Organização do trabalho de um terapeuta local. Estrutura da clínica. Organização do trabalho do serviço terapêutico local

A clínica possui diversos registros e documentação médica operacional. Tem como objetivo auxiliar no trabalho do ambulatório, registrar elementos individuais das atividades das unidades estruturais e especialistas e descrever a saúde da população. A utilização destes documentos no trabalho operacional e na análise permite identificar atempadamente deficiências e tomar decisões informadas sobre a gestão das instituições. O principal documento da clínica para adultos é “prontuário ambulatorial”, refletindo o estado de saúde do paciente e preenchido para todos os visitantes que visitam esta unidade de saúde pela primeira vez (formulário nº 025/u, Despacho nº 1338 de 31 de dezembro de 1987). O prontuário é a principal fonte de todas as informações sobre o estado de saúde dos pacientes; é utilizado para o aprofundamento de questões relacionadas à organização dos serviços para populações individuais;

Um importante documento operacional e estatístico no trabalho do médico é “cartão de controle de observação do dispensário” (formulário nº 030/u), destinado a monitorar a observação sistemática de grupos populacionais examinados clinicamente, o aparecimento dos pacientes, o registro do tratamento e das medidas preventivas e seus resultados, registrando as incapacidades por doenças. O mesmo cartão é utilizado para registar e monitorizar exames médicos de pessoas sujeitas a exames médicos periódicos obrigatórios (trabalhadores de indústrias perigosas, trabalhadores de instalações alimentares e de cuidados infantis, etc.). O gráfico de controle em todas as salas clínicas é o mesmo, com exceção de doenças infecciosas (f. nº 030/a) e psiconeurológico (f. nº 030-po). Os cartões D são armazenados em um arquivo especial no consultório médico. Seu layout pode ser baseado no princípio de visitas recomendadas ou doenças. Os médicos especialistas mantêm arquivos apenas dos pacientes observados diretamente por eles, e os terapeutas locais mantêm arquivos dos pacientes que são observados diretamente por eles, bem como dos pacientes observados por outros médicos, mas que vivem em sua área (arquivo especial). Com base no processamento dos mapas, é realizada uma análise das obras D no local e uma análise dos resultados das inspeções periódicas. O mapa é de grande importância na organização do processo de exame clínico.

Um dos elementos mais importantes na organização do normal funcionamento de uma clínica é a regulação e agilização do fluxo de atendimentos. Vários documentos de contabilidade operacional ajudam nisso. “Cupom para consulta médica” (formulário nº 025-4/u) emitido pelo cartório a todos os encaminhados para consulta médica. O cupom tem como objetivo regular a admissão e manter a ordem da fila. Após o término da consulta, os cupons são entregues ao cartório ou escritório de estatística para acompanhamento da internação dos pacientes e preenchimento centralizado “Diário do Médico” (formulário nº 039/u). Esta opção é mais preferível porque não só dispensa o médico da necessidade de manter registros, mas também torna os registros controlados, permitindo que a direção da clínica utilize informações sobre a carga de trabalho dos médicos e o atendimento na clínica a qualquer momento do seu trabalho operacional. A concentração de cupons no escritório de estatística facilita a seleção de prontuários para auditorias de controle. O escritório de estatística recebe do cadastro dados sobre o número de pacientes atendidos diariamente em casa e os insere nas colunas apropriadas do diário. Com a contabilidade descentralizada, cada médico da clínica mantém um diário. O diário exige o registro diário de informações sobre o número de pacientes internados ou que consultaram o médico para fins preventivos, incluindo também dados sobre os moradores da área, informações sobre o número de pacientes atendidos em domicílio;

“^ Livro de visitas domiciliares para médicos” (formulário nº 031/u) promove a organização do trabalho de atendimento domiciliário, agiliza o trabalho do registo e serve para controlar esta secção da clínica. O livro é mantido pelo escrivão e o diagnóstico é registrado pelo médico. Com o livro, é possível obter dados sobre o volume de atendimentos, a estrutura das doenças, a distribuição dos atendimentos por horário e médicos e a carga horária dos médicos. Isto permite gerir este tipo de assistência de forma direcionada.

Para organizar recepções e atendimentos especializados e realizar exames médicos, são absolutamente necessários dados sobre as doenças com que a população chega a esta clínica. O principal documento de registro estatístico de doenças do ambulatório é o “cupom estatístico para registro do diagnóstico final (atualizado)” (formulário nº 025-2/u). As doenças agudas são registradas a cada nova ocorrência, as doenças crônicas - apenas na primeira consulta do ano corrente. As doenças detectadas em um paciente pela primeira vez na vida são indicadas em cupons estatísticos com sinal “+”, nos demais casos – com sinal “-”. O cupom é preenchido para todas as doenças e lesões, exceto doenças infecciosas agudas, em todos os ambulatórios (exceto psiconeurológicos, oncológicos e antituberculose) das cidades e áreas rurais. O cupom pode ser preenchido de forma descentralizada (m/s na recepção) ou centralizada. A disposição dos cupons por diagnóstico e área permite caracterizar a composição dos que solicitaram doenças. Todos os cupons são submetidos diariamente ao departamento de estatística da clínica, onde são criptografados e agrupados de acordo com a CID - 10. Os cupons desempenham um papel importante no controle operacional da cobertura dos pacientes sujeitos à observação D, e na compilação de um resumo estatístico de doenças. Para algumas nosologias é possível obter taxas de morbidade. Uma comparação dos dados obtidos no F. nº 025-2/u e no F. nº 039/u pode dar certas conclusões que visam melhorar o atendimento ao paciente e organizar o trabalho dos médicos.

A “Lista consolidada de doenças sujeitas a observação em dispensário” (formulário n.º 071/u) é compilada trimestralmente pelos funcionários dos serviços de estatística e diz respeito principalmente às doenças crónicas.

Na organização e realização de exames médicos direcionados, um certo papel é desempenhado pela “lista de pessoas sujeitas a exames médicos direcionados periódicos” (formulário nº 078/u).

