto que aumentar a concentração fracionada de anestésico na mistura inalada não apenas aumenta a concentração alveolar fracionada, mas também aumenta rapidamente FA/Fi. Este fenômeno é denominado efeito de concentração e é o resultado de dois fenômenos. O primeiro deles é erroneamente chamado de efeito de concentração. Se 50% do anestésico entrar na circulação pulmonar e a concentração fracionária do anestésico na mistura inalada for de 20% (20 partes de anestésico para 100 partes de gás), então a concentração alveolar fracionada será de 11% (10 partes de anestésico para 90 partes de gás). Se a concentração fracionada do anestésico na mistura inalada for elevada para 80% (80 partes de anestésico por 100 partes de gás), então a concentração alveolar fracionada já será de 67% (40 partes de anestésico por 60 partes de gás). Assim, embora em ambos os casos 50% do anestésico entre no sangue, um aumento na concentração fracionada do anestésico na mistura inalada leva a um aumento desproporcional na concentração alveolar fracionada do anestésico. No nosso exemplo, um aumento de 4 vezes na concentração fracionada na mistura inalada provoca um aumento de 6 vezes na concentração alveolar fracionada. Se tomarmos o caso extremo, obviamente irrealista, quando a concentração fracionária do anestésico na mistura inalada é de 100% (100 partes em 100), então, apesar da absorção de 50% do anestésico pelo sangue, a concentração alveolar fracionada do anestésico será de 100% (50 partes de anestésico para 50 partes de gás).

O efeito de aumento do influxo é o segundo fenômeno devido ao qual ocorre o efeito de concentração. Voltemos ao exemplo descrito acima. Para evitar o colapso alveolar, 10 partes do gás absorvido devem ser substituídas por um volume equivalente de 20% da mistura inalada. Assim, a concentração alveolar fracionada será igual a 12% (10 + 2 partes de anestésico para 100 partes de gás). Após 50% do anestésico ser absorvido pelo sangue com concentração fracionada na mistura inalada de 80%, é necessário substituir as 40 partes faltantes do gás por um volume equivalente a 80% da mistura. Isto aumentará a concentração alveolar fracionada de 67 para 72% (40 + 32 partes de anestésico por 100 partes de gás).

O efeito de concentração é mais importante quando se utiliza óxido nitroso porque, ao contrário de outros anestésicos inalatórios, pode ser usado em concentrações muito elevadas. Se, no contexto de uma alta concentração de óxido nitroso, outro anestésico inalatório for administrado, a entrada de ambos os anestésicos na corrente sanguínea pulmonar aumentará (devido ao mesmo mecanismo). A influência da concentração de um gás na concentração de outro é chamada de efeito do segundo gás.

^ Fatores que influenciam a concentração fracionada de anestésico no sangue arterial (Fa)

Violação das relações ventilação-perfusão

Normalmente, a pressão parcial do anestésico nos alvéolos e no sangue arterial, após atingir o equilíbrio, torna-se a mesma. A violação da relação ventilação-perfusão leva ao aparecimento de um gradiente alvéolo-arterial significativo: a pressão parcial do anestésico nos alvéolos aumenta (especialmente quando se usam anestésicos altamente solúveis), no sangue arterial diminui (especialmente quando se usa baixo - anestésicos solúveis). Assim, a intubação brônquica errônea ou o shunt intracardíaco retardam mais a indução da anestesia com óxido nitroso do que com halotano.

^ Fatores que influenciam a eliminação anestésica

O despertar da anestesia depende da diminuição da concentração do anestésico no tecido cerebral. A eliminação do anestésico ocorre pelos pulmões, bem como por biotransformação e difusão transdérmica. A biotransformação, via de regra, afeta apenas ligeiramente a taxa de diminuição da pressão parcial do anestésico nos alvéolos. Anestésicos altamente solúveis (por exemplo, metoxiflurano) são mais suscetíveis ao metabolismo. A biotransformação do halotano é superior à biotransformação do enflurano, portanto a eliminação do halotano, apesar de sua maior solubilidade, ocorre mais rapidamente. A difusão dos anestésicos através da pele é baixa.