Quando são identificadas doenças como TVS, neoplasias malignas, doenças venéreas e transtornos mentais, são elaborados avisos especiais: “Aviso sobre paciente com diagnóstico de tuberculose ativa, doença venérea, tricofitose, microsporia, favus, sarna, tracoma, doença mental doença pela primeira vez na vida” (f. nº 089/u) e “Notificação de paciente com diagnóstico de neoplasia maligna pela primeira vez na vida” (formulário nº 090/u), que são enviados dentro 3 dias para os dispensários relevantes do local de residência do paciente.

Se for detectada uma doença agudamente contagiosa, uma “Notificação de emergência de doença infecciosa, intoxicação alimentar, intoxicação ocupacional aguda ou reação incomum a uma vacinação” (F. No. 058/u) é preenchida e enviada ao Sanitário Central do Estado. Inspecione dentro de 12 horas. Para registrar e controlar a movimentação de notificações e acompanhar a situação epidemiológica, as autoridades clínicas e de vigilância sanitária e epidemiológica estadual dispõem de “Registros de Registro de Doenças Infecciosas” especiais (formulário nº 060/u), nos quais são registrados todos os avisos enviados e recebidos. é mantido. É utilizado para produzir um relatório mensal sobre doenças infecciosas.

Para analisar a morbidade com perda temporária de capacidade para o trabalho (TL), organizar exame médico consultivo e controlar a emissão de atestados de incapacidade para o trabalho, a clínica mantém um “livro de registro de atestados de incapacidade para o trabalho emitidos” (formulário nº 036 /u), mantido por um funcionário de registro especialmente designado. A partir desses registros, pode-se avaliar a duração de um caso de VUT nas diversas áreas, a dinâmica das doenças e a distribuição dos atestados de licença médica por especialidade.

A clínica também preenche um “livro de indicados para internação” (formulário nº 034/u), com base no qual é possível acompanhar o recebimento de feedback do hospital e compilar um resumo da composição dos internados pacientes e fluxos de hospitalização.

De acordo com a Ordem nº 60 do Ministério da Saúde da Federação Russa de 20 de fevereiro de 2002, em ambulatórios com hospital-dia, é mantido um formulário de registro, “ficha estatística de saídas hospitalares” (formulário nº 066/u).

Além do exposto, também é necessário denominar documentos como “cupom para encaminhamento para consulta em consultórios auxiliares (formulário nº 028/u), “cartão de pré-cadastro para consulta médica (formulário nº 040/u) u), “livro de vacinações preventivas” (f. nº 063/u), “diário de procedimentos (formulário nº 020/u), “diário operacional (formulário nº 008/u), etc.

A tarefa de melhorar a assistência médica à população exige a capacidade de analisar dados estatísticos sobre o funcionamento dos estabelecimentos de saúde e, com base nesta análise, desenvolver medidas específicas para melhorar a assistência médica. A análise das atividades da clínica é necessária para a gestão da clínica, para a gestão operacional da sua instituição, e para que os médicos avaliem a qualidade e eficácia das diversas medidas preventivas e terapêuticas. A essência da análise é avaliar os indicadores, compará-los ao longo do tempo e compará-los com outras clínicas, determinar a relação entre os indicadores, interpretar os dados obtidos e tirar conclusões.

Documentação médica da clínica

A documentação médica é um sistema de documentos de forma estabelecida, destinado ao registo de dados decorrentes do processo do pessoal médico no exercício de atividades terapêuticas, diagnósticas, preventivas, sanitárias e higiénicas e outras, bem como à sua generalização e análise.

A documentação médica consiste em documentação contábil e de relatórios.

Toda a documentação atual da clínica pode ser dividida nos seguintes grupos:

Documentação médica operacional necessária no trabalho diário dos profissionais de saúde. Ele foi projetado para acumular e armazenar informações sobre o paciente. Esses documentos incluem:

 Prontuário ambulatorial (formulário 25/u), que é criado para cada residente da área de atendimento da clínica. É a principal fonte de informações sobre o estado de saúde do paciente.

 Cartão de controle de observação em dispensário (f. 030/u) - destina-se ao acompanhamento sistemático do estado das pessoas cadastradas no dispensário por doença, ao registro de tratamentos e medidas de saúde e seus resultados.

 Cartão de paciente internado em hospital-dia de policlínica, hospital em domicílio, hospital-dia em hospital (f. 003-2/u).

A documentação contábil operacional é necessária no trabalho diário e ao mesmo tempo é usada para registrar diversas seções do trabalho da clínica. Isso inclui várias revistas que refletem as atividades de uma organização médica em diversas áreas:

 Registro de procedimento (f. 029/у)

 Diário de registro de chamadas domiciliares de médicos (031/у)

 Diário de registro de estudos de raios X (050/у)

 Revista de doenças infecciosas (060/у)

 Diário de vacinações preventivas (064/у)

 Diário de operações ambulatoriais (069/у), etc.

Documentação estatística contábil necessário para resumir periodicamente informações sobre determinadas áreas de atuação da clínica:

 Cupom estatístico para registro de diagnósticos finais (atualizados) (f. 025-2/u) - destinado ao registro e desenvolvimento estatístico de dados sobre doenças, lesões e intoxicações em pacientes que procuraram atendimento médico em instituição médica.

 Cartão Ambulatorial (f. 025-6/у) – utilizado para registro de atendimentos ambulatoriais.

 Registro de doenças, atendimentos, pacientes atendidos (formulário 1) - permite avaliar a carga de trabalho do médico na recepção e no domicílio, é utilizado para registrar doenças em pacientes residentes na área de atendimento da instituição médica, e também atende analisar o volume de atendimento ambulatorial prestado com base no número de pessoas

tratamento concluído.

 Registro de visitas ao ambulatório (ambulatório), dispensário, consulta e ao domicílio (039/u) - utilizado para registrar visitas ao ambulatório, ao domicílio, consultas para fins preventivos e serve para determinar o volume de trabalho do médico .

Entre os prontuários existem diversos formulários destinados ao controle e comunicação entre os níveis individuais de atendimento ao paciente dentro da instituição e em outras instituições. Estes incluem “Extrato do prontuário médico de paciente ambulatorial, internado” (formulário nº 027/u), “Notificação de emergência de doença infecciosa, intoxicação alimentar, intoxicação ocupacional aguda, reação incomum à vacinação” (formulário nº 058/ u), “Notificação de paciente diagnosticado pela primeira vez na vida

tuberculose ativa, doença venérea, tricofitose, microsporia, favus, sarna, tracoma, doença mental" (formulário nº 089/u), "Notificação de paciente com diagnóstico inicial de câncer ou outra neoplasia maligna" (formulário nº. 090/u) e etc.

As consultas na clínica e as visitas domiciliares do terapeuta são realizadas de acordo com um cronograma que deve garantir a disponibilidade de atendimento médico, inclusive em feriados e finais de semana. A programação inclui atendimento ambulatorial, atendimento domiciliar, preventivo e outros trabalhos.

O médico local é, em regra, o primeiro médico a quem a população do distrito recorre para obter ajuda médica.

As principais seções do trabalho de um médico-terapeuta local - ele é obrigado a fornecer:

Assistência terapêutica qualificada e oportuna na clínica e em casa

Hospitalização oportuna de pacientes terapêuticos com exame obrigatório durante a hospitalização planejada

Se necessário, consulta dos pacientes com o chefe do serviço e médicos de outras especialidades

Exame de invalidez temporária

Organização e implementação de um conjunto de medidas de exame médico

Emissão de atestados para quem se submete a exames médicos

Organização e implementação de vacinações preventivas e desparasitação da população

Atendimento médico de emergência para pacientes, independentemente do local de residência

Documentação básica no trabalho de um médico distrital:

Prontuário médico de paciente ambulatorial f. 025/у

Cartão de controle de observação de dispensário f.030/u

Voucher para consulta médica f. 025-4/у

Livro de registro de chamadas domiciliares do médico f. 031/у

Ajuda para obtenção de voucher f. 070/у

Cartões de sanatório e resort

Cupom estatístico para registro de diagnósticos finais (refinados) f. 025-2/у

Encaminhamento para consultórios e auxiliares f. 028/у

Notificação emergencial de doença infecciosa, intoxicação alimentar, intoxicação ocupacional aguda, reação incomum à vacinação f. 058/у

Certificados e folhas de incapacidade temporária, etc.

Indicadores de desempenho dos terapeutas locais e métodos para calculá-los– ver pergunta 64).

Trabalho antiepidêmico da clínica. Prevenção de infecções.

Ao visitar um paciente em casa ou durante uma consulta ambulatorial, o médico pode encontrar uma doença infecciosa ou suspeitar dela (hepatite viral aguda, infecções intestinais, mononucleose infecciosa, infecção meningocócica, AIDS, infecções “infantis”, etc.). A maioria das doenças infecciosas exige um diagnóstico o mais rápido e correto possível, pois representam um perigo não só para o próprio paciente em termos de gravidade do curso e desfechos, mas também para outros devido à possibilidade de propagação da infecção, portanto o local o médico deve ter conhecimento profundo e sólido na área de patologia infecciosa, ser capaz de coletar um bom histórico epidemiológico, conhecer questões táticas na identificação de um paciente infeccioso.

Feito o diagnóstico ou suspeita de doença infecciosa num paciente, o médico informa imediatamente o Centro de Higiene e Epidemiologia, por telefone, dos dados do passaporte do paciente, do diagnóstico pretendido e da sua decisão quanto ao internamento ou tratamento do paciente no domicílio. O Centro de Higiene e Epidemiologia comunica ao posto de desinfecção sobre o caso de doença infecciosa, a necessidade de envio de ambulância para o paciente transportá-lo para o hospital de doenças infecciosas e sobre a desinfecção no surto. O médico local preenche um aviso de emergência (formulário 058/u), no qual deve anotar o número do pedido (número sob o qual esta mensagem está registada no Centro de Higiene e Epidemiologia, e que é chamado ao médico após a sua informação sobre o paciente nesta instituição). O médico informa o chefe do serviço terapêutico e o infectologista sobre o caso de doença infecciosa, encaminha notificação de emergência ao serviço de infectologia, onde os dados dela são inseridos no cadastro de doenças infecciosas (formulário 060/u) . Se necessário, o paciente consulta um especialista em doenças infecciosas.

Pacientes com doenças infecciosas graves, hepatites virais, infecção meningocócica, difteria, AIDS, infecções intestinais agudas (conforme indicações epidemiológicas - trabalhadores da alimentação e demais contingentes decretados) devem ser internados em hospital de infectologia. No caso de doenças infecciosas leves, o médico local, juntamente com um médico infectologista, organiza exames e tratamentos adequados em casa, e o Centro de Higiene e Epidemiologia realiza um exame epidemiológico do surto.

Deixando o paciente em casa, o terapeuta local faz todo o necessário para isolá-lo o máximo possível dos demais, explica ao paciente e aos que convivem com ele o perigo epidêmico e as medidas para preveni-lo. Ao mesmo tempo, as responsabilidades do médico distrital incluem o acompanhamento dinâmico do estado do paciente, o acompanhamento do cumprimento do regime e das prescrições, bem como o acompanhamento de todas as pessoas que estiveram em contacto com o doente (durante o período de incubação desta patologia infecciosa) .

O âmbito e a duração do trabalho de um terapeuta local (juntamente com um enfermeiro local e um epidemiologista) num surto infeccioso dependem da doença específica. As regras para trabalhar em focos infecciosos devem ser anotadas em memorando e guardadas na pasta do médico local.