O papel mais importante é desempenhado pela eliminação de anestésicos inalatórios pelos pulmões. Muitos fatores que aceleram a indução da anestesia também aceleram o despertar: remoção do gás exalado, alto fluxo de gás fresco, pequeno volume do circuito respiratório, baixa absorção do anestésico no circuito respiratório e no aparelho de anestesia, baixa solubilidade do anestésico, alta ventilação alveolar. A eliminação do óxido nitroso ocorre tão rapidamente que as concentrações alveolares de oxigênio e dióxido de carbono são reduzidas. Desenvolve-se hipóxia por difusão, que pode ser evitada pela inalação de oxigênio a 100% por 5 a 10 minutos após desligar o fornecimento de óxido nitroso. A excitação geralmente leva menos tempo do que a indução porque alguns tecidos demoram muito para atingir o equilíbrio e continuam a absorver o anestésico até que a pressão parcial do tecido exceda a pressão alveolar. Por exemplo, o tecido adiposo continua a absorver o anestésico após o seu fornecimento ser desligado até que a pressão parcial do tecido exceda a pressão alveolar, acelerando assim o despertar. Após anestesia prolongada, essa redistribuição não ocorre (todos os grupos de tecidos ficam saturados com anestésico), portanto a taxa de despertar também depende do tempo de aplicação do anestésico.

^ Farmacodinâmica dos anestésicos inalatórios

Teorias de ação dos anestésicos gerais

A anestesia geral é um estado fisiológico alterado caracterizado por perda reversível de consciência, analgesia completa, amnésia e algum grau de relaxamento muscular. Há um grande número de substâncias que podem causar anestesia geral: gases inertes (xenônio), compostos inorgânicos simples (óxido nitroso), hidrocarbonetos halogenados (halotano), compostos orgânicos complexos (barbitúricos). Uma teoria unificada da ação dos anestésicos deve explicar como tais compostos, de estrutura química diversa, causam um estado bastante estereotipado de anestesia geral. Na realidade, os anestésicos exercem muito provavelmente a sua acção através de diferentes mecanismos (teoria da especificidade da acção anestésica). Por exemplo, os opióides interagem com receptores estereoespecíficos, enquanto os anestésicos inalatórios não têm uma relação estrutura-atividade precisa (os receptores opiáceos podem mediar alguns dos efeitos menores dos anestésicos inalatórios).

No nível macroscópico, não existe uma região única do cérebro onde todos os anestésicos inalatórios exerçam seus efeitos. Os anestésicos afetam o sistema de ativação reticular, o córtex cerebral, o núcleo esfenoidal, o córtex olfatório e o hipocampo. Os anestésicos também suprimem a transmissão da excitação na medula espinhal, especialmente ao nível dos interneurônios do corno dorsal envolvidos na percepção da dor. Vários componentes da anestesia são mediados pelos efeitos dos anestésicos em diferentes níveis do sistema nervoso central. Por exemplo, a perda de consciência e a amnésia são causadas pela ação dos anestésicos no córtex cerebral, enquanto a supressão da resposta direcionada à dor é devida ao efeito no tronco cerebral e na medula espinhal. Num estudo feito em ratos, descobriu-se que a remoção do córtex cerebral não afetou a potência do anestésico!

No nível microscópico, os anestésicos gerais suprimem a transmissão sináptica da excitação com muito mais força do que o transporte axonal, embora os axônios de pequeno diâmetro também sejam afetados. Os anestésicos causam depressão da excitação tanto no nível pré quanto pós-sináptico.

De acordo com hipótese unitária O mecanismo de ação de todos os anestésicos inalatórios em nível molecular é o mesmo. Esta posição é confirmada pela observação da qual se segue que o poder do anestésico depende diretamente de sua solubilidade em gordura. (regra de Meyer-Overton), Segundo esta hipótese, a anestesia ocorre devido à dissolução de moléculas em estruturas hidrofóbicas específicas. É claro que nem todas as moléculas lipossolúveis são anestésicos (algumas dessas moléculas, ao contrário, causam convulsões), e a correlação entre a potência e o anestésico lipossolúvel é apenas aproximada (Fig. 7-4).

A camada bimolecular de fosfolipídios nas membranas celulares dos neurônios contém muitas estruturas hidrofóbicas. Ao se ligarem a essas estruturas, os anestésicos expandem a camada bimolecular fosfolipídica até um volume crítico, após o qual a função da membrana sofre alterações. (hipótese de volume crítico). Apesar da óbvia simplificação, esta hipótese explica o interessante fenômeno da eliminação da anestesia sob a influência do aumento da pressão. Quando os animais de laboratório foram expostos ao aumento da pressão hidrostática, tornaram-se resistentes aos anestésicos. É possível que o aumento da pressão desloque algumas moléculas da membrana, aumentando a necessidade de anestésico.