Após o término de um caso de doença infecciosa, quando o diagnóstico é confirmado bacteriologicamente e/ou sorologicamente, uma notificação de emergência (formulário 058/u) é novamente preenchida com a nota “confirmação do diagnóstico” e indicando o número da ordem de serviço (o mesmo sob o qual foi registrado o início deste caso no Centro Estadual de Higiene e Epidemiologia) e encaminhado ao Centro de Higiene e Epidemiologia. Se o diagnóstico de doença infecciosa não for confirmado, então no documento enviado para

A notificação do Centro Estadual de Higiene e Epidemiologia é marcada “sobre mudança de diagnóstico” e é indicado o diagnóstico final. As anotações sobre os diagnósticos finais também são feitas no diário de doenças infecciosas (formulário 060/у). Caso o paciente tenha sido internado em hospital de infectologia, as notificações de emergência ao Centro de Higiene e Epidemiologia com o diagnóstico final são enviadas pelo médico assistente do hospital.

As principais atribuições do gabinete de doenças infecciosas:

Garantir a detecção e tratamento oportuno e precoce de pacientes infecciosos;

Estudo e análise da dinâmica da morbidade infecciosa;

Observação dispensária de convalescentes e portadores de bactérias;

Promover o conhecimento sobre a prevenção de doenças infecciosas.

O procedimento para obtenção e armazenamento de preparações de vacinação. Após a recepção dos pedidos, o Centro Central de Exames do Estado elabora um plano consolidado e actualizado de vacinações preventivas para um determinado ano para todas as instituições médicas do distrito. A clínica recebe medicamentos bacterianos do Centro de Exames do Estado de acordo com a solicitação apresentada. As vacinas devem ser rigorosamente registradas e armazenadas sob determinadas condições, reguladas pelas instruções anexas a cada medicamento.

Documentação básica do escritório de doenças infecciosas e comunicação com o Centro de Exames do Estado:

a) contabilidade:

Cartão de controle do paciente dispensário 030/u;

Notificação emergencial de doença infecciosa, intoxicação ocupacional aguda, reação incomum à vacinação 058/u;

Revista de doenças infecciosas 060/у;

Cadastro de vacinações preventivas 064/у.

b) relatórios:

Relatório sobre vacinações preventivas f. Nº 5 – submetido ao Centro de Exames do Estado;

Relatório sobre a movimentação de preparações vacinais f. Nº 20 – submetido ao Centro de Exames do Estado;

Relatório sobre a movimentação de doenças infecciosas;

Um relatório sobre o exame de pacientes para difteria é submetido ao Centro de Exames do Estado.

Departamento de reabilitação médica da clínica, estrutura, atribuições. Princípios, métodos de reabilitação médica. O procedimento de encaminhamento de pacientes para reabilitação. Programa de reabilitação individual.

O departamento de reabilitação médica, de acordo com a ordem do Ministério da Saúde da República da Bielorrússia nº 13, de 25 de novembro de 1993, é criado com base em um departamento funcional de tratamento de reabilitação e prevenção em qualquer clínica, independentemente de tamanho da população. O departamento é chefiado por um médico-chefe de reabilitação.

Estrutura OMR- inclui os seguintes quartos:

Fisioterapia

Mecanoterapia

Massagem

Hospital-dia

Departamento de tratamento de reabilitação.

Objetivos do departamento de reabilitação médica:

Avaliação das consequências das doenças e lesões e da qualidade do processo diagnóstico, do potencial de reabilitação do paciente;

Formação oportuna de programas individuais de reabilitação para pessoas doentes e deficientes;

Utilizar um complexo de todos os métodos necessários de tratamento de reabilitação;

Continuidade, sucessão, abordagem individual na realização de atividades de reabilitação

Avaliação da eficácia da reabilitação, recomendações trabalhistas

O procedimento para encaminhamento de pacientes ao OMR: a admissão dos pacientes e a seleção para reabilitação são realizadas pela comissão médica consultiva de reabilitação da clínica (chefe do tratamento médico, médico, psicoterapeuta, acupunturista) e médicos de reabilitação. O departamento aceita pacientes após um período agudo de doença, bem como pessoas com deficiência com programas individuais de reabilitação. O paciente é examinado, um “prontuário ambulatorial” é analisado e um programa de reabilitação individual (IPR), que é lançado no diário da comissão e em um cartão especial de reabilitação de amostra única para todas as instituições ambulatoriais. O DPI determina os volumes, métodos e prazos específicos das medidas de reabilitação e é um documento obrigatório para execução pelos estabelecimentos de saúde competentes. O paciente recebe uma ficha de procedimento no setor de fisioterapia e na sala de fisioterapia, onde são feitas anotações sobre a realização dos procedimentos. Caso o paciente necessite de tratamento medicamentoso adicional, ele poderá ser internado em um hospital-dia.

Reabilitação médica- um processo que visa restaurar e compensar, por métodos médicos e outros, as capacidades funcionais do corpo humano prejudicadas devido a um defeito de nascença, doença ou lesão.

O principal objetivo da reabilitação médica é prevenir a incapacidade, restaurar e prolongar a vida ativa, a integração social e garantir uma qualidade de vida aceitável. O objectivo máximo é atingir um nível completo de serviços sociais; a tarefa mínima é aumentar a capacidade do paciente de autocuidado.

Princípios da reabilitação médica:

a) início antecipado

b) continuidade

c) etapas (fase de internamento, fase ambulatorial e fase sanatório-resort)

d) continuidade

e) natureza complexa da reabilitação

e) abordagem individual.

Métodos de reabilitação médica:

Psicoterapia (tendo em conta as características pessoais e atitude psicológica do paciente)

Métodos físicos (fisioterapia, massagem, exercícios respiratórios, procedimentos fisioterapêuticos, acupuntura, acupressão, etc.)

Métodos medicamentosos (principalmente agentes patogenéticos e agentes que ativam as defesas do corpo; desempenham um papel bastante modesto no processo geral de reabilitação)

Operações reconstrutivas e de preservação de órgãos

Próteses e órteses (uso de dispositivos ortopédicos para correção biomecânica de membros danificados)

Dietoterapia

- “terapia ocupacional” e terapia ocupacional profissional (para que o paciente fique menos deitado e “desapareça” na doença, e esteja mais ativamente envolvido nas atividades profissionais cotidianas viáveis, se comunique com as pessoas, etc.)