A ligação do anestésico à membrana pode alterar significativamente a sua estrutura. Duas teorias (teoria da fluidez e teoria da separação de fases lateral) explicar o efeito do anestésico influenciando o formato da membrana, uma teoria - reduzindo a condutividade. O modo como as mudanças na estrutura da membrana causam a anestesia geral pode ser explicado por vários mecanismos. Por exemplo, a destruição de canais iônicos leva à perturbação da permeabilidade da membrana aos eletrólitos. Podem ocorrer alterações conformacionais nas proteínas da membrana hidrofóbica. Assim, independentemente do mecanismo de ação, desenvolve-se a depressão da transmissão sináptica. Os anestésicos gerais podem afetar os canais iônicos, a função dos segundos mensageiros e os receptores de neurotransmissores. Por exemplo, muitos anestésicos aumentam a depressão do SNC mediada pelo ácido gama-aminobutírico. Além disso, os agonistas dos receptores GABA aprofundam a anestesia, enquanto os antagonistas eliminam muitos dos efeitos dos anestésicos. Os efeitos na função GAMK podem ser o principal mecanismo de ação de muitos anestésicos. Os antagonistas do receptor N-metil-D-ac-partato (NMDA) são capazes de potencializar a anestesia.

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Concentração alveolar mínima

(PAPOILA)é a concentração alveolar do anestésico inalatório que impede o movimento em 50% dos pacientes em resposta a um estímulo padronizado (por exemplo, incisão na pele). A CAM é uma medida útil porque reflete a pressão parcial do anestésico no cérebro, permite a comparação da potência de diferentes anestésicos e fornece um padrão para estudos experimentais (Tabela 7-3). Entretanto, deve-se lembrar que a CAM é um valor médio estatisticamente e seu valor na anestesiologia prática é limitado, especialmente em estágios acompanhados por uma rápida mudança na concentração alveolar (por exemplo, durante a indução). Os valores MAC de vários anestésicos são somados. Por exemplo, uma mistura de óxido nitroso 0,5 MAC (53%) E 0,5 CAM de halotano (0,37%) causa depressão do SNC aproximadamente comparável à depressão que ocorre com a ação de 1 CAM de enflurano (1,7%). Em contraste com a depressão do SNC, os graus de depressão miocárdica em diferentes anestésicos com a mesma CAM não são equivalentes: 0,5 CAM de halotano causa uma inibição mais pronunciada da função de bombeamento do coração do que 0,5 CAM de óxido nitroso.

Arroz. 7-4. Existe uma relação direta, embora não estritamente linear, entre o poder do anestésico e sua lipossolubilidade. (De: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Reproduzido com alterações, com permissão.)

A CAM representa apenas um ponto na curva dose-resposta, nomeadamente ED 50 (ED 50%, ou dose eficaz de 50%, é a dose do medicamento que causa o efeito esperado em 50% dos pacientes.- Observação faixa). A MAK tem valor clínico se o formato da curva dose-resposta do anestésico for conhecido. Grosso modo, podemos assumir que 1,3 CAM de qualquer anestésico inalatório (por exemplo, para halotano 1,3 X 0,74% = 0,96%) impede o movimento durante a estimulação cirúrgica em 95% dos pacientes (ou seja, 1,3 CAM - equivalente aproximado a ED 95%)); em 0,3-0,4 MAC, ocorre o despertar (MAC de vigília).

O MAC muda sob a influência de fatores fisiológicos e farmacológicos (Tabela 7-4). O MAC é praticamente independente do tipo de ser vivo, do tipo e da duração da anestesia.

^ Farmacologia clínica dos anestésicos inalatórios

Óxido nitroso

Propriedades físicas

O óxido nitroso (N 2 O, “gás hilariante”) é o único composto inorgânico de anestésicos inalatórios utilizado na prática clínica (Tabela 7-3). O óxido nitroso é incolor, praticamente inodoro, não inflama nem explode, mas suporta a combustão como o oxigênio. Ao contrário de todos os outros anestésicos inalatórios, à temperatura ambiente e à pressão atmosférica, o óxido nitroso é um gás (todos os anestésicos inalatórios líquidos são convertidos em estado de vapor usando evaporadores, por isso às vezes são chamados de anestésicos formadores de vapor.- Observação faixa). Sob pressão, o óxido nitroso pode ser armazenado como líquido porque a sua temperatura crítica é superior à temperatura ambiente (ver Capítulo 2). O óxido nitroso é um anestésico inalatório relativamente barato.