1. integração da reabilitação no processo de tratamento;

2. criação de um serviço de reabilitação médica (desde 1993), que inclui uma secção. 2 tipos de instituições:

Não especializados (estão organizados a nível regional, são departamentos multidisciplinares de reabilitação médica);

Especializado (a nível regional e republicano, criado de acordo com a nosologia).

Níveis e serviços de reabilitação médica na República da Bielorrússia:

1) nível republicano:

Departamento de reabilitação com uma clínica com base no Instituto de Pesquisa da Bielorrússia para o Exame da Capacidade de Trabalho e Organização do Trabalho de Pessoas com Deficiência

Centros especializados de reabilitação baseados em institutos de pesquisa clínica

2) nível regional:

Departamentos regionais de reabilitação médica multidisciplinar baseados no hospital regional

Leitos de reabilitação especializados em departamentos

Leitos de reabilitação em dispensários

Salas de reabilitação médica e preventiva.

3) nível local: departamentos de reabilitação médica não especializados.

Etapas da reabilitação médica:

1) tratamento e reabilitação

2) internação - em departamentos especializados de internação

3) clínica ambulatorial

4) reabilitação médica tardia em regime de internamento

As atividades de todas as organizações médicas ambulatoriais na Rússia incluem a manutenção de registros médicos na clínica, que é realizada de acordo com formulários padrão aprovados pelo ministério competente.

Manutenção de registros médicos em uma clínica: principais tipos de dados

As clínicas mantêm registros dos seguintes tipos de dados:

↯ Mais artigos na revista

1. Informações sobre pacientes - ou seja, dados do passaporte (incluindo local e data exata de nascimento), local de trabalho, informações sobre familiares.
2. Informações sobre os métodos de diagnóstico e tratamento utilizados na clínica, bem como informações sobre as ferramentas e equipamentos utilizados.
3. Informações sobre a estrutura organizacional da clínica.
4. Informações sobre o nível de precisão dos diagnósticos e resultados do tratamento.
5. Informações sobre o trabalho dos departamentos de contabilidade e economia.

O Ministério da Saúde da Federação Russa aprovou um álbum contendo exemplos de formulários que devem ser usados ​​​​ao manter registros em uma clínica. Este álbum também contém regras segundo as quais cada um dos formulários aprovados deverá ser preenchido.

A generalização e o processamento estatístico da documentação médica têm sido cada vez mais realizados por meio da tecnologia da informação, e para isso é necessário manter os registros de acordo com um padrão único, o que se consegue por meio de formulários unificados. Além disso, esses formulários facilitam o trabalho rotineiro de controle.

Manutenção de registros médicos em uma clínica: formulários padrão atuais

Atualmente, os registros médicos são mantidos na clínica por meio dos seguintes formulários padrão:

• F. No. 025/у - . Usado para registrar pacientes em clínicas (ambulatórios).
• F. Nº 025-1/u - cupom. Utilizado por pacientes em clínicas (ambulatórios) em consulta médica.
• F. Nº 030/у. Um gráfico de controle usado para observação clínica.
• F. No. 030-13/у. Se o paciente tiver direito a um conjunto de serviços sociais, é emitido para ele um passaporte do distrito médico através deste formulário.
• F. Nº 032/у. Quando a assistência obstétrica é realizada no domicílio, é feito o registro em diário preenchido conforme este formulário.
• F. Nº 070/у. Se o paciente necessitar de tratamento em ambiente sanatório-resort, para receber o voucher adequado deverá ter um atestado preenchido de acordo com este formulário.
• F. Nº 072/u e Nº 076/u. Esses formulários são utilizados no preenchimento de cartão de resort de saúde para paciente adulto e menor, respectivamente.
• F. nº 079/у. Usado para emitir um certificado necessário para uma criança viajar para um acampamento de resort de saúde.
• F. Nº 086/у. Usado para preparar certificados exigidos ao se candidatar a um emprego, matricular-se em estudos, etc. Esse certificado é uma opinião consultiva profissional emitida por médicos.
• F. No. 086-2/u. Usado no preenchimento do diário contábil. Cada vez que um certificado é emitido no formulário nº 086/u (bem como no formulário nº 086-1/u), as informações sobre isso são inseridas nesse diário.
• F. No. 043-1/u. É utilizado no cadastro de pacientes ortodônticos; o prontuário correspondente é preenchido de acordo com ele.
• F. Nº 025-5/u-88. Usado para registrar pacientes dependentes de drogas em clínicas como cartão médico.
• F. Nº 025-1/u. Utilizado em clínicas no preenchimento de folha solta do prontuário de paciente adolescente.
• F. Nº 026/у-2000. É utilizado em orfanatos, instituições de ensino secundário profissional e geral, ensino primário, internatos e jardins de infância como cartão médico de estudante.
• F. Nº 112/u. Usado para registrar o histórico médico de pacientes menores.
• F. Nº 065/u e Nº 065-1/u. Eles são utilizados como prontuários de pacientes que sofrem de doenças venéreas ou fúngicas, respectivamente.
• F. nº 081/у. Usado para tuberculose como prontuário médico do paciente.
• F. Nº 111/u. Usado para registrar mulheres que deram à luz e mulheres grávidas como um cartão individual de paciente.
• F. Nº 043/u. Usado para registrar pacientes em departamentos e clínicas odontológicas como forma de prontuário médico.
• F. Nº 030-1/u-02. Usado para registrar pacientes que procuraram ajuda de um narcologista ou psiquiatra como forma de prontuário médico.
• F. Nº 088/u-06. Se um paciente for encaminhado de uma unidade de saúde para exame médico e social, deverá ser feito o encaminhamento para ele neste formulário.
• F. Nº 066-1/u-02. Usado quando um paciente recebe alta do tratamento medicamentoso ou da equipe psiquiátrica para preencher um cartão estatístico.
• F. No. 030-6/u. Utilizado para observação clínica de pacientes acometidos no preenchimento de ficha de controle.
• F. No. 030-5/u. É usado durante a observação em dispensário de pacientes com câncer como um cartão de controle para o prontuário do paciente.
• F. No. 030-4/u. É utilizado para observação dispensária de pacientes cadastrados em instituições antituberculose, como cartão de controle.
• F. Nº 054/у. Usado ao enviar recrutas para tratamento para compilar uma lista pessoal.
• F. Nº 053/у. Usado no registro de recrutas para preenchimento de cartão médico.
• F. Nº 045/у. Usado para vacinação anti-rábica como cartão de paciente.
• F. Nº 052/у. Usado para registrar procedimentos de fluorografia como cartões de exame.
• F. Nº 063/у. Utilizado no registro da vacinação preventiva para preenchimento do cartão do paciente.
• F. Nº 064/у. De acordo com este formulário, é preenchido um diário no qual são feitos os registros das vacinações realizadas.
• F. Nº 055/у. Caso seja observada uma reação incomum após a vacinação BCG aplicada em um paciente menor, este formulário é utilizado para preencher a ficha de exame.
• F. Nos. 061/у e 062/у. São utilizados por atletas e atletas no preenchimento dos cartões de controle médico, o segundo dos formulários é utilizado para observação do dispensário.
• F. Nº 067/у. Caso seja prestada assistência médica durante eventos desportivos ou de educação física, esta é tida em conta no registo de inscrição preenchido de acordo com este formulário.
• F. Nº 068/у. Utilizado durante as aulas de educação física para registrar atendimentos médicos. O log é preenchido de acordo com este formulário.
• F. Nº 025-4/u-88. É uma forma de cupom entregue ao paciente na hora de marcar uma consulta médica.
• F. Nº 040/у. Usado para preencher um cartão se a consulta médica for com hora marcada.
• F. Nº 031/у. Quando um médico é chamado à sua casa, esse fato é registrado no livro de registro, preenchido conforme este formulário.
• F. Nº 069/у. Utilizado durante operações em ambulatórios (clínicas). O log é preenchido de acordo com este formulário.
• F. Nº 059/у. Utilizado para preencher um diário no qual são registradas as visitas ao setor da clínica, bem como a enfermaria de isolamento da clínica infantil.
• F. nº 077/у. Usado na compra de uma viagem a um sanatório para crianças.
• F. nº 078/у. Usado se um paciente com tuberculose for encaminhado para tratamento em um sanatório.
• F. nº 082/у. Usado para obter um certificado exigido ao viajar para fora do país.
• F. Nº 084/u. É utilizado caso uma gestante precise se transferir para outro emprego para obter o laudo médico adequado.
• F. Nº 116/u. Utilizado por enfermeiros visitantes e distritais para preencher um caderno que leva em consideração o trabalho em casa.
• F. Nº 085/у. Utilizado em clínicas antituberculose, departamentos de observação clínica e dispensários para emissão de cartão de enfermeiro distrital.
• F. No. 025-2/u. Utilizado no registro do diagnóstico final (ou diagnóstico após esclarecimento) como forma de relatório estatístico.
• F. Nº 071-1/u. Utilizado no registro de intoxicações, acidentes e lesões ocorridas pela primeira vez como forma de ficha de resumo contábil.
• F. Nº 039/u-02. É utilizado em clínicas (ambulatórios) no preenchimento de uma ficha na qual são registrados os atendimentos médicos realizados na residência do paciente.
• F. Nº 039-1/u-88. É utilizado em maternidades coletivas, centros paramédicos e obstétricos e centros de saúde para preenchimento de declaração que leva em consideração visitas a especialistas do pessoal paramédico.
• F. No. 083-2/u. Na realização do recrutamento público seguido de recrutamento organizado e atribuição ao trabalho, os cidadãos são examinados e as suas conclusões são registadas em diário preenchido de acordo com este formulário.
• F. No. 039-3/u. Usado por ortodontistas para manter um diário.
• F. No. 039-4/u. Usado por ortopedistas para manter um diário.
• F. Nº 037-1/u. Utilizado por ortopedistas na manutenção de registros diários para preenchimento da ficha apropriada.
• F. Nº 159/u-02. Se as crianças forem enviadas para o Centro Infantil Russo "Orlyonok" (ou para "Ocean"), seus registros médicos serão preenchidos de acordo com este formulário.
• F. Nº 160/u. Usado na adoção de crianças para obtenção de laudo médico.
• F. Nº 025-8/u-95. Utilizado no atendimento a pacientes ambulatoriais na forma de cupom único.
• F. Nº 156/u-93. O formulário é utilizado para emitir um certificado confirmando a vacinação.
• F. Nº 131/u-86. O formulário é utilizado durante o exame médico para preenchimento do cartão contábil apropriado.

Manutenção de registros médicos na clínica: prontuário médico

Ao prestar atendimento médico a um paciente em domicílio ou ambulatorialmente, é necessário manter o registro desse atendimento no principal documento médico primário - o prontuário ambulatorial. Cada vez que você visita a clínica, este documento é usado primeiro para registro.

Os funcionários do cadastro clínico, cumprindo os requisitos cadastrais aprovados nos documentos normativos, preenchem a folha de rosto do prontuário. Outras informações são inseridas neste documento pelo médico assistente. Neste caso, as seguintes informações devem ser registradas no cartão:

1. Dados que constituem a anamnese (para cada doença).
2. Queixas do paciente
3. Dados objetivos (temperatura, pressão arterial, etc.).
4. Diagnóstico de acordo com CID-10. Devem ser indicados quais são os comprometimentos funcionais e seu grau de evolução, se há complicações e qual a sua gravidade.
5. Lista de consultas e exames prescritos pelo médico assistente.
6. Uma lista de medidas de saúde e terapêuticas recomendadas pelo médico assistente.
7. Dados sobre os resultados do tratamento prescrito e a dinâmica do estado do paciente.
8. Dados que caracterizam a incapacidade temporária (também é elaborada a ficha correspondente), bem como um diagnóstico específico.

Ao avaliar a incapacidade temporária, o médico assistente deve levar em consideração os seguintes parâmetros:

1. Condições de trabalho e natureza do trabalho realizado pelo paciente.
2. Estado de saúde do paciente.
3. Parâmetros sociais.

Além disso, também são levadas em consideração as peculiaridades do curso da doença, individuais para um determinado paciente. Com base nisso, em particular, é determinado o período de incapacidade temporária. As manifestações da doença que impossibilitam o paciente de trabalhar devem ser registradas no diagnóstico.

Após a emissão do atestado de incapacidade temporária para o paciente, a série e o número desse documento são registrados no prontuário, sendo também indicada a data para a qual está agendada a próxima consulta médica. Outros registros sobre a dinâmica do estado de saúde e a eficácia do tratamento poderão ser utilizados caso a validade do atestado de incapacidade para o trabalho seja prorrogada. Além disso, essas informações podem ser utilizadas no momento de fazer um encaminhamento ou para uma comissão médica.

O encaminhamento para uma comissão médica é necessário nos casos em que a deficiência persiste por muito tempo. Este documento contém informações sobre a doença do prontuário do paciente e também inclui uma previsão sobre a duração do período subsequente de recuperação. Durante o trabalho da comissão médica é elaborado um protocolo. Este documento registra as recomendações feitas pela comissão para tratamento e diagnóstico, bem como (se necessário) a recomendação de encaminhamento para exame médico e social.

Na prestação de atendimento médico em departamentos, clínicas e consultórios odontológicos, é utilizado para registro o formulário nº 043/a do prontuário do paciente. Os médicos que participaram do tratamento do paciente fazem suas anotações neste documento.

Por que é necessário manter registros médicos em uma clínica?

A prestação de cuidados médicos e a qualidade desses cuidados são constantemente monitorizadas pelas autoridades governamentais. A ferramenta para implementar esse controle são os prontuários médicos, dos quais uma parte importante é a manutenção de prontuários em clínicas, hospitais e outros tipos de organizações médicas. As informações registadas em vários tipos de documentos permitem não só avaliar o trabalho de uma determinada instituição médica, mas também planear diversas medidas preventivas e organizacionais que visam a melhoria da saúde geral da população do país.

Além disso, graças à documentação médica, é possível recolher informação estatística que caracteriza o trabalho do sector da saúde como um todo. Separadamente, são avaliados os dados que caracterizam a atividade económica (incluindo dados contabilísticos).

A clínica possui diversos registros e documentação médica operacional. Tem como objetivo auxiliar no trabalho do ambulatório, registrar elementos individuais das atividades das unidades estruturais e especialistas e descrever a saúde da população. A utilização destes documentos no trabalho operacional e na análise permite identificar atempadamente deficiências e tomar decisões informadas sobre a gestão das instituições. O principal documento da clínica para adultos é “prontuário ambulatorial”, refletindo o estado de saúde do paciente e preenchido para todos os visitantes que visitam esta unidade de saúde pela primeira vez (formulário nº 025/u, Despacho nº 1338 de 31 de dezembro de 1987). O prontuário é a principal fonte de todas as informações sobre o estado de saúde dos pacientes; é utilizado para o aprofundamento de questões relacionadas à organização dos serviços para populações individuais;

Um importante documento operacional e estatístico no trabalho do médico é “cartão de controle de observação do dispensário” (formulário nº 030/u), destinado a monitorar a observação sistemática de grupos populacionais examinados clinicamente, o aparecimento dos pacientes, o registro do tratamento e das medidas preventivas e seus resultados, registrando as incapacidades por doenças. O mesmo cartão é utilizado para registar e monitorizar exames médicos de pessoas sujeitas a exames médicos periódicos obrigatórios (trabalhadores de indústrias perigosas, trabalhadores de instalações alimentares e de cuidados infantis, etc.). O gráfico de controle em todas as salas clínicas é o mesmo, com exceção de doenças infecciosas (f. nº 030/a) e psiconeurológico (f. nº 030-po). Os cartões D são armazenados em um arquivo especial no consultório médico. Seu layout pode ser baseado no princípio de visitas recomendadas ou doenças. Os médicos especialistas mantêm arquivos apenas dos pacientes observados diretamente por eles, e os terapeutas locais mantêm arquivos dos pacientes que são observados diretamente por eles, bem como dos pacientes observados por outros médicos, mas que vivem em sua área (arquivo especial). Com base no processamento dos mapas, é realizada uma análise das obras D no local e uma análise dos resultados das inspeções periódicas. O mapa é de grande importância na organização do processo de exame clínico.

Um dos elementos mais importantes na organização do normal funcionamento de uma clínica é a regulação e agilização do fluxo de atendimentos. Vários documentos de contabilidade operacional ajudam nisso. “Cupom para consulta médica” (formulário nº 025-4/u) emitido pelo cartório a todos os encaminhados para consulta médica. O cupom tem como objetivo regular a admissão e manter a ordem da fila. Após o término da consulta, os cupons são entregues ao cartório ou escritório de estatística para acompanhamento da internação dos pacientes e preenchimento centralizado “Diário do Médico” (formulário nº 039/u). Esta opção é mais preferível porque não só dispensa o médico da necessidade de manter registros, mas também torna os registros controlados, permitindo que a direção da clínica utilize informações sobre a carga de trabalho dos médicos e o atendimento na clínica a qualquer momento do seu trabalho operacional. A concentração de cupons no escritório de estatística facilita a seleção de prontuários para auditorias de controle. O escritório de estatística recebe do cadastro dados sobre o número de pacientes atendidos diariamente em casa e os insere nas colunas apropriadas do diário. Com a contabilidade descentralizada, cada médico da clínica mantém um diário. O diário exige o registro diário de informações sobre o número de pacientes internados ou que consultaram o médico para fins preventivos, incluindo também dados sobre os moradores da área, informações sobre o número de pacientes atendidos em domicílio;

“Livro de visitas domiciliares dos médicos” (formulário nº 031/u) promove a organização do trabalho de atendimento domiciliário, agiliza o trabalho do registo e serve para controlar esta secção da clínica. O livro é mantido pelo escrivão e o diagnóstico é registrado pelo médico. Com o livro, é possível obter dados sobre o volume de atendimentos, a estrutura das doenças, a distribuição dos atendimentos por horário e médicos e a carga horária dos médicos. Isto permite gerir este tipo de assistência de forma direcionada.