^ Efeito no corpo

A. Sistema cardiovascular. O óxido nitroso estimula o sistema nervoso simpático, o que explica o seu efeito na circulação sanguínea. Embora em vitro o anestésico causa depressão miocárdica na prática, a pressão arterial, o débito cardíaco e a frequência cardíaca não mudam ou aumentam ligeiramente devido ao aumento na concentração de catecolaminas (Tabela 7-5).

^ TABELA 7-3. Propriedades dos anestésicos inalatórios modernos

1 Os valores MAC apresentados são calculados para pessoas com idade entre 30 e 55 anos e são expressos como uma porcentagem de uma atmosfera. Quando utilizado em grandes altitudes, deve-se utilizar uma concentração maior de anestésico na mistura inalada para atingir a mesma pressão parcial. *Se CAM > 100%, condições hiperbáricas são necessárias para atingir 1,0 CAM.

A depressão miocárdica pode ter significado clínico na doença arterial coronariana e na hipovolemia: a hipotensão arterial resultante aumenta o risco de desenvolver isquemia miocárdica.

O óxido nitroso causa constrição da artéria pulmonar, o que aumenta a resistência vascular pulmonar (RVP) e leva ao aumento da pressão atrial direita. Apesar do estreitamento dos vasos da pele, a resistência vascular periférica total (RVPT) altera-se ligeiramente.

^ TABELA 7-4.Fatores que influenciam o MAC

Fatores	Impacto no MAC	Notas
Temperatura
Hipotermia	↓
Hipertermia	↓	, se >42°С
Idade
Jovem
Senil	↓
Álcool
Intoxicação aguda	↓
Consumo crônico
Anemia
Número de hematócrito	↓
PaO2
	↓
PaCO2
> 95mmHg Arte.	↓	Causada por uma diminuição do pH no LCR
A função da tireóide
Hipertireoidismo	Não afeta
Hipotireoidismo	Não afeta
Pressão arterial
PA média	↓
Eletrólitos
Hipercalcemia	↓
Hipernatremia		Causada por alterações na composição do LCR
Hiponatremia	↓
Gravidez	↓
Medicamentos
Anestésicos locais	↓	Exceto cocaína
Opioides	↓
Cetamina	↓
Barbitúricos	↓
Benzodiazepínicos	↓
Verapamil	↓
Preparações de lítio	↓
Simpaticolíticos
Metildopa	↓
Reserpina	↓
Clonidina	↓
Simpaticomiméticos
Anfetamina
Uso crônico	↓
Intoxicação aguda
Cocaína
Efedrina

Como o óxido nitroso aumenta a concentração de catecolaminas endógenas, seu uso aumenta o risco de arritmias.

^ B. Sistema respiratório. O óxido nitroso aumenta a frequência respiratória (ou seja, causa taquipnéia) e diminui o volume corrente como resultado da estimulação do sistema nervoso central e possivelmente da ativação dos receptores de estiramento pulmonar. O efeito geral é uma ligeira alteração no volume minuto da respiração e na PaCO 2 em repouso. O impulso hipóxico, isto é, um aumento na ventilação em resposta à hipoxemia arterial, mediado por quimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos, é significativamente inibido quando o óxido nitroso é usado mesmo em baixas concentrações. Isso pode levar a complicações graves que ocorrem no paciente em sala de recuperação, onde nem sempre é possível identificar rapidamente a hipoxemia.

^ B. Sistema nervoso central. O óxido nitroso aumenta o fluxo sanguíneo cerebral, causando um ligeiro aumento na pressão intracraniana. O óxido nitroso também aumenta o consumo de oxigênio cerebral (CMRO 2). O óxido nitroso em concentração inferior a 1 CAM proporciona alívio adequado da dor em odontologia e durante pequenos procedimentos cirúrgicos.

^ D. Condução neuromuscular. Ao contrário de outros anestésicos inalatórios, o óxido nitroso não causa relaxamento muscular perceptível. Pelo contrário, em altas concentrações (quando utilizado em câmaras hiperbáricas) causa rigidez dos músculos esqueléticos. O óxido nitroso provavelmente não causa hipertermia maligna.

^ D. Rins. O óxido nitroso reduz o fluxo sanguíneo renal devido ao aumento da resistência vascular renal. Isso reduz a taxa de filtração glomerular e a diurese.