Para organizar recepções e atendimentos especializados e realizar exames médicos, são absolutamente necessários dados sobre as doenças com que a população chega a esta clínica. O principal documento para registro estatístico de doenças para a clínica é “cupom estatístico para registro do diagnóstico final (refinado)” (formulário nº 025-2/u). As doenças agudas são registradas a cada nova ocorrência, as doenças crônicas - apenas na primeira consulta do ano corrente. As doenças detectadas em um paciente pela primeira vez na vida são indicadas em cupons estatísticos com sinal “+”, nos demais casos – com sinal “-”. O cupom é preenchido para todas as doenças e lesões, exceto doenças infecciosas agudas, em todos os ambulatórios (exceto psiconeurológicos, oncológicos e antituberculose) das cidades e áreas rurais. O cupom pode ser preenchido de forma descentralizada (m/s na recepção) ou centralizada. A disposição dos cupons por diagnóstico e área permite caracterizar a composição dos que solicitaram doenças. Todos os cupons são submetidos diariamente ao departamento de estatística da clínica, onde são criptografados e agrupados de acordo com a CID - 10. Os cupons desempenham um papel importante no controle operacional da cobertura dos pacientes sujeitos à observação D, e na compilação de um resumo estatístico de doenças. Para algumas nosologias é possível obter taxas de morbidade. Uma comparação dos dados obtidos no F. nº 025-2/u e no F. nº 039/u pode dar certas conclusões que visam melhorar o atendimento ao paciente e organizar o trabalho dos médicos.

“Registo resumido de doenças sujeitas a observação em dispensário” (formulário n.º 071/u)é compilado trimestralmente pelos funcionários dos serviços de estatística e diz respeito principalmente às doenças crónicas.

Desempenha um certo papel na organização e condução de exames médicos direcionados “lista de pessoas sujeitas a exame médico periódico direcionado” (formulário nº 078/u).

Quando são identificadas doenças como TVS, neoplasias malignas, doenças venéreas e transtornos mentais, são elaborados avisos especiais: “Aviso sobre paciente com diagnóstico de tuberculose ativa, doença venérea, tricofitose, microsporia, favus, sarna, tracoma, doença mental doença pela primeira vez na vida” (f. nº 089/u) e “Notificação de paciente com diagnóstico de neoplasia maligna pela primeira vez na vida” (formulário nº 090/u), que são enviados dentro 3 dias para os dispensários relevantes do local de residência do paciente.

Se for detectada uma doença agudamente contagiosa, uma “Notificação de emergência de doença infecciosa, intoxicação alimentar, intoxicação ocupacional aguda ou reação incomum a uma vacinação” (F. No. 058/u) é preenchida e enviada ao Sanitário Central do Estado. Inspecione dentro de 12 horas. Para registrar e controlar a movimentação de notificações, acompanhar a situação epidemiológica no ambulatório e nos órgãos estaduais de vigilância sanitária e epidemiológica, existem recursos especiais “Registros de doenças infecciosas” (formulário nº 060/u), no qual é mantido um registro de todas as notificações enviadas e recebidas. É utilizado para produzir um relatório mensal sobre doenças infecciosas.

Analisar a incidência de incapacidade temporária (TLD), organizar exame de aconselhamento médico e controlar a emissão de atestados de incapacidade para o trabalho na clínica, “livro de registo de certificados de incapacidade para o trabalho emitidos” (formulário n.º 036/u), é conduzido por uma recepcionista especialmente designada. A partir desses registros, pode-se avaliar a duração de um caso de VUT nas diversas áreas, a dinâmica das doenças e a distribuição dos atestados de licença médica por especialidade.

A clínica também preenche “livro de indicados para internação” (formulário nº 034/u), com base no qual é possível monitorar o recebimento de feedback do hospital e compilar um resumo da composição dos pacientes internados e dos fluxos de internação.

De acordo com a Ordem nº 60 do Ministério da Saúde da Federação Russa de 20 de fevereiro de 2002, em ambulatórios com hospital-dia, é mantido um formulário de registro, “ficha estatística de saídas hospitalares” (formulário nº 066/u).

Além do exposto, também é necessário nomear documentos como “cupom para encaminhamento para consulta em consultórios auxiliares (formulário nº 028/u), “cartão de pré-cadastro para consulta médica (formulário nº 040/u ), “livro de vacinações preventivas” (f. nº 063/u), “diário de procedimentos (formulário nº 020/u), “diário operacional (formulário nº 008/u), etc.

A tarefa de melhorar a assistência médica à população exige a capacidade de analisar dados estatísticos sobre o funcionamento dos estabelecimentos de saúde e, com base nesta análise, desenvolver medidas específicas para melhorar a assistência médica. A análise das atividades da clínica é necessária para a gestão da clínica, para a gestão operacional da sua instituição, e para que os médicos avaliem a qualidade e eficácia das diversas medidas preventivas e terapêuticas. A essência da análise é avaliar os indicadores, compará-los ao longo do tempo e compará-los com outras clínicas, determinar a relação entre os indicadores, interpretar os dados obtidos e tirar conclusões.

As atividades da clínica são analisadas na seguinte sequência:

1. informações gerais sobre a clínica;

2. organização do trabalho na clínica:

a) consulta na clínica;

b) atendimento domiciliar;

3. realização de trabalhos preventivos na clínica:

a) inspeções periódicas;

b) inspeções direcionadas;

c) observação dispensária de pacientes

4. qualidade do diagnóstico médico e tratamento dos pacientes na clínica;

5. continuidade do trabalho entre a clínica e o hospital.

Os indicadores de desempenho da clínica são avaliados com base na sua comparação em dinâmica, com padrões, indicadores médios da região, país e indicadores de outras instituições de perfil único.

Os indicadores são calculados com base em relatórios estatísticos anuais:

· informações sobre a instituição médica (formulário nº 30);

· informar o número de doenças registradas em pacientes residentes na área de atendimento da instituição médica (f. nº 12);

· relatório sobre as atividades do hospital (formulário nº 14